Ley 20.

201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de
evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser
completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los
apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Fecha Nacimiento

Sexo

Edad actual

meses

Pas natal:

aos
Domicilio actual:
Lengua materna
Lengua de uso
Escolaridad actual:

Telfono
Grado dominio
Grado dominio

comprende habla

comprende habla

lee escribe
lee escribe

Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la
2. Fecha de la
entrevista:
entrevista:
Nombre:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete,

otro/a)
3. Fecha de la
entrevista:
Nombre:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete,

otro/a):
4. Fecha de la
entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete,

otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete,

otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la
2. Fecha de la
entrevista:
entrevista:
Nombre:
Nombre:
Rol/cargo:

Rol/cargo:

3. Fecha de la
entrevista:
Nombre:

3. Fecha de la
entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

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LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES
PENADA POR LA
LEY

Ley 20.201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra:
Kinesiologa:
Gentico:
Fonoaudiologa:
Neurologa:

Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:

5.1. Primer ao de vida

Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI
Peso:
Talla:
NO
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No Traumatismos
S
No Encefalitis
Obesidad
S No Intoxicacin
S
No Meningitis
Fiebre alta
S No Enfermedad respiratoria
S
No Otra(s)
Convulsiones
S No Asma
S
No
Hospitalizaciones S No Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de
salud
Observaciones:

No

Vacunas

S
S

No
No

Si

No

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5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza:
Primeras palabras:

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Se antecedentes
sienta slo/a: de salud, escolares
Camina
sin apoyo:
Sntesis de los
y sociales
del estudiante
Primeras frases:
Se viste solo/a:

Controla esfnter vesical

Diurno: ______ Nocturno:______
Observaciones:

Controla esfnter anal

Diurno: _______ Nocturno:________

En su actividad motora general se aprecia:

normal activo hiperactivo
hipoactivo

Su tono muscular general se

aprecia:
normal
hipertnico
hipotnico

En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:

Estabilidad al caminar
S No Cadas frecuentes S
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:

No

Dominancia lateral

No

Garra
S No Prensin
S
Ensarta
S No Dibuja
S
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)

No
No

Pinza
Escribe

S
S

No
No

S
S
S
Si

No
No
No
No

No

No

No

No

No

Reacciona a voces o caras familiares S

No
5.3. Visin - Audicin:
Demanda objetos y compaa
S
No
Se interesa por los estmulos visuales
S No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o S
No
(colores, formas, movimientos, etc.)
seala
En
ocasiones tiene los ojos irritados o
S No
Observaciones:
llorosos
Presenta dolores frecuentes de cabeza S No
Se acerca o aleja demasiado los
objetos a la vista (frunce el ceo)
Sigue con la vista el desplazamiento
de los objetos o personas
Presenta movimientos oculares
anormales
Manifiesta conductas errneas
(tropiezos, choques)
Presenta diagnstico mdico de
miopa, estrabismo, astigmatismo, u
otro.
Observaciones:

No

No

No

Manipula y Explora objetos

Comprende prohibiciones
Se interesa por los estmulos auditivos
Posee evidente descoordinacin ojo(ruidos, voces, msica, etc.)
mano
Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Gira la cabeza cuando se le llama o
ante un ruido fuerte
Acerca los odos a la TV, radio o fuente
de sonido.
En ocasiones se tapa o golpea los
odos
Presenta frecuentes dolores de odos

No

La pronunciacin oral es adecuada

No

No

Presenta diagnstico mdico de otitis

crnica, hipoacusia u otra.

No

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5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente
en forma oral
gestual mixtoLey
20.201 Decreto 170/2009
otro (especifique):
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
Caractersticas del lenguaje
expresivo
ENTREVISTA
A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Balbucea (oral o seas)/emite

S
No
Emite/produce
frases y sociales del estudiante
S
No
Sntesis de los antecedentes
de salud, escolares
sonidos
Vocaliza/realiza gestos o seas
S
No
Relata experiencias
S
No
aisladas
Emite palabras/produce seas
S
No
La emisin/pronunciacin/produccin
S
No
es clara
Caractersticas del lenguaje comprensivo
5.5. Desarrollo
Identifica
objetos Social
S
No
Sigue instrucciones simples
S
No
Se relaciona
espontneamente con las S
Se relaciona
en forma S
S No
No
Identifica
personas
No S
SigueNo
instrucciones
complejas
personas de su entorno natural.
colaborativa
Comprende conceptos abstractos
S
No
Sigue instrucciones grupales
S
No
Explica razones de sus comportamientos y
normas sociales
No Respeta
S No
No
Responde en forma coherente
S
No S
Comprende
relatos, noticias, cuentos
S
actitudes
preguntas de la vida diaria
cortos
Participa en actividades grupales
S
No Respeta normas escolares
S
No
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
Opta por trabajo individual
S
No Muestra sentido del humor
S
No
Presenta lenguaje ecollico
S
No Movimientos estereotipados S
Observaciones:
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones
S
No Pataletas frecuentes
S
nuevas
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
Personas extraas:
natural desmesurada
natural desmesurada
natural desmesurada
Observaciones:

No
No

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da
Epilepsia
Problemas cardiacos
Paraplejia
Prdida auditiva
Prdida visual

S
S
S
S
S
S

No
No
No
No
No
No

Trastorno motor
Problema bronco-respiratorio
Enfermedad infecto-contagiosa
Trastorno emocional
Trastorno conductual
Otro (especifique):

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer
(especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo: normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores
Duerme: solo
nocturnos
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre
juguetn/bromista
aptico
violento(a) Otro:
Observaciones:

risueo(a)

triste

Otro

acompaado

serio

rebelde

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6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolarid Ocupacin actual
ad
1.
2.

3.
4.
5.
Antecedentes de Salud de la Familia
6.
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la
estudiante):

7.
8.

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema
escolar

Asisti a jardn infantil

Modalidad de enseanza
Regular Especial

N de colegios en que ha
estudiado
Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s

No

Curso(s)

No

Tcnica :

Motivo:

Situacin actual

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Nivel/curso
actual

Dificultad
S
de
aprendizaje
Asiste con
S
agrado

No

Dificultad
S
para
participar
Apoyo familiar S
en tareas

No

Conducta
disruptiva

No

Asiste
S
No
No
No
Amigos (as) S
No
regularmente
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?

satisfactorio

insatisfactorio
(motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)
...
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales
...
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn
miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo,
relajado, comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

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