Professional Documents
Culture Documents
Pendahuluan
Keganasan pada leher rahim (cervix) merupakan penyebab kematian karena neoplasma terbanyak di
Indonesia selama beberapa tahun terakhir. Hal ini menunjukkan bahwa masalah keganasan pada
leher rahim tetap menjai prioritas untuk dicegah dengan berbagai upaya, salah satunya adalah
dengan menyiapkan calon tenaga kesehatan pada layanan primer untuk ikut serta melakukan
pencegahan dan penatalaksanaan sedini mungkin pada kasus keganasan baru. Penatalaksanaan dini
pada keganasan leher rahim terbukti mampu meningkatkan kualitas serta lama hidup penderita. Pap
smear (hapusan pap) yang direkomendasikan oleh WHO terutama untuk negara berkembang guna
menurunkan tingkat morbiditas pada kasus keganasan leher rahim.
Sasaran Pembelajaran
Di akhir pembelajaran modul, peserta pelatihan diharapkan mampu:
-
Melakukan Pap smear pada manikin dengan menjelaskan indikasi, efek samping serta
kontraindikasinya di bawah supervisi dokter pendidik (Level 3B)
Menuliskan ringkasan pemeriksaan Pap smear pada data rekam medis dan mengisi formulir
pengantar pemeriksaan Pap smear ke Spesialis Patologi Anatomi
Memahami hasil pemeriksaan Pap smear serta memberikan edukasi dan penjelasan kepada
pasien terkait dengan upaya pencegahan serta penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan
hasil Pap smear yang diterima
Metode Pembelajaran
Pembelajaran Keterampilan Medis yang ada di dalam Modul menggunakan metode pelatihan
simulasi dengan menggunakan prinsip-prinsip supervisi.
Referensi
The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on Standards of Practice, 1997, Guidelines of
the Papanicolaou Society of Cytopathology for Fine-Needle Aspiration Procedure and Reporting,
Diagnostic Cytopathology, Vol 17, No 4
Denny,L., Quinn, M., Sankaranarayanan, R., 2006, Chapter 8. Screening for Cervical Cancer in
Developing Countries, Vaccine 24S3: S3/71-S3/77
World Health Organization, 2006, Comprehensive Cervical Cancer Control : A Guide to Essential
Practice, Switzerland, WHO Press.
National Comprehensive Cancer Control Network, 2013, NCCN Clinical Practice Guideline in
Oncology (NCCN Guidelines) : Cervical Cancer version 2,2013. http://www.NCCN.org accessed
November 2011.
PAP SMEAR
Definisi
Pap Smear merupakan salah satu bentuk pemeriksaan sitologi dengan mengambil representasi selsel yang lepas dari sistem reproduksi wanita terutama sel-sel di zona transformasi (serviks, endo &
ekto serviks serta endometrium) untuk kemudian dievaluasi terhadap kemungkinan ada/tidaknya
suatu lesi pra ganas atau kondisi patologis lain.
Kontra Indikasi
1. Wanita yang belum menikah
2. Menstruasi
3. Didapatkan Massa yang diduga keganasan pada portio cervix.
4. Pasien melakukan Hubungan badan kurang dari 24 jam
5. Pasien minum obat kontrasepsi, melakukan pembersihan organ kewanitaan (Douche),
penggunaan tampon, krim kontrasepsi dalam 24 jam terakhir
6. Terapi lokal kurang dari 1 minggu
7. Post partum, setelah operasi, radiasi dalam 6 minggu terakhir
30 - 65 th
USPSTF
Usia
21
(Rekomendasi
A).
Tidak
direkomendasikan untuk wanita usia <21
(Rekomendasi D)
Setiap 3 tahun
Setiap 3 tahun
HPV co testing tidak boleh dilakukan pada wanita
usia < 30 th
Setiap 3 tahun
Setiap 3 tahun
Merekomendasikan
penolakan
untuk
melakukan HPV co-testing pada wanita usia <
30 th
(Rekomendasi D)
Untuk
wanita
yang
menghendaki
peningkatan frekuensi skrining, HPV co
testing merupakan pilihan. (Rekomendasi A)
Menolak skrining dengan HPV pada wanita
usia <30 th (sendiri atau kombinasi dengan
sitology)
Setiap 3 tahun
Setiap 3 tahun
HPV co testing tidak boleh dilakukan pada
wanita usia < 30 th
(Level A)
ACOG 2012
usia 21 tanpa mempertimbangkan usia
melakukan hubungan seksual. Wanita usia
dibawah usia 21 tidak boleh diskrining tanpa
mempertimbangkan usia memulai hubungan
seksual ataupun adanya faktor resiko terkait
perilaku yang lain (Bukti Level A)
Wanita usia 30-65 tahun, tidak boleh
menjalani skrining rutin tahunan. (Level A).
Pasien dikonseling bahwa kunjungan
tahunan tetap dianjurkan meskipun tidak
setiap kali dilakukan skrining.
Keterangan:
- Tabel 1 diatas tidak dapat digunakan untuk wanita yang telah didiagnosis High grade precancerous lesion (CIN 2 atau 3) atau diagnosis ca cerviks,
wanita dengan paparan dietilstilbesterol, atau wanita immunocompromised atau HIV positif
-
Sitologi konvensional (PAP smear) atau sitology berbasis cairan memiliki kualitas yang sama dalam kedudukannya sebagai alat skrining
Untuk wanita usia >21 tahun, pemeriksaan bimanual rutin tahunan merupakan suatu upaya pencegahan meskipun tidak harus dilakukan skrining
sitology.
Keterangan :
a.
Spatula Ayre
b.
Endocervical
brush
c.
Brush plastik
Gambar 2. Tiga Jenis Aplikator untuk PAP Smear (Dengan Izin dari WHO)
A. Tahap Persiapan
1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien, hasil pemeriksaan, dan pentingnya
pasien untuk datang kembali mengambil hasil tes dan penjelasan mengenai tindakan
lanjut jika diperlukan. Pastikan bahwa pasien telah memahami penjelasan yang
diberikan dan meminta inform consent pasien.
2. Memasang spekulum cocor bebek yang telah disesuaikan dengan diameter introitus
vagina dengan cara dimiringkan dan kemudian diputar ke kanan 90 derajat kemudian
mengkondisikan lever pengatur sampai tampak portio servik kemudian memutar fiksasi
spekulum.
3. Mengidentifikasi ektoserviks dan endoserviks untuk menentukan jenis spatula. Bila
endoservik telah tampak, maka digunakan spatula Ayre untuk mengambil sampel
sitologi ektoservik dan endoservik. Tapi bila endoservik tidak tampak, misalnya pada
nulipara atau pasca menopause maka digunakan spatula Ayre dan citobrush. Spatula
Gambar 3. A. Ilustrasi Posisi Spekulum dan Spatula Ayre, B. Spatula Ayre diputas 360 Derajat
5. Usapkan masing-masing sisi spatula pada objek glass dengan satu atau dua kali apusan.
Jika terdapat abnormalitas sampel yang diambil, usapkan terpisah pada objek glass yang
lain.
6. Segera fiksasi tiap-tiap slide. Dapat menggunakan fiksasi spray dengan sudut yang tepat
dengan jarak 20 cm, atau menggunakan larutan alkohol 96% (bagian objek glass yang
terdapat bahan sitologi direndam selama minimal 5 menit kemudian dikeringkan).
Jika slide tidak langsung difiksasi, sel akan kering dan hasil pembacaannya akan tidak
akurat.
7. Masukkan Cytobruch ke kanal serviks (sedalam 2 cm), putar 180 derajat sekali, cabut
dan lakukan langkah 4-6 diatas (jika diperlukan penggunaan citobrush).
8. Tutup dan tarik kembali spekulum dengan gentle.
9. Tempatkan seluruh instrumen pada baskom berisi larutan desinfektan.
D. Follow Up
16. Saat pasien datang kembali, berikan hasil tesnya, jelaskan interpretasi hasil tes tersebut
dan berikan arahan apa yang harus dilakukan pasien :
-
Jika hasil tes negatif (normal), pasien disarankan menjalani Pap Smear lagi setelah 1
tahun;
Jika hasil tes menunjukkan gambaran prakanker (dysplasia) atau kanker, maka
pasien dirujuk ke Sp OG.
17. Jika pasien tidak datang kembali, sementara hasil Pap Smearnya abnormal atau
inadekuat, cobalah menghubunginya.
Deskripsi
Tindakan Lanjutan
Sesuai usia dan resiko1
II
III
IV
Kolposkopi
Kolposkopi
WHO
Class III
Mild dysplasia
Moderate dysplasia
Severe dysplasia
Class IV
Class V
Carcinoma in situ
Microinvasice carcinoma
Invasive carcinoma
CIN
CIN1
CIN2
CIN3
CIN3
Invasive
carcinoma
Bethesda
Dalam batas normal
Perubahan seluler jinak
ASC
Low-grade SIL
High-grade SIL
Invasive carcinoma
Singkatan : CIN: Cervical intraepithelial neoplasia; ASC:Atypical squamous cells; SIL: Squamous Intraepithelial
Lesions [Papanikoloau, (1954); Riotten et al. (1973); Richart, (1968), (1973); Solomon et al, (2002)]
Lihat lampiran
:..
:.....
:..
No
LANGKAH
PERSIAPAN
Beri salam ke pasien dengan penuh perhatian, buat pasien merasa nyaman dan pastikan nama,
tanggal lahir, dan data medis.
Jelaskan secara singkat mengapa PAP Smear penting dan jelaskan gambaran prosedur yang akan
dilakukan dan yakinkan pasien untuk tidak takut menjalani prosedur
Pastikan pasien sudah mengosongkan buli-buli atau instruksikan untuk BAK bila perlu. Dan
instruksikan pasien untuk melepaskan pakaian bawahan serta berbaring pada meja periksa dalam
posisi litotomi. Yakinkan saat itu privacy pasien terjaga.
Lakukan cuci tangan dan kenakan sarung tangan periksa
SAAT MELAKUKAN SMEAR
Inspeksi & evaluasi keadaan genetalia eksterna dan evaluasi patensi uretra termasuk ada/tidaknya
discharge/secret
Lakukan desinfeksi pada vulva
Masukan Spekulum kedalam vagina dan tampilkan portio cervix dengan sempurna. Atur posisi lampu
sorot agar tepat memvisualisasikan cervix dan memudahkan melakukan evaluasi visual
Amati ada/tidaknya erosi leukoplakia atau nodul pada cervix
Masukkan ujung panjang dari spatula Ayre ke dalam ostium cervix, putar spatula 1 lingkaran penuh
(360 derajat) sekali
Usapkan masing-masing sisi spatula pada objek glass dengan satu atau dua kali apusan. Jika terdapat
abnormalitas sampel yang diambil, usapkan terpisah pada objek glass yang lain.
Segera fiksasi tiap-tiap slide dengan fiksasi spray dengan sudut yang tepat dengan jarak 20 cm, atau
mencelupkan pada ethanol 95% minimal 5 menit
Masukkan cytobrush ke dalam canalis cervicis uteri (2cm) dan putar sekali 180 derajat
Usapkan spesimen yang didapatkan dari cytobrush ke slide yang berbeda dan lakukan fiksasi
Pastikan sampel slide diberi label pada tepi objek glass yang berisi nama pasien, nomer urut, dan
tanggal
Lepaskan Spekulum secara gentle dengan terlebih dulu memutar fiksator
Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat sampah serta cuci tangan.
Catat segala temuan yang penting saat melakukan inspeksi (benjolan, perdarahan, ulkus dsb) ke
rekam medis pasien
Sampaikan kepada pasien kalau pemeriksaan sudah selesai, dan sampaikan kapan pasien harus
kembali untuk mendapatkan hasil & penjelasannya
TOTAL SKOR
1.
2.
3.
4.
B
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
KOMENTAR TUTOR:
SCORE
0 1 2
: Pada sitology konvensional, harus didapatkan setidaknya 8000-12000 sel-sel skuamous yang
tervisualisasikan dengan baik
3
Untuk sitology berbasis cairan (liquid-based cytology), sebanyak 5000 sel harus didapatkan.