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Baquero Latorre
Apnea de la prematurez
A
Frecuencia y demografa
La apnea en el recin nacido pretrmino es
comn; la frecuencia de la misma va en relacin inversamente proporcional con la edad
gestacional (vase tabla).
Los episodios de apnea generalmente se
resuelven en forma espontnea cuando el recin
nacido alcanza las 36-37 semanas de edad
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Apnea de la prematurez
Frecuencia de apnea
34 a 35
7%
32 a 33
15%
30 a 31
54%
Menos de 29
Casi 100%
Control de la respiracin
El centro respiratorio en la mdula oblongada
del cerebro medio estabiliza el ritmo bsico de
Adenosina
GABA
PG
Endorfinas
Serotonina
Pulmones
Va area superior
Cerebro medio
Inspiracin
Postinspiracin
Espiracin
Quimiorreceptores
Fuente: Brainstem: Adaptado de Oldest Part of the Brain. Disponible (marzo 7 de 2006) en: http://www.morphonix.com/software/education/science/brain/game/
specimens/brainstem.html
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Ascofame
del mismo e iniciar, por la va del centro respiratorio, una respuesta rpida. Estas estructuras
son tambin sensibles a cambios en pH arterial,
tensin de CO2, temperatura corporal, nivel de
glucosa y osmolaridad.
La informacin detectada por estos receptores es llevada al centro respiratorio por los
nervios vago y glosofarngeo. Los nervios
frnicos e intercostales llevan a los msculos
respiratorios la respuesta del centro respiratorio.
En la mucosa larngea existen quimiorreceptores que responden a la estimulacin qumica
o mecnica con inhibicin de la respiracin
(vase figura 2).
Los receptores de estiramiento mecnico
localizados en los pulmones activan las respuestas reflejas de inflacin y deflacin. El reflejo
de estiramiento de Hering Breuer disminuye
las respiraciones en respuesta al aumento del
volumen pulmonar. El reflejo de deflacin de
Hering Breuer aumenta la frecuencia respiratoria
acortando el tiempo espiratorio en respuesta
a una disminucin del volumen pulmonar
(vase figura 3).
Los msculos de la va area superior son
crticos para la respiracin. En coordinacin
Centro respiratorio
(mdula y puente)
Nervio frnico
Quimiorreceptores
centrales
CO2 , H+
Nervios intercostales
Figura 2. Vas aferentes y eferentes al centro respiratorio mostrando los quimiorreceptores centrales y perifricos
Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_
ONLINE/Resp/resp3.html
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Apnea de la prematurez
Centro respiratorio
(mdula y puente)
Quimiorreceptores
en mucosa larngea
Receptores de estiramiento
en los pulmones
Receptores de
irritacin
Figura 3. Quimio y mecanorreceptores del sistema respiratorio
Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_ONLINE/Resp/
resp3.html
Maduracin de la respiracin
Se analizarn la transicin de la respiracin fetal a
la neonatal y la respuesta postnatal respiratoria.
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Ascofame
Fisiopatologa de la apnea
La respiracin peridica y la apnea comparten
mecanismos fisiopatolgicos y son consecuencias
de un sistema de control respiratorio inmaduro.
La manifestacin ms grave de esa inmadurez es la apnea, definida por muchos como la
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Apnea de la prematurez
32 Precop SCP
Ascofame
Factores precipitantes
Si bien la causa primaria de apnea en el recin
nacido pretrmino es la inmadurez del control
respiratorio, muchas condiciones coexisten
en estos pacientes que pueden precipitarlas o
empeorarlas.
Las apneas pueden ser la manifestacin
inicial de enfermedades del sistema nervioso
central tales como hemorragia intracraneal,
encefalopata hipxico-isqumica y convulsiones. Vistas como un sntoma de desorden en el
control de la respiracin, los episodios de apneas
en algunos nios pueden tambin reflejar un
trastorno neurolgico ms difuso.
Muchos nios pretrmino desarrollan sepsis
o infecciones durante sus prolongadas hospitalizaciones. La apnea es un signo de presentacin
comn no solo de la sepsis evidente, independientemente de su causa, sino tambin de las
bacteriemias asociadas con los catteres, y de las
infecciones locales y abscesos.
La primera manifestacin de la infeccin por
virus sincicial respiratorio puede ser la apnea y
a menudo ocurre antes de la aparicin de otros
sntomas respiratorios.
Aun pequeos incrementos en la temperatura ambiente producen alteraciones en el patrn
respiratorio de recin nacidos pretrmino, de
tal modo que una temperatura fluctuante en la
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Apnea de la prematurez
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Ascofame
Consecuencias de
la apnea neonatal
Se analizarn sus efectos a corto y a largo plazo.
Monitoreo respiratorio
y deteccin de la apnea
Un alto grado de sospecha y una bsqueda
metdica de la apnea son esenciales para un tratamiento efectivo que logre minimizar sus efectos
secundarios asociados.
En muchos hospitales el monitoreo cardiorrespiratorio est basado en equipos que usan la neumografa por impedancia transtorcica para medir y
mostrar la actividad respiratoria: electrodos puestos
en el trax y el abdomen (arriba y abajo del diafragma)
detectan cambios en la impedancia elctrica durante
la respiracin. Los movimientos respiratorios del
trax crean una fuerte seal, que es transformada
en ondas que pueden ser analizadas con facilidad.
Ocasionalmente el monitoreo de impedancia puede
confundirse con el llenado cardaco.
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Apnea de la prematurez
Intervencin clnica en
los pacientes con apnea
Se analizarn la terapia farmacolgica, la estimulacin olfatoria y la presin positiva continua en
la va area.
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Ascofame
Terapia farmacolgica
Por casi treinta aos, las metilxantinas (teofilina, cafena, aminofilina), estimulantes potentes
del SNC, han sido las piedras angulares de la
terapia para los pacientes con apnea de la prematurez. Estudios recientes demuestran que
tanto la teofilina como la cafena son efectivas en
reducir las apneas 2-7 das despus de iniciado
el tratamiento con ellas.
Actualmente, la metilxantina preferida es la
cafena, por su menor toxicidad. La cafena tiene
eliminacin mucho ms lenta, su vida media es
de cien horas comparada con treinta de la teofilina. En los neonatos una cantidad significativa
de teofilina es metilada a cafena.
Las metilxantinas reducen las apneas por
mltiples mecanismos. La cafena y la teofilina
aumentan la ventilacin minuto, la sensibilidad al
CO2 y estimulan el centro respiratorio. Ellas tambin
estimulan los msculos esquelticos, mejorando la
contraccin diafragmtica y, en general, de todos
los msculos respiratorios. A pesar de ser utilizadas
desde hace mucho tiempo, muy poco se conoce
de su seguridad a corto y largo plazo.
Las metilxantinas se unen a los receptores de
adenosina y bloquean la accin de este neurotransmisor en el cerebro. La funcin del sistema
de receptores de adenosina en el cerebro inmaduro
no est totalmente establecida, pero se cree que la
adenosina es neuroprotectora durante la isquemia.
Si esto es as, el uso de metilxantinas podran
empeorar el dao tisular hipxico en los nios en
riesgo de hipoxemia recurrente.
Las metilxantinas tienen efecto sobre la
alimentacin, el crecimiento, y la conducta de
los recin nacidos tratados con ellas:
La teofilina retarda el vaciamiento gstrico en nios
de muy bajo peso al nacer: una sola dosis de 5
mg/kg incrementa el consumo de energa en 15
kJ/kg por da, lo que es suficiente para desacelerar
la ganancia de peso en estos pacientes
Estudios efectuados para determinar los efectos metablicos de la cafena en recin nacidos
pretrmino muestran que estos pacientes tenan
alto consumo de oxgeno, menor ganancia de
peso y requeran menos temperatura ambiental
para mantener la temperatura corporal que los
nios controles
Estimulacin olfatoria
Un estudio reciente report el potencial efecto
benfico teraputico de la estimulacin olfatoria
en la prevencin de los episodios de apneas
en el recin nacido pretrmino. El estudio fue
efectuado en un nmero pequeo de pacientes y el efecto de la estimulacin con olor a
vainilla solo fue medido por veinticuatro horas.
Se hace necesario hacer estudios con mayor
fuerza estadstica que permitan aumentar el arsenal teraputico para los pacientes con apneas.
Lecturas recomendadas
Guyton A, Hall J. Regulation of Respiration. En: Guyton A, Hall J.
Tratado de fisiologa mdica. 10a ed. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana; 2001: 575 585.
Hodgman J. Apnea of prematurity and risk for SIDS. Pediatrics
1998; 102(4 Pt 1): 969-971.
Marlier L, Gaugler C, Messer J. Olfactory stimulation prevents apnea
in premature newborns. Pediatrics 2005 115(1): 83-88.
Perlman JM, Volpe JJ. Episodes of apnea and bradycardia in the
preterm newborn: impact on cerebral circulation. Pediatrics
1985 76(3): 333-338.
Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B et al. Gastroesophageal
reflux and apnea of prematurity: no temporal relationship.
Pediatrics 2002; 109(1): 8-11.
Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a
ed. USA: W.B. Saunders; 2003.
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examen consultado
Apnea de la prematurez
11.
A. pH arterial
13.
B. tensin de CO2
C. temperatura corporal
D. nivel de glucosa
E. osmolalidad
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examen consultado
14.
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