Dengue

Dengue
INTRODUCCIN
El dengue es hoy da una de las ms importantes arbovirosis
que afecta al hombre y constituye
un serio problema de salud pblica en el mundo,
especialmente en la mayora de los pases
tropicales, donde las condiciones del medio ambiente
favorecen el desarrollo y la proliferacin
de Aedes aegypti, el principal mosquito vector.
HISTORIA
Los primeros relatos histricos sobre el dengue mencionan a
la isla de Java en 1779 y a Filadelfia
(Estados Unidos) en 1780, como los primeros lugares donde
se reconocieron brotes
de la enfermedad.
En Amrica, los relatos sobre esta dolencia datan de ms de
200 aos. En el siglo pasado
ocurrieron grandes epidemias, coincidiendo con la
intensificacin del transporte comercial
entre los puertos de la regin del Caribe y el Sur de los
Estados Unidos, con el resto del
mundo. En 1953, en Trinidad, se aisl por primera vez el
agente causal, de tipo 2, a partir de
casos no epidmicos. La primera epidemia de Dengue clsico
en Amrica comprobada por
laboratorio, ocurri en la regin del Caribe y en Venezuela en
1963, y se asoci al serotipo
Den-3. En 1977, el serotipo Den-1 fue introducido en Amrica
por Jamaica, y se disemin por
la mayora de las islas del Caribe causando epidemias. El
serotipo Den-4 fue introducido en1981, y entonces los tipos 1,
2
y 4 se transmitieron simultneamente en desde muchos
pases
donde Aedes aegypti estaba presente. En el Caribe cocirculan
actualmente varios serotipos de
Dengue, incluyendo el Den-3, reintroducido desde 1994 a
partir de Nicaragua, que difundi
progresivamente en poblaciones extensamente susceptibles a

esta variante.
La epidemia de fiebre hemorrgica de Dengue asociada al
serotipo Den-2, que afect a
Cuba en 1981, fue la primera ocurrida fuera de las regiones
del sudeste asitico y el Pacfico
occidental. Este hecho ha sido considerado el evento ms
importante en la historia del Dengue
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA 577
en Amrica. Dicha epidemia fue precedida por otra en el ao
1977, con casos clnicos de
presentacin benigna ocasionados por el serotipo Den-1, que
permaneci endmicamente
por 4 aos.
En Amrica del Sur, la enfermedad se ha extendido en Per,
Venezuela, Brasil y en casi
todos los pases excepto Uruguay. En Brasil se han registrado
miles de casos de Dengue 1
desde 1981, de Dengue 2 desde 1990, y de Dengue 3 desde
2001, configurndose un problema
serio y creciente de Salud Pblica. La incidencia de
manifestaciones graves en la epidemia de
Dengue y fiebre hemorrgica de Dengue en Ro, 1991, no fue
muy elevada, pero s lo ha sido
en 2002 y 2003, tras la difusin de Dengue 3. Se han
producido extensas epidemias de Dengue
hemorrgico en Venezuela, en 1997 de nuevo en Cuba, en
Per, Bolivia y otros pases.
Se ha observado en los ltimos aos en Amrica un notorio
aumento global de la circulacin
del virus del Dengue, as como tambin de la incidencia de
casos de fiebre hemorrgica
de Dengue. El aumento de esta actividad se atribuye a varios
factores:
El Dengue es una enfermedad fundamentalmente urbana,
donde el combate del vector
(principal medida de control) depende de la mano de obra, y
enfrenta serias dificultades
operacionales en las grandes ciudades cuando se intenta

poner en juego en forma sistemtica.
El proceso creciente de urbanizacin, con aumento de la
densidad poblacional en las
grandes ciudades, genera mayor posibilidad de transmisin
del virus.
La produccin cada vez mayor de recipientes descartables
provee abundantes criaderos
potenciales del vector.
El aumento de los viajes areos y del transporte en general
en los ltimos 20 aos proporciona
un mecanismo ideal para el traslado del virus entre los
centros poblacionales.
La reinfestacin de la mayor parte de Amrica tropical por
Aedes aegypti, su resistencia
a los insecticidas y la ausencia de una vacuna eficaz para el
ser humano completan el
cuadro favorable a la difusin de la infeccin.
ASPECTOS CLNICOS
La infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro
incluye desde formas clnicamente
inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shock, que
pueden finalizar con la
muerte del paciente.
Dengue clsico
Las primeras manifestaciones clnicas son de inicio abrupto
tras 2-7 das de incubacin. Se
caracterizan por fiebre elevada (39-40 C), cefaleas, mialgias
intensas generalizadas y artralgias
con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia, nuseas,
vmitos y dolor abdominal. Los
sntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes.
Se puede presentar una erupcin
cutnea mculopapular, que aparece al comienzo de la fiebre
o coincide con un segundo
pico febril a los 3-5 das. Pueden observarse poliadenopatas,
granulocitopenia, linfocitosis
relativa y trombopenia.
Algunos de los aspectos clnicos dependen fundamentalmente

de la edad del paciente. El
dolor abdominal generalizado ha sido observado ms
frecuentemente en nios. En adultos,
al final del perodo febril se pueden presentar manifestaciones
hemorrgicas, como epistaxis,
petequias, gingivorragias, y en casos ms raros hematemesis,
melenas o hematurias. Si bien
el Dengue clsico es usualmente benigno y autolimitado, se
asocia con gran debilidad fsica
y algunas veces con una convalecencia prolongada, pudiendo
estar presentes las manifesta578
TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
ciones hemorrgicas, que no son exclusivas de la entidad
clnica llamada fiebre hemorrgica
de Dengue.
La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un
da antes de los sntomas
hasta 3-5 das despus, aproximadamente) lesiones de
engrosamiento endotelial, edema e
infiltracin mononuclear en torno a los pequeos vasos.
Fiebre hemorrgica de dengue
Los sntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue
clsico, pero evolucionan rpidamente
las manifestaciones hemorrgicas, que son leves en la
mayora de los casos (prueba
del lazo positiva, petequias, epistaxis), pero pueden llegar a
sufusiones hemorrgicas en la
piel, el tubo digestivo, el sistema nervioso, el aparato urinario,
o incluso las serosas, con
derrame pleural.
En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la
fiebre, el resto de los sntomas
y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan
espontneamente o
luego de la terapia de reposicin hidroelectroltica (no hay
terapia antiviral cuidadosamente
evaluada).
En los casos graves, rpidamente, o despus de un descenso

de la fiebre entre el 3 y el
7 da, el estado del paciente empeora repentinamente,
presentndose cianosis, taquipnea,
hipotensin, hepatomegalia, hemorragias mltiples y falla
circulatoria. La situacin es de
corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas
(1 a 10% de los casos), o a la
rpida recuperacin luego del tratamiento antishock.
Existe aumento de la permeabilidad vascular,
hemoconcentracin, trombocitopenia,
deplecin del fibringeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con
concentracin elevada de
sus productos de degradacin. Hay ascenso del tiempo de
protrombina, tromboplastina y
trombina. La albmina srica est disminuida, y se presentan
albuminuria y leve ascenso de
aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa
(ALT). Las lesiones viscerales
son edema, extravasacin sangunea, necrosis e infiltracin
leucocitaria mononuclear.

Se piensa que este cuadro
resulta de una respuesta inmunopatolgica
a una segunda
infeccin, con un serotipo
viral diferente del primero. La
infeccin con un determinado
serotipo protege en forma
estable contra la reinfeccin
con el serotipo homlogo,
y transitoriamente contra
otros serotipos. Pero al cabo
de algunos meses la accin
de esos anticuerpos puede
producir un efecto inverso de
facilitacin del dao. El nuevo
serotipo viral forma complejos
con anticuerpos preexistentes

ya no neutralizantes y va
receptores Fc gana acceso a
monocitos, en los cuales se
multiplica fcilmente y se
disemina ampliamente.
AGENTE ETIOLGICO
El agente causal es un virus de
la familia Flaviviridae: arbovirus
(arthropod-borne) similar
al de la fiebre amarilla. Son
virus envueltos, (por tanto,
sensibles a la destruccin por
agentes fsicos y qumicos),
de 40-50 nm de dimetro,
con cpside icosahdrica y
genoma de RNA monocatenario,
no segmentado, de
polaridad positiva. ste opera
directamente como mRNA
policistrnico.
El virus adhiere a las clulas
eucariotas, ingresa a ellas
por viropexis, se replica en el
citoplasma y se ensambla en
el retculo endoplasmtico. Su
genoma codifica una poliprotena que es luego procesada en
10 polipptidos: 3 estructurales
(una protena de nucleocpside C, una membranosa prM y
una glicoprotena de envoltura
E, hemaglutinante, de adherencia) y 7 no estructurales, de los
cuales destacamos NS1, que
puede inducir, como E, respuesta inmune protectora.
5
+
ntr ntr AAA
3 (1)
5 3
protenas
virales
+
+
(2)
(3)
(4)
Genoma Flaviviral
( 10,862nt)
Estructurales no estructurales
118nt
CAP
10,233NT 511nt
Procesamiento cotranslacional
?
C prM E NS1 NS2A NS2B NS3 ng4a NS4B NS5
COLGI protease?
pr M
Signalese-like cleavage site
Cleavage after two basic residues
Novel cleavage specificity?
Figura 8 - El genoma Flaviviral y su expresin.
b) Viropexis
Figura 7 - Virus Dengue : su ingreso a la clula.
FAMILIA FLAVIVIRIDAE. RNA
monocatenario de PMNHKIO6.
Difieren de ALPHAVIRIDAE en la
presencia de una protena matriz,en
la falta de mRNAs intracelulares
subgenmicos y en el brotamiento a
partir del retculo endoplsmico. Son
hemoglutinantes citoplsmicos.
580 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
Se reconocen por variacin de la protena E cuatro tipos
antignicos (llamados DEN-1,
DEN-2, DEN-3 y DEN-4) sobre la base de ensayos de
neutralizacin del efecto citoptico.
Existe heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo, que se
correlaciona con variedad de
secuencias de RNA, cuya identificacin en prM, E y NS1 tiene

utilidad epidemiolgica.
Las posibilidades de amplia variacin y supervivencia de estos
virus son, sin embargo,
menores que para otros virus RNA, a causa de su estricta
adaptacin a dos hospederos
diferentes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Vectores y reservorios
Los vectores del Dengue son los mosquitos del gnero Aedes,
y la especie ms importante
en la transmisin es el Aedes aegypti. Otro vector de
importancia epidemiolgica es el Aedes
albopictus, de gran distribucin en Brasil. Es el vector de
mantenimiento de la enfermedad en
Asia, que ha sido introducido en Amrica y ha difundido en
varios pases. Ambos vectores
pertenecen al subgnero Stegomya. En otras zonas del
planeta hay otras especies que actan
como vectores. Aedes aegypti son artrpodos de clase
Insecta, orden Diptera, familia Culicidae
y subfamilia Culicinae, que incluye los gneros Aedes y Culex.
Los huevos de Aedes y Culex
no presentan los flotadores caractersticos de la subfamilia
Anophelinae, transmisores de la
malaria. Los de Aedes son depositados individualmente, y los
de Culex en grupos flotantes.
Las larvas de estos gneros cuelgan suspendidas
diagonalmente de la superficie del agua, y no
paralelas como en los anofelinos. Las larvas de mosquitos se
colectan para obtener un registro
positivo a falta de especmenes adultos, para realizar una
identificacin ms precisa y sencilla
que con stos, o para realizar estudios de infeccin y
transmisin experimental.
El adulto de Aedes aegypti, transmisor del Dengue y la fiebre
amarilla, tiene un dorso
marcado con bandas de color plateado o amarillo blanquecino
sobre fondo oscuro, y un
dibujo caracterstico en forma de lira en el dorso del trax. Las

patas estn conspicuamente
bandeadas, y el ltimo artejo de las patas posteriores es
blanco. El abdomen de la hembra
tiende a ser puntiagudo.
Este gnero est extensamente distribuido dentro de los
lmites de las latitudes 40N y
40S, pero es altamente susceptible a temperaturas extremas
y a climas clidos secos. Los
adultos pierden actividad por desecacin, o debajo de 12-14
C.
Vuelan pocos metros, y pican de da o de noche en
habitaciones de la vivienda junto a
la que nacen. Cada hembra deposita relativamente pocos
huevos (140 aproximadamente)
durante una oviposicin (puede haber 2 o ms). Lo hace en
colecciones de agua naturales o
artificiales peridomiciliarias (charcos, tanques, cubiertas,
recipientes descartables diversos,
preferentemente de color oscuro) o en hoyos y cavidades de
rboles y rocas. Los huevos pueden
soportar la desecacin durante un ao, y eclosionar tras unos
cuatro das de humedad.
El vector fue erradicado de Amrica del Sur a mediados de
siglo, pero a partir de 1980
aproximadamente se ha ido reintroduciendo en la mayora de
los pases, incluyendo Uruguay
(1996-1997), por transporte desde zonas infestadas en
recipientes de agua no formales (tanques,
cubiertas) que contienen huevos o larvas. Con ellos, se
reintrodujeron en la regin los
virus que transportan y las enfermedades que producen.
En Uruguay es posible encontrar el mosquito en varias
ciudades, con mxima concentracin
en Mercedes y Fray Bentos; pero no los virus Dengue ni la
enfermedad que generan, a
excepcin de 20-30 casos donde la infeccin fue adquirida en
el exterior.
Aedes aegypti est presente en Argentina, en Bolivia (con

ndices de infeccin larvaria
de 5%), en Paraguay y en Brasil junto con A. Albopictus, y
tambin en Ecuador, Colombia,
Per, Venezuela y otros.
La magnitud actual del problema de Aedes aegypti es mucho
mayor que durante la anterior
campaa de erradicacin, en trminos de extensin,
urbanizacin, volumen y unidades de agua
almacenada a cielo abierto y contaminada. Todas las
poblaciones del mosquito en Amrica
son ahora resistentes al DDT, y algunas lo son a temefs,
malathin y piretroides.
La fuente de infeccin y el reservorio vertebrado es el
hombre. El virus del Dengue persiste
en la naturaleza gracias al ciclo de transmisin hombre-Aedes
aegypti-hombre. Secundariamente,
contribuyen otros fenmenos:
La replicacin del virus en el tracto genital del vector hace
que aquel pueda incorporarse
a los huevos y la progenie.
Se puede producir transmisin sexual de machos infectados
a hembras.
Existen ciclos selvticos de infeccin, que pueden involucrar
a monos y contribuir, en
menor escala, al mantenimiento y la transmisin del virus,
junto con el ciclo horizontal
principal hombre-mosquito-hombre.
MODO DE TRANSMISIN
La transmisin es indirecta, a travs de los vectores biolgicos
mencionados. Se realiza por
la picadura del mosquito hembra infectado. Las hembras se
infectan cuando se alimentan de
sangre contaminada, cuyas protenas requieren para el
desarrollo de los huevos.
El insecto pica durante el da, y est muy adaptado al
ambiente urbano. No hay transmisin
por contacto directo con una persona enferma, o con sus
secreciones, ni tampoco por
contacto con fuentes de agua o alimentos.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD
El tiempo intrnseco de transmisibilidad corresponde al de la
viremia de la persona infectada.
582 TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA
Comienza un da antes del inicio de la fiebre, y puede
extenderse hasta el sexto u octavo da
de la enfermedad.
En el mosquito hembra infectado, el virus se multiplica en el
epitelio intestinal, ganglios
nerviosos, cuerpo graso y glndulas salivales del insecto, el
cual permanece infectado y asintomtico
toda su vida, que puede durar semanas o meses en
condiciones de hibernacin.
Luego de 7 a 14 das (tiempo de incubacin extrnseco) puede
infectar al hombre por nueva
picadura.
SUSCEPTIBILIDAD E INMUNIDAD
La susceptibilidad es universal. Aunque todos los serotipos
pueden estimular la formacin
de anticuerpos grupo y tipo especficos, la inmunidad inducida
por un serotipo es poco protectora
contra otro serotipo, mientras que la inmunidad conferida por
la infeccin del virus
es permanente para el serotipo que caus la infeccin.
La respuesta inmunolgica frente a la infeccin aguda por
dengue puede ser primaria
o secundaria. En la respuesta primaria, ocurrida en individuos
no expuestos previamente a
flavivirus, los ttulos se elevan lentamente y no son muy altos.
La respuesta secundaria se
observa en aquellas personas con una infeccin aguda por
Dengue, pero con experiencia de
infeccin previa con un flavivirus (dengue u otro). En este
caso, los ttulos de anticuerpos se
elevan rpidamente a niveles altos.
El origen de la susceptibilidad individual o colectiva referida a
la fiebre hemorrgica de
Dengue no est totalmente aclarado. Hemos mencionado el

planteo que atribuye principalmente
el proceso a un fenmeno inmunopatolgico. Una hiptesis
muy aceptada se refiere
a la multicausalidad por varios factores:
Factores individuales: menor de 15 aos, lactantes, adultos
de sexo femenino, raza blanca,
buen estado nutricional, coexistencia de enfermedades
crnicas (diabetes, asma, etc.),
preexistencia de anticuerpos e intensidad de la respuesta
previa.
Factores virales: virulencia de la cepa circulante
Factores epidemiolgicos: existencia de una poblacin
susceptible, presencia de un vector
eficiente, alta densidad del vector, intervalo de tiempo
apropiado entre dos infecciones
por serotipos diferentes (3 meses a 5 aos) y amplia
circulacin del virus.
DIAGNSTICO
El trabajo diagnstico de laboratorio en relacin al dengue
tiene por finalidad:
La confirmacin de la enfermedad.
La identificacin de los serotipos circulantes.
La determinacin de los niveles de transmisin de la
infeccin por medio de encuestas
seroepidemiolgicas.
En las reas con epidemias estudiadas y en curso, o con
elevada endemicidad, no es necesario
el estudio de laboratorio de todos los casos, y la actividad de
laboratorio se dirige a la
vigilancia de la difusin en nuevas reas o de la aparicin de
nuevos serotipos, a la confirmacin
de los casos graves o fatales, y al apoyo a las encuestas
seroepidemiolgicas.
La confirmacin de laboratorio de un caso de Dengue se hace
por:
Aislamiento del virus o identificacin de sus antgenos o
cidos nucleicos a partir del
suero del paciente o en muestras de necropsia.
Demostracin de seroconversin (aumento 4X o ms en los

ttulos IgG o IgM) en sueros
pareados con intervalo de 14 a 21 das, o deteccin de IgM
especfica (a partir del sptimo
da de enfermedad) en presencia de una situacin clnica y
epidemiolgica compatible.
El aislamiento viral se realiza a partir de sangre, derivados u
otros tejidos en:
Cultivos celulares eucariotas, que pueden ser de mosquito
(clona C6/36 de A. albopictus)
o de vertebrados. En estos ltimos, a diferencia de los
primeros, es posible observar efecto
citoptico a partir de los 5-14 das de inoculacin. En
cualquier caso, la identificacin
viral debe completarse sobre los cultivos por
inmunofluorescencia, neutralizacin u otras
reacciones.
Ratones recin nacidos o mosquitos susceptibles, no
vectores, por va intratorcica.
La muestra de sangre para aislamiento viral debe ser obtenida
entre el primero y el quinto
da de la enfermedad, perodo de viremia.
La investigacin de antgenos o cidos nucleicos virales por
inmunofluorescencia, inmunohistoqumica,
sondas marcadas o RT- PCR no se utiliza de rutina. Esta
ltima, que es muy
sensible y especfica, puede utilizarse para deteccin precoz.
La investigacin de IgM especfica antiviral es un ensayo que
se puede realizar precozmente,
aunque no es altamente sensible ni especfico. Se realiza por
ELISA de captura
(MAC-ELISA) y puede ser positiva por 2 a 3 meses. La
demostracin de seroconversin
puede hacerse por inmunofluorescencia, fijacin de
complemento, neutralizacin, inhibicin
de la hemoaglutinacin (IH) o ELISA. El mtodo de referencia,
sensible y especfico, es el de
neutralizacin. En encuestas seroepidemiolgicas se utilizan

el ELISA o la IH, que es un ensayo
barato y sencillo, que detecta anticuerpos de aparicin precoz
y persistencia prolongada.
El MSP ha difundido en 2003 un instructivo para la vigilancia
epidemiolgica y el diagnstico
del dengue, que es necesario conocer.
Vistas la difusin del vector, su ubicuidad, su resistencia, y las
facilidades crecientes que
provee la organizacin social actual para su persistencia, es
ampliamente discutida la posibilidad
de su erradicacin. Sin embargo la iniciativa est planteada, a
instancias de Brasil,
y debe involucrar el compromiso de los estados, la educacin
y la participacin activa de la
comunidad.
Las acciones deben estar guiadas por encuestas y vigilancia
de distribucin y prevalencia
de los vectores. Es necesario el drenaje de aguas estancadas,
la eliminacin de colecciones
anormales peridomiciliarias, la proteccin de los depsitos de
uso, y el control de las cargas
y el transporte regional.
El bloqueo del contacto personal y grupal puede favorecerse
con mallas, repelentes e
insecticidas. El uso de plaguicidas debe hacerse evitando el
dao a la vida silvestre y los
cultivos. Es posible estimular la presencia de depredadores
(artrpodos, peces y otros seres
vivos), y regular la vegetacin para proteger su accin. Se
encuentran en ensayo las tcnicas
de modificacin gentica de los mosquitos para orientar la
prevalencia de poblaciones incompetentes
para la transmisin de los virus.
La vigilancia epidemiolgica debe incluir:
el seguimiento del vector;
el alerta ante afecciones febriles o exantemas sugestivos, y
la asignacin y organizacin de recursos para estudios de
laboratorio.
Se investiga sobre posibles preparados inmunizantes

(vacunas) basados en protena NS1
o en combinacin de serotipos de cepas atenuadas.__
VALORES NORMALES
Los resultados normales varan, pero en general el rango es
como sigue:
*GLBULOS ROJOS:
Hombres: de 4.7 a 6.1 millones de clulas por microlitro
(clulas/mcL)
Mujeres: de 4.2 a 5.4 millones de clulas/mcL
Significado de los resultados anormales:
Los glbulos rojos daados no viven tanto tiempo como los
normales. El dao se puede presentar por una lesin dentro
de los vasos sanguneos, como la causada por vlvulas
cardacas artificiales o enfermedad vascular perifricas.
Los nmeros de glbulos rojos ms altos de lo normal pueden
deberse a:
Enfermedad cardaca congnita
Deshidratacin (por diarrea severa)
Fibrosis pulmonar
Los nmeros de glbulos rojos ms bajos de lo normal
pueden deberse a:
Anemia (diversos tipos)
Insuficiencia de la mdula sea (ejemplo, por radiacin,
toxinas o tumor)
Deficiencia de eritropoyetina (secundaria a las
enfermedades renales)
Hemlisis (destruccin de glbulos rojos) por reaccin a
transfusin
Hemorragia (sangrado)
Leucemia
Desnutricin
Mieloma mltiple
Deficiencias nutricionales de:
o Hierro
o Cobre
o Folato
o Vitamina B-12
o Vitamina B-6
Sobrehidratacin
VALORES NORMALES:
*GLBULOS BLANCOS:
4.500 a 10.000 glbulos blancos/mcL (clulas por microlitro).
Significado de los resultados anormales
Un bajo nmero de glbulos blancos se denomina leucopenia
y puede deberse a:
Insuficiencia de la mdula sea (por ejemplo: debido a
infeccin, tumor o cicatrizacin anormal)
Enfermedades vasculares del colgeno (como el lupus
eritematoso)
Enfermedad del hgado o el bazo
Radiacin
Un alto nmero de glbulos blancos se denomina leucocitosis
y puede deberse a:
Anemia
Enfermedades infecciosas
Enfermedad inflamatoria (como artritis reumatoidea o
alergia)
Leucemia
Estrs emocional o fsico severos
Dao tisular (como por ejemplo, quemaduras)
IMAGENES
Glbulo rojo
glbulos rojos
Glbulo blanco
Inyeccin glbulos blancos
Plaquetas
Plaquetas
Eritrocitos y plaquetas
analsis de sangre
INFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD

1. Introduccin
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se
transmite a travs de la picadura de un mosquito
perteneciente al genero Aedes, principalmente Aedes aegypti,
vector de la enfermedad. Este mosquito tiene hbitos
domiciliarios, por lo que la transmisin es predominantemente
domstica. En otros continentes, otras especies de mosquitos
del gnero Aedes han sido involucradas en la transmisin del
dengue (Aedes Albopictus).
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen
cuatro serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipoespecfica por lo que la infeccin con un serotipo determinado
confiere inmunidad duradera contra el mismo (inmunidad
homloga) y slo por unos meses contra el resto de los
serotipos (inmunidad heterloga).
Aunque, en teora, una persona podra padecer dengue hasta
cuatro veces en su vida (una por cada serotipo), slo se han
comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.
Cualquier serotipo puede producir formas graves de la

enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a
la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Entre los ms
de 25.000 casos confirmados de dengue ocurridos en la
Argentina durante el 2009, se registraron casos de dengue
grave por el serotipo 1.
El dengue es un problema creciente para la Salud Pblica
mundial, debido a varios factores: el cambio climtico, el
aumento de la poblacin mundial en reas urbanas de
ocurrencia rpida y desorganizada, la insuficiente provisin de
agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes
caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada
recoleccin de residuos y la gran produccin de recipientes
descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual
que los neumticos desechados. A esto se suman el aumento
de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores, y
la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
Transmisin
En Amrica solamente ha sido demostrada la transmisin del
dengue a travs de Aedes aegypti. Aedes albopictus, relacionado
a la transmisin de la enfermedad en otros continentes, es un
vector potencial en las Amricas.
Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir
del ao 1984, y se distribuye actualmente desde el norte del
pas hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y
Mendoza. Aedes albopictus se encontr en las provincias de
Misiones y de Corrientes, pero no asociado a la transmisin
del dengue.
Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que
puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques,
floreros, porta macetas y otros. Tambin recipientes
extradomiciliarios como aljibes, neumticos, piletas en
desuso, residuos orgnicos, algunas plantas, botellas, latas,
envases plsticos y otros, sirven para el desarrollo de los
mosquitos.
Pueden picar a cualquier hora del da aunque generalmente lo
hacen en la maana y en horas de la tarde. En algunas
ocasiones, Aedes aegypti se alimenta en los ambientes
interiores durante la noche si hay luces encendidas.
Para que ocurran casos autctonos de dengue en una poblacin,

se requiere la presencia del virus, del mosquito y de personas
susceptibles. Esto esta influenciado por algunos factores
ambientales como la temperatura media entre otros, que
modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la
infeccin viral y su transmisin
Distribucin
En Argentina, durante la ltima dcada, se han registrado
casos de dengue autctonosF1F vinculados a los serotipos 1, 2
y 3 en las provincias de Salta y Jujuy, mientras que se han
registrado casos con los serotipos 1 y 3 en las provincias de
Formosa, Misiones y Corrientes. No se han notificado casos de
dengue autctonos producidos por el serotipo 4.
El comportamiento del dengue en Argentina es epidmico, y
la ocurrencia de casos se restringe a los meses de mayor
temperatura (noviembre a mayo), en estrecha relacin con la
ocurrencia de brotes en los pases limtrofes.
Durante el ao 2009 se produjo un brote de dengue por el
serotipo 1 que afect a un mayor nmero de provincias y se
registraron casos autctonos de la enfermedad en las
siguientes jurisdicciones adicionales: Provincia de Buenos
Aires, Catamarca, Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
Crdoba, Chaco, Entre Ros, La Rioja, Santa Fe, Santiago del
Estero y Tucumn.
1 Casos autctonos son aquellos en los que la transmisin
se produjo en el rea, lo que indica la presencia del vector
infecta-do. Por contraposicin, los casos importados, son los
que el paciente adquiri la enfermedad en un rea distinta de
la que reside o se formul el diagnostico.
3
Forma de transmisin
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito
infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado
previamente a una persona en perodo de viremia. Existe
evidencia de la transmisin del virus dengue entre
generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos
infectados por transmisin vertical en los vectores
(transmisin transovrica)
Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes

y hasta cinco o seis das posteriores a la presentacin de la
fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona,
se infecta. Luego de un periodo necesario para el desarrollo
de la infeccin viral en el mosquito (periodo de incubacin
extrnseco), ste permanecer infectante el resto de su vida y
con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La
duracin de este periodo es variable y, entre otros factores,
depende de la temperatura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, a
travs de objetos, por va oral / respiratoria ni sexual. Sin
embargo, aunque es infrecuente, tambin estn descriptas la
transmisin vertical (madre/hijo) y la transfusional.
Manifestaciones clnicas.
La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o
causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un
perodo de incubacin de 5 a 7 das, (rango de 3 hasta 14
das), podrn presentarse las manifestaciones clnicas, aunque
una alta proporcin de las personas infectadas cursarn de
manera asintomtica.
Las infecciones sintomticas varan desde formas leves de la
enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril
agudo, de duracin limitada (2 a 7 das); a otros cuya fiebre se
asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retroocular,
mialgias y artralgias. En no ms del 50% de los casos estos
sntomas pueden acompaarse de un exantema inespecfico.
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves
(dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrgicas,
prdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad
vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y
presencia de colecciones lquidas en cavidades serosas
(derrame pleural/pericrdico y ascitis), lo que puede causar un
cuadro de shock.
Los casos de dengue grave son ms frecuentes en personas
que ya padecieron dengue por un serotipo (infeccin primaria)
y se infectan nuevamente (infeccin secundaria) con un
serotipo diferente al primero. Este fenmeno puede ocurrir
hasta aos despus de ocurrida la infeccin primaria, pero no
implica necesariamente que toda infeccin secundaria
evoluciona a dengue grave. No obstante, tambin la infeccin

primaria puede asociarse a dengue grave, en relacin a la
virulencia de la cepa o a otros factores del husped.
Finalmente, existen otras formas clnicas de dengue
infrecuentes, que se caracterizan por la afectacin
especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalitis,
miocarditis, hepatopata, y afectacin renal con insuficiencia
renal aguda (dengue visceral).
El dengue es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la
que en pocas horas un paciente puede evolucionar de un
cuadro leve a grave. Al inicio de la fiebre, no es posible
predecir si el paciente se mantendr con sntomas y signos
leves o si evolucionar a una forma grave. Por lo tanto, el
equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto y ste,
junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de
alarma. El paciente con dengue se controla como mnimo
durante 48 horas de finalizada la etapa febril.
Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en
tres etapas:
Febril
Crtica.
De recuperacin
4
Etapas de evolucin del dengue Das de enfermedad
TemperaturaManifestaciones clnicas potenciales
Laboratorio clnico Serologa y Virologa Etapas de la
enfermedad Etapas de evolucin del dengue
La etapa febril, que es de duracin variable (3 a 6 das en nios
y 4 a 7 das en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual
existe una alta posibilidad de transmisin de la enfermedad si
la persona es picada por un mosquito vector. El paciente
puede tener adems de la fiebre, mialgias, artralgias, cefalea,
astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos tales como:
discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la
presencia de leucopenia con linfocitosis relativa,
trombocitopenia e incremento de las transaminasas.
Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones
hemorrgicas leves tales como pruebas del lazo positiva,
epistaxis, gingivorragias, petequias, prpura o equimosis, sin
que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los

sangrados ginecolgicos (menorragia, metrorragia) pueden
ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir
internacin para una mejor observacin o un tratamiento de
reposicin de lquidos o sangre. Estas pacientes sern
consideradas como casos de dengue grave.
El perodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y
hasta 48 horas despus, es en el que con mayor frecuencia,
los enfermos pueden presentar complicaciones; porque la
extravasacin de plasma es ms intensa y es capaz de
conducir al shock por dengue. Durante o despus del shock es
cuando se producen con mayor frecuencia las grandes
hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock
es prevenir las grandes hemorragias.
Controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores
al cese de la fiebre. Esta es la etapa de mayor riesgo de
presentacin de las complicaciones.
A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar.
El empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos
conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la
inminencia del shock.
Los signos de alarma son:
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vmitos persistentes
Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio)
detectado por clnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por
imgenes (ecografa de abdomen o Radiografa de trax)
Sangrado de mucosas
Cambio en el estado mental: somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia
Si est disponible: incremento brusco del hematocrito
concomitante con rpida disminucin del recuento de
plaquetas
Identificar los signos de alarma permite
iniciar tempranamente la reposicin de lquidos por va
intravenosa, y
prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la
letalidad.
Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de

los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos,
para que consulten temprana y oportunamente, al equipo de
salud para que evale de rutina, la presencia de estos signos
cuando se asista un paciente con sospecha de dengue.
5
La etapa crtica, se caracteriza por la extravasacin de plasma
(escape de lquidos desde el espacio intravascular hacia el
extravascular), que puede llevar al shock hipovolmico (piel
fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). Debido a la
extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que constituye
un mtodo confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.
Generalmente el shock slo dura algunas horas. Sin embargo,
tambin puede ser prolongado o recurrente (ms de 12 24
horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas). En estos casos
los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrs
respiratorio, as como presentar complicaciones tales como
hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin
intravascular diseminada (CID).
No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin
para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presin arterial
diferencial de 20 mm Hg o menos ya que constituye un
indicador inicial de la evolucin a shock con los signos de
inestabilidad hemodinmica tales como taquicardia, frialdad y
enlentecimiento del llenado capilar.
Los pacientes que llegan a la etapa crtica de la enfermedad
sin un diagnstico y tratamiento adecuado, pueden tener una
letalidad de entre el 30 al 50%.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la
etapa febril, pero este descenso es ms intenso en la etapa
crtica. No se ha demostrado que exista una estricta
correlacin entre la trombocitopenia y el sangrado. No
obstante, la disminucin progresiva de las plaquetas
constituye una indicacin para un control dinmico evolutivo
del paciente, porque puede ser un marcador de la progresin
de enfermedad.
La plaquetopenia o trombocitopenia no es debida a un dficit
de produccin sino a la destruccin masiva perifrica, por un
mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con
reaccin cruzada contra las plaquetas), de carcter

transitorio, por lo cual inician su recuperacin de manera
espontnea, despus de un breve perodo. Cuando las
plaquetas comienzan a elevarse, el paciente ha iniciado su
mejora.
El paciente con dengue, puede presentar en la evolucin,
sntomas y signos de afectacin particular de algn rgano o
sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, as
como insuficiencia renal. stas se consideran formas clnicas
graves de dengue.
En la etapa de recuperacin generalmente es evidente la
mejora pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de
volumen, as como alguna infeccin bacteriana agregada. Es
importante vigilar sobre todo a los pacientes que tengan
dificultades en el manejo de los lquidos (insuficiencia renal
crnica, insuficiencia cardaca, ancianos).
Tambin puede presentarse en esta etapa, un exantema
tardo entre el 6 y 9 da que, con frecuencia, afecta las
palmas y las plantas, asociado a un intenso prurito.
Exmenes complementarios en el dengue
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exmenes
de laboratorio clnico indispensables. El resto de los exmenes
complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro
clnico: coagulograma, protenas totales, albuminemia,
ionograma, gasometra, uremia, creatininemia y
determinacin de transaminasas.
Los estudios por imgenes (radiografa de trax, ecografa),
son tiles para evaluar la presencia de lquido libre en la
cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes
que sean clnicamente evidentes.
La ecocardiografa es de utilidad para evaluar el derrame
pericrdico pero, adems, permite evaluar la contractilidad
miocrdica y permite medir la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis.
Clasificacin del dengue
Durante tres dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) ha reconocido y recomendado la clasificacin del
dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrgica por
dengue (FHD) con o sin sndrome de shock por dengue (SCD).
En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan

la utilidad de esta clasificacin, por considerarla rgida,
demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no
inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de
gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis
grave, e intil para el manejo clnico de los enfermos.
Por sta razn, la OMS auspici un estudio internacional,
llamado Dengue Control (DENCO), cuyo objetivo principal fue
encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e
identificar los signos de alarma tiles para mejorar el manejo
de casos de dengue.
Durante este estudio, se obtuvo informacin clnica de 2.000
casos de dengue confirmado, procedentes de siete pases de
dos continentes. El estudio concluy que entre el 18% y hasta
el 40% de los casos no podan ser categorizados mediante la
actual clasificacin. Asimismo, ms del 15% de los casos con
shock no podan ser clasificados como casos graves de
dengue, debido a que no cumplan con alguno de los criterios
para ser considerados casos de fiebre hemorrgica por
dengue o sndrome de shock por dengue (FHD/SCD).
Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de
una clasificacin binaria de la enfermedad: dengue y dengue
grave.
Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes
Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia
de shock hipovolmico, y/o por dificultad respiratoria debida
al exceso de lquidos acumulados en el pulmn
6
Hemorragias graves
La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue
(transaminasas superiores a 1000 unidades/L), encefalitis o
afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis.
Con estos criterios de gravedad se obtuvo una sensibilidad del
95% y una especificidad del 97%.
Clasificacin del dengue
El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos
sntomas y signos que estaban presentes en los enfermos un
da antes de agravarse (signos de alarma-ver pgina
siguiente) que permiten identificar tempranamente al
enfermo que evolucionar a dengue grave, reconociendo a los

enfermos se beneficiaran con la reposicin de lquidos por va
intravenosa, mejorando sustancialmente el pronstico.
2. Cuando sospechar dengue?
Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril,
definido como:
Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a
un rea endmica o con transmisin activa de dengue, que
presente fiebre de menos de 7 das de duracin, sin afeccin
de las vas areas superiores, acompaada de dos o ms de
los siguientes sntomas:
Anorexia y nuseas
Exantema
Cefalea y/o dolor retroocular
Malestar general, mioartralgias
Leucopenia, plaquetopenia
Petequias o prueba del torniqueteF2F positiva
Diarrea, vmitos
3. Cmo se clasifica el caso sospechoso de dengue?
Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para
identificar la presencia o no de signos de alarma ya que esto
definir una primera clasificacin. Los signos de alarma que
deben evaluarse son los que se detallan en el Cuadro
siguiente:
Cuadro 1. Signos de alarma en el dengue
SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado

por clnica, laboratorio (hipoalbuminemia) o imgenes
(ecografa de abdomen o Rx de trax)
Sangrado de mucosas
Somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia
Laboratorio (si est disponible): incremento brusco del

hematocrito concomitante con rpida disminucin del
recuento de plaquetas
Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos
sospechosos de dengue podrn clasificarse en:
Dengue sin signos de alarma, o
Dengue con signos de alarma.
2 Prueba del torniquete: evala fragilidad capilar. Consiste en
inflar el manguito del tensimetro a un punto intermedio entre
la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego
desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color
normal y contando despus el nmero de petequias visibles
en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del
antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una
prueba positiva.
7
Dengue sin signos de alarma:
Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados
de manera ambulatoria, excepto en el caso de que presenten
condiciones coexistentes o de riesgo social que modifiquen el
tratamiento son las que se detallan en el Cuadro 2:
Cuadro 2. Condiciones que pueden el tratamiento
EVALUAR CONDICIONES COEXISTENTES O RIESGO SOCIAL
Condiciones coexistentes: embarazo, menor de 3 meses,
adultos mayores (70 aos y ms), obesidad, diabetes mellitas,
cardiopatas, otras condiciones clnicas (hemoglobinopatas,
etc.).
Riesgo social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza
extrema, otros.
Segn la presencia o no de condiciones coexistentes o de
riesgo social, los pacientes con dengue y sin signos de alarma
pueden clasificarse en:
Paciente con dengue sin signos de alarma y sin condiciones
coexistentes
Paciente con dengue sin signos de alarma y con condiciones
coexistentes
Dengue con signos de alarma:
Si uno o ms de los signos de alarma mencionados

precedentemente est presente, el paciente con Dengue se
clasifica como dengue con signos de alarma y es necesario
referirlo a un Hospital. Segn la presencia o no de
determinados signos, los pacientes con Dengue con signos de
alarma pueden clasificarse en:
_Paciente con dengue con signos de alarma, y
_Paciente con dengue grave
Los criterios para determinar si un paciente con dengue con
signos de alarma se clasifica o no como dengue grave se
presentan en el Cuadro 3.
Cuadro 3. Dengue grave
DENGUE GRAVE
Criterios: uno o ms de los siguientes:
Shock hipovolmico por fuga de plasma
Distres respiratorio (por acumulacin de lquidos)
Sangrado grave
Dao orgnico importante

En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue
podrn clasificarse en cuatro categoras, tal como se presenta
a continuacin:
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI COMORBILIDAD
Criterios:
Sin signos de alarma, y
Tolera adecuados volmenes de lquidos por va oral, y
Tiene diuresis normal

DENGUE CON COMORBILIDAD
Criterios:
Condiciones preexistentes, o
Riesgo social
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Criterios:
Uno o ms signos de alarma

DENGUE GRAVE
Criterios: uno o ms de los siguientes hallazgos:
Distres respiratorio (por acumulacin de lquidos)
Sangrado grave

4. Cmo se confirma el dengue?
Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que
tenga un diagnstico confirmatorio de dengue por laboratorio
o por nexo epidemiolgico, segn la situacin epidemiolgica.
La confirmacin serolgica y virolgica de cada caso sospechoso
de dengue no es necesaria para iniciar las medidas de control y el
tratamiento del paciente.
La confirmacin del diagnstico de dengue se realiza por
alguna de las siguientes tcnicas, dependiendo de la situacin
epidemiolgica de la regin y del periodo entre el inicio de los
sntomas y la toma de la muestra:
4.1 En un rea sin confirmacin de brote de dengue
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los
sntomas:
Se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral
de muestras de suero y/o tejidos.
Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue.
8
Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se
debe solicitar una nueva muestra de suero del paciente con
ms de 5 das de iniciados los sntomas (en lo posible, la
segunda muestra debe ser tomada aproximadamente 10 a 15
das del inicio de los sntomas):
Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso
es negativo.
Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza

tambin una prueba de Neutralizacin en el suero de la
primera muestra. Si el resultado de este estudio es negativo,
se confirma la seroconversin y se considera un caso
confirmado.
Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los
sntomas
Se realiza deteccin de anticuerpos IgM especficos para virus
de dengue.
Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de
dengue.
Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra
para confirmar mediante prueba de Neutralizacin.
4.2 En un rea con confirmacin de brote de dengue
En esta situacin epidemiolgica, toda persona con cuadro
clnico compatible con dengue y nexo epidemiolgico constituir
un caso de dengue a los fines de su tratamiento.
En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el
diagnstico de laboratorio no est destinado al manejo de los
casos sino que se realiza para la vigilancia.
En consecuencia, slo se debe tomar muestras para el
diagnstico etiolgico a una reducida proporcin de los casos
sospechosos a fin de monitorear la duracin del brote en el
tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos
en el rea. Tambin debe realizarse diagnstico etiolgico a
todos los casos graves y/o mortales que pudieran atribuirse al
virus dengue.
Para estos casos especficos, la Direccin de Epidemiologa de
cada provincia ser la encargada de transmitir al personal de
salud la cantidad de muestras que debern ser analizadas, de
acuerdo al algoritmo de toma de muestras emitido por el
Laboratorio Nacional de Referencia, Instituto Nacional de
Enfermedades Virales Humanas Julio L. Maiztegui de
Pergamino (INEVH-Maiztegui).
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los
sntomas
Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de
muestras de suero y/o tejidos, para monitoreo de serotipo y
genotipo, no para diagnstico.
Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los

sntomas
Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue.
En este contexto, una muestra nica positiva para IgM puede
confirmar un caso sospechoso.
En pacientes post mortem
Aislamiento viral y/o deteccin de genoma viral por PCR en
muestras de suero obtenida por puncin cardaca o tejidos
Serologa IgM e IgG (en par de sueros)
Inmunohistoqumica en muestras de tejidos en formol
tamponado (buffer)
5. Cmo se trata el paciente con dengue?
La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo
de atencin que necesita ser ambulatoria u hospitalaria y
qu decisiones clnicas y teraputicas deben ser tomadas.
Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de
tratamiento del paciente ser ambulatorio o internado, Cuadro
4.
Cuadro 4. Lugar de tratamiento segn categora de clasificacin
del caso
Categora de la Clasificacin
Lugar de Tratamiento
FGYGHF3455
Dengue sin signos de alarma ni comorbilidades
Ambulatorio
Dengue con comorbilidades
Seguimiento estricto ambulatorio o Internacin en Sala
General
Dengue con signos de alarma
Internacin en Sala General
Dengue Grave
Internacin en Sala de Cuidados Intensivos
A continuacin se describe el tratamiento recomendado para
cada una de estas categoras incluyendo, para los pacientes
que son atendidos en un Centro de Salud y requieran
tratamiento hospitalario, las medidas que deben tomarse
antes y durante la referencia.
9
5.1 En pacientes con dengue sin signos de alarma y sin
condiciones coexistentes
El tratamiento y seguimiento se resume en el Cuadro 5.
Cuadro 5. Tratamiento del caso de dengue sin signos de alarma ni

comorbilidades.
TRATAMIENTO
Reposo relativo en cama con aislamiento de los mosquitos
Adecuada ingesta de lquidos (2 litros o ms por da)
Paracetamol
-Adultos: 500 mg cada 6 horas, mximo 2 g por da
-Nios: 10 a 15 mg/kg/da
NO USAR ASPIRINA, ni otros AINES
NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides
Evitar medicamentos por va intramuscular
Brindar la informacin oral y escrita sobre signos de alarma,

medidas de prevencin y contraindicaciones
SEGUIMIENTO
Control diario
Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas

posteriores al cese de la fiebre
Buscar sntomas y signos de mejora clnica
Hemograma diario, si es posible o cada 2 das

El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su
familia que concurra al centro de salud si se presentan los signos
de alarma: dolor abdominal intenso o sostenido, vmitos
abundantes y frecuentes, signos de sangrado, irritabilidad,
somnolencia o ambos.
Se debe indicar reposo y reposicin de lquidos (caldos, jugos
de frutas, leche, sales de rehidratacin. No administrar agua
solamente).
-
En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna,

aumentando la frecuencia segn demanda. Lo mismo para los
alimentados con frmulas o leche de vaca.
En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual.
Aumentar el aporte de lquidos de composicin adecuada
(caldos, leche). No administrar gaseosas ni jugos artificiales.
Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos
mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral.
Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre, PERO
ESTAN CONTRAINDICADOS los otros antiinflamatorios no
esteroides (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina),
corticoides, antibiticos y la utilizacin de la va intramuscular.
En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma
diaria por algn integrante del equipo de salud (mdico,
enfermera, agente comunitario), buscando de rutina los
signos de alarma, particularmente desde el inicio de la cada
de la fiebre hasta 48 horas despus.
Se debe brindar informacin acerca de la enfermedad, su
modo de transmisin y la forma de prevencin tanto al
paciente como a su familia.
5.2 En pacientes con dengue sin signos de alarma con
condiciones coexistentes o riesgo social
El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin
signos de alarma y con condiciones coexistentes se resume en
el Cuadro 6.
Cuadro 6. Tratamiento en caso de dengue sin signos de alarma y
con condiciones coexistentes/riesgo social.
TRATAMIENTO (dosis de fluidos para adultos)
Hidratacin Va Oral de acuerdo a condicin preexistente
Si no tolera la Va Oral, iniciar hidratacin endovenosa con

cristaloides a 2-3 Ml/kg, de acuerdo a condiciones
preexistentes
Aislamiento de los mosquitos
Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin

asociada
Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios
Brindar la informacin oral y escrita sobre medidas de

prevencin y contraindicaciones a sus familiares
10
SEGUIMIENTO
Control de signos vitales con balance hdrico
Buscar signos de alarma hasta 48 horas, despus del cese de

la fiebre
Hemograma diario
Vigilar condiciones asociadas

El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario
ya que los pacientes con dengue sin signos de alarma que tienen
condiciones coexistentes (como por ejemplo, embarazo) o riesgo
social, pueden requerir una atencin diferente que, a veces, no es
factible brindar en el domicilio. Consideraciones en pacientes
embarazadas se encuentran en el Anexo 1
Condiciones coexistentes tales como obesidad, diabetes
mellitus, enfermedades hematolgicas crnicas y cualquier
otra enfermedad crnica, tratamiento mantenido con
anticoagulantes o corticoides, embarazo pueden, asociadas al
dengue, hacer ms complicado su manejo. La misma situacin
puede presentarse en ancianos o nios y nias muy
pequeos.
Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente
de los pacientes con dengue sin signos de alarma son las de
riesgo social, incluyendo las causas que dificultan el
seguimiento del paciente, ya sea por la residencia lejana u
otro factor (vivir solo o en condiciones de pobreza extrema).
En pacientes adultos que toleran la va oral, las indicaciones son
las mismas que para el paciente que est en su domicilio,
controlando adems las condiciones coexistentes. En el caso

de que el paciente no tolere la va oral, se indica hidratacin
endovenosa a 2-3 mL/kg, controlando las condiciones
coexistentes, como la insuficiencia cardaca, la insuficiencia
renal, la edad avanzada, en las que se debe controlar la
expansin cuidadosamente.
En nios el volumen de lquido necesario es similar al del
tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica
leve o moderada (dficit del 5 al 8%): 20-30 mL/kg cada 30
minutos va oral.
Se debe controlar la presentacin de signos de alarma y
proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, mientras
se encuentre febril, para evitar la transmisin viral.
Es importante brindar informacin tanto al paciente como a su
familia con relacin a la enfermedad y a los signos de alarma.
5.3 En pacientes con dengue y signos de alarma
El tratamiento de los pacientes con dengue con signos de
alarma depender de la presencia o no de criterios para
clasificar al paciente como Dengue Grave.
El tratamiento debe ser hospitalario ya que los signos de
alarma son indicadores indirectos de la existencia de
extravasacin de lquidos. Por lo tanto, cuando se identifica un
paciente con dengue y signos de alarma en un servicio de
salud ambulatorio se debe proceder a referirlo urgente a un
Hospital.
Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansin
intravenosa con Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato, segn la
disponibilidad del servicio de salud. No debe administrarse para
la expansin dextrosa al agua.
El volumen de la infusin depender de la presencia o no de
signos de alarma, y se detalla en las instrucciones de
tratamiento de cada una de las dos categoras, que se
describen a continuacin.
5.3.1 Pacientes con Dengue con Signos de Alarma y Sin Criterios
para Dengue Grave
El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con
signos de alarma y sin criterios para ser clasificados como
dengue grave se resume en el Cuadro 7.
Cuadro 7. Tratamiento del caso de dengue con signos de alarma y

sin criterios para dengue grave.
Obtener Hematocrito (Hto) antes de expandir al paciente.
Administrar solo SF o Ringer lactato, 10 mL/kg/hora. Evaluar:
Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 o 2

veces ms
Si hay mejora de los signos de alarma y baja el Hto, reducir

goteo a 5-7 mL/kg/hora por 2-4 horas. Reevaluar:
Si contina la mejora clnica, reducir a 3-5 mL/kg/hora por 2-4

horas ms
Si contina mejorando, reducir a 2-3 mL/kg/hora por 24-48

horas ms e iniciar hidratacin oral
Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento

de Hto, manejarlo como dengue grave
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso

brusco del Hto, considerar hemorragias (ver dengue grave)
11
SEGUIMIENTO
Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4 horas
Hto durante la rehidratacin y cada 12 horas hasta 24-48

horas posteriores al inicio de la va oral
Laboratorio: glucemia, TP, TPTA, Fibringeno, Enzimas

Hepticas, Protenas Totales/Albmina
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud
ambulatorio, inicie la expansin endovenosa en los volmenes
que se indican a continuacin, mientras y durante la
referencia al hospital.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta

con laboratorio, siempre que sea posible, se le debe tomar
una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar el
tratamiento.
En los adultos reponer lquidos por va intravenosa utilizando
soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0,9%
o Ringer Lactato (no Dextrosa) a 10 mL/Kg/hora y,
posteriormente, mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a
la respuesta clnica del paciente.
La expansin debe ser controlada de acuerdo a las
comorbilidades que puedan requerir un seguimiento ms
estricto como la presencia de insuficiencia cardiaca, la
insuficiencia renal, signos de Preeclampsia o Eclampsia.
Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al
paciente:
Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el
procedimiento 1 2 veces ms.
Si presenta mejora de los signos de alarma, y baja el Hto,
se debe reducir el aporte a 5-7 mL/kg/hora por 2-4 horas ms.
Una vez terminado el procedimiento que corresponda segn
la primera reevaluacin, nuevamente evaluar al paciente y:
Si contina la mejora clnica, reducir el aporte de
cristaloides a 3-5 mL/kg/hora por 2-4 horas ms.
Si contina mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 23 ml/kg/hora por 24-48 horas ms, e iniciar la hidratacin oral.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un
aumento del Hto., el paciente debe ser manejado como un
caso de Dengue grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un
descenso brusco del Hto., se debe considerar la posibilidad
que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo debe tratar
como un caso de dengue grave.
En nios si puede obtener un acceso venoso, reponer con:
Solucin polielectroltica a 25 mL/kg/hora. (La composicin de
la frmula electroltica se encuentra en el Anexo 6)
Solucin fisiolgica en igual volumen si no tiene solucin
polielectroltica.
Si el nio est en shock, expandir con solucin fisiolgica a 20
mL/kg, a pasar en no menos de 20 minutos.
Si no mejora repetir otra vez

Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de
lquidos del paciente, es esencial mantenerlo protegido de las
picaduras de los mosquitos para evitar la transmisin de la
enfermedad. Esto tiene especial importancia en el mbito
hospitalario ya que los pacientes con dengue compartirn su
mbito de internacin con otras personas internadas por otras
causas y posiblemente no infectadas. Proteger al paciente con
dengue de la picadura de los mosquitos reducir el riesgo de que
otras personas en el hospital no infectadas con dengue
contraigan la enfermedad.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la
enfermedad, las condiciones del caso y su posible evolucin,
las medidas de prevencin de la diseminacin del dengue, y
las medidas de prevencin generales que disminuyen la
transmisin del dengue en la familia y la comunidad.
5.3.2 Pacientes con Dengue con Signos de Alarma y Con Criterios
para Dengue Grave
El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con
signos de alarma y con criterios para ser clasificados como
Dengue Grave se resume en el Cuadro 8.
12
Cuadro 8. Tratamiento caso de dengue con signos de Alarma y
con criterios para dengue grave.
Obtener Hematocrito (Hto) antes de expandir al paciente.
Iniciar SF o Ringer lactato a 20 mL/kg/ en 15-30 minutos.

Evaluar:
Si el paciente mejora, seguir con SF o Ringer Lactato a 10

mL/kg por 1 hora. Si sigue la mejora continuar reduciendo el
goteo como en el dengue con Signos de Alarma
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, repetir el

procedimiento de expansin (20 mL/kg 15-30 minutos).
Reevaluar:
Si mejora, seguir con cristaloides 10 mL/kg en 1 hora y seguir

como dengue con Signos de Alarma
Si no mejora y el Hto sigue alto, iniciar coloides, 10-20 mL/kg

en 30-60 minutos. Reevaluar:
Si mejora, cambiar a cristaloides, 10 mL/kg en 1 hora y seguir

Si no mejora, continuar con coloides 10-20 mL/kg en 1 hora.

Reevaluar:
Si no mejora, considerar el uso de drogas vasoactivas
Si el paciente no mejora y el Hto baja indica sangrado y la

necesidad urgente de transfundir glbulos rojos
Tratamiento de hemorragias severas segn criterio clnico

En los casos en los que el paciente presenta signos de
gravedad, se debe expandir enrgicamente al paciente y
evaluar estrechamente su evolucin controlando:
Signos vitales
Tiempo de llenado capilar
Hto
Diuresis
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud
ambulatorio, inicie la expansin endovenosa en los volmenes
que se indican a continuacin, mientras y durante la
referencia al hospital.
Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente
(excepto que se encuentre en un servicio de salud
ambulatorio y no tenga laboratorio).
PRUEBA DE LABORATORIO
Hemograma con plaquetas
Grupo sanguneo y Factor Rh
Coagulograma, hepatograma, glucemia, proteinograma y

albmina. TP, TPTA, Fibringeno, Enzimas Hepticas, Rx de
Trax y Ecografa Abdominal,
En adultos
El primer paso es iniciar una carga con cristaloides, los que
pueden ser solucin salina isotnica al 0,9% o Rnger Lactato
(no Dextrosa), a 20 mL/kg en 15-30 minutos.
Posteriormente se debe evaluar al paciente y
Si mejora, se puede seguir con solucin salina isotnica al

0.9% o Rnger Lactato a 10 mL/kg por 1 hora. Si sigue la
mejora despus de la hora, continuar reduciendo el aporte
como en el dengue con Signos de Alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le debe repetir

la carga con solucin salina isotnica al 0,9% o Rnger Lactato
a 20 mL/kg en 15-30 minutos y reevaluar:
o
Si mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 mL/kg en 1
hora y seguir como en el tratamiento de pacientes con
dengue con Signos de Alarma.
o
Si no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de
coloides a 10-20 mL/kg en 30-60 minutos y reevaluar:
Si mejora: cambiar a cristaloides a 10 mL/kg en 1 hora y

seguir como en el caso de tratamiento de pacientes con
dengue con Signos de Alarma.
Si no mejora, se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en

1 hora y reevaluar:
Si no mejora, se debe considerar el uso de drogas
vasoactivas.
Si no mejora y el Hto baja, se debe pensar en la presencia
de sangrado (casi siempre el sangrado es digestivo) y se debe
indicar la transfusin de glbulos rojos, en forma urgente. El
tratamiento de hemorragias severas se har de acuerdo al
criterioF3F clnico.
En nios con shock se iniciar la expansin con cristaloides,

bolo inicial de 20 mL/kg.
Si el nio se estabiliza, la prdida es menor al 20%.
De persistir los signos de shock, repetir bolo de 20 mL/kg.

3 Sugerencias en relacin a la utilizacin de hemoderivados se
adjuntan en el Anexo 4
13
Si el nio se estabiliza en forma transitoria la prdida suele

ser entre el 20-30% y estos pacientes requerirn una
transfusin con glbulos rojos desplasmatizados a 10 ml/kg.
Si luego del segundo bolo de cristaloides el nio persiste en

shock, la prdida de volumen es mayor al 30- 40%, por lo que
estos pacientes requerirn reposicin inmediata de sangre y
mayor cantidad de cristaloides.
Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de
lquidos del paciente, es esencial mantenerlo protegido de la
picadura de los mosquitos para evitar la transmisin de la
enfermedad en el mbito hospitalario ya que los pacientes
con Dengue compartirn su mbito de internacin con otras
personas internadas por otras causas y posiblemente no
infectadas.
Se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las
condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de
prevencin de la diseminacin del dengue, y las medidas de
prevencin generales que disminuyen la transmisin del
dengue en la familia y la comunidad.
14
6. Flujograma de manejo de casos sospechosos de dengue
DENGUE Diagnstico y Manejo de Casos
Dos o ms de los siguientes signos:
Anorexia y nuseas
Exantema
Cefalea y/o dolor retroocular

Malestar general, mioartralgias
Leucopenia, Trombocitopenia
Petequias o prueba del torniquete positiva
Diarrea,Vmitos
Diagnstico Presuntivo:
Fiebre de menos de siete das de evolucin, sin afeccin de las

vas respiratorias superiores.
Vive en, o ha viajado a, un rea con transmisin actual de

Dengue
Y
SOLICITAR
CONFIRMACIN
DE LABORATORIO
SEGN SITUACIN
EPIDEMIOLGICA
NOTIFICAR
A LA UTORIDAD
SANITARIA
BUSCAR SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado

por clnica, laboratorio (hipoalbuminemia) o imgenes
(ecografa de abdomen o Radiografa de trax)
Sangrado de mucosas
Somnolencia o irritabilidad
Hepatomegalia

Laboratorio (si est disponible): incremento brusco del
hematocrito concomitante con rpida disminucin
delrecuentodeplaquetas
NO PRESENTA SIGNOS DE ALARMA
PRESENTA UNO O MS SIGNOS DE ALARMA
INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE ATENCIN Y
DURANTE EL TRASLADO
EVALUAR CONDICIONES COEXISTENTES O RIESGO SOCIAL
UCONDICIONES CO-EXISTENESU: embarazo, menores de 3
meses, adultos mayores (70 aos o ms), obesidad, diabetes
mellitus, cardiopatas
otras. URIESG
DENGUE GRAVE
Criterios: uno o ms de los siguientes hallazgos
Shock hipovolmico por fuga del plasma
Distress respiratorio por acumulacin de lquidos
Sangrado grave

TRATAMIENTO
Reposo relativo en cama, con aislamiento de los mosquitos
Adecuada ingesta de lquidos (2litros o ms por da)
Paracetamol:
o
Adultos: 500 mg cada 6 horas, mximo 2 g por da
o
Nios: 10 a 15 mg/kg/da
NO USAR ASPIRINA ni otros AINES
NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides
Evitar medicamentos por va intramuscular
Dar informacin oral y escrita sobre signos de alarma,

medidas de prevencin y contraindicaciones
SEGUIMIENTO
o
Control diario
o
Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas
posteriores al cese de la fiebre
o
Buscar signos y sntomas de mejora clnica
o
Hemograma diario, si es posible, cada dos das
Pruebas de laboratorio
Hemograma con plaquetas (si es posible)
GRUPO A
Puede manejarse en el hogar
DENGUE CON CO-MORBILIDAD
Criterios:
Condiciones pre-existentes, o
Riesgo social
GRUPO C
Requiere internacin, preferentemente
enUnidaddeCuidadosIntensivos(UTI)
GRUPO B
Requiere internacin
GRUPO B
Requiere evaluar internacin
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Criterios:
Uno o ms signos de alarma

PRESENTES
AUSENTES
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA NI CO-MORBILIDAD
Criterios:
Sin signos de alarma, y
Tolera adecuados volmenes de lquidos por va oral, y
Tiene diuresis normal

Grupo Sanguneo y Factor Rh
Coagulograma, Hepatograma, glucemia, proteinograma y

albmina, TP, TPTA, Fibringeno, Enzimas Hepticas, Rx de
Trax y Ecografa abdominal
Otros, segn condicin clnica asociada

Hidratacin Va Oral de acuerdo a condicin pre-existente
Si no tolera la Va Oral, iniciar hidratacin endovenosa con

cristaloides a 2-3 ml/kg de acuerdo a condiciones preexistentes
Aislamiento de los mosquitos
Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin

asociada
Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios
Dar informacin oral y escrita sobre medidas de prevencin y

contraindicaciones a sus familiares.
SEGUIMIENTO
o
Control de signos vitales con balance hdrico

o
Buscar signos de alarma hasta 48 horas despus del cese de
la fiebre
o
Hemograma diario
o
Vigilar condiciones adecuadas
15
Obtener hematocrito (Hto) antes de expandir al paciente
Administrar slo Solucin Fisiolgica (SF) o Ringer Lactato, 10

ml/kg/hora. Evaluar:
Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 o 2

veces ms
Si hay mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, reducir

goteo 5-7ml/kg/hora por 2-4 horas. Reevaluar.
Si contina la mejora clnica, reducir 2-3 ml/kg/hora por 24-48

horas ms e iniciar hidratacin oral
Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento

del Hto, manejarlo como dengue grave
Si hay empeoramiento de los signos vitales y un descenso

brusco del Hto, considerar hemorragias (ver dengue grave)
SEGUIMIENTO
Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4 horas
Hto durante la rehidratacin y cada 12 horas hasta 24-48 hors

posterior al inicio de la va oral
Laboratorio: glucemia, tiempo de tromboplastina (TP), TPTA,

Fibringeno, Enzimas Hepticas, protenas totales/Albmina
Obtener hematocrito (Hto) antes de expandir al paciente

Iniciar SF o Ringer Lactato a 20 ml/kg/ en 15-30 minutos.
Evaluar:
Si el paciente mejora, seguir con SF o Ringer Lactato a 10

ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora continuar reduciendo el
goteo como en el dengue con Signos de Alarma
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, repetir el

procedimiento de expansin (20 ml/kg en 15-30 minutos).
Reevaluar:
Si mejora, seguir con cristaloides 10 ml/kg en 1 hora y seguir

Si no mejor y el Hto sigue alto, iniciar coloides 10-20 ml/kg en

30-60 minutos. Reevaluar:
Si mejora, cambiar a cristaloides, 10 ml/kg en 1 hora y seguir

Si no mejora, continuar con coloides 10-20 ml/kg en 1 hora.

Reevaluar:
Si no mejora, considerar el uso de drogas vasoactivas
Si el paciente no mejora y el Hto baja indica sangrado y la

necesidad urgente de transfundir glbulos rojos
Tratamiento de hemorragias severas segn criterio clnico.

7. Qu hacer si se confirma el caso sospechoso de dengue?
Todos los sectores de la comunidad deben ser involucrados en
las acciones de control de la enfermedad.
7.1 Si se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la
enfermedad, el mosquito, el modo de transmisin y los
mtodos de prevencin.
Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al
paciente de las picaduras de mosquitos, utilizando barreras
como telas mosquiteras mientras el paciente se encuentre

febril.
Vigilar la aparicin de casos febriles en las 9 manzanas
alrededor del caso ndice y donde se hubiere detectado un
caso sospechoso.
Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de
reproduccin del mosquito, mediante la destruccin o
inversin de recipientes con agua o la aplicacin de larvicidas.
7.2 Si NO se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Investigar los sitios a los que concurri el paciente 5 a 10 das
previos a la aparicin de la enfermedad, manteniendo en
especial vigilancia a todas aquellas personas que hayan
visitado el mismo lugar.
Explicar a la familia y al paciente la necesidad de proteger al
mismo de las picaduras de mosquitos mientras el paciente se
encuentre febril, para evitar la infeccin de otros mosquitos
que podran transmitir la enfermedad.
Realizar medidas de difusin y educacin informando al
paciente, la familia y la comunidad en general sobre la
Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de
reproduccin del mosquito, mediante la destruccin o
inversin de recipientes con agua o la aplicacin de larvicidas.
8. Cmo notificar el caso de Dengue?
La notificacin se realizar de acuerdo a la confirmacin o no
de circulacin viral en el rea:
8.1 Si en el rea no hay confirmacin de circulacin viral, toda
persona atendida en un servicio de salud y que cumpla con la
definicin de caso sospechoso de dengue (caso de Sndrome
Febril Inespecfico que el personal de salud sospecha puede
ser dengue), ser registrado como Sndrome Febril
Inespecfico (SFI), en la planilla de consulta y a todos estos
casos, se les realizar la toma de muestra para enviar al
laboratorio con la Ficha de Investigacin de casos de
Sndrome Febril Inespecfico (se adjunta en el anexo 2).
Caso Sospechoso de Dengue
Definicin de caso sospechoso: Persona de cualquier edad y
sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) das de
duracin, acompaada de mialgias o cefalea, sin afeccin de

las vas areas superiores y sin etiologa definida; y que el
personal de salud sospecha puede ser debido a Dengue, sea
por nexo epidemiolgico (residir o haber visitado en los
ltimos 15 das un rea en la que hay o hubo circulacin de
dengue), por clnica (dos o ms de los siguientes sntomas:
anorexia y nuseas, erupciones cutneas, cefalea y/o dolor
retroocular, malestar general, mioartralgias, leucopenia,
plaquetopenia, petequias o prueba del torniquete positiva,
diarrea o vmitos) o por ambas.
Los pacientes que cumplan con la definicin de caso anterior y
que sean registrados como SFI en la planilla de consulta, se
notificarn en el modulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia
de la Salud (SNVS), en forma agrupada, por semana
epidemiolgica, como se muestra en la Figura 1.
16
Figura1. Planilla C2 de notificacin semanal
Adems, todas las fichas de Sndrome Febril Inespecfico, se
ingresarn en forma individual a travs del SIVILA (ver anexo).
8.2 Una vez confirmado el primer caso de dengue autctono en el
rea, toda persona atendida en un servicio de salud y que
cumpla con la definicin de caso sospechoso de dengue (caso
de Sndrome Febril Inespecfico que el personal de salud
sospecha puede ser dengue), y tenga nexo epidemiolgico (es
decir, tenga nexo con el rea en la que se confirm la
circulacin viral, se corrobor un caso autctono de dengue)
segn la definicin del cuadro anterior, ser registrado como
dengue en la planilla de consulta y se notificara en el mdulo
C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), en
forma agrupada, por semana epidemiolgica, como se
muestra en la Figura 2.
Figura 2. Modalidad de notificacin semanal en la Planilla C2.
17
En esta situacin epidemiolgica, no se realizar la toma de
muestra para enviar al laboratorio en forma sistemtica (ya
que la circulacin viral ya fue confirmada) sino para la
vigilancia epidemiolgica del virus circulante. Por lo tanto,
slo se debe tomar muestras para el diagnstico de
laboratorio a una pequea proporcin de los casos
sospechosos, a fin de monitorear la duracin del brote en el

tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos
en el rea. La Direccin de Epidemiologa de cada provincia
ser la encargada de transmitir al personal de salud la
cantidad de muestras que debern ser analizadas.
8.3 Haya o no circulacin viral,
Dengue grave: paciente que cumpla los criterios de dengue
grave, segn el recuadro que se presenta mas abajo, debe ser
registrado como tal (dengue grave) en la planilla de consulta,
y ser notificado en forma diaria, en la modalidad individual,
Dengue Grave, en el modulo C2 del SNVS, Figura 3.
Dengue grave: toda persona con cuadro clnico de dengue que
presente uno o ms de los siguientes hallazgos:
Distress respiratorio por acumulacin de lquidos
Sangrado grave
Dao orgnico importante (miocarditis, hepatitis, falla renal)

La notificacin incluye los siguientes datos:
- Apellido y nombre del paciente
- Sexo
- Edad
- Nmero de documento
Figura 3. Modalidad de notificacin individual Mdulo C2.
Los pacientes con dengue grave, adems, requieren
diagnstico de laboratorio, por lo que de rutina se tomar
muestra y se ingresarn a travs de SIVILA.
En el Anexo 3 se explica la modalidad de ingreso de la
informacin a SIVILA.
9. Prevencin en la familia y la comunidad
Al no existir la vacuna, la nica forma de controlar la enfermedad
es prevenirla.
Las mejores medidas de prevencin son
El control del mosquito y sus criaderos
La deteccin rpida y temprana de los casos mediante la
vigilancia de casos febriles
El aislamiento entomolgico (proteccin de las picaduras) de

los pacientes enfermos de dengue mientras se encuentren
febriles.
18
Con relacin al control del mosquito y los criaderos
El control del vector, una vez notificados los casos de dengue,
est en general a cargo de organismos municipales,
provinciales o nacionales, quienes realizan tareas de bloqueo
mediante la aplicacin de larvicidas y la fumigacin con
insecticidas.
Es muy importante que el equipo de salud:
Verifique que los responsables de las actividades de control

del vector estn realizando las tareas correspondientes en el
rea en la que reside el caso detectado.
Informe y estimule a la poblacin a realizar actividades que

controlen el desarrollo de los mosquitos.
Se debe brindar informacin a la poblacin sobre el mosquito
y su proliferacin, el modo de transmisin y los mtodos de
prevencin.
Hay acciones simples y econmicas que pueden ayudar al control
sin utilizar productos qumicos. Estas son las tendientes a la
eliminacin de potenciales criaderos del mosquito mediante la
eliminacin o el vaciado de tachos, latas, botellas plsticas,
cubiertas en desuso, neumticos viejos y otros recipientes que
pueden contener agua.
Se debe estimular a la poblacin para que adopte los hbitos
y las prcticas que reduzcan el riesgo de convivir con los
mosquitos, como la recoleccin de residuos, el manejo
adecuado de recipientes con aguas estancadas y para que
adopte adems conductas de autocuidado, como el uso de
mosquiteros en puertas y ventanas y de repelentes.
Las localidades en las que exista escasez de agua, se debe
proporcionar informacin sobre cmo almacenar agua de
manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios
por donde puedan ingresar los mosquitos.
La vigilancia de los Sndromes Febriles
Por la dificultad del diagnstico de dengue, en zonas de riesgo
es de suma importancia realizar la vigilancia de los SFI que
permitira identificar los casos de dengue que han

desarrollado las formas menos graves o no hemorrgicas de la
enfermedad.
Aislamiento entomolgico de los pacientes
Informar a la poblacin acerca de la importancia de evitar que
los pacientes enfermos de dengue sean picados por los
mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la
propagacin de la enfermedad utilizando barreras como telas
mosquiteras.
Se debe proteger al paciente de los mosquitos (aislamiento
entomolgico), para evitar sus picaduras y la propagacin de la
enfermedad.
RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIN DE LAS
ACTIVIDADES
1. Que pueden Ud. y su equipo de salud hacer para contribuir al
control del dengue en su rea?
El personal de todos los servicios de salud deber estar
capacitado en lo relativo a la prevencin y atencin del
dengue y ser concientes de que esta enfermedad, que
generalmente evoluciona favorablemente en algunos das,
puede ocasionar casos graves y an fatales.
Por esta razn, el personal de salud deber realizar las
siguientes actividades
Si Ud. se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Para informar a la poblacin:
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la
mtodos de prevencin, explicando que:
el dengue se transmite siempre por la picadura de un

mosquito infectado por dicho virus
el mosquito pone sus huevos en lugares donde haya agua

estancada.
los sntomas del dengue son fiebre, cefalea, dolor

retroorbitario, mialgias, artralgias, erupcin cutnea y
manifestaciones hemorrgicas leves
si alguien tiene esos sntomas debe concurrir a un servicio de

salud, donde evaluarn si pueden ser debidos a dengue
el tratamiento depende de la gravedad del cuadro
no existe una vacuna para prevenir la enfermedad
las medidas de prevencin son

Evitar la picadura de mosquitos, con el uso de ropas
adecuadas y de repelentes y de telas mosquiteras, espirales o
tabletas repelentes en los domicilios
Controlar la proliferacin de mosquitos
19
Para el control del vector:
Promover que la poblacin elimine recipientes que puedan

servir de criaderos de mosquitos en su domicilio y reas de
trabajo descartando los inservibles o impidiendo la presencia
de agua en los tiles
Organizar actividades de descacharrado en forma rutinaria

para lograr la eliminacin de criaderos del mosquito
Implementar la visita de los promotores de salud a los barrios,

retirando todo objeto que pueda contener agua y pudiera
convertirse en un criadero de mosquitos
Estimular a la poblacin para la eliminacin de todo recipiente

que pueda contener agua y alojar huevos del mosquito,
mediante charlas, folletos, etc.
Incorporar a la planificacin y discusin de actividades a los

diferentes sectores involucrados (ambiente, educacin,
Organizaciones No Gubernamentales [ONGs], medios, etc.)
Garantizar que las tareas de eliminacin de los posibles

criaderos de mosquitos se realicen en las dependencias
pblicas, con especial cuidado en los centros de salud
Priorizar actividades de control permanente en los centros de

salud donde se asisten los casos sospechosos de dengue
Realizar tareas de comunicacin social promoviendo

actividades educativas con los distintos actores sociales
referidos a la informacin mencionada en los prrafos
anteriores, para lograr la participacin comunitaria en tareas
de prevencin y control de los criaderos de Aedes aegypti en el
hogar, el lugar de trabajo, parques y otros sitios de descanso
y sus alrededores
Para la vigilancia epidemiolgica:
Vigilar la ocurrencia de otros casos de dengue en zonas donde

se han presentado casos, a los fines de identificar un probable
brote
Buscar activamente casos de SFI, mediante la visita de

promotores en terreno casa por casa, en un radio de nueve
manzanas alrededor del domicilio del caso de dengue
Notificar los casos de acuerdo con la modalidad de vigilancia

prevista.
Para la atencin:
Realizar visitas domiciliarias, especialmente a los grupos de

poblacin ms vulnerables acercando material de difusin
informativo, aconsejando conductas preventivas, explicando
las pautas de alarma en caso de dengue y diseando
actividades acordes a la situacin
Planificar el control domiciliario de los pacientes que, por

tener dengue con algn factor de riesgo asociado, requieran
un control ms estricto por el equipo de salud
Planificar el contacto con los pacientes que no regresan a la

consulta de seguimiento, especialmente los casos que
pertenezcan a grupos vulnerables
En la medida de lo posible, disponer de un consultorio de

admisin de SFI
Verificar la existencia de insumos para el tratamiento
Verificar la organizacin del sistema de referencia y

contrarreferencia y actualizar y difundir la informacin de
contacto (nombre de los servicios de referencia, telfono y
nombre de la persona responsable para la coordinacin).
1.2 Si Ud. no se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Para informar a la poblacin
Realizar actividades educativas con la comunidad, informando

sobre el dengue, el mosquito, el modo de transmisin y los
Para el control del vector
Estimular a la poblacin para que adopte hbitos y prcticas

que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como
recoleccin de residuos y manejo adecuado de recipientes con
aguas estancadas.
Para la vigilancia epidemiolgica
Notificar los casos de acuerdo con la modalidad de vigilancia

prevista.
Para la atencin
Sospechar dengue frente a la consulta de un paciente con

fiebre con una duracin de hasta 7 das, sin afeccin de vas
areas superiores, acompaada de uno o ms de los
siguientes: cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias,
exantema y que resida o haya viajado a rea endmica, o con
transmisin activa de dengue
En ese caso, proceder de acuerdo a las indicaciones brindadas

antes para confirmar la sospecha diagnstica, tratar al
paciente y notificar la situacin a las autoridades sanitarias.
20
INFORMACIN PARA LA POBLACIN
1. Qu es el dengue?
El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos,
que se caracteriza por producir fiebre, dolor de cabeza y atrs
de los ojos, importante dolor en las articulaciones y msculos
y erupcin en la piel. Es conocido como la enfermedad
rompehuesos por el intenso dolor que produce en los
msculos y las articulaciones.
Existen cuatro tipos del virus del dengue (DEN I, II, III, IV). La
primera vez que una persona es contagiada por cualquiera de
estos 4 virus, adquiere el dengue. No volver a padecer
dengue por el mismo virus, pero si la persona vuelve a ser
picada por un mosquito portador de uno de los otros serotipos
del virus, puede sufrir otra vez dengue.
En teora, una persona puede tener hasta cuatro
enfermedades por virus dengue durante su vida.
2. Cmo se manifiesta el Dengue?
Puede ser asintomtico o manifestarse de las siguientes
maneras:
Dengue: fiebre de menos de 7 das de duracin sin afeccin de
las vas areas superiores, acompaada de malestar general,
dolor de cabeza y detrs de los ojos, dolores articulares y
musculares, erupcin tipo sarampin.
Dengue Grave (se define por los siguientes criterios):
Hemorragias graves
Derrames (pulmn, abdomen)
La afectacin de rganos: Hgado, cerebro, corazn, etc.

3. Hay algn tratamiento para el dengue?
No se dispone de un tratamiento antiviral especfico.
Solo se realiza el tratamiento de los sntomas, por ello es
importante que ante la sospecha, concurrir urgente la
consulta. Se indica Paracetamol en caso de dolor intenso o
fiebre.
Evite tomar aspirina e Ibuprofeno porque puede favorecer las
hemorragias.
No utilice medicacin inyectable.
4. Cmo se contagia el dengue?
El dengue es transmitido solamente por la picadura del Aedes

Aegypti, mosquito de coloracin oscura, con franjas plateadas
en sus patas y una estructura en forma de lira, tambin
plateada, sobre el trax.
La hembra de Ae. aegypti adquiere el virus al alimentarse
sobre una persona en perodo de viremia (con el virus
circulante en su sangre). El virus se replica en el intestino del
mosquito y desde ah migra hacia sus glndulas salivales en
las que queda disponible para infectar susceptibles a travs
de una nueva picadura manteniendo la cadena infectadovector-susceptible. Todo este ciclo dura entre 8 y 12 das.
No se transmite directamente de una persona a otra, ni a
travs de objetos ni de la leche materna.
5. Qu hbitos de vida tiene el mosquito Aedes aegypti?
Es un mosquito con hbitos tpicamente domiciliarios, que en
condiciones propicias no suele desplazarse a grandes
distancias de los sitios de oviposicin, habitualmente entre
150 y 200 metros. Es un mosquito huidizo y silencioso, de
hbitos diurnos, que reposa habitualmente sobre superficies
oscuras y pica preferentemente durante las ltimas horas del
atardecer y las primeras del amanecer, atacando
preferentemente las extremidades de las personas (tobillos).
6. Dnde se reproduce el mosquito? Los Usitios de craU son
todos los recipientes que tienen o puedan contener agua
limpia y quieta. Estos son
artificiales (fundamentalmente)
o
urbanos (en baldos, cementerios, desarmaderos, basurales) o
o
domsticos (neumticos, floreros, botellas, bebederos de
animales, latas abiertas o contenedores de cualquier tipo,
depsito de agua de bebida, cisternas, vasijas, tinajas, todo
tipo de recipientes en desuso, aun pequeos).
Raramente, se los ha encontrado colocando sus huevos en
sitios naturales: axilas de plantas como las bromeliceas y
bananeros, huecos de rboles, de caas (bamb, por
ejemplo).
7. Cmo puedo hacer para prevenir el dengue?
No hay vacuna disponible contra el dengue.

Teniendo en cuenta que el mosquito es domiciliario las acciones
ms eficientes son la eliminacin de los criaderos.
Se recomienda
desmalezado de patios y jardines
eliminacin de recipientes inservibles.
neutralizacin de recipientes tiles

o
tapar con telas o plsticos impermeables
o
colocar bajo techo
21
o
limpiar y volcar receptculos que no son de uso frecuente
o
Cambiar el agua en forma diaria a bebederos de animales,
lavando las paredes del recipiente dos veces por semana.
o
Utilizar arena hmeda en lugar de agua en floreros
o
Cambiar con frecuencia el agua de las piletas de lona, y no
dejarlas con agua si ya estn en desuso. Realizar en forma
peridica el mantenimiento de las piletas de material, y
limpiar bien los bordes.
Para reducir el contacto hombre-mosquito se puede utilizar
o
Usar camisas de manga larga y pantalones largos
o
mosquiteros: en ventanas y/o puertas
o
tul: sobre las camas
o
espirales
o
vaporizadores (repelentes ambientales, de los que se
enchufan): a no menos de 1,5 metros de las personas
o
repelentes: como medida de proteccin individual

8. Cuales son las zonas de riesgo para enfermar de dengue?
En Argentina el dengue se produce en los meses de calor,
generalmente de noviembre a mayo, siendo las provincias de
Salta, Jujuy, Chaco, Formosa, Misiones y Corrientes, las de
mayor riesgo.
Sin embargo, durante el brote del ao 2009, tambin se
produjeron casos de dengue en las provincias de Provincia de
Buenos Aires, Catamarca, Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
Crdoba, Chaco, Entre Ros, La Rioja, Santa Fe, Santiago del
Estero y Tucumn.
9. Cmo puedo saber si tengo dengue?
En la mayora de los casos el dengue puede producir sntomas
parecidos a una gripe pero, en algunos casos puede producir
una enfermedad grave con hemorragias.
Si ha viajado o vive en una zona donde se conocen casos de
dengue y tiene fiebre alta, con intenso malestar general, dolor
de cabeza y detrs de los ojos, y dolores de los msculos y
articulaciones, consulte al Centro de Salud y all le dirn si es
posible que se trate de dengue y que debe hacer.
Siga las recomendaciones que le ha indicado el equipo de
salud, para eliminar los mosquitos de su casa
Trabajemos para controlar el mosquito
Si controlamos la proliferacin de los mosquitos, evitaremos la
transmisin de la infeccin as que
Revise su casa, su lugar de trabajo y las zonas de los

alrededores como jardines y quintas, en bsqueda de
recipientes que puedan acumular agua y que no tenga
ninguna utilidad
Elimine el agua de los huecos de rboles, rocas, paredes,

pozos, letrinas abandonadas, rellene huecos de tapias y
paredes donde pueda juntarse agua de lluvia
Entierre o elimine todo tipo de basura o recipientes inservibles

como latas, cscaras, llantas y dems recipientes u objetos
que puedan almacenar agua
Ordene los recipientes tiles que puedan acumular agua,

colquelos boca abajo o colqueles una tapa o cbralos con
una tela impermeable y tela.
Mantenga tapados los tanques y recipientes que colectan

agua o pueden recolectarla si llueve
Cambie el agua de los floreros, platos bajo macetas,

colectores de desages de aire acondicionado o lluvia, dentro
y fuera de la casa, cada 3 das y frote las paredes del mismo.
De ser posible, utilice productos alternativos en lugar de agua
(geles, arena hmeda sin que el nivel de agua supere la
superficie de la arena)
Cambie el agua cada 3 das y lave con esponja los bebederos

de animales.
Mantenga limpias, cloradas o vacas las piletas de natacin

fuera de la temporada.
Mantenga los patios desmalezados y destapados los desages

de lluvia de los techos.
Si el municipio en el que reside est llevando a cabo tareas de

eliminacin de objetos inservibles que acumulan agua
(descacharrado) o de tratamiento de recipientes con agua,
participe activamente en estas tareas y facilite el trabajo de
los trabajadores municipales.
Tenga en cuenta que durante los meses de temperatura muy baja
los mosquitos adultos que transmiten el dengue mueren, pero
sus larvas, permanecen en los recipientes que contienen agua
clara y quieta, por lo que la eliminacin de estos recipientes o en
caso que les sean tiles el tratamiento del agua que contienen, es
indispensable.
Si usted sospecha que tiene Dengue:
Concurra al Centro de Salud.
Evite viajar
Evite el contacto de usted y de su grupo familiar con el
mosquito en su hogar mientras est con fiebre o hasta que se
descarte el diagnstico de Dengue. La persona luego del

perodo febril no transmite el virus al mosquito.
Hable con sus amigos y vecinos para informarlos acerca de las
medidas para prevenir el dengue.
22
Bibliografa
- Jaenisch T, Wills B. Resultado del estudio DENCO. TDR/WHO
Reunin de Expertos en la Clasificacin y Manejo de casos de
Dengue. Implicaciones del Estudio DENCO. WHO, Ginebra, Sep
30- Oct. 1/2008.
- Gua de Atencin del Dengue, Servicio de Salud Colombia,
2005
- Lic. Juan A. Bisset; Lic. M. Magdalena Rodrguez; Resistencia
a insecticidas y mecanismos de resistencia en Aedes aegypti de
2 provincias del Per, Revista Cubana de Medicina Tropical,
2007
- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of
Infectious Diseases. 6th ed. 2005.
- Ministerio de Salud y Accin Social, Manual de Normas y
Procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de
Notifi-cacin Obligatoria, Argentina 2007
- Organizacin Mundial de la Salud, Dengue haemorrhagic
fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd
edition. 1997
- Organizacion Panamericana de la Salud 1997. Plan
Continental de Ampliacin e Intensificacin del Combate al
Aedes aegypti ; Informe de un Grupo de Trabajo: OPS
- Organizacion Panamericana de la Salud. 1998. Taller
Subregional de Evaluacin del Plan Continental de Ampliacin
e Intensificacin del Combate al Aedes aegypti. Paises Andinos,
Aruba y Cuba. Retorno del Dengue a las Amricas, llamada de
alerta a los sistemas de vigilancia.
- Organizacin Panamericana de la Salud Programa de
enfermedades transmisibles Plan Detallado de Accin para la
prxima generacin: Prevencin y Control del Dengue, Junio
de 1999
- Organizacion Panamericana de la Salud. Dengue y Dengue
hemorrgico en las Amricas: Guas para la prevencin y
control. Publicacin cientfica de la OPS No 548, 1995.
- Organizacin Panamericana de la Salud, El Control de las

enfermedades transmisibles, 18 edicin, 2005.
- Organizacin Mundial de la Salud, Dengue/DHF Management
of Dengue Epidemic Annex 8 Clinical Case Definition for Dengue Haemorrhagic Fever Management of Dengue Epidemic, en
lnea en
www.searo.who.int/en/Section10/Section332/Section366_1153
.htm
23
ANEXOS
Anexo 1. DENGUE PERINATAL
La bibliografa disponible acerca de la evolucin de las
embarazadas y de los nios nacidos de madres infectadas con
el virus dengue es escasa. A continuacin se resumen las
consideraciones ms importantes a tener en cuenta, con base
en dichas publicaciones:
El embarazo no incrementara el riesgo de contraer dengue
ni predisponer a un cambio en la evolucin de la enfermedad.
El dengue no afectara la evolucin satisfactoria del binomio
madre-hijo durante el embarazo.
La embarazada puede continuar el curso normal de su
embarazo, vigilando la salud del producto.
Algunas caractersticas fisiolgicas del embarazo podran
dificultar el diagnstico de dengue (leucocitosis,
plaquetopenia, hemodilucin).
Entre los diagnsticos diferenciales, deben descartarse otras
patologas como el sndrome HELLP, la Prpura o la
Preeclampsia, ya que estas patologas requieren un manejo
cauteloso de la hidratacin parenteral para evitar
complicaciones graves.
Tanto el Diagnstico como el Tratamiento de la embarazada
con dengue, no difieren del indicado para el resto de la
poblacin.
No hay mayores complicaciones durante el puerperio de las
embarazadas que padecieron dengue.
La lactancia materna debe ser continuada y estimulada, y la
misma ejercera un efecto protector al neutralizar al virus
dengue.
24
USF
Anexo 2. Ficha de notificacin de Sndrome Febril Inespecfico
FICHA DE INVESTIGACION DE CASOS
DE SINDROME FEBRIL Definicin de caso sospechoso: Persona
de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de
siete (7) das de duracin, acompaado de mialgias o cefalea,
sin afeccin de las vas areas superiores y sin etiologa
definida. 1. DATOS DEL DECLARANTE
Provincia:______________________
Departamento:____________________ Localidad:_________________
Establecimiento Notificante:_______________________ Fecha de
Notificacin: _____/______/______
Apellido y Nombre del
Profesional:___________________________________________________
_________
Tel.:____________________ Fax:___________________ email:____________________________
2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Apellido y
nombres:_____________________________________________________
__________________
Fecha de nacimiento _____/______/______ Edad: ________ Sexo:
M ( ) F ( ) DNI: _________________
Domicilio actual y referencia de
ubicacin:___________________________________
Tel. propio o vecino:_____________________
Localidad____________________
Urbano ( ) Rural ( )
Departamento__________________________Provincia_____________
______________________
3. DATOS CLINICOS y EPIDEMIOLOGICOS
Fecha de inicio de la fiebre: _____/_____/________ Fecha de la
consulta: _____/_____/________
Ocupacin de riesgo:________________________ Lugar de trabajo:
Urbana ( ) Periurb ( ) Rural ( ) Silvestre ( )
Antecedente de viaje reciente ltimos 15 das? Si No
Donde?--------------------------------------------ANTECEDENTE DE VACUNACIN (confirmar con carne)
Antiamarlica: Si ( ) No ( ) Ignora ( ) ltima fecha de

vacunacin: _____/______/______
Fiebre Hemorrgica Argentina: Si ( ) No ( ) Ignora ( ) ltima
fecha de vacunacin: _____/______/______
Leptospirosis Si ( ) No ( ) Ignora ( ) ltima fecha de
vacunacin: _____/______/______
SOSPECHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA
(Calificar por n de orden) Paludismo ( ) Dengue ( ) Fiebre
Amarilla ( ) Leptospirosis ( ) FHA ( ) Hantavirus ( )
Exantemas febriles:( ) Otros: _________________________________
5. DATOS DE LABORATORIO
Fecha de la 1 muestra: _____/______/___
Resultado:_______________Mtodo:_______________________
Fecha de la 2 muestra: _____/______/__
Resultado:________________Mtodo:_______________________
de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin
(Unotifica@msal.gov.arU) para coordinar su incorporacin al
sistema.
25
Anexo 3.
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA LABORATORIAL SIVILASNVS - Vigilancia por laboratorio del evento DENGUE4
Las siguientes instrucciones aplican para todos los
laboratorios que obtengan, reciban o puedan procesar
muestras para diagnstico de dengue y que estn habilitados
como usuarios de carga del Sistema Nacional de Vigilancia de
Laboratorio (SIVILA). Las instrucciones generales sobre el uso
del sistema pueden obtenerse accediendo al propio sistema y
utilizando la opcin Descargas, bajo el ttulo INSTRUCTIVOS
MDULOS, subttulo Mdulo de Vigilancia Laboratorial
SIVILA, opcin SIVILA Instructivo para Usuario de Nodo.
NOTIFICACIN INDIVIDUAL:
Toda vez que un laboratorio obtenga o reciba una muestra
para diagnstico de dengue, y si el laboratorio est habilitado
como usuario de carga del SIVILA, debe ingresar al sistema y
seleccionar la opcin Notificacin SIVILA Individual 5.
Se deber elegir, en la pantalla siguiente, el Grupo de Eventos
DENGUE como Grupo de Eventos y, en el punto Evento, se
seleccionar DENGUE SOSPECHOSO.
Una vez que se haya seleccionado el Grupo de Eventos y el

Evento, se habilitar el botn Nuevo, marcando el cual,
aparecer la primera seccin de la ficha correspondiente a los
datos personales.
Debern consignarse las siguientes variables en la seccin
Identificacin del paciente:
Fecha (que debera coincidir con la fecha de recepcin de la
muestra)
Protocolo (nmero de identificacin propio del laboratorio)
Identificador: Apellido del paciente
Identificador 2: Nombres del paciente
Fecha de nacimiento.
Edad, especificando la unidad de medida.
Sexo.
Tipo y nmero de documento
4 El presente documento fue consensuado entre el
Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de
Enfermedades Virales Huma-nas (INEVH-ANLIS) "Dr. Julio I.
Maiztegui" y el rea de vigilancia laboratorial de la Direccin
de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin.
5 Los laboratorios que obtengan o reciban muestras de
pacientes con sospecha de dengue y que no estn habilitados
como usuarios del SIVILA pueden contactar a la Direccin de
Epidemiologa del Ministerio de Salud de su jurisdiccin o a la
Direc-cin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la
Nacin (Unotifica@msal.gov.arU) para coordinar su
incorporacin al sistema.
. 26
Historia clnica, para incluir el nmero de la misma en los
pacientes cuya muestra se tom durante la internacin.
Ambulatorio/internado: segn sea el lugar de toma de la
muestra del paciente
Lugar de residencia (Pas, provincia, departamento y
localidad), domicilio.
Una vez completada la informacin anterior, se debe elegir la
opcin Epidemiolgicos, en la que se completarn las
siguientes variables:
Fecha de inicio de sntomas.
Lugar probable de contagio.
Antecedentes de inters, por ejemplo:
Estado de vacunacin previo, marcando esta opcin si el

paciente est vacunado contra la Fiebre Amarilla; y colocar en
comentarios la fecha de la vacunacin.
Viaje a zona afectada, si el paciente estuvo en una zona de

transmisin de la enfermedad que se sospecha.
Autctono En caso de que no haya viajado a zona afectada.
Con Vacunacin/sin vacunacin (si correspondiera) y colocar

en Comentarios la fecha de la misma.
27
Al finalizar la seccin anterior se deber seleccionar la opcin
Muestras. En la nueva ventana que se abre (Seleccin de
grupo de muestras), se deber indicar el grupo al que
pertenece la muestra que se ha recibido para estudio y, una
vez hecho esto, se deber marcar la opcin Seleccionar.
28
En la siguiente pantalla se debe especificar el tipo de muestra
correspondiente al grupo que se seleccion en el paso
anterior. Para el grupo seleccionado se presentar un detalle
de la lista de tipos de muestras posibles y, en cada una de
ellas, se debe marcar si se trata de una muestra (por ejemplo,
en el caso del suero, de esta muestra para estudiar) o si se
trata de un aislamiento realizado en otro laboratorio (por
ejemplo, en el caso de un germen aislado por otro laboratorio
en una muestra de suero).
Una vez seleccionado el tipo de muestra deber marcar la
opcin Caractersticas de las Muestras y completar la
pantalla que se abre indicando la caracterstica de la muestra
que procesar. Indicar luego el lugar de toma de la muestra:
provincia, departamento, localidad y establecimiento. Al
finalizar elija la opcin Pruebas.
Los laboratorios que no realizarn el estudio sobre la muestra
y la derivarn a otro laboratorio, debern seleccionar
directamente Resultado de Laboratorio y seleccionar la
opcin En estudio.
Luego seleccionarn la opcin Derivacin y, en ella,

consignarn la fecha de la derivacin y el establecimiento al
que derivan la muestra.
Para finalizar, debern seleccionar la opcin Grabar.
Los laboratorios que s realizarn la determinacin de dengue
en la muestra recibida tendrn que indicar la prueba que
realizarn y, en la opcin Resultado de las Pruebas,
indicarn el resultado obtenido. 29
Luego deber indicar el Resultado de Laboratorio
seleccionando, entre las opciones del men desplegable, la
que corresponda segn el resultado de la prueba y la
situacin epidemiolgica del rea de residencia del paciente
(por ejemplo, un resultado positivo por IgM cuando an no se
confirm la circulacin viral en el rea deber indicarse como
dengue sospechoso y derivar la muestra al laboratorio de
referencia; en cam-bio, si el resultado positivo de IgM se
obtiene una vez que se ha confirmado la circulacin viral en el
rea, se indicar como dengue probable). En la seccin de
esta Gua referida a la confirmacin del diagnstico de dengue
se describen con mayor detalle las distintas situaciones.
Para finalizar, se debe seleccionar la opcin Grabar.
En el caso en que el laboratorio, una vez obtenido el
resultado, derive la muestra a un laboratorio de mayor
complejidad para confirmar los resultados o realizar otras
pruebas, deber seleccionar la opcin Deriva-cin, de la
misma manera que se explic antes. Luego deber
seleccionar la opcin Grabar desde la seccin Derivacin.
30
Anexo 4
Consideraciones relevantes y recomendaciones
para la seleccin de donantes de sangre
A fin de evaluar la posibilidad de padecer enfermedades
reemergentes y y/o emergentes, profundizar y buscar nuevos
disparadores en las siguientes preguntas de la entrevista
mdica pre-donacin.
1.
Profundizar sobre el estado de salud del donante
Si presenta o ha presentado dolor de cabeza, fiebre o
escalofros, mialgias, artralgias, quebrantamiento, astenia,
nuseas, vmitos, dolor abdominal y manifestaciones

hemorrgicas (petequias, epistaxis, etc.) en la ltima semana,
diferir la Hemodonacin por cuatro semanas y evaluar al
regreso.
En caso de sospecha de dengue derivar en forma efectiva, al
donante a un establecimiento pblico.
2.
Sobre viajes o permanencias en zonas endmicas propias y de
allegados, diferir segn sospechas (ej. Dengue: cuatro
semanas).
Si ha estado en rea endmica para Paludismo debe
permanecer en rea no endmica doce meses y asintomtico
antes de donar.
Si ha recibido tratamiento profilctico con drogas antipaldicas
debe esperar tres aos para donar. Si ha padecido paludismo
queda excluido permanentemente.
3.
Si se ha aplicado vacunas para la Fiebre Amarilla como
prevencin, diferir por quince das por su vacuna a virus
atenuados.
4.
Si por causa febril tom antipirticos, diferir Hemodonacin
por cuatro semanas y evaluar al regreso.
5.
Si padeci Dengue, diferir la Hemodonacin cuatro semanas a
partir del alta mdica
6.
Como control clnico:
Controlar estrictamente la temperatura previa a la extraccin
de sangre, recordando que la hipertermia se presenta durante
la fase de viremia de la enfermedad del Dengue.
En el perodo de post donacin, solicitar que los donantes
informen en el lugar donde efectu la donacin sobre cualquier
sntoma o signo conversados en la entrevista que pudieran
aparecer en los 7 das siguientes a la donacin de sangre.
UINTERVENCIN DE LA ESPECIALIDAD DE HEMOTERAPIA EN
EL DENGUE
El DENGUE, como enfermedad sistmica, dinmica y de
impredecible evolucin, demanda un estricto y continuo
seguimiento del paciente por parte del equipo de salud

interviniente.
Hemoterapia intervendr a fin de monitorear los cuadros que
presenten signos de alarma hematolgica tales como
petequias, equimosis y sangrado de mucosas. La
determinacin repetida de hematocrito y recuentos de
plaquetas en esta etapa, constituye un control de progresin
de la enfermedad, ya que la disminucin de plaquetas y las
variaciones en los valores del hematocrito se asocian al
pronstico de la misma.
La presentacin de complicaciones como hemorragias
masivas o instalacin de cuadros de coagulacin intravascular
diseminadas (CID) deben ser monitoreados con estudios de
recuento plaquetario, hematocrito y determinaciones de
tiempo de tromboplastina (TP) tiempo parcial de
tromboplastina activada con Kaoln (KPTT), fibringeno y de
ser posible determinacin de productos
31
de degradacin del fibringeno (PDF), a fin de definir
teraputicas con hemocomponentes segn cuadro clnico y de
laboratorio presentado
Controles y Pruebas de Laboratorio
Etapa Febril 1ro al 5to da de evolucin
Hematocrito y Recuento Plaquetario cada 24 hs.
Prueba del lazo

Los casos que presenten prueba del lazo positiva y/o
manifestaciones de sangrado espontneo (petequias,
equmosis, gingivorragia, etc.) sern controlados cada 8 hs.
Etapa Crtica, 5to al 7mo da de evolucin,
Hematocrito y recuento plaquetario cada 6 8 hs.
Prueba del Lazo
Evaluacin de la Hemostasia (Tiempo de Quick, KPTT,

Fibringeno o Tiempo de Trombina, PDF.
-
Detectar posibles manifestaciones hemorrgicas.

Recuento plaquetario: alerta ante valores menores a 100.000
Plaquetas .x mm3
Controlar signos de hemoconcentracin o sangrado: aumento
o disminucin del Hto. en valores superiores al 20% en
relacin a la determinacin anterior.
Soporte hemoteraputico
Plaquetas: La transfusin de plaquetas no est indicada con
fines profilcticos
Evaluar la indicacin:
o
Con recuentos inferiores a 10.000 plaquetas. x mm3 y sin
manifestaciones de sangrado
o
Con recuentos de 20.000 plaquetas x mm3 + sangrado
evidente.
o
En caso de ciruga y recuento inferir a 30.000 debera
evaluarse la indicacin transfusional.
o
Dosis 1 U cada 10 Kg. de peso. Evitar sobrecarga: no ms de 8
U por vez.
o
Confirmar la eficacia transfusional: Realizar recuento
Plaquetario a la hora de finalizada la Transfusin.
Concentrado Eritrocitario: Considerar la reposicin de
eritrocitos con valores inferiores a 8 gr. de de hemoglobina.
En ambos casos las indicaciones estarn supeditadas al cuadro
clnico
Crioprecipitado y Plasma Fresco Congelado (PFC): Se
considerar la indicacin de estos hemocomponentes en caso
de coagulacin intravascular diseminada (CID) comprobada,
segn necesidad y hasta superado el cuadro clnico y de
laboratorio.
Tener en cuenta que el Tiempo de Quick debera prolongarse
11/2 vez el valor medio del rango normal, el KPTT debera
estar prolongado 11/2 vez el valor mximo normal y el
Fibringeno en valores por debajo de niveles hemostticos,

100 mg.
PFC, Transfundir a razn de 10 ml/kg /hora hasta correccin de
valores,
Crioprecipitado, Transfundir a razn de 1U cada 10 kg. No ms
de 8 U por vez.
Albmina: En caso de requerir albmina como coloide tener en
cuenta que 1 gramo de este hemoderivado retiene 15 ml. de
agua y que la vida media extravascular es de 18 horas.
32
En hemorragias severas se debe considerar el uso de

Hemocomponentes teniendo en cuenta que su uso est
estrictamente justificado y que existen pocas evidencias sobre
la utilidad de la transfusin de concentrado de plaquetas y
PFC. Es improbable que el PFC sea necesario con TP y KPTT
menores a 11/2 vez sus valores normales.
No usar medicamentos que de forma directa o indirecta

alteren la funcin plaquetaria o de la hemostasia
No usar vitamina K
Dengue clsico con manifestaciones Hemorrgicas
Caso Probable o confirmado de Dengue
Cursa con manifestaciones Hemorrgicas
Prueba del lazo negativa
Recuento Plaquetario superior a 100.000 PL xmm3

Dengue Hemorrgico
Caso probable o confirmado de Dengue
Cursa con manifestaciones hemorrgicas
Prueba del lazo positiva
Trombocitopenia inferior a 100.000 PL xmm3
Hemoconcentracin aumento del Hto en valores superiores al

20% respecto a la determinacin anterior.
Cada del Hto en un 20% en relacin a la determinacin

anterior.
Prueba del lazo
Se denomina resistencia capilar a la dificultad que presentan los
vasos capilares a romperse, cuando se ejerce directa o
indirectamente sobre ellos una accin traumtica. La
medicin de esta resistencia capilar puede realizarse usando
mtodos de estasis, el ms importante es el mtodo del Lazo
o de RumpelLeede: se lleva a cabo colocando el
esfigmomanmetro en el tercio medio del brazo, a una
presin media entre la Tensin Arterial mxima y mnima, o
sea que obstaculice la circulacin venosa de retorno
respetando la arterial. Al cabo de diez minutos de mantener la
estasis se retira el mecanismo compresor. La tcnica puede
simplificarse cuando se trata simplemente de excluir una
ditesis hemorrgica; en vez de colocar el esfigmomanmetro
se puede aplicar simplemente la goma de Esmarch o Lazo,
colocado de forma que se manifieste la estasis venosa con
ingurgitacin de las venas pero con persistencia franca del
pulso radial, mantenindola durante diez minutos, algunos
autores consideran que con cinco minutos alcanza
Aparece, cuando la prueba es positiva, o sea anormal, una
serie de petequias en nmero y tamao variables. El nmero
de elementos petequiales es de 5 a 12 si es escasa la
positividad o numerosos en casos intensos. Es interesante
consignar no slo el nmero aproximado de petequias que
han aparecido, si no la extensin de la zona petequial.
En los casos de trastornos mas leves las petequias slo se
presentan en el pliegue del codo o inmediatamente por
debajo de la zona donde se aplic la compresin. Resultados
como ste no son sinnimos de trastorno hemorrgico ni de la
coagulacin, pueden considerarse normales.
Resultados Positivos: (+) 6 a 50 petequias pequeas aisladas
en la regin del codo hasta positivo (++++) petequias en
antebrazo, codo, concluyentes, demuestran desde una

alteracin capilar hasta un grave trastorno de la hemostasia.
Bibliografa: Gua de Dengue para el Equipo de Salud,
Ministerio. de Salud Pcia. de Bs. As.
33
Dengue y Dengue Hemorrgico del Programa Nacional de
Vigilancia Prevencin y Control del Dengue, Secretara de
Salud Mxico.
ANEXO 5. Solucin Polielectroltica6
Composicin
Na: 90 mmol/l ClNa: 60 mEq/l
Acetato o bicarbonato: 30 mmol/l CO3Na: 30 mEq/l
K: 20 mmol/l ClK: 20 mEq/l
Cl: 80 mmol/l
Dextrosa: 111 mmol/l Dextrosa: 20 gr/l
Osmolaridad: 331 mmol/l
Anexo 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE
El dengue se puede presentar como un sndrome febril
inespecfico, acompaado de cefalea, dolor retro-orbitario,
mialgias, artralgias, erupcin cutnea y manifestaciones
hemorrgicas leves. Estos signos y sntomas pueden
presentarse en otras enfermedades por lo que es importante
tenerlas en cuenta para el diagnostico diferencial.
El diagnstico diferencial incluye otras enfermedades febriles
sin evidencia clara de foco sptico (infeccin urinaria,
faringoamigdalitis, celulitis, etc.), pero tambin enfermedades
graves como menigococcemia, leptospirosis, paludismo, fiebre
amarilla, entre otras.
En el siguiente cuadro se nombran los diagnsticos
diferenciales ms importantes, y cuales son las caractersticas a tener en cuenta para hacer el diagnostico
diferencial:
Caractersticas
(gripe)
Presencia de odinofagia, tos seca, mialgias, inyeccin
conjuntival, artralgias, esca-lofros, adenopatas, rinorrea. No
aumenta hematocrito.
Antecedente epidemiolgico (en regiones con antecedentes
de inundaciones recien-tes, o exposicin laboral o recreacional
de piel o mucosas a tierra hmeda, vegeta-cin o agua

contaminada con orina de animales infectados,
particularmente roedo-res). Clnicamente presenta fiebre
mayor de 7 das, sudoracin, anemia hemoltica, ictericia,
afeccin pulmonar con o sin hemoptisis, insuficiencia heptica
y renal.
amarilla
Fiebre, escalofros, mialgias generalizadas, ictericia de
intensidad variable. Bradi-cardia (no hay aumento de la
frecuencia cardiaca con la fiebre), albuminuria, anuria.
Manifestaciones hemorrgicas. Evoluciona a insuficiencia
heptica y renal
Predomina hemorragia sobre extravasacin.
Antecedente epidemiolgico (exposicin laboral o recreacional
a zonas con aerosoles contaminados con excretas de
roedores.) Dos formas clnicas: pulmonar con dificul-tad
respiratoria e hipotensin que evoluciona a insuficiencia
respiratoria grave, hema-tocrito elevado y trombocitopenia, y
forma renal con dolor lumbar, insuficiencia renal, oliguria y
manifestaciones hemorrgicas.

Dengue

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dengue

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dengue

progresivamente en poblaciones extensamente susceptibles a

operacionales en las grandes ciudades cuando se intenta

Algunos de los aspectos clnicos dependen fundamentalmente

En los casos graves, rpidamente, o despus de un descenso

TEMAS DE BACTERIOLOGA Y VIROLOGA MDICA 579

con anticuerpos preexistentes

secuencias de RNA, cuya identificacin en prM, E y NS1 tiene

dibujo caracterstico en forma de lira en el dorso del trax. Las

Aedes aegypti est presente en Argentina, en Bolivia (con

contacto con fuentes de agua o alimentos.

Dengue no est totalmente aclarado. Hemos mencionado el

Demostracin de seroconversin (aumento 4X o ms en los

neutralizacin. En encuestas seroepidemiolgicas se utilizan

Se investiga sobre posibles preparados inmunizantes

Inyeccin glbulos blancos

INFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD

Cualquier serotipo puede producir formas graves de la

Para que ocurran casos autctonos de dengue en una poblacin,

Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes

evoluciona a dengue grave. No obstante, tambin la infeccin

que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los

Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de

reaccin cruzada contra las plaquetas), de carcter

En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan

enfermo que evolucionar a dengue grave, reconociendo a los

Dolor abdominal intenso y continuo

Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado

Laboratorio (si est disponible): incremento brusco del

Si uno o ms de los signos de alarma mencionados

Shock hipovolmico por fuga de plasma

Distres respiratorio (por acumulacin de lquidos)

Dao orgnico importante

Sin signos de alarma, y

Tolera adecuados volmenes de lquidos por va oral, y

Tiene diuresis normal

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Uno o ms signos de alarma

Shock hipovolmico por fuga de plasma

Distres respiratorio (por acumulacin de lquidos)

Dao orgnico importante

Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza

Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los

Cuadro 5. Tratamiento del caso de dengue sin signos de alarma ni

Reposo relativo en cama con aislamiento de los mosquitos

Adecuada ingesta de lquidos (2 litros o ms por da)

NO USAR ASPIRINA, ni otros AINES

NO ADMINISTRAR antibiticos ni corticoides

Evitar medicamentos por va intramuscular

Brindar la informacin oral y escrita sobre signos de alarma,

Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas

Buscar sntomas y signos de mejora clnica

Hemograma diario, si es posible o cada 2 das

En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna,

Hidratacin Va Oral de acuerdo a condicin preexistente

Si no tolera la Va Oral, iniciar hidratacin endovenosa con

Aislamiento de los mosquitos

Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin

Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios

Brindar la informacin oral y escrita sobre medidas de

Control de signos vitales con balance hdrico

Buscar signos de alarma hasta 48 horas, despus del cese de

Vigilar condiciones asociadas

controlando adems las condiciones coexistentes. En el caso