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El siguiente formulario, preparado por la CISJCI, tiene por objeto facilitar la presentacin
de peticiones relativas al mal accionar de miembros o Instituciones dependientes del Estado,
Nacional, Provincial y/o Municipal, formuladas por parte de las vctimas de esos hechos, sus
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Instrucciones
El formulario debe ser llenado de la manera ms completa posible e incluir toda la
informacin disponible con relacin a un hecho en particular que constituya un derecho
violado o un abuso de poder manifiesto por parte de una autoridad de Gobierno en cualquiera
de sus tres poderes. La redaccin de las respuestas debe ser sencilla y directa. En caso de que
la informacin solicitada no est a su alcance o no exista, debe sealar informacin no
disponible.
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Si necesita ms espacio para completar un punto del formulario, por favor anexe una hoja.
Una vez completo, el formulario debe entregarse al Miembro de la Comisin Directiva con
quien se ha establecido el contacto.
- o al siguiente Correo electrnico:
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Tenga presente que si enva el formulario de manera electrnica, se le solicitar luego que
ratifique la denuncia envindola por correo o entregndola en mano con su firma.
FORMULARIO
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Nombre y Apellido ..
D.N.I. ..
cointe@outlook.com.ar
Direccin ..
Telfono..
II. NOMBRE Y DATOS DE LA PERSONA O PERSONAS AFECTADAS POR
VIOLACIONES A SUS DERECHOS
Nombre y Apellido ..
D.N.I. ..
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Direccin ..
Telfono..
III.
HECHOS DENUNCIADOS
Relate los hechos de manera completa y detallada. Especifique el lugar y la fecha en que
ocurrieron.
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Pruebas disponibles
Indique los documentos que puedan probar las violaciones denunciadas (por ejemplo,
expedientes judiciales, informes, fotografas, filmaciones, etc.). Si los documentos estn
en su poder, por favor adjunte una copia. NO ADJUNTE ORIGINALES (No es necesario que
las copias estn certificadas)
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Identifique a los testigos de las violaciones denunciadas. Si esas personas han declarado
ante las autoridades judiciales, remita de ser posible, copia del testimonio
correspondiente o seale si es posible remitirlo en el futuro. Identificar a las personas y/o
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Seale si hubo una investigacin judicial y cuando comenz. Si ha finalizado indique
cuando y su resultado. Si no ha finalizado indique las causas.
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En caso de que los recursos judiciales hayan finalizado, seale la fecha en la cual la
vctima fue notificada de la decisin final.
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NOTA : Completar el presente formulario no implica una aceptacin del caso por
parte de la CISJCI, el mismo quedara a estudio y anlisis de la Comisin
Directiva que resolver las acciones a seguir.
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FIRMA __________________
FECHA __________________
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