NO

JUMLAH

1
2
A.INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
Pembinaan Keluarga
1
Keluarga dengan bumil risti d ibina (A)
2
Keluarga dengan bufas risti di bina (A)
3
Keluarga dengan bayi risti di bina (B)
4
Keluarga denga balita risti di bina (B)
5
Keluarga dengan anak sekolah /remaja risti di bina (B)
6
Keluarga dengan masalah gizi di bina (C)
7
Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit menular di
bina (D)
8
Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit tidak menular
di bina (D)
9
Keluarga dengan individu usia lanjut risti di bina (E)
10
Keluarga dengan individu tindak lanjut perawatan di bina (F)
Pembinaan Kelompok
1
Kelompok balita di bina
2
Kelompok usia lanjut di bina
3
Kelompok anak sekolah di bina
4
Kelompok jemaah haji di bina
5
Kelompok di bina lainnya
B.INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1
Jumlah total keluarga di bina
2

Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum di bina :

a. Jumlah KM-I
b.Jumlah KM-II
c.jumlah KM-III
d.jumlah KM-IV
Tingkat Kemandirian Keluarga sesudah di bina :
a.Jumlah KM-I
b.Jumlah KM-II
c.Jumlah KM-III
d.Jumlah KM-IV
Kepatuhan Keluarga di bina terhadap intervensi
keperawatan/kesehatan
-A: Maternal Risti
a.Level Kepatuhan 1
b.Level Kepatuhan 2
c.Level Kepatuhan 3
-B: Anak Risti
a.Level Kepatuhan 1
b.Level Kepatuhan 2
c.Level Kepatuhan 3
-C: Masalah Gizi
a.Level Kepatuhan 1
b.Level Kepatuhan 2
c.Level Kepatuhan 3
-D: Penyakit Menular/Tidak Menular
a.Level Kepatuhan 1
b.Level Kepatuhan 2
c.Level Kepatuhan 3
-E: Usia Lanjut Risti
a.Level Kepatuhan 1
b.Level Kepatuhan 2
c.Level Kepatuhan 3
-F: Tindak Lanjut Keperawatan
a.Level Kepatuhan 1
b.Level Kepatuhan 2
c.Level kepatuhan 3
Kasus Tersangka masalah Kesehatan di temukan dan di rujuk

KETERANGAN
GAKIN
YA
TIDAK
4
5

16

3
7
6

2
4
10

3
4

2
4

LAINNYA
6

LAPORAN BULANAN PUSKESMAS

UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS)

a .Lansia Risti
b.Anak Risti (bayi,balita,remaja)
c.Kesehatan Ibu Risti (bumil,bufas)
d.Penyakit (Menular dan tidak menular)
e.Gangguan Kesehatan Jiwa
f.Gizi Buruk
g.Masalah Kesehatan yang memerlukan Perawatan Lanjutan

Mengetahui
Tadoy 04 Mei 2015
Penanggung Jawab Laporan

Asna Gonibala Skm

Chenlie.lin Massie
Nip.19641124 198502 2 002
Nip.19811105200501 2 009

Kepela UPTD PKM Tadoy