Surat PAK Lektor

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA
(STIKES-MW) KENDARI
Jl. A.H. Nasution. No. G.37 Kambu Telp. (0401) 393176
.
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
:
/STIKES-MW/XII/2014
1 (satu) berkas
Usul Penilaian PAK
a.n. Sdri. Heltty, S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
Kendari, 31 Desember 2014
Yth. Ketua Tim Penilai Penetapan Angka Kredit

Kopertis Wilayah IX Sulawesi
Makassar
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada STIKES
Mandala Waluya Kendari, atas nama :
Nama
: Heltty,S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
NIP
: 19751015 199803 2 008
NIDN
: 09-1510-7602
Tempat, tanggal lahir
: Raha, 15 Oktober 1975
Pangkat, golo ruang,TMT: Asisten Ahli, IIIc, 01 Mei 2012/01 April 2011
Jabatan, TMT
: Dosen Dpk Program Studi Ilmu Keperawatan
Unit kerja
: Prodi Ilmu Keperawatan STIKES-MW Kendari
Jumlah Angka kredit baru yang diusulkan :
234,5
MENJADI
Jabatan, TMT
: Lektor
Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Ilmu Keperawatan Medikal Bedah
Pangkat, golongan ruang, TMT : III/d
Kami menyetujui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan :
1.
2.
3.
Telah cukup memiliki masa jabatan akademik/fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku;
Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;
Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada STIKES Mandala Waluya Kendari;
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto copy ijazah terakhir, disahkan pejabat yang berwenang;
2. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
3. Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Foto copy NIP/NIDN baru
5. Foto copy PAK Jabatan Terakhir
6. Foto copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir
7. Asli Fakta Integritas
8. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran;
9. Asli Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Penelitian
10. Asli Daftar Kegiatan Penelitian
11. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Kepada masyarakat
12. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi;
13. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi/Kriterium;
14. Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah;
15. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah;
16. Asli jurnal dan karya ilmiah.
Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
Ketua STIKES Mandala Waluya Kendari
Drs. H. La Ode Hamiru, M.Sc

NIDN. 09 2405 4901
1.
2.
Tembusan :
Kepala Biro Kepegawaian
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
.
Nomo
r
Urut
1
Nomor
Kode
Uraian
1)
Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
2)
Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
3)
Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
4)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya
5)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja
6)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya
7)
Tulislah NIP dosen yang bersangkutan
8)
Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan
9)
Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan
10
10)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT
11
11)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT
12
12)
Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas
Jember
13
13)
Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan
14
14)
Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. Pilih jenjang jabatan Lektor Kepala atau
Guru Besar
Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan
15
15)
Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan
16
16)
Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT
17
17)
Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja
18
18)
19
19)
Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK
dan Kenaikan Jabatan. Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi;
Direktur untuk politeknik; Koordinator untuk Kopertis Wilayah.
Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan
Kenaikan Jabatan
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK
dan Kenaikan Jabatan
Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan
Kenaikan Jabatan
Tulislah tembusan usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

(STIKES-MW) KENDARI
Jl. A.H. Nasution. No. G.37 Kambu Telp. (0401) 393176
Nomor
Lampiran
Hal
:
/STIKES-MW/XII/2014
: : Usul Kenaikan Pangkat
Kendari 31 Desember 2014
a.n. Sdri. Heltty, S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
Yth. Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Tinggi

u.p. Kepala Biro Kepegawaian
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul kenaikan pangkat dosen pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Mandala Waluya, atas nama :
Nama
: Heltty,S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
NIP
: 19751015 199803 2 008
NIDN
: 09-1510-7602
: Raha, 15 Oktober 1975
Pangkat, gol ruang,TMT : Asisten Ahli, IIIc, 01 Mei 2012/01 April 2011
Jabatan, TMT
: Dosen Dpk Program Studi Ilmu Keperawatan
Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah: Ilmu Keperawatan Medikal Bedah
Unit kerja
: Prodi Ilmu Keperawatan STIKES-MW Kendari
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
Foto copy sah NIP baru dan /NIDN;

Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang
berwenang, apabila ada;
Asli PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi yang belum pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat
atau foto copy PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi dosen yang sudah pernah menggunakan untuk
kenaikan pangkat, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

NIDN : 0924054901
Tembusan :
1. Sekretaris Jenderal Kemdiknas;
2. Ketua Prodi Ilmu Keperawatan STIKES MW
.PETUNJUK PENGISIAN
USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR
Nomo
r
Urut
1
Nomor
Kode
Uraian
1)
Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan
2)
Tulislah tanggal, bulan, tahun usul kenaikan pangkat
3)
Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat
4)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya
5)
Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja
6)
Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya
7)
Tulislah NIP dosen yang bersangkutan
8)
Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan
9)
Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan
10
10)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang diusulkan serta jumlah kum dan TMT
11
11)
Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT
12
12)
13
13)
Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas
Jember
Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul kenaikan
pangkat. Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk
politeknik; Koordinator untuk Kopertis Wilayah.
14
14)
Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul kenaikan pangkat
Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul kenaikan
pangkat
Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan kenaikan pangkat
15
15)
Tulislah tembusan usul kenaikan pangkat
Lampiran 3
BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

NOMOR : ...................................................... 1)
Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ...................... 2), Senat ......................3) yang
dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar
hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :
Nama
NIP/NIDN
Pangkat, golongan ruang, TMT
Jabatan, TMT
Unit kerja
:
:
:
:
:
............................................................5)
..................................../...................... 6)
.................., ..........., ...........................7)
..........................., ......... kum, .......... 8)
Fakultas atau jurusan ............. pada ......................................9)
untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata

Kuliah ..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)
Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan
tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam
melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional
terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., .........................................13)
Sekretaris,
tanda tangan ...............16)
Ketua Senat .............................................14)

tanda tangan ..................................15)
..................................16)
................................................................15)
NIP............................16)
NIP .........................................................15)
Lampiran 3

NOMOR :
Pada hari ini, Rabu tanggal 31 bulan Desember tahun 2014 Senat STIKES MW Kendari yang
dihadiri sejumlah 10 ( Sepuluh ) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah
melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :
Nama
NIP/NIDN
Jabatan, TMT
Unit kerja
:
:
:
:
:
Heltty,S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
19751015 199803 2 008/ 09-1510-7602
Asisten Ahli, IIIc, 01 Mei 2012/01 April 2011
Dosen Dpk Prodi Ilmu Keperawatan
Prodi Ilmu Keperawatan STIKES MW Kendari
untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke Lektor dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah dan naik pangkat dalam pangkat , golongan ruang III d
Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan
tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam
melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional
terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari , 31 Desember 2014

Ketua Senat STIKES MW Kendari

Kamalia, M.Kes
NIDN : 0924054901
Sekretaris
Drs. La Ode
NIDN. 09-1201-6001
DAFTAR HADIR RAPAT

PEMBERIAN PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN
Kenaikan Jabatan Fungsional a.n. HELTTY,S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
PETUNJUK PENGISIAN
Nomo
r
Urut
1
Nomor
Kode
Uraian
1)
Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat
2)
3)
4)
Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat
5)
Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat
Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian

pertimbangan/persetujuan Senat
Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya,
Senat Universitas Indonesia
6)
Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan
7)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT
8)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT
9)
10
10)
Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi
Universitas Jember
Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor
Kepala atau Guru Besar
11
11)
12
12)
13
13)
14
14)
15
16
15)
16)
Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang
Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan
tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya
Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh,
Ketua Senat Universitas Indonesia
Tulislah nama lengkap dan NIP Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara
Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara
Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan
bertugas
Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara
Tulislah nama lengkap dan NIP Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita
Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mandala Waluya Kendari.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka
kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke Lektor atas nama :
Nama
NIP
NIDN
Jabatan, TMT
Bidang Ilmu/Mata Kuliah
Jurusan/Program Studi
:
:
:
:
:
:
:
19751015 199803 2 008
09-1510-7602
Keperawatan Medikal Bedah
Ilmu Keperawatan
Unit Kerja
Fakultas atau Jurusan Ilmu Keperawatan pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mandala Waluya Kendari
Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut
telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan
Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Validasi : 29 Desember 2014

NIDN : 09-2405-4901
*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN
LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Nomo
r
Urut
1
1
Nomor
Kode
2
1)
Uraian
3
Tulislah nama lengkap perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah.
Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau
Koordinator Kopertis Wilayah I
2)
Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan,

Lektor Kepada atau Guru Besar
3)
Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
4)
Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
5)
Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi
6)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan
ruang dan TMT
7)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT
8)
9)
10
10)
11
11)
Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar
Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas
Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember
Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil
validasi karya ilmiah
Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil
validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur
Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I
12
12)
Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani lembar pengesahan
hasil validasi karya ilmiah
Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil
validasi karya ilmiah
Bubuhkan stempel dinas unit kerja (Perguruan Tinggi Pemerintah/Kopertis Wilayah)
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
NIDN
Jabatan, TMT
Bidang Ilmu/Mata Kuliah
Jurusan/Program Studi
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
:
:
:
19751015 199803 2 008
09-1510-7602
Raha, 15 Oktober 1975

Keperawatan Medikal Bedah
Ilmu Keperawatan
Fakultas atau Jurusan Ilmu Keperawatan pada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mandala Waluya Kendari
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No
.
1
Karya Ilmiah
Jurnal Kesehatan
Waluya
Judul
Mandala
Jurnal Kesehatan Avicenna
Jurnal
Keperawatan
Kesehatan
Jurnal Kesehatan
Waluya
Pengaruh Jus Kacang Hijau Terhadap Kadar

Hemoglobin dan Jumlah Sel Darah pada Pasien
Kanker dengan Kemoterapi di RSUP Fatmawati
Jakarta Tahun 2011
Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan
Kejadian Phlebitis di Ruang Melati RSUD
Kabupaten Konawe Tahun 2012
dan
Hubungan Kebiasaan Merokok dan Kadar

Kolesterol dengan Kejadian Penyakit Jantung
Koroner di Poli Jantung RSU Bahteramas
Kendari Tahun 2013
Mandala
Analisis Faktor yang Mempengaruhi Kejadian

Kanker Payudara di BLUD RSU Bahteramas
Kendari Tahun 2013
Terapeutik
Jurnal
(jurnal
Ilmiah Ilmu Keperawatan dan
Kedokteran Komunitas)
Efektifitas Senam Diabetik Terhadap Kadar

Gula Darah Sewaktu Pasien Diabetes Mellitus
Tipe 2 di BLUD Benyamin Guluh Kolaka tahun
2014
Prosiding:
Seminar
Internasional
(Continous
Quality
Improvement
in
Nursing Education toward
Quality in Nursing Care and
Service in the Era of ASEAN
Economic Community)
Analysis of Nursess Caring Behaviours in the

Implementation of Perioperative Nursing Care
in Public Hospitals of Bahteramas Southeast
Sulawesi
Identitas Karya
Ilmiah
Volume 2, Edisi
Desember 2013
Juni 2014, ISSN No.
2338-4263, Penerbit
STIKES
Mandala
Waluya Kendari
Volume XX, Nomor
2
Edisi
31
Desember
2013,
ISSN No. 1829-6912
Penerbit
STIK
Avicenna Kendari
Volume 2, Nomor 2,
Edisi Mei 2014,
ISSN No. 2088-8375
Penerbit
STIK
Muhammadiyah
Pontianak
Kalimantan Barat
Volume 2, Edisi Juni
Desember 2014,
ISSN No. 23384263,
Penerbit
STIKES
Mandala
Waluya Kendari
Volume 1, Nomor 1,
Edisi Agustus 2014.
ISSN:
2356-1653,
Penerbit Akper PPNI
Kendari
The 13 th Annual
Meeting of The
Association
of
Indonesian
Nurse
Education
Center
(AINEC)
and
International
Seminar. Pontianak,
13-15
Nopember
2014.
ISBN:
978-60219251-3-3
Penerbit:
Asosiasi
Institusi Pendidikan
Ners
Indonesia
(AIPNI) Jakarta
1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai
bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke Lektor
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil
karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat pernyataan,
Meterai ....
NIDN: 09-1510-7602
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Nomo
r
Urut
1
Nomor
Kode
Uraian
1)
Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan
2)
Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan
3)
Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan
4)
Tulislah tempat dan tangga lahir dosen yang membuat pernyataan
5)
Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan
TMT
6)
Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT
7)
8
8)
9)
10
10)
11
11)
12
12)
13
13)
14
14)
Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan
mengajar
Tulislah Fakultas atau Jjurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi
Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember
Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka
kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan
Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka
kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan
Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii) Edisi; (iii) Tahun
Terbit; (iv) Penerbit.

Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan,
Lektor Kepada atau Guru Besar
Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan
Tulislah nama lengkap dan NIP dosen yang membuat pernyataan
Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani
15
15)
Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan
Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan
bekerja
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU
Judul Buku
.....................................................1)
Penulis Buku
.....................................................2)
Identitas Buku
a. ISBN
b. Edisi
c. Tahun terbit
d. Penerbit
e. Jumlah halaman
Kategori Publikasi Karya Ilmiah

Buku (beri pada kategori yang
tepat)
: Nomor ......................3)
: ....................................3)
: ....................................3)
: ....................................3)
: ....................................3)
Buku Referensi ...................................... 4)

Buku Monograf
Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Buku ...... 6)

Referensi
Monograf
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh ....
.. 7)
a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)
Total = (100%)
....................., ................................... 8)
Reviewer 2
Tanda tangan ............................10)
Reviewer 1
tanda tangan
............9)
.................................................... 10)
...........................................................9)
NIP ............................................10)
NIP ....................................................9)
Unit kerja : .................................10)
Unit kerja : ........................................9)
PETUNJUK PENGISIAN
LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU
Nomo
r
Urut
1
Nomor
Kode
Uraian
1)
Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai
2)
Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai
Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai , misalnya : ISBN nomor 978979-493-295-7;
Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, Edisi
Desember
3)
Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, 2010
Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, IPB Press
Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai, misalnya, 152 halaman
4)
Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. Misalnya, berupa Referensi atau Monograf
5)
Tulislah komponen yang dinilai dalam %
6)
Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku
7)
Tulislah nilai akhir yang diperoleh
8)
Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya
ilmiah buku
Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1
Bubuhkan tandatangan Reviewer 1
9
9)
Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya
ilmiah buku
Tuliskan unit kerja Reviewer 1
10
10)

LEMBAR

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel)
Pengaruh Jus Kacang Hijau Terhadap Kadar Hemoglobin dan Jumlah Sel
Darah pada Pasien Kanker dengan Kemoterapi di RSUP Fatmawati
Jakarta
Penulis Jurnal Ilmiah
Identitas Jurnal Ilmiah
a. Nama Jurnal
b. Nomor/Volume
c. Edisi (bulan/tahun)
d. Penerbit
e. Jumlah halaman
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah :

(beri pada kategori yang tepat)
: Jurnal Kesehatan Mandala Waluya Kendari

: Volume 2, ISSN: 2338-4263
: Desember 2013 Juni 2014
: STIKES Mandala Waluya Kendari
: 249 Halaman
Jurnal Ilmiah Internasional

Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Komponen
Yang Dinilai
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah

Nasional
Nasional
Tidak
Internasional Terakreditasi Terakreditasi
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
Kelengkapan unsur isi buku (10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit
(30%)
Total = (100%)

Reviewer I
Reviewer II
DR.Timbul Supodo, SKM,M.Kes
Ratna Umi Nurlila,S.Si.,M.Sc
NIDN: 0910115502
Unit kerja : Ilmu Keperawatan
NIDN : 0919038002
Unit kerja : Ilmu Keperawatan STIKES MW
LEMBAR
Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Phlebitis di Ruang

Melati RSUD Kabupaten Konawe
a. Nama Jurnal
b. Nomor/Volume
d. Penerbit
e. Jumlah halaman

: Jurnal Kesehatan Avicenna

: Volume XX No.2 ISSN No. 1829-6912
: 31 Desember 2013
: STIK Avicenna Kendari
: 98 Halaman

Komponen
Yang Dinilai

Nasional
Nasional
Tidak
Terakreditasi Terakreditasi
Internasional
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh

pembahasan (30%)
(30%)
Total = (100%)

Reviewer I
Reviewer II

NIDN: 0910115502
La Djabo Buton, SKM.,M.Kes

NIDN : 0927085901
Unit kerja: KesehatanMasyarakatSTIKES MW
LEMBAR

Hubungan Kebiasaan Merokok dan Kadar Kolesterol dengan Kejadian

Penyakit Jantung Koroner di Poli Jantung RSU Bahteramas Kendari
a. Nama Jurnal
b. Nomor/Volume
d. Penerbit
e. Jumlah halaman

: Jurnal Keperawatan dan Kesehatan

: Volume 2 No.2 ISSN 2088-8375
: Mei 2014
: STIK Muhammadiyah Pontianak
: 67 Halaman

Komponen
Yang Dinilai

Nasional
Nasional
Tidak
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh

pembahasan (30%)
(30%)
Total = (100%)

Reviewer I
Reviewer II
Abdul Rahim Syaban,SKM.,M.Kes
NIDN: 0910115502
NIDN : 0914068202
Unit kerja: KesehatanMasyarakatSTIKES MW
LEMBAR
Analisis Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Kanker Payudara di

BLUD RSU Bahteramas Kendari
a. Nama Jurnal
b. Nomor/Volume
d. Penerbit
e. Jumlah halaman

: Jurnal Kesehatan Mandala Waluya

: Volume 2 ISSN No. 2338-4263
: Juni Desember 2014
: STIKES Mandala Waluya
: 133 Halaman

Komponen
Yang Dinilai

Nasional
Nasional
Tidak
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
e. Kelengkapan unsur isi buku (10%)

f. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
g. Kecukupan dan kemutahiran
h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit
(30%)
Total = (100%)

Reviewer I
Reviewer II
Ratna Umi Nurlila,S.Si.,M.Sc
NIDN: 0910115502
NIDN : 0919038002
LEMBAR
Efektifitas Senam Diabetik Terhadap Kadar Gula Darah Sewaktu Pasien

Diabetes Mellitus Tipe 2 di BLUD Benyamin Guluh Kolaka
a. Nama Jurnal
b. Nomor/Volume
d. Penerbit
e. Jumlah halaman

: Terapeutik Jurnal
: Volume 1. No.1 ISSN: 2356-1653
: Agustus 2014
: Akper PPNI Kendari
: 69 Halaman

Komponen
Yang Dinilai

Nasional
Nasional
Tidak
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
i. Kelengkapan unsur isi buku (10%)

j. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
k. Kecukupan dan kemutahiran
l. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit
(30%)
Total = (100%)

Reviewer I
Reviewer II
Abdul Rahim Syaban,SKM.,M.Kes
NIDN: 0910115502
NIDN : 0914068202
Unit kerja:KesehatanMasyarakatSTIKES MW
LEMBAR
KARYA ILMIAH : PROSIDING
Judul
Analysis of Nurses Caring Behaviors in The Implementation of

Perioperative Nursing Care in Public Hospitals of Bahteramas Southeast
Sulawesi
Penulis
Identitas Makalah
a. Judul Prosiding
b. ISBN
c. Tahun Terbit
d. Penerbit
e. Jumlah halaman
Kategori Publikasi Makalah
:
: Seminar International
Continuous Quality Improvement in Nursing
Education toward Quality in Nursing Care
and Service in The Era of ASEAN Economic
Community
: No. 978-602-19251-3-3
: 2014
: Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia
(AIPNI) Jakarta
: 63 Halaman
Prosiding Forum Ilmiah Internasional

Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Nilai Maksimal Prosiding
Komponen
Yang Dinilai
Internasional
Nasional
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
metodologi (30%)
Total = (100%)
Reviewer I
Reviewer II
La Djabo Buton, SKM.,M.Kes
NIDN: 0910115502
NIDN : 0927085901
Unitkerja:KesehatanMasyarakatSTIKES MW
PETUNJUK PENGISIAN
Nomo
r
Urut
1
Nomor
Kode
Uraian
1)
Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai
2)
Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai
Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai.
Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai.
3)
Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai.
Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai
Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Misalnya, Internasional, Nasional
4)
5)
6)
Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah
7)
8)
Terakreditasi, atau Nasional Tidak Terakreditasi
Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang
dinilai
9
9)


10
10)

LEMBAR
Judul Makalah
Penerapan Budaya K3 Ditinjau Dari Hubungan Bilateral Power dan

Position Power Pimpinan dan Karyawan Dalam Mempertahankan Mutu
Ekspor Produksi Hasil Perikanan di Kawasan Industri Pelabuhan
Perikanan Samudera Kendari
Penulis Makalah
Abdul Rahim Syaban, SKM., M.Sc
Identitas Makalah
a. Judul Prosiding
b. ISBN
c. Tahun Terbit
d. Penerbit
e. Jumlah halaman

:
: Seminar Nasional
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
: No. 978-602-95436-7-4
: 2013
: Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta
: 244 Halaman


Komponen
Yang Dinilai
Internasional
Nasional
e. Kelengkapan unsur isi buku (10%)

f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan
metodologi (30%)
h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)

Reviewer 2
Reviewer 1
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
Drs. La Ode Kamalia, M.Mars

NIDN : 0912016001

NIDN : 0924054901
Unit kerja : Kesehatan Masyarakat STIKES MW
LEMBAR
Judul Makalah
Dominasi Dukun Kampung Terhadap Tenaga Media Melalui Tradisi

Lisan Dalam Konstruksi Kebudayaan Masyarakat Pulau Muna
Penulis Makalah
Abdul Rahim Syaban, SKM., M.Sc
Identitas Makalah
a. Judul Prosiding
b. ISBN
c. Tahun Terbit
d. Penerbit
e. Jumlah halaman

:
: Seminar Nasional Komunikasi Indonesia

untuk Membangun Peradaban Bangsa
: No. 978-6-0218666-1-0
: 2013
: Asosiasi Pendidikan Tinggi Ilmu Komunikasi
: 798 Halaman


Komponen
Yang Dinilai
Internasional
Nasional

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
metodologi (30%)
Total = (100%)

Reviewer 2
Reviewer 1
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
Moh. Guntur Nangi, SKM., M.Kes

NIDN : 0911128401
Sjaifuddin, SKM., M.Kes

NIDN : 0910114901
PETUNJUK PENGISIAN
Nomo
r
Urut
1
Nomor
Kode
Uraian
1)
Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai
2)
Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai
Tulislah judul Prosiding yang dinilai
Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai
3)
Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai

Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai
Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai
Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Misalnya, Internasional dan
4)
5)
6)
Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai
7)
8)
Nasional
Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai
9
9)


10
10)


Surat PAK Lektor

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat PAK Lektor

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

Kendari, 31 Desember 2014

Yth. Ketua Tim Penilai Penetapan Angka Kredit

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

Drs. H. La Ode Hamiru, M.Sc

Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan

Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

Kendari 31 Desember 2014

a.n. Sdri. Heltty, S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.MB

Yth. Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Tinggi

Foto copy sah NIP baru dan /NIDN;

Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Ketua STIKES Mandala Waluya Kendari

Drs. H. La Ode Hamiru, M.Sc

Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan

Tulislah tanggal, bulan, tahun usul kenaikan pangkat

Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya

Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya

Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

Tulislah tembusan usul kenaikan pangkat

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata

Ketua Senat .............................................14)

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Kendari , 31 Desember 2014

Drs. H. La Ode Hamiru, M.Sc

DAFTAR HADIR RAPAT

Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat

Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat

Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat

Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian

Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

Fakultas atau Jurusan Ilmu Keperawatan pada

Kendari, 29 Desember 2014

Drs. H. La Ode Hamiru, M.Sc

*) Coret yang tidak perlu

Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan,

Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Asisten Ahli, IIIc, 01 Mei 2012/01 April 2011

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

Jurnal Kesehatan Avicenna

Pengaruh Jus Kacang Hijau Terhadap Kadar

Hubungan Kebiasaan Merokok dan Kadar

Analisis Faktor yang Mempengaruhi Kejadian

Efektifitas Senam Diabetik Terhadap Kadar

Analysis of Nursess Caring Behaviours in the

Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan

Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan

Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan