KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Puskesmas
Sentolo I

SPO

Pengertian

No. Dokumen

SPO/9.1.1.6/BP/0

No. Revisi

Tanggal Terbit

Januari 2015

Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh Kepala UPTD

Puskesmas Sentolo I

dr. Sandrawati Said, M.Kes

NIP: 19610402 198903 2 007

Pasien jatuh adalah pasien yang tidak sengaja terjatuh saat jalan maupun
beraktifitas lainnya di wilayahnUPTD Puskesmas Sentolo 1

Tujuan

Mencegah terjadinya pasien atau pengunjung jatuh

Kebijakan

SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan KTD, KPC dan KNC

Referensi

a. UU no. 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit pasal 40

b. Peraturan Menteri Kesehatan no 1691 tahun 2011 tentang keselamatan
Pasien

Langkahlangkah

1. Petugas mengetahui adanya pasien jatuh

2. Petugas segera menolong pasien yang jatuh
3. mengidentifikasi pasien yang jatuh
4. Membuat laporan secara tertulis dengan mengisi formulir pelaporan
5. Menganalisa laporan
6. Membuat rekomendasi paska kejadian pasien jatuh

Diagram alur

Petugas mengetahui adanya pasien

jatuh

Petugas segera menolong pasien yang jatuh

mengidentifikasi pasien yang jatuh

Membuat laporan secara tertulis dengan mengisi

formulir pelaporan

Menganalisa laporan

Membuat rekomendasi paska

kejadian pasien jatuh

KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Puskesmas
Sentolo I

SPO

Unit terkait

No. Dokumen

SPO/9.1.1.6/BP/0

No. Revisi

Tanggal Terbit

Januari 2015

Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh Kepala UPTD

Puskesmas Sentolo I

dr. Sandrawati Said, M.Kes

NIP: 19610402 198903 2 007

Rawat jalan

Formulir lapoaran KTD, KNC, KPC Puskesmas Sentolo I

I. Data Pasien

KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

SPO

Puskesmas
Sentolo I

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Unit

Tanggal Masuk

No. Dokumen

SPO/9.1.1.6/BP/0

No. Revisi

Tanggal Terbit

Januari 2015

Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh Kepala UPTD

Puskesmas Sentolo I

dr. Sandrawati Said, M.Kes

NIP: 19610402 198903 2 007

Rincian Kejadian :
II. Rincian Kejadian
1. Tanggal/ waktu kejadian
2. Insiden
3. Kronologis
4. Orang yang melaporkan dokter/ perawat/ tenaga kesehatan/ pasien/ keluarga
5. Insiden terjadi pada pasien/ karyawan/ pengunjung/ dokter
6. Insiden mengenai pasien rawat inap/ rawat jalan
7. Tempat kejadian
8. Akibat insiden
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian
10. Tindakan dilakukan oleh :.
Tanggal, .

Tanggal, .

Pembuat laporan

Penerima laporan

Ttd

Ttd

( nama terang )

( nama terang )

9. LAMPIRAN
Formulir laporan KTD, KNC, KPC Puskesmas Sentolo I

KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Puskesmas
Sentolo I

SPO

No. Dokumen

SPO/9.1.1.6/BP/0

No. Revisi

Tanggal Terbit

Januari 2015

Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh Kepala UPTD

Puskesmas Sentolo I

dr. Sandrawati Said, M.Kes

NIP: 19610402 198903 2 007

I. Data Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Tanggal Masuk :
f. Riwayat Kejadian :
g. Jam Kejadian :
II. Rincian Kejadian
a. Tanggal atau waktu kejadian
b. Insiden
c. Kronologis
d. Orang yang melaporkan dokter/ perawat/ nakes/ pasien/ tetangga
e. Insiden terjadi pada pasien/ karyawan/ penunggu/ dokter
f. Insiden mengenai pasien rawat inap atau rawat jalan
g. Tempat kejadian
h. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian
i. Tindakan dilakukan oleh......

Pembuat Laporan

Penerima Laporan

(................................)

(............................)

Tanggal Pembuatan: ........................

Tanggal Laporan:....................