LAPORAN KASUS

GANGREN PEDIS

Pembimbing,
dr. Santyo Wibowo Sp.B
Disusun Oleh:
Nyoman Krisna Tri Wijaya
H1A011056

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
TAHUN 2016

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS

II.

Nama

: An.

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 2 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Gunung Sari

Pekerjaan

: Ibu rumah Tangga

Nomor rekam medis

: 57-78-91

Tanggal MRS

: 07 Mei 2016

Tanggal Periksa

: 18 Mei 2016

SUBJEKTIF
i.

Keluhan Utama
Demam tinggi

ii.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUP dengan keluhan demam tinggi sejak 1 bulan
yang lalu. Demam dirasakan secara terus menurus. Selain demam pasien
dikeluhkan mengalami kejang sebanyak 6 kali. Setelah mengalami kejang pasien
1

menjadi tidak sadarkan diri. Awalanya pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali
di PKM dan 4 kali di IGD RSUP NTB. Keluhan batuk tidak ada, pilek (-), diare
(-). Saat ini pasien tidak sadarakan diri
iii.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kejang pada saat berusia 6 bulan. Kejang pada pasien
disertai dengan demam. Kejang dialami sebanyak 3 kali.

iv.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat keluhan serupa pada keluarga pasien yaitu pada ayahnya . Diabetes
mellitus (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-) penyakit ginjal (-), penyakit paru
(-).

v.

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah ke puskesmas dan diberikan paracetamol, demam sempat turun

namun muncul kembali
vi.

Riwayat Alergi

Tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan disangkal oleh pasien.

III.

OBJEKTIF
2

Keadaan umum

: Berat

Frekuensi Nadi

: 160 kali per menit.

Frekuensi Napas : 29 kali per menit

Suhu

i.

: 37.7C

Kepala

: Normocephali, rambut berwarna putih, sedikit ikal dan tebal,

persebaran merata, scar pada kulit kepala (-).

ii.

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema

palpebra (-/-), reflex pupil langsung (+/+), tidak langsung (+/+).

iii.

Telinga

: bentuk auricular normal, simetris (+), secret (-), pembesaran

limfonodi (-).
iv.

Hidung

: bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), secret (-) napas

cuping hidung (-).

v.

Mulut

: simetris, warna mukosa merah gelap, mukosa bibir basah,

sianosis (-).
vi.

Leher

vii.

Thoraks :

Inspeksi

: Pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)

: Bentuk dan ukuran dada normal, sikatrik/scar(-),

pergerakan dinding dada tertinggal (-).

Palpasi

: gerakan dinding dada normal, simetris. Tidak ditemukan

adanya massa, nyeri tekan (-)

Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru, redup di daerah jantung.

Auskultasi
o Cor

:
: S1S2 tunggal, regular. Murmur (-), gallop (-)

o Pulmo : Suara paru vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

viii.

Abdomen :

Inspeksi

: Distensi (-),jejas (-),massa (-),sikatrik (-) ,darm contour

(-), darm steifung (-)

Auskultasi

: Bising usus normal, frekuensi 7x per menit, metallic

sound (-), borborigmi (-).

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen.

Palpasi

: Nyeri tekan (-), massa (-), defans muscular (-),

hepar/lien/ren tidak teraba.

ix.

Ekstremitas Atas:

Kanan : ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan
gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

Kiri

: ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan

gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

x.

Ekstremitas Bawah:

Kanan : kaki kanan bagian bawah tampak kehitaman. Nyeri (+)

Kiri

: ikterus (-), jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan

gerak (-),edema (-), akral hangat (+), pembesaran KGB (-).

Status Neurologis

Kaku kuduk: (+)

Babinski :

IV.

(+)

RESUME
Pasien datang ke UGD RSUP dengan keluhan demam tinggi sejak 1 bulan yang
lalu. Demam dirasakan secara terus menurus. Selain demam pasien dikeluhkan
mengalami kejang sebanyak 6 kali. Setelah mengalami kejang pasien menjadi tidak
sadarkan diri. Awalanya pasien mengalami kejang sebanyak 2 kali di PKM dan 4 kali
di IGD RSUP NTB. Keluhan batuk tidak ada, pilek (-), diare (-). Saat ini pasien tidak
sadarakan diri
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis frekuensi nadi
160 kali per menit, fekuensi napas 29 kali per menit dan suhu 37.7C.

V.

ASSESSMENT
Diagnosis Kerja

VI.

meningoensefalitis

PLANNING DIAGNOSTIK :
A. LABORATORIUM

DL

Pungsi Lumbal
5

B. RADIOLOGI

CT scan

Hasil pemeriksaan laboratorium

Darah Lengkap
Pemeriksaan
Hb
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT

Hasil
09/05/16
8.2
3.75
26.9
71.7
21.9
30.5
11.30
488

Pemeriksaan
09/05/16
GDS
Na
K
Cl

Hasil

Nilai Normal

Satuan

P: 13,0 18,5
P: 4,5 5,5
P: 40,0 50,0
82.0 92.0
27.0 31.0
32.0 37.0
4.0 - 11.0
150 400

g/dL
106/uL
%
Fl
pg
gr/dL
103/uL
103/uL

Nilai Normal

Satuan

117
120
3,4
96

VII.

DIAGNOSIS AKHIR
Meningoensefalitis

VIII. TERAPI

IVFD D ns 12 tpm
Ceftriaxon 2x500
Chlorampenicol 3x250
Dexametason 3x ampul
Furosemid 2 x amp

MPIRAN