FORMAT PE KLB RABIES

PROVINSI
:
KECAMATAN :
DESA
:

KAB./KOTA :
PUSKESMAS :
DUSUN/RT :

I.
IDENTITAS
NAMA
:
ALAMAT
:
II.

IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
b. sulit menelan
d. Peka pada suara
e. air liur berlebihan
g. air mata berlebihan
h. kejang-kejang

umur :

sex:

c. peka pada sinar

f. takut pada air
i. nyeri tekan sekitar luka

1.
2.
3.
4.
5.

Apakah pernah digigit hewan/anjing

: ya/tidak,kapan :
Hewan apa yang mengigit
: anjing/ kucing/kera
Lokasi gigitan di
: muka/telinga/leher/tangan-kaki/perut/panta
Bagaimana tipe luka gigitan
: sayatan/cakar/parut/tembus
Riwayat gigitan
: tibatiba/memegang/menganggu/galak
6. Setelah mengigit apakah tersebut dibunuh : ya/tidak,kalo tidak diapakan?
III.

RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : dicuci dengan air/air sabun/yodium

tintur/antiseptic lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan
:
4. Apakah penderita diberikan VAR?ya/tidak ,berapa kali diberiakan suntikan
VAR :
5. Bagaimana kondisi pasien setelah mendapatkan VAR : sembuh /mati/tidak
tahu
IV.
RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang
sama? Ya/tidak,
Kapan ?
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang mengigit orang dilokasi kejadian ?ya/tidak,
Kalau lebih berapa?
V.
PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : otak hewan tersangka,hasil lab +/Tanggal penyelidikan :