Lolak,30 April

2014
KEPADA

YTH. BUPATI

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

BOLAANG MONGONDOW
DI
LOL
AK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Instansi
Alamat

: Chenlie.lin Massie
: 19811105 200501 2 009
: Pengatur Tingkat I/IId
: Staf Puskesmas Tadoy
: Dinas Kesehatan
: Desa Mariri Lama Kec,Poigar

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bupati

Bolaang Mongondow,kiranya
Saya dapat dipertimbangkan untuk diberikan ijin belajar pada
Fakultas Keperawatan
STIKES Baramuli Pinrang Makassar,kelas mitra Yayasan Budi Mulia
Jaya Kotamobagu yang
Tempat perkuliahannya dilaksanakan di Lolak dan terdaftar sebagai
mahasiswa pada tahun
2011.
Adapun kuliah dilaksanakan diluar jam kerja dan biaya
Pendidikan ditanggung
Sepenuhnya oleh yang bertanda.

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Ketertangan Kuliah dari Yayasan Pendidikan Budi Mulia Jaya

Fotocopy SK CPNS
Fotocopy SK Pangkat Akhir
Fotocopy DP3 Tahun 2013
Fotocopy Ijasah Terakhir
Konfersi NIP Baru
Demikian permohonan saya dan atas pertimbangan Bapak Bupati
diucapkan
Terima kasih.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PKM TADOY
Bermohon

Yang

ASNA GONIBALA. SKM

CHENLIE.LIN MASSIE
NIP :19641124 198502 2 002
19811105 200501 2 009

NIP :

Lolak,30 April
2014
KEPADA

YTH. BUPATI

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

BOLAANG MONGONDOW
DI
LOL
AK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Instansi
Alamat
Kab.Bolaang Mondow

: Sonya S Patonaung,Amd,Kep
: 19780922 2011 2 001
: Pengatur Tingkat I/IId
: Staf Puskesmas Tadoy
: Dinas Kesehatan
: Kel.Inobonto I ,Kec. Bolaang

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bupati Bolaang

Mongondow,kiranya
Saya dapat
dipertimbangkan untuk diberikan ijin belajar pada Fakultas Keperawatan
STIKES MUHAMMADYAH MANADO
dan
terdaftar sebagai mahasiswa pada tahun 2013
Adapun kuliah dilaksanakan diluar jam kerja dan biaya
Pendidikan ditanggung
Sepenuhnya oleh yang bersangkutan.
Sebagai pertimbangan, saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Surat Ketertangan Kuliah dari STIKES Muhammadyah Manado

Fotocopy SK CPNS / SK PNS
Fotocopy SK Pangkat Akhir
Fotocopy DP3 Tahun 2012 / 2013
Fotocopy Ijasah Terakhir dan Transkrip Nilai
Penetapan NIP Baru
Demikian permohonan saya dan atas pertimbangan Bapak Bupati
diucapkan
Terima kasih.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PKM TADOY
Bermohon

Yang

ASNA GONIBALA. SKM

S PATOANAUNG,Amd Kep
NIP :19641124 198502 2 002
19811105 200501 2 009

SONYA
NIP :

Lolak,

Mei

2014
KEPADA

YTH. BUPATI

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

BOLAANG MONGONDOW
DI
LOL
AK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Instansi
Alamat

: Sonya S Patonaung,Amd,Kep
: 19780922 2011 2 001
: Pengatur Tingkat I / II c
: Staf Puskesmas Tadoy
: Dinas Kesehatan
: Kel.Inobonto Kec,Bolaang

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bupati Bolaang

Mongondow,kiranya
Saya dapat
dipertimbangkan untuk diberikan ijin belajar pada Fakultas Keperawatan
Universitas Bakti Indonesia Banyuwangi di Jawa Timur, yang
Tempat perkuliahannya dilaksanakan di Desa Mopuya Kecamatan Dumoga
Timur dan
terdaftar sebagai mahasiswa pada tahun 2013
Adapun kuliah dilaksanakan diluar jam kerja dan biaya
Pendidikan ditanggung
Sepenuhnya oleh yang bersangkutan.
Sebagai pertimbangan, saya lampirkan :
1. Surat Ketertangan Kuliah dari Universitas Bakti Indonesia Banyuwangi
2. Fotocopy SK CPNS / SK PNS

3.
4.
5.
6.

Fotocopy SK Pangkat Akhir

Fotocopy DP3 Tahun 2012 / 2013
Fotocopy Ijasah Terakhir dan Transkrip Nilai
Penetapan NIP Baru
Demikian permohonan saya dan atas pertimbangan Bapak Bupati
diucapkan
Terima kasih.

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PKM TADOY
Bermohon

ASNA GONIBALA. SKM

S PATONAUNG,Amd,Kep
NIP :19641124 198502 2 002
19780922 201102 2 001

Yang

SONYA
NIP :