BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Tanggal MRS
No. RM
Berat Badan

: Tn. S
: 51 tahun
: Laki-laki
: Jl. Sumber Arum 5, Wlingi Blitar
: Islam
: Jawa
: Indonesia
: Pedagang
: Menikah
: 13 Januari 2016
: 1127xxxx
: 70 kg

3.2 Anamnesa Kunjungan Pre-Operasi (13 Januari 2016)

A (Alergy): tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, alergi makanan

maupun alergi dingin (vasomotor).

M (Medication): Sehari sebelumnya

paracetamol 500 mg karena merasa meriang

P (Past Medical History): didapatkan riwayat rawat inap dan pembedahan

pasien

mengonsumsi

obat

hernia sebelumnya dengan anestesi umum 1 tahun yang lalu. Riwayat

asma disangkal
L (Last Meal): pasien terakhir makan pukul dan terakhir minim sekitar

pukul 20.00 13 Januari

E (Elicit History): pasien rujukan dari RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dengan
rencana operasi trepanasi dekompresi evakuasi EDH. Pasien terjatuh dari
atap rumah setinggi 3 meter saat memperbaiki talang rumah. Posisi
pasien saat terjatuh adalah bagian tubuh kiri dan kepala kiri terbentur di
tanah. Setelah terjatuh pasien tidak sadar kurang lebih 1 jam, lalu pasien
dibawa ke rumah sakit dan pasien mulai sadar. Lalu pasien di rujuk ke
RSSA Malang. Riwayat muntah (+) 1x menyemprot, Pusing (+)

3.4 Pemeriksaan Fisik Pre-Operasi (13 Januari 2016)

B1-Breathing
o Airway paten, nafas spontan, RR 18 kali/menit

Wajah dan rongga mulut: bentuk wajah dalam batas normal, buka
mulut lebih dari 3 jari, mallampati 2, gigi utuh dan baik, kebersihan

o
o

rongga mulut baik.

Hidung: perdarahan (-), deviasi septum (-), polip (-), PCH (-)
Leher: leher gemuk (-), leher ekstensi bebas, trakea di tengah, massa

regio colli (-)

o Paru: suara paru vesikuler, rhonki |, wheezing |
B2-Blood
o Akral hangat, merah, dan kering. Nadi 80 kali/menit, regular, dan kuat.
TD 120/80 mmHg, JVP tidak meningkat, ictus kordis tidak terlihat,
ictus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra, batas jantung kanan atas
ICS II PSL dextra, batas jantung kanan bawah ICS IV PSL dextra,
batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, batas jantung kiri bawah

ICS IV MCL sinistra, S1S2 tunggal, murmur negatif, gallop negatif.

B3-Brain
Somnolen, GCS 356, pupil bulat isokor 3mm | 3mm, refleks cahaya +|
+.
B4-Bladder
BAK spontan, produksi urin tidak ditampung.

B5-Bowel
Flat, soefl, bising usus (+) normal
B6-Bone/Body
Mobilitas (+), edema =|=, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, CRT <2
detik, skoliosis (-), lordosis (-), hemiparesis (-), distrofi otot (-), motorik dan
sensorik normal.

3.5 Pemeriksaan Penunjang Pre-Operasi

Tabel . Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Januari 2016
Nilai

Satuan

13,80

g/dL

Nilai Rujukan

Kesan

13,4-17,7

Menurun

4,0 5,5

Normal

Darah Lengkap
Hemoglobin

Eritrosit

4,72

10 /mm

Leukosit

15,32

103/mm3

4,3-10,3

Meningkat

Hematokrit

42,5

40 47

Menurun

Trombosit

256

103/mm3

142 424

Meningkat

MCV

90,00

fL

80 93

Menurun

MCH

29,20

Pg

27 31

Menurun

MCHC

32,50

gr%

32 36

Menurun

RDW

12,80

11,5 - 14,5

Normal

Faal Hemostasis
PPT

10,60

Detik

11,1 11,6

Normal

INR

1,02

Detik

0,8 1,30

Normal

APTT
Kimia Klinik

26,50

Detik

24,9 30,6

Normal

Faal Hati
AST/SGOT

28

U/L

0 40

Normal

ALT/SGPT

19

U/L

0 41

Normal

Albumin

g/dL

3,5 5,5

Menurun

Ureum

16,0

mg/dL

16,6 48,5

Normal

Creatinin

0,92

mg/dL

< 1,2

Meningkat

Natrium (Na)

138

136 145

Menurun

Kalium (K)

4,51

Mmol/L
Mmol/L

3,5 5,0

Normal

109

Mmol/L

98 106

Normal

Faal Ginjal

Elektrolit Serum

Klorida (Cl)

Foto Thorax AP (13 Januari 2016)

Kesimpulan : dalam batas normal

CT Scan Kepala (13 Januari 2016)

Kesimpulan : Didapatkan gambaran EDH pada Frontotemporal kiri

3.4

Laporan Anestesi Pre-Operatif

Assessment : ASA 3 CKR 356 + EDH regio Frontotemporal S 30cc

Diagnosa prabedah : CKR 356 + EDH regio Frontotemporal S 30cc
Keadaan prabedah (13 Januari 2016, pukul 20.00 WIB) :
o BB: 70 kg, TB: 170 cm
o N: 80x/menit, TD: 120/80 mmHg, Tax: 36,8 oC
o Hb: 13,80 g/dl
o Terakhir makan tanggal 13 Januari pukul 01.00
Planning
Tanggal dilakukan anestesi
: 25 November 2015
Jenis anastesi
: General Anastesi Intubasi
5

Jenis pembedahan

: Radikal Nefrektomi Dextra

3.5 Persiapan Pre-Operasi

3.5.1 Di Ruangan

Surat persetujuan operasi dan anastesi

Puasa mulai jam 20.00 WIB (12 jam sebelum operasi)
IVFD NaCL 0,9% 110cc/jam sebelum puasa
Premedikasi: Inj. Ranitidine 50 mg iv, inj. Metoclopramide 10 mg iv (jam

20.00 malam)
Saran: sedia PRC 4 labu

3.5.2

Di Kamar Operasi
Scope stetoskop, laringoskop
Tubes ETT (cuffed) kink size 7,5
Airway orotracheal airway
Tape plester untuk fiksasi
Introducer untuk memandu agar pipa ETT mudah dimasukkan
Connector penyambung antara pipa dan ventilator
Suction memastikan tidak ada kerusakan pada alat suction
- Peralatan monitor : tekanan darah, nadi, oksimetri berdenyut, dan
-

EKG.
Peralatan resusitasi dan obat-obatan emergensi : sulfas atropin,
lidokain, adrenalin, efedrin.

3.6

Durante Operatif

3.6.1

Laporan Anestesi Durante Operatif

Jenis anestesi : General Anestesi Intubasi

Teknik anestesi : GA Intubasi oral sleep apneu
Lama anestesi : 08.00 08.30 (30 menit)
Lama operasi : 09.00 13.00 (4 jam)
Posisi : Supine
Infus : 2 line di tangan kanan
Obat-obatan yang diberikan :
Obat premedikasi sedasi :
1. Inj. Midazolam 3 mg IV
Obat induksi :
1. Inj. Fentanyl 100 g IV
2. Inj. Propofol 100 mg IV
3. Inj. Actracurium 25 mg IV
4. Inj. Morfin 5 mg
Obat maintenance anestesi :
1. Inh. O2
2. Inh. Isofluran
Obat analgetik durante operatif :
1. Inj. Ketorolac 30 mg IV
6

3.6.2

Pemberian Cairan

Jam ke I : 360 cc (M+O) Ns 0,9% + 500cc Gelafusil

Jam ke II : 360 cc (M+O) Ns 0,9% + 300cc PRC
Jam ke III : 360cc (M+O) Ns 0,9% + 300cc PRC
Jam ke IV : 360cc (M+O) Ns 0,9% + 300cc PRC
Cairan masuk :
Pre operatif
: Ns 0,9% 1320 cc
Durante operatif
: NS 1440 cc
Gelafusin 500 cc
PRC 750 cc
Cairan keluar :
Pre operatif
: urine (100 cc)
Durante operatif
: urine 200 cc
perdarahan 2000 cc (dilihat dari suction
1100 cc, 10 big kassa: 550 cc, 17 kassa

kecil: 350 cc)

EBV = 70 x 70 kg = 4900 cc
ABL = 20 % x EBV = 980 cc
M = (4x10)+(2x10)+(1x50) = 110 cc/jam
O = 4 x 70 = 280 cc

3.7

Post Operatif

3.7.1

Laporan Anestesi Post Operatif di Ruang Pulih Sadar

Pasien masuk RR jam 13.15 WIB

Keluhan pasien : mual (-), muntah (-), pusing (-)
Pemeriksaan fisik :
B1 : Paten, benda asing negatif, suara tambahan negatif, nafas
spontan 20 x/m reguler simetris, retraksi -, NCH , suara
vesikuler simetris, rh -/-, wh -/-, krepitasi -, SaO2 100 % dgn
NRBM 10 lpm
B2 : Akral hangat kering merah, Nadi radialis reguler kuat angkat 76
x/m ictus palpable at MCL S ICS 5,CRT < 2 S1-S2 tunggal
murmur Gallop - TD: 100/50, IV line lancer (terpasang infus
HES)
B3 : compos mentis, GCS 356, PBI 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
B4 : produksi urine (+), terpasang kateter ukuran 16 Fr, urin 300 cc
B5 : Flat, Supel, Luka operasi bersih
B6 : mobilitas terbatas, anemis (+), sianosis (-), ikterik (-)

3.7.2

Monitoring

Awasi tanda-tanda vital seperti tensi, nadi, pernafasan, dan suhu

setiap 15 menit.
Infus NS 0,9% 1500 cc/24 jam, tiap 500 cc NS ditambah tramadol 50

mg
Inj. Antrain 3x1 g, inj ranitidin 2x50 mg, inj paracetamol 3x1 g
Bila mual inj. Ondansetron 2x4 mg k/p dexamethasone 10 mg
Bila muntah kepala dimiringkan kiri dan suction
Bila nyeri berikan inj fentanyl 100 mcg
Diperbolehkan langsung makan dan minum
Cek DL, albumin, SE, ur/cr, BGA post operasi
ACC pindah ruangan jika Aldrete score 8
Manajemen analgesik multimodal, VAS target <2