UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

PSICOPATOLOGIA

Ps. Monja Odar Mara Norma

ANAMNESIS
Anamnesis es el conjunto de los datos clnicos relevantes y otros del historial de
un paciente.

Despus de la entrevista clnica, el psiclogo clnico debe recoger de forma

sistemtica los datos que le permitan elaborar una historia de su paciente.

La anamnesis, parte de la historia clnica, recoge datos como la filiacin, el

motivo de consulta, los antecedentes familiares y personales, etc.,
El interrogatorio sistemtico nos debe permitir conocer los sntomas ms

relevantes y su devenir en la biografa del paciente. Se trata de realizar una

hiptesis diagnstica que nos permita recoger los datos para confirmarla o no.

INTEGRACIN DE LOS DATOS DE LA ENTREVISTA

La anamnesis y el examen mental son herramientas esenciales del
psiclogo para la elaboracin de una comunicacin ordenada y sistemtica
de los datos obtenidos durante la o las entrevistas realizadas, cuya meta,
es el esclarecimiento de los conflictos psquicos, presentes y pasados, que
perturban el equilibrio actual del entrevistado.

ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
N DE HERMANOS
LUGAR QUE OCUPA DENTRO DE LOS
HERMANOS
DIRECCION
TELEFONO
GRADO DE INSTRUCCIN
CENTRO DE ESTUDIO
OCUPACION
RELIGION
ESTADO CIVIL
REFERENTE
EVALUADOR
ASESOR

II. MOTIVO DE CONSULTA

FORMA DE INICIO
SINTOMA ANTECEDENTES CLINICOS

IV. HISTORIA FAMILIAR

1. PADRE
Nombre y apellidos
Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
carcter
2. MADRE

Nombre y apellidos
Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
carcter

Anamnesis
3. HERMANOS

Nombres
Edad
Ocupacin
Carcter

4. OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR

Nombres
Edad
Ocupacin
Carcter

5. VIVE CON:
a. Ambos padres
Solo con pap
Solo con mam
Otros
6. RELACION CONPAP
Pap: buena regulara mala

Mam: buena regular

mala
Hermanos: buena regular mala
Otros: buena regular mala

V. DESARROLLO
a. PRENATAL
Como fue su embarazo? Fue planificado?
Tipos de control durante el embarazo
Medico
partera
otros
En su embarazo tuvo ud.
Vmitos, nauseas, mareos,
desmayos
Convulsiones, hemorragias, hinchazn de manos y
piernas.
Aumento o bajo demasiado de peso
Accidentes, cadas, o golpes durante el embarazo
Intoxicaciones
Tomo medicamentos durante el embarazo
Le aplicaron inyecciones
Le realizaron alguna operacin
Recibi transfusiones de sangre
Consumo de alcohol o drogas
Fue deseado por la madre
Fue deseado por el padre
Fue deseado por ambos

Anamnesis
a. Estado de nimo recurrente (alegre, triste,
preocupada, angustiada)
b. Ha tenido abortos (espontneos o provocados)
Tiempo que duro el embarazo
B. PERINATAL
El parto fue atendido por:
medico partera otros
Fue parto natural o por cesrea.
C . POST NATAL
Lloro el bebe al momento de nacer
Hubo necesidad de incubadora
Tiempo que permaneci en la incubadora
Coloracin que present al momento de nacer
Tiempo que dur la coloracin
Tuvo convulsiones
a. Peso
b. Talla
Cmo fue la relacin madre e hijo durante el primer
ao de vida?

D. DESARROLLO MOTOR
A que edad sostuvo su cabeza
A que edad gateo
A que edad se sent
A que edad se par
A que edad camin
A que edad corri
Hubo tendencia para caerse o golpearse
Dificultad en el movimiento
Considera Ud. que su nio es
inquieto tranquilo tmido agresivo juguetn
rebelde obediente caprichoso
E. DESARROLLO DEL LENGUAJE
Edad a la que balbuceo
Edad a la que dijo primeras palabras
Tuvo dificultad para pronunciar palabras
tartamudez
F. HISTORIA ALIMENTARIA
Tipo de lactancia recibida
Duracin de la lactancia
Tuvo dificultades para mamar
Se le quito el pecho bruscamente

Anamnesis

Edad en la que empez a darle alimentos slidos

Tiene apetito
Come solo
Mastica
Present alergias alimentarias

G. ENTRENAMIENTOS EN HABITOS URINARIOS Y

FECALES.
Edad de control de esfnteres
H. ALTERACIN DE CONDUCTA
Present conducta inadaptativas
Se coma las uas
Se succionaba los dedos
Hacia rabietas
Present sudor de manos
Agresin sin motivo

SUEO
Como fue el sueo en los primeros 04 mese de vida
Como fue el sueo durante los primeros aos de vida
Actualmente duerme bien
Se resiste a acostarse en una hora determinada

Se despierta con recurrencia

Con quien duerme
Cuando duerme habla transpira grita roncatiene temores nocturnos tiene pesadillas
insomnio pesadillas sonambulismo.
Cuantas horas duerme actualmente.

I.

EDUCACION

Edad en la que asisti al colegio

Demostr agrado al asistir
Tuvo dificultades con la maestra / compaeros
Tuvo dificultades en el aprendizaje
Es zurdo / diestro / ambidiestro
Como fue la conducta en el saln de clase
Como fue la conducta en el recreo
Ha repetido algn ao / porque
Tiene dificultad en algn curso
Tiene muchos amigos
Que grado de instruccin ha terminado Primaria/
secundaria / superior
Abandono el colegio
Volvi a retomar si abandono el colegio.
Que aspiraciones tiene.
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la
conducta escolar del hijo

I.

Anamnesis
IX. ACCIDENTES O ENFERMEDADES
Convulsiones
Hepatitis
Presin alta
Tuberculosis
Anemia
Enfermedad a la piel
Algn accidente
I.

SUEO

Pesadillas
Insomnio
Sonambulismo

Cuantas horas duerme

Duerme con pareja SI / NO Porque

XI HABITOS

Consumo de bebidas alcohlicas tipos

Cada que tiempo consume alcohol
Reaccin cuando bebe
Desde que edad consume
Como lleg a consumir

Consumo de tabaco
Cada que tiempo consume
Desde que edad consume
Como lleg a consumir

Consumo de drogas
Cada que tiempo consume
Desde que edad consume
Como lleg a consumir
Que tipo de droga consume
Reaccin cuando consume

Actividades libres que realizan

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA

Alquilada / propia / otros
N de habitantes
N de miembros de la familia
N de habitaciones
Con que servicio bsico cuentas
Tienes animales domsticos
Te sientes cmodo (a) en tu casa
Que piensas de tu hogar y tu familia
observaciones

Anamnesis
XIII. JUVENTUD

XIV VIDA ADULTA

HISTORIA CLNICA
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones
efectuadas al paciente.
Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemtico
efectuado al paciente desde que se inici su asistencia, hasta los informes de
las exploraciones complementarias realizadas por el psiclogo.
Para Vallejo Ruiloba, la historia clnica se compone de: anamnesis,
exploracin

fsica,

psicopatolgica

complementaria,

orientacin

diagnstica, orientacin pronstica, tratamiento, evolucin y comentarios, y

epicrisis (anlisis o discusin de caso clnico)

HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES:
1. Nombre :
2. Edad :

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO
ACTUAL :

3. Sexo :

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

4. Fecha de Nacimiento :

4.1.Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y

5. Lugar de Nacimiento :

dieta

6. N de Hermanos/Lugar que ocupa :

4.2.Antecedentes de trastornos psquicos

7. Grado de Instruccin :

V. ANTECEDENTES FAMILIARES :

8. Estado civil :

5.1.Composicin familiar :Sexo, Edad, Parentesco,

9. Domicilio :

Profesin

10. Fecha(s) de Entrevista :

5.2.Trastornos somticos actuales y pasados relevantes

11. Evaluador

5.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos

psquicos
VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES
:
6.1.Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual

HISTORIA CLINICA
6.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales

6.3.Problemas y satisfaccin conyugal o de

pareja
6.4.Problemas y satisfaccin laboral-estudios
VII. OTRAS OBSERVACIONES :
VIII. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS
IMPLICADAS:
Este apartado puede servir de resumen de

reas implicadas recogidas a travs de los

8.1.rea cognitiva:

Preocupaciones ms frecuentes y molestas

Conciencia y modelo de enfermedad del pacientefamilia
Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y

razones de ello
Trastornos del pensamiento y de otras actividades
mentales
(alucinaciones, delirios..)
Autovaloracin personal: Aspectos mas positivos y
negativos de s mismo

apartados anteriores, o como gua para

Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal

profundizar an ms en determinados

Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y

aspectos no recogidos anteriormente.

desagradables)
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su
malestar y cual cree que es la intervencin a
desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

HISTORIA CLINICA
8.2.rea afectiva:
Estado de nimo actual ms frecuente

8.4.rea interpersonal:

Principales temores actuales

Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios

Principales desencadenantes de ira actuales

Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-

Situaciones, actividades y personas con las que se siente

ms tranquilo y ms alterado
Como suele expresar sus emociones ms intensas
(amor, ira..) y a quin

como
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin

Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales,
mdicos..)

8.3.rea somtica

8.5.rea conductual:

Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico

Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que

Medicamentos consumidos durante los ltimos seis

meses
Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso,
tabaco, alcohol y otras drogas
Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en
curso
Sensaciones y molestias corporales

Satisfaccin y problemas sexuales

hace y evita al respecto

Hbitos que deseara aumentar o disminuir
Actividades ms gratificantes- Reforzantes y
desagradables- aversivas, actualmente

HISTORIA CLINICA
IX. DIAGNOSTICO INICIAL
Eje I (Trastornos clnicos)

Eje II (Personalidad y retardo mental.)

Eje III (Enfermedades mdicas)
Eje IV (problemas laborales, sociales)

Eje V (escala de actividad global)

EXAMEN CLNICO PSICOLGICO (EXAMEN MENTAL)

El Examen Mental nos revela algunos indicadores hacia una presuncin
diagnstica que luego se corrobora con la evaluacin y las entrevistas anteriores y
posteriores.
La anamnesis se complementa con el examen clnico (examen mental) y ambos
deben ser implementados simultneamente posibilitando la contrastacin y
verificacin de los datos a obtenerse. Mediante la observacin del examinador se
obtiene los signos clnicos.
El examen clnico permite estudiar minuciosamente las manifestaciones
comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersticas del
problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que adems
deben constituirse en recursos teraputicos y preventivos.
Se recomienda efectuar el examen clnico mediante el estudio de las siguientes
reas:

EXAMEN MENTAL
EXAMEN MENTAL

1.2.Comportamiento

Nombre :

Cmo es su expresin Facial?

Edad :

Alerta Preocupacin Tristeza Alegre

Fecha de Nacimiento :

Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos,

Grado de Instruccin :
Ocupacin :

Estado Civil :
Fecha de Aplicacin :
Lugar de Aplicacin :
Evaluador :

I. ASPECTOS GENERALES: Porte,

Comportamiento y Actitud
1.1.Apariencia general
Debe sealar las caractersticas fsicas, de la

vestimenta, arreglo persona,

higiene y estado de nutricin.

parpadea

constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se

muerde los labios,
bosteza, etc.)
Cmo es su relacin con el psiclogo?

Amable Dependiente Desconfiado Asequible

Comunicativo Sumiso Hostil Altanero
Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos
Temeroso Evasivo Irritable Insolente

Suspicaz Sarcstico

EXAMEN MENTAL
1.3.Molestia principal
Qu le molesta ms a usted?
Cmo le ha afectado a usted ese malestar?

2.3.Orientacin
2.3.1.Tiempo
Qu fecha estamos? Qu da es hoy?

II. ATENCIN CONCIENCIA Y ORIENTACIN

2.1.Atencin

En que mes estamos? Ao?

Selectiva / No es Selectiva / Hipoatencin

Qu hora es aproximadamente?

Hiperatecin /Dispersa / Difusa

2.3.2.Lugar

Confusa /Distraibilidad
2.2.Estado de conciencia
La conciencia puede estar alterada en una de las dos
direcciones:

Excitabilidad: Insomnio, agitacin, mana y delirio

Depresin: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y
coma
Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona.
No responde a estmulos

Qu lugar es este? Para que sirve este lugar?

Dnde esta ubicado? En que ciudad estamos?
2.3.3.Persona
Cul es su nombre? Qu hace en este lugar?
Quin soy yo? Qu hago yo?

EXAMEN MENTAL
III. LENGUAJE

IV. ESTADO AFECTIVO

3.1.Calidad

4.1.Estado de Animo

Claro Comprensible Entrecortado Confuso

3.2.Tono de voz
Elevado Bajo Moderado

3.3.Velocidad
Lento Rpido

Alegre Triste Decado Irritable Lbil

Inafectivo Eufrico Estable
4.2.Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y
manifiesta)
4.3.Ansiedad
Manifestaciones Psicolgicas: Temores, etc.
Manifestaciones Fsicas: Sudoracin, palidez, etc.

3.4.Cantidad

4.4.Irritabilidad

Verbosidad / Mutismo

Cmo le tratan?

Escasa comunicacin

Qu le da clera?

3.5.Curso

4.5.Depresin
Llora a menudo?

Coherencia Bloqueo Perseverancia

Considera que no vale la pena vivir? Por que?

Fluido Locuaz Montono

Tiene pensamientos trates de ello?

EXAMEN MENTAL
V. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES
5.1.Tendencias Pesimistas
Cmo le ha do las cosas desde que usted se
siente mal?

5.4.Tendencia Hipocondraca
Piensa usted que siempre esta enfermo?
Le preocupa mucho su salud?

Piensa que es responsable de ello?

5.5.Tendencia Obsesivo compulsivo

5.2.Tendencia Paranoide

Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?

Cmo le trata la gente?

Qu amuletos lleva para su defensa?

Le parece que los dems no lo quieren?

5.6.Tendencia Fbica

Qu tratan de hacerle?
Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse

a su persona?

A que teme usted?

5.7.Ideacin Megalomaniaza

5.3.Tendencia Delusiva

Qu proyectos tiene usted ahora?

Puede leer o adivinar el pensamiento de la

Usted tiene grandes riquezas?

gente?

La gente puede leer sus pensamientos?

Tiene usted poderes mgicos?

EXAMEN MENTAL
VI. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES
6.1.Memoria
6.1.1.Memoria Fotogrfica

Se evala presentndole estmulos visuales, auditivos y

tctiles; (serie de

6.2.Funciones intelectuales

6.2.1.Capacidad de calculo
Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas
simples de razonamiento matemtico.

nmeros sin sentido, objetos, figuras, etc.).

6.2.2.Informacin general

6.1.2.Memoria Conceptual

Das de la semana, el alfabeto, principales ros,

Se explora a partir de la compresin de lecturas de

prrafos,
interpretacin de refranes, etc.
6.1.3.Memoria a Corto plazo
Se evala presentando estmulos en serie, los cuales
deben estar exentos

oracin (padre nuestro),

cuatro ltimos presidentes, etc.
6.2.3.Tener los antecedentes educativos y culturales

6.2.4.Formaciones intelectuales elevadas

(comprensin, razonamiento,

de una secuencia lgica.

formacin de conceptos).

6.1.4.Memoria a Largo plazo

VII. SOCIABILIDAD (Limitaciones con las personas

6.1.5.A travs de la historia personal

que lo rodean)
Emptico Carismtico Manipulador
Introvertido Extrovertido Colaborador

EXAMEN MENTAL
VIII. COMPRENSIN DE LA
ENFERMEDAD

Cree

usted

que

esta

enfermo

nervioso?
Cmo interpreta su situacin?

Qu tratamiento cree que necesita?

Percibe mejora?

INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

SEXO

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION

GRADO DE INSTRUCCIN

OCUPACION

RELIGION

ESTADO CIVIL

REFERENTE

EVALUADOR

ASESOR

FECHA DE EVALUACION

LUGAR DE EVALUACIN

II. MOTIVO
III. PROBLEMA ACTUAL

III. TECNICAS E INSTRUMENTOS

ENTREVISTA PSICOLOGICA
OBSERVACIN DE CONDUCTA
INSTRUMENTOS

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES

V. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS
OBSERVACION DE CONDUCTA
INTELIGENCIA
ORGANICIDAD
PERSONALIDAD
ESTADO EMOCIONAL
FAMILIA

CONCLUSIONES
DIGANOSTICO MULTIAXIAL DEL DSM IV
VII. RECOMENDACIONES