Rhb. y Est. Nps. Trastornos de La Percepción y Los Procesos Visoespaciales

CAPTULO 13
REHABILITACIN Y ESTIMULACIN
NEUROPSICOLGICA DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERCEPCIN Y LOS PROCESOS
VISOESPACIALES
Profesor
Laura Jimnez Marn
Profesin
Psicloga. Especialista en Neuropsicologa.
Lugar de
trabajo
e-mail
Servicio Extremeo de Salud (SES). rea

Sanitaria de Mrida.
URL
laura.jimenez@neuropsicologia.eu
Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

de los trastornos de la percepcin y los procesos visoespaciales
Mster en Rehabilitacin Neuorpsicolgica, 2 edicin
1
INTRODUCCIN
La percepcin se define, segn el Diccionario de la Real Academia Espaola,
como una sensacin interior que resulta de una impresin material hecha en
nuestros sentidos.
Esta definicin resalta el carcter creativo del proceso de percibir. El ser humano
no percibe una realidad sino que la crea. Nuestro cerebro da forma, color,
posicin, etc. a aquellos elementos que llegan a travs del sentido de la vista.
Ya los psiclogos de la Gestalt destacaron ciertas caractersticas de la
percepcin que demostraban cmo nuestro cerebro realiza una interpretacin
de aquello que ve y le da un sentido. Para ello busca patrones estables en la
imagen visual que facilite su reconocimiento.
Las caractersticas bsicas de la percepcin seran las siguientes:
Patrones de similaridad y proximidad: a travs de la percepcin de rasgos
prximos o similares nuestro cerebro adjudica la pertenencia o no de
dichos rasgos a la misma figura.
Deteccin del fondo-figura: asociamos las sensaciones que llegan a
nuestro cerebro para formar un objeto reconocible, una figura, y el resto
lo identificamos como fondo.
Reconocimiento de figuras por el contorno: somos capaces de reconocer
objetos a travs de dibujos lineales simples, ya que el contorno y los
bordes del campo visual nos ayudan a percibir (Kandel, 2003).
Relaciones espaciales: las relaciones espaciales que existen entre
determinados objetos nos ayudan a interpretar la imagen, por ejemplo,
determinamos el tamao de un objeto al compararlo con lo que le rodea.
Mecanismos organizativos: nuestro cerebro realiza tareas de seleccin,
distorsin y relleno de omisiones, que son consecuencia del proceso de
creacin de la imagen visual. Esto da lugar en ocasiones a lo que
denominamos ilusiones pticas. Al intentar buscar un orden, una
constancia y un sentido a lo que vemos, creamos en ocasiones imgenes
que no existen en la realidad.
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Adems en la percepcin intervienen otras funciones cognitivas que facilitan el

proceso. La atencin, por ejemplo, es una funcin de gran importancia para la
percepcin ya que ayuda a la coordinacin de vas visuales separadas. Como ya
sabemos, existen vas independientes que se encargan de analizar el color, el
movimiento, la forma, etc. La atencin funcionara como el coordinador para la
percepcin unificada de la informacin que llega de estas vas. Algunas
percepciones no requieren que prestemos atencin, llegan como imagen visual a
nuestro cerebro y son reconocidas fcilmente, pero otras necesitan de un
proceso atencional para ello. En otras ocasiones son necesarias funciones
ejecutivas como la planificacin o la flexibilidad, sobre todo en tareas
visoconstructivas. Estas funciones facilitan la adecuada realizacin de las
mismas ayudndonos a buscar alternativas y a darle un orden y una secuencia
lgica a nuestra actuacin.
Tradicionalmente se han dividido los trastornos perceptivos en dos grandes
grupos: trastornos en la percepcin y trastornos visuoespaciales.
Esta divisin viene dada por las dos vas neuroanatmicas en que se basa la
percepcin. La va ventral o tambin denominada va del qu y la va dorsal o del
dnde. De modo general podemos decir que la primera nos permite reconocer el
estmulo y la segunda nos ayuda a localizarlo. Ambos procesos sin embargo,
intervienen en el reconocimiento de la imagen visual.
Partiendo de esta clasificacin nos encontramos que los desrdenes o
alteraciones de la va ventral dan lugar a las agnosias mientras que la dorsal se
correspondera con los trastornos visoespaciales.
Los trastornos perceptivos ms frecuentes seran:
Agnosias visuales:
o Agnosia aperceptiva.
o Agnosia asociativa.
o Agnosias del color.
o Prosopagnosia.
Agnosias del esquema corporal o asomatognosias:
o Autotopagnosia.
o Agnosia digital.
o Desorientacin derecha-izquierda.
Los trastornos visoespaciales se dividen en dos grupos (Heilman, KM, 2003):
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Trastornos de la percepcin espacial:

o Fallos en la percepcin de la localizacin.
o Fallos en la percepcin de la orientacin de lneas.
o Fallos en el seguimiento visual.
o Fallos en el conocimiento topogrfico.
o Fallos en el dibujo y construccin.
Negligencias unilaterales:
o Negligencia espacial.
o Negligencia motora.
o Otros trastornos asociados:
Fenmeno de extincin.
Anosognosia.
Hemiasomatognosia.
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2
INTERVENCIN NEUROPSICOLGICA
Los estudios sobre intervencin y tratamiento de los trastornos perceptivos y
visoespaciales han sido escasos tanto en adultos como en nios.
En el caso de los adultos la rehabilitacin se ha limitado slo a algunos de los
desrdenes ms frecuentemente encontrados en lesiones del hemisferio
derecho. Adems las investigaciones al respecto son escasas y son difciles de
comparar dadas las diferencias existentes tanto en la evaluacin de los dficits
como en la metodologa utilizada.
En el campo de la neuropsicologa infantil, el inters se ha centrado en la
relacin entre la aparicin de un dao cerebral y la afectacin de la funcin, no
existiendo trabajos sobre la rehabilitacin o intervencin cognitiva en la funcin
visoespacial.
No obstante, gracias a este tipo de investigaciones podemos deducir que la
afectacin de las funciones visoespaciales es una secuela comn cuando existe
un dao cerebral en la infancia. Presenta sin embargo ciertas peculiaridades con
respecto a la afectacin ocurrido en adultos.
As al contrario de lo que ocurre en el caso de los adultos, las secuelas cognitivas
de la infancia no guardan una relacin clara con la localizacin ni la lateralizacin
de la lesin en edades tempranas, siendo habitual que las funciones
visoespaciales aparezcan mermadas independientemente del hemisferio
lesionado (Everts, R., 2008).
Por otra parte, el grado de afectacin de la funcin as como el pronstico de
recuperacin van a estar relacionados con la edad del nio en el momento de la
lesin (Verger, K., 2000). De modo que aquellas lesiones ocurridas en la mediana
niez, entre los 5-10 aos, tienen una mejor recuperacin de las funciones
cognitivas que cuando tienen lugar en la temprana infancia o en la niez tarda.
En la temprana infancia, cuando existe una lesin antes del ao de edad, suele
darse un deterioro profundo, al que el cerebro no suele ser capaz de adaptarse
(Kandel, E.R., 2001). Hasta los 5 aos, existe una capacidad de reorganizacin
denominada interhemisfrica, que suele estar relacionada con el lenguaje, pero
no parece ocurrir con otras funciones cognitivas, como ocurrira con la
visoespacial. Dada la importancia de la funcin lingstica para el desarrollo
social y comunicativo del ser humano, la recuperacin del lenguaje parece
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primar por encima del resto de funciones cognitivas, de modo que aunque en
estas edades pueda darse una recuperacin tras un dao cerebral sobrevenido,
suele darse una reduccin en las funciones visoespaciales a favor del lenguaje.
En la infancia tarda, ya existe una adquisicin de la mayora de funciones
cognitivas, a expensas de un adecuado perfeccionamiento de las mismas. De
modo que un dao ocurrido en esta edad provocara un deterioro que,
dependiendo de la localizacin y gravedad, puede llegar a ser persistente.
En cambio, en el perodo de 5-10 aos aproximadamente, el cerebro presenta
una capacidad para la reorganizacin que suele ser principalmente
intrahemisfrica, de modo que una afectacin de la funcin visoespacial a esta
edad podra intentar ser compensada por el resto de reas indemnes del mismo
hemisferio.
Pasamos a continuacin a exponer las intervenciones comnmente utilizadas en
las alteraciones de la funcin perceptiva y visoespacial, tanto para adultos como
para nios. Notar el lector que las tareas realizadas sern las mismas para
ambas poblaciones, si bien se ha de tener en cuenta en el caso de pacientes
infantiles, la edad del nio y por tanto sus capacidades en ese momento del
desarrollo as como una adecuada personalizacin y adecuacin de cada
actividad.
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3
TRASTORNOS PERCEPTIVOS
Dentro de los trastornos perceptivos pasaremos a ver las intervenciones
realizadas en agnosias visuales, y las del esquema corporal fundamentalmente.
En el caso de los nios los cuadros ms frecuentemente encontrados seran la
autotopoagnosia y la desorientacin derecha-izquierda.
3.1
Agnosias visuales
La intervencin en las agnosias se ha basado en dos tipos de tareas: tareas para
facilitar el acceso al conocimiento del objeto y tareas de discriminacin de las
caractersticas bsicas de la percepcin.
3.1.1
Tareas para facilitar el acceso al conocimiento del objeto presentado visualmente.
Este tipo de tareas se han utilizado bsicamente en la intervencin en adultos
con dao cerebral, que presentan un cuadro de agnosia visual. Se intenta
ensear al paciente a seguir un razonamiento que le haga acceder ms
fcilmente a informacin sobre dicho objeto, para facilitar as su
reconocimiento.
Las actividades consisten en presentar imgenes u objetos reales al paciente y
preguntar si lo reconoce. Para ello se solicita una descripcin del objeto,
pedimos al paciente que nos describa lo que tiene delante.
Ejemplo: se presenta una imagen como sta y preguntamos:
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Dgame qu est viendo, cmo es el dibujo o qu cosas hay. El paciente

puede decirnos: Es algo que parece un animal porque tiene cuatro
patas.
Qu animal es? No s.
Descrbalo. Tiene cuatro patas y un rabo y tiene cuernos.
Qu puede ser entonces? Una vaca.
Este tipo de intervencin se realiza para que el paciente automatice este modo
de enfrentarse ante los objetos que no reconoce. Se tratara de que se d estas
autoinstrucciones para determinar qu objeto tiene delante. Esta tcnica
presenta, sin embargo, un problema en su uso, ya que en muchas ocasiones este
tipo de ayudas induce a errores morfolgicos. As, el paciente podra decirnos:
Tiene cuatro patas y cuernos: es un ciervo.
Una forma de facilitar progresivamente el reconocimiento es a travs de la
presentacin de objetos en diferentes contextos. Se presentan en un primer
momento los objetos dentro de un contexto habitual, relacionado con su uso,
para ir progresivamente incluyndolos en contextos no relacionados. Por
ejemplo, en un primer momento podemos presentar el dibujo de una cafetera
en una cocina, para posteriormente colocarla en un lugar no relacionado con su
uso como, por ejemplo, un dormitorio. Tambin en este modo de proceder se
proporcionan ayudas verbales.
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3.1.2
Tareas de discriminacin de las caractersticas bsicas de la percepcin.
Se basan en tareas de anlisis y sntesis visual para trabajar aquellas
caractersticas que hemos denominado como bsicas para el reconocimiento.
Este tipo de tareas se han utilizado tanto en el caso de adultos que han sufrido
un dao cerebral y como consecuencia una prdida de la funcin como en nios
que presentan un retraso en el desarrollo de las funciones perceptivas bsicas.
Realizaremos tareas de discriminacin visual de formas, colores, tamao,
direccin, etc. Se trata generalmente de matrices compuestas por diverso
material que vara en una y otra variable y que el paciente debe identificar.
- Por ejemplo, matrices para la discriminacin de formas: identificaremos los
tems que son iguales al modelo presentado.
Imagen 1: Bsqueda de parejas. Tomado de material para estimulacin ARCO.
En el caso de los nios, entre los 2-6 aos son capaces de realizar
diferenciaciones entre formas simples. En los primeros aos se discrimina entre
formas claramente diferentes y conforma avanza en edad es capaz de
diferenciar formas que varan en detalles sutiles.
Por ello, la presentacin de tareas se har siguiendo una graduacin, que estar
relacionada con la capacidad progresiva de discriminacin de formas comentada
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ms arriba. As, en un primer momento presentar un nmero pequeo de figuras

en el que la forma a identificar sea claramente diferente a las dems (ejemplo:
sealar slo los crculos en una matriz con crculos y cuadrados). Posteriormente
iremos haciendo matrices con formas que sean ms similares entre s, como
cuadrados y rectngulos. Y finalmente los mismos objetos pero con alguna
variedad en su forma, como diferentes tipo de estrella.
- Matrices para ejercitar la diferenciacin de figura-fondo: encontrar una figura
dentro de un fondo indeterminado o sealar una figura ya dada dentro del
mismo.
Imagen 2: Tomado de Estvez, A. 2000
Imagen 3: Tomado de Programa Frostig.
Tambin podemos usar lminas de figuras superpuestas, en la que el paciente

debe sealar los contornos de las diferentes figuras.
- Discriminacin de posicin o direccin: se tratara de matrices en las que los
tems presentados variarn en dicha caracterstica y que el paciente debe
identificar.
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Imgenes 4 y 5: discriminacin de posicin y direccin.
- Ejercicios con figuras incompletas para trabajar el reconocimiento de objetos:

se basa en la facilidad de nuestro cerebro para reconocer objetos en dibujos
lineales simples.
Sobre los 6 aos, los nios ya son capaces de detectar formas simples y
reconocer diversos contornos, siendo sobre los 9 aos cuando adquieren la
capacidad para integrar todos los detalles de un imagen en un todo.
Imagen 6: Tomado de Estvez, A., 2000.
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3.2
Prosopagnosias
Queremos mencionar en este captulo el nico artculo encontrado sobre
rehabilitacin de esta funcin en adultos. Se trata de una investigacin de caso
nico llevada a cabo por De Haan en 1991, en la que se entren a un paciente
con prosopagnosia en el reconocimiento de caras familiares, coches y flores.
El estudio parta de la hiptesis de que poda existir un reconocimiento implcito
de los nombres a pesar de no existir un reconocimiento explcito por parte del
paciente. Se demostr que esto era posible, cuando se forzaba al paciente en
tareas de eleccin mltiple. Sin embargo, slo ocurra en circunstancias muy
especficas, y debido a que se trataba de un caso nico, los resultados no han
podido ser extrapolados a otros casos.
3.3
Asomatognosias
3.3.1
Autotopagnosia
Hace referencia a los trastornos del reconocimiento del propio cuerpo. Apenas
se han publicado estudios de rehabilitacin de este tipo de agnosia, sin
embargo, s se ha elaborado gran cantidad de material de estimulacin tanto
para adultos como en estimulacin infantil.
En adultos ha existido una proliferacin de material destinado a la estimulacin
desde el campo de las demencias, con el objetivo de conservar el conocimiento
del propio cuerpo y sus relaciones espaciales. Para ello podemos realizar
cualquier tipo de actividad que proporcione informacin sobre el mismo.
Desde el mbito infantil, se ha elaborado gran cantidad de material sobre todo
escolar y de tipo pedaggico para la estimulacin y desarrollo del esquema
corporal. La mayora de actividades suelen ir encaminadas a un adecuado
aprendizaje de las diferentes partes que componen el cuerpo humano, sus
relaciones con otras partes del cuerpo y su uso.
Algunas de estas actividades se describen a continuacin, si bien para la
estimulacin puede utilizarse cualquier actividad mediante la que el paciente
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pueda aprender y reforzar el aprendizaje de las diferentes partes del cuerpo

humano:
- Identificacin de diversas partes del cuerpo en un dibujo: presentado una lmina
con dibujos del cuerpo humano el paciente deber ir nombrndolas, haciendo
hincapi en la posicin de cada una de ellas (delante, detrs, arriba, abajo, etc.)
- Uso de rompecabezas del cuerpo humano: en este caso utilizamos una tarea que
implica una actividad visoconstructiva, con la peculiaridad de que el contenido
de la misma hace referencia al cuerpo. Se trabaja as denominando las
diferentes partes que lo componen y la ubicacin de cada una de ellas en el
esquema corporal.
- Manipulacin de partes del cuerpo a travs de un mueco: realizamos tareas de
denominacin de las diversas partes del cuerpo con la ayuda visual que el
mueco proporciona. Podemos trabajar adems las relaciones espaciales
realizando la denominacin segn las coordenadas de arriba-abajo o delantedetrs.
- Tareas sobre el conocimiento de las funciones de las diversas partes del cuerpo.
Se utilizan principalmente en estimulacin en adultos.
Se realizan aqu tareas verbales simples, como sera preguntar por las posibles
actividades que pueden realizarse con dichas partes corporales.
Por ejemplo: -Para qu se usan los ojos? Para parpadear, ver, guiar, mirar
(Pea-Casanova, J, 1991).
3.3.2
Agnosia digital
Se denomina as a la incapacidad para reconocer el nombre de los dedos. En el
caso de los nios hablaramos de disgnosia digital. Esta capacidad suele estar
consolidada hacia los 9 aos de edad, comenzando su adquisicin sobre los 7
aos aproximadamente.
Para la estimulacin de esta funcin se utilizan tareas de denominacin, ya sea a
travs de la percepcin directa de los dedos o mediante el uso de dibujos.
Podemos pedir al paciente que seale el dedo que nosotros denominamos, que
indique el nombre del dedo que sealamos, que seale en su mano el dedo que
nosotros sealamos en la nuestra, etc.
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3.3.3
Desorientacin derecha-izquierda
La desorientacin derecha-izquierda puede ocurrir en dos planos, el personal y
el extrapersonal. En la desorientacin personal, la persona no es capaz de
determinar qu partes de su propio cuerpo estn en el lado derecho y cules
pertenecen al izquierdo. En la desorientacin extrapersonal, tambin
denominada en espejo, se reconoce la orientacin en el propio cuerpo pero no
es capaz de determinarla en otras personas y objetos externos.
La lateralidad suele adquirirse sobre los 6 aos de edad, pudiendo prolongarse la
capacidad para reconocer la orientacin derecha-izquierda extrapersonal hasta
los 8 aos.
Las tareas de estimulacin y rehabilitacin de esta alteracin consisten
bsicamente en denominar qu dibujos estn a un lado u otro. Veamos un
ejemplo:
Imagen 7: Ejemplo de ejercicio de orientacin derecha-izquierda.
En dicha lmina podemos pedir al paciente que seale qu cosas estn al lado
derecho de la lmina y cules al izquierdo, lo cual implicara una relacin espacial
simple, que puede realizarse teniendo una orientacin personal correcta.
Podemos, sin embargo, complicar dicha actividad pidiendo que imagine que va
dentro del autobs y describa qu tendra a su lado derecho y qu al izquierdo.
En este caso el paciente no slo debe poseer una orientacin personal adecuada
sino tambin extrapersonal, as como capacidad para orientarse con respecto al
espacio.
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En el siguiente ejercicio trabajamos tambin la orientacin extrapersonal, ya

que para resolverlo debemos ser capaces de orientarnos mentalmente para
colocarnos en la posicin de los dibujos, y establecer as las relaciones
espaciales.
Imagen 8: Ejemplo de ejercicio de orientacin derecha-izquierda extrapersonal.
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4
TRASTORNOS VISOESPACIALES
Los trastornos visoespaciales son una secuela frecuente tras sufrir un dao
cerebral, generalmente del hemisferio derecho, e influye negativamente en la
realizacin de las actividades de la vida diaria (Rubio, KB, 1995).
El tratamiento que se ha usado con mayor frecuencia en este tipo de
alteraciones ha sido tareas de construccin como piezas encajables, puzzles,
dibujos, etc. El objetivo de estas tareas es ensear al paciente a enfrentarse a la
realizacin de una construccin, dotarle de los recursos necesarios para saber
cmo se debe realizar una tarea de este tipo, de modo que posteriormente se
generalice a otras actividades de la vida diaria.
Sin embargo, no todos los pacientes con alteraciones visoespaciales son capaces
de transferir ese aprendizaje a otras variedades de actividades. En una
investigacin llevada a cabo por Neistadt en 1994, encontr que esto slo
ocurra en pacientes con lesiones muy localizadas y que conservaban un
razonamiento abstracto adecuado.
En la intervencin de los trastornos visoespaciales vamos a utilizar no slo tareas
dirigidas a mejorar los aspectos bsicos de la percepcin espacial sino tambin
aquellas funciones que como vimos ms arriba facilitan el proceso perceptivo,
como la atencin, planificacin o flexibilidad cognitiva. Adems debemos tener
en cuenta que cualquier intervencin que llevemos a cabo presentar una mayor
generalizacin si usamos contextos mltiples, ya que as el paciente aprende a
desarrollar la conducta objeto de intervencin en ambientes diferentes (Toglia,
TP, 1991).
Como vimos anteriormente las alteraciones visuoespaciales engloban una serie
de dificultades como la localizacin de objetos, la bsqueda y seguimiento
visual, habilidades constructivas y habilidades de orientacin espacial (Heilman,
KM, 2003). Sobre este material comenzaremos a realizar la rehabilitacin
cognitiva.
4.1
Localizacin de objetos y seguimiento visual
Para trabajar la localizacin de objetos se utilizan generalmente ejercicios de
lpiz y papel o mediante ordenador en los que el sujeto debe encontrar un
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objeto. Estas tareas suelen requerir de una bsqueda o seguimiento visual que
generalmente va acompaa de una gua externa sobre el modo adecuado de
realizar dicha bsqueda.
Se realizan inicialmente tareas de rastreo de cara a desarrollar un correcto
movimiento ocular tanto en la direccin derecha-izquierda como arriba-abajo.
Para la bsqueda visual podemos utilizar diversos materiales, como matrices
con diferentes objetos entre los que debemos localizar uno determinado,
bsqueda en la prensa de determinadas palabras, etc. Las guas verbales que se
proporcionan externamente suelen ir dirigidas a organizar la bsqueda por parte
del paciente. Se establece como patrn adecuado realizar una bsqueda
siguiendo un orden que va de izquierda a derecha y de arriba abajo, en la misma
direccin que se realiza nuestro modo de lectura. Evitamos as que se realice una
bsqueda azarosa, sin orden, si bien es aconsejable realizar en un primer ensayo
una bsqueda en este sentido, libre por parte del paciente y posteriormente
ensear la estrategia adecuada. De este modo, el sujeto puede comprobar la
utilidad de la tarea y el beneficio que puede proporcionarle.
Imagen 9: Ejemplo de matriz de localizacin. El paciente debe identificar el dibujo que es

exactamente igual al modelo presentado. Este tipo de matriz es tambin utilizada en tareas de
estimulacin de la atencin sostenida.
Como ejercicios especficos de seguimiento visual podemos utilizar ejercicios

con caminos, que el paciente deber seguir bien visualmente bien como tarea.
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Imagen 10: Ejemplo de tarea de Imagen 11: Ejemplo de

seguimiento visual.
tarea visomotora
Tomada de Programa Frostig.
4.2
Habilidades constructivas
El objetivo de estas tareas es ensear al paciente a enfrentarse a la realizacin
de una construccin, dotarle de los recursos necesarios para saber cmo se debe
realizar una tarea de este tipo.
La construccin implica no slo un proceso perceptivo sino tambin un acto
motor as como una organizacin y planificacin. Es por ello, que a la hora de
realizar la rehabilitacin entrenaremos tambin al paciente en la planificacin de
la conducta y su monitorizacin. Como en la mayora de tareas realizadas en
estimulacin cognitiva, inicialmente se proporcionan ayudas verbales externas
que guen la conducta para ir progresivamente retirndolas conforme el
paciente las va interiorizando.
Las tareas constructivas ms frecuentemente utilizadas han sido la elaboracin
de un dibujo, puzzles, piezas encajables, juegos de construccin con bloques,
etc.
Como tareas de dibujo realizaremos ejercicios de copia, apoyndonos en una
gua visual como una cuadrcula.
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Imagen 12: Tarea de dibujo.
Podemos ayudar al paciente diciendo:

- Comenzamos el dibujo situndonos en la parte superior de la cuadrcula. Para
hacer la lnea bajamos dos cuadros en diagonal hacia la derecha. Luego subimos
dos en diagonal hacia la derecha
- El punto negro estara en el segundo cuadro bajando cuatro cuadradosy as
progresivamente.
Otro tipo de dibujos, sera el coloreado. Siguiendo un modelo dado terminar el
dibujo tal y como se indica en la cuadrcula:
Imagen 13: Tomado de Programa CLIC.
La realizacin de un puzzle conlleva asimismo una elaboracin y planificacin

an mayores. Antes de comenzar a realizar un puzzle debemos seguir varios
pasos: separar las piezas del marco (el borde) de las piezas centrales, dividirlas
segn los colores teniendo en cuenta la imagen que formar, colocar las piezas
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del marco, buscar las piezas del color similar a las del marco y que encajen con
ellas. Podemos iniciar la rehabilitacin/ estimulacin cognitiva con ejercicios
separados: tareas de planificacin y tareas de encajables.
Los ejercicios de planificacin ms frecuentemente usados en estos casos son de
dos tipos: laberintos y secuencias temporales. En los laberintos el paciente debe
planificar el camino que va a seguir antes de dibujarlo, as debe tener en cuenta
posibles obstculos, buscar alternativas de caminos posibles y debe controlar la
conducta de iniciar el laberinto antes de organizar el recorrido.
Imagen 14: Ejemplo de laberinto. Tomado de Tomado de Estvez, A., 2000.
Las tareas de encajables consisten en ejercicios donde debemos unir piezas que
por su forma encajaran entre s. Sera como realizar la unin de piezas
separadas de un puzzle. Con este tipo de ejercicios facilitamos la posterior
realizacin de puzzles ms complejos. En este caso slo se pretende familiarizar
al paciente con la identificacin de piezas por su forma.
Podemos facilitar esta tarea realizndola mediante recorte y pegado de las
piezas en un primer momento para posteriormente realizarlas visualmente.
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Imagen 15: Ejemplo de tarea de encajables.
En el caso de las construcciones libres con bloques, podemos encontrarnos con

otros problemas, ya que aqu implicamos otra funcin superior como es la
flexibilidad cognitiva como bsqueda de posibilidades. Ya no slo debemos
organizar nuestra conducta sino que adems debemos poder ser creativos e
imaginar alternativas para la creacin de formas u objetos. Podemos utilizar
piezas de madera, bloques tipo lego, construcciones mediante varillas, etc.
Imagen 16: Ejemplo de juego de construccin: Tinkertoy.
4.3
Habilidades de orientacin espacial
La orientacin espacial implica un conocimiento de las coordenadas espaciales
tanto internas como externas. El paciente debe saber situar su cuerpo en el
espacio exterior y tambin situar las diferentes localizaciones externas con sus
referencias espaciales.
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Para ello realizaremos ejercicios que van desde la orientacin ms simple como
puede ser la diferenciacin derecha-izquierda a la capacidad de poder realizar un
recorrido en un plano mentalmente.
La orientacin derecha-izquierda ya ha sido vista ms arriba cuando hablamos
de alteraciones del esquema corporal.
Otro tipo de ejercicios de orientacin seran las rotaciones de figuras y la
imaginacin mental de figuras que no se ven al completo.
Imgenes 17 y 18: Identificacin de los cubos que componen la figura. Tomado de programa
CLIC.
La realizacin de un recorrido mental o la interpretacin de un plano sera una

de las tareas ms elaboradas en la orientacin espacial. En el primer caso, el
paciente debe realizar un recorrido en imaginacin en un lugar determinado que
es conocido tanto por l como por el examinador. Por ejemplo, identificar qu
recorrido debe seguir para ir desde la consulta hasta la cafetera.
Otro tipo de ejercicios sera interpretar un plano situndonos dentro del mismo,
es decir, proporcionar un plano de un lugar desconocido y pedir al paciente que
vaya de un punto a otro con su ayuda.
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5
NEGLECT Y TRASTORNOS RELACIONADOS
Despus de un dao cerebral es frecuente la aparicin de secuelas como
inatencin, desviacin de la cabeza o los ojos, alestesia, heminegligencia,
akinesia y anosognosia.
Transcurridos unos meses, la inatencin y la alestesia suelen disminuir y otros
trastornos como la heminegligencia o la anosognosia aunque pueden
desaparecer suelen persistir durante ms tiempo (Heilman, KM, 2003).
Dentro de las negligencias unilaterales encontramos la heminegligencia espacial
y la motora, a las que pueden asociarse otras alteraciones como el fenmeno de
extincin, la anosognosia, hemiasomatognosia, y alteraciones de tipo espacial
en la lectura y la escritura (Gil, R, 2002).
En nios los casos de heminegligencia son poco frecuentes, siendo an ms
raros los casos de heminegligencia motora. Si bien se conoce que pueden darse
a edades tempranas cuando an no se ha producido la especializacin
hemisfrica.
Pueden aparecer, no obstante, en nios que han sufrido algn tipo de dao
cerebral, llevndose entonces a cabo intervenciones similares a las realizadas en
los casos de pacientes adultos.
Las terapias tradicionalmente usadas para la rehabilitacin de las negligencias
han sido tcnicas de reduccin de la visin, uso de vdeos como feedback,
entrenamiento en imaginacin mental, ejercicios basados en formatos de
evaluacin y tcnicas de rotacin del tronco (Diamond, PT, 2004).
Veamos a continuacin algunas de ellas:
- Ejercicios basados en formatos de evaluacin:
En estos casos se ha utilizado para la rehabilitacin o estimulacin cognitiva
tareas similares a las pruebas usadas para la evaluacin de la negligencia
unilateral. Se trata de tareas como la biseccin de lneas, tareas de cancelacin,
copia de dibujos o tareas de lectoescritura (Muoz-Cspedes, 2001).
Tareas de biseccin de biseccin de lneas:
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Consiste en presentar lneas en posicin horizontal al nio, que debe por su

mitad, es decir debe sealar en qu punto de la lnea se encontrara la mitad. Se
entrena al nio a realizar todo el recorrido de la lnea antes de sealar, de modo
que tienda a realizar el movimiento de bsqueda en el hemicampo que suele
desatender. Se presupone que la repeticin continuada de tareas de este tipo
conllevar una generalizacin de la conducta de bsqueda a otras tareas no
relacionadas con este ejercicio, si bien no existen estudios sobre la eficacia del
mismo.
Tareas de cancelacin:
Las tareas de cancelacin ya han sido vistas con anterioridad. En este caso, se
realizan como en el ejercicio anterior para entrenar al nio a realizar una
bsqueda en todo el hemicampo visual, incluido el lado izquierdo de las lminas
que tiende a ignorar.
Copia de dibujos:
La copia de dibujos se realiza con dos ejercicios bsicos. Por una parte mediante
el uso de una plantilla en la que el modelo se coloca en el lado izquierdo del folio,
teniendo el nio que realizar su dibujo en el lado derecho. Otra alternativa sera
presentar slo la parte izquierda del dibujo modelo, de modo que el nio debe
completar simtricamente la derecha.
Imagen 19: copia de un dibujo simtricamente.
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Tareas de Lectoescritura:
Para este tipo de tareas se ha utilizado la tcnica diseada por Diller, consistente
en sealar las palabras iniciales de cada frase en un color diferente al resto de la
frase, de modo que el paciente aprende a buscar siempre las letras coloreadas
para comenzar la lectura. Esta tcnica, mejora la ejecucin en tareas de lectura y
escritura, si bien no pretende restaurar la funcin sino facilitar su realizacin.
Imagen 20: Ejemplo de texto usando tcnica de Diller.
- Tcnicas de reduccin de la visin:

Este tipo de tcnicas se han realizado en pacientes adultos. Estn basadas en los
trabajos de Posner y Rafal, consiste en tapar el ojo ipsilateral a la lesin,
generalmente el derecho, reduciendo as el input del colculo superior
contralateral y por tanto la tendencia de los pacientes con heminegligencia de
dirigir sus movimientos oculares hacia el lado derecho (Muoz-Cspedes, 2001).
Una lnea similar de investigacin es la llevada por Zeloni en 2002. Este autor
us unas gafas especiales dirigidas a abolir todos los inputs visuales del
hemiespacio derecho. Despus de su uso durante una semana, pudo observarse
una mejora de los sntomas visoespaciales que se mantuvieron despus de una
semana tras el tratamiento.
- Tcnicas de rotacin del tronco:
Tambin utilizada en adultos, tiene como objetivo incrementar el control del
cuerpo hacia la izquierda de estos pacientes, as como mejorar el rendimiento en
tareas de exploracin visual. Para ello se han utilizado dos tipos de tareas: tareas
con video-feedback y uso de aparato ortopdico. Este ltimo consiste en un
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aparato que se coloca en la zona torcica-lumbar del paciente y al que se anexa

una barra superior por encima de su cabeza. Posteriormente se coloca un panel
frente al sujeto, donde se encuentra diverso material que el sujeto debe intentar
sealar con la barra anteriormente descrita. De este modo, el paciente se ve
obligado a girar y rotar su tronco para sealar el material que se le solicita.
- Tcnicas de video-feedback:
Las tcnicas de video-feedback consisten en la grabacin de la conducta del
paciente y su posterior visualizacin en aparatos audiovisuales. El paciente
observa su conducta, teniendo en cuenta que la parte no atendida por el
paciente (la izquierda) se proyecta en la parte derecha de la grabacin. Se
tratara por tanto de hacer consciente al paciente del dficit que presenta.
- Tareas de visualizacin y movimientos en imaginacin:
Se realizan diversas tareas de visualizacin y de imaginacin. Las primeras usan
ejercicios de visualizacin de diferentes lugares y objetos de los que se pide una
descripcin completa.
Las tareas de movimientos en imaginacin son de dos tipos: imaginacin de
posturas e imaginacin de secuencias de movimientos. Los movimientos
solicitados implican tanto al hemicuerpo derecho como al izquierdo. Dadas las
dificultades para realizar tareas de visualizacin en la poblacin infantil, este
tipo de ejercicios se ha utilizado fundamentalmente en adultos.
En los ltimos aos han aparecido una serie de investigaciones que han usado
nuevas terapias apoyadas en el uso de lentes especiales as como nuevas
terapias farmacolgicas.
Una de las tcnicas que ms inters ha suscitado en los ltimos aos ha sido el
uso de una lente especial para adaptar la visin del paciente con neglect. Esta
lente produce un desplazamiento del campo visual derecho, de modo que obliga
al paciente a percibir el lado izquierdo que generalmente omite. En la mayora
de estudios realizados mediante este procedimiento se ha constatado una
mejora en el paciente a nivel motor y espacial as como en tareas visomotoras,
visoconstructivas y en tareas de imaginacin mental (Pisella, L, 2006). Adems
esta mejora puede observarse incluso despus de slo dos horas de
tratamiento, y se ha obtenido mejora que se mantiene hasta 5 semanas
despus de suspender el entrenamiento (Rode, G, 2006; Frassinetti, F, 2002).
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Por otra parte encontramos el uso de terapia farmacolgica. La recuperacin del

neglect se ha centrado en el uso de dos tipos de sustancias: agonistas de la
dopamina y moduladores de la norepinefrina (Arene, N.U., 2007).
Se ha comprobado que en los estudios llevados a cabo con ratas, la terapia con
agonistas de la dopamina reducen el neglect. En el caso de los humanos, no
existe un acuerdo en su eficacia. Estudios como el realizado por Gemiami,
encontraron una mejora tanto en la forma motora como atencional de la
heminegligencia espacial, mientras que en otros no existe una mejora evidente
o se trata de una mejora breve (Heilman, KM, 2003).
Resumiendo podemos decir que aunque son muchos los tipos de investigacin
llevados a cabo en esta patologa, siguen sin existir datos suficientes para
demostrar su efectividad debido a la heterogeneidad en el uso de pruebas de
evaluacin y en la falta de intervenciones con ensayos controlados (Bowen, A,
2007).
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6
CONCLUSIONES
Durante el desarrollo de este tema se ha intentado exponer los ejercicios que
tradicionalmente se han utilizado en la rehabilitacin y estimulacin de los
trastornos perceptivos y visoespaciales.
Son escasos los estudios realizados sobre este tema y no existen programas de
intervencin estructurados para la intervencin. Sin embargo, s podemos
contar con gran cantidad de material disponible para usarlo en la estimulacin
de estas funciones, tanto en el mbito adulto como el infantil, si bien las tareas y
ejercicios utilizados para ambas poblaciones suelen ser del mismo tipo.
Sera por ello recomendable a la hora de preparar una intervencin seleccionar o
crear un material lo ms adaptado posible a la poblacin con la que se va a
trabajar, tanto por el tipo de poblacin (adultos vs. infantil) como por las
caractersticas individuales de cada paciente.
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Rhb. y Est. Nps. Trastornos de La Percepción y Los Procesos Visoespaciales

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Rhb. y Est. Nps. Trastornos de La Percepción y Los Procesos Visoespaciales

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CAPTULO 13

Laura Jimnez Marn

Psicloga. Especialista en Neuropsicologa.

Servicio Extremeo de Salud (SES). rea

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Adems en la percepcin intervienen otras funciones cognitivas que facilitan el

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Trastornos de la percepcin espacial:

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Dgame qu est viendo, cmo es el dibujo o qu cosas hay. El paciente

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Imagen 1: Bsqueda de parejas. Tomado de material para estimulacin ARCO.

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ms arriba. As, en un primer momento presentar un nmero pequeo de figuras

Imagen 2: Tomado de Estvez, A. 2000

Imagen 3: Tomado de Programa Frostig.

Tambin podemos usar lminas de figuras superpuestas, en la que el paciente

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Imgenes 4 y 5: discriminacin de posicin y direccin.

- Ejercicios con figuras incompletas para trabajar el reconocimiento de objetos:

Imagen 6: Tomado de Estvez, A., 2000.

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pueda aprender y reforzar el aprendizaje de las diferentes partes del cuerpo

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Imagen 7: Ejemplo de ejercicio de orientacin derecha-izquierda.

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En el siguiente ejercicio trabajamos tambin la orientacin extrapersonal, ya

Imagen 8: Ejemplo de ejercicio de orientacin derecha-izquierda extrapersonal.

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Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Imagen 9: Ejemplo de matriz de localizacin. El paciente debe identificar el dibujo que es

Como ejercicios especficos de seguimiento visual podemos utilizar ejercicios

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Imagen 10: Ejemplo de tarea de Imagen 11: Ejemplo de

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Imagen 12: Tarea de dibujo.

Podemos ayudar al paciente diciendo:

Imagen 13: Tomado de Programa CLIC.

La realizacin de un puzzle conlleva asimismo una elaboracin y planificacin

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Imagen 14: Ejemplo de laberinto. Tomado de Tomado de Estvez, A., 2000.

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Imagen 15: Ejemplo de tarea de encajables.

En el caso de las construcciones libres con bloques, podemos encontrarnos con

Imagen 16: Ejemplo de juego de construccin: Tinkertoy.

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La realizacin de un recorrido mental o la interpretacin de un plano sera una

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Laura Jimnez Marn. Tema nmero 13. Rehabilitacin y estimulacin neuropsicolgica

Consiste en presentar lneas en posicin horizontal al nio, que debe por su

Imagen 19: copia de un dibujo simtricamente.

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Imagen 20: Ejemplo de texto usando tcnica de Diller.

- Tcnicas de reduccin de la visin:

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aparato que se coloca en la zona torcica-lumbar del paciente y al que se anexa

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Por otra parte encontramos el uso de terapia farmacolgica. La recuperacin del