DIAGNSTICO, PRONSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

DIAGNSTICO CLNICO
El diagnstico adecuado es fundamental para un tratamiento inteligente. El diagnstico
periodontal debe determinar primero si hay enfermedad presente. Luego se reconoce su
tipo, magnitud, distribucin y gravedad. Por ltimo, se aporta una comprensin de los
procesos patolgicos fundamentales y su causa. En general, se ubican en tres categoras
amplias:
1. Enfermedades gingivales.
2. Diversos tipos de periodontitis.
3. Manifestaciones periodontales de enfermedades sistmicas.
El diagnstico periodontal se determina luego de analizar con atencin los antecedentes del
caso y valorar los signos y sntomas clnicos, as como los resultados de varias pruebas (por
ejemplo, valoracin de la movilidad al sondeo, radiografas, pruebas hematolgicas y
biopsias).
El inters debe radicar en el paciente que posee la enfermedad y no slo del padecimiento
mismo. En consecuencia, el diagnstico debe incluir una valoracin general del aquejado,
as como una consideracin de la cavidad bucal.
Los procedimientos diagnsticos han de ser sistmicos y organizados para fines
especficos; no basta con reunir hechos. Los hallazgos deben relacionarse entre s para que
aporten una explicacin importante al relacionarse entre s problema pregunta del paciente.
La siguiente es una secuencia recomendada de los procedimientos comprendidos en el
diagnstico de las enfermedades periodontales.
PRIMERA VISITA
Valoracin general del enfermo
Desde el primer encuentro, el estomatlogo ha de buscar una evaluacin global del
paciente. Esto incluye considerar su estado mental y emocional, su temperamento, actitud y
edad fisiolgica.
Historia mdica
En su mayor parte se obtiene la primera visita y puede complementarse con un
interrogatorio pertinente en citas posteriores. El historial de salud puede obtenerse
verbalmente interrogando al paciente y registrando sus contestaciones en una hoja de papel
en blanco o mediante un cuestionario impreso que el paciente llena.
Es preciso explicarle la importancia de la historia mdica, ya que las personas cometen a
menudo informacin que no pueden relacionar con su problema dental. la historia mdica
ayudar al dentista en:
1. El diagnstico de las manifestaciones bucales de una enfermedad sistmica.
2. La identificacin de los estados sistmicos que pudieran afectar la relacin el tejido
periodontal ante los factores locales, o que requieren precauciones especiales,
modificaciones, o ambas, a los procedimientos de tratamiento. Para un anlisis detallado de
los estados que exigen precauciones particulares.
La historia mdica debe incluir referencias a lo siguiente:

1. Si la persona se encuentra bajo el cuidado de un mdico y, de ser as, la naturaleza y

duracin del problema y el tratamiento. Es preciso anotar el nombre, la direccin y el
nmero telefnico del mdico, dado que podra ser necesario comunicarse directamente
con l.
2. Hospitalizacin y operaciones, incluyendo el diagnstico, la clase de operacin y los
eventos adversos como complicaciones anestsicas, hemorrgicas o infecciosas.
3. Todos los medicamentos administrados, recetados u obtenido sin receta. Es preciso analizar
todos los efectos posibles de estos frmacos a fin de establecer su accin, de haber alguna,
sobre los tejidos de la boca. Tambin, para evitar la administracin de medicamentos que
pudieran interactuar de manera adversa con dichos tejidos. Debe preguntarse en especial
acerca de la dosificacin y duracin del tratamiento con anticoagulantes y corticosteroides.
4. Historia de todos los problemas mdicos (cardiovasculares, hematolgicos, endocrinos,
etc.), entre ellos las enfermedades infecciosas y de transmisin sexual, as como la
conducta de alto riesgo para contraer la infeccin causada por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
5. La posibilidad de un padecimiento ocupacional.
6. Tendencias hemorrgicas anormales, como la hemorragia nasal, la hemorragia prolongada
a partir de cortaduras menores, equimosis espontnea, tendencia hacia la formacin
exagerada de hematomas y la hemorragia menstrual excesiva.
7. Antecedentes de alergias, incluyendo la fiebre del heno, el asma, la sensibilidad a alimentos
o a medicamentos como la aspirina, la codena, los barbitricos, las sulfonamidas, los
antibiticos, la procana y los laxantes o a materiales dentales como el eugenol o las resinas
acrlicas.
8. Informacin respecto del inicio de la pubertad y, en el caso de las mujeres, la menopausia,
los trastornos menstruales, histerectoma, embarazos, abortos.
9. Historia mdica familiar, que incluya los padecimientos hemorrgicos y la diabetes.
Antecedentes dentales
Enfermedad actual. Algunas personas pueden ignorar ciertos problemas, pero muchas
informan hemorragia gingival, movilidad dentaria, separacin de los dientes con aparicin
de espacios donde antes no haba alguno, mal sabor bucal, as como una sensacin de
escozor en la enca, con alivio al rascarla mediante un palillo de dientes. Tambin puede
haber dolor de tipo y duracin variados, incluyendo dolor constante, agobiante hostigador, o
abrumador luego de comer, dolores profundos con irradiacin hacia los maxilares, dolor
palpitante agudo, sensibilidad al masticar, al calor y fro, sensacin de quemadura en la
enca, as como extrema sensibilidad al aire inhalado.
Para explorar el motivo de la consulta del paciente y establecer si se necesita atencin
urgente inmediata se lleva a cabo un examen bucal preliminar. De ser as, se toma en
cuenta el problema luego de considerar la historia mdica.
El historial dental tiene que incluir una referencia lo siguiente:
1. Visitas al odontlogo: frecuencia, fecha de la cita ms reciente, naturaleza del tratamiento,
as como profilaxis bucal o aseo por un estomatlogo o higienista, incluyendo la frecuencia y
la fecha de la profilaxis ms reciente.
2. Cepillado dental: frecuencia, hora del da, mtodo, tipo de cepillo de diente y dentfrico, as
como la frecuencia con que se sustituyen los cepillos. El dentista tambin preguntar sobre
otros mtodos de cuidado de la boca, como enjuagues bucales, masaje digital, estimulacin
interdental, irrigacin con agua e hilo dental.

3. Tratamiento de ortodoncia: duracin y fecha aproximada de terminacin.

4. Dolor en los dientes y la enca: modo en que se produce el dolor, su naturaleza y duracin, y
cmo se alivia.
5. Hemorragia gingival: cuando se registr primero, si ocurre de manera espontnea, al
cepillarse comer, por la noche o con periodicidad regular, si se relaciona con el periodo
menstrual y otros factores especficos, as como la duracin de la hemorragia y cmo se
detiene.
6. Mal sabor de boca y zonas de impaccin alimentaria.
7. Movilidad de los dientes: Se sienten flojos o mviles? Es complicado masticar?
8. Hbitos: rechinamiento o apretamiento dentales durante la noche o el da, Se sienten
adoloridos los dientes o los msculos en la maana? Hay otros hbitos, como fumar o
masticar tabaco, mordeduras de uas, o la accin de roer objetos extraos?
9. Antecedentes de problemas periodontales: la naturaleza del estado y, si fue atendido, el tipo
de tratamiento recibido (quirrgico o no), y el periodo aproximado de terminacin del
tratamiento previo. Si en opinin del paciente, el problema presente es una recurrencia de la
enfermedad anterior, qu considera lo caus?
Estudio radiogrfico intrabucal
La valoracin radiogrfica ha de incluir un mnimo de 14 pelculas intrabucales, as como 4
posteriores de aleta mordible.
Las radiografas panormicas son un mtodo simple y conveniente para obtener una
perspectiva general de las arcadas dentarias y estructuras contiguas. Favorece la
identificacin de anomalas en el desarrollo, lesiones patolgicas de los dientes y maxilares,
as como fracturas y para exmenes dentales de seleccin en grupos vastos. Aportan un
bosquejo radiogrfico general informativo sobre la distribucin gravedad de la destruccin
sea en la enfermedad periodontal.
Modelos
Los que se obtienen a partir de impresiones dentales son auxiliares muy tiles en el examen
bucal. Indican la ubicacin de los mrgenes gingivales y la posicin e inclinacin de los
dientes, las relaciones de contacto proximal, as como las zonas de impaccin alimentaria.
Asimismo, proveen una panormica de las relaciones de las cspides linguales. Son
registros importantes de la denticin antes de que un tratamiento la altere. Para concluir, los
modelos sirven tambin como auxiliares visuales en conferencias con el paciente y permiten
efectuar comparaciones pre y posteraputicas, as como para referencia en las visitas de
revisin.
Fotografas clnicas
Los fotogramas a color no son esenciales, pero son tiles para registrar el aspecto del tejido
antes y despus de un tratamiento. No siempre es posible confiar en las fotografas para
cotejar los sutiles cambios de color en enca, aunque s representan alteraciones
morfolgicas gingivales.
Revisin del examen inicial
Si no requiere un tratamiento urgente, se despacha el paciente con instrucciones sobre
cundo acudir a una segunda cita. Antes de sta, se efecta un examen comparativo de las
radiografas y los modelos para asociar los cambios radiogrficos con estados adversos
expuestos en los modelos. Estos se revisan respecto de las pruebas de un desgaste
anormal, las cspides de choque, las crestas marginales desiguales, los dientes extruidos o

en mal posicin, las relaciones de mordida cruzada u otros estados que pudieran causar
falta de concordancia oclusal o impaccin alimentaria. En el modelo se marcan dichas
zonas para que sirvan como punto de referencia en el transcurso del examen detallado de
la boca. Las radiografas y los modelos son auxiliares diagnsticos valiosos; no obstante,
los hallazgos clnicos en la boca son la base de un diagnstico.
SEGUNDA VISITA
Examen bucal
Higiene de la boca. El aseo bucal se valora en trminos de la extensin de los desechos
alimentarios acumulados, la placa, la materia alba y las manchas de la superficie dental.
Puede usarse una solucin reveladora para observar la placa que de otro modo pasar
inadvertida. Sin embargo, la cantidad de placa identificada no se relaciona necesariamente
con la gravedad de la enfermedad presente. Por ejemplo, la periodontitis juvenil es un tipo
destructivo de periodontitis en que la placa escasea.
Mal olor de la boca. La halitosis, tambin llamada fetor ex ore o fetor oris, es un olor
desagradable u ofensivo que emite la cavidad bucal. Los olores de la boca pueden tener
relevancia diagnstica, y su origen puede ser bucal o remoto (extrabucal). Para el primer
tipo se sugiere usar el trmino mal olor de boca.
Las fuentes locales de los olores bucales incluyen la retencin de partculas alimentarias
olorosas sobre y entre los dientes, la lengua recubierta, la gingivitis ulcerativa necrosante
aguda (GUNA), los estados de deshidratacin, la caries, las prtesis, el aliento de fumador y
las heridas quirrgicas o de extraccin en vas de cicatrizacin. El olor ftido caracterstico
de la gingivitis ulcerativa necrosante aguda es sencillo de identificar. La periodontitis crnica
con formacin de bolsas tambin puede originar olor bucal desagradable por la acumulacin
de desechos y la mayor velocidad de la putrefaccin salival.
Las fuentes extrabucales de los olores de la boca incluye infecciones o trastornos de la va
respiratoria (bronquitis, neumona, bronquiectasia u otras) y olores excretados a travs de
los pulmones a partir de sustancias aromticas presentes en la circulacin, cmo los
metabolitos de los alimentos ingeridos o los productos de excrecin en el metabolismo
celular. El aliento alcohlico, el olor a acetona de la diabetes y el hlito urmico que
acompaa a la disfuncin renal son ejemplos de este ltimo grupo.
Examen de la cavidad bucal. Es preciso examinar con cuidado toda la boca. Su examen
tiene que incluir los labios, el piso de la boca, la lengua, el paladar, la regin bucofarngea,
as como la calidad y cantidad de la saliva. Si bien los hallazgos pudieran no relacionarse
con el problema periodontal, han de permitir al odontlogo identificar cualquier cambio
patolgico presente en la boca.
Examen de los ganglios linfticos. Ya que los padecimientos periodontales, periapicales y
otros trastornos bucales pueden derivar en cambios de los ganglios linfticos, el
estomatlogo que establece el diagnstico debe examinar de manera sistemtica y valorar
los ganglios linfticos de la cabeza y el cuello. Los ganglios linfticos puedo aumentar de
volumen, indurarse, o ambos, como resultado de un episodio infeccioso, metstasis
malignas o cambios fibrticos residuales.

Los ganglios inflamatorios aumentan de volumen, se tornan palpables, sensibles y bastante

inmviles. La piel que los cubre puede encontrarse roja y clida. A menudo, los pacientes
estn conscientes de la presencia de glndulas hinchadas. La gingivostomatitis herptica
aguda, la GUNA y el absceso periodontal agudo pueden ocasionar un aumento de volumen
de los ganglios linfticos. Luego de un tratamiento exitoso, los ganglios linfticos retornar a
la normalidad en cuestin de das o algunas semanas.
Examen de los dientes.
La denticin se examina respecto de la caries, los defectos del desarrollo, las anomalas en
la forma dental, la devastacin, la hipersensibilidad y las relaciones de contacto proximal.

Enfermedad devastadora de los dientes. La devastacin se define como cualquier

prdida gradual de sustancia dentaria. Se caracteriza por la formacin de superficies lisas
pulidas, sin consideracin el posible mecanismo de su menoscabo. Las formas de
devastacin son erosin, la abrasin y la atricin.

1. La erosin (defecto cuneiforme) es una depresin bien definida, con forma de cua, en la
regin cervical de la superficie vestibular del diente. El eje longitudinal del rea erosionada
es perpendicular al eje vertical del diente. Las superficies son tersas, duras y pulidas. Por lo
general, la erosin afecta un grupo de dientes. En las primeras etapas, puede confinarse al
esmalte, pero a menudo se extiende hasta comprender la dentina subyacente y el cemento.
La teologa de la erosin se desconoce. Causas sugeridas son la descalcificacin por
bebidas cidas o ctricos y el efecto combinado de la friccin y la secrecin salival cida.
Sognnaes se refiere a dichos lesiones como ablaciones dentoalveolares y las atribuye a las
acciones por friccin forzadas entre los tejidos blandos de la cavidad bucal y los tejidos
duros vecinos. En los pacientes con erosin se informan como normales el pH salival, la
capacidad amortiguadora y el contenido de calcio y fsforo, con elevada concentracin de
mucina.
2. La abrasin se refiere a la prdida de sustancia dental por un desgaste mecnico aparte de
la masticacin. La abrasin deriva indentaciones con forma de platillo o cua con una
superficie lisa, brillante. La abrasin comienza en la superficie de cemento expuestas, ms
que en el esmalte, y se propaga hasta afectar la dentina radicular. La exposicin contina al
agente abrasivo, en combinacin con la descalcificacin del esmalte por los cidos
formados localmente, puede ocasionar prdida de esmalte, seguida por el menoscabo de la
dentina coronal. El cepillado dental con un dentfrico abrasivo y la accin de los ganchos
prostticos son causas ordinarias de abrasin. El primero es por mucho el ms prevalente.
El grado de desgaste dentario a partir del cepillado dental depende del efecto abrasivo del
dentfrico y el ngulo de cepillado. El cepillado horizontal en ngulo recto con el eje vertical
de los dientes deriva en la prdida ms graves de sustancia dental. En ocasiones hay
abrasin de los bordes incisales como resultado de ciertos hbitos, como sostener objetos
entre los dientes.
3. La atricin es el vocablo que se utiliza para referirse al desgaste dental causado por el
contacto de los dientes entre s. Tales patrones del menoscabo fsico pueden acontecer en
las superficies dentarias incisales, oclusales y proximales. Una cierta cantidad del deterioro
dental es fisiolgica, pero el desgaste acelerado puede prevalecer con factores funcionales

inusuales o anatmicos anormales. Las superficies oclusales incisales desgastadas por la

atricin se llaman facetas. Cuando ocurre rechinido dentario activo, los prismas del esmalte
se fracturan y reflejan de manera considerable de luz. En consecuencia, las facetas
brillantes, lisas y curviplanas suelen ser el mejor indicador de la actividad por friccin activa.
Si se expone la dentina, a menudo aparece una pigmentacin color pardo amarillento. Las
facetas varan en tamao y localizacin segn s son el resultado de un desgaste fisiolgico
o anmalo. Se informa por lo menos una faceta de desgaste importante en 92% de los
adultos y la prevalencia de las facetas es casi universal. Por lo general, las facetas no son
sensibles a la estimulacin trmica o tctil. A menudo las facetas representan un desgaste
funcional y parafuncional, as como el tratamiento dental yatrgeno por coronoplastia (ajuste
oclusal). No obstante, Esta ltima no parece contribuir a las calificaciones ms altas de
desgaste. El desgaste exagerado puede motivar la obliteracin de las cspides y la
formacin de una superficie oclusal plana o cuneiforme (acopada). La inversin del plano
oclusal de los premolares y el primero y el segundo molares sucede en las etapas
avanzadas del desgaste. Contrario a lo antes pensado, la atricin en los adultos jvenes de
las sociedades modernas no se relaciona con la edad. Esto sugiere que una cantidad
importante de atricin, cuando aparece en el adulto joven, difcilmente ocurre a partir del
desgaste funcional y puede ser consecuencia de la actividad bruxista. Hay correlacin de la
atricin con la edad cuando se toma en cuenta a los adultos de mayor edad. El ngulo de la
faceta en la superficie dental tiene importancia potencial para el periodonto. Las facetas
horizontales tienden a dirigir las fuerzas en el eje vertical del diente, ante las cuales el
periodonto puede adaptarse con ms eficacia. Las angulares dirigen lateralmente las cargas
oclusales incrementan el riesgo de las consecuencias periodontales. Sin embargo, la
atricin gradual puede ser compensada por la erupcin dental contina sin crecimiento de
hueso alveolar. Se caracteriza por la ausencia de cambios inflamatorios en la superficie del
hueso alveolar.

Manchas dentales. Son depsitos pigmentados en los dientes.

Hipersensibilidad. Las superficies radiculares expuestas por la recesin gingival pueden

ser hipersensibles a los cambios trmicos o la estimulacin tctil. Los pacientes dirigen a
menudo al operador hacia las regiones sensibles. Estas pueden localizarse mediante la
exploracin cuidadosa con una sonda o aire fro.

Relaciones de contacto proximal. Los contactos un poco abiertos permiten la impaccin

de los alimentos. Su estrechez se ha de revisar con hilo dental y mediante observacin
clnica. Las relaciones anmalas de contacto tambin pueden iniciar cambios oclusales,
como una desviacin en la lnea media entre los incisivos centrales, la desviacin vestibular
de los caninos superiores, el desplazamiento vestibular o lingual de los dientes posteriores,
as como una relacin desigual de las crestas marginales.

Movilidad dental. Todos los dientes poseen cierto grado de desplazamiento fisiolgico, que
vara para diferentes dientes y en distintos momentos del da. Es mayor al levantarse por la
maana y decrece progresivamente. La mayor movilidad matutina se atribuye la ligera
extrusin dental debida al limitado contacto oclusal en el transcurso del sueo. Durante las
horas de vigilia, las fuerzas deglutivas y de la masticacin reducen la movilidad al intruir los
dientes en sus alvolos. Esas variaciones en intervalos de 24 horas son menos marcadas

en la gente con periodonto sano que en los sujetos con hbitos oclusales como el bruxismo
y el apretamiento.
Los dientes unirradiculares exhiben ms movilidad que los multirradiculares, siendo los
incisivos los ms mviles. El desplazamiento corre sobre todo en direccin horizontal, si
bien hay cierta movilidad axial en un grado mucho menor.
La movilidad de los dientes ocurre en dos fases:
1. Etapa inicial o intra alveolar, en la que el diente se desplaza en los confines del ligamento
periodontal. Eso se relaciona con la distorsin viscoelstica del ligamento y la redistribucin
de los lquidos periodontales, el contenido entre fascculos y fibras. El movimiento inicial
ocurre con fuerzas de poco ms o menos 100 libras y es del orden de 0.05 a 0.10 mm (50 a
100m).
2. La fase secundaria acontece de manera gradual y comprende la deformacin elstica del
hueso alveolar cmo reacciona fuerzas horizontales mayores. Cundo se aplica la corona
una fuerza de 500 libras, el desplazamiento resultante es de casi 100 a 200 g para los
incisivos, 50 a 90 m para los caninos, 8 a 10 m para los premolares y de 40 a 80 m para
los molares.
Cuando se interrumpen una fuerza como la aplicada a los dientes en la oclusin, esos
vuelven a su posicin original en dos fases:
1. La primera es un encogimiento elstico, inmediato, tipo resorte.
2. El segundo movimiento es un desplazamiento lento, asintomtico, de recuperacin. El
movimiento de recuperacin es pulstil y, al parecer, se relaciona con la pulsacin normal
de los vasos periodontales, qu ocurre en sincrona con el ciclo cardaco.
Se hace muchos intentos por crear dispositivos mecnicos o electrnicos para medir con
precisin la movilidad dentaria.
Aunque la estandarizacin de la suficiencia de la movilidad sera provechosa en el
diagnstico de la enfermedad periodontal y la valoracin del desenlace teraputico, dichos
aparatos no son muy empleados. Como regla general, la movilidad se cataloga en trminos
clnicos con un mtodo simple como el siguiente: se sostiene con firmeza el diente entre los
mangos de dos instrumentos metlicos o con un instrumento de metal y un dedo. Se hace
un esfuerzo por moverlo en todas direcciones; la movilidad anormal ocurre ms a menudo
en sentido vestibulolingual. La movilidad se cataloga como sigue segn la facilidad de
magnitud del movimiento dental:
Movilidad normal
1. Grado I: un poco ms que lo normal.
2. Grado II: moderadamente ms que lo normal.
3. Grado III: intensa movilidad vestbulolingual, mesiodistal, o ambas, en combinacin con
desplazamiento vertical.
La movilidad que supera el lmite fisiolgico recibe la denominacin de normal o patolgica.
Es patolgica si excede los lmites de los valores de la movilidad normal: el periodonto no se
encuentra por necesidad enfermo al momento del examen.
Uno o ms de los factores siguientes causan el aumento de la movilidad:

1. La prdida de soporte dental (menoscabo seo) puede originar movilidad. La cantidad de

movimiento depende de la gravedad y distribucin de la prdida sea en superficies
radiculares individuales, la longitud y forma de las races, as como el tamao radicular
comparado con el de la corona. Es ms probable que un diente con races piramidales
cortas se torne mvil qu otro con races bulbosas o de tamao normal con la misma
cantidad de prdida sea. Ya que el menoscabo seo surge por lo general de una mezcla
de elementos y no acontece como efecto aislado, la gravedad de la movilidad dentaria no
corresponde necesariamente con la magnitud de la prdida sea.
2. El traumatismo oclusal (o sea, la lesin que provocan las fuerzas oclusales exageradas o el
resultado de hbitos oclusales anmalos como el bruxismo y el apretamiento) es una causa
frecuente del desplazamiento dentario. La hipofuncin tambin incrementa la movilidad. La
producida por el traumatismo oclusal ocurre en un principio como consecuencia de la
resorcin de la capa cortical del hueso, que motiva un soporte fibroso disminuido. Ms tarde
se expresa como un fenmeno de adaptacin que deriva en un espacio periodontal
ensanchado.
3. La propagacin de la inflamacin a partir de la enca o el peripice hacia el ligamento
periodontal causa cambios incrementa la movilidad. La diseminacin de la inflamacin
desde un absceso periapical agudo puede aumentar la movilidad dental en ausencia de
enfermedad periodontal.
4. La ciruga periodontal incrementa de modo temporal la movilidad de los dientes.
5. la movilidad dentaria aumenta en el embarazo y se relacionen ocasiones con el ciclo
menstrual o el uso de anticonceptivos hormonales. Ocurre en pacientes con enfermedad
periodontal o sin esta, tal vez debido a cambios fisicoqumicos en los tejidos periodontales.
6. Procesos patolgicos en los maxilares es que destruyen el hueso alveolar, las races de los
dientes, o ambos, pueden causar movilidad. La osteomielitis y los tumores maxilares
pertenecen a esta categora.

Traumatismo oclusal. Se refiere a la lesin hstica causada por las fuerzas de la oclusin,
no a las fuerzas oclusales mismas. El criterio que establece si una fuerza oclusal resulta
daina es si lesiona los tejidos del periodonto. En consecuencia, a partir del estado de los
tejidos del periodonto se establece el diagnstico de traumatismo oclusal. Los hallazgos
periodontales se emplean entonces como gua para localizar las relaciones oclusales
promotoras. Los hallazgos periodontales que sugieren la presencia de un traumatismo
oclusal incluyen movilidad dental excesiva, en particular de dientes con testimonios
radiogrficos de un espacio periodontal ensanchado. Asimismo, destruccin sea angular o
vertical, bolsas infraseas y migracin patolgica, en especial de la denticin anterior.

Migracin patolgica de los dientes. Las alteraciones en la postura dental han de

anotarse con cuidado, en particular con la intencin de identificar las fuerzas anormales, un
hbito de proyeccin lingual u otras costumbres que pudieran ser factores concurrentes. Los
contactos dentales precoces en la zona posterior que desvan hacia adelante la mandbula
fomentan la destruccin del periodonto de la denticin anterior superior y la migracin
patolgica. En los jvenes, el desplazamiento patolgico de los dientes anteriores puede ser
un signo de periodontitis juvenil.

Sensibilidad a la percusin. Es una caracterstica de la inflamacin aguda del ligamento

periodontal. La percusin cuidadosa de un diente en ngulos diferentes respecto del eje
longitudinal ayuda a menudo a localizar el sitio de la infeccin inflamatoria.

Denticin con los maxilares juntos. El examen oclusal con la boca cerrada puede
identificar estados como los dientes alineados irregularmente, los dientes extruidos, los
contactos proximales inadecuados y las zonas de impaccin alimentaria, todos los cuales
pueden favorecer la acumulacin de la placa.
La sobremordida vertical excesiva, registrada ms a menudo en la regin anterior, puede
causar choque de los dientes contra la enca e impaccin alimentaria, seguida por
inflamacin gingival, aumento de volumen de la enca y formacin de bolsas. No obstante,
la importancia verdadera de la sobremordida vertical excesiva para la salud gingival es
controvertible.
En las relaciones de mordida abierta hay espacios verticales anormales entre los dientes
superiores e inferiores. La situacin ocurre ms a menudo en la zona anterior, si bien en
ocasiones se registra en la posterior. El menor aseo mecnico por el paso de alimentos
puede causar acumulacin de desechos, formacin de sarro y extrusin dental.
En la mordida cruzada, la relacin normal de los dientes inferiores con los superiores se
invierte, con los superiores ubicados linguales a los inferiores. la mordida cruzada puede ser
bilateral, unilateral o afectar slo un par de antagonistas. Puede originar traumatismo
oclusal, impaccin alimentaria, dispersin de los dientes inferiores y alteraciones gingivales
y periodontales concomitantes.

Relaciones oclusales funcionales. El examen de las relaciones oclusales funcionales es

una parte importante del procedimiento diagnstico. Las denticiones que aparecen
normales cuando los maxilares se encuentran juntos pueden presentar anomalas
funcionales marcadas.
Examen del periodonto
Debe ser sistemtico; en el maxilar o la mandbula, comienza en la regin molar y prosigue
alrededor del arco. Esto evita darle importancia de ms a los hallazgos espectaculares a
expensas de otros estados que, si bien menos sorprendentes, pueden tener la misma
importancia. Es necesario reconocer los signos ms precoces de la enfermedad periodontal
y gingival.
Los expedientes para registrar los hallazgos periodontales y otros anlogos aportan una
gua para efectuar un examen meticuloso y el registro del estado del enfermo. Tambin
sirven para valorar la reaccin teraputica y para comparacin en las citas de seguimiento.
Sin embargo, los expedientes bucales muy complicados pueden conducir a la identificacin
de un embrollo frustrante por minucias ms que el aclaramiento del problema del sujeto.
Los sistemas computarizados para los exmenes dentales que usan las grficas de alta
resolucin y la tecnologa de la activacin con la voz permite una recuperacin fcil de la
informacin y su confrontacin.
La Academia americana de periodontologa y la asociacin dental americana, con
financiamiento de la corporacin Procter & Gamble, crearon en conjunto un mtodo para la
seleccin en el registro periodontales. Dicho sistema fue diseado para el odontlogo
general, y su finalidad es reconocer a los pacientes que requieren cuidado periodontal y
determinar, en trminos generales, el tipo de atencin necesaria.

Placa y clculo. Son mucho los procedimientos utilizados para evaluar la acumulacin de
la placa y el sarro. Con una sonda calibrada es posible observar directamente a la presencia
de la placa y el clculo supragingival es y medir su cantidad. Para identificar el sarro
subgingival, Se revisa con cuidado cada superficie dental hasta el nivel de la insercin
gingival con un explorador agudo nmero 17 o 3A. Puede usarse aire caliente para desviar
la enca y facilitar la observacin de sarro.
Si bien las radiografas revelan a veces depsitos considerables de sarro en sentido
interproximal, e Incluso en las superficies vestibulares y linguales, no debe confiarse
en ellas para la identificacin meticulosa del clculo.

Enca. Es preciso secarla antes de poder practicar observaciones precisas. El reflejo

luminoso a partir de la enca hmeda confunde los detalles. Adems de un examen visual y
la exploracin con instrumentos, es preciso emplear presin firme pero cuidadosa a fin de
reconocer alteraciones patolgicas en la resiliencia normal, as como para identificar zonas
de formacin de pus.
Se ha de considerar cada una de las siguientes caractersticas de la enca: color, tamao,
contorno, consistencia, textura superficial, posicin, facilidad para provocar hemorragia y
dolor. Tambin han de registrarse la distribucin de la enfermedad gingival y su agudeza o
cronicidad.
Desde un punto de vista clnico, la inflamacin gingival puede ocasionar dos tipos bsicos
de reaccin del tejido: edematosa y fibrtica.
La reaccin edematosa del tejido se caracteriza por una enca roja, lisa, brillante y blanda.
En la reaccin hstica fibrtica se conservan algunas de las caractersticas de normalidad.
La enca es ms firme, exhibe puntilleo y es opaca, Aunque por lo regular aparece ms
gruesa y sus mrgenes se ven redondeados.

Uso de los ndices clnicos en la prctica dental. Existe la tendencia a extender al

ejercicio estomatolgico el uso de los ndices diseados originalmente para los estudios de
epidemiologa. De todos los propuestos, el gingival y el de la hemorragia de surco parecen
ser los ndices ms tiles y los que se transfieren con mayor facilidad para prctica clnica.
1. El ndice gingival (Le y Silness) permite valorar el estado inflamatorio de la enca. Se
puede emplear en la prctica para comparar la salud gingival antes y luego del tratamiento
fase I o antes y luego del tratamiento quirrgico. Tambin puede emplearse para cotejar el
estado gingival en las citas de revisin. Es importante obtener una adecuada calibracin
intra e interexaminador en el consultorio dental.
2. El ndice de la hemorragia del surco (Mhlemann y Son) provee una evaluacin objetiva,
duplicable con facilidad, del estado de la enca. Es muy til para reconocer los cambios
inflamatorios precoces, as como la presencia de lesiones inflamatorias localizadas en la
base de la bolsa periodontal, zona inaccesible al examen visual. Dado que el paciente lo
comprende con facilidad, este ndice puede servir a fin de mejorar la motivacin del sujeto
en el control de la placa.

Bolsas periodontales. Examen tiene que incluir una consideracin de lo siguiente: la

presencia y distribucin de cada superficie dental, la profundidad de la bolsa, el nivel de
insercin sobre la raz, as como el tipo de bolsa (supra o infrasea).
Signos y sntomas. Si bien el sondeo es el nico mtodo confiable para identificar las
bolsas, signos clnicos como los cambios de color (enca marginal roja azulina, zona vertical
roja azulada que se extiende desde el margen gingival hacia la enca insertada). Un borde

enrollado que separa el margen gingival de la superficie dentaria o una enca edematosa
expandida pueden sugerir su presencia. La aparicin de hemorragia, supuracin y los
dientes extruidos mviles tambin pueden denotar la presencia de una bolsa.
Por lo regular, Las bolsas periodontales son indoloras, aunque pueden originar sntomas
como dolor localizado o a veces irradiado, o una sensacin de presin luego de comer, que
decrece gradualmente. En ocasiones tambin se presentan un mal sabor en zonas
localizadas, sensibilidad del fro y al calor, as como odontalgia en ausencia de caries.
Identificacin de las bolsas. El nico mtodo exacto para reconocer y medir las bolsas
periodontales es la exploracin cuidadosa con una sonda periodontal. El examen
radiogrfico no revela la presencia de bolsas. La bolsa preguntar es un cambio del tejido
blando. Las radiografas indican zonas de prdida sea donde pueden sospecharse las
bolsas; no muestran su aparicin o profundidad. En consecuencia, no indican una diferencia
antes o luego de eliminar las bolsas, a menos que se modifique el hueso.
Con las radiografas se pueden usar puntas de gutapercha o plata calibradas a fin de
facilitar la determinacin del nivel de insercin de las bolsas periodontales. Pueden usarse
con eficacia para las bolsas individuales o en la investigacin clnica.
No obstante, su empleo sistemtico a lo largo de la boca sera bastante incmodo. El
examen clnico y el sondeo son ms directos y eficaces.
Sondeo de bolsas. Las bolsas poseen dos profundidades diferentes: la biolgica o
histolgica y la profundidad clnica o de sondeo.
La profundidad biolgica es la distancia entre el margen gingival y la base de la bolsa
(extremo coronal del epitelio de unin). Slo puede medirse en cortes histolgicos
preparados con cuidado y orientados adecuadamente.
La profundidad de sondeo es la distancia a la que un instrumento adecuado (sonda) penetra
en la bolsa.
La profundidad de penetracin de una sonda en una bolsa depende de factores como el
tamao del instrumento, la fuerza con la que se introduce, la direccin de incursin, la
resistencia de los tejidos y la convexidad de la corona.
Varios estudios se llevaron a cabo para determinar la profundidad de penetracin de una
sonda en un surco o una bolsa. En humanos, la punta de la sonda penetra hasta las fibras
intactas ms coronales de la insercin del tejido conectivo. La profundidad de penetracin
de la sonda en el tejido conectivo apical al epitelio de unin en una bolsa periodontal es
aproximadamente 0.3 mm. Esto es importante para la valoracin de las diferencias en la
profundidad al sondeo antes y luego del tratamiento, en la medida que la reduccin de la
penetracin de la sonda puede ser resultado de una reaccin inflamatoria reducida ms que
un incremento en la insercin.
Tcnica de sondeo. Es preciso insertar la sonda paralela al eje vertical del diente y
desplazarla en sentido circular alrededor de todas las superficies de cada diente para
identificar las regiones de penetracin mxima.
Asimismo, es necesario prestar atencin especial al reconocimiento de la presencia de los
crteres interdentales y las furcaciones lesionadas. Para identificar un crter interdental, es
preciso colocar oblicuamente la sonda desde las superficies vestibulares y linguales a fin de
explorar el punto ms profundo de la bolsa, que se localiza por debajo del punto de
contacto. En dientes multirradiculares se ha de explorar con atencin la posibilidad de una
furcacin afectada.

Nivel de insercin contra profundidad de la bolsa. La profundidad de una bolsa es la

distancia comprendida entre su base y el margen gingival. Debido a cambios en la posicin
del margen gingival, puede cambiar de vez en cuando an en la enfermedad periodontal
desatendida. En consecuencia, no se vincula con la insercin dental presente.
Por otra parte, el nivel de insercin es la distancia entre la base de la bolsa y un punto fijo
sobre la corona, como la unin amelocementaria. Los cambios en el nivel de insercin slo
pueden deberse al incremento o la prdida de insercin y son una mejor indicacin del
grado de destruccin periodontal. Las bolsas poco profundas insertadas a nivel del tercio
apical de la raz se relacionan con una destruccin ms grave que las bolsas profundas
insertadas en el tercio coronal de las races.
Establecimiento del nivel de insercin. Cuando el margen gingival se localiza en la
corona anatmica, el nivel de insercin se establece restando de la profundidad de la bolsa
la distancia desde el margen gingival hasta la unin amelocementaria. Si ambas son
iguales, la prdida de insercin de cero.
Cuando el margen gingival coincide con la unin amelocementaria, la prdida de insercin
es igual a la profundidad de la bolsa.
Si el margen gingival se localiza en sentido apical a la unin amelocementaria, la prdida de
insercin es mayor que la profundidad de la bolsa. En consecuencia, la distancia entre la
unin amelocementaria y el margen de la enca debe sumarse a la profundidad de la bolsa.
Hemorragia al sondeo. Insertar una sonda hasta el fondo de la bolsa genera salida de
sangre si la bolsa se encuentra inflamada y el epitelio de la bolsa aparece atrfico encerado.
Los sitios no inflamados rara vez sangran. En la mayor parte de los casos, la hemorragia al
sondeo es un signo ms precoz de inflamacin que los cambios cromticos de la enca. Sin
embargo, las variaciones de color aparecen a veces sin hemorragia sondeo.
Para analizar la hemorragia posterior al sondeo se introduce con cuidado la sonda hasta el
fondo de la bolsa y se desplaza con cuidado en sentido lateral a lo largo de la pared de la
bolsa. En ocasiones, la hemorragia surge de inmediato luego de quitar la sonda; otras,
quiz demore unos segundos. En consecuencia, el estomatlogo debe volver a evaluar la
hemorragia de 30 a 60 segundos luego de sondeo.
Determinacin de la actividad patolgica. El establecimiento de la profundidad de una
bolsa o los niveles de insercin no aporta informacin sobre si la lesin se encuentra en
estado dinmico o inactivo. Hoy en da no hay algn mtodo infalible para determinar la
actividad o la paralizacin de una lesin. Las sesiones inactivas pueden exhibir poca o nula
hemorragia al sondeo y cantidades mnimas de lquido gingival. La microflora bacteriana
que revela el microscopio de campo oscuro consta principalmente de clulas cocoides. Las
lesiones activas sangran ms fcilmente al sondeo y poseen grandes cantidades de lquido
y exudado. Su microflora bacteriana muestra mayor nmero de espiroquetas y bacterias
mviles. En pacientes con periodontitis juvenil los sitios con o sin progreso pueden no
exhibir diferencias en cuanto a la hemorragia de sondeo.
La determinacin precisa de la actividad patolgica tiene una influencia directa sobre el
diagnstico, pronstico y tratamiento.
Cantidad de enca insertada. Es relevante establecer la relacin entre fondo de la bolsa y
la lnea mucogingival. El ancho de la enca insertada es la distancia entre la unin
mucogingival y la proyeccin sobre la superficie externa del fondo del surco gingival la bolsa

periodontal. No debe confundirse con la anchura de la enca queratinizada, dado que esta
ltima tambin abarca enca marginal. El ancho de la enca insertada se determina restando
la profundidad del surco o la bolsa de la altura total de la enca (margen gingival a la lnea
mucogingival). Esto se hace estirando el labio o el carrillo para demarcar la lnea
mucogingival en tanto se sondea la bolsa.

Prdida de hueso alveolar. Los niveles de hueso alveolar se evalan mediante un examen
clnico y radiogrfico. El sondeo ayuda a determinar:
1. La altura y el contorno de los huesos vestibulares y linguales obstruidos en la radiografa
por las races densas.
2. La arquitectura del hueso interdental.

El sondeo transgingival luego anestesiar la zona es un mtodo ms preciso de valoracin y

aporta ms informacin sobre la arquitectura del hueso.

Palpacin. Tocar la mucosa bucal en las zonas lateral y apical del diente puede ayudar a
localizar el origen del dolor irradiado que el paciente es incapaz de localizar. La palpacin
puede revelar tambin una infeccin profunda en los tejidos periodontales, as como las
fases iniciales de un absceso periodontal.

Supuracin. Para determinar si hay pus en una bolsa periodontal se pasa la yema del dedo
ndice a lo largo del aspecto lateral del margen gingival, y se aplica presin en un
movimiento de enrollado hacia la corona. El examen visual sin presin digital es insuficiente.
El exudado purulento se forma en la pared interna de la bolsa. En consecuencia, el aspecto
externo pudiera no dar indicaciones de su presencia. El pus no se forma en todas las bolsas
periodontales, pero la presin digital a menudo lo revela en las bolsas donde no se
sospecha presencia.

Absceso periodontal. Es una acumulacin localizada de pus en la pared gingival de una

bolsa periodontal. Los abscesos periodontales pueden ser agudos o crnicos.
El absceso periodontal aparece como una elevacin ovoidea de la enca a lo largo del
aspecto lateral de la raz.
La enca se encuentra edematosa y roja, con una superficie lisa y brillante. La forma y
consistencia de la regin elevada varan. La zona puede poseer forma de domo y ser
relativamente firme, o tener punta y ser blanda. En la mayor parte de los casos es posible
exprimir pus del margen gingival con presin digital cuidadosa.
El absceso periodontal agudo se acompaa de sntomas como dolor pulstil, irradiado,
sensibilidad profusa de la enca a la palpacin, del diente a la palpacin, movilidad dental,
linfadenitis y, menos a menudo, efectos sistmicos como fiebre, leucocitosis y malestar
general.
El absceso periodontal crnico aparece por lo general como una fstula que se abre hacia la
mucosa gingival en alguna parte a lo largo de la longitud de la raz. Puede haber
antecedentes de exudado intermitente. El orificio de una fstula puede aparecer como una
abertura minscula difcil de reconocer, que, al sondearla, revela una fstula profunda en el
periodonto. La fstula puede estar cubierta con una masa discoide, pequea y rosa, de
tejido de granulacin. Por lo general, el absceso periodontal crnico es asintomtico. No
obstante, el paciente puede comunicar episodios de dolor agobiante, atosigador, elevacin
ligera del diente y un deseo por morder sobre el diente y rechinarlo. El absceso periodontal
crnico casi siempre presenta exacerbaciones agudas, con todos los sntomas

concomitantes. El diagnstico de un absceso periodontal exige comparar la historia y los

hallazgos clnicos y radiogrficos. La zona sospechada se ha de sondear con cuidado, a lo
largo del margen gingival relacionado con cada superficie dental, a fin de reconocer un
conducto desde el rea marginal hasta los tejidos periodontales ms profundos. El absceso
no siempre se localiza en la misma superficie de la raz de la bolsa a partir de la cual se
forma. Una bolsa en la superficie vestibular puede originar un absceso periodontal
interproximal. Es frecuente que un absceso periodontal se ubiquen una superficie radicular
que no sea aquella a partir de la cual se origina la bolsa. Esto porque es ms probable que
el drenaje se encuentre alterado cuando una bolsa sigue una trayectoria tortuosa.

Absceso periodontal y abscesos gingivales. Las diferencias principales entre los

abscesos periodontales y los de la enca son la ubicacin y los antecedentes. El gingival se
confina a la enca marginal, y ocurre a menudo en zonas antes libres de enfermedad. Por lo
general, es una reaccin inflamatoria aguda ante la accin de forzar en la enca un material
extrao. El absceso periodontal abarca las estructuras periodontales de soporte y ocurre
casi siempre en el transcurso de la periodontitis destructiva crnica.

Abscesos periodontales y absceso periapical. Es posible usar como gua varias

caractersticas a fin de distinguir un absceso periodontal de otro del peripice. Si el diente
est muerto, es muy probable que la lesin sea periapical. Sin embargo, un diente no vital
previo puede tener una bolsa periodontal profunda que sufra un absceso. Asimismo, una
bolsa periodontal puede extenderse hacia el pice y causar afeccin y necrosis pulpares.
Un absceso apical puede propagarse a lo largo del aspecto lateral de la raz en direccin del
margen gingival. No obstante, cuando una sola lesin que es posible sondear directamente
a partir del margen gingival afecta el pice y la superficie lateral de una raz, es ms
probable que la lesin se origine de un absceso periodontal.

SISTEMA DE SELECCIN Y REGISTRO PERIODONTALES.

La boca del paciente se divide en seis grupos de seis dientes (superior derecho, anterior e
izquierdo; inferior izquierdo, anterior y derecho), y se sondea cada diente. El odontlogo
pasa la sonda entorno de todo el diente para examinar por lo menos seis puntos alrededor
de cada diente: mesiovestibular, vestibular medio, distovestibular y las zonas linguales o
palatinas correspondientes. El hallazgo ms profundo en cada grupo de seis dientes se
registra, junto con otros resultados, segn la clave siguiente:
Cdigo 0: en el surco ms profundo del grupo de seis dientes, la banda de color de la sonda
permanece visible por completo.
Cdigo 1: la banda de color de la sonda permanece visible por completo en el surco ms
profundo del grupo de seis dientes. No se registran sarro o mrgenes defectuosos, pero s
hay algo de hemorragia luego del sondeo cuidadoso. El tratamiento de estas personas
consiste en eliminar la placa subgingival y dar instrucciones adecuadas para la higiene
bucal.
Cdigo 2: la banda de color de la sonda an es visible por completo, y se registran sarro
supragingival o subgingival, mrgenes defectuosos o ambos. El tratamiento debe incluir el
retiro de la placa y el sarro, la correccin de los mrgenes de las restauraciones que
retengan placa, as como instrucciones sobre la higiene bucal.

Cdigo 3: la banda de color se encuentra sumergida parcialmente. Esto denota la

necesidad de practicar un examen periodontal integral y registrar en el expediente el grupo
de seis dientes afectado para determinar el plan de tratamiento necesario. Si dos o ms
grupos de seis dientes alcanza una calificacin cdigo 3, est indicado llevar a cabo un
examen completo de toda la boca y hacer anotaciones en el expediente.
Cdigo 4: la banda de color desaparece por completo en la bolsa, situacin que indica una
profundidad mayor de 5.5 mm. En este caso se requiere efectuar un examen periodontal
integral de toda la boca, anotar en el expediente y llevar a cabo la planeacin teraputica.
Cdigo *: cuando se registra cualquiera de las anomalas siguientes, se nota un asterisco
(*), Adems del nmero clave: furcacin afectada, movilidad dentaria, problema
mucogingival o recesin de la enca que se extienda hasta la banda de color de la sonda
(3.5 mm o ms).