Referat

Persalinan Preterm dan Ketuban Pecah Dini

Pembimbing:
Dr. Ari Kusuma Sp.OG
Dr. Afra Sp.OG
Dr. Bahana Sp.OG

Disusun:
Megala a/p Bala Krishnan
11.2014.204

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
PERIODE 09 MEI 2016- 16 JULI 2016
RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA
DEPOK
1

Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan anugrah-Nya,
penulis dapat membuat dan menyelesaikan Referat berjudul Persalinan Preterm dan Ketuban
Pecah Dini ini. Tanpa bimbingan-Nya penulis yakin bahwa penulis tidak akan mampu
menyelesaikan referat ini. Pembuatan referat ini bertujuan sebagai salah satu sumber
pembelajaran dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit
Bhakti Yudha Depok.Dalam pembuatan referat ini penulis mengambil referensi dari buku dan
internet.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing yaitu dr. AfraSp.OG yang
telah memberikan tugas ini sebagai alat bantu agar penulis dapat memahami Ilmu Kebidanan dan
Kandungan lebih lagi dan menumbuhkan ketertarikan terhadap cabang Ilmu Kedokteran
Kebidanan dan Kandungan. Tidak lupa penulis juga mengucapkan rasa terima kasih kepada
pihak-pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini yakni rekan-rekan
sejawat dan tenaga kesehatan di Rumah Sakit Bhakti Yudha Depok.
Dalam pembuatan referat ini, penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan, oleh
karena itu segala kritik dan saran yang disampaikan akan diterima dengan senang hati. Besar
harapan saya agar referat ini dapat pula berguna bagi pembacanya.
Akhir kata kami mengucapkan mohon maaf jika ada kesalahan dalam pembuatan referat
ini.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Depok, Mei 2016

Penulis

PERSALINAN PRETERM
Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37
minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir
A. MASALAH PERSALINAN PRETERM
Kesulitan utama dalam persalinan preterm ialah perawatan bayi preterm, yang
semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas. Umur kehamilan
dan berat bayi lahir saling berkaitan dengan risiko kematian perinatal.Persalinan preterm
tidak hanya tergantung umur kehamilan, tetapi juga berat bayi lahir.
Masalah yang terjadi bukan saja pada kematian perinatal, melainkan bayi premature
sering pula disertai dengan kelainan, baik kelainan jangka pendek maupun jangka panjang.
Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah : RDS (Respiratory Distress Syndrome),
perdarahan intra/periventrikular, NEC (Necrotizing Entero Cilitis), displasi bronco-pulmonar,
sepsis dan paten duktus arteriosus. Adapun kelainan jangka panjang sering berupa kelainan
neurologic seperti serebral plasi, retinopati, retardasi mental, juga dapat terjadi disfungsi
neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik. Dengan melihat permasalahan yang
dapat terjadi pada bayi preterm, maka menunda persalinan preterm , bila mungkin, masih
tetap member suatu keuntungan.
B. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Persalinan premature merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi
keadaan obstetric, sosiodemografi dan factor medic mempunyai pengaruh terhadap terjadinya
persalinan premature.Kadang hanya dijumpai risiko tunggal seperti distensi berlebih uterus,
ketuban pecah dini, atau trauma.
Antara empat sebab utama persalinan preterm adalah:
1. Induksi persalinan normal maupun sesario sesar atas indikasi maternal atau janin

Contoh indikasi seperti, preeklamsia, fetal distress, abruption plasenta, hipertensi

kronis, plasenta previa, perdarahan idiopatik, diabetes mellitus penyakit ginjal,
inkompatibel rhesus dan malformasi congenital.
2. Persalinan spontan dengan selaput yang masih utuh tanpa sebab yang jelas
Persalinan spontan ini bisa disebabkan oleh:
1. Pelepasan progesterone
a. Pada keadaan dekat dengan partus, hormone kortisol banyak disekresi
oleh adrenocorticotropine. Kortisol ini menstimulasi aktivitas placental
17-hydrolase lalu menurunkan kadar progestron dan menaikkan
estrogen sekaligus meningkatkan prostaglandin. Prostaglandin akan
menginisiasi persalinan
2. Inisiasi oxytocin
a. Oxytocin intravena meningkat dan intensitas kontraksi uterus,
menyebabkan inisiasi persalinan
3. Aktivasi desidua
a. Inflamasi dari aktivasi desidua disebabkan oleh aktivasi fetal-desidual
paracrine systems menyebabkan penurunan janin
3. Ketuban pecah dini saat preterm yang idiopatik
a. Ketuban pecah dini bisa disebabkan oleh infeksi intrauterine, status ekonomi
rendah, index masa tubuh rendah, kurang gizi dan merokok.
4. Gemelli

Banyak kasus persalinan premature sebagai akibat proses patogenik yang merupakan
mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan perubahan
serviks, yaitu :
1. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat
stress pada ibu atau janin.
2. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari traktus
genitourinaria atau infeksi sistemik.
3. Perdarahan desidua
4. Peregangan uterus patologik
5. Kelainan pada uterus atau serviks
4

Dengan demikian, untuk memprediksi kemungkinan terjadinya persalinan premature harus

dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan kontraksi, menyebabkan persalinan
premature atau seorang dokter terpaksa mengakhiri kehamilan pada saat kehamilan belum genap
bulan.

Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadi persalinan preterm adalah :

JANIN DAN PLASENTA

IBU

Perdarahan trimester awal

Perdarahan
antepartum

previa, solusio plasenta, vasa previa)

Ketuban pecah dini (KPD)
Pertumbuhan janin terhambat
Cacat bawaan janin
Kehamilan ganda/gemeli
Polihidramnion

(plasenta

Penyakit berat pada ibu

Diabetes mellitus
Preeklampsia/hipertensi
Infeksi

kemih/genital/intrauterine
Penyakit infeksi dengan demam
Stres psikologik
Kelainan bentuk uterus/serviks
Riwayat persalinan preterm/abortus

berulang
Inkompetensi serviks (panjang serviks

< 1 cm)
Pemakaian obat narkotik
Trauma
Perokok berat
Kelainan imunologi/kelainan resus

saluran

1. Infeksi korioamnion diyakini merupakan salah satu sebab terjadinya ketuban pecah dini
dan persalinan preterm. Patogenesisnya kemungkinan diawali dengan aktivasi fosfolipase
A2 yang melepaskan bahan asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga asam
arakidonat bebas meningkat untuk sintesis prostaglandin. Endotoksin dalam air ketuban
5

akan merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang dapat
menginisiasi proses persalinan. Proses persalinan preterm yang dikaitkan dengan infeksi
diperkirakan diawali dengan pengeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi monosit.
Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1, tumor nekrosing factor (TNF) dan interleukin-6
adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan preterm. Sementara itu,
Platelet Activating Factor (PAF) yang ditemukan dalam air ketuban terlibat secara
sinergik pada aktivasi jalinan sitokin tadi. PAF ddiduga dihasilkan dari paru dan ginjal
janin. Dengan demikian, janin memainkan peran yang sinergik dalam mengawali proses
persalinan preterm yang disebabkan oleh infeksi. Bakteri sendiri mungkin menyebabkan
kerusakan membrane lewat pengaruh langsung dari protease.
2. Vaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominanlaktobasilus yang menghasilkan hydrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob,
Gardnerella vaginalis, spesies mobilunkus atau mikoplasma hominis. Keadaan ini telah
lama dikaitkan dengan ketuban pecah dini, persalinan preterm dan infeksi amnion,
terutama bila pada pemeriksaan pH vagina > 5,0.
3. Hipertensi atau preeclampsia, penolong persalinan cenderung untuk mengakhiri
kehamilan. Hal ini menimbulkan prevalensi preterm meningkat. Kondisi medik lain yang
sering menimbulkan persalinan preterm adalah inkompetensi serviks. Penderita dengan
inkompetensi serviks berisiko mengalami persalinan preterm.
Di samping factor risiko di atas, factor risiko lain yang perlu diperhatikan adalah
tingkat sosio-ekonomi, riwayat lahir mati, dan kehamilan di luar nikah. Merupakan langkah
penting dalam pencegahan persalinan preterm adalah bagaimana mengidentifikasikan faktor
risiko dan kemudian memberikan perawatan antenatal serta penyuluhan agar ibu dapat
mengurangi risiko tambahan.
C. DIAGNOSIS
Sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm.
Tidak jarang kontraksi yang timbul pada kehamilan tidak benar-benar merupakan ancaman
proses persalinan. Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan
preterm, yaitu:

 Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu

10 menit.
Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain)
Perdarahan bercak
Perasaan menekan daerah serviks
Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, dan

penipisan 50-80%
Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika
Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan preterm
Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu
Screening untuk Persalinan Preterm
Cara utama untuk mengurangi risiko persalinan preterm dapat dilakukan sejak awal,
sebelum tanda-tanda persalinan muncul.Dimulai dengan pengenalan pasien yang berisiko,
untuk diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap persalinan preterm serta
pengenalan kontraksi sedini mungkin, sehingga tindakan pencegahan dapat segera
dilakukan.Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada kunjungan antenatal, sebenarnya
pemeriksaan tersebut mempunyai manfaat cukup besar dalam meramalkan terjadinya
persalinan preterm.Bila dijumpai serviks pendek (<1cm) disertai dengan pembukaan yang
merupakan tanda serviks matang/inkompetensi serviks, mempunyai risiko terjadinya
persalinan preterm 3-4 kali.
Beberapa indicator dapat dipakai untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm,
sebagai berikut.

Indikator klinik
Indikator klinik yang dapat dijumpai seperti timbulnya kontraksi dan pemendekan serviks
(secara manual maupun ultrasonografi). Terjadinya ketuban pecah dini juga meramalkan

akan terjadinya persalinan preterm.

Indikator laboratorik
Beberapa indikator laboratorik yang bermakna antara lain adalah : jumlah leukosit dalam air
ketuban (20/ml atau lebih), pemeriksaan CRP (> 0,7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit dalam

serum ibu (> 13.000/ml).

Indikator biokimia

o Fibronektin janin: peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks dan air
ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan
desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau
lebih mengindikasikan risiko persalinan preterm.
o Corticotropin releasing hormone (CRH): peningkatan CRH dini atau pada trimester 2
merupakan indicator kuat untuk terjadinya persalinan preterm.
o Sitokin inflamasi: seperti IL-1, IL-6, IL-8 dan TNF- telah diteliti sebagai mediator
yang mungkin berperan dalam sintesis prostaglandin.
o Isoferitin plasenta: pada keadaan normal (tidak hamil) kadar isoferitin sebesar 10 U/ml.
kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncak pada
trimester akhir yaitu 54,8 53 U/ml. penurunan kadar dalam serum akan berisiko
terjadinya persalinan preterm.
o Feritin: Rendahnya kadar feritin merupakan indikator yang sensitif untuk keadaan kurang
zat besi. Peningkatan ekspresi feritin berkaitan dengan berbagai keadaan reaksi fase akut
termasuk kondisi inflamasi. Beberapa peneliti menyatakan ada hubungan antara
peningkatan kadar feritin dan kejadian penyulit kehamilan, termasuk persalinan preterm.

Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm antara lain sebagai
berikut:
Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun)
Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang

baik
Anjuran tidak merokok maupun mengkonsumsi obat terlarang (narkotik)
Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat
Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm
Kenali dan obati infeksi genital/saluran kencing
Deteksi dan penanganan faktor risiko terhadap persalinan preterm

PENGELOLAAN

Menjadi pemikiran utama pada pengelolaan persalinan preterm adalah : apakah ini memang
persalinan preterm. Selanjutnya mencari penyebabnya dan menilai kesejahteraan janin yang
dapat dilakukan secara klinis, laboratories, ataupun ultrasonografi meliputi pertumbuhan/berat
janin, jumlah dan keadaan cairan amnion, presentasi dan keadaan janin/congenital. Bila proses
persalinan kurang bulan masih tetap berlangsung atau mengancam, meski telah dilakukan segala
upaya pencegahan, maka perlu dipertimbangkan:

Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis kesehatan
anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi preterm atau berapa persen yang akan hidup

menurut berat dan usia gestasi tertentu.

Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah sesar.
Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau sindroma gawat napas.
Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi perawatan bayi preterm dan

kemungkinan hidup atau cacat.

Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi preterm, dengan rencana
perawatan intensif neonatus.

Ibu hamil yang mempunyai risiko terjadi persalinan preterm dan/atau menunjukkan tanda-tanda
persalinan preterm perlu diadakan intervensi untuk meningkatkan neonatal outcomes.
Manajemen persalinan preterm bergantung pada beberapa faktor.

Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak dihambat bilamana selaput

ketuban sudah pecah.

Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm.
Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan, upaya mencegah persalinan makin
perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila TBJ > 2.000 atau

kehamilan > 34 minggu.

Penyebab/komplikasi persalinan preterm.
Kemampuan neonatal intensive care facilities.

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah
morbiditas dan mortalitas neonatus preterm adalah:

Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis,

9

Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid, dan

Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi.

Tokolisis
Meski beberapa macam obat telah dipakai untuk menghambat persalinan, tidak ada yang benarbenar efektif.Namun, pemberian tokolisis masih perlu dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi
uterus yang regular dengan perubahan serviks.
Alasan pemberian tokolisis pada persalinan preterm adalah:

Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi premature

Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin
Memberi kesempatan transfer intrauterin pada fasilitas yang lebih lengkap
Optimalisasi personel

Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagai tokolisis adalah:

Kalsium antagonis : Nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai

kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi berulang.
Obat -mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol, dapat digunakan,

tetapi nifedipin mempunyai efek samping lebih kecil.

Sulfas magnesikus dan antiprostaglandin (indometasin): jarang dipakai karena efek samping

pada ibu ataupun janin.

Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolisis, perlu membatasi aktivitas atau
tirah baring.

Kortikosteroid
Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin,
menurunkan insidensi RDS, mencegah perdarahan intraventrikular, yang akhirnya menurunkan
kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35
minggu.
Obat yang diberikan adalah: deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini tidak
diulang karena risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat.
10

Pemberian siklus tunggal kortikosteroid adalah:

Betametason: 2 x 12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam

Deksametason: 4 x 6 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam

Antibiotika
Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi seperti
pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan adalah: eritromisin 3 x 500 mg selama
3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat menggunakan
antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko
NEC.

Inhibisi persalinan preterm

1. Tirah baring
2. Rehidrasi dan sedasi
i. Wanita dengan pemberian kristaloid 500ml dalam 30 menit dan 8-12mg
morfin sulfate intramuscular mempunyai efek yang sama dengan wanita
yang tirah baring
3. -adenergic receptor agonis
i. Dapat mengurangkan kadar kalsium intraseluler yang terioniasasi dan
mencegah aktivasi kontraksi miometrium. Obat yang digunakan adalah
ritodrine dan terbutaline
4. Inhibitor prostaglandin
i. dapat menginhibisi produksi prostaglandin atau memblokir prostaglandin
pada target organ. Contoh obat adalah acetylsalicylate dan indomethacin

KETUBAN PECAH DINI

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang
sangat erat ikatanya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim dan sel
trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen.Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air
ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban
11

sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban
pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai.KPD saat
preterm (KPDP) adalah KPD pada usia< 37 minggu.KPD memanjang merupakan KPD selama >
24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion.
Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban Pecah
Dini adalah keasaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini
terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan
prematur. Dalam keadaan normal 8 10 % perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban
Pecah Dini
Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubana posisi biokimia yang terjadi dalam
kolagen matriks ektraselular amnion, korion dan apoptosis membrane janin.Membrane janin dan
desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan
memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin dan protein hormone yang merangsang
aktivitas matrix degrading enzyme.

Etiologi
Ketuban Pecah boleh disebabkan oleh beberapafaktor antaranya adalah membran yang melemah
secara natural atau disebabkan kontraksi.Antara penyebabkan lain adalah seperti berikut:
1. Infeksi
Infeksi yang terjadi secara langsusng pada selaput ketuban maupun asenden dari
vagina atau infeksi pada cairan ketuban bias menyebabkan terjadinya KPD.Infeksi
intrauterine menstimulasi persalinan preterm dengan mengaktivasi sistem imun alami.
Dalam hipotesa ini, mikroorganisme melepaskan sitokin inflamasi seperti interleukin dan
TNF yang akan menstimulasi produksi prostaglandin dan matrix-degrading enzyme..
Prostaglandin akan menyebabkan kontraksi uterus manakala degradasi matriks
ektraseluler pada membrane fetal menyebabkan ketuban pecah dini.
2. Inkompetensi serviks (leher rahim)
Kanalis servikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat
persalinan, curetage).Terjadi dilatasi serviks yang berulang tanpa nyeri.
3. Tekanan intra-uterine yang meningkat secara berlebihan (Overdistensi Uterus)
12

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sosioekonomi rendah (kurangnya pre-natal care)

Infeksi transmisi seksual (Chlamydia, Gonorrhea)
Riwayat KPD sebelumnya
Perdarahan vagina
Merokok semasa hamil
Trauma
Trauma yang dapat melalui hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupon amniosintesis
menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

10. Faktor lain-lain

a) Faktor golongan darah
b) Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan
kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngankulit ketuban.
c) Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.
d) Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
e) Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C)

Faktor resiko Ketuban Pecah Dini

1. Kehamilan multiple: kembar dua (50%), kembar tiga (90%)
2. Riwayat persalinan preterm sebelumnya: resiko 2-4 kali
3. Tindakan senggama: TIDAK berpengaruh kepada resiko kecuali jika hygiene buruk
4.
5.
6.
7.
8.
9.

(predisposisi terhadap infeksi)

Pendarahan pervagina: trimester pertama (resiko 2x), trimester kedua/ ketiga (20x)
Bakteriuria
pH vagina di atas 4.5
Servikas tipis/ kurang dari 39 mm
Flora vagina abnormal
Kadar CRH (corticotrophin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress
psikologis dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.
Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 1500 cc. Air
ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak
alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin,
urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam
anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin.
Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk mengetahui
apakah janin sudah punyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin

13

pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan syarat bagi
paru-paru untuk berkembang dan bernapas.
Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita
jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan
mekonium.Asal air ketuban dari (1) kencing janin (fetal urin), (2) transudasi dari darah
ibu, (3) sekresi dari epitel amnion dan (4) asal campuran (mixed origin). Fungsi air
ketuban adalah:
Untuk proteksi janin.
Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion.
Agar janin dapat bergerak dengan bebas.
Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.
Mungkin untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditelan atau diminum

yang kemudian dikeluarkan melalui kencing janin.

Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban

pecah.
Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya cepat, kirakira 350-500 cc.

Patofisiologi
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan
peregangan berulang.Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi
perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi

ekstraseluler

matriks.Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas

kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.Faktro resiko untuk terjadinya
ketuban pecah dini adalah berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen serta
kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal
karena antara lain merokok. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase
(MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease (TIMP1).Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada
degradasi proteolitikdari matriks ekstraseluler dan membrane janin.Aktivitas degradasi
proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana
terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.5
14

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda.Pada trimester ketiga, selaput
ketuban mudah pecah.Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan
pembesaran uterus, kontraksi rahim dan geakan janin.Pada trisemster terkhir terjadi
perubahan biokimia pada selaput ketuban.Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm
merupakan

hal

fisiologis.Ketuban

pecah

dini

premature

sering

terjadi

pada

polihiramnion, inkompetens serviks, dan solusio plasenta. Selain itu, faktor yang paling
sering menyebabkan ketuban pecah dini adalah factor eksternal misalnya infeksi.5

Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan proses biokimia yang terjadi dalam
kolagen matriks ektraseluler amnion, kotion, dan apoptosis membrane janin. Membrane
janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi, dan peregangan selaput
ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein
hormone yang merangsang aktivitas matriks degrading enzyme.5
Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler
korion dan trofoblas.Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem
aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan
inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase
jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion,
menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.
Patofisiologi pada infeksi intrapartum :
15

Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung

antara ruang intraamnion dengan dunia luar.

Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan
penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang

intraamnion.
Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar

melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).

Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam
yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru
pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. Untuk
pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan pemeriksaan Obstetrik yaitu merangkumi
inspeksi,palpasi,auskultasi,inspeculo dan colok vagina(atas indikasi).
2. Pemeriksaan dengan spekulum
Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri
eksternum (OUE),kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta
batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava,atau bagian terendah digoyangkan, akan
tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.
3. Pemeriksaan dalam
Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi.Mengenai
pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu dipertimbangkan, padakehamilan yang
kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena
pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim
dengan flora vagina yang normal.Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi
patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan pada KPD yang sudah dalam persalinan
atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan cairan
Dilakukan dengan kertas nitrazine atau kertas litmus untuk mengukur pH (asam-basa).pH
normal dari vagina adalah 4-4,7 (asid) sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1-7,3 (basa).
16

Tes tersebut dapat terjadi false positif, apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah,
semen, lendir leher rahim, dan air seni.2
2. Pemeriksaan Urin
Dilakukan kultur dan pemeriksaan mikroskopik untuk mendeteksi apakah ada infeksi
3. Swabs
o High Vagina, dilakukan pemeriksaan Gram dan Kultur.
o Endocervical, yang sering ditemukan adalah Nesseria gonorrhoeae atau Chlamydia.
o Jika diperkirakan ada infeksi genital, urethral dan anorectal di indikasikan juga.
4. Vaginal Fluid
Dilakukan tes pada cairan vagina, antaranya kultur mikrobiologi, Vaginal Fluid Ferning.
5. Amniocentesis
Melalui pemeriksaan ini, akan diperoleh cairan amnion yang tidak terkontaminasi, kemudian
dilakukan pemeriksaan kultur. Pemeriksaan ini merupakan indicator terbaik untuk
chorioamnionitis.
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan melalui ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk mengkonfirmasi jumlah air
ketuban (oliogohidramnion) yang terdapat di dalam rahim.

17

Penanganan
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pasien dengan KPD/PPROM (Preterm
premature rupture of the membrane) adalah:

Semua alat yang digunakan untuk periksa vagina harus steril.

Periksa dalam vagina tidak dianjurkan, tetapi dilakukan dengan pemeriksaan speculum
Pada pemeriksaan USG jika didapat penurunan indeks cairan amnion (ICA) tanpa adanya
kecurigaan kelainan ginjal dan tidak adanya IUGR mengarah pada kemungkinan KPD.
Penderita dengan KPD/PPROM dilakukan pengakhiran persalinan pada usia kehamilan 36

minggu. Untuk usia 32-35 minggu jika ada bukti hasil pemeriksaan maturitas paru, maka
kemampuan rumah sakit (tenaga dan fasilitas perinatologi) sangat menentukan kapan sebaiknya
kehamilan diakhiri.
Akan tetapi, bila ditemukan adanya bukti infeksi (klinik ataupun laboratorik), maka
pengakhiran persalinan dipercepat/induksi, tanpa melihat usia kehamilan.
Persiapan persalinan preterm perlu pertimbangan berdasar:

Usia gestasi
o Usia gestasi 34 minggu atau lebih: dapat melahirkan di tingkat dasar/primer, mengingat
prognosis relative baik.
o Usia gestasi kurang dari 34 minggu: harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas

perawatan neonatus yang memadai.

Keadaan selaput ketuban
Bila didapat KPD/PPROM dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, maka ibu dan
keluarga dipersilahkan memilih cara pengelolaan setelah diberi konseling dengan baik.
Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti: apakah

sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesarea terutama pada berat janin yang
sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian forseps untuk melindungi kepala janin, dan
apakah ada manfaatnya dilakukan episiotomy profilaksis yang luas untuk mengurangi trauma
kepala.
Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan partus pervaginam.Seksio sesarea tidak
memberi prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu.Prematuritas janganlah
18

dipakai sebagai indikasi untuk melakukan seksio sesarea.Oleh karena itu, seksio sesarea hanya
dilakukan atas indikasi obstetrik.
Pada kehamilan letak sungsang 30-34 minggu, seksio sesarea dapat dipertimbangkan.
Setelah kehamilan lebih dari 34 minggu, persalinan dibiarkan terjadi karena morbiditas dianggap
sama dengan kehamilan aterm.
Konservatif
Rawat di RS dengan pemberian antibiotic selama 7 hari
ampisilin atau eritromisin 4x500mg
metronidazol 2x500mg
umur kehamilan <32- 34 minggu, pasien harus dirawat sampai air ketuban tidak keluar
lagi.
Umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negative beri
deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada
kehamilan 37 minggu.
Usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan
tokolitik(salbutamol), deksametason dan induksi setelah 24 jam..
Usia kehamilan 32-37 minggu ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi.
Usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin dan
periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.
Dosis betametason 12mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M 5mg
setiap 6 jam sebanyak 4 kali.
Aktif
Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin.Bila gagal seksio sesar. Dapat pula diberikan
misoprostol 25ug- 50ug intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi
berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri.
Bila skor pelvic<5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil,
akhiri persalinan dengan seksio sesar
Bila skor pelvic >5, induksi persalinan
Skor bishop

19

Skor bishop adalah suatu cara untuk menilai kematangan serviks dan responsnya terhadap suatu
induksi persalinan karena telah diketahui bahwa serviks dengan skor bishop rendah(artinya
serviks belum matang) memberikan angka kegagalan yang lebih tinggi disbanding serviks yang
matang(ripened)
Lima kondisi yang dinilai dari serviks adalah

Pembukaan (dilatation)
Pendataran(effacement)
Penurunan kepala janin(station)
Konsistensi(consistency)
Posisi ostium uteri(position)

Tabel skor bishop

Skor
0
Pembukaan
0
Pendataran
0-30%
Station
-3
Konsistensi
Keras
Posisi os
Posterior
Cara pemakaian
Tambah 1 angka untuk
Preeclampsia
Setiap partus normal

1
1-2
40-50%
-2
Sedang
Tengah

2
3-4
60-70%
-1
Lunak
Anterior

3
5-6
80%
+1 +2
Amat lunak
Anterior

Kurangi 1 angka untuk

Post date
Nullipara
Ketuban negative/lama

Bila skor total

0-4
0-9
10-13

Kemungkinan
Berhasil
50-60 %
90%
100%

Gagal
40-50%
10 %
0%

20

Komplikasi
Komplikasi timbul pada Ketuban Pecah Dini ini tergantung pada usia kehamilan. Ia dapat terjadi
infeksi maternal ataupon neonatal, persalinan premature, hipoksia karena kompresi tali pusat,
deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea atau gagalnya persalinan normal.5
1. Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten
tergantung umur kehamilan.

Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah.
Pada kehamilan antara 28-34 minggu persalinan dalam 24 jam.
Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

2. Infeksi
Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini.Pada ibu terjadi
korioamnionitis.Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis.Umumnya terjadi
korioamnionitis sebelum janin terinfeksi.Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih
sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini
meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

21

Komplikasi Ibu:
Endometritis
Penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia)
Sepsis (daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat
banyak)
Syok septik sampai kematian ibu.
Komplikasi Janin
Asfiksia janin
Sepsis perinatal sampai kematian janin.

Hipoksia dan Asfiksia5

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat
hingga terjadi asfiksia atau hipoksia.Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan
oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.
3. Penekanan tali pusat (Prolapsus)
Gawat janin, kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong
atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan prematur.
4. Sindrom Deformitas Janin
Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, kelainan disebabkan oelh kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi
pulmonary.5
Pencegahan
Untuk mengurangi terjadinya pecah ketuban dini, dianjurkan bagi ibu hamil untuk
mengurangi aktivitas pada akhir trimester kedua dan awal trimester ke tiga, serta tidak
melakukan kegiatan yang membahayakan kandungan selama kehamilan.Ibu hamil juga harus
dinasihatkan supaya berhenti merokok dan mengambil alkohol.Berat badan ibu sebelum
kehamilan juga harus cukup mengikut Indeks Massa Tubuh (IMT) supaya tidak berlaku manamana komplikasi.Selain itu, pasangan juga dinasihatkan supaya menghentikan koitus pada
trimester akhir kehamilan bila ada faktor predisposisi.

22

Daftar pustaka
1. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T editor: Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga,
cetakan ketujuh, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2006.
2. Cunningham F Gary,dkk:, Obstetri Williams, Ed 21, vol 1,EGC, Jakarta, 2006.
3. Decherney Alan H, MD, Nathan Lauren, MD, Godwin M.T, MD, Laufer Neri, MD,
Current Diagnosis and Treatment 10th Edition, McGraw Hill, USA, 2007.
4. Alan H. Lauren N. Neri L Current Diagnosis and treatment obstetri and gynecology 11th
ed. Mc-Graw Hill 2013
5. Premature labour http://www.webmd.com/baby/premature-labor
6. Premature rupture of membrane
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/patientinstructions/000512.htm
7. Premature rupture of membrane http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview
23

8. Dole N, Savitz D, Hertz I et al 2003 Maternal Stress and Preterm Delivery American
Journal of Epidemiology 157(1) 14-24
9. Sven C, Eduardo V, ; Stefan J 2013 Maternal Obesity and Risk of Preterm Delivery
JAMA 309(22):2362-2370

24