Esquizofrenia

La esquizofrenia afecta a un 1% de la poblacin, y en Estados Unidos

hay unos 300.000 episodios esquizofrnicos agudos al ao. Entre un
25% y un 50% de los pacientes con esquizofrenia intenta suicidarse, y
un 10% finalmente lo consiguen. La esperanza de vida de los
pacientes con esquizofrenia es 20 30 aos menos que la de la
poblacin general, no solo debido al suicido, sino concretamente por
enfermedad cardiovascular prematura. La mortalidad acelerada por
enfermedad cardiovascular prematura en pacientes esquizofrnicos
se deriva no slo de factores genticos y de estilo de vida, como
tabaquismo, dietas poco saludables y falta de ejercicio que da lugar a
obesidad y diabetes, sino del propio tratamiento con algunos
antipsicticos que provocan un aumento de la incidencia de obesidad
y diabetes, y por lo tanto tambin de los riesgos cardacos.
La esquizofrenia, por definicin, es un trastorno que debe durar
al menos seis meses o ms, incluyendo por lo menos un mes con
delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento
desorganizado o catatnico, o sntomas negativos. Generalmente, los
sntomas de la esquizofrenia se clasifican en sntomas positivos y
negativos. Los sntomas positivos son: delirios, alucinaciones,
distorsiones o exageraciones del lenguaje y de la comunicacin,
discurso
desorganizado,
comportamiento
desorganizado,
comportamiento catatnico y agitacin. El contenido delirante ms
frecuente en la esquizofrenia es del tipo persecutorio, pero pueden
existir otras variedades temticas, incluidas referencial, somtica,
religiosa o grandiosa. Las alucinaciones son tambin de sntoma
positivo y pueden producirse en cualquier canal sensorial, aunque las
alucinaciones auditivas son, con mucho, las ms frecuentes y
caractersticas de la esquizofrenia. Los sntomas positivos
generalmente reflejan un exceso de una funcin normal.
Los sntomas negativos se distinguen en cinco tipos de sntomas
y todos comienzan con la letra A:
Alogia: Disfuncin de la comunicacin; restriccin en la
fluidez y productividad del pensamiento y del discurso.
Afecto aplanado o embotado: restriccin en el rango e
intensidad de la expresin emocional.
Aislamiento social: reduccin del impulso social e
interactivo.
Anhedonia: reduccin de la habilidad para experimentar
placer.
Abulia: reduccin del deseo, motivacin o persistencia;
restricciones en la iniciacin de conductas orientadas a un
objetivo.
Numerosos estudios categorizar los sntomas de la enfermedad
en cinco dimensiones: no slo como sntomas positivos y negativos,

sino adems sntomas cognitivos, sntomas agresivos y sntomas

afectivos.
Los sntomas de agresividad como la hostilidad, los
comportamientos verbales abusivos y la violencia explcita pueden
ocurrir como reflejo de la presencia de sntomas positivos, como
delirios y alucinaciones y pueden confundirse como sntomas
positivos.
Los sntomas cognitivos de la esquizofrenia son la limitacin de
la atencin y la limitacin para el procesamiento de informacin,
manifestado como alteraciones de la fluidez verbal (capacidad para
producir lenguaje espontneo), dificultades en el aprendizaje de
series (de una lista de elementos o de una secuencia de eventos) y
limitacin en la funcin ejecutiva (problemas que requieren fijar la
atencin de una manera mantenida, concentracin, priorizacin y
modulacin del comportamiento en funcin de normas sociales).
Los sntomas positivos de la esquizofrenia se han relacionado
durante mucho tiempo con el mal funcionamiento de los circuitos
mesolmbicos, involucrando especialmente al nucleus accumbens. El
nucleus accumbens se considera parte del circuito cerebral de
recompensa, por lo que no es sorprendente que en la esquizofrenia
haya problemas de recompensa y motivacin, conduciendo al
consumo de tabaco, drogas y alcohol. El crtex prefrontal se
considera un centro clave en el nexo de los circuitos cerebrales con
mal funcionamiento responsables de cada uno de los restantes
sntomas de esquizofrenia: as, se relaciona el crtex prefrontal
ventromedial y mesocortical con los sntomas cognitivos y al crtex
orbitofrontal y sus conexiones con la amgdala con la agresividad y los
sntomas impulsivos. Cada paciente tiene sntomas nicos y una
respuesta especfica a la medicacin.
DOPAMINA:
La hiptesis principal de la esquizofrenia se basa en el
neurotransmisor dopamina.
Existen cinco vas dopaminrgicas: va dopaminrgica
mesolmbica, va dopaminrgica mesocortical, va nigroestriatal, va
tuberoinfundibular y una quinta va que inerva el tlamo.
Hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia: la va
dopaminrgica mesolmbica y los sntomas positivos en la
esquizofrenia.
La va dopaminrgica mesolmbica se proyecta desde el rea
tegmental ventral del mesencfalo al nucleus accumbens, una parte
del sistema lmbico del cerebro que se cree que gestiona mltiples
funciones como las sensaciones placenteras, la potente euforia de las
drogas de abuso as como la produccin de delirios y alucinaciones.
La va dopaminrgicas nigroestriada: que se proyecta desde la
sustancia negra a los ganglios basales o estriados, es parte del

sistema nervioso extrapiramidal y controla funciones motoras y

movimiento.
La va dopaminrgica mesocortical: se proyecta desde el rea
tegmental ventral del mesencfalo a reas del crtex prefrontal,
donde puede desarrollar un papel importante en la produccin de
sntomas cognitivos (crtex prefrontal dorsolateral) y de sntomas
afectivos (crtex prefrontal ventromedial) en la esquizofrenia.
La va dopaminrgica tuberoinfundibular: se proyecta desde el
hipotlamo a la glndula hipofisiaria anterior y controla la secrecin
de prolactina.
La ltima va surge de mltiples sitios, como la sustancia gris
periacueductal, el mesencfalo ventral, de ncleos hipotalmicos y
del ncleo parabraquial lateral y desde estos, se proyecta al tlamo.
Su funcin no se conoce hasta la actualidad.
Zona hipottica de disfuncin glutamatrgica en esquizofrenia.
Se libera glutamato desde una neurona piramidal intracortical y se
une a un receptor NMDA en una interneurona GABArgica. Entonces
se libera GABA desde la interneurona y se une a receptores GABA
alpha 2, que estn ubicados en el axn de otra neurona piramidal
glutamatrgica, esto inhibe la neurona piramidal, reduciendo as la
liberacin posterior de glutamato.
En cambio cuando se est en presencia de receptores NMDA
hipofuncionales, el glutamato es liberado desde una neurona
piramidal intracortical, sin embargo, el receptor NMDA al que se une
es hipofuncional, lo que impide que el glutamato ejerza su efecto
pleno va el receptor NMDA. Esto impide la liberacin de GABA desde
las interneurona; as, la estimulacin de receptores alpha 2 GABA en
el axn de otra neurona glutamatrgica no tiene lugar. Cuando GABA
no se une a los receptores alpha 2 GABA en su axn, la neurona
piramidal deja de ser inhibida y pasa a estar desinhibida e
hiperactiva, liberando una cantidad excesiva de glutamato.
Hiptesis de la hipofuncin del receptor NMDA
sntomas positivos de la esquizofrenia.

y los

Las proyecciones glutamatrgicas crtico troncoenceflicas se

comunican directamente con la va dopaminrgica mesocortical en el
rea tegmental ventral para regular la liberacin de dopamina en el
nucleus accumbens. Si existe hipoactividad de los receptores NMDA
en las interneuronas GABA corticales, la va crtico troncoenceflica
al ATV estar hiperactivada, dando lugar a una liberacin excesiva de
dopamina en el nucleus accumbens. Esta es la base biolgica terica
para la hiperactividad de dopamina mesolmbica que estara asociada
con los sntomas positivos de la esquizofrenia.
Los receptores NMDA hipofuncionales en las sinapsis
glutamatrgicas del hipocampo ventral tambin pueden contribuir a
la hiperactividad de dopamina mesolmbica. El glutamato liberado en
el hipocampo ventral se une al receptor NMDA en una interneurona
GABArgica, estimulando la liberacin de GABA. GABA se une a los

receptores en una neurona glutamatrgica piramidal que se proyecta

al nucleus accumbens; esto inhibe la liberacin de glutamato aqu. La
relativa ausencia de glutamato en el ncleo accumbens permite la
activacin normal de la neurona GABArgica que se proyecto al globo
plido, lo que a su vez permite la activacin normal de una neurona
GABArgica que se proyecto al ATV. Esto da lugar a una activacin
normal de la va dopaminrgica mesolmbica desde el ATV al nucleus
accumbens. Si los receptores NMDA de las interneuronas GABA del
rea ventral hipocampal son hipoactivos, se sobreactivar entonces la
va glutamatrgica al nucleus accumbens, dando lugar a una
liberacin excesiva de glutamato al nucleus accumbens. Esto llevar
a la estimulacin excesiva de neuronas GABArgicas que se
proyectan al globo plido, lo que a su vez inhibir la liberacin de
GABA desde el globo plido al ATV. Esto producir la desinhibicin de
la va dopaminrgica mesolmbica y as una libracin excesiva de
dopamina en el nucleus accumbens.
Hipofuncin del receptor NMDA y sntomas negativos de
la esquizofrenia.
La proyeccin de glutamato troncoenceflico cortical se
comunica con la va dopaminrgica mesocortical en el rea tegmental
ventral (ATV) va interneuronas piramidales, regulando as la
liberacin de dopamina en el crtex prefrontal. Si los receptores
NMDA de las interneuronas GABA corticales son hipoactivos, entonces
la va crtico troncoenceflica al ATV quedar hiperactivada, dando
lugar a una liberacin excesiva de glutamato en el ATV. Esto dar
lugar a una estimulacin excesiva de las neuronas piramidales del
tallo cerebral, que a su vez producir la inhibicin de las neuronas
dopaminrgicas mesocorticales. Esto reduce la liberacin de
dopamina en el crtex prefrontal y es la base biolgica terica de los
sntomas negativos de la esquizofrenia.
Neurodesarrollo y gentica en la esquizofrenia.
Lo que causa la esquizofrenia es la naturaleza (es decir, la
gentica) y la crianza (es decir, el entorno o epigentica). Las teoras
modernas de la esquizofrenia ya no proponen que un nico gen
provoque la esquizofrenia (pura natura), ms de lo que podra hacerlo
una mala madre (pura nurtura). Ms bien parece ms probable que la
esquizofrenia sea una conspiracin entre muchos genes y muchos
factores de estrs ambiental lo que cause el desarrollo anormal de
las conexiones cerebrales a lo largo de la vida. De hecho, no solo no
hay un nico gen para la esquizofrenia sino que no hay un nico gen
para cualquier sntoma psiquitrico, conductas, personalidades o
temperamentos especficos. Los genes no codifican enfermedades
mentales o sntomas psiquitricos, sino que codifican protenas. En la
actualidad, se cree que las enfermedades mentales estn
relacionadas en parte con la herencia de una cartera completa de
muchos genes que conllevan riesgo de enfermedad mental,

especialmente en combinacin, y preparan el escenario para una

enfermedad mental, pero no causan la enfermedad mental per se. En
la esquizofrenia, mltiples genes de riesgo codifican hipotticamente
anomalas moleculares sutiles, pudiendo permanecer clnicamente
silenciosas hasta que el estrs derivado del entorno pone una carga
sobre estos genes defectuosos y tambin hace incluso que los genes
normales se expresen cuando deberan permanecer en silencio o
viceversa, un proceso llamado epigentica.
En el caso de la esquizofrenia, el problema parece ser la
desconectividad de neuronas, particularmente del hipocampo y
crtex prefrontal y particularmente en la sinapsis glutamatrgica con
los receptores NMDA, que se vuelven hipofuncionales. El consumo de
cannabis, por ejemplo, es un factor de estrs ambiental
particularmente pernicioso para las personas vulnerables a la
esquizofrenia.
Neuroimgenes de los circuitos de la esquizofrenia.
La captacin de neuroimagen de los circuitos cerebrales en
pacientes con esquizofrenia con resonancia magntica funcional
descubre el procesamiento de informacin anormal en reas
cerebrales relacionadas con a cognicin y la emocin.

Cmo pueden los circuitos en la esquizofrenia ser tanto

hiperactivos como hipoactivos?
Los pacientes esquizofrnicos
parecen utilizar ms recursos prefrontales en la realizacin de las
tareas cognitivas obteniendo resultados menos precisos porque
tienen dificultades cognitivas a pesar del mayor esfuerzo. Para
acercarse a un funcionamiento normal los pacientes esquizofrnicos
emplean el CPFDL, pero lo hacen ineficazmente, recurriendo a
grandes recursos neuronales e hiperactivando el CPFDL. Llega un
momento en que el funcionamiento es pobre ya que los pacientes
esquizofrnicos no usan apropiadamente y de forma mantenida el
CPFDL, mostrando as hipoactivacin. De esta manera, los circuitos
del CPFDL, en pacientes esquizofrnicos pueden estar en situacin de
hipoactividad e hipofrontalismo o bien estar sobreactivados y ser
ineficientes.
Desde hace mucho tiempo, en la esquizofrenia se han
reconocido dificultades en la capacidad para identificar e interpretar
de forma precisa emociones a partir de recursos manifiestos,
incluyendo las expresiones faciales. Esto puede ser debido al
procesamiento de informacin ineficiente CPFVM y amgdala, siendo
posible medir mediante pruebas de imagen la respuesta de la
amgdala a estmulos emocionales, especialmente de expresiones
faciales. La amgdala se activa normalmente ante la percepcin de
caras que asustan o amenazan, o mediante la valoracin de cuan feliz
o triste puede ser una expresin facial
y mientras se intenta

comparar las emociones con las caras. Mientras los individuos

normales pueden activar la amgdala en respuesta a caras de miedo o
terror o con carga emocional, los pacientes con esquizofrenia no
pueden. Esto supone una distorsin de la realidad as como una
dificultad en el reconocimiento de emociones negativas y en la
decodificacin de emociones negativas en la esquizofrenia. El fallo en
la organizacin de la respuesta normal emocional a una cara de
miedo puede tambin manifestarse en la incapacidad para interpretar
las normas sociales y puede llevar a una distorsin del juicio y del
razonamiento en la esquizofrenia. De esta forma, estos sntomas
afectivos y negativos de la esquizofrenia pueden ser debido en parte
a una falta de procesamiento de la informacin emocional en
circunstancias en las que esto debera tener lugar.
Por otro lado, una cara neutral o un estmulo neutral provoca
una pequea activacin de la amgdala en una persona normal y, en
cambio, una sobrerreaccin en un paciente esquizofrnico, que puede
juzgar errneamente a otras personas o concluir equivocadamente
que otro tienen una fuerte impresin desfavorable de ellos o sentirse
incluso amenazados. La activacin del procesamiento emocional en la
amgdala cuando es inapropiado se puede acompaar de sntomas de
paranoia y dar lugar a dificultades en el funcionamiento interpersonal,
incluyendo problemas en la comunicacin social. De esta manera,
pacientes esquizofrnicos exhiben dficit en el reconocimiento de las
emociones, que pueden llegar a hacerse manifiestas tanto como
sntomas positivos como negativos del trastorno.

Farmacologa.
La eficacia de los antipsicticos en el tratamiento ha sido bien
establecida y un tratamiento temprano est asociado con una mejora
del pronstico. Es necesario recordar que son oportunos entre 10 a 14
das de mediacin de antipsicticos para tener un efecto significativo
sobre los sntomas y unas 6 semanas o ms para obtener un mximo
de respuesta.
Los antipsicticos atpicos deben ser utilizados como primera
lnea de terapia, sobre la base de una mayor tolerancia y seguridad.
Estos mejoran los sntomas negativos, los dficit cognitivos y ayudan
en la rehabilitacin, colaborando as en la reintegracin social.
Las Benzodiazepinas mitigan la agitacin, ansiedad y los
trastornos del sueo y son bien toleradas. Asimismo, actan
rpidamente, en contraste con los antipsicticos; debe considerarse
su uso por poco tiempo en el episodio agudo, espordicamente segn
sea necesario, en lugar de una indicacin por largo tiempo. Son muy
eficaces para sedar en forma inyectable y no provocan el sndrome
extrapiramidal.
La familia y los amigos son particularmente valiosos en la
prevencin de las recadas. Puede ser que la ayuda familiar proteja al

paciente de las demandas del mundo real, proporcionando a la vez

un mejor apoyo, estructura y gua social.
El apoyo psicosocial deber ajustarse a las necesidades de cada
persona. Los pacientes que vivan con sus familias pueden
beneficiarse con una terapia familiar, mientras que los que viven
solos se beneficiarn de una estimulacin social a travs del
programa de un hospital de da o del contacto de un trabajador social
que los visite en su domicilio.

Recuperacin:
Considerar recuperacin completa en un cuadro de
esquizofrenia sera:
1. capacidad de desempearse adecuadamente en la
comunidad, tanto social como laboralmente.
2. Estar relativamente libre de sntomas relacionados con la
psicopatologa del cuadro.
3. Estos dos puntos deben estar presentes durante un
tiempo de dos aos.
4. La remisin es un requisito pero no el paso suficiente
hacia la recuperacin.
5.