PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

PROCESO DE GESTIN HSEQ

Cdigo:

Fecha:

Versin:

Consideraciones Preliminares
Este permiso se suspende automticamente al comprobarse que no se estn cumpliendo las normas de seguridad industrial de la empresa; en el caso de una alerta de emergencia, contingencia, evacuacin o cualquier tipo de emergencia. Solo puede reiniciar con una orden especifica del
Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas o de la Autoridad competente en HSE.
Seccin I. - Datos Generales del Permiso de Trabajo Seguro en Alturas.
rea de Trabajo:

Altura Aproximada (m) a la cual se va a desarrollar la actividad:

Fecha de inicio: (dd/mm/ao):

Hora Inicio: (HH:MM):

Departamento:

Fecha terminacin: (dd/mm/ao):

Hora Final: (HH:MM):

Municipio:

Seccin II. - Especificacin de Tipo de Trabajo

Localizacin del rea de Trabajo:
Descripcin breve del Procedimiento de Trabajo a realizar:

REQUERIMIENTO

SEGUIMIENTO DIARIO
3
4
5

Seccin III. - Personas Trabajando en Alturas

Si / No / NA (No Aplica)
Los trabajadores tienen los pagos de Seguridad Social al da?
Las personas, estn certificadas y autorizadas para realizar trabajo seguro en alturas?
El grupo de trabajo, cumple con los requisitos de Aptitud Psicofsica o Mdica para la realizacin de trabajo seguro en alturas?
Se verific que cada colaborador ha diligenciado la lista de chequeo para auto declaracin de condiciones de salud para TSA?
Seccin IV. - Elementos de Proteccin Personal
El casco usado tiene resistencia y absorcin ante impactos, segn la necesidad son dielctricos; cuenta con barbuquejo de tres puntos de apoyo que fijan el casco a la cabeza y evitan su movimiento o cada?
Las gafas de seguridad son las adecuadas para proteger los ojos de impactos partculas, rayos UV, deslumbramiento, (cumplen a norma ANSI Z87.1+) y tienen el cordn de amarre?
Los protectores Auditivos Tipo Copa esta bien sujetos al casco?
Las botas utilizadas para la actividad estn en ptimas condiciones de agarre, son antideslizantes?
Seccin V. - Medidas de Prevencin Contra Cadas.
Los puntos de anclaje por persona conectada cumplen con la resistencia mnima de 23KN (5000 Lbf - 25272 Kgf)?
Se puede eliminar el riesgo mediante controles de Ingeniera, plataformas o andamios seguros de trabajo?
Estn Delimitadas, Sealizadas y/o Demarcadas las zonas de trabajo con avisos informativos visibles por cualquier persona, barandas o barreras para restriccin de acceso a personas no autorizadas, los cuales indican la zona de peligro por
cada de alturas.
Se demarcan, sealizan y/o cubren orificios(huecos) o desniveles que se encuentran en la superficie que se trabaja o camina?
En caso de trabajo con Andamios: Se tiene instalado Rodapis para evitar la cada de objetos.?
El personal sta entrenado y es competente para realizar la tarea asignada en trabajo seguro en alturas?
Seccin VI. - Sistemas de Acceso para Trabajo Seguro en Alturas
El terreno donde se va instalar el sistema de acceso para trabajo en alturas, se encuentra nivelado, sin huecos y es estable?
Elija el Sistema de Acceso para TSA
Escaleras Porttiles

Canasta Gra

Escaleras Tipo Gato

Escaleras Inclinadas con baranda

Andamios

Elevador de Personal

Manlift

Escaleras Tipo Tijera

Otros Cual?

Los pretales utilizados para realizar maniobras en Postes se encuentran en buen estado?
Las Sillas para Trabajos en Suspensin, se encuentran en buen estado y certificadas?
Las cuerdas utilizadas como lneas de vida para trabajos suspendidos se encuentran en buen estado y certificadas
Se verific que los sistemas de acceso cumplen con la distancia mnima de separacin de 1.2 m de circuitos elctricos energizados?
Seccin VII. Anlisis del Requerimiento de Claridad
Distancias en (m)

Trabajador 1

Trabajador 2

Trabajador 3

1.07

1.07

1.07

LL: Longitud de la Eslinga

DD: Distancia de Desaceleracin

HH: Estatura del Trabajador

FS: Factor de Seguridad

RD: Distancia de Separacin de cada necesaria

Requerimiento de Claridad =
LL+DD+HS+FS

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SISTEMA DE GESTIN INTEGRAL

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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

PROCESO DE GESTIN HSEQ
Cdigo: HQ -R - 102

Fecha: 27/Oct/2014

Versin: 002
SEGUIMIENTO DIARIO

REQUERIMIENTO

Seccin VIII. - Equipos de Proteccin Contra Cadas para Trabajo Seguro en Alturas
Si / No / NA (No Aplica)
Los puntos de anclaje mviles (Lneas de vida Horizontal y/o Vertical Fija), se encuentran bien instaladas y estn certificados para resistir 23KN?
Las lneas de vida Horizontales y/o Verticales Porttiles, se encuentran en buen estado y cumplen con la resistencia mnima de 23KN por persona conectada?
Los CONECTORES de anclaje porttil (TIE OFF); Mosquetones, Eslingas con Absorbedor de energa para detencin de cadas, eslingas de posicionamiento / restriccin, se encuentran en buen estado y certificados?
Los componentes metlicos y de tejido de los ARNESES de seguridad se encuentran en buen estado y cumplen con la norma
Otros Elementos de Proteccin Contra Cadas se encuentran en buen estado y certificados para su funcionamiento?
Son los elementos o equipos de los sistemas de proteccin contra cadas compatibles entre s, en tamao, figura, materiales, forma, dimetro y certificados con las entidades nacionales e internacionales competentes?
Seccin IX.- Equipos de Emergencia Para Rescate en Alturas.
Los EQUIPOS DE RESCATE (Cuerdas, Grigri, Poleas, Mosquetones de 45KN, Etc) estn completos, en buen estado y listos para utilizar en caso de ser necesario?
Existen equipos de extincin de incendios en caso de emergencia?
El personal est entrenado para atender emergencias y en rescate para trabajo seguro en alturas?
Se encuentra disponible una CAMILLA para la evacuacin y traslado en caso de emergencia?
Existe un BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS completo, incluyendo los inmovilizadores y disponible en la zona de trabajo para atencin de heridos o lesionados en caso de emergencia?
Seccin X. - Verificacin de Documentos, Formatos y Registros.
Existe un PROCEDIMIENTO de trabajo y las personas que lo van a utilizar lo conocen?
Existe un Anlisis Seguro de Trabajo (AST) o Anlisis de Riesgos en el Trabajo (ART) y las personas que lo van a utilizar lo conocen?
El procedimiento incluye un PLAN DE RESCATE probado y verificado con el sistema de acceso en caso de emergencia?
El procedimiento incluye un PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS, (Orden y aseo) para recoger los materiales sobrantes y no contaminar el rea de trabajo?
Existen Listas de Chequeo para verificar los Sistemas de Acceso a Trabajo Seguro en Alturas, las Medidas Preventivas, Los Elementos de Proteccin Contra Cadas y los EPP?
Seccin XI. - Verificacin Controles para otro tipos de Peligros
Estn las herramientas y/o equipos asegurados (Herramientas mecnicas, neumticas, manuales martillos, destornilladores, llaves, etc.), para evitar cada de objetos? por ejemplo se usan cordinos?
Se estn realizando o se van a ejecutar otros procesos SIMULTNEOS de trabajo con tareas de alto riesgo?
Se realizaron los AISLAMIENTOS elctricos, mecnicos de proceso y/o de otro tipo en caso de ser requerido?
Otras Observaciones:

Seccin XII. - Persona quien Autoriza, valida y aprueba el Permiso de Trabajo en Alturas
"He verificado y asegurado que los peligros estn controlados y las condiciones de trabajo para que se realice este trabajo en alturas son seguras"
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

C.C No.
Firma

Seccin XIII. - Persona Responsable de la Ejecucin del Trabajo Seguro en Alturas

"He verificado que las condiciones son seguras; he dispuesto de los equipos necesarios para realizar un trabajo seguro y contamos con los elementos para atender cualquier emergencia que se presente"
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

C.C No.
Firma

Seccin XIV. - Trabajadores quienes Ejecutarn el Trabajo en Alturas

Las personas quienes vamos a ejecutar este trabajo en Alturas; aceptamos las obligaciones y las condiciones arriba mencionadas asociadas con este procedimiento, y asumimos la responsabilidad como personas directas a cargo del trabajo. Reconocemos que hemos ledo y/o entendido
plenamente todas las indicaciones dadas y hemos recibido los EPPCC y dems elementos en buen estado para ser utilizados de manera adecuada y segura durante la realizacin de la tarea asignada. Hemos verificado y/o ledo el AST o ART y los procedimientos de trabajo seguro, el plan
de rescate y nos aseguraremos que los controles de los peligros se pongan en prctica para eliminar o disminuir el riesgo de cada.
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

C.C. No.

EPS

ARL

Seccin XV. - Validacin y Control del Permiso de Trabajo Seguro en Alturas

FECHA (dd/mm/aa)

Validez
DesdeHasta (hora-hora)

Responsable de Autorizar el TSA Firma y C.C.

Responsable de Ejecucin del TSA Firma y C.C.

FECHA DE CERTIFICACIN EN
TSA

RH

FIRMA

Seccin XVI Cierre del Permiso

N de Personas Ejecutoras

EJECUTOR PERSONALMENTE DECLARO QUE:

El Trabajo ha terminado
El Sitio y los equipos quedan en condiciones
seguras
Entrego el rea limpia y libre de desechos y
materiales

Nombre, Firma y Cedula del Ejecutor

COORDINADOR TSA PERSONALMENTE HE
VERIFICADO QUE:
El Trabajo ha terminado
El rea queda limpia y libre de desechos y
materiales

Nombre, Firma y Cedula del Coordinador de TSA

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SISTEMA DE GESTIN INTEGRAL

Copia Controlada

PROCESO HSEQ

PERMISO DE TRABAJO SEGUR

PERMISO TRABAJO SEGURO EN A

Este permiso se suspende automticamente al comprobarse que no se estan cumpliendo las normas de segurid
cualquier tipo de emergencia. Solo puede reiniciar con una orden especifica del Coordinador de Trabajo Seguro en

Seccin I. - Area General del Permiso de Trabajo

Compaa Ejecutante:
Area de Trabajo:
Fecha de inicio: (dd/mm/ao):

Fecha terminacin: (dd/mm/ao):

/
/

Seccin II. - Especificacin de Tipo d

Localizacin del Area de Trabajo:
Descripcin breve del Procedimiento de Trabajo a realizar:

CONCEPTO

Seccin III. - Personas Trabajando e

Los trabajadores tienen los pagos de Seguridad Social al da?
Las personas, estan certificadas y autorizadas para realizar trabajo seguro en alturas?
El grupo de trabajo, cumple con los requisitos de Aptitud Psicofsica o Mdica para TSA?
Se verific que cada colaborador ha diligenciado la lista de chequeo pra autodeclaracin de condiciones de salud

Seccin IV. - Elementos de Proteccin

El casco usado tiene resistencia y absorcin ante impactos, segn la necesidad son dielctricos; cuenta con barbu
puntos de apoyo que fijan el casco a la cabeza y evitan su movimiento o cada?

Las gafas de seguridad son las adecuadas para proteger los ojos de impactos particulas, rayos UV, deslumbramie
norma ANSI Z87.1+) y tienen el cordn de amarre?
Los protectores Auditivos Tipo Copa esta bien sujetos al casco?
Las botas utilizadas para la actividad estan en ptimas condiciones de agarre, son antideslizantes?

Seccin V. - Medidas de Prevencin Co

Los puntos de anclaje por persona conectada cumplen con la resistencia mnima de 23KN (5000 Lbf - 25272 Kgf)?
Se puede eliminar el riesgo mediante controles de Ingeniera, plataformas o andamios seguros de trabajo?

Estn Delimitadas, Sealizadas y/o Demarcadas las zonas de trabajo con avisos informativos visibles por cualquie
barandas o barreras para restriccin de acceso a peronas no autorizadas, los cuales indican la zona de peligro por

Se demarcan, sealizan y/o cubren orificios(huecos) o desniveles que se encuentran en la superficie que se traba
En caso de trabajo con Andamios: Se tiene instalado Rodapies para evitar la caida de objetos.?
El personal sta entrenado y es competente para realizar la tarea asignada en TSA?

Seccin VI. - Sistemas de Acceso para Trabajo

El terreno donde se va instalar el sistema de acceso para trabajo en alturas, se encuentra nivelado, sin huecos y es

Elija el tipo de sistema de acceso pa

Escaleras Portatiles

Canasta Gra

Andamios

Elevador de Personal

Los pretales utilizados para realizar maniobras en Postes se encuentran en buen estado?
Las Sillas para Trabajos en Suspensin, se encuentran en buen estado y certificadas?

Las cuerdas utilizadas como lineas de vida para trabajos suspendidos se encuentran en buen estado y certificadas

Se verific que los sistemas de acceso cumplen con la distancia minima de separacion de 1.2 m de circuitos elect

Seccin VII. - Equipos de Proteccin Contra Cadas par

Los puntos de anclaje mviles (Lneas de vida Horizontal y/o Vertical Fija), se encuentran bien instaladas y estn ce
resistir 23KN?
Las lneas de vida Horizontales y/o Verticales Porttiles, se encuentran en buen estado y cumplen con la resistencia
por persona conectada?

Los CONECTORES de anclaje porttil (TIE OFF); Mosquetones, Eslingas con absorbedor de energa para detenci
eslingas de posicionamiento / restriccin, se encuentran en buen estado y certificados?

Los componentes metlicos y de tejido de los ARNESES de seguridad se encuentran en buen estado y cumplen co
Otros EPCC se encuentran en buen estado y certificados para su funcionamiento?

Son los elementos o equipos de los sistemas de proteccin contra cadas compatibles entre s, en tamao, figura,
dimetro y certificados con las entidades nacionales e internacionales competentes?

Seccin VIII.- Equipos de Emergencia Para R

Los EQUIPOS DE RESCATE (Cuerdas, Grigri, Poleas, Mosquetones de 45KN, Etc) estn completos, en buen esta
utilizar en caso de ser necesario?
Existen equipos de extincin de incendios en caso de emergencia?
El personal est entrenado para atender emergencias y en rescate para trabajo seguro en alturas?
Se encuentra disponible una CAMILLA para la evacuacin y traslado en caso de emergencia?

Existe un BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS completo, incluyendo los inmoviizadores y disponible en la zona de
atencin de heridos o lesionados en caso de emergencia?

Seccin IX. - Verificacin de Documentos, For

Existe un PROCEDIMIENTO de trabajo a ejecutar, incluyendo el Analisis seguro de Trabajo o Analisis de Riesgos e
personas que lo van autilizar lo conocen?

El procedimiento incluye un PLAN DE RESCATE probado y verificado con el sistema de acceso en caso de emerge

El procedimiento incluye un PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS, (Orden y aseo) para recoger los materiales sobran
contaminar el rea de trabajo?
Existen Listas de Chequeo para verificar los Sistemas de Acceso a TSA, las Medidas Preventivas, Los EPCC y los
Otros Documentos adicionales como: Planos de distribucin, Certificados de Aislamiento, indicaciones adicionales,

Seccin X. - Verificacin Controles para otro

Estn las herramientas y/o equipos asegurados ( Herramientas mecnicas, neumticas, Herramientas manuales m
destornilladores, llaves, etc), para evitar cada de objetos? por ejemplose usan cordinos?
Se estn realizando o se van a ejecutar otros procesos SIMULTANEOS de trabajo con tareas de alto riesgo?
Se realizaron los AISLAMIENTOS elctricos, mecnicos de proceso y/o de otro tipo en caso de ser requerido?
Otras Observaciones:

Seccin XI. - Persona quien Autoriza, valida y aprueba el

"He verificado y asegurado que los peligros estn controlados y las condicones de trabajo para que
seguras"
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

Seccin XII. - Persona Responsable de la Ejecucin de

"He verificado que las condicones son seguras; he dispuesto de los equipos necesarios para realizar u
elementos para atender cualquier emergencia que se presente"
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

Seccin XIII. - Trabajadores quienes Ejecutarn

Las personas quienes vamos a ejecutar este trabajo en Alturas; aceptamos las obligaciones y las condiciones ar
como personas directas a cargo del trabajo.
leido y/o entendido plenamente todas las indicaciones dadas y hemos recibido los EPPCC y demas elementos en
de la tarea asignada.
procedimientos de trabajo seguro, el plan de rescate y nos aseguraremos que los controles de los peligros se pong

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

Seccin XV. - Validacin y Control del Permiso de Tr

Validez
Responsable de Autorizar el TSA Firma y
FECHA (dd/mm/aa) Desde-Hasta (horaC.C.
hora)

PROCESO HSEQ

S-PG-04 RG 01
VERSIN 01

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

ERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

cumpliendo las normas de seguridad industrial de la empresa; en el caso de una alerta, escape de gas, evacuacin o
Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas o de la Autoridad competente en HSE.

ea General del Permiso de Trabajo Seguro en Alturas.

Cliente:
Altura Aproximada (m)
a la cual se va a desarrollar la actividad:
Hora Inicio: (HH:MM):

Departamento:

Hora Final: (HH:MM):

Municipio:

ccin II. - Especificacin de Tipo de Trabajo

ccin III. - Personas Trabajando en Alturas

alturas?

para TSA?

declaracin de condiciones de salud para TSA?

cin IV. - Elementos de Proteccin Personal

ad son dielctricos; cuenta con barbuquejo de tres

?

SI

NO

NA

OBSERVACIONES

particulas, rayos UV, deslumbramiento, (cumplen a

son antideslizantes?

n V. - Medidas de Prevencin Contra Cadas.

ma de 23KN (5000 Lbf - 25272 Kgf)?

ndamios seguros de trabajo?

sos informativos visibles por cualquier persona,

uales indican la zona de peligro por cada de alturas.

uentran en la superficie que se trabaja o camina?

caida de objetos.?

TSA?
Sistemas de Acceso para Trabajo Seguro en Alturas
encuentra nivelado, sin huecos y es estable?

Elija el tipo de sistema de acceso para TSA

en estado?

cadas?

Escaleras Tipo Gato

Escaleras Inclinadas con baranda

Manlift

Otros Cal?

entran en buen estado y certificadas

eparacion de 1.2 m de circuitos electricos energizados?

s de Proteccin Contra Cadas para Trabajo Seguro en Alturas

ncuentran bien instaladas y estn certificados para

n estado y cumplen con la resistencia mnima de 23KN

absorbedor de energa para detencin de cadas,

icados?

entran en buen estado y cumplen con la norma

to?

mpatibles entre s, en tamao, figura, materiales, forma,

ntes?

I.- Equipos de Emergencia Para Rescate en Alturas.

, Etc) estn completos, en buen estado y listos para

seguro en alturas?

e emergencia?

viizadores y disponible en la zona de trabajo para

Verificacin de Documentos, Formatos y Registros.

o de Trabajo o Analisis de Riesgos en el Trabajo y las

stema de acceso en caso de emergencia?

) para recoger los materiales sobrantes y no

edidas Preventivas, Los EPCC y los EPP?

slamiento, indicaciones adicionales, etc?

- Verificacin Controles para otro tipos de Peligros

eumticas, Herramientas manuales martillos,

san cordinos?

ajo con tareas de alto riesgo?

tipo en caso de ser requerido?

uien Autoriza, valida y aprueba el Permiso de Trabajo en Alturas

ondicones de trabajo para que se realice este trabajo en alturas son

CARGO

C.C No.
Firma

a Responsable de la Ejecucin del Trabajo Seguro en Alturas

quipos necesarios para realizar un trabajo seguro y contamos con los

CARGO

C.C No.
Firma

Trabajadores quienes Ejecutarn el Trabajo en Alturas

as obligaciones y las condiciones arriba mencionadas asociadas con este procedimiento, y asumimos la responsabilidad
Reconocemos que hemos
los EPPCC y demas elementos en buen estado para ser utilizados de manera adecuada y segura durante la realizacin
Hemos verificado y/o leido el AST o ART y los
os controles de los peligros se pongan en prctica para eliminar o disminuir el riesgo de cada.

C.C. No.

EPS

FECHA DE CERTIFICACIN EN
TSA

dacin y Control del Permiso de Trabajo Seguro en Alturas

Responsable de Ejecucin del TSA
Firma y C.C.

N de Personas
Ejecutoras

RH

FIRMA

PG-04 RG 01

ERSIN 01

de gas, evacuacin o

SERVACIONES

ma

ma

os la responsabilidad
onocemos que hemos
durante la realizacin
o el AST o ART y los

FIRMA