Professional Documents
Culture Documents
Nama
: Lili Merita
Umur
: 35 tahun
Umur
Pekerjaan
No MR
: 802840
Alamat
Tgl. Masuk
: 12 Oktober 2012
: 37 tahun
: Wiraswasta
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 35 tahun datang ke KB IGD RSUP dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 12 Oktober 2012 pukul 17.30 WIB dengan keluhan utama
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu, terasa semakin
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi. Riwayat alergi tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 1994
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 5/0/4
1
2
3
4
5
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tinggi Badan
: 155 cm
: 60 Kg
: 73 Kg
LILA
: 30 cm
BMI
: 25 kg/m2
Vital sign:
Tekanan Darah
: 130/70 mmHg
Nadi
: 87x/menit
Nafas
: 21x/menit
Temperatur
: 36,80 C
Mata
Leher
:
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Thoraks :
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
: Status Obstetrikus
Genitalia
: Status Obstetrikus
Ekstremitas
Status Obstetrikus :
Muka
Mammae
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1
L2
L3
L4
: Konvergen
TFU : 36 cm
TBA : 3565 gr
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 122 x/menit
His : 3-4x/45/K
Genitalia
Inspeksi
VT
:
: V/U tenang, PPV (-)
4-5 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala uuk kimel HI-II
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
GDS
Diagnosa :
: 10,2 gr%
: 6.700 /mm3
: 113.000 /mm3
: 31%
: 4.100.000 /mm3
: 24,8
: 75
: 33,2
: 83 mg/dl
PF
: KU
Sdg
Kes
CMC
TD
120/80
Nd
92x/i
Nfs
24x/i
Abdomen :
His
: 3-4x/55/K
lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba kepala uuk depan HIII-IV
Diagnosis :
T
36,8 0
Laporan Partus :
Jam 20.50 WIB
Lahir bayi laki-laki secara spontan dengan :
BB : 3826 gram
PB : 51 cm
A/S : 8/9
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 550 gram, ukuran 18x17x3 cm
dengan panjang tali pusat 55 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 80 cc
Diagnosis :
P5A0H5 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik
Sikap :
Awasi kala IV
LAPORAN PERSALINAN
Jam 20.40 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina,
perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160x/ menit)
Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
benar.
Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:
Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran
(multigravida)
Jam 20.45, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan
kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi
perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi
tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.
Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah
susur).
Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit kembali
tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
Dengan satu tangan. Angkat tali pusat yang telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan
dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. Kemudian dilakukan
pengikatan tali pusat.
-
Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu.
Lurus kan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan
kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari
puting payudara ibu dan selimuti bayi
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.
Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.
Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar
hingga uterus berkontraksi.
Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat 550 gram, ukuran 18x17x3 cm
dengan panjang tali pusat 55 cm, insersi parasentralis
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk
dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada
: 3826 gram
Diagnosis :
P5A0H5 post partus maturus spontan
Neonatus cukup bulan , laki-laki, BB 3826 gr, PB 51 cm, NA 8/9
Sikap :
Awasi kala IV
Terapi :
KALA IV
Jam
Waktu TD
Nadi
Suhu
TFU
Kontraks
Kandun
Darah
2 jari
i uterus
Baik
g kemih
-
ke
1
21.05
120/8
88x
36,8
21.20
120/8
bpst
84x
2 jari
Baik
21.35
0
120/8
84x
bpst
2 jari
Baik
21.50
0
120/8
84x
bpst
2 jari
Baik
22.20
0
120/8
bpst
2 jari
Baik
22.50
0
120/8
bpst
2 jari
Baik
84x
36,8
84x
200cc
bpst
: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF
: KU
Sdg
Mata
Kes
CMC
TD
120/80
Nd
84x/i
Nfs
20x/i
T
36,8 0
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
1 duk
Diagnosis :
P5A0H5 post partus maturus spontan
Ibu dan anak baik
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi:
Rencana : Pindah KR
Follow up :
PF
: KU
Sdg
Mata
Kes
CMC
TD
120/80
Nd
80x/i
Nfs
20x/i
T
36,80C
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Timpani
Terapi: