Near Miss Obstetrica en La Red Hospitalaria de Gautemala

Near Miss Obsttrica en la Red Hospitalaria
de Guatemala
Estudio multicntrico realizado en los

hospitales de Quetzaltenango, Huehuetenango,
San Marcos, Quich y Alta Verapz, durante los meses de
septiembre a diciembre 2013
MARZO 2014
Este documento fue elaborado por los hospitales de Quetzaltenango, Huehuetenango,
San Marcos, Quich y Alta Verapz, con la cooperacin tcnica financiera del proyecto
USAID/TRAction. El presente informe ha sido posible gracias al apoyo del pueblo de los
Estados Unidos de Amrica, a travs de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID). Los hallazgos de este informe son responsabilidad nica de University
Research Co., LLC (URC) y no necesariamente reflejan los puntos de vista de USAID o del
Gobierno de los Estados Unidos
INVESTIGADORES
Dr. Jose Douglas Jarqun G.
Dr. Hctor Chaclan
Dra. Roxana Ramrez
Dr. Milton Gonzlez
Dr. Arturo Sagastume
Dra. Any Mndez
Dra. Devy Jurez
Dra. Mnica Turnil
Proyecto USAID|TRAction
Proyecto USAID|TRAction
Hospital de Quetzaltenango
Hospital de Quich
Hospital de Cobn
Hospital de Quetzaltenango
Hospital de San Marcos
Hospital de Huehuetenango
Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala
ACRNIMOS
ATB
CIE-10
DPPNI
FC
FECASOG
FiO2
FLASOG
FR
HDL

IM

IV
MM
MME
NM
OMS
OPS
PAD
PAS
PH
Po2
SIRS
TEP
TGO
TVP
TX
UI
Antibioticoterapia
Clasificacin Internacional de Enfermedades- ao 2010
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
Frecuencia Cardiaca
Federacin Centroamericana de Sociedad de Obstetricia y Ginecologa
Concentracin de Oxgeno en el aire respirado
Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa
Frecuencia Respiratoria
Lipoprotena de Alta Densidad
ndice de Mortalidad
Intravenoso
Muerte Materna
Morbilidad Materna Extrema
Near Miss
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
Presin Arterial Diastlica
Presin Arterial Sistlica
Potencial de Hidrgeno
Presin Parcial de Oxgeno
Sndrome de Respuesta Inflamatorio Severa
Trombosis Pulmonar
Transaminasa Glutmico Oxalactica
Trombosis Venosa Profunda
Tratamiento
Unidades Internacionales
NDICE
I. Introduccin.......................................................................................... 07
II.
Planteamiento del problema........................................................... 08
III. Objetivos................................................................................................. 08
IV.
Marco terico........................................................................................ 09
V. Metodologa.......................................................................................... 11
VI.
Anlisis de la informacin:................................................................ 17
VII. Conclusiones.......................................................................................... 36
VIII. Recomendaciones............................................................................... 38
IX. Bibliografa............................................................................................. 39
X. Anexos..................................................................................................... 41
I. INTRODUCCIN
La mortalidad materna es inaceptablemente alta en
los pases en desarrollo. Cada da mueren en todo el
mundo unas 800 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2010 murieron
287 000 mujeres durante el embarazo y el parto o
despus de ellos. Prcticamente todas estas muertes
se produjeron en pases de ingresos bajos y la mayora de ellas podran haberse evitado. La mortalidad
materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades ms pobres (OMS mayo 2012).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
aproximadamente el 15 % de las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones
del embarazo, parto o puerperio, y estas pueden ser
lo suficientemente graves como para requerir atencin obsttrica especializada en alguna unidad de
salud.
Obstetricia y Ginecologa define la Morbilidad Materna Extrema (MME) como una complicacin severa
que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio,
que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere de
una atencin inmediata con el fin de evitar la muerte.
La mortalidad materna solo la punta del tempano de hielo que sale sobre la superficie, ya que por
cada muerte materna se estima que hay de 20 a 30
mujeres que sufren MME. Cada caso de morbilidad
materna severa al igual que la muerte materna tiene
una historia que contar y pueden indicar los factores
desencadenantes del problema (Revista centroamericana de obstetricia y ginecologa vol. 16, nmero 4,
octubre-diciembre 2011).
A nivel mundial y en Guatemala las embarazadas siguen muriendo por cuatro causas principales hemorragias graves, hipertensin, infecciones y aborto en
condiciones de riesgo (Estudio de Mortalidad Materna Guatemala 2007).
El presente estudio contribuye a incrementar el conocimiento del tema con el fin de realizar un correcto
diagnstico, manejo y seguimiento de las Near Miss
Obsttricas en la Red Hospitalaria del pas del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) de
Guatemala, especficamente en hospitales de Quetzaltenango, Huehuetenango, San Marcos, Quich de
la regin occidental y en el Hospital de Cobn en el
departamento de Alta Verapz.
La razn de mortalidad materna ha sido desde tiempo atrs un indicador de desarrollo de los pases y regiones y una medida de la calidad de los procesos de
atencin prenatal y atencin del parto; en los ltimos
aos la morbilidad materna y las secuelas de la misma
han cobrado importancia en la evaluacin de los servicios de salud.
Se realiz la recoleccin de la informacin de los casos

de Morbilidad Materna Extrema del 01 de septiembre
al 31 de diciembre del 2013, con personal encargado
de cada uno de los servicios de maternidad, incluidos
mdicos jefes de departamento, de servicios y mdicos estudiantes de la especialidad de ginecologa y
obstetricia.
En el Reino Unido, Stones W. en 1991, fue el primero

en usar el trmino de Near Miss para definir una categora de morbilidad que abarca aquellos casos en
los cuales se presentan eventos que potencialmente amenazan la vida de la gestante, proponiendo su
estudio, para la evaluacin de la calidad del cuidado
obsttrico a nivel hospitalario o a nivel poblacional.
La Federacin Latinoamericana de Sociedades de
Se llev a cabo la recoleccin, identificacin y anlisis

de factores determinantes y asociados, mostraron el
alcance de la morbilidad materna extrema en nuestra pas y en la regin en estudio, y las intervenciones
que se realizaron en el impacto en la reduccin de la
mortalidad materna, en cada uno de los servicios y en
su conjunto, y el conocimiento de las Near Miss Obsttricas.
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El embarazo es un estado natural en la vida de todas
las mujeres, sin embargo puede acompaarse de
complicaciones, algunas veces asociadas por procesos inadecuados que pueden llevar a muerte materna
o discapacidad.
En los pases desarrollados por varios aos se ha propuesto el registro de las pacientes que han sufrido
MME para una evaluacin ms real de los cuidados
obsttricos, sin embargo, en los pases en vas de desarrollo, como Guatemala, se tiene experiencia limitada en la utilizacin de los registros de MME (Revista
centroamericana de obstetricia y ginecologa vol. 16,
nmero 4, octubre-diciembre 2011), como herramienta de evaluacin de los cuidados obsttricos, que
junto con la seguimiento de la mortalidad materna se
complementan como herramientas de evaluacin de
la calidad de atencin en salud materna.
La tasa de mortalidad materna es un indicador de la
calidad de los servicios de salud disponible. El 80% de
las muertes maternas pueden ser potencialmente evitadas, por intervenciones factibles en la mayora de
los pases y 40% de los casos de pacientes con MME
pueden ser prevenibles, por lo que se puede afirmar
que la identificacin, estudio, manejo y seguimiento
de las pacientes con MME es vital para elaborar un
anlisis crtico de la situacin de los servicios obsttricos de los hospitales y con ello establecer estrategias
de intervencin en forma especficas y generales.
El pronstico de las pacientes con complicaciones
graves en general es bueno, si las intervenciones de
diagnstico y tratamiento son realizadas a tiempo. El
deceso materno representa el estado final de la progresin natural de un evento obsttrico pasando por
la MME, que antecede a la mortalidad.
La vigilancia epidemiolgica de la morbilidad materna extrema, es una de las estrategias propuestas
dentro de las acciones regionales de OPS / OMS para
lograr reducir la tasa de mortalidad materna en tres
cuartas partes en el ao 2015. Identificar el perfil epidemiolgico de la MME como evento anticipatorio,
permite desencadenar mecanismos de alarma institucional para favorecer la atencin de las mujeres con
MME, as como para estimar un nmero aproximado
de mujeres que requieren cuidado obsttrico esencial y servicios de soporte demandados con mayor
frecuencia.
Observar las principales amenazas para la salud materna y los factores determinantes y condicionantes
para su presentacin, representa informacin valiosa
como insumo para la planeacin, implementacin,
organizacin y seguimiento a estrategias para la maternidad segura.
Facilitar al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala, la construccin y/o mejoramiento
del manual de atencin la morbilidad materna extrema con informacin propia de cada hospital y del
pas, que permitan realizar indicadores que evalen la
calidad de la atencin materna, encontrando las debilidades en cada uno de los procesos y los planes de
mejora a cada servicio con atencin obsttrica.
III. OBJETIVOS
1. GENERAL:
Realizar un estudio multi-cntrico que permita evidenciar la casustica de cada hospital, y en forma
agrupada de diagnstico, tratamiento y seguimiento
de la morbilidad materna calificada como Near Miss,
mediante el proceso de recoleccin y anlisis de informacin de estas pacientes, a fin de identificar los
factores que fueron precisos en la toma de decisiones
en cada uno de estos casos y apoyen posteriormente
a disminuir la mortalidad materna.
2. ESPECFICOS:
Presentar la casustica de morbilidad materna Near
Miss, en los hospitales de Quetzaltenango, Huehuetenango, San Marcos, Quich y Alta Verapz.
Identificar cada caso de potenciales Near Miss de cada
hospital participante con la hoja de recoleccin de
datos proporcionada por el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital de Quetzaltenango.
Realizar la caracterizacin epidemiolgica de la Near
Miss a partir del anlisis individual y colectivo de casos.
Comparar los resultados de Near Miss con condicin

de egreso.
IV. MARCO TERICO

El conocimiento de las circunstancias que llevan a
una muerte materna permite identificar los factores
relacionados con aspectos clnicos, comunitarios y
de salud pblica, sin embargo, en la ltima dcada la
identificacin y el anlisis de casos de Near Miss ha
emergido como un prometedor complemento, esto
es, una alternativa de investigacin de muertes maternas que ser empleada en la evaluacin y el mejoramiento de los servicios de salud materna.
puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y

requiere de una atencin inmediata con el fin de evitar la muerte.
El uso de trminos como complicaciones que amenazan la vida, potencialmente Near Miss y Near Miss,
los cuales son a menudo intercambiados, ha generado confusin. Por lo que por consenso se llamar
Near Miss.
Es necesario comprender que durante el embarazo,
el proceso salud-enfermedad est representado por
una secuencia de eventos entre los extremos de salud y muerte. Dentro de esta secuencia un embarazo
puede ser considerado como no complicado, complicado (morbilidad), severamente complicado (potencialmente Near Miss) o como con una complicacin
que amenaza la vida de la gestante. En esta ltima
condicin las mujeres se pueden recuperar, presentar
incapacidad temporal o permanente o morir. Aquellas pacientes que durante el evento obsttrico sobreviven a una complicacin que amenazaba la vida, son
consideradas como casos de Near Miss.
Con base en estos desarrollos se defini una metodologa que fue implementada a nivel Centroamericano
por la Federacin Centroamericana de Sociedades de
Obstetricia y Ginecologa (FECASOG), aplicada en 16
hospitales de seis pases de Centroamrica y a nivel
Latinoamericano por FLASOG, aplicada en 19 hospitales de 9 pases del rea. Estas experiencias han generado una lnea de base, que permite caracterizar
el evento e identificar las causas asociadas al mismo,
reconociendo las patologas que comprometen de
Embarazo, parto y
manera importante la salud materna de las gestantes
puerperio no complicado

Latinoamericanas.
A partir del ao 2006 la Federacin Latinoamericana
de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG)
con el apoyo de Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)/Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
ha venido promoviendo la iniciativa de la vigilancia
de los eventos que amenazan potencialmente la vida
de la mujer gestante en la regin de las Amricas
para lo cual estimul reuniones de consenso en octubre del 2012, que permitieron establecer la denominacin del evento Morbilidad Materna Extrema,
definindolo Near Miss y concertar los criterios para
para calificarla como potenciales y la identificacin
de casos.
La OMS adopt la definicin de Near Miss para aquellos casos en los que una mujer casi muere pero sobrevive a una complicacin que ocurri durante el
embarazo, el parto o dentro de 42 das de la terminacin del embarazo.
La FLASOG define la Near Miss como una complicacin severa que ocurre durante el embarazo, parto y
Sana
Recuperada
Complicacin
(Morbilidad)
Complicacin Severa
(Potencial Near Miss)
Complicacin que
amenaza la Vida
(Near Miss)
Vida Salvada
Near Miss
Muerte
materna
Las ventajas del uso de la Near Miss para la auditoria

o revisin de casos, se fundamenta que estas ocurren
con mayor frecuencia que las muertes maternas lo
que permite un anlisis sobre un nmero mayor de
casos, favoreciendo una cuantificacin ms detallada
de factores de riesgo y determinantes, adems que
los resultados de estudios de investigacin realizados
en estas pacientes pueden ser utilizados para tratar
de identificar determinantes de mortalidad y morbiliNear Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala
dad materna y plantear de acuerdo a ello estrategias

preventivas y de intervencin.
La sistematizacin de stos registros nos servirn
para la monitorizacin de la calidad de los servicios
de atencin y como una fuente de aprendizaje para
los profesionales de la salud.
No obstante, no hay una definicin universalmente
aplicable y esta depender de las caractersticas de la
atencin que puede variar de una regin a otra, dependiendo de su nivel de desarrollo. La presencia de
eventos mrbidos y la posible muerte de una mujer
embarazada son de forma dinmica y continua, iniciando con una gestante sana y se desplaza hacia
eventos de morbilidad cada vez ms grave hasta la
muerte, si no se interviene.
Embarazada sana morbilidad
Near Miss muerte materna
potencialmente Near Miss
El seguimiento de la Near Miss como complemento a

la vigilancia de la mortalidad materna permite la elaboracin de nuevos indicadores para evaluar la calidad del cuidado que reciben las mujeres en perodo
gestacional o puerperio. Adems, el hecho que algunas de las complicaciones pueden generarse durante
la hospitalizacin, da la oportunidad de evaluar la calidad de la atencin intrahospitalaria (Revista cubana
de Obstetricia y Ginecologa vol.38 no.2 Ciudad de la
Habana abril-junio 2012).
Adicionalmente, el contexto en que ocurre la Near
Miss tiene elementos positivos asociados al sentimiento de satisfaccin por haberse salvado la vida
de la mujer, lo que facilita la entrevista, adems de
realizarse a la fuente primaria de informacin, sea mucho ms productiva en lo referente a lo relacionado
con la calidad de cuidado recibido.
Para definir la identificacin de casos potenciales
hay criterios que permiten identificar dentro de la
evolucin de la complicacin como son la clnica, laboratorios e intervenciones y para clasificar los caos
como Near Miss contemplamos tres categoras, de
acuerdo al criterio usado para clasificar a las pacientes (Anexo):
1. Criterios clnicos relacionados con enfermedad
especfica (desrdenes hipertensivos, hemorragia, sepsis).
10
2. Criterios relacionados con falla o disfuncin de

rgano y sistemas (vascular, coagulacin, renal,
heptico, respiratoria, cerebral).
3. Criterios relacionados con el manejo instaurado
a la paciente (admisin a Unidad de Cuidados
Intensivos, o procedimiento quirrgicos realizados como histerectoma pos-parto o pos-cesrea, transfusiones).
La prevalencia de Near Miss (varios estudios):
Criterios
Porcentaje
Clnicos de una
enfermedad especfica;
0.80 % - 8.23%
Falla o disfuncin de
rganos y sistemas,
0.38% - 1.09%.
Manejo instaurado a la
paciente.
0.01 % - 2.99%
Fuente: Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia, v.58 n.4 Lima 2012
La principal ventaja del uso de la Near Miss para la

auditoria o revisin de casos, es que estas ocurren
con mayor frecuencia que las muertes maternas lo
que permite un anlisis sobre un mayor nmero de
casos, favoreciendo una cuantificacin ms detallada
de factores de riesgo y determinantes, que la que se
obtiene al analizar un nmero relativamente pequeo de muertes maternas.
En hospitales de Benn y frica del Sur, los casos de
Near Miss fueron 5 a 10 veces ms frecuentes que los
de muerte materna, mientras que en los pases desarrollados dependiendo de la definicin usada, esta
relacin puede ser tan alta como 118 casos por muerte materna (Revista centroamericana de Obstetricia
y Ginecologa vol. 16, nmero 4, octubre-diciembre
2011).
Para evaluar la calidad de cuidado que reciben las
gestantes con Near Miss se han propuesto varios indicadores:
a.- El primero denominado -ndice de mortalidad IM el cual expresa la relacin entre el nmero de muertes maternas en la poblacin con
Near Miss
Muerte Materna
# de Near Miss + # Muerte Materna X 100 = ndice de Mortalidad
Representa el nmero de decesos en la poblacin con

Near Miss. Un bajo IM revela una
mejor calidad
de atencin y un alto IM una peor calidad de atencin,
sin existir un punto de corte
especfico.
b. Relacin entre Near Miss y Mortalidad Materna
# de casos Near Miss
# de casos Mortalidad Materna = Relacin Near Miss/Mortalidad
Resulta evidente, que antes de calcular la mortalidad

debern identificarse los casos con
Near Miss.
c.- Razn de Near Miss
# de casos Near Miss
# de nacidos vivos en el mismo perodo X 1000 = Razn de Near Miss
d.- ndice de Mortalidad por causa bsica de Near

Miss:
# de casos de MM asociados a una causa x 100
# de casos de MM asociados a una causa +
# de casos de Near Miss asociado a la misma causa.
# de casos Muerte Materna asociados a una causa
# de casos de MM asociado a una causa + el # de casos
Adems de los mltiples cruces de variables que se

describen posteriormente, estos resultados del estudio de investigacin con Near Miss pueden ser empleados para identificar determinantes de mortalidad
y morbilidad materna, y plantear de acuerdo con ello
estrategias preventivas y de intervencin en el resto
de los servicios de salud de pas.
V. METODOLOGA
La vigilancia de la Near Miss se define como el componente del Sistema de Informacin de Salud que
facilita la identificacin, notificacin, determinacin
y cuantificacin de las causas en reas geogrficas y
perodos determinados, con el objetivo de contribuir
al desarrollo de las medidas necesarias para su prevencin.
La OMS propone que adems de la vigilancia de la
Mortalidad Materna, se realice la vigilancia de la Near
Miss por considerar que sta ltima ofrece ventajas
como la posibilidad de analizar un mayor nmero de
casos, la disponibilidad de la fuente primaria de la informacin (que en este caso es la mujer sobreviviente), y la menor prevencin por parte de los equipos de
salud para su anlisis gracias a las pocas implicaciones
legales asociadas al manejo de cada caso en particular.

Una de las limitantes actuales, para la utilizacin de
las tasas de las Near Miss como herramienta de evaluacin de los sistemas de cuidados obsttricos, es
la unificacin de criterios que definan e identifiquen
claramente a stas pacientes, es por esto que el presente estudio desarrollo una parmetro actualizado,
utilizando las premisas de informacin internacional
para enfocarlos a cada uno de los hospitales de Quetzaltenango, Huehuetenango, San Marcos y el Quich
del occidente del pas y de Alta Verapz.
Tipo de estudio:
Descriptivo, analtico, prospectivo, longitudinal realizado en el periodo de 01 de septiembre al 31 de
diciembre del 2013, en los hospitales de Quetzaltenango, Huehuetenango, San Marcos, Quich y Alta
Verapz.
Universo:
Toda paciente ingresada a cada uno de los hospitales en mencin que cumpli con criterio (identificacin de caso) de Near Miss.
Muestra:
Igual al universo
Criterios de inclusin:
Pacientes que cumplen con la definicin de caso
de Near Miss, segn estndares internacionales.
Criterios de Exclusin:
Pacientes que no llenaron requisitos de Near Miss
y a criterio del investigador hospitalario, segn su
experiencia.
1. Definiciones operacionales y categoras

Datos a nivel individual
II. Informacin General
Nombre, edad, estado civil, etnia, grado de alfabetizacin, aos de estudio, ocupacin, rural o urbana.
11
II. Obsttricos
Gestas, partos, abortos, cesreas, embarazo ectpico,
perodo intergensico, control prenatal, lugar y nmero de controles, lugar de control prenatal.
III. Lugar
Departamento y municipio de procedencia, lugar de
referencia, complicacin al ingreso al servicio de salud, resolucin del embarazo, indicacin si fue cesrea.
IV. Potenciales Near Miss
- Criterios Clnicos: alteracin de signos vitales,
estado de conciencia y disminucin de diuresis,
asociado a prdidas hemticas, procesos infecciosos.
- Laboratorio: cualquier alternacin dentro de los
criterios de atencin.
- Criterios de enfermedades sobre agregadas: trastornos hipertensivos del embarazo, sndrome de
Hellp, edema pulmonar, hemorragia por aborto
o embarazo ectpico, o post parto, ruptura uterina, acretismo placentario, desprendimiento de
placenta normo inserta, sepsis, endometritis,
pielonefritis, neumona, Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica (SIRS), trombosis venosa
profunda, tromboembolia pulmonar, otras afecciones como crisis tiroidea o cetoacidosis diabtica.
- Intervenciones realizadas: remocin de restos
ovulares, alumbramiento manual, uterotnicos
para hemorragia, activacin de cdigo rojo, sutura de desgarros complicados, administracin
de hemoderivados, ligadura de arterias uterinas
o embolizacin de las mismas, laparotoma, uso
de antibiticos intravenosos para complicacin
infecciosa.
V. Near Miss
12
- Laboratorios: < de plaquetas, > de creatinina, >

de Bilirrubinas < de Ph, < de Po2, > de lactato.
- Intervenciones: administracin de agentes vaso-activos, intubacin y ventilacin, administracin de hemoderivados, histerectoma por
infeccin o hemorragia, dilisis en caso de Insuficiencia renal aguda, reanimacin cardiopulmonar.
Adems de la aplicacin de las demoras
2. Pasos a seguir:
1. La identificacin del caso
2. Las fuentes de informacin
3. La identificacin de las demoras
4. La asignacin de la causa y su clasificacin
5. Anlisis y depuracin de la informacin
6. La generacin del dato
7. La construccin de indicadores
1. La identificacin del caso
Para la identificacin del caso se utilizarn las definiciones y los criterios propuestos por organismos internacionales y criterios del grupo del estudio metacntrico.
Definicin del evento Near Miss: Es una complicacin grave que ocurre durante la gestacin, parto y
puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y
requiere de una atencin inmediata con el fin de evitar la muerte.
Se notific un caso de Near Miss en presencia de enfermedad que ocurra en una mujer durante la gestacin, el parto o los primeros 42 das postparto y que
tenga al menos uno de los siguientes criterios de inclusin:
1.1. Relacionados con enfermedad especfica.
1.2. Relacionados con el manejo.
1.3. Relacin con disfuncin o falla orgnica.
- Criterios clnicos/disfuncin rgano-sistema:
Ver anexo 1
- Cardiovascular, choque o paro cardaco.
2.- Las fuentes de informacin.
- Heptico: ictericia en Pre-eclampsia.
Registros clnicos: Los registros hospitalarios ofrecen

una informacin valiosa para la identificacin y anli-
sis de causalidad de la Near Miss y son la base de trabajo de los comits institucionales de vigilancia, agregado a esto se deben incluir algunas acciones que se
describen a continuacin para la recoleccin de informacin del estudio del metacntrico de las Near Miss:
a.- Informar por escrito a la direccin del hospital del estudio y se le solicit la colaboracin
para evaluar papeletas en registros mdicos.
b.- Socializar la forma correcta de llenar la hoja
de recoleccin de datos (Ver Anexo) de seguimiento con residentes y jefes del departamento, donde existan, en los otros hospitales
con los mdicos de servicios generales y turnistas.
c.- Proveer la hoja de seguimiento en los diferentes servicios de la maternidad identificado
para su propsito, desde la emergencia hasta
los servicios internos.
d.- Supervisar llenado de hoja en los casos nuevos, en todos los casos.
e.- Registrar en el libro de egresos, pacientes que
fueron incluidas en potenciales para Near
Miss y resolver dudas individuales en el llenado correcto de las hojas de seguimiento.
f.- Recoleccin de datos cada semana, quincenal
o mensual segn sea el hospital y la cantidad
de personal designado para este fin.
g.- Evaluar papeletas de cuando sea posible, llenado de hoja de seguimiento, evaluacin
de papeletas en el servicio de registros mdicos.
h.- Habilitar libros de pacientes con diagnstico
de hipertensin, sepsis y hemorragia obsttrica como el libro de morbilidad materna extrema y evaluar el llenado correcto.
i.- Revisin de papeletas los das estipulados en
registros clnicos donde se soliciten las papeletas en registros mdicos, realizar la evaluacin de datos no registrados anteriormente, para evaluarlas y verificar que no exista
sub-registro.
j.- Llenado de la base de datos en Excel de los

casos correspondientes, para su posterior
anlisis y discusin.
La principal fuente es el seguimiento a travs de historia clnica de cada da, las evoluciones mdicas, las
notas de enfermera, las rdenes mdicas, los resultados de laboratorio y de pruebas diagnsticas, los formularios de referencia y contra referencia son, entre
otros, fueron los registros ms utilizados como fuente
de informacin.
El llenado de la informacin dependi del personal
en cada hospital donde hay formacin de mdicos
de especialidad o residentes, quienes apoyaron para
la recopilacin de la informacin. En otros hospitales
fueron los mdicos jefes de los servicios de maternidad con el apoyo de registros clnicos y la direccin de
los mismos, los que recabaron la informacin.
Entrevista a la paciente post evento de Near Miss:
Teniendo en cuenta que la paciente sobreviviente es
la fuente primaria de informacin, la entrevista fue
clave para la identificacin de los factores psicosociales determinantes del evento, los cuales difcilmente
se obtienen a partir de los registros hospitalarios, salvo en algunos casos que no se pudo realizar por motivos fuera del alcance del personal involucrado en el
estudio.
En los casos en que falt informacin para llenar el
instrumento, se hizo una evaluacin exhaustiva de
aquellas condiciones relacionadas con el entorno, aspectos sociales, econmicos, culturales, la percepcin
frente a los servicios de salud con base en experiencias previas, el conocimiento de deberes y derechos,
de riesgos, de signos y sntomas de alarma que pudieron incidir en la oportunidad de procurar la atencin
mdica por parte de la embarazada y que pudieron
ser determinantes en la ocurrencia del evento.
3.- La identificacin de las demoras
Se realiz un anlisis cualitativo y cuantitativo basado
en la informacin obtenida de los registros clnicos y
la entrevista realizada a la gestante y/o sus familiares.
Las demoras se clasifican en:
13
Demora tipo I: demora para reconocer el problema

y la necesidad de atencin en salud, relacionada con
falta de informacin sobre complicaciones del embarazo, seales de peligro y desconocimiento de deberes, y derechos en salud sexual y reproductiva.
Demora tipo II: demora en la toma de decisiones para
la bsqueda de atencin por parte de la gestante y su
familia desde su domicilio, relacionada con barreras
sociales, culturales o econmicas o con experiencias
previas negativas frente a los servicios de salud.
Demora tipo III: demora para acceder a una atencin
oportuna relacionada con vas, transporte, sistemas
de remisin de pacientes entre la comunidad y los
proveedores de salud.
Demora tipo IV: asociada con todos los eventos que
determinan una calidad de atencin deficiente en
los servicios de salud incluyendo adems del acto
mdico, todas las actividades de tipo administrativo
que inciden en la ptima prestacin del servicio (Gua
para la implementacin de la atencin integral materna y neonatal calificada con enfoque de gnero y con
pertinencia cultural, en los servicios institucionales
de atencin del parto 2011), subdividindose a nivel
hospitalario en:
Demoras presentes en el proceso de atencin.
Falla de accin: ejecucin de procesos incorrectos (fallas en la calidad de proceso, calidad
definida como falta de apego al lineamiento o
norma tcnica).
Falla de omisin: la no ejecucin de procesos
correctos (guas).
La diferenciacin entre los hospitales en la investigacin sobre la atencin brindada, conlleva desde la
capacidad del personal, entorno habilitante para la
atencin de los casos, hospitales departamentales,
con escuela de la especializacin y lugares donde slo
existe personal mdico que trabaja por turnos, que en
algunas veces no son especialistas en obstetricia.
4.- La asignacin de causa y su clasificacin
14
En los casos de morbilidad, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) 10 recomienda establecer:

Causa principal de morbilidad: definida como la
afeccin primaria causante de la necesidad de tratamiento o investigacin que tuvo la gestante, o la lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la morbilidad.
Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe
seleccionarse la que se considera la mayor causante
del uso de recursos.
Otras causas: aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencin y afectaron el
tratamiento de la gestante. Las que hayan afectado a
la gestante pero que no inciden en el episodio actual
no se deben registrar.
Se realizar una clasificacin en directas o indirectas,
segn la causa:
Causas directas: Near Miss que es producida por
complicaciones del embarazo, parto y/o puerperio,
por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o por una cadena de eventos resultantes de uno de
ellos. Ejemplo: pre-eclampsia.
Causas indirectas: Near Miss que es producida por
enfermedades preexistentes o enfermedades que se
desarrollan durante el embarazo y no se deben a causas obsttricas directas, pero que son agravadas por
el embarazo. Ejemplo: cardiopata.
(Clasificacin de las defunciones y los cuasi eventos
maternos por la OMS, R Pattinson, L Say, J Souza b, N
Broek, C Rooney, oct-2009)
5.- Anlisis e interpretacin de los datos
Evaluaciones individuales y colectivas
Una vez recopilados los datos fueron depurados y en
consenso colocados en una base de Excel y posteriormente trasladados a Epi Info, donde fueron realizados los anlisis, de manera que se pudiera establecer
entre otros, la informacin general de cada paciente,
nombre, edad, etnia, aos de estudio, ocupacin, estado civil, lugar de origen, informacin obsttrica bsica, embarazos, partos, cesreas, abortos, hijos vivos,
hijos muertos, perodos intergensicos, controles prenatales. Tambin el lugar de atencin, resolucin del
evento obsttrico.
Tambin se utiliz informacin sobre condiciones
potenciales o variables directas de Near Miss, como
criterios clnicos, de laboratorio, de enfermedades sobre-agregadas, intervenciones realizadas, adems de
criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos;
se analizarn las demoras y las causas directa o bsicas de cada caso.
Se incluyeron datos del modelo de prevenibilidad,
como evaluacin del proveedor del servicio obsttrico, diagnstico/deteccin del alto riesgo (proveedor),
referencia a expertos, tratamiento, tratamiento jerrquico, educacin del proveedor, comunicacin entre
proveedores, polticas y procedimientos, qu salv a
la paciente y la condicin de egreso.
Con esta informacin se facilitar la identificacin de
las intervenciones necesarias en cada uno de los sectores y reas comprometidos, de tal manera que se
pueda elaborar un plan de accin ptimo para resolver los problemas y evitar la Near Miss y por ende, la
mortalidad materna.
El plan de mejoramiento no slo estipula las actividades a realizar, sino que adems identifica con claridad
al responsable, la forma en la cual se realizar la actividad propuesta, dnde y cunto tiempo se tardar en
cumplirla. Este indicador medir el cumplimiento de
cada actividad e indicar los responsables del cumplimiento y del seguimiento de cada una de ellas, que
no pueden ser la misma persona. Por lo anterior, se
enviar copia del plan de mejoramiento a todos los
participantes que deben ejecutar actividades y a los
responsables de cumplimiento y del seguimiento.
El anlisis colectivo determinar el comportamiento
en el nmero de casos, las caractersticas sociodemogrficas, las causas agrupadas, los criterios de inclusin y los resultados perinatales y permitir el clculo
de los indicadores de Near Miss.
La construccin y anlisis de indicadores debe incluir

la informacin obtenida en la bsqueda activa institucional, se calcularn con ayuda de la herramienta de
Excel diseada para este fin.
El anlisis individual pretende evaluar puntos crticos,
como oportunidades para el mejoramiento de cada
caso en particular y de servicio de atencin obsttrica. Se podr hacer un resumen con la informacin la
cual ayudar a identificar los riesgos asociados a la
morbilidad materna, se deber leer y analizar la entrevista a la sobreviviente, los anlisis se realizaran por la
metodologa de las cuatro demoras.
Productos a obtener en la recopilacin de la informacin:
Resumen de cada uno de los casos de Near Miss.
Perfil de Near Miss por causalidad y caractersticas sociodemogrficas.
Construccin y anlisis de indicadores.
Anlisis de la capacidad de respuesta institucional a la emergencia obsttrica, los procesos de
articulacin y efectividad del sistema de referencia y contra referencia.
Acta y plan de mejoramiento institucional articulado con todos los actores.
6.- La generacin del dato
Se complet la Hoja de recoleccin de datos para los
Casos de Near Miss (Anexo) que facilit la creacin de
bases de datos configuradas para la caracterizacin
de los eventos y la obtencin de los indicadores para
el anlisis de la calidad de la atencin brindada.
Para la notificacin de los casos de Near Miss se tuvo
en cuenta los parmetros establecidos por el CIE10
para los eventos de morbilidad o mortalidad.
15
Actividad
Responsable
Periodicidad
Identificacin y configuracin del caso

de Near Miss. Llenado de la hoja de
recoleccin de datos.
Mdico responsable del diagnstico

clnico y el manejo de la gestante.
Inmediato
Alerta al sistema sobre la presencia

de evento de Near Miss para manejo
especifico de su patologa segn guas
de manejo de la Near Miss.
Mdico responsable del diagnstico

clnico y el manejo de la gestante.
Inmediato
Llenado de ficha de notificacin del

ALTA hospitalaria de la paciente (se
deber dar seguimiento comunitario
a las pacientes que soliciten egreso
contraindicado previa alta mdica).
Mdico responsable del ALTA hospitalaria de la paciente.
Alta hospitalaria
Viceministerio de hospitales, Centro

Nacional de Epidemiologa, Programa
Nacional de Salud Reproductiva.
Trimestral
Bsqueda Activa Institucional correlacin de informacin con la

obtenida por vigilancia rutinaria.
ndice de Mortalidad
7.- Construccin de Indicadores

En el proceso de vigilancia los indicadores son importantes para conocer la magnitud y la tendencia de los
eventos. El comportamiento de los indicadores permite evaluar el impacto de las intervenciones, y su
anlisis facilita la focalizacin y permite concentrar
los esfuerzos en quienes presentan los peores indicadores o tendencias que indican el deterioro de una
situacin en particular.
Para facilitar la construccin de indicadores, estos se
generarn a partir de la sistematizacin en Excel de
la informacin contenida en la Ficha de Registro de
Documentacin y Anlisis de Casos. A continuacin
se describe cada uno de los indicadores de resultado:
Indicadores de resultado:
Razn de Near Miss
Tipo de indicador
Resultado
Definicin operacional
Numerador: nmero de
casos de Near Miss certificadas en el periodo.
Denominador: nmero de
nacidos vivos dentro del
mismo perodo en el cual
se certificaron las Near
Miss.
Coeficiente de multiplicacin: mil (X 1.000).
Fuente de informacin
Ficha para recoleccin de

datos, historia clnica.
Utilidad o interpretacin
Indica la prevalencia de
Near Miss.
16
Tipo de indicador
Resultado
Numerador:
nmero de casos de muerte materna certificadas en
el periodo.
Denominador:
nmero de casos de muerte materna + nmero de
casos de Near Miss.
Coeficiente de multiplicacin: cien (X 100)

datos, historia clnica, registro de muerte materna.
Refleja el porcentaje de
muertes maternas por
cada cien casos de Near
Miss. Evala la calidad de la
atencin.
Relacin Near Miss / Muerte Materna

Tipo de indicador
Resultado
Numerador: nmero de
casos de Near Miss certificadas en el perodo.
casos de muerte materna.
Coeficiente de multiplicacin: mil (X 1.000).

datos, historia clnica, registro de muerte materna.
Refleja el nmero de casos

de Near Miss por cada caso
de muerte materna. Evala
la calidad de la atencin.
VI. ANLISIS DE LA INFORMACIN:
Relacin criterios caso

Tipo de indicador
Resultado
Numerador: sumatoria de
criterios de inclusin presentes en el total de casos
en un perodo.
casos de Near Miss ocurridos en el mismo perodo.

datos, historia clnica.
Indica el nmero de criterios de inclusin por cada

caso de Near Miss. Refleja
la severidad del compromiso de la salud materna.
Su comparacin por
perodos permite evaluar
el impacto de las intervenciones.
Para la realizacin de la presente investigacin se

asign un investigador principal de cada hospital participante, quienes se reunieron para escribir el protocolo, estandarizar instrumentos de recoleccin de
datos, llenado y limpieza de la lnea de base, anlisis
de la informacin y elaboracin del informe.
La informacin de los hospitales participantes del
estudio fue del periodo del 1 de septiembre al 31 de
diciembre del 2013 y recogida por los investigadores
quienes fueron evaluando las pacientes desde su ingreso hasta que fueron egresadas.
El informe se divide en tres partes, las variables sociodemogrficas de los casos investigados, el perfil de las
pacientes calificadas con criterios de ser potenciales
Near Miss, as como las morbilidades extremadamente graves que cumplieron los criterios de Near Miss y
que su condicin de egreso fue viva o muerta.
Adems de cmo se mencin con anterioridad se podr realizar un cruce variables para la informacin no
slo por hospital, sino en el conjunto en general.
Cuadro 1
Casos de complicaciones obsttricas por hospitales calificadas como Near Miss
Guatemala, septiembre a diciembre del 2013
Hospital
Quetzaltenango
Huehuetenango
Quich
Cobn
San Marcos
Total
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
59
48
107
% dentro de Hospital
55,1%
44,9%
100,0%
% del total
23,2%
18,9%
42,1%
Recuento
14
28
42
33,3%
66,7%
100,0%
% del total
5,5%
11,0%
16,5%
Recuento
33
33
100,0%
,0%
100,0%
% del total
13,0%
,0%
13,0%
Recuento
36
36
100,0%
,0%
100,0%
% del total
14,2%
,0%
14,2%
Recuento
25
11
36
69,4%
30,6%
100,0%
% del total
9,8%
4,3%
14,2%
Recuento
167
87
254
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
17
En total se incluyeron 254 casos, el mayor porcentaje

(42%) fueron de Quetzaltenango, seguido de Huehuetenango con 42 casos. El 34.3 % de los casos fueron calificadas solo como potencial Near Miss, 167 ca-
sos cumplieron con los criterios de Near Miss y en los

Hospitales de Quich y Cobn todos los casos fueron
calificados como Near Miss.
1. Variables Socio demogrficas

Cuadro 2
Grupo de edad
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
27
24
12 a 19 aos
% dentro de EDAD
52,9%
47,1%
% del total
10,6%
9,4%
Recuento
117
55
20 a 35 aos
% dentro de EDAD
68,0%
32,0%
% del total
46,1%
21,7%
Recuento
23
8
36 a 43 aos
% dentro de EDAD
74,2%
25,8%
% del total
9,1%
3,1%
Total
Recuento
167
87
% del total
65,7%
34,3%
P= 0.03
De todos los casos el 20.1 % de los casos fueron adolescentes una de ella de 12 aos y dos de 14 aos, el
Comparacin de medias edad y condicin de egreso
(test de ANOVA)
CONDICIN AL EGRESO
Viva
Muerta
Total
Media
26,09
230
Desv. tp.
7,107
Media
30,38
24
Desv. tp.
5,911
Media
26,49
254
Desv. tp.
7,104
P=
18
EDAD
0.005
51
100,0%
20,1%
172
100,0%
67,7%
31
100,0%
12,2%
254
100,0%
grupo ms frecuente fue el de 20 a 35 aos con el

67.7% y el 12.2 % fueron mayores de 35 aos con una
edad mxima de 43 aos.
Entre los grupos de edad el de ms de 35 aos presenta mayor porcentaje de casos que present Near
Miss (74.2%)
Al hacer la observacin utilizando test de ANOVA, con
la edad y la mortalidad materna, podemos observar
que la edad media es de 26 aos para la paciente que
egreso viva y 30 aos para la que egreso muerta, lo
cual es estadsticamente significativo, por lo que la
edad es un factor de riesgo para mortalidad segn
nuestro estudio y especialmente las que tienen ms
de 35 aos.
Cuadro 3
Guatemala, septiembre a diciembre de 2013
ALFABETA
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
105
69
174
% dentro de
ALFABETA
60,30%
39,70%
100,00%
% dentro de NEAR
MISS
62,90%
79,30%
68,50%
Recuento
44
18
62
% dentro de
ALFABETA
71,00%
29,00%
100,00%
% dentro de
COMPLICACIONES
26,30%
20,70%
24,40%
No
Recuento
18
18
No dato
% dentro de
ALFABETA
100,00%
0,00%
100,00%
Recuento
167
87
254
Total
% dentro de
ALFABETA
65,70%
34,30%
100,00%
Observamos que del total de casos(254), las alfabetas

fueron ms frecuente con el 68.5 %. Pero el porcentaje de mujeres calificadas como Near Miss en las no
alfabetas es mayor 71% que las s alfabetas 60.3%. La

diferencia entre ambos es estadsticamente significativa.
Cuadro 4
OCUPACIN
AMA DE CASA
BIBLIOTECARIA
COMERCIANTE
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
162
83
245
% dentro de
OCUPACIN
66,10%
33,90%
100,00%
% dentro de
COMPLICACIN
97,00%
95,40%
96,50%
Recuento
% dentro de
OCUPACIN
0,00%
100,00%
100,00%
% dentro de
COMPLICACIN
0,00%
1,10%
0,40%
Recuento
% dentro de
OCUPACIN
50,00%
50,00%
100,00%
% dentro de
COMPLICACIN
0,60%
1,10%
0,80%
19
Cuadro 4
ESTUDIANTE
MAESTRA
POLICIA
Total
Recuento
% dentro de OCUPACIN
0,00%
100,00%
100,00%
% dentro de COMPLICACIN
0,00%
1,10%
0,40%
Recuento
50,00%
50,00%
100,00%
0,60%
1,10%
0,80%
Recuento
100,00%
0,00%
100,00%
0,60%
0,00%
0,40%
Recuento
167
87
254
65,70%
34,30%
100,00%
Segn el presente cuadro observamos que el 96.5%

de pacientes con complicaciones obsttricas son
amas de casa y de estas, dos de tres son Near Miss.
Cuadro 5
ESTADO CIVIL
CASADA
UNIDA
SOLTERA
TOTAL
NEAR MISS
Total
Recuento
75
42
117
% de ESTADO CIVIL
64,10%
35,90%
100,00%
% de COMPLICACIN
44,90%
48,30%
46,10%
Recuento
71
35
106
% de ESTADO CIVIL
67,00%
33,00%
100,00%
% de COMPLICACIN
42,50%
40,20%
41,70%
Recuento
15
24
% de ESTADO CIVIL
62,50%
37,50%
100,00%
% de complicaciones
9,00%
10,30%
9,40%
Recuento
167
87
254
% de ESTADO CIVIL
65,70%
34,30%
100,00%
% de complicaciones
100,00%
100,00%
100,00%
EL 48.30% de pacientes con complicaciones obsttricas Near Miss son casadas, lo cual corresponde al
porcentaje ms alto y son calificadas como Near Miss
20
POTENCIAL
NEAR MISS
el 64 %, seguido de unidas o acompaadas con el

41.7%.
Cuadro 6
Near Miss
Potencial
Near Miss
Total
Recuento
103
47
150
% dentro de DOMICILIO
68,7%
31,3%
100,0%
% del total
40,6%
18,5%
59,1%
Recuento
64
40
104
% dentro de DOMICILIO
61,5%
38,5%
100,0%
% del total
25,2%
15,7%
40,9%
Recuento
167
87
254
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
Domicilio
RURAL
URBANO
Total
P > 0.05
Al rea rural corresponden el 59.1% de todos los casos

y el 68.7 de stos, se calificaron como Near Miss, mien-
tras que al rea urbana corresponden el 61.5%.
Cuadro 7
ETNIA
INDGENA
NO INDGENA
Total
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
134
63
197
% Indgena
68,0%
32,0%
100,0%
% COMPLICACIN
80,2%
72,4%
77,6%
Recuento
33
24
57
% NO INDGENA
57,9%
42,1%
100,0%
% COMPLICACIN
19,8%
27,6%
22,4%
Recuento
167
87
254
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
P > 0.05
El 77.6% de todos los casos se calificaron de una etnia

indgena y de estos, el 68 % presentaron Near Miss, no
hubo diferencia estadsticamente significativa para el

grupo no indgena.
21
Cuadro 8
Comparacin de medias de variables de antecedentes obsttricos y condicin de egreso
CONDICIN AL EGRESO
Viva
Muerta
Total
EDAD
GESTAS
PARTOS
CESREAS
ABORTOS
HIJOS VIVOS
Media
26,09
2,67
1,68
,56
,20
2,04
230
230
230
230
230
230
Desv. tp.
7,107
2,074
1,967
,682
,532
1,760
Mnimo
12
Mximo
43
13
12
13
Media
30,38
3,75
2,96
,33
,25
2,67
24
24
24
24
24
24
Desv. tp.
5,911
3,287
3,381
,565
,532
2,648
Mnimo
20
Mximo
42
11
10
Media
26,49
2,77
1,80
,54
,20
2,10
254
254
254
254
254
254
Desv. tp.
7,104
2,231
2,164
,675
,531
1,864
Mnimo
12
Mximo
43
13
12
13
0.005
0.02
0.006
0.116
0.662
0.119
P=
Al analizar todos los casos (254) y les aplicamos el test

de ANOVA para las variables de antecedentes obsttricas y lo cruzamos con la variable condicin de egreso observamos que la edad, numero de gestaciones
y el nmero de partos presentan una probabilidad de
menos 0.05 que las diferencias se deban al azar. La
media de edad para las pacientes que egresaron vivas fue de 26.09 aos edad mnima de 12, mxima de
43 aos y para las muertas fueron 24 casos de 30.38
aos de promedio de edad con una edad mnima de
20 y mxima de 42 aos. Para la variable Gestas (n-
mero de embarazos) las que egresaron vivas presentaron una media de 2.6 embarazos y las fallecidas 3
.7. Igual ocurre con el nmero de partos, las egresadas
vivas tienen una media de 1.68 hijos y las fallecidas
2.96. El resto de variables de antecedentes obsttricos como cesrea anterior, abortos y nmero de hijos
vivos, no presentaron diferencias estadsticamente
significativas.
2. Anlisis del Servicio de Salud
Cuadro 9
Casos de complicaciones obsttricas por hospitales calificadas como Near Miss Guatemala, septiembre a diciembre del 2013
REFENCIA DE PACIENTES
Referida
Casos y %
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
95
31
126
% dentro de REFERIDA
75,4%
24,6%
100,0%
% dentro de COMPLICACIONES
56,9%
35,6%
49,6%
Recuento
72
56
128
No
% dentro de REFERIDA
56,3%
43,8%
100,0%
43,1%
64,4%
50,4%
Recuento
167
87
254
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
Total
P = 0.01 RR = 2.3 (1.3 4.0)
22
Del 100% de las pacientes evaluadas en el estudio de

investigacin, el 49.6% fueron referidas a los diferentes servicios de salud del tercer nivel, del cual el 75.4%
fueron pacientes Near Miss y el 24.6% se clasificaron
como Potencial Near Miss; mientras que las que NO
haban sido referidas slo el 56 % se calificaron como
Near Miss esta diferencia es estadsticamente significativa y el riesgo que las referidas se conviertan en
Near Miss es de 2.3 veces mayor que las que no fueron
referidas.
Esto nos indica que el tipo de referencia es el que nos
puede mostrar que los diferentes servicios de salud
tienen necesidad de trasladarlos probablemente
con referencias en las cuales, el manejo inicial care-
ce de insumos, medicamentos, medios de transporte

y personal de salud capacitado (como enfermeros,
mdicos especialistas, etc.). Siendo ello, una barrera
para poder dar un servicio adecuado a las pacientes
y logrando con ello que terminen en paciente Near
Miss.
Realmente la problemtica que se da en cada referencia, se plasma en el resultado tan significativo con
respecto a las pacientes referidas, quienes en mayora
fueron calificadas como Near Miss. Por ello, debemos
dar nfasis a esta problemtica y, empezar a tomar
decisiones y buscar soluciones, para el bienestar de
las pacientes.
Cuadro 10
CONTROL PRENATAL
Control Prenatal
S
No
Total
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
109
54
163
% dentro de CONTROL PRENATAL
66,9%
33,1%
100,0%
65,3%
62,1%
64,2%
Recuento
58
33
91
63,7%
36,3%
100,0%
34,7%
37,9%
35,8%
Recuento
167
87
254
65,7%
34,3%
100,0%
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
P = NS
El 64 .2% de todos los casos llevaron control prenatal,

el 50 % lo llev en centros de salud y 16% en hospitales, y de todas ellas el 66.9% se calificaron como Near
Miss. No se encontr diferencia estadsticamente significativa con los que no llevaron control prenatal.
Analizando esta situacin, uno de los problemas es la
falta de personal capacitado para esta tarea, ya que
normalmente se manda a personal de enfermera au-
xiliar a captar a las pacientes embarazadas para darle el seguimiento, y esta evaluacin no es del todo la
ms confiable. El 25.9% de los controles (mayor porcentaje), llevaron cuatro controles o ms durante el
embarazo. Se considera que durante los mismos, no
se dio un plan educacional sobre los signos de alarma
y no se llev a cabo la Hoja de Vigilancia de la Mujer
Embarazada.
23
Cuadro 11
Estado de la paciente al momento del ingreso
Condicin al ingreso
Complicada
Potencial Near Miss
Total
Recuento
109
18
127
% de condicin al
ingreso
85,8%
14,2%
100,0%
% de Complicaciones
65,3%
20,7%
50,0%
Recuento
58
69
127
% de condicin al
ingreso
45,7%
54,3%
100,0%
% de Complicaciones
34,7%
79,3%
50,0%
Recuento
167
87
254
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
Sin complicacin
Total
P= 0.00
Near Miss
RR = 7.2 (3.9 13.2 )
El porcentaje de las pacientes que llegaron a los servicios de salud del tercer nivel con complicaciones su
ingreso fue del 50%, de las cuales el 85.8% termin
siendo paciente Near Miss y el 14.2 % slo Potencialmente Near Miss, con diferencia estadsticamente significativa con las que ingresaron sin complicaciones,
podemos afirmar que existe 7.3 veces ms riego de

convertirse en Near Miss las que llegan complicadas
al ingreso al hospital. Las referidas tienen mayor riesgo de llegar complicadas y de convertirse en Near
Miss con una P = 0.01
Cuadro 12
Resolucin del embarazo
CESREA
PARTO
LIU
LAPAROTOMA
NO RESUELTO
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
84
50
134
% dentro de Cesrea
62,7%
37,3%
100,0%
% dentro de Complicaciones
50,3%
57,5%
52,8%
Recuento
74
26
100
% dentro de Parto vaginal
74,0%
26,0%
100,0%
44,3%
29,9%
39,4%
Recuento
10
% dentro de Legrado Intrauterino
60,0%
40,0%
100,0%
3,6%
4,6%
3,9%
Recuento
% dentro de Laparotoma
75,0%
25,0%
100,0%
1,8%
1,1%
1,6%
Recuento
% dentro de Embarazo no resuelto
,0%
100,0%
100,0%
,0%
6,9%
2,4%
Recuento
167
87
254
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
Total
24
La resolucin del embarazo en las pacientes estudiadas, reportan que el 52.8% terminaron en cesrea, seguida del parto por va vaginal con 39.4% y legrado
intrauterino con 3.9%.
Las pacientes que se les realiz cesrea, el 62.7% son
paciente Near Miss y el 37.3% Potencialmente Near
Miss, la indicacin ms frecuente fue por sufrimiento
fetal (37.8%) seguido por trastornos hipertensivo del
embarazo (29.6%), 12.7% tenan antecedentes de cesrea anterior.

Sin embargo el porcentaje de casos calificados como
Near Miss en las que tuvieron parto por va vaginal fue
de 74 % mayor que las que su va de terminacin fue
cesrea o legrado intrauterino.
Cuadro 13
Guatemala, septiembre a diciembre del 2013 b
Causa Bsica agrupada
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
HEMORRAGIA
SEPSIS
ABORTO
COMPLICACIN
INDIRECTA
EMBOLIA DE LQUIDO
AMNITICO
Total
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Recuento
80
52
132
% dentro de CAUSA BSICA
60,6%
39,4%
100,0%
47,9%
59,8%
52,0%
Recuento
69
25
94
73,4%
26,6%
100,0%
41,3%
28,7%
37,0%
Recuento
11
16
68,8%
31,3%
100,0%
6,6%
5,7%
6,3%
Recuento
50,0%
50,0%
100,0%
2,4%
4,6%
3,1%
Recuento
66,7%
33,3%
100,0%
1,2%
1,1%
1,2%
Recuento
100,0%
,0%
100,0%
,6%
,0%
,4%
Recuento
167
87
254
65,7%
34,3%
100,0%
Para realizar un mejor anlisis se agruparon las complicaciones obsttricas que iniciaron la cadena que
llevo a calificar los casos como Near Miss, encontrando que las causas agrupadas ms frecuentemente
son trastornos hipertensivos del embarazo con el 52
% de los casos, seguido de hemorragias obsttricas
con el 37 % , sepsis en el 6 % y abortos con el 3.1 % se
presentaron tres casos indirectas como una seccin
medular, trauma crneo encefalina y un caso que no
se pudo clasificar. En 1 caso el diagnstico fue embolismo de lquido amnitico.
Los 254 casos cumplieron los criterios de ser potencialmente Near Miss y al analizar por causas agrupadas si la complicacin cumpli con los criterios de
Near Miss encontramos que las hemorragias con el
73.4 %, sepsis el 68 % y trastornos hipertensivos del
embarazo solo el 60.6 %.
Podremos concluir que a pesar que ms de la mitad
de todos los casos analizados fueron trastornos hipertensivos del embarazo, las hemorragias son las que se
convierte en mayor porcentaje en Near Miss.
25
3. Factores utilizados para calificar como potencialmente Near Miss

Como se mencion anteriormente, todos los casos
analizados fueron calificados como potenciales Near
Miss, a travs de presentar al menos uno de los criterios relacionados a criterios clnicos, exmenes de laboratorio, contar con el diagnstico de enfermedades
complicadas y sabe si se realiz alguna intervencin
diferente de las indicadas para terminacin del embarazo.
Cuadro 14
Casos de complicaciones obsttricas por hospitales
calificadas como Near Miss Guatemala, septiembre a
diciembre del 2013 b
Cuadro 15
diciembre del 2013 b
Indicadores de laboratorio
para deteccin Potencial
Near Miss
Frecuencia
Porcentaje
HEMOGLOBINA MENOR A 10
66
26,0
PROTEINURIA
58
22,8
PLAQUETAS < 100,000
37
14,6
TGO > 0 = 70 UL
22
8,7
LEUCOCITOS > 12,000 o <

4,000
18
7,1
Creatinina > 0 = 1.2mg/dl
10
3,9
Indicadores criterios clnicos

para potenciales Near Miss
PaO/FiO2 < 40mmHg
,8
Frecuencia
Porcentaje
PH< 7.3
,8
PAD < o = 60 mmHg
61
24,0
HDL > 600 UL
,8
PAD > o = 110 mmHg
45
17,7
PAS > o = 160mmHg
23
9,1
CONVULSIONES
16
6,3
FC > 90 pm
3,5
TEMPERATURA >38 oC
3,1
PAS < O = 90 mmHg
2,4
ALTERACION DEL ESTADO DE

ALERTA
1,2
FR>20
,4
OLIGURIA
,4
Ningn criterio clnico
81
31,9
Total
254
100,0
Al evaluar cuales fueron los criterios clnicos ms frecuentes para calificar a las pacientes como potenciales Morbilidad Materna Extrema (MME) Near Miss, observamos que la presin arterial diastlica menor o
igual a 60 mm de mercurio fue el ms frecuente con el
24% de los casos, seguido de la presin arterial diastlica mayor o igual a 110 mm de hg con 17% de los
casos, la presin arterial sistlica mayor o igual a 160
mm de hg con el 9.1%, la presencia de convulsiones,
temperatura mayor de 38 grados C,. taquicardia y la
26
BILIRRUBINAS > 1.2 mg/dl
,4
Ninguno
36
14,2
Total
254
100,0
presin arterial sistlica menor o igual a 90 mm de hg,

fueron las que calificaron como casos de Near Miss
potenciales. En el 31.5 de los casos NO se reporta ningn signo clnico que sirva para su calificacin.
Entre los criterios de laboratorio clnicos utilizados
para calificar como potenciales Near Miss, se relacionan las causas bsicas de complicaciones obsttricas.
Observamos que la hemoglobina menor de 10 se encuentra en 1 de cada 4 casos, proteinuria en el 22.8 %.
En 36 casos (14.2%) se encontr que ninguno de los
resultados de laboratorio est segn el protocolo.
Cuadro 16
Indicador por enfermedades que califican Potencial
Near Miss
Frecuencia
Porcentaje
PREECLAMPSIA SEVERA
69
27,2
HEMORRAGIA POSTPARTO
56
22,0
SNDROME DE HELLP
22
8,7
ECLAMPSIA
18
7,1
HIPERTENSIN GRAVE
14
5,5
SEPSIS
13
5,1
HEMORRAGIA POSTABORTO
2,8
PIELONEFRITIS
2,0
PLACENTA PREVIA
2,0
ACRETISMO PLACENTARIO
1,2
EMBARAZO ECTPICO
1,2
DPPNI
,8
RUPTURA UTERINA
,8
EDEMA PULMONAR
,4
ENDOMETRITIS
,4
NEUMONA
,4
SIRS
,4
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
,4
Ninguna
30
11,8
Total
254
100,0
El 88.2 % de los diagnsticos clnicos permiti incluir

al estudio potenciales Near Miss; la pre eclampsia se-
vera y la hemorragia post parto representan aproximadamente la mitad de los casos.
Cuadro 17
Intervenciones realizadas que califican como potenciales Near Miss
Frecuencia
Porcentaje
ACTIVACIN DE CDIGO ROJO
57
22,4
REMOCIN DE RESTOS OVULARES
25
9,8
UTEROTNICOS PARA LA HEMORRAGIA
20
7,9
ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS
12
4,7
USO DE ATB IV
2,8
LAPAROTOMA
1,6
SUTURA DE DESGARROS COMPLICADOS
1,2
HISTERECTOMIA
,4
Ninguna intervencin
125
49,2
Total
254
100,0
27
El realizar intervenciones diferentes a las indicadas

para todas las pacientes en las guas, convierte en
potenciales Near Miss al 50.8. La ms frecuente es la
activacin del cdigo rojo en el 22.4 de los casos; ade-
ms, la remocin de restos ovulares, uso de uterotnicos y derivados, entre otros, fueron calificados como
potenciales Near Miss.
Cuadro 18
Indicadores utilizados como Potenciales Near
Miss y su relacin a la calificacin de Near Miss
CRITERIOS CLNICOS
Presentes
CRITERIOS
LABORATORIOS
Presentes
CRITERIOS
ENFERMEDADES
Presentes
CRITERIOS
INTERVENCIONES
Presentes
Total DE CASOS
Near Miss
Potenciales Near Miss
Total
Recuento
133
42
175
% CRITERIOS CLNICOS
76,0%
24,0%
100,0%
% del total
52,4%
16,5%
68,9%
Recuento
149
69
218
% LABORATORIOS
68,3%
31,7%
100,0%
% del total
58,7%
27,2%
85,8%
Recuento
151
73
224
% ENFERMEDADES
67,4%
32,6%
100,0%
% del total
59,4%
28,7%
88,2%
Recuento
118
28
146
% INTERVENCIONES
80,8%
19,2%
100,0%
% del total
46,5%
11,0%
57,5%
Recuento
167
87
254
% del total
65,7%
34,3%
100,0%
P = 0.0001
De todos los casos potenciales Near Miss, el 34.3 % no

cumpli criterios para convertirse en Near Miss, de los
que presentaron los criterios segn categoras observamos que los diagnsticos por enfermedades fue el
ms frecuente con el 88.3 % de los casos, seguido de
los resultados de laboratorios, signos vitales e intervenciones.
taban disfuncin de rganos y sistemas, y cmo se

comportaron los resultados de laboratorios clnicos y
las intervenciones que se les realizaron. Los resultados son los siguientes:
Cuando se realiza alguna intervencin agregada a lo

normal, el 80 % de los casos se convierte en Near Miss.
Entre los criterios clnicos positivos para ser potencial
Near Miss, tres de cuatro se convirtieron en Near miss;
los criterios por enfermedades y laboratorio se convirtieron en Near Miss en dos de tres casos.

diciembre del 2013
Todos los criterios de calificacin como potencial

Near Miss presentes o no, presentaron una prueba estadstica con un P< 0.05
4. Anlisis de Casos Near Miss
Para calificar las Potenciales Near Miss en Near Miss
se utilizaron diferentes criterios evaluando si presen-
28
Cuadro 19
Disfuncin orgnica
y de sistemas
Frecuencia
Porcentaje
CARDIOVASCULAR
52
31,1
HEMATOLGICOS
52
31,1
NEUROLGICO
22
13,2
RESPIRATORIO
4,8
HEPTICO
3,0
RENAL
1,2
Ninguna
26
15,6
Total
167
100,0
De los 167 casos de Near Miss utilizando los criterios

de disfunciones orgnicas y de sistemas, las alteraciones al sistema cardiovascular y hematolgicos fueron los ms frecuentes sumando en dos de tres casos;
tambin se calificaron el shock hipovolmico en el

15.6%, sndrome de Hellp en el 13.8 %, trastornos de
la coagulacin, convulsiones, trastornos neurolgicos
y paros cardacos.
Cuadro 20
Alteraciones de Laboratorios que califican Near Miss
Frecuencia
Porcentaje
PLAQUETAS < 50 MIL
40
24,0
CREATININA ? 3.5 mg/dl
4,8
PO2 < 90 %
2,4
BILIRRUBINA > 6 mg/dl
1,2
PH < 7.1
1,2
LACTATO >5 MICROMOLES O 45 MG/DL
,6
Ninguna alteracin
110
65,9
Total
167
100,0
Alteraciones en los resultados de laboratorios se encontraron en el 34 % de los casos; el ms frecuentemente calificado como Near Miss fue el resultado de
plaquetas menores de 50 mil en uno de cada cuatro
casos, y en menor frecuencia las alteraciones de la

creatinina, saturacin de oxgeno y bilirrubina, entre
otros.
Cuadro 21
Intervenciones que califican Near Miss
Frecuencia
Porcentaje
ADMON. > O IGUAL A 3 UNIDADES DE

HEMODERIVADOS
74
44,3
INTUBACION Y VENTILACIN NO RELACIONADA CON ANESTESIA
16
9,6
HISTERECTOMA
14
8,4
ADMINISTRACIN CONTINUA DE
AGENTES VASOACTIVOS
5,4
Ninguna Intervencin
54
32,3
Total
167
100,0
Otra categora que nos sirvi para calificar los casos de

Near Miss fue la de las intervenciones o manejos que
se realizaron, tales como administracin de hemoderivados en tres o ms unidades aplicadas en el 44.3 %
de los casos, las que necesitaron intubacin por presentar paro cardiorrespiratorio en el 9.6 de los casos.
A 14 pacientes (8.4%) se les realiz histerectoma y en
9 casos fue necesario el uso de agentes vasoactivos.
29
Cuadro 22
Factores que califican Near Miss
DISFUNCION RGANO SISTEMA
Near miss
P= 0.01
Laboratorio Near miss

P= 0.142
Intervenciones
P= 0.002
Egreso Viva
Egreso Muerta
Total
Recuento
116
24
140
% con DISFUNCIN
RGANO SISTEMA
82,9%
17,1%
100,0%
% del total
69,5%
14,4%
83,8%
Recuento
46
11
57
% con
LABORATORIOS
80,7%
19,3%
100,0%
% del total
27,5%
6,6%
34,1%
Recuento
88
22
110
% con INTERVENCIONES
Near Miss
80,0%
20,0%
100,0%
% del total
52,7%
13,2%
65,9%
Al realizar un anlisis de todas las categoras que nos

permitieron calificar los casos como Near Miss, observamos que la disfuncin de rganos y sistemas estuvo presente en el 83.8 % de los casos, la categora
intervenciones estuvo en el 65.9 % y los resultados
de laboratorios anormales estuvieron presentes en el
34.1 %.
Podemos concluir que cuando las intervenciones estuvieron presentes en la calificacin de Near Miss la
posibilidad de fallecer al egreso es mayor que cuando
se califican por resultados anormales de laboratorio o
disfuncin de rganos y sistema.
Al comparar la presencia de los factores que califican

Near Miss y la condicin de egreso observamos que
cuando la calificacin fue solo por disfuncin de rganos y sistemas el 17.1% falleci; cuando la calificacin
fue por anormalidades en los exmenes de laboratorio tambin que falleci el 19.3 %, y si se utiliz como
criterio de inclusin de Near Miss a las intervenciones,
el 20% de los casos tambin falleci.
En todos los casos del estudio se le dio seguimiento

durante su estancia hospitalaria desde su ingreso,
evolucin de la complicacin, resultado de laboratorios , las intervenciones y su condicin de egreso. Si
presento alguna complicacin con la hoja de clasificacin se calificaba como una potencial Near Miss, si
presentaba alguno de los criterios descritos y se ingres al estudio evaluando si presentaba los criterios
que la califican como Near Miss, al egreso se le defini
como viva o muerta.
Las diferencias entre presentar o no los criterios de

calificacin para Near Miss fueron estadsticamente
significativas (P < de 0.05) las categoras de disfuncin
de rganos, la de intervenciones y la de alteraciones
en resultados de laboratorio P=0.14.
30
5. Near Miss y condiciones de egreso
Cuadro 23
Complicacin
Obsttrica
Near Miss
Potencial Near Miss
Total
Egreso Viva
Egresa Muerta
Total
Recuento
143
24
167
% Near Miss
85,6%
14,4%
100,0%
% del total
56,3%
9,4%
65,7%
Recuento
87
87
% Potencial Near Miss
100,0%
,0%
100,0%
% del total
34,3%
,0%
34,3%
Recuento
230
24
254
% Complicaciones
90,6%
9,4%
100,0%
% del total
90,6%
9,4%
100,0%
P = 0.000
Como mencionamos anteriormente fueron 264 casos

potenciales de Near Miss, 167 casos presentaron algn criterio que la califica como Near Miss y 87 casos
de los que fueron vigilados no presentaron ningn
criterio para su inclusin.
su condicin de egreso fue viva, mientras que en las

que la complicacin fue calificada como Near Miss 24
casos fallecieron, lo que da una letalidad de 14,4%;
sta diferencia es estadsticamente significativa.
Podemos concluir que el instrumento para la calificacin de casos de Potenciales Near Miss y Near son
efectivos para predecir la condicin de egreso
Al comparar la condicin de egreso y como se califica

la complicacin podemos observar que las calificadas
como potenciales Near Miss en todos los casos (100%)
Cuadro 24
Casos de complicaciones obsttricas por hospitales calificadas como near miss
Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos
Si
No
Total
Egreso Viva
Egreso Muerta
Total
Recuento
45
22
67
% dentro de Si INGRESO A UCI
67,2%
32,8%
100,0%
% del total
26,9%
13,2%
40,1%
Recuento
98
100
% dentro de NO INGRESO A UCI
98,0%
2,0%
100,0%
% del total
58,7%
1,2%
59,9%
Recuento
143
24
167
% del total
85,6%
14,4%
100,0%
P = 0.000
Durante los primeros estudios de Near Miss el criterio

para calificarlo fue el ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI), sin embargo en el presente estudio se han utilizado otros criterios de inclusion y observamos que 4 de 5 hospitales del estudio cuentan
con esta, De todos los casos Near Miss solo el 40 % fue
ingresada a UCI y de estas el 45 casos (67 %) egreso
viva y murio el 32.8 de los ingresos, mientras que las

que NO ingresaron a UCI (100 casos), el 98 % egresaron vivas y solo el 2 % fallecio, en el total de casos
fallecen 24 pacientes, que representa un 14.4 % que
es menor que las que fallecieron en la UCI. Esta diferencia es estadisticamente significativa.
31
Cuadro 25
Tipo de Demora
1
Total
Egreso Viva
Egreso Muerta
Total
Recuento
37
13
50
% dentro de 1ra
DEMORA
74,0%
26,0%
100,0%
% del total
31,1%
10,9%
42,0%
Recuento
17
19
% dentro de 2 DEMORA
89,5%
10,5%
100,0%
% del total
14,3%
1,7%
16,0%
Recuento
17
17
100,0%
,0%
100,0%
% del total
14,3%
,0%
14,3%
Recuento
30
33
90,9%
9,1%
100,0%
% del total
25,2%
2,5%
27,7%
Recuento
101
18
119
% del total
84,9%
15,1%
100,0%
P= 0.01
Al igual que en los casos de muerte materna, analizamos las demoras que se presentaron para evaluar
los retrasos en la atencin de los casos de Near Miss
obsttricas y encontramos la ms frecuente fue la primera demora en el 42 % de los casos definiendo esta
como, demora para reconocer el problema y la necesidad de atencin en salud, relacionada con falta de
informacin sobre complicaciones del embarazo, seales de peligro y desconocimiento de deberes y derechos en salud sexual y reproductiva. La cuarta demora asociada con todos los eventos que determinan
una calidad de atencin deficiente en los servicios de
salud, se encontr en 27.7 % de los casos. La demora
dos y tres suman 30% de los casos
32
Comparando demoras y condicin de egreso encontramos que fallecieron en un porcentaje mayor (26%)
cuando se clasifica como demora 1, que cuando estuvo presente la demora cuatro (9.1%), y que sta es
menor que el porcentaje total de fallecidas en todos
los casos (15.1%). La diferencia es estadsticamente
significativa.
Cuadro 26
Causa bsica agrupada y condicin de egreso
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
HEMORRAGIA
SEPSIS
ABORTO
COMPLICACIN
INDIRECTA
EMBOLIA DE LQUIDO
AMNITICO
Total
Egreso Viva
Egreso Muerta
Total
Recuento
72
80
% dentro de THE
90,0%
10,0%
100,0%
% dentro de CONDICIONES AL EGRESO
50,3%
33,3%
47,9%
Recuento
58
11
69
% dentro de Hemorragia
84,1%
15,9%
100,0%
40,6%
45,8%
41,3%
Recuento
10
11
% dentro de Sepsis
90,9%
9,1%
100,0%
7,0%
4,2%
6,6%
Recuento
% dentro de Aborto
50,0%
50,0%
100,0%
% dentro de CONDICIONESALEGRESO
1,4%
8,3%
2,4%
Recuento
% dentro de Complicacin Indirecta
50,0%
50,0%
100,0%
,7%
4,2%
1,2%
Recuento
% dentro de Embolia
Lquido Amnitico
,0%
100,0%
100,0%
,0%
4,2%
,6%
Recuento
143
24
167
% del total
85,6%
14,4%
100,0%
Otro de los objetivos, es evaluar las causas bsicas de

las complicaciones que estn presentes en los casos
de Near Miss y su relacin con la condicin de egreso. Para el anlisis hemos agrupado las causas bsicas y en el estudio encontramos que la complicacin
agrupada ms frecuente fueron los trastornos hipertensivos del embarazo con el 47.9 de los casos, seguido por la hemorragia obsttrica con el 41.3 %, y que
juntas representan el 89.20 % de los casos; la sepsis,
abortos, las complicaciones indirectas y el embolismo
del lquido amnitico, completan los casos.
La letalidad de todos los casos de Near Miss es de 14.4

% de los casos, sin embargo a pesar que los THE son
los ms frecuente, su letalidad est por debajo de ese
promedio, la hemorragia es la que presenta mayor letalidad con el 15.9 % de los casos. Los abortos y las
complicaciones tienen el 50% y 1 caso de muerte por
embolismo de lquido amnitico
33
Cuadro 27
Casos de complicaciones obstetricias por hospitales calificadas como Near Miss
Hospital
Quetzaltenango
Huehuetenango
Quich
Cobn
San Marcos
Total
Egreso viva
Egreso muerta
Total
Recuento
47
12
59
79,7%
20,3%
100,0%
% del total
28,1%
7,2%
35,3%
Recuento
11
14
78,6%
21,4%
100,0%
% del total
6,6%
1,8%
8,4%
Recuento
29
33
87,9%
12,1%
100,0%
% del total
17,4%
2,4%
19,8%
Recuento
32
36
88,9%
11,1%
100,0%
% del total
19,2%
2,4%
21,6%
Recuento
24
25
96,0%
4,0%
100,0%
% del total
14,4%
,6%
15,0%
Recuento
143
24
167
% del total
85,6%
14,4%
100,0%
Otro de los objetivos es conocer la letalidad de Near

Miss por hospitales y compararlos, encontrando que
de la letalidad total ( 14.4 %) tres hospitales estn abajo del promedio Quich (12.1 %), Cobn (11.1%) y San
marcos (4 %). Los hospitales de Huehuetenango presenta el mayor porcentaje de letalidad con el 21.4 %,
seguido de Quetzaltenango con el 20.3%.
Cuadro 28
Que le salva la vida
Frecuencia
Porcentaje
CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO SEGN PATOLOGA
108
64,7
TRANSFUSIN
17
10,2
HISTERECTOMIA
13
7,8
OTRAS CIRUGAS
3,0
NINGUNO
24
14,4
Total
167
100,0
Los investigadores en cada caso analizado durante

todo el seguimiento de la paciente evalu el cumplimiento de las guas de manejo de cada patologa y
anot que acciones o intervenciones hicieron la diferencia para calificar la condicin de egreso como Viva
o Muerta.
34
El equipo de Investigadores calific que de las 167

casos de Near Miss dos de tres pacientes egresaron
vivas por el adecuado cumplimiento del protocolo,
en el 10% de los casos fue la transfusin y otro 10 %
acceso a la ciruga.
En las 24 pacientes fallecidas y que no se pudo salvar la vida, consideran que la primera demora fue una
barrera para su fallecimiento en el 72 % de los casos,
ya que buscaron tarde los servicios de salud. Sin embargo, en un 18% se considera que la demora estuvo
dentro de los servicios de salud. Todos los casos de

muerte materna fueron analizados por los comits de
muerte materna con la metodologa de eslabones crticos y se dejaron planes de mejora.
Cuadro 29
Razn de Mortalidad Near Miss por Hospital por 1,000 nacidos vivos.
HOSPITAL
Nacidos Vivos
Casos Near Miss
Razn por 1000 nacidos

vivos
Quetzaltenango
2295
59
25.71
Huehuetenango
2093
14
6.69
Quich
1148
33
28.75
Cobn
2725
36
13.21
San Marcos
1609
25
15.54
TOTAL
9870
167
16.92
Al construir el indicador de razn de mortalidad por

Near Miss utilizamos como denominador los nacidos
vivos ocurridos en el mismo perodo de estudio, encontrando una razn de mortalidad por Near Miss de
todos los hospitales participantes de 16.92 por mil na-
cidos vivos, Huehuetenango es la que menor razn

presenta con 6.69 y el Quich el ms alto con 28.75 x
1,000 nacidos vivos.
35
VI. CONCLUSIONES.
De las 254 casos del estudio el instrumento
utilizado para calificar las complicaciones en
Potencialmente Near Miss fue efectivo para
calificarlas en Near Miss, en el 65.7 % de todos los casos.
El 20.1 % de los casos fueron adolescentes,
una de ella de 12 aos y dos de 14 aos, el
grupo ms frecuente fue el de 20 a 35 aos
con el 67.7 % y el 12.2 % fueron mayores de
35 aos con una edad mxima de 43 aos.
Entre los grupos de edad el de ms de 35
aos presenta mayor porcentaje de casos de
Near Miss (74.2%).
En los medias de los antecedentes obsttricas
cruzados con la variable condicin de egreso
vivamuerta, observamos que la edad, nmero de gestaciones y el nmero de partos
presentan una probabilidad de menos 0.05
y la media de edad para las pacientes que
egresaron vivas fue de 26.09 aos, y para las
muertas fue de 30.38 aos de promedio de
edad. Para la variable Gestas (nmero de embarazos) las que egresaron vivas presentaron
una media de 2.6 embarazos y las fallecidas
3 .7. Igual ocurre con el nmero de partos,
las egresadas vivas tienen una media de 1.68
hijos y las fallecidas
ANLISIS DEL SERVICIO DE SALUD
El riesgo que las referidas se conviertan en
Near Miss es de 2.3 veces mayor que las que
NO fueron referidas.
El 64 .2 % de todos los casos llevaron control
prenatal, el 50 % lo llev en centros de salud
y 16 % en hospitales y de todas ellas el 66.9%
se calificaron como Near Miss; no se encontr
diferencia estadsticamente significativa en
los que no llevaron control prenatal.
36
El porcentaje de las pacientes que llegaron a

los servicios de salud del tercer nivel complicadas a su ingreso fue del 50%, de las cuales
el 85.8% termin siendo paciente Near Miss y
el 14.2% slo Potencialmente Near Miss, con
diferencia estadsticamente significativa.
La resolucin del embarazo en las pacientes
estudiadas reporta que el 52.8 % terminaron
en cesrea, seguida del parto por va vaginal
con el 39.4 % y legrado intrauterino con el
3.9%. Sin embargo, el porcentaje de casos calificados como Near Miss en las que tuvieron
parto por va vaginal fue de 74% mayor que
las que su va de terminacin del embarazo
fue cesrea o legrado intrauterino.
El 52 % de todos los casos analizados tuvieron
como causa bsica grupada a los trastornos
hipertensivos del embarazo, las hemorragias
son las que se convierte en mayor porcentaje
en Near Miss (73.4 %).
Factores utilizados para calificar como potencialmente Near Miss
Los criterios clnicos ms frecuentes que calificaron a las pacientes como potenciales
Near Miss, fueron la presin arterial diastlica
menor o igual a 60 mm de mercurio con el
24 % de los casos, seguido de la presin arterial diastlica mayor o igual a 110 mm de hg
con 17 %, la presin arterial sistlica mayor o
igual a 160 mm de hg con el 9.1 %; tambin
la presencia de convulsiones, temperatura
mayor de 38 grados centgrados, taquicardia
y la presin arterial sistlica menor o igual a
90 mm de hg fueron calificados como potenciales Near Miss. En el 31.5 de los casos NO
se reporta ningn signo clnico que sirva para
su calificacin.
Los criterio de laboratorio clnico utilizados

para calificar como potenciales Near Miss
son la hemoglobina menor de 10 gr, que se
encuentra en uno de cada cuatro casos, proteinuria en el 22.8 %. En 36 casos (14.2 %)
ninguno de los resultados de laboratorio se
encontr alterado segn el protocolo.
El indicador por enfermedades que califican Potencial Near Miss reporta que la pre
eclampsia severa y la hemorragia post parto
representan aproximadamente la mitad de
los casos.
En las Intervenciones realizadas que califican
como potenciales Near Miss, la ms frecuente
fue la activacin del cdigo rojo en el 22.4 de
los casos, la remocin de restos ovulares, uso
de uterotnicos y derivados entre otros
gulacin, convulsiones, trastornos neurolgicos y paros cardacos.

Alteraciones en los resultados de laboratorios se encontraron en el 34% de los casos
el ms frecuente que sirvi para calificarlo
como Near Miss fue plaquetas menos de 50
mil en uno de cada cuatro casos; en menor
frecuencia alteraciones de la creatinina, saturacin de oxgeno y bilirrubina, entre otros
La categora intervenciones o manejos que
se realizaron, tales como administracin de
hemoderivados en 3 o ms unidades que se
aplic es de 44.3 % de los casos; necesitaron
intubacin por presentar paro cardaco respiratorio en el 9.6 de los casos. A 14 pacientes
(8.4%) se les realiz histerectoma y en nueve
casos fue necesario uso de agentes vaso activos.
De todos los casos Potenciales Near Miss, de

Near Miss y condiciones de egreso
los que presentaron criterios segn categoras observamos que los diagnsticos por en Al comparar la condicin de egreso y cmo
fermedades fue el ms frecuente con el 88.3
se califica la complicacin podemos observar
% de los casos, seguido de los resultados de
que en las calificadas como potenciales Near
laboratorios, signos vitales e intervenciones;
Miss, el 100% tuvo como condicin de egreso
el 34.3 % de todos los casos no cumpli criteviva, mientras que en las que la complicacin
rios para convertirse en Near Miss.
fue calificada como Near Miss, 24 casos fallecieron, lo cual da una letalidad de 14,4 %. Esta
Anlisis de Casos Near Miss
diferencia es estadsticamente significativa.
Al realizar un anlisis de todas las categoras
que nos permitieron calificar los casos como
Near Miss, observamos que la disfuncin de
rganos y sistemas estuvo presente en el
83.8 % de los casos, la categora intervenciones estuvo en el 65.9 % y los resultados de
laboratorios anormales estuvieron presentes
en el 34.1 %.
En los criterios de Disfunciones orgnicas y
de sistemas, las alteraciones al sistema cardiovascular y hematolgicos fueron los ms
frecuentes, presentando shock hipovolmico en el 15.6 %, sndrome de Hellp en el 13.8
%, se califican tambin trastornos de la coa-
Podemos concluir que el instrumento para la

calificacin de casos de Potenciales Near Miss
y Near son efectivos para predecir la condicin de egreso
Slo el 40 % fue ingresada a UCI y de stas
el 45 casos (67 %) egreso viva y el 32.8 muri, mientras que las que NO ingresaron a UCI
(100 casos), el 98 % egresaron vivas y slo el
2% falleci; en el total de casos, fallecieron
24 pacientes lo cual representa un 14.4 %
que es menor que las que fallecieron en la
UCI (32.8 %).
En las demoras que se presentaron para evaluar los retrasos en la atencin de los casos
37
de Near Miss obsttricas encontramos que

la ms frecuente fue la primera demora en el
42% de los casos. La cuarta demora asociada
con todos los eventos que determinan una
calidad de atencin deficiente en los servicios de salud, se encontr en 27.7 % de los
casos. La demora dos y tres suman 30 % de
los casos.
Comparando demoras y condicin de egreso
encontramos que fallecieron un porcentaje
mayor (26 %) cuando se clasifica como demora 1, que cuando estuvo presente la demora 4
(9.1%), y esta es menor que el porcentaje total de fallecidas de todos los casos (15.1%) La
diferencia es estadsticamente significativa.
La letalidad de todos los casos de Near Miss
es de 14.4 % de los casos, sin embargo a pesar que los THE son los ms frecuentes su letalidad est por debajo de ese promedio. La
hemorragia es la que presenta mayor letalidad con el 15.9 % de los casos. Los abortos y
las complicaciones tienen el 50% y un caso
de muerte por embolismo de lquido amnitico
En la letalidad de Near Miss por hospitales, el porcentaje total fue 14.4 % de casos
fallecidos, en 3 hospitales estn abajo del
promedio, Quich (12.1 %), Cobn (11.1%) y
San Marcos (4%). Los hospitales de Huehuetenango presenta el mayor porcentaje de
letalidad con el 21.4 %, seguido de Quetzaltenango con el 20.3 %.
El equipo de investigadores calific que de
las 167 casos de Near Miss dos de tres pacientes egresaron vivas por el adecuado cumplimiento del protocolo, en el 10 % de los casos
fue por la transfusin y en otro 10 % por el
acceso a la ciruga obsttrica.
En las 24 pacientes fallecidas no se pudo salvar la vida. Se considera que la primera demora fue una barrera para su fallecimiento en
el 72 % de los casos, ya que se busc tarde
los servicios de salud. Sin embargo, hay un
38
18 % en que la demora estuvo dentro de los

servicios de salud. Todos los casos de muerte materna fueron analizados por los comits
de muerte materna con la metodologa de
eslabones crticos y se dejaron planes de mejora.
La razn de mortalidad por Near Miss, de todos los hospitales participantes fue de 16.92
por mil nacidos vivos, Huehuetenango es la
que menor razn presenta con 6.69 y el Quich el ms alto con 28.75 x 1,000 nacidos vivos.
VII. RECOMENDACIONES.
Deber continuarse buscando las complicaciones obsttricas y utilizando el instrumento que las califica como potencialmente Near
Miss y casos confirmados de Near Miss en
toda la red servicio que brinda atencin obsttrica.
Incorporar los resultados del presente estudio a la elaboracin del Manual de bsqueda
de las Near Miss en la red de servicios de salud.
Deber prestarse especial atencin a las complicaciones obsttricas en mujeres mayores
de 35 aos, con gestas ms de 3 hijos.
Los casos Potenciales Near Miss, debern
prestar atencin a los criterios clnicos ms
frecuentes que calificaron a las pacientes
como potenciales Near Miss, como son la
presin arterial diastlica menor o igual a 60
mm de mercurio, y la presin arterial diastlica mayor o igual a 110 mm de hg .
Deber continuar el monitoreo de la implementacin del cdigo rojo, el cual es la intervencin que ms aporta para reducir los
casos de muerte materna.
VIII. BIBLIOGRAFA.
1. Clasificacin de las defunciones y los cuasi

eventos maternos por la OMS, R Pattinson, L
Say, J Souza b, N Broek, C Rooney, oct-2009
2. ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACIN, Organizacin Panamericana de la Salud, 2012.
3. Estudio Nacional de Mortalidad Materna,
secretaria general de planificacin y programacin de la presidencia, Ministerio de
Salud Pblica y Asistencia Social, Guatemala
noviembre 2011.
4. Gua para la Implementacin de la Atencin
Integral Materna y Neonatal Calificada con
Enfoque de Gnero y con Pertinencia Cultural, en los Servicios Institucionales de Atencin del Parto 2011.
5. La evaluacin de la calidad de la atencin
para las complicaciones del embarazo severas. El enfoque de la OMS acerca de perder la
salud materna, Boletn OMS 2011.
7. Plan de accin para acelerar la reduccin de

la mortalidad materna y la morbilidad materna grave.
8. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia versin On-line ISSN 2304-5132. Rev. peruano ginecologa obsttrica. v.58 n.4 Lima
2012.
9. Stones W, Lim W, Al-Azzawi F, Kelly M. An investigation of maternal morbidity with the
identification of life threatening near miss
episodes. Health Trends, 1991; 23: 13-15.
10. Una estrategia para la disminucin de la
mortalidad materna -Revista Cubana Obstetricia y Ginecologa vol.38 no.2 Ciudad de la
Habana abril-junio 2012.
11. Vida salvada y muertes maternas en morbilidad materna extrema, Hospital regional de
Cobn A.V. Guatemala, Revista REVCOG vol.
16, nmero 4 Oct-dic-2011
6. Morbilidad Materna Aguda Severa (Near

Miss), recopilaciones, Obstetricia Crtica,
Eduardo Malvino, 2009.
39
IX. ANEXOS
Hoja de recoleccin de datos
41

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Near Miss Obsttrica en la Red Hospitalaria

Estudio multicntrico realizado en los

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

Planteamiento del problema........................................................... 08

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

Se realiz la recoleccin de la informacin de los casos

En el Reino Unido, Stones W. en 1991, fue el primero

Se llev a cabo la recoleccin, identificacin y anlisis

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

Comparar los resultados de Near Miss con condicin

IV. MARCO TERICO

puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y

Las ventajas del uso de la Near Miss para la auditoria

dad materna y plantear de acuerdo a ello estrategias

potencialmente Near Miss

El seguimiento de la Near Miss como complemento a

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

2. Criterios relacionados con falla o disfuncin de

Fuente: Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia, v.58 n.4 Lima 2012

La principal ventaja del uso de la Near Miss para la

# de Near Miss + # Muerte Materna X 100 = ndice de Mortalidad

Representa el nmero de decesos en la poblacin con

Resulta evidente, que antes de calcular la mortalidad

d.- ndice de Mortalidad por causa bsica de Near

# de casos de MM asociado a una causa + el # de casos

Adems de los mltiples cruces de variables que se

1. Definiciones operacionales y categoras

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

- Laboratorios: < de plaquetas, > de creatinina, >

- Criterios clnicos/disfuncin rgano-sistema:

- Cardiovascular, choque o paro cardaco.

2.- Las fuentes de informacin.

- Heptico: ictericia en Pre-eclampsia.

Registros clnicos: Los registros hospitalarios ofrecen

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

j.- Llenado de la base de datos en Excel de los

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

Demora tipo I: demora para reconocer el problema

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

En los casos de morbilidad, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) 10 recomienda establecer:

La construccin y anlisis de indicadores debe incluir

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

Identificacin y configuracin del caso

Mdico responsable del diagnstico

Alerta al sistema sobre la presencia

Mdico responsable del diagnstico

Llenado de ficha de notificacin del

Mdico responsable del ALTA hospitalaria de la paciente.

Viceministerio de hospitales, Centro

Bsqueda Activa Institucional correlacin de informacin con la

7.- Construccin de Indicadores

Ficha para recoleccin de

Near Miss obsttrica en la red hospitalaria de Guatemala

Ficha para recoleccin de

Relacin Near Miss / Muerte Materna

Ficha para recoleccin de

Refleja el nmero de casos

VI. ANLISIS DE LA INFORMACIN:

Relacin criterios caso

Ficha para recoleccin de

Indica el nmero de criterios de inclusin por cada