25

BAB III
LAPORAN KASUS

Pada bab III ini penulis membahas laporan kasus pada Ny. S dengan Anemia
diruang Penyakit Dalam Wanita Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
Pontianak dari tanggal 16 sampai dengan 18 Apri 2013 dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan meliputi tahap-tahap pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan, pengkajian yang komprehensif, sistematis dan logis merupakan
dasar dan dukungan bagi identifikasi masalah pasien. Pengkajian dilakukan
dengan wawancara, pemeriksaan fisik, observasi dan studi dokumentasi.
1. Identitas pasien.
Pasien bernisial Ny. S. umur 38 tahun, beragama islam, bangsa
Indonesia suku melayu, Sarjana, sudah menikah, beralamat di Pt.
Antonusa Investama Provinsi Kalimantan Barat . Pasien masuk rumah
sakit tanggal 9 April 2013, dengan nomor rekam medik 789570, diagnosa
medis Anemia, penanggung jawan Tn. M ( Suami klien ).

26

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Terdahulu : Klien mengatakan bahwa tidak pernah
mengalami penyakit seperti ini.
b. Riwayat kesehatan sekarang.
1).

Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit

Klien datang ke UGD Pukul 15.30 Wib dengan keluhan mual

muntah. Muka pucat, badan terasa lemah .
2). Keluhan waktu di data : Klien mengatakan nyeri dan perih pada
daerah bokong karena terdapat luka dicubitus .
3. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Klien mengatakan bahwa selama ini tidak ada dan belum pernah anggota
keluarganya yang mengalami sakit seperti klien saat ini. Dan baru kali ini
klien yang mengalami hal demikian.

27

4. Struktur Keluarga/Genogram.

38
th

Keterangan

:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal dunia
: Wanita meninggal dunia
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah

28

5. Data Biologis.
a.

Pola Nutrisi
Di rumah Klien mengatakan bahwa makan 3 kali dalam sehari
dengan jenis makanan yang dimakan terdiri dari nasi sebagai sumber
karbohidrat, ikan sebagai sumber protein hewani serta sayuran hijau
sumber protein nabati. Klien juga mengatakan biasa makan sebanyak
kurang lebih 3 piring sedang untuk sekali makan.
Di rumah sakit sejak dirawat klien mengatakan makan 3 kali dalam
sehari dengan jenis makanan yang disajikan sama halnya seperti
dirumah namun ditambah dengan buah-buahan seperti jeruk, apel,
pisang, serta segelas susu sebanyak 1 gelas atau kurang lebih 200 cc.
Dan klien mengatakan selalu menghabiskan setiap porsi makanan
yang disajikan.

b.

Pola Minum :Di rumah Klien mengatakan selama dirumah biasa

menghabiskan kurang lebih 1000 sampai dengan 1500 cc air putih
perhari.
Selama dirawat klien mengatakan pola minumnya sedikit bertambah
dibandingkan dirumah dimana dalam satu hari biasanya klien dapat
menghabiskan 1500 cc sampai dengan 1800 cc air putih atau 6 sampai
8 gelas.

c.

Pola Eliminasi:

29

Di rumah Klien mengatakan bahwa selama dirumah atau sebelum sakit

buang air kecil 2 kali dalam sehari dengan warna urine kuning
sedangkan buang air besar dua hari sekali dengan konsistensi lembek.
Selama dirawat klien mengatakan buang air kecil 2 sampai 3 kali
dalam sehari dengan warna urine jernih serta buang air besar sehari
sekali dengan konsistensi cair.
d. Pola Istirahat tidur Di rumah
Selama dirumah klien mengatakan biasa tidur selama 6-7 jam dimulai
pada pukul 21 : 00 dan bangun pada pukul 04 : 00Wib. Sedangkan
untuk tidur siang klien mengatakan selama dirumah tidak pernah.
Di rumah sakit Klien mengatakan sejak dirawat dirinya tidur 4 -5 jam,
tidak pernah tidur siang. Klien mengatakan pada waktu malam saat
tidur klien sering merasakan nyeri sehingga membuat dirinya sering
terbangun dan kurang tidur pada malam hari.
e. Pola Kebersihan.
Di rumah klien mengatakan bahwa sebelum sakit dan dirawat untuk
pola kebersihan dilakukan sendiri dengan mandi 3 kali dalam sehari
yakni pada pagi hari, siang hari serta sore hari dengan mempergunakan
air bersih serta mengunakan sabun mandi.

Di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 kali dalam sehari dan

dilakukan dengan mendapatkan bantuan dari anak atau cucunya.

30

f. Pola Aktivitas.
Di rumah Selama dirumah klien mengatakan melakukan aktifitas
dengan pergi bekerja kekantor ditempat dia bekerja .
Di rumah sakit sejak dirawat klien mengatakan hanya berbaring
ditempat tidur tanpa aktifitas apapun.
6. Pola Kognitif dan Persepsti Sensori
Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat dan mengikuti intruksi
perawat Dengan tepat, dan dapat mengidentifikasi baud an rabaan. Indra
perasa klien baik Klien tampak cemas dengan penyakitnya.
7.

Pola Konsep Diri

a. gambaran diri

: klien mengatakan tubuhnya mengurus selama

sakit klien tampak bingung

b. ideal diri

: klien mengatakan ingin cepat segera sembuh

agar ia mampu menjadi tulang punggung kelua
rganya.

c. harga diri

: klien tampak sabar dan tegar untuk kesembuh

annya.

d. peran diri

: klien tampak gelisah sudah 1 minggu dirumah

sakit, ia tidak bias bekerja dan memberikan nafk

ah pada keluarganya
e. identifikasi diri

: klien selalu berusaha menjadi Ibu Rumah Tan

31

tanggamya yang baik

8. Pola hubungan peran
Hubungan klien dengan keluarganya harmonis dan klien sering bersosia
lisasi dengan masyarakat sekitarnya.
9. Pola Seksualitas
Klien wanita 38 tahun, selama dirumah sakit klien tidak melakukan hu
bungan Suami Istri.
10. Pola Mekanisme Koping
1. koping individu : klien sabar, dan tawakal dengan penyakitnya
2. koping keluarga : keluarga klien selalu sabar dan memberi support untuk
kesembuhan kilen
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam
Sebelum sakit

: klien selalu beribadah

Saat sakit

: klien hanya terbaring di tempat tidur dan hanya bias

Berdoa kepada Tuhan

12. pemeriksaan fisik

1. status kesehatan lemah

32

Keluhan utama

: tampak lemah dan pucat

Kesadaran

: compos metis, GCS : 15

Tanda Tanda Vital

: TD : 90 / 70 mmHg
N : 85 x / menit
RR : 22 x / menit
S : 36,6 0C

Berat Badan

: BB sebelum sakit

: 55 Kg

BB saat ini

: 50 Kg

BB ideal

: 55 Kg

2. integument
Kulit klien tampak sawo mantang, kulit klien tampak kering
3. kepala
Rambut

: hitam dan bersih

Muka

: bersih

Mata

: Konjungtiva merah muda, pupil isokor, sclera putih

Hidung

: bersih dan tidak ada obstruksi

Mulut

: bibir lembab, mukosa merah muda dan lidah kering

Gigi

: gigi tampak kuning dan kondisi gigi masih lengkap

Telinga

: bersih dan pendengaran normal

33

4. leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
5. dada
Inspeksi

: bentuk dada simetris, tidak ada kelainan pada dada,

seperti Pigieon chest, barel chest dan furnel chest

Palpasi

: saat palpasi tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi

: tidak ada suara tambahan nada di daerah dada

Perkusi

: tidak ada intenitas, nada, kualitas lainnya dan vibrasi

6. abdomen
Inspeksi

: warna kuning dan tidak terdapat lesi

Auskultasi

: tidak ada

Palpasi

: tidak ada

Perkusi

: tidak ada

7. ekstremitas
Kekuatan otot :
4

8. anus genetalia
Kebersihan anus selalu terjaga oleh klien

34

9. neoroligis
Glasgow coma scale
a. Membuka mata
Pemeriksaan mata dengan scorenya : 4 spontan
b. Respon verbal / bicara
Pemeriksaan respon verbal nya : 5
c. Respon motorik / gerakan
Pemeriksaan motorik scorenya : 5
Pemeriksaan kesadaran kualitatif
1. Komposmetis
Kesadaran penuh
2. Apatis
Kesadaran baik dan sopan
3. Somnolen / letargi / obtundasi
Keadaan lemah, pasien mudah dibangunkan, mampu memberikan
jawaban
Verbal
4. Sopor / stupor
Keadaan lemah dan pasien dapat di bangunkan

5. Koma ringan / semi koma

Tidak terdapat respon verbal

35

6. Koma / GCS
Klien mampu membuka mata,bicara, dan mau menggerakan
Rangsangan meningeal
1. Kaku kuduk
Pasien dapat menekukkan kepala nya sampai dada
2. Tanda Keming
Pasien tidak dapat menekukkan kakinya, karena kakinya terasa
lemah
3. Tanda brunzinski I
a. Brundzinski I
Pasien tidak dapat menekukkan kepalanya sampai tungkai,
karena keadaan kakinya lemah
b. Brundzinski II
Pasien tidak bias menekukkan kakinya, karena terasa lemah
c. Brudzinski III
Klien mampu menggerakkan siku tangannya, meskipun terasa
lemah
d. Brundzinski IV
Klien tidak mampu menggerakkan tungkai dan lututnya
13. pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratrium

: Gito sederhana A

Hasil pemeriksaan serologi

: CRP : Reaktif ; titer ; (+) 1:2=1,6 iu/ml

36

Hasil pemeriksaan hematologi

Tgl
Jenis Pemeriksaan
19/6/07 a. Laboratorium.

Hasil

Nilai Normal

1. Haemoglobin

10, 0 gr %

12 gr %

2. Albunim.

3, 0 gr/dl

4,5-5,7 gr/dl.

3. Ureum.

20 mg/dl

10-50 mg/dl.

4. Trombosit.

170.000/ul

200.000-500.000/ul.

5. Waktu perdarahan

3,15 menit

3 5 menit.

6. Waktu pembekuan

2,45 menit

2 5 menit.

7. Golongan darah.
8. Gula darah sewaktu
b. Radiologi.
1. Thorak foto.

Therapy :
Selasa 16 April 2013
INH

1x1

B
86 mg/ dl

74 110 mg/dl.

37

Ethambutol

3x1

Methycobal

1x1

Rifamoiun

1x1

BMF

3x1

ANALISA DATA
No .
Data
1.
Ds : klien mengatakan

Etiologi
Anoreksia

Problem
Perubahan pola nutrisi

terasa lemah, mual

kurang dari kebutuhan

munt ah tidak nafsu

tubuh

makan
Do : klien tampak lemah
Dan cemas
TD : 90/70 mmHg
N : 85x/menit
RR : 22x/menit
S

2.

: 36,6 oC

Ds : klien mengatakan

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas fisik

38

Kaki terasa lemah

Do : klien tampak lemah
Dan aktivitas klien
Di bantu
keluarganya
Kekuatan otot
4
4
4

Terpasang Infus RL
20 tpm
3.

Ds :

Adanya luka dicubitus

P : klien mengatakan bo
Kong nya terasa
nye
ri dan perih
Q : klien mengatakan
nye
ri seperti nyilu nyi
lu
R : klien mengatakan
nyeri dekat anus
S : 4 6 sedang

Kerusakkan integritas
kulit

39

T : klien mengatakan
Sakit nya hilang da
tang
Do : klien tampak lemah
4.

Dan cemas
Ds : klien mengatakan

Kurangnya

Kurangnya informasi

tidak tahu tentang

pengetahuan tentang

tentang penyakit

penyakit yang dide

penyakit

ritanya
Do : klien tampak
kebing
Ungan tentang
peny
akitnya

Diagnosa Keperawatan
1. gangguan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia
2. intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
3. Kerusakkan Integritas Kulit b/d adanya luka dicubitus
4. kurangnya informasi tentang penyakit b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakit

40