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EVALUACIN

DEL PROGRAMA
DESNUTRICIN CERO
Nmero de Proyecto
ACDI: A033957

Presentado por: Jocelyne Laforce, C.A.C. International


y Erika Silva, Especialista en Salud Pblica
Presentado a:

Rachel Bruneau, Oficial Principal de Desarrollo


Programa Bolivia
Direccin de las Amricas
Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional

20 de Marzo de 2013

EDRMS - 6259326

Tabla de Contenidos
TABLA DE CONTENIDOS ....................................................................................................................................... I
LISTA DE APNDICES .......................................................................................................................................... III
LISTA DE TABLAS ................................................................................................................................................... V
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................................................................. VII
LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS .............................................................................................................. IX
EXECUTIVE SUMMARY: MULTISECTOR ZERO MALNUTRITION PROGRAM (PMDC) EVALUATION
.................................................................................................................................................................................... XI
RESUMEN EJECUTIVO: EVALUACIN DEL PROGRAMA MULTISECTORIAL DESNUTRICIN
CERO (PMDC) ..................................................................................................................................................... XVII
AGRADECIMIENTOS A ACDI, MINISTERIO DE SALUD, CT-CONAN, UNICEF, MI CANADA, Y
OTROS .................................................................................................................................................................. XXV
1

PROPSITO, OBJETO, ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA EVALUACIN ...........................................1


1.1
1.2
1.3

PROPSITO DE LA EVALUACIN ....................................................................................................... 1


OBJETO Y ALCANCE DE LA EVALUACIN .......................................................................................... 1
MIEMBROS DEL EQUIPO DE EVALUACIN ......................................................................................... 2

2
CRITERIOS PARA LA EVALUACIN, ENFOQUE METODOLGICO Y METODOLOGA DE LA
EVALUACIN ............................................................................................................................................................. 3
2.1
DESCRIPCIN BREVE DE LOS CRITERIOS PARA LA EVALUACIN ......................................................... 3
2.2
ENFOQUE METODOLGICO ............................................................................................................. 4
2.3
METODOLOGA DE LA EVALUACIN .................................................................................................. 4
2.3.1
Una combinacin de tcnicas cualitativas y cuantitativas ...................................................... 4
2.3.2
Evaluacin de amplio espectro ............................................................................................... 5
2.3.3
Mtodos de recoleccin de datos y grupos metas .................................................................. 5
2.3.4
Seleccin de municipios y departamentos .............................................................................. 7
2.3.5
Actividades realizadas y personas encontradas durante la evaluacin.................................. 7
2.3.6
Matriz de Evaluacin ............................................................................................................... 8
2.3.7
Anlisis de datos ..................................................................................................................... 8
2.3.8
Sesin informativa/validacin .................................................................................................. 9
2.3.9
Desafos a la evaluacin y medidas de mitigacin ......................................................................... 9
3
DESCRIPCIN DEL PMDC (UN PROGRAMA NACIONAL MULTISECTORIAL) Y DEL APOYO
CANADIENSE AL PMDC........................................................................................................................................ 13
3.1
ANTECEDENTES DEL PMDC ......................................................................................................... 13
3.2
ESTRATEGIAS, ALCANCE Y GESTIN DEL PMDC ............................................................................ 15
3.2.1
Las estrategias de salud ....................................................................................................... 16
3.2.2
Las estrategias multisectoriales ............................................................................................ 17
3.2.3
El alcance del PMDC ............................................................................................................ 18
3.3
APOYO CANADIENSE AL PMDC .................................................................................................... 21
3.3.1
Resultados esperados del programa canadiense de apoyo al PMDC ................................. 23
3.3.2
Descripcin de las iniciativas apoyadas por la ACDI ............................................................ 24
4

RELEVANCIA .................................................................................................................................................. 29
4.1.1
Relevancia del PMDC con respecto al Plan Nacional de Desarrollo Econmico y Social del
Gobierno de Bolivia ............................................................................................................................. 29

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4.2
RELEVANCIA DEL PMDC CON RESPECTO A LAS NECESIDADES DE LA POBLACIN META .................... 29
4.3
RELEVANCIA DE LAS ESTRATEGIAS DE SALUD................................................................................. 30
4.4
RELEVANCIA DE LAS ESTRATEGIAS MULTISECTORIALES .................................................................. 33
4.5
RELEVANCIA DEL APOYO CANADIENSE AL PMDC ........................................................................... 33
4.5.1
Relevancia del PMDC con respecto a las prioridades de la ACDI y a las metas del
Desarrollo del Milenio .......................................................................................................................... 33
4.5.2
Relevancia del Apoyo de MI.................................................................................................. 34
4.5.3
Relevancia del Apoyo de UNICEF ........................................................................................ 34
5

EFECTIVIDAD .................................................................................................................................................. 35
5.1
5.2

RESULTADOS ESPERADOS DEL PMDC .......................................................................................... 35


LOGROS SIGNIFICATIVOS A NIVEL DE LA FINALIDAD DEL PMDC CONTRIBUIR A LA ERRADICACIN DE LA
DESNUTRICIN EN NIOS MENORES DE DOS AOS EN BOLIVIA..................................................................... 37
5.2.1
Medida en que el PMDC ha reducido la desnutricin crnica en nios y nias menores de 2
aos. .. ............................................................................................................................................. 37
5.2.2
Medida en que el PMDC ha reducido la desnutricin crnica en nios y nias menores de 5
aos
.. ............................................................................................................................................. 41
5.2.3
Medida en que el PMDC ha reducido la desnutricin de las mujeres embarazadas y
lactantes .............................................................................................................................................. 42
5.2.4
Medida en que el PMDC ha disminuido los grados de severidad de desnutricin aguda .... 42
5.3
CAMBIOS IMPORTANTES EN LOS HBITOS Y PRCTICAS NUTRICIONALES (RESULTADO VINCULADO AL
COMPONENTE 1 DEL PMDC) ...................................................................................................................... 47
5.3.1
Medida en que el PMDC ha mejorado la prctica de lactancia materna exclusiva .............. 47
5.3.2
Medida en que el PMDC ha mejorado el consumo de alimentos fortificados y la valoracin
de alimentos nutritivos tradicionales ................................................................................................... 47
5.4
DISMINUCIN DE LAS DEFICIENCIAS EN MICRONUTRIENTES (RESULTADO DEL COMPONENTE 2 DEL
PMDC) EN LOS GRUPOS VULNERABLES ...................................................................................................... 48
5.4.1
Medida en que el PMDC ha mejorado la suplementacin alimentaria de nios menores de 2
aos, menores de 5 aos y mujeres embarazadas con micronutrientes ........................................... 48
5.4.2
Medida en que el PMDC ha mejorado la calidad de alimentacin complementaria con
Nutribebe ............................................................................................................................................. 52
5.5
MEJORADA LA CAPACIDAD DE GESTIN A NIVEL NACIONAL, DEPARTAMENTAL Y DE LAS REDES DE
SALUD EN CUANTO A LA ATENCIN INTEGRAL, NUTRICIONAL Y ENFERMEDADES PREVALENTES DE MUJERES,
RECIN NACIDOS Y NIOS/NIAS MENORES DE 5 AOS (RESULTADO VINCULADO AL COMPONENTE 3 DEL PMDC)
.. ................................................................................................................................................. 53
5.5.1
Fortalecimiento de la gestin a la atencin integral, nutricional y enfermedades prevalentes
.. ............................................................................................................................................. 54
5.5.2
Medida en que el PMDC ha logrado gestionar la intersectorialidad ..................................... 54
5.5.3
El Incentivo Municipal: un enfoque multisectorial con participacin social que complementa
las estrategias del sector salud para la desnutricin .......................................................................... 56
5.5.4
Resultados alcanzados por el Programa Interagencial de Desnutricin 0 (PID0) ................ 58
6

EFICIENCIA ...................................................................................................................................................... 61
6.1
LOS MECANISMOS DE GESTIN DEL PMDC .................................................................................... 61
6.2
FACTORES DE EFICIENCIA ............................................................................................................. 61
6.3
FACTORES QUE LIMITARON LA EFICIENCIA DE LA GESTIN DEL PMDC ............................................. 62
6.4
EFICIENCIA DEL APOYO CANADIENSE AL PMDC ............................................................................. 67
6.4.1
Desembolsos de Canad en apoyo al PMDC ....................................................................... 67
6.4.2
Factores de eficiencia del apoyo de Canad ........................................................................ 67
6.4.2.1 El Fondo Canasta............................................................................................................ 67
6.4.2.2 UNICEF (PID0) ................................................................................................................ 68
6.4.3
Factores que obstaculizaron la eficiencia del apoyo de Canad .................................................... 69

SOSTENIBILIDAD ........................................................................................................................................... 71
7.1
SOSTENIBILIDAD DE LAS ACCIONES DE SALUD ................................................................................ 71
7.1.1
Sostenibilidad Financiera ...................................................................................................... 71

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7.1.2
Sostenibilidad Tcnica .......................................................................................................... 72
7.1.3
Sostenibilidad Social ............................................................................................................. 74
7.2
SOSTENIBILIDAD DE LAS ACCIONES MULTISECTORIALES .................................................................. 75
7.2.1
Sostenibilidad tcnica ............................................................................................................ 75
7.2.2
Sostenibilidad financiera ....................................................................................................... 77
7.2.3
Sostenibilidad social .............................................................................................................. 77
8

TEMAS TRANSVERSALES .......................................................................................................................... 79


8.1
8.2
8.3

EQUIDAD DE GNERO ................................................................................................................... 79


MEDIO AMBIENTE ......................................................................................................................... 82
GOBERNANZA .............................................................................................................................. 82

ELEMENTOS CLAVES DE LA EVALUACIN .......................................................................................... 85


9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6

10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5

APROPIACIN .............................................................................................................................. 85
ALINEAMIENTO ............................................................................................................................. 85
ARMONIZACIN ............................................................................................................................ 85
GESTIN POR RESULTADOS Y RENDICIN DE CUENTAS................................................................... 86
EL DISEO DEL PROGRAMA PMDC ............................................................................................... 87
GESTIN DE RIESGOS................................................................................................................... 88
CONCLUSIONES, LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES ..................................... 91
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 91
FACTORES DE XITO .................................................................................................................... 93
DESAFOS .................................................................................................................................... 93
LECCIONES APRENDIDAS .............................................................................................................. 94
RECOMENDACIONES..................................................................................................................... 96

REFERENCIAS....................................................................................................................................................... 101

Lista de Apndices
(Para los Apndices vase el documento APENDICES)
APENDICE A: MATRIZ DE EVALUACION
APENDICE B: LISTA DE LOS DOCUMENTOS CONSULTADOS
APENDICE C: LISTA DE PERSONAS ENTREVISTADAS
APENDICE D: ANALISIS DE LOS RESULTADOS DEL PMDC EN LOS MUNICIPIOS DE LA
MUESTRA
APENDICE E: SINTESIS DE LOS TALLERES
APENDICE F: PROGRESO INDICADORES NUTRICIONALES - ANALISIS DE RESULTADOS
APENDICE G: PRESENTACIN TABULAR Y GRAFICA DE RESULTADOS

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Lista de tablas
Tabla 1 : Criterios de evaluacin y descripcin breve ____________________________________ 3
Tabla 2: Otros mtodos de recoleccin de datos y grupos metas __________________________ 6
Tabla 3 : Municipios seleccionados____________________________________________________ 7
Tabla 4 : Numero de actividades de recoleccin de datos por departamento y (nmero de
personas encontradas) __________________________________________________________ 8
Tabla 5: Las tres iniciativas del apoyo Canadiense al PMDC (15.5 M)_____________________ 22
Tabla 6: Evolucin de las coberturas de micronutrientes en municipios priorizados y no
priorizados (porcentaje*). Bolivia 2007-2011 ______________________________________ 51
Tabla 7 : Indicadores de fortalecimiento de la gestin ___________________________________ 54
Tabla 8 : Proyectos de Incentivo Municipal visitados por el equipo de evaluacin ___________ 56
Tabla 9 : Incentivo municipal: avance en las operaciones _______________________________ 58
Tabla 10 : Inversin de los Incentivos Municipales por sector ____________________________ 58
Tabla 11 : Desembolsos realizados por los donantes del Fondo Canasta en dlares ($) _____ 67
Tabla 12 : Desembolsos de Canad para los proyectos de apoyo al PMDC ________________ 67
Tabla 13 : Equidad de gnero en la planificacin e implementacin del PMDC _____________ 80

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Lista de figuras
Figura 1: Porcentaje de desnutricin crnica atendida en servicios segn grupo de edad y sexo.
Bolivia 2008-2011 (Porcentaje nacional) ____________________________________ 38
Figura 2: Niveles de desnutricin crnica atendida es servicios por departamentos. Bolivia
2008-2011 (Porcentaje de atenciones a nios con baja talla) ____________________ 38
Figura 3 : Variacin del nivel (porcentaje) de desnutricin crnica y prioridad de municipio en el
PMDC. Bolivia 2007-2011. (Razn de cambio* 2007/2011) _____________________ 39
Figura 4 : Niveles de desnutricin crnica en servicio por departamentos. Bolivia 2008-2011
(porcentaje de atenciones a nios con baja talla) _____________________________ 41
Figura 5 : Desnutricin aguda segn severidad, grupo de edad y sexo. Bolivia 2007-2011.
(Porcentaje de atenciones a nios con desnutricin) __________________________ 42
Figura 6 : Niveles de desnutricin aguda por departamentos. Bolivia 2008-2011. (Porcentaje de
atenciones a nios con desnutricin) _______________________________________ 43
Figura 7 : Comportamiento de la desnutricin aguda por ao y prioridad de municipio en el
PMDC. Bolivia 2007 2011 (Razn de cambio 2007/2011) _____________________ 45
Figura 8: Desnutricin segn tipo en menores de 2 aos. Bolivia 2010-2011 ______________ 46
Figura 9: Consumo de micronutrientes por tipo y grupo meta (porcentajes) Bolivia 2007-2011 50

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Lista de Abreviaturas y Siglas


ACDI/CIDA
ACS
ACOBOL
AIEPI
AIEPI-NUT
AIEPI-NUT/C
ATLU
BJA
CAI
CAMINAS
CAP
CAPYS
CEASS
CCS
CODAN
CODANes
COMAN
COMANes
CONAN
CT-CONAN
DGAF
DESCOM
EG
EMT
ENDSA
FAO
FAM
FIM
GdB
GPR
GM
IDH
IHAMN
IM
INE
INLASA
ISAN
LME
MDRyT
ML
MI Canad
MMAyA
MSD
ODM
OCDE

Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional


Agentes Comunitarios de Salud
Asociacin de Alcaldesas y Concejalas de Bolivia
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia y Nutricin
Clnica
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia y Nutricin
Comunitaria
Alimento Teraputico Nutricional Listo para su Uso
Bono Juana Azurduy, (programa de subsidio materno infantil)
Comits de Anlisis de la Informacin
Comunidades Activas para la Madre y la Infancia Saludables
Conocimientos Actitudes y Practicas
Comits de Agua Potable y Saneamiento
Central de Abastecimientos de Suministros de Salud
Comit de Calificacin y Seguimiento
Consejo Departamental de Alimentacin y Nutricin
Consejos Departamentales de Alimentacin y Nutricin
Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin
Consejos Municipales de Alimentacin y Nutricin
Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin
Comit Tcnico del Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin
Direccin Gestin Administrativa y Financiera
Desarrollo Comunitario
Equidad de gnero
Evaluacin de medio termino
Encuesta Nacional de Demografa y Salud
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin
Federacin de Asociaciones Municipales de Bolivia
Farmacia Institucional Municipal
Gobierno de Bolivia
Gestin por Resultados
Gobierno Municipal
Impuestos Directos de Hidrocarburos
Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Nio.
Incentivo Municipal
Instituto Nacional de Estadsticas
Instituto Nacional de Laboratorios de Salud
Infancia, Seguridad Alimentaria y Nutricional
Lactancia Materna Exclusiva
Ministerio de Desarrollo Rural y Tierras
Marco Lgico
Iniciativa de Micronutrientes (ONG canadiense)
Ministerio de Medio Ambiente y Agua
Ministerio de Salud y Deportes
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Organizacin de Cooperacin y de Desarrollo Econmico

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ONG
ONUDI
OMS/OPS
PAD
PASS
PDC
PDS
PEI
PID0
POA
PMA
PMDC
PNUD
SALMI/SIAL
SANTOLIC
SAFCI
SEDES
SIGMA
SMRNN
SNIS
SNIS-VE
SOAPS
SODIS
SUMI
SVIN-C
TGN
UASCC
UCOFI
UGESPRO
UNAN (UNN)
UNFPA
UNI (UNIs)
UNICEF
VAM
VENTANA ISAN
VIPFE

Organizacin No Gubernamental
Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial
Organizacin Mundial para la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud
Documento de Aprobacin de Proyecto (DAP en ingls)
Programa de Apoyo al Sector Salud
Programa Sectorial de Desnutricin Cero
Plan de Desarrollo Sectorial (Salud)
Plan Estratgico Institucional
Programa Interagencial Desnutricin Cero
Plan Operativo Anual
Programa Mundial de Alimentos
Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
Fondo de Asistencia de las Naciones Unidas
Sub sistema de Administracin Logstica de Medicamentos e Insumos/ Sistema de
Informacin para la Administracin Logstica de Insumos y Medicamentos
Saneamiento Total Liderado por la Comunidad
Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural
Servicio Departamental de Salud
Sistema de Gestin y Modernizacin Administrativa
Salud Materna, del Recin Nacido y del Nio
Sistema Nacional de Informacin de Salud
Sistema Nacional de Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica
Software de Atencin Primaria en Salud
Solar Desinfeccin.
Seguro Universal Materno Infantil
Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitaria
Tesoro General de la Nacin
Unidad de Apoyo de Servicios de la Cooperacin Canadiense
Unidad de Cooperacin Financiera
Unidad de Gestin de Proyectos
Unidad de Nutricin Nacional (Ministerio de Salud) - Nivel nacional
Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin
Unidad(es) de Nutricin Integral
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria
Ventana Infancia, Seguridad Alimentaria y Nutricional
Viceministerio de Inversin Pblica y Financiamiento Externo

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EXECUTIVE SUMMARY: Multisector Zero


Malnutrition Program (PMDC) Evaluation
1.

Evaluation objective
3. Description of the PMDC

This evaluation looks at how the Bolivian


governments Multisector Zero Malnutrition Program
(PMDC) between 2007 and 2011, and CIDAs
(Canadian International Development Agency)
contribution through three initiatives:
1.

2.

3.

Background to the PMDC: The Multisector Zero


Malnutrition Program (PMDC) was rolled out in
2006 to address the alarming levels of malnutrition in
the country. The Ministry of Health and Sports
(MOH) started by doing a baseline study which
showed a strong correlation between malnutrition and
social determinants and so it decided to give priority
to those municipalities that are vulnerable and
extremely vulnerable to food insecurity and children
between the ages of 6 and 23 months.
Short-term strategies include: Improving exclusive
breastfeeding and the quality of complementary
feeding, increasing the number of growth checks for
children, better and timely treatment of diarrhoeal
diseases and timely delivery of nutritional sprinkles,
guaranteeing the supply of micronutrients in the
health services, valuing traditional foods such as
maize and quinoa, and improving the distribution and
consumption of fortified foods.

Budget support for the Ministry of Health and


Sports (MOH) PMDC through a basket fund
using contributions from Belgium, Canada and
France.
A project implemented by the Micronutrient
Initiative (MI Canada) Solutions for Hidden
Hunger.
A multisector initiative (water, basic sanitation,
health, education and justice) implemented by
UNICEF from July 2008 to September 2012.

Evaluation team: The Montreal-based firm C.A.C.


International was given the mandate of evaluating the
PMDC. The evaluation team was made up of Ms.
Jocelyne Laforce, senior consultant and an associate
of C.A.C. International, as evaluation coordinator,
and Dr. Erika Silva, a public health specialist, based
in Ottawa. Dr. Herland Tejerina and Dr. Ricardo
Batista provided support by collecting and analyzing
the nutrition data
2.

The need for activities for medium-term actions to be


mainstreamed throughout different sectors was
identified by working closely with the Ministries of
Education, Water and Sanitation; all with the aim of
tackling the social determinants of malnutrition education, alimentation, water and sanitation.

Methodology
Expected outcomes: The objective of the PMDC
Strategic Plan is to improve the integral health of
children under 5, and pregnant and breastfeeding
women to contribute to eradicating malnutrition in
children under the age of 2 and aims to achieve four
outcomes:

A mix of qualitative and quantative methods and


multiple sources of evidence were used to respond to
the terms of reference of the evaluation study:

A thorough review of the PMDC, UNICEF PID0 and MI Canada documents.


An epidemiological analysis of the PMDC
nutrition indicators.
Semi-structured interviews with key informants.
Focus groups, round table discussions and
workshops with a variety of informants from the
MOH, CT-CONAN, SEDES, municipalities,
donors and beneficiaries.

Outcome 1: Strengthen community participation, by


working with social networks and social actors, to
promote dietary practices and habits in women,
newborns and children under 5, building intercultural
awareness.
Outcome 2: Reduce dietary deficiency in the target
population by using strategies such as supplements,
fortified foods and complementary feeding.

Four of the countrys departments (Chuquisaca,


Potos, Beni and La Paz) and seven municipalities
were selected for the evaluation and the team met
with 363 people during the course of the study.
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Outcome 3: Strengthen managerial capacities at the


national, departmental levels and within the health
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networks to provide integral healthcare and


nutritional support, and treat diseases most often
found in women, newborns and children under 5.

the requirements that need to be fulfilled by the


municipality to receive the IM transfer.
4.

Outcome 4: Strengthen nutritional surveillance


capacities at the national, departmental levels and
within the health networks and communities.
Strategies: Eight strategies were identified to be work
on by the health sector:
1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.

8.

Canadian support for the PMDC

CIDAs contributes $ 15.5 million to the PMDC: $ 5


million to the basket fund, $ 5 million to the UNICEF
PID-0 program, and $ 5.5 million to the MI Canada
project.

The Integrated Nutrition Unit (UNI).


Promoting exclusive breastfeeding (Mother and
Child
Friendly
Hospitals,
Breastfeeding
Committees, Milk Bank).
Micronutrient supplements (sprinkles, vitamin A,
iron, zinc).
Complementary feeding with Nutribebe and
promoting adequate complementary feeding of
children over the age of 6 months and pregnant
women.
Fortified foods (iodized salt, oil with vitamin A,
flour with iron and vitamin B complex).
Nutrition Surveillance Community Nutrition
Information and Surveillance System (SVIN-C).
Integrated Management of Childhood Illnesses Nutrition Component (AIEPI-NUT) and
Community Component (AIEPI-NUT/C).
Care for the severely malnourished in
departmental reference hospitals where wards
have been adapted and the staff trained to care
for malnourished children.

Basket fund: Belgium, Canada and France contribute


to the basket fund. Canada contributes 26% of the
total fund. Most of the basket fund resources (68%)
are allocated to the multisectoral component through
the Municipal Incentive. The basket fund also hires
national level staff (CT-CONAN and UNI staff),
departmental level staff (CT-CONAN technicians)
and municipal level staff (heads of the UNIs,
COMAN consultants and head of the SVIN-C).
Micronutrient Initiative (MI Canada) - Solutions
for Hidden Hunger This component is based on
evidence showing that micronutrients initiatives
improve child survival and development and reduce
child malnutrition. It addresses three of the major
causes of malnutrition in Bolivia: Iron, vitamin A and
zinc deficiency. Some of the targets that MI Canada
proposed for 2012 were:

Reduce the rate of nutritional anemia from 80 to


40% in children under 2 and from 60 to 30% in
children under the age of 5.
Ensure that 80% of cases attended to by the
health services are dealt with following national
protocols and include a 10-day course of zinc.
Ensure that 80% of children under 2 diagnosed
as being stunted receive treatment following the
AIEPI NUT protocol (10 mg zinc/day for 12
days).
Increase the cover of two doses of vitamin A in
under 5s from current levels (33% approx.) to at
least 80%.

The MOHs Nutrition Unit works on the first six


strategies, and the Health Service and Quality Unit
works on the last two along with certifying the
Mother and Child Friendly Hospitals. The UNI,
Nutribebe and SVIN-C strategies focus on the
priority municipalities, and the rest are nationwide.

The PMDC multisectoral strategies were:

1) The Interagency Zero Malnutrition Program


(PID-0). The PID-0 was prepared by the
CONAN Technical Team (CT-CONAN), and six
of the UN agencies: WFP, UNICEF, PAHO,
UNFPA, FAO and UNIDO.
2) The National Food and Nutrition Committee
(CONAN), the Departmental Food and Nutrition
Committee (CODAN) and the Municipal Food
and Nutrition Committee (COMAN).
3) The Municipal Incentive (IM) which consists of
a U$ 50,000 cash transfer to the 166 priority
municipalities to invest in projects that improve
the municipalitys food security. Purchasing
Nutribebe and setting up an UNI are just some of

Activities include adding zinc to the diarrhoea


treatment protocol, supporting the distribution of
sprinkles (powdered micronutrients) nationwide and
including them in the SUMI, building the capacities
of the MOH UNIs, improving the management of the
micronutrients supply chain, training health
personnel in micronutrients protocols, strengthening
supervision of health personnel, implementing a
communication strategy to change health behavior
and practices, and hiring personnel for the UNIs.

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UNICEF Interagency Zero Malnutrition Program


PID-0 The overall objective of the PID-0 is to
xii

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strengthen the capacities of the families,


communities, health system and the municipalities to
improve the integral care and nutrition of children
under the age of 5, and of pregnant and breastfeeding
women. This component focussed on building the
families and their communities knowledge of good
dietary practices focussing on the right to food.
UNICEF worked closely with the Ministry of
Education to develop and integrate a module on
nutrition in the school curriculum. Other activities
focussed on promoting good breastfeeding practices,
training health personnel and improving treatment for
seriously malnourished children in the third-level
hospitals. Given the importance of having drinkable
water and sanitation services in the fight against
malnutrition, UNICEF has strengthened local
capacities to improve the administration and use of
water and sanitation services.

clear role or funding allocated to be able to fulfill


their responsibilities
5.

5.1 Main conclusion


The Multisector Zero Malnutrition Program is key to
tackling one of the countrys most pressing public
health issues. It has effectively reduced the levels of
malnutrition attended to by the health services,
particularly chronic malnutrition. These results are all
the more visible in the municipalities given priority
by the program. The PMDC does not have any
information available to be able to assess the
evolution of anemia in children or in women.
Important progress has been made towards ensuring
that the PMDC strategies are sustainable but several
problems arose that limited limited the efficiency of
the interventions

Through
the
PID-0,
UNICEF
supported
implementing the multisectoral component in 14
municipalities and then scaled up to 25 municipalities
and implemented the health strategies in the 52
municipalities.

5.2 Specific conclusions regarding effectiveness:


1) In general, the PMDC has achieved some
important results, especially in the priority
municipalities that implemented all of the PMDC
strategies to reduce malnutrition in children
under the age of 2, and rolled out a project using
Municipal Incentive funds, which has
contributed to tackling the social determinants of
malnutrition.
2) In terms of child health, there has been a
significant drop in the numbers of children
suffering from chronic malnutrition seen by the
health services, both in children under the age of
2 and those under the age of 5, as well as better
follow up of check-ups of children under the age
of 5.
3) According to data from the SNIS (National
Health Information System), the percentage of
children under 2s suffering from chronic
malnutrition (low height for age/stunting) seen
by the health services gradually fell over the 5
years between 2007 and 2011. The percentage of
children under the age of 2 with stunting seen in
health establishments fell by 28% between 2008
and 2011. All departments registered a reduction
in their indices of chronic malnutrition.
4) There was also a marked drop in the percentages
of malnutrition between 2007 and 2011 at the
municipal level. When comparing priority
municipalities with those that were not given
priority by the program there was a considerable
drop in those that were given priority. Overall,
74% of the countrys municipalities showed a
decrease in the levels of chronic malnutrition

Cross-cutting themes
Gender equity: The PMDC focussed on children
under the age of 5, emphasizing those under the age
of 2, and pregnant and breastfeeding women
particularly in vulnerable municipalities. There is
actually no specific strategy for gender equity but the
indicators for malnourished children are divided by
sex and no specific priority has been given to
reducing anemia in women of reproductive age or
improving their diet.
As regards the Canadian Cooperation strategy, the
PMDC covers three priority areas: improving
womens access to goods and services (nutritional
health services), more involvement of women in
decision-making processes (women involved in the
CODANs and the COMANs), and improving respect
for womens rights.
Governance: The PMDC has strengthened the CTCONAN leadership capacities but the MOH units
(Planning Unit, Nutrition Unit and Services Unit) did
not manage to become as involved in implementing
the PMDC as it is expected from their traditional
roles, which might be considered one of the
weaknesses of the PMDC as regards governance.
Neither was it possible to consolidate the
departmental structures responsible for health
(SEDES and Health Networks) which to date have no

C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

Conclusions

xiii

Informe finale
20 de Marzo de 2013

attended to by the health services.


5) Likewise, all degrees of acute malnutrition seen
by the health services in the two age groups
analyzed show a reduction, particularly with
respect to children under the age of 2. Levels of
severe malnutrition in under 2s have fallen
dramatically across the board. In addition, the
rates of moderate and mild acute malnutrition
improved considerably during this period.
Similar results were seen in the under 5 age
group.
6) The other program impact indicators, Anemia in
pregnant women and in children under the ages
of 2 and 5 could not be assessed because the
PMDC does not monitor the evolution of anemia
and did not manage to implement sentinel
surveillance of anemia. The mid-term evaluation
should yield information on this issue, along
with the 2012 National Demographic and Health
Survey (ENDSA). Both evaluations were
postponed.
7) There is a great disparity with regards to the
consumption of micronutrients: iron provided to
pregnant women rose progressively between
2007 and 2011, whereas micronutrients given to
women after delivery (iron and vitamin A) did
not show any change during the period under
review. The best result achieved for children was
for children under 1 receiving vitamin A,
whereas coverage dropped for those over the age
of 1, both for the first and second doses. Iron
prescribed to children under the age of 2 varied
from year to year and for those under 5 remained
almost in the same values as those of 2007
8) The SNIS does not register how many children
with diarrhoea are treated using zinc and so this
result could not be evaluated.
9) The results with respect to the consumption of
micronutrients revealed serious problems with
supplies and provision. The were also problems
with how data is managed as the SNIS has
information estimated by the National Institute
of Statistics (INE) whereas the health services
work with real populations living in the
communities.
10) The Municipal Incentive has enabled the
strategies to reduce malnutrition in the 166
priority municipalities (setting up the UNIs,
purchasing Nutribebe, setting up the COMAN,
hiring personnel for the UNIs) to be speeded up,
as well as promoting intersector coordination to
reduce malnutrition.

2.

3.

5.4 Specific conclusions regarding efficiency:


As regards efficiency, the PMDC faced some
significant limitations:
1.

2.

3.

4.

5.3 Specific conclusions regarding relevancy:


1.

Canada to support the PMDC was strategic in


that not only does it give continuity to its
support for the health sector but also links in
perfectly with the Muskoka Initiative, under the
leadership of the Prime Minister of Canada, to
help reduce maternal and infant mortality and
improve the health of mothers and children in
the world's poorest countries. This initiatives
pillars are: strengthening health systems,
reducing the burden of diseases that are killing
mothers and children, and improving nutrition.
Implementing the PMDC was very relevant for
Bolivia as the high rates of malnutrition, which
are even higher in indigenous and rural groups,
showed little change in the last demographic
and health surveys.
The strategies to reduce malnutrition proposed
within the PMDC were mainly the result of
analyzing international experiences that were
then adapted to the Bolivian context, the
capacities and experience of the partners
involved in designing the PMDC, and the
results of the National Nutrition Survey on
levels of vulnerability to food insecurity, which
is also used as a baseline for monitoring and
evaluating the PMDC.

A lack of formal coordination mechanisms made


it difficult for roles and responsibilities to be
understood, and made it difficult to implement
activities, which in some cases were even
duplicated. In addition, red tape beleaguering
administrative and financial procedures also
resulted in the delay of program implementation.
The lack of a results framework and good
performance measurement framework for the
PMDC activities prevented the program
indicators from being monitored closely.
Likewise, the delay in the mid-term evaluation
made it impossible to evaluate the impact on
reducing anemia in children and women.
The vertical structure (of the CT-CONAN to the
municipalities) caused the PMDC to be
implemented relatively quickly at the local level
but also weakened the MOH national structures
and the SEDES, which have not been able to
take ownership of the PMDC or play their
strategic role in its implementation.
Tedious bureaucracy was a major obstacle to
achieving the development results.

In terms of relevancy, the decision made by

C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

xiv

Informe finale
20 de Marzo de 2013

5.5 Specific conclusions regarding sustainability:


1.

2.

3.

4.

6.

The health strategies, except for the Community


Nutrition Information and Surveillance System
(SVIN-C), are becoming sustainable as they are
being integrated into the service network, health
services provided by the SUMI, and the
healthcare during the lifecycle strategy.
The multisector strategies receive resources
from other ministries so that they can continue
but they are yet to be taken on by the
departmental governments, and resources are
not being delivered to the SEDES for
monitoring and supervising PMDC activities or
to pay the salaries for the UNI personnel.
Ensuring that the multisectoral coordination
structures
(CT-CONAN,
CODAN,
and
COMAN to a lesser extent) are sustainable
depends largely on the will of the different
national, departmental and municipal actors to
continue working together to have an impact on
the health and malnutrition determinants.
The other PMDC support programs and
projects, such as the Spanish cooperations
Ventana Infancia and Food and Nutrition
Security program (ISAN), implemented by the
six UN organizations, the NGO projects, as well
as the human resources for the SAFCI and for
the Juana Azurduy stipend helped consolidate
implementing the PMDC in the priority
municipalities and scaling it up to more of the
countrys municipalities.

NGOs providing complementary community


based strategies.

7.

Recommendations

7.1 Recommendations to the Canadian and


International Cooperation
1) The basket fund is a good mechanism for
supporting national programs such as the PMDC;
however, the targets, indicators and criteria for
fulfilling them should be clearly defined for
disbursements.
2) When feeding into a basket fund or providing
budget support, technical assistance should be
provided to improve the administrative and
results-based management capacities of the
sector.
3) Given the excessive red tape that prevents the
Bolivian state from managing and funding
projects
effectively,
the
following
recommendations are made:
Negotiate the conditions for the signing of
agreements and disbursement of funds with
the Ministry of Development Planning.
Conditions should include a revision and
streamlining of administrative procedures
and the continuity of the technical staff for
the duration of the cooperation agreement.
It is important to support governance within
the health system. Program support should
also contemplate support for the health
system (at all levels including the SEDES
and the health networks).
When revising the cooperation agreements,
request that the gender perspective be
included from the very beginning and ensure
that it is complied with.

Success factors

Those interviewed agreed that the following factors,


among others, contributed to the success of the
PMDC:
Strong support from the Bolivian Government,
especially when the program was being rolled
out.
The PMDCs interest in developing an evidencebased program.
External cooperation in tune with domestic
policies.
Support from several donors.
The technical capacity of the CT-CONAN staff
and the stability of the team.
The commitment and dedication of the staff at all
levels.
The capacity to work as a team in the health
services to reduce malnutrition.
The mobilization of all municipal institutions
and sectors to work on the PMDC.

C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

7.2 Recommendations to the Bolivian


governments health authorities
1.
2.

3.

4.

xv

Redefine the roles and responsibilities of the CTCONAN and the MOH departments and units.
Simplify the bureaucratic procedures that hold
up the program activities and delay
disbursements.
To strengthen the PMDC multisectoral approach
and guarantee results regarding the health
determinants, secure the commitment of all
sectors by preparing result frameworks/specific
indicators for each sector and establish
monitoring and follow up mechanisms.
The following is recommended to guarantee that
the program is sustainable:
Take steps to institutionalize the human
resources (experts at the CT-CONAN,
Informe finale
20 de Marzo de 2013

5.

6.

7.
8.
9.

heads of the UNIs and other key PMDC


actors).
Decentralize resources and responsibilities
at the departmental level (SEDES and
health networks).
Keep on training the healthcare providers in
nutrition.
To improve monitoring the program processes
and results at all levels (intersectoral, national,
departmental and municipal), allocate more
resources to the department level for ongoing
monitoring and follow up.
The MOH should try to maintain trained
personnel within all levels of the health system
(CT-CONAN, MOH, UNIs, and Nutrition Units,
networks, health services) to give continuity to
the PMDC strategies and achievements and
avoid wasting time and losing valuable
resources.
Give priority to the nutritional status of
adolescents and women of reproductive age.
Mainstream gender equity strategies throughout
all health policies and programs.
Analyze equity to check whether the PMDC
strategies and other programs are having an
impact on the most vulnerable.

4.

5.
6.

The following is recommended for monitoring and


evaluating the program:
7.

Revise and improve the PMDC information


system so that the epidemiological indicators can
be monitored properly and the impact on the
nutrition situation can be assessed.
8. Circulate periodic reports on the programs
epidemiological indicators. A mid-year and
annual report on the progress being made on the
PMDC global indicators are recommended.
9. Consider the possibility of doing a new
nationwide nutritional survey to evaluate the
evolution of the indicators and the programs
impact.
10. Consider doing a quasi-experimental study with
a control group to determine to what extent the
impact of the programs interventions can be
attributed to the program.
11. Do a survey on Knowledge, Attitudes and
Practices (KAP) at the community level to
evaluate changes in peoples knowledge of and
attitudes towards the feeding and diet of children
under the age of 5.

7.3 Recommendations to PMDC/ MOH and CTCONAN


1.

2.

3.

Allocate financial resources to the departments


so that they can be responsible for implementing
and monitoring the program.
Prepare specific strategies for marginalized
populations (migrant populations, remote
populations, groups with low levels of schooling,
monolingual groups), and others.
Develop a gender equity strategy with particular
emphasis on adolescents and women of

C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

reproductive age.
The CT-CONAN PMDC sustainability strategy
should make more of an effort to ensure that all
of its supervision and monitoring activities,
community outreach activities, etc. are included
in the MOH, SEDES and health establishments
AWPs.
Periodically evaluate the evolution of anemia,
especially in women of fertile age.
Monitor whether foods are being fortified and
consumed.

xvi

Informe finale
20 de Marzo de 2013

RESUMEN EJECUTIVO:
Evaluacin del programa multisectorial
desnutricin CERO (PMDC)
1.

Se seleccionaron cuatro departamentos (Chuquisaca,


Potos, Beni y La Paz) y siete municipios. El equipo
de evaluacin se encontr con un total de 363
personas

Objetivo de la evaluacin

La evaluacin cubre la implementacin del Programa


Multisectorial de Desnutricin Cero (PMDC) del
gobierno de Bolivia desde el ao 2007 al 2011 y la
contribucin de la Agencia Canadiense de Desarrollo
Internacional (ACDI) a su implementacin travs
de tres iniciativas:
1. Apoyo presupuestario al PMDC del Ministerio
de Salud y Deportes (MSD) por medio de un
fondo canasta con contribuciones de Blgica,
Canad y Francia.
2. Un proyecto ejecutado por Iniciativa de
Micronutrientes (MI Canad) Solucin para el
hambre oculta.
3. Una iniciativa multisectorial (agua, saneamiento
bsico,
salud,
educacin
y
justicia)
implementada por UNICEF desde julio de 2008
a septiembre de 2012.

3.

Antecedentes del PMDC: En respuesta a la grave


situacin de desnutricin en el pas, en el ao 2006 se
cre el Programa Sectorial de Desnutricin Cero
(PMDC). Para dar inicio al programa, el Ministerio
de Salud y Deportes (MSD), realiz un estudio de
lnea de base que identific la fuerte asociacin de la
desnutricin con los determinantes sociales. Como
resultado, el MSD decidi priorizar en su estrategia
de desnutricin los municipios con alta y muy alta
vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria y a los
grupos etario de nios/as de 6 a 23 meses de edad.
Entre las estrategias a corto plazo, se definieron
mejorar la lactancia materna exclusiva y la calidad de
la alimentacin complementaria, mayor control del
crecimiento del nio/a, un mejor y oportuno
tratamiento de las diarreas y entrega oportuna de las
chispitas nutricionales, as como garantizar la
presencia de micronutrientes en los servicios de
salud, revalorizar los alimentos tradicionales como el
maz y la quinua, y mejorar la distribucin y
consumo de alimentos fortificados.

El equipo de evaluacin: La evaluacin del PMDC


estuvo a cargo de C.A.C. International. El equipo de
evaluacin estaba compuesto por Jocelyne Laforce de
C.A.C. International, coordinadora de la evaluacin y
la Dra. Erika Silva, especialista en salud pblica. El
Dr. Herland Tejerina y el Dr. Ricardo Batista
apoyaron en la recoleccin y anlisis de los datos
nutricionales.
2.

Descripcin del PMDC

Metodologa
Para las acciones a mediano plazo se identific la
necesidad de acciones multisectoriales con un trabajo
estrecho con los Ministerios de Educacin, Agua y
Saneamiento y con el objetivo de abordar los
determinantes sociales de le desnutricin, entre ellos
educacin, alimentacin, agua y saneamiento.

Se utiliz una combinacin de tcnicas cualitativas y


cuantitativas y mltiples lneas de evidencia para
responder a los trminos de referencia de la
evaluacin:
Una revisin minuciosa de los documentos del
PMDC, de UNICEF PID-0 y de MI Canad.
Un anlisis epidemiolgico de los indicadores de
nutricin del PMDC.
Entrevistas semi-estructuradas con informantes
clave.
Grupos focales, mesas redondas y talleres con
una variedad de categoras de informantes del
MSD, CT-CONAN, Sedes, municipios, donantes
y beneficiarios/as.

C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

Resultados esperados: El Plan Estratgico del PMDC,


tiene como objetivo mejorar la salud integral de los
nios y nias menores de 5 aos, mujeres
embarazadas y en periodo de lactancia,
contribuyendo as a erradicar la desnutricin de
nios y nias menores de 2 aos. Consta de cuatro
resultados;
Resultado 1: Fortalecer la participacin comunitaria,
mediante las redes sociales y actores sociales, en la
xvii

Informe finale
20 de Marzo de 2013

promocin de hbitos y prcticas nutricionales de


mujeres, recin nacidos y nios/nias menores de 5
aos, con interculturalidad.

entre la Coordinacin Tcnica del CONAN (CTCONAN), y seis agencias de Naciones Unidas:
PMA, UNICEF, OPS, UNFPA, FAO Y ONUDI.
2) El Consejo Nacional de Alimentacin y
Nutricin (CONAN), el Consejo Departamental
de Alimentacin y Nutricin (CODAN) y el
Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin
(COMAN).
3) El Incentivo Municipal (IM) que consiste en una
transferencia, a los 166 municipios priorizados
de 50.000 dlares para proyectos de inversin
que mejoren la seguridad alimentaria del
municipio. Los requisitos para obtener el IM
incluyen la compra de Nutribb y la formacin
de una UNI, entre otros.

Resultado 2: Disminuir en la poblacin objetivo las


deficiencias nutricionales de micronutrientes,
aplicando estrategias de suplementacin, fortificacin
y alimentos complementarios.
Resultado 3: Fortalecer la capacidad de gestin a
nivel nacional, departamental y de las redes de salud
en cuanto a la atencin integral, nutricional y
enfermedades prevalentes de mujeres, recin nacidos
y nios/nias menores de 5 aos.
Resultado 4: Fortalecer la capacidad de vigilancia
nutricional a nivel nacional, departamental, de redes
de salud y de la comunidad.

4) Apoyo canadiense al PMDC:


La contribucin de la ACDI al PMDC es de $
15.5 M: $ 5 M. para el Fondo Canasta, $ 5 M.
para la iniciativa de UNICEF PID-0 y $ 5.5 M
para la iniciativa de MI Canad.

Estrategias: Se identificaron ocho estrategias para ser


llevadas a cabo por el sector salud:
1. La Unidad de Nutricin Integral, UNI
2. Promocin de la Lactancia materna exclusiva
(Hospitales Amigos de la Madre y del Nio,
Comits de Lactancia Materna, Banco de Leche).
3. Suplementacin con Micronutrientes, (chispitas,
vitamina A, hierro, zinc).
4. Alimentacin complementaria con el Nutribebe y
promocin de la adecuada alimentacin
complementaria al nio/nia mayor de 6 meses y
a la mujer embarazada.
5. Fortificacin de alimentos (sal yodada, aceite
con vitamina A, harina con hierro y complejo B).
6. Vigilancia del estado nutricional-Sistema de
Vigilancia
de
Informacin
Nutricional
Comunitaria (SVIN-C).
7. Atencin Integrada de las enfermedades
prevalentes de la infancia y nutricin clnica
(AIEPI-NUT) y comunitaria (AIEPI-NUT/C).
8. Atencin del desnutrido grave en los hospitales
de referencia departamentales, para lo cual se
han adecuado las salas de atencin al nio/nia
desnutrido y la capacitacin al personal de salud.

Fondo Canasta: Contribuyen al fondo Canasta


Blgica, Francia y Canad. La contribucin de
Canad representa 26% del financiamiento total. La
mayora de los recursos del Fondo Canasta (68%)
estn destinados al componente multisectorial a
travs del incentivo municipal. Tambin, con el
Fondo Canasta, se realiza la contratacin de personal
a nivel nacional (personal del CT-CONAN, Unidad
de Nutricin) a nivel departamental (tcnicos del
CT-CONAN) y a nivel municipal (responsables de
las UNIs, consultores del COMAN, responsables del
SVIN-C).
Iniciativa de Micronutrientes (MI Canad) Solucin para el hambre oculta - Este componente
se basa en la evidencia de las intervenciones de
micronutrientes para mejorar la supervivencia y
desarrollo infantil, y para reducir la desnutricin
infantil. Se dirige a tres de los desafos principales de
desnutricin en Bolivia: las deficiencias de hierro, de
vitamina A y de zinc. Entre las metas que MI Canad
se propuso para ser alcanzadas en el ao 2012 estn:
Reducir la prevalencia de anemia nutricional de
80 a 40% en nios menores de 2 aos y de 60 a
30% en nios menores de 5 aos.
Asegurar que el 80% de los casos de diarrea
atendidos en servicios de salud sean tratados de
acuerdo a las normas incluyendo el ciclo de 10
das con tabletas de zinc.
Asegurar que el 80% de los nios menores de 2
aos diagnosticados con baja talla, recibe
tratamiento de acuerdo a las normas del AIEPI
NUT (10 mg zinc/da por 12 das).

Las primeras seis estrategias son llevadas a cabo por


la Unidad de Nutricin del MSD, las dos ltimas
estrategias, adems de la acreditacin de los
hospitales amigos de la madre y el nio son llevadas
a cabo por la Unidad de Servicios de Salud y Calidad.
De estas estrategias, la UNI, el Nutribebe y el SVINC, estn focalizadas en los municipios priorizados,
todas las dems se dan a nivel nacional.
Las estrategias multisectoriales del PMDC fueron:
1) El Programa Interagencial de Desnutricin Cero
(PID-0). El PID-0 elaborado en forma conjunta
C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

xviii

Informe finale
20 de Marzo de 2013

Incrementar la cobertura de suplementacin con


dos dosis de Vitamina A en nios menores de 5
anos de los niveles actuales (aprox. 33%) a por
lo menos un 80%.

cuenta con indicadores de desnutricin en nios/as


desagregados por sexo pero no hizo nfasis en
disminuir la anemia en mujeres en edad frtil ni en
mejorar su alimentacin.

Las actividades incluyen la introduccin del


tratamiento de las diarreas con Zinc, el apoyo para la
implementacin de las chispitas (micronutrientes en
polvo) a nivel nacional y su incorporacin en el
SUMI. Tambin la creacin de capacidades de la
Unidad de Nutricin del MSD, una mejor gestin de
la cadena de suministro de micronutrientes, la
capacitacin del personal de salud en los protocolos
de micronutrientes, el fortalecimiento de la
supervisin del personal de salud, la implementacin
de una estrategia de comunicacin para cambiar los
comportamientos y las prcticas de salud, y la
contratacin de recursos humanos para las UNIs,
entre otras.

En relacin a la estrategia de la cooperacin


canadiense en trminos de equidad de gnero, el
PMDC abarca las tres prioridades: mejoramiento del
acceso de mujeres a bienes y servicios (servicios de
salud nutricional), mejoramiento de la participacin
de las mujeres en los procesos de decisin
(participacin de las mujeres en los CODANes y en
los COMANes y mejoramiento del respeto a los
derechos de la mujer.
Gobernanza El PMDC ha fortalecido el liderazgo del
CT-CONAN. En cambio, las estructuras del MSD
(Unidad de Planificacin, Unidad de Nutricin y
Unidad de Servicios) no lograron posicionarse de
manera fuerte en la implementacin del PMDC, lo
que puede ser considerado como una de las
debilidades del PMDC a nivel de gobernanza.
Tampoco se han consolidado las estructuras
responsables de salud a nivel departamental (SEDES
y Redes de Salud) que no tenan un rol claro ni
recursos financieros para cumplir con su
responsabilidad.

Programa Interagencial Desnutricin Cero de


UNICEF PID-0 - El objetivo general del PID-0 es
el de fortalecer las capacidades de las familias,
comunidades, sistema de salud y municipios para
mejorar la atencin integral y alimentacin de los
nios/as menores de 5 aos, mujeres embarazadas y
lactantes. Este componente se enfoc en el desarrollo
del conocimiento de las familias y de sus
comunidades acerca de las prcticas adecuadas de
nutricin -con enfoque de derecho a la alimentacin.
UNICEF trabaj en estrecha colaboracin con el
Ministerio de Educacin para desarrollar e integrar
un mdulo sobre la nutricin en los programas
escolares. Otras actividades se centraron en la
promocin de prcticas adecuadas de lactancia
materna, la capacitacin al personal de salud y
mejorar la atencin al nio/a desnutrido grave en los
hospitales de tercer nivel. Dada la importancia de los
servicios adecuados de agua y saneamientos en la
lucha contra la desnutricin, UNICEF ha fortalecido
la capacidad local para mejorar la gestin, uso y
funcionamiento de los servicios de agua y de
saneamiento.

4. Conclusiones
4.1 Conclusin Principal
El programa multisectorial de desnutricin cero es
muy relevante al abordar una de las grandes
necesidades de salud pblica del pas. Ha sido
efectivo en reducir los niveles de desnutricin
atendida en servicios, particularmente de la
desnutricin crnica. Estos resultados son ms
evidentes en los municipios priorizados por el
programa. El PMDC no cuenta con informacin para
ver la evolucin de la anemia en nios/as ni en
mujeres. Se observan avances importantes hacia la
sostenibilidad de las estrategias del PMDC, sin
embargo se han presentado varios problemas que
limitaron la eficiencia de las intervenciones.

Con el PID-0 UNICEF apoyo a la implementacin


del componente multisectorial en 14 municipios que
luego se ampliaron a 25 en tres departamentos, y con
las estrategias de salud en los 52 municipios.

4.2 Conclusiones especificas de efectividad:


1.

Temas transversales
Equidad de gnero: El PMDC se enfoc en nios/as
menores de cinco aos con nfasis en menores de dos
aos, mujeres embarazadas y lactantes en municipios
de mayor vulnerabilidad. En la prctica, no existe una
estrategia especfica en equidad de gnero, aunque se
C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

xix

De manera general, el PMDC ha logrado


resultados importantes principalmente en los
municipios priorizados que implementaron todas
las estrategias del PMDC para reducir la
desnutricin en los nios/as menores de 2 aos y
que desarrollaron un proyecto con fondos del
Incentivo Municipal, el cual ha contribuido a
actuar sobre los determinantes sociales de la
desnutricin.
Informe finale
20 de Marzo de 2013

2.

3.

4.

5.

6.

En trminos de salud infantil se aprecia una


importante reduccin de la desnutricin crnica
atendida en servicios de salud, de nios/as
menores de 2 aos y nios/as menores de 5 aos
as como un mejor seguimiento al control del
nio/a menor de 5 aos.
De acuerdo con los datos del SNIS, los
porcentajes de nios/as menores de 2 aos con
desnutricin crnica (talla baja para la edad)
atendidos en los servicios de salud han
disminuido de forma sostenida en los ltimos 5
aos. La desnutricin crnica atendida en
servicios presenta una clara reduccin de sus
resultados en el periodo de anlisis, entre los
aos 2007 y 2011. El porcentaje de nios/as
menores de 2 aos con talla baja atendidos en
establecimientos de salud se redujo en un 28%
entre los aos 2008 y 2011. Por departamento, se
observa que todos registran una disminucin de
los ndices de desnutricin crnica.
A nivel municipal se confirma tambin una
disminucin marcada de los porcentajes de
desnutricin entre el 2007 y el 2011.
Comparando el comportamiento entre los
municipios priorizado y no priorizados en el
programa se observa que aquellos que recibieron
ms directamente las intervenciones del
programa presentan una reduccin ms
significativa que los no priorizados. En forma
global tres cuartas partes de los municipios del
pas (74%) han mostrado algn nivel de
reduccin de los niveles de desnutricin crnica
atendida en los servicios de salud entre los aos
2007 y 2011.
Igualmente la desnutricin aguda atendida en
servicios muestra una disminucin en todos los
grados de severidad y para los dos grupos de
edad analizados, particularmente en los menores
de 2 aos. En particular los valores de
desnutricin grave o severa en menores de 2
aos se han reducido a nivel nacional de forma
significativa. De forma similar los ndices de
desnutricin aguda moderada y leve han
mejorado notablemente en ese periodo. En
menores de 5 aos se observan resultados
similares.
El otro indicador de impacto del programa, la
anemia en mujeres embarazadas y en nios/as
menores de 5 y 2 aos, no ha podido ser
evaluado, ya que el PMDC no hace seguimiento
peridico a la evolucin de la anemia y no logro
implementar la vigilancia centinela de la anemia.
La evaluacin de medio trmino deba proveer
informacin sobre este aspecto y tambin la
ENDSA 2012. Ambas evaluaciones se han
retrasado.

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Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

7.

En cuanto al consumo de micronutrientes se


observa mucha variacin: la cobertura de hierro a
embarazadas muestra un aumento progresivo
entre el 2007 y el 2011, mientras que la
administracin de los micronutrientes a
purperas (hierro y vitamina A) no presentan
ninguna variacin durante todo el periodo que se
analiza. Por su parte en los nios/as el mejor
resultado lo refleja la administracin de vitamina
A a nios/as menores de 1 ao, mientras que los
mayores de 1 ao presentan una disminucin de
las coberturas, tanto de la primera como de la
segunda dosis. La administracin de hierro en
nios/as menores de 2 aos vara mucho de ao a
ao y la del menor de 5 aos se mantiene
aproximadamente en los mismos valores que en
el 2007.
8. El SNIS aun no registra el nmero de diarreas
tratadas con zinc y no se pudo hacer una
evaluacin de este resultado.
9. Los resultados de consumo de micronutrientes
reflejan grandes problemas de abastecimiento y
suministro principalmente, aunque tambin
puede deberse al manejo de los datos, ya que el
SNIS cuenta con informacin estimada provista
por el INE y los servicios de salud trabajan con
poblaciones reales en sus comunidades. As
mismo los micronutrientes que se administran de
manera combinada en las chispitas a los nios/as
menores de 2 aos (hierro, vitamina A, zinc, etc.)
se reportan en el SNIS de forma individual.
10. El incentivo municipal ha permitido acelerar la
implementacin de las estrategias para disminuir
la desnutricin en los 166 municipios priorizados
(instalacin de las UNIs, compra de Nutribb,
conformacin del COMAN, contratacin de
personal para las UNIs) adems de fomentar la
coordinacin intersectorial para reducir la
desnutricin.
4.3
4.

5.

xx

Conclusiones especficas de relevancia:


En trminos de relevancia, la decisin de
Canad de apoyar al PMDC fue muy estratgica
que no solo da continuidad a su apoyo al sector
salud sino que se vincula perfectamente con la
Iniciativa de Muskoka, liderada por el Primer
Ministro de Canad, para apoyar a reducir la
mortalidad materna e infantil y mejorar la salud
de madres y nios/as en los pases ms pobres.
Esta iniciativa tiene como pilares, el
fortalecimiento de los sistemas de salud, la
disminucin de la carga de enfermedades de
madres y nios/as y la mejora de la nutricin.
La implementacin del PMDC es muy relevante
para Bolivia ya que las elevadas tasas de
Informe finale
20 de Marzo de 2013

6.

desnutricin en Bolivia, aun mayores en


poblaciones indgenas y rurales, mostraban
pocos cambios en las ltimas encuestas de
demografa y salud.
Las estrategias planteadas dentro del PMDC,
para disminuir la desnutricin fueron en su
mayora fruto de un anlisis de las experiencias
a nivel internacional adaptadas al contexto
boliviano, de las capacidades y experiencia de
los socios involucrados en el diseo del PMDC
y de los resultados de la Encuesta Nacional de
Nutricin segn niveles de vulnerabilidad a la
inseguridad alimentaria, la cual tambin sirve de
lnea de base para el monitoreo y evaluacin del
PMDC.

6.

7.

8.

4.4 Conclusiones especificas de eficiencia:


A nivel de la eficiencia, el PMDC tuvo varias
limitantes importantes:
1) La ausencia de mecanismos formales de
coordinacin no ha facilitado la comprensin de
los roles y responsabilidades y ha dificultado la
ejecucin de las actividades y en algunos casos
hasta las ha duplicado. Adems, la pesada
burocracia tanto a nivel administrativo como
financiero atras la implementacin del
programa.
2) La falta de un marco de resultados y de un marco
de medicin de rendimiento para las actividades
del PMDC (hasta 2011) no ha permitido hacer un
buen seguimiento a los indicadores previstos
para el programa. As tambin, la demora en la
evaluacin de medio trmino, no permite evaluar
el impacto del PMDC en la reduccin de anemia
en nios/as y mujeres.
3) La estructura vertical (del CT-CONAN a los
municipios) ha favorecido una implementacin
relativamente rpida del PMDC a nivel local
pero ha debilitado las estructuras del MSD a
nivel nacional y de los SEDES) que no han
podido apropiarse del PMDC ni jugar su rol
estratgico.
4) Los procesos administrativos tediosos fueron un
obstculo para el logro de resultados de
desarrollo.

5.

Las estrategias de salud, a excepcin del


Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitaria
(SVIN-C), estn hacindose sostenibles al estar
integradas en la Red de servicios, en la
prestacin de los servicios de salud a travs del
SUMI y en la estrategia de la atencin al

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Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

Factores de xito

Entre los factores que contribuyen al logro del


PMDC, los entrevistados concuerdan como los ms
relevantes:
El fuerte apoyo del Gobierno de Bolivia ,
especialmente al inicio del programa;
El inters del PMDC para desarrollar un
programa basado en evidencia cientfica.
La armonizacin de la cooperacin externa con
las polticas nacionales;
El apoyo de varios donantes;
La capacidad tcnica del personal del CTCONAN y la estabilidad funcionaria de su
equipo
El compromiso y la dedicacin de los recursos
humanos a todos los niveles.
El trabajo en equipo a nivel de los servicios de
salud para disminuir la desnutricin;
La movilizacin de todos los sectores e
instituciones a nivel municipal;
El apoyo de las ONGs con estrategias
comunitarias complementarias;

4.5 Conclusiones especificas de sostenibilidad:


5.

continuo de la vida.
Las estrategias multisectoriales cuentan con
recursos de otros ministerios para su
continuidad. Pero, todava falta apropiacin de
parte de las gobernaciones y entrega de recursos
a SEDES para el monitoreo y supervisin de las
actividades del PMDC y para los tems del
personal de la UNIs.
La sostenibilidad de las estructuras de
coordinacin
multisectorial
(CT-CONAN,
CODAN y en menor grado el COMAN)
depende en gran parte de la voluntad de los
diferentes actores nacionales, departamentales y
municipales de seguir trabajando en forma
concertada para incidir en los determinantes de
la salud y la desnutricin.
Los otros programas y proyectos de apoyo al
PMDC, tales como el programa Ventana
Infancia y Seguridad Alimentaria y Nutricional
(ISAN) de la cooperacin espaola, ejecutado
por seis Organizaciones de Naciones Unidas, los
proyectos de ONGs, as como los recursos
humanos destinados al SAFCI y al Bono Juana
Azurduy contribuyeron a consolidar la
implementacin del PMDC en los municipios
priorizados y a su ampliacin a mas municipios
del pas.

xxi

Informe finale
20 de Marzo de 2013

6.

4.

Recomendaciones

6.1 Recomendaciones a la Cooperacin


Canadiense e Internacional
1.

2.

3.

El Fondo Canasta es un buen mecanismo para


apoyar programas nacionales como el PMDC.
Pero, se debe especificar las metas, indicadores
y criterios de cumplimiento para los
desembolsos.
Para un apoyo a un Fondo Canasta o apoyo
presupuestario se debe considerar un
componente de asistencia tcnica para mejorar
las capacidades del sector en el manejo
administrativo y gestin basada en resultados.
Considerando la pesada carga de los procesos
burocrticos del Estado Boliviano para el
manejo administrativo y financiero de los
proyectos, se recomienda a ACDI:

5.

6.

4.

Negociar a nivel del Ministerio de


Planificacin al Desarrollo las condiciones
para el desembolso de recursos y acuerdos
de cooperacin, entre los cuales debe
contarse con una revisin y simplificacin
de los procesos administrativos y la
permanencia de personal tcnico por la
duracin del acuerdo de cooperacin.
Es importante apoyar a la gobernanza del
sistema de salud. En el apoyo a un programa
se debe considerar el apoyo a la estructura
del sistema de salud (implicar todos los
niveles hasta los SEDES y las Redes de
Salud) de acuerdo a sus roles.
En la revisin de los acuerdos de
cooperacin, solicitar incorporar desde el
inicio la perspectiva de gnero y velar por su
cumplimiento.

7.
8.
9.

6.3 Recomendaciones al PMDC/ MSD y CTCONAN


1.

6.2 Recomendaciones a las autoridades de Salud


del gobierno de Bolivia
1.

2.

3.

2.

Redefinir los roles y responsabilidades entre el


CT-CONAN y las Direcciones y Unidades del
MSD dentro del marco del programa
Simplificar los requisitos y los procesos
administrativos y financieros que paralizan la
implementacin de las actividades del programa
y atrasan los desembolsos.
Para fortalecer el enfoque multisectorial del
PMDC y garantizar resultados en los
determinantes de la salud, se recomienda
asegurar el compromiso de todos los sectores a
travs de marcos de resultados/indicadores
especficos para cada sector y mecanismos de
seguimiento y monitoreo

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Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

Para asegurar la sostenibilidad del programa, se


recomienda:
Tomar medidas para institucionalizar los
recursos humanos (expertos del CTCONAN, responsables de las UNIs y otros
actores claves del PMDC).
Descentralizar recursos y responsabilidades
a nivel departamental (SEDES y Redes de
Salud).
Mantener las capacitaciones en nutricin al
personal de salud.
Para mejorar el monitoreo de los procesos y de
los resultados del programa a todos los niveles
(intersectorial, nacional, departamental y
municipal) se recomienda dedicar ms recursos
al seguimiento continuo y recursos para la
supervisin de las actividades a nivel
departamental y en las comunidades.
El MSD debe tratar de mantener al personal ya
capacitado en todos los niveles del Sistema de
Salud (CT-CONAN, MSD, Unidades de
Nutricin, UNIS, Redes, Servicios de Salud)
para dar continuar a las estrategias y los logros
del PMDC y evitar la perdida de valioso tiempo
y recursos.
Priorizar tambin la nutricin de la adolescente
y mujer en edad frtil.
Incorporar estrategias de equidad gnero en
todas sus polticas e intervenciones de salud.
Hacer un anlisis de equidad para identificar si
las estrategias del PMDC y otros programas
estn llegando a las personas ms vulnerables.

3.

4.

5.

xxii

Destinar
recursos
financieros
a
los
departamentos para que puedan asumir sus
responsabilidades en la ejecucin y el monitoreo
del programa.
Desarrollar estrategias especficas para las
poblaciones marginadas (poblacin migrante,
poblaciones alejadas, de muy baja escolaridad,
monolinges), entre otros.
Desarrollar estrategia de equidad de gnero con
enfoque especial en adolescentes y mujeres en
edad frtil.
El CT-CONAN en su estrategia de
sostenibilidad del PMDC debe hacer ms
esfuerzos para que todas las actividades de
supervisin y monitoreo, extensin de
actividades a la comunidad, etc. estn
contempladas en POAS del Ministerio, de los
SEDES, REDES y establecimientos de salud
Hacer evaluaciones peridicas a la evolucin de
la anemia, sobre todo en mujeres en edad frtil.
Informe finale
20 de Marzo de 2013

6.

Evaluar el cumplimiento a la fortificacin y el


consumo de alimentos fortificados.

En trminos de monitoreo y evaluacin del programa


se recomienda:
7. Revisar y mejorar el sistema de informacin del
PMDC que permita realizar un seguimiento
adecuado de los indicadores epidemiolgicos y
evaluar el impacto en la situacin nutricional.
8. Emitir un reporte peridico de los indicadores
epidemiolgicos del programa. Se recomienda
un informe parcial semestral y un reporte
completo anual para evaluar las metas globales
del PMDC.
9. Evaluar la posibilidad de realizar una nueva
encuesta nutricional nacional que permita
evaluar la evolucin de los indicadores y el
impacto del programa.
10. Considerar un estudio de evaluacin tipo quasiexperimental, usando un grupo control para
determinar el impacto atribuible a las
intervenciones del programa.
11. Realizar una encuesta de Conocimientos
Actitudes y Practicas (CAP) a nivel comunitario
para evaluar los cambios a nivel de los
conocimientos y actitudes de la poblacin con
relacin a la alimentacin y la nutricin de los
nios menores de 5 aos.

C.A.C. International
Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

xxiii

Informe finale
20 de Marzo de 2013

Agradecimientos a ACDI, Ministerio de salud,


CT-CONAN, UNICEF, MI CANADA, y otros
Agradecimientos:
El equipo de evaluacin est muy agradecido con las autoridades nacionales del MSD y equipo
tcnico del CT-CONAN y del MSD, especialmente de las Direcciones de Servicios de Salud,
Promocin de la Salud, Planificacin y Administracin y sus Unidades respectivas. Nuestro
mayor agradecimiento por todo el apoyo brindado con documentacin, participacin en los
talleres y entrevistas. Estamos muy agradecidos tambin con los Coordinadores de los SEDES y
sus equipos regionales sobre todo de Planificacin, Nutricin, Servicios de Salud, SNIS, que
proveyeron valiosa informacin y apoyo a lo largo de la evaluacin y permitieron la participacin
del personal del SEDES, Coordinadores de redes, y personal de salud en las entrevistas y talleres
regionales y municipales.
Nuestro gran agradecimiento tambin a la Lic. Adriana Espinoza, Jefa de la Unidad de Nutricin
del MSD, por facilitarnos la coordinacin con las Unidades regionales de Nutricin y hacer
posible el acompaamiento de la evaluacin por los coordinadores de UNIs de los departamentos
de Chuquisaca, La Paz y Potos, por la Responsable de Nutricin de Beni y por la Coordinadora
del CODAN de Potos, quienes a su vez tambin facilitaron la coordinacin con los servicios de
salud, los grupos focales, el personal municipal de salud, los coordinadores de Redes, las
reuniones con los COMAN y autoridades municipales. Un agradecimiento al SNIS en la persona
de Hctor Prez, quien facilit la obtencin de datos para el anlisis de la informacin
epidemiolgica.
Estamos muy agradecidos tambin con el personal del COMAN, el personal de salud de los
servicios visitados, las responsables de las UNIs, el personal de MI en Bolivia, de la cooperacin
internacional y a todas las personas entrevistadas, por su compromiso, responsabilidad y tiempo
dedicado a esta evaluacin.
As mismo quedamos muy agradecidos con UNICEF, especialmente con el equipo de salud
liderado por la Dra. Rosario Quiroga, y con los equipos de UNICEF regionales de Beni,
Chuquisaca y Potos, que nos han facilitado la coordinacin con los niveles departamentales y
municipales y dado todo el apoyo logstico para llegar a las municipalidades y comunidades
seleccionadas. Su apoyo ha sido instrumental para la conduccin de esta evaluacin.
Finalmente, el personal del equipo de evaluacin est muy agradecido por toda la asistencia,
apoyo, documentacin y orientacin recibida de Rachel Bruneau, como la responsable del
programa de salud del programa de cooperacin para Bolivia de la Agencia Canadiense de
Desarrollo Internacional (ACDI) en Gatineau y de Luc St-Laurent de ACDI en Bolivia, y Carmen
Estepa especialista en salud de la Unidad de Apoyo de Servicios de la Cooperacin Canadiense
por haber apoyado a la realizacin de la misin en Bolivia.
A todos, nuestro ms sincero agradecimiento.

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Evaluacin del Programa Desnutricin Cero PMDC-Bolivia

xxv

Informe finale
20 de Marzo de 2013

1 Propsito, objeto, alcance y objetivos de la evaluacin


1.1 Propsito de la evaluacin
La evaluacin cubre la implementacin del Programa Multisectorial de Desnutricin Cero (PMDC)
del gobierno de Bolivia desde el ao 2007 al 2011 y la contribucin de la Agencia Canadiense de
Desarrollo Internacional (ACDI) a su implementacin.
El programa canadiense tiene el mismo nombre que el PMDC pero consiste en una contribucin de
Canad al Programa Boliviano de Desnutricin Cero. Para evitar la confusin, cuando se habla del
PMDC en la evaluacin se refiere al programa multisectorial de desnutricin cero y no al programa
canadiense, que en la prctica es un conjunto de tres iniciativas dirigidas a apoyar la
implementacin del PMDC, las cuales son:
1) Apoyo presupuestario al PMDC del Ministerio de Salud y Deportes (MSD) por medio de un
fondo canasta con contribuciones de Blgica, Canad y Francia.
2) Un proyecto ejecutado por Iniciativa de Micronutrientes (MI Canad) Solucin para el
hambre oculta.
3) Una iniciativa multisectorial (agua, saneamiento bsico, salud, educacin y justicia)
implementada por UNICEF desde julio de 2008 a septiembre de 2012.
La evaluacin valor el logro del PMDC en cuanto a resultados, factores de xito, limitantes,
eficiencia, sostenibilidad y otros elementos clave de una evaluacin. La evaluacin contribuir a
informar, para una buena toma de decisiones, a las autoridades del PMDC y del MSD, a los
socios donantes del fondo canasta, a la ACDI, y a otros donantes que apoyan al PMDC.
Finalmente, la evaluacin contribuir a mejorar la ejecucin del PMDC al proporcionar
recomendaciones y lecciones aprendidas a los funcionarios gubernamentales encargados de la
continuacin del PMDC y de las polticas nacionales de salud y nutricin.

1.2 Objeto y Alcance de la Evaluacin


Esta evaluacin examin el logro de los resultados del PMDC desde el 2007 al 2011 y evalu la
contribucin de la ACDI a la misma. Para la evaluacin y seguimiento a los indicadores se tom
como referencia el Plan Estratgico 2007-2011 del Programa Sectorial de Desnutricin Cero del
Ministerio de Salud
Objetivos especficos de la evaluacin
Los objetivos especficos de la evaluacin son los siguientes:

Evaluar el desempeo general del PMDC en trminos de: 1) Resultados de desarrollo: el


logro de la eficacia, eficiencia, relevancia y sostenibilidad de los resultados, y 2) Factores de
xito: el enfoque de asociacin, adecuacin del diseo, adecuacin de la utilizacin de
recursos y la accin informada y oportuna en todos los niveles (nacional, departamental y
municipal) del Estado boliviano.
Evaluar los cambios en el comportamiento de los beneficiarios y socios directos: aquellos
individuos, grupos y organizaciones con quienes el programa interacta directamente y con
los cuales el programa prev oportunidades de influencia.

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Proporcionar recomendaciones y lecciones aprendidas para la continuacin del PMDC y para


mantener los logros del PMDC, tanto a nivel municipal como departamental y nacional.
Proporcionar recomendaciones y lecciones aprendidas as como identificar las prcticas ms
exitosas relacionadas con enfoques programticos y su contribucin presupuestaria.
Identificar los desafos, problemas y hacer recomendaciones sobre soluciones y posibles
opciones para hacer frente a dichos desafos.
Documentar historias de xito y hacer recomendaciones sobre su difusin.
Identificar las lecciones para el programa de la ACDI y para otros donantes en trminos de
programas de salud, incluyendo en la gestin del sector salud en Bolivia.
Identificar los resultados que contribuyeron al logro de las prioridades de la ACDI,
especialmente con respecto a los grupos prioritarios (niez y juventud) y reas temticas (la
salud materna, neonatal y de la niez (SMRNN) de la ACDI.

1.3 Miembros del Equipo de Evaluacin


La evaluacin del PMDC estuvo a cabo de C.A.C. International. El equipo de evaluacin estaba
compuesto por las siguientes personas:

Jocelyne Laforce de C.A.C. International, es una especialista en evaluacin de programas


y proyectos y una experta en la gestin basada en resultados y equidad de gnero. Jocelyne
Laforce asumi la coordinacin de la evaluacin.
Dra. Erika Silva, es una especialista en salud pblica. Tiene experiencia en monitoreo y
evaluacin de programas de salud y en la implementacin de programas a nivel de la
comunidad y en el Sistema de Salud de Bolivia. Erika Silva estuvo a cargo del anlisis
general de la informacin e intervenciones de salud y desnutricin.
Dr. Herland Tejerina, un consultor local especializado en salud estuvo a cargo de la
coordinacin local y la obtencin de datos del SNIS, del Sistema del Bono Juana Azurduy y
de otras fuentes de datos.
Dr. Ricardo Batista, es especialista en epidemiologia y salud comunitaria y estuvo a cargo
de la tabulacin y anlisis de los indicadores epidemiolgicos.

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2 Criterios para la evaluacin, enfoque metodolgico y


metodologa de la evaluacin
2.1 Descripcin breve de los criterios para la evaluacin
Tabla 1 : Criterios de evaluacin y descripcin breve
Criterios

Descripcin Breve

Resultados del Nivel de Desarrollo


Efectividad

La medida en que los objetivos de las intervenciones de desarrollo se


lograron, o se espera que se logren, tomando en cuenta su importancia
relativa.

Eficiencia

Una medida de cun econmicamente los recursos e insumos (fondos,


conocimientos tcnicos, tiempo, etc.) son convertidos en resultados.

Relevancia

La medida en que los objetivos de la intervencin para el desarrollo son


congruentes con los requisitos de los beneficiarios, las necesidades del pas,
las prioridades globales y las polticas de los socios y donantes. La idoneidad
de las intervenciones de desarrollo en un determinado sector, regin o pas.

Sostenibilidad

La continuacin de los beneficios de una intervencin para el desarrollo


despus de que una importante intervencin para el desarrollo ha concluido.
La probabilidad de la continuacin de beneficios a largo plazo. La capacidad
de resistencia frente a riesgos que el beneficio neto tiene a lo largo del
tiempo.

Temas transversales
Equidad de gnero

La consideracin de los elementos de la poltica de equidad de gnero en el


diseo y implementacin del programa

Sostenibilidad ambiental

La consideracin de los elementos de la poltica de desarrollo ambiental


sostenible en el diseo y implementacin del programa

Gobernanza

Liderazgo y gestin a nivel nacional, departamental y municipal de la


iniciativa.

Elementos de evaluacin: factores de xito


Apropiacin local

Apropiacin local, armonizacin y alineamiento; el grado de apropiacin del


programa por parte del Ministerio (por ejemplo, medidas adoptadas para
ejercer plenamente su papel de lder, regulador y su alineacin con el sector
Armonizacin
de la alimentacin) y por parte de los distintos beneficiarios a nivel
Administracin basada en
departamental (SEDES y Redes de Salud) y niveles locales (municipios,
resultados
comunidades seleccionadas).
Rendicin de cuentas
mutua para la obtencin
de resultados

Grado de compromiso por parte de los socios (MSD, SEDES, municipios y


comunidades locales) en el logro de los resultados y el mantenimiento de los
intereses creados.

Concepto slido, modelo


relevante

Adecuacin del sistema, basada en una comprensin slida del contexto


local. Identificacin y evaluacin de los riesgos y las estrategias desarrolladas
para el monitoreo permanente. Evidencia de la exploracin de ideas

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Criterios

Descripcin Breve
innovadoras y creativas y enfoques para lograr resultados.

Gestin de riesgos

Examen de posibles consecuencias no deseadas y negativas para la vida


humana, la salud, la propiedad o el medio ambiente que representan las
intervenciones para el desarrollo.

Fuente: OECD-DAC, Glossary of Key Terms in Evaluation and Results Based Management (OECD, 2002).

2.2 Enfoque metodolgico


El enfoque general de la evaluacin estuvo orientado a los resultados y centrado en los socios de
la evaluacin (MSD, CT-CONAN, UNICEF, MI Canad).
El equipo de evaluacin llevo a cabo sus responsabilidades de evaluacin con compromisos
firmes:
Para generar informacin confiable a travs del uso de estrategias, mtodos y herramientas de
recoleccin de datos tanto probadas como innovadoras;
Para lograr avances en la comprensin de los procesos y temas complejos a travs del anlisis
basado en la evidencia;
Para dar respuestas coherentes a las preguntas clave de los socios del PMDC a travs de
sintetizar los hallazgos y las conclusiones en recomendaciones prcticas y lecciones
aprendidas aplicables.

Participacin
Un enfoque participativo ha asegurado que los interesados sean participantes activos en el
proceso de evaluacin y no simplemente fuentes de informacin. Se han proporcionado
oportunidades para la participacin significativa por parte de una muestra representativa de los
socios, beneficiarios y otras partes interesadas (ms de 363 personas encontradas en Bolivia). Se
utilizaron herramientas y mtodos participativos y visitas de campo, tales como entrevistas semiestructuradas con informantes claves, talleres con el personal directamente involucrado en la
aplicacin del PMDC, mesas redondas con los COMANES y con el personal de los
establecimientos de salud, y grupos focales con madres de nios menores de cinco aos de edad
en los municipios seleccionados. Este enfoque permite reforzar la validez de la evaluacin del
desempeo y los resultados, contribuye a la solidez de las conclusiones as como la pertinencia de
las recomendaciones, a tiempo que ayuda a asegurar la participacin de los interesados para
tomar medidas sobre las recomendaciones.

2.3 Metodologa de la evaluacin


2.3.1

Una combinacin de tcnicas cualitativas y cuantitativas


El equipo de evaluacin utiliz una combinacin de tcnicas cualitativas y cuantitativas con el fin
de abordar los objetivos de la evaluacin y ser capaz de arribar a una buena valoracin de la
situacin actual del PMDC en Bolivia. El equipo de evaluacin utilizo mltiples lneas de
evidencia para responder a las cuestiones planteadas en la evaluacin. Cuatro lneas de evidencia
han sido identificadas a fin de cubrir y evaluar adecuadamente los temas clave en el proceso de
evaluacin:
Una revisin minuciosa de los documentos del PMDC, entre los cuales se incluyen los
informes anuales del CT-CONAN 2008 a 2011, UNICEF y MI, As como evaluaciones
realizadas al PMDC tanto internas como externas, documentos tcnicos elaborados por el

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MSD, UNICEF, MI, CT-CONAN y otros documentos que incluyen una revisin de la
literatura sobre las mejores prcticas e intervenciones actuales para abordar la desnutricin en
los nios/as (especialmente en nios.as menores de dos aos de edad) y las deficiencias
nutricionales o de micronutrientes en las mujeres (especialmente en mujeres embarazadas).
Para un detalle completo de la lista de los documentos vase el Apndice B.
Anlisis de los indicadores de nutricin del PMDC obtenidos del Sistema Nacional de
Informacin de Salud (SNIS), encuestas demogrficas de salud y otras fuentes de
informacin pertinentes, como la base de datos del Bono Juana Azurduy.
Entrevistas semi-estructuradas con informantes clave en Canad, Blgica y en Bolivia (ver la
lista de personas que se encuentra en el Apndice C);
Grupos focales, mesas redondas y talleres con una variedad de categoras de informantes.

2.3.2

Evaluacin de amplio espectro


La metodologa incluyo los diferentes actores involucrados en el PMDC, desde el nivel nacional
hasta el nivel local, desde los servicios de salud hasta los beneficiarios, desde las autoridades
nacionales hasta los donantes, desde los coordinadores hasta los ejecutores, desde el altiplano
hasta el Oriente, con el fin de captar las percepciones diferentes y entender los problemas y
desafos en todos los niveles.

2.3.3

Mtodos de recoleccin de datos y grupos metas


Los mtodos de recoleccin de datos incluyen:
A. Revisin de la documentacin del PMDC.
El equipo de evaluacin realiz una revisin en profundidad de la documentacin disponible
del PMDC con el fin de desarrollar una comprensin de cmo el programa se llev a cabo,
qu reas fueron cubiertas por cada organizacin ejecutora, qu estrategias se utilizaron para
hacer frente a las deficiencias nutricionales y determinar si estrategias diferenciadas fueron
utilizadas segn la edad, sexo, regin y nivel de desnutricin. Entre los documentos revisados
se encuentran los siguientes:
Plan Estratgico del PMDC, 2007-2011.
Documentos de aprobacin de proyectos de la ACDI.
Informes anuales de cada una de las organizaciones ejecutoras (IM, UNICEF).
Planes anuales e informes semestrales y anuales del CT-CONAN.
Modelo Lgico de los componentes del PMDC.
El marco lgico y el marco de medicin de rendimiento del PMDC desarrollado en 2011.
Documentos de gestin de cada componente.
Informes de gestin y seguimiento de la ACDI.
Informes de monitoreo de los donantes y del CT-CONAN.
Encuesta Nacional de Nutricin segn niveles de Vulnerabilidad a la Inseguridad
Alimentaria, considerada como la lnea base del PMDC y documentacin relacionada.
Documentos y material producido por el MSD.
Otras evaluaciones y estudios realizados para el PMDC.
B. Revisin de literatura sobre las mejores prcticas e intervenciones actuales para enfrentar la
desnutricin infantil y las deficiencias nutricionales de micronutrientes en las mujeres en los
pases en desarrollo.
C. Revisin del Marco Conceptual de CIDA sobre intervenciones en nutricin (CIDAs
Nutrition Framework for Action).
D. Recoleccin de datos relevantes a los indicadores del PMDC y anlisis de los indicadores de
nutricin del PMDC.
E. Otros mtodos de recoleccin de datos (tabla 2).

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Tabla 2: Otros mtodos de recoleccin de datos y grupos metas


Mtodo de recoleccin de
datos

Grupo seleccionado participantes

Entrevistas semiestructuradas con


informantes clave en
Canad y en Bolivia y
Blgica

Autoridades y personal del MSD : ex ministra, Jefe de la Direccin de


Planificacin, equipo de Planificacin Jefe de la Unidad de Nutricin,
equipo de la Unidad de Nutricin, equipo de la Direccin de Servicios
de Salud y Unidad de Redes
Autoridades y equipo del CT-CONAN, ex Coordinadora del CTCONAN
Autoridades de los SEDES: Coordinador, planificador, administrador,
Jefes de Nutricin, equipo de las Unidades de Nutricin ,
Coordinadores de Redes, Coordinadores de las UNIs, Coordinadores de
los CODANes
Alcaldes de los municipios de la muestra o su representante
Autoridades y personal de los COMANes
Representantes y equipo de Iniciativa de Micronutrientes (MI Canad)
en Canad y Bolivia
Personal de UNICEF encargado de la implementacin del PID0
Representantes de la cooperacin belga en Blgica y en Bolivia.
Representante de la cooperacin francesa en Bolivia.
Personal de la ACDI en Canad y en Bolivia, y consultores de la
Unidad de Apoyo de Servicios de la Cooperacin canadiense
(UASCC).

Talleres

Taller nacional con el personal del CT-CONAN, del MSD (personal de


la Direccin de Planificacin, de la Direccin de Promocin, de la
Direccin de Servicios de Salud, de la Unidad de Nutricin, de la
Unidad de Redes de Salud, del SNIS) personal de UNICEF/PID0, MI
Canad, personal de la ACDI en Bolivia.
Talleres departamentales con representantes de los SEDES,
coordinador de UNIs, jefe y equipo de nutricin, jefes de Unidades,
personal del SNIS, personal de UNICEF y de MI Canad.

Mesas redondas

Mesas redondas con los miembros de los COMANES en los municipios


seleccionados.
Mesas redondas en los hospitales o centros de salud donde se
encuentran las UNIs con el Jefe/a medico municipal, Coordinador/a de
Red, el Director/a del hospital, con el personal de los establecimientos
de salud, como los encargados de pediatra, nutricin, maternidad y
otras secciones pertinentes, responsable de la Farmacia Institucional
Municipal (FIM), responsable del Bono Azurduy, el mdico de Salud
Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), Mdicos internos,
Auxiliares de enfermera, personal de ONGs, etc.

Grupos focales

Grupos focales con madres de nios menores de 5 aos de edad en los


Hospitales o Centros de Salud y UNIs de los municipios seleccionados
Tambin se realizaron entrevistas con madres que asistieron a las
instalaciones de los servicios de salud en el momento en que las
evaluadoras visitaron el servicio de salud.

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Mtodo de recoleccin de
datos

Grupo seleccionado participantes

Visitas de proyectos en el
campo

UNIs, Hospitales, proyectos de agua y saneamiento bsico de UNICEF y


proyectos del Incentivo Municipal.

Evaluacin de gnero

El enfoque de gnero del programa se evalu principalmente en el examen


de los documentos del PMDC, en el anlisis de los indicadores de salud
desagregados por sexo, as como en la revisin de la estrategia del
programa para reducir las deficiencias nutricionales de las mujeres
embarazadas y en las entrevistas con las madres.

2.3.4

Seleccin de municipios y departamentos


Teniendo en cuenta que el PMDC es un programa nacional que priorizo 166 municipios de los
nueve departamentos de Bolivia, y considerando el lmite del tiempo de recoleccin de datos en
Bolivia (tres semanas), el equipo de evaluacin identific una serie de criterios para la seleccin
de cuatro departamentos y siete municipios para visitar. Los criterios incluyeron la
representatividad del PMDC en los departamentos, municipios de la primera fase y de la segunda
fase, presencia de proyectos de UNICEF/PID0, presencia de MI Canad, presencia de hospital de
tercer nivel (para atencin al desnutrido severo, proyectos de incentivo municipal implementados,
y distancia (menos de tres horas de viaje). La seleccin final de los departamentos y municipios
se hizo en coordinacin con el CT-CONAN y con el personal de ACDI en Bolivia.
Si bien, no fue posible aplicar todos los criterios identificados en el mismo departamento, se hizo
un esfuerzo para aplicar los criterios de evaluacin.
Fueron elegidos: un departamento del altiplano (Potos), un departamento de la regin amaznica
(Beni), un departamento de los valles (Chuquisaca), adems del departamento de La Paz-ubicado
en el altiplano- para abarcar la coordinacin del PMDC, el nivel nacional del MSD, y municipios
priorizados por el programa. Se identificaron un total de siete municipios rurales para ser
visitados ms el municipio de Trinidad/Beni donde se encuentran ubicados el SEDES, el Hospital
Materno Infantil con la sala del desnutrido severo de referencia departamental, adems del
Hospital de la Caja de salud acreditado como hospital amigo de la madre y el nio.

Tabla 3 : Municipios seleccionados


La Paz

Chuquisaca
Yamparez
y Zudaez

Primera fase
Segunda fase

Laja y Tiwanaku

Potos
Betanzos

Beni
Loreto

Puna

Fichas sntesis de los resultados del PMDC en los municipios seleccionados, incluyendo
elementos de evaluacin son presentadas en el apndice D.
2.3.5

Actividades realizadas y personas encontradas durante la evaluacin


Un total de 63 actividades de recoleccin de datos han sido desarrolladas durante la misin en el
terreno.

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Tabla 4 : Numero de actividades de recoleccin de datos por departamento y (nmero de


personas encontradas)
Mtodo de recoleccin de
datos en el terreno
Talleres
Mesas redondas (COMAN,
MSD, SEDES,
establecimientos de salud)
Entrevistas individuales y
grupales (MI Canad,
UNICEF, MSD, donantes,
ONGs)
Grupos focales con madres
Visita a las UNIs
Visitas de proyecto en el
campo (hospital, IM, PID0)
Total

La Paz

Chuquisaca

Potos

Beni

Nacional

N/A
4 (28)

1 (10)
4 (42)

1 (20)
4 (50)

N/A
3 (29)

1 (26)
2 (10)

Total
actividades
3 (56)
17 (159)

2 (2)

3 (3)

3 (3)

2 (2)

14 (26)

24 (37)

2 (26)
2 (2)

2 (20)
2 (2)
2 (33)

2 (13)
2 (2)
1 (2)

2 (5)
1 (1)
1 (5)

N/A
N/A

8 ( 64)
7 (7)
4 (40)

10 (58)

14 (110)

13 (90)

9 (43)

17 (62)

63 (363)

El equipo de evaluacin se encontr con un total de 363 personas tanto a nivel nacional como a
nivel departamental y municipal. Ms de la mitad de las personas encontradas eran mujeres. Un
listado de los grupos y personas encontradas se presentan en el anexo C.
2.3.6

Matriz de Evaluacin
Tal como se prev en los procesos estndares de evaluacin y como se ve en el Apndice A, se
desarroll una matriz para orientar adecuadamente la recoleccin de datos y su anlisis, sobre la
base de los criterios propuestos que se especifican en los trminos de referencia. La matriz cuenta
con los elementos bsicos habituales: preguntas, indicadores de desempeo; fuentes de datos e
informacin; y mtodos de recoleccin de datos.

2.3.7

Anlisis de datos
La revisin de la literatura ha permitido al equipo de evaluacin comparar la estrategia boliviana
con otras estrategias, especialmente en el contexto latinoamericano. El equipo de evaluacin
examin tambin el Marco Conceptual de ACDI sobre intervenciones en nutricin a fin de
comprender si la estrategia boliviana est alineada con la estrategia global de la ACDI.
Con los datos obtenidos de las fuentes relevantes de informacin de salud, fueron construidos y
consolidados los indicadores por ao, departamento, municipios priorizados y no priorizados de
acuerdo a las variables individuales (edad, sexo, etc.). Este paso ha permitido proporcionar
informacin para analizar el impacto del programa en la mejora de la salud nutricional de la
poblacin.
Utilizando la matriz de evaluacin como herramienta de base, el equipo de evaluacin recopilo y
analizo la informacin disponible acerca de los resultados obtenidos.

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Se hizo una sntesis de los resultados del programa en los municipios de la muestra destacando
los factores de xito, los limitantes para lograr los resultados, y las recomendaciones de los
actores locales para mejorar la efectividad y la eficiencia del programa (Apndice D).
El equipo de evaluacin analiz las observaciones y recomendaciones de los participantes en los
talleres nacionales y departamentales sobre los resultados alcanzados, los resultados no
alcanzados, los factores de xito, las dificultades para la implementacin del programa (Apndice
E).
Tambin se analizaron los indicadores nutricionales a nivel nacional, departamental y municipal,
haciendo una comparacin entre los municipios priorizados y los municipios no priorizados por el
programa (Apndice F).
La triangulacin (es decir, la confirmacin de la informacin por varias fuentes) sirvi como una
herramienta bsica para garantizar que la informacin es relevante, vlida, completa y organizada
conjuntamente con las preguntas y temas importantes de la evaluacin, incluyendo los temas
transversales.
Los elementos contextuales y los hallazgos empricos complementaron los informes sobre los
resultados alcanzados, a fin de confirmar los resultados cualitativos y facilitar la interpretacin de
los resultados clave y la redaccin de las conclusiones preliminares.
2.3.8

Sesin informativa/validacin
Al final de la misin de tres semanas en Bolivia, el 17 de Agosto 2012, el equipo de evaluacin
presento una sntesis de los resultados y conclusiones preliminares a los representantes de ACDI
en La Paz con el fin de validar la metodologa y preparar la sesin informativa con los
representantes del CT-CONAN, del MSD, los socios del apoyo canadiense al PMDC (UNICEF y
MI Canad) y con los otros dos donantes del Fondo Canasta (Blgica y Francia). Esta sesin
informativa se llev a cabo el 23 de Agosto 2012 en las oficinas de la UASCC en Bolivia. La
oficial de proyectos de ACDI en Canad, Rachel Bruneau asisti a las dos sesiones informativas
de conclusin dado que estaba en Bolivia en ese momento.
Est tambin prevista una sesin de presentacin de los resultados, conclusiones y
recomendaciones de la misin de evaluacin en Canad, con los miembros del programa de
Bolivia en la ACDI y los especialistas en salud.

2.3.9

Desafos a la evaluacin y medidas de mitigacin


Los principales desafos encontrados en la realizacin de la evaluacin eran los siguientes:

Identificacin de los resultados del apoyo canadiense dentro de los resultados del PMDC
del Gobierno de Bolivia
Considerando que el PMDC canadiense es un aporte al PMDC de Bolivia y al Fondo Canasta
del PMDC no fue posible identificar de manera especfica los resultados alcanzados
directamente del apoyo canadiense.

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Medida para mitigacin: Por eso, el equipo de evaluacin se enfoc en los resultados del PMDC
en Bolivia y destaco en el captulo sobre efectividad la contribucin de Canad a los resultados
del PMDC.

El diseo del programa canadiense


Un desafo importante estribaba en el diseo y la gestin del apoyo canadiense al PMDC que
comprende tres iniciativas de apoyo al PMDC, las cuales son llevadas a cabo por diferentes
instituciones (CT-CONAN/MSD, UNICEF y MI Canad). Cada organizacin tena sus
propios resultados e indicadores, en su mayora de proceso. Esto ha dificultado la evaluacin
de la contribucin del apoyo Canadiense al logro de los indicadores del PMDC. Recin en el
2011 se consolido un marco lgico y un marco de medicin de resultados para las tres
iniciativas. Al ser un apoyo al PMDC, tampoco exista un mecanismo de coordinacin entre
los tres socios, ya que la funcin de coordinacin es llevada por el CT-CONAN.
Medida para mitigacin: El equipo de evaluacin analiz de manera global o conjunta, sin
enfocar especficamente en los resultados de MI Canad o UNICEF, los logros del PMDC a
nivel de alcance de resultados, identificando cuando fue posible la contribucin de los socios
del apoyo Canadiense y los factores de xito, los limitantes y los temas transversales.

Una muestra limitada de municipios a ser visitados


Tiempo y presupuesto muy limitados han sido asignados para visitar una muestra
representativa de los 166 municipios cubiertos por el PMDC: autoridades municipales,
servicios de salud, UNIs, beneficiarios.
Medida para mitigacin: Para equilibrar esta limitacin, una muestra de municipios se
determin en coordinacin con los representantes de la ACDI y las autoridades nacionales del
PMDC as como con las partes interesadas a fin de cubrir las diferentes reas geogrficas
(valles, llanos y tierras altas). Adems, se seleccionaron municipios de primera y segunda
fase de priorizacin del PMDC.
Ms importante an, se recolecto y analiz informacin de salud que cubre todos los
departamentos, los 166 municipios priorizados y los otros municipios no priorizados.
Adems, el personal con diferentes roles (director del SEDES, directores de las Redes de
Salud, personal de los servicios de salud y UNIs, y en los diferentes niveles del sistema de
salud (nacional, departamental y municipal) han sido entrevistados o han participado en las
mesas redondas, talleres y grupos focales para reunir informacin suficiente sobre las
cuestiones de la evaluacin en los diferentes niveles, reas y componentes del Programa.

Ausencia de un marco de medicin de rendimiento del PMDC de Bolivia y ausencia de


metas claras para el Fondo Canasta
La falta de un marco de medicin de rendimiento (hasta 2011) del PMDC, identificando
objetivos especficos y la metodologa para la recopilacin de datos y para la presentacin de
informes sobre los resultados, limita la informacin disponible prctica y objetiva sobre los
resultados obtenidos. Por otra parte, el Fondo Canasta al cual contribuyo Canad, tena
nicamente criterios de procesos para el desembolso y no tena metas claras para la
evaluacin de su desempeo a nivel de desarrollo.

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Medida para mitigacin: El equipo de evaluacin identifico los logros y problemas (factores
de xito y limitaciones, lecciones aprendidas en relacin con el apoyo presupuestario)
relacionados con el PMDC. Las entrevistas en profundidad con informantes clave, grupos
focales y las entrevistas en grupo con los principales interesados y beneficiarios permitieron
completar la imagen y la triangulacin de la informacin recopilada.

Dispersin y problemas de calidad de los datos sobre desnutricin


Una de las limitaciones de los datos sobre los indicadores identificados en la matriz de
evaluacin era la falta de estadsticas sobre nutricin e indicadores del PMDC en los informes
que fueron producidos por el CT-CONAN.
Los datos requeridos para la evaluacin del impacto del PMDC sobre la situacin nutricional
se encuentran dispersos en varias fuentes de informacin, principalmente en el SNIS,
diferentes estudios o encuestas (ENDSA), registros especiales como del Bono Juana Azurduy
(vase estrategias complementarias en Capitulo 3). El SNIS est basado en registro de
estadsticas continuas en servicios es decir de las personas que acuden al servicio de salud.
Pero no tiene informacin sobre las personas que no acuden a los establecimientos. Por otro
lado, los datos de poblacin del SNIS (utilizados en los denominadores para el clculo de las
coberturas e indicadores de resultado), estn basados en las proyecciones del INE basados en
el ltimo censo de 2001 y no corresponden a los datos de los establecimientos de salud y de
las UNIs en cuanto a la poblacin que vive en las comunidades ya que muchas personas que
se registraron en el censo no viven habitualmente en la comunidad.
Las encuestas como las ENDSA aportan informacin sobre la situacin de algunos
indicadores de salud, como la desnutricin crnica y anemia con una muestra representativa
de toda la poblacin. A la fecha, no se ha podido obtener informacin sobre anemia, ni
desnutricin crnica en la totalidad de la poblacin, ya que esta informacin deba ser
reportada con la evaluacin de medio trmino y con una nueva ENDSA. Ambas encuestas no
han sido aun realizadas.
Medida para mitigacin: el equipo de evaluacin compens la falta de datos consolidados y la
falta de herramientas de medicin de datos sobre desnutricin mediante la integracin y
anlisis de los datos de SNIS y otras fuentes de informacin relacionadas con la nutricin. Un
miembro del equipo, un consultor local, hizo una revisin a profundidad de las estadsticas
existentes de varias de las fuentes disponibles (SNIS, Bono Juana Azurduy, estudio de lnea
de base, ENDSA 2008) respecto los aspectos de nutricin a nivel nacional, departamental y
municipal y proporciono el equipo de evaluacin un anlisis consolidado de los datos
recolectados. Vase Apndice D.

Algunas de las autoridades y personal involucrados en la planificacin y ejecucin del


PMDC ya no estn en esos cargos
Algunas personas que estuvieron involucradas en el diseo o en la implementacin del
PMDC, tanto a nivel de ACDI como en el nivel nacional, departamental y local han
terminado su contrato o no se encuentran en el puesto que tenan dentro del PMDC.
Medida para mitigacin: cuando fue posible se entrevist a ex autoridades y ex personal, as
como tambin al personal actual de ACDI las organizaciones e instituciones nacionales,
departamentales y municipales, y en las UNIs.

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3 Descripcin del PMDC (un programa nacional


multisectorial) y del apoyo canadiense al PMDC
3.1 Antecedentes del PMDC1
Bolivia cuenta con una poblacin culturalmente diversa que, segn datos estimados oscila
alrededor de los 10 millones de habitantes (1). Polticamente y administrativamente el pas est
dividido en nueve departamentos y 337 municipios. Segn el ltimo censo realizado en 2001,
cerca del 60 por ciento de la poblacin se auto-identific como indgena, perteneciente a 37
grupos tnicos reconocidos (2).
A pesar de los avances en algunos indicadores importantes en los ltimos 20 aos, como
muestran los datos del Instituto Nacional de Estadstica (3), Bolivia an ostenta uno de los peores
lugares en cuanto a indicadores de salud en Amrica Latina (4). La esperanza de vida al nacer es
slo de 65 aos (3). Las mortalidades materna e infantil son las ms altas de la regin despus de
Hait (4).
Bolivia es uno de los pases ms pobres de Amrica Latina con una poblacin significativa
viviendo debajo de la lnea de la pobreza y un 26.1 % de su poblacin viviendo en extrema
pobreza. De acuerdo a indicadores socioeconmicos, la pobreza es ms aguda y extrema entre los
grupos indgenas y en las zonas rurales (5).
Segn la Organizacin de las Naciones Unidas para la alimentacin y la agricultura (FAO),
Bolivia tiene las tasas ms altas de hambruna y desnutricin en Amrica Latina (6). Para el ao
2008, la prevalencia de talla baja para la edad era de 50.1% en nios con madres de baja
escolaridad, mientras que los nios de madres de escolaridad avanzada tenan una prevalencia de
9%. De igual manera, la desnutricin en nios menores de 5 aos en el quintil de ingresos ms
bajo se encontraba en 46% (3,4).
De acuerdo a la ENDSA 2003 (7), la desnutricin crnica entre 1994 y 2003 no tuvo ninguna
mejora y afectaba como promedio al 28.8% de los nios que viven en departamentos indgenas 2
y alrededor del 10.9% de los nios/as en departamentos no indgenas (8).
La talla baja, como resultado de la desnutricin crnica en la infancia est asociada a una menor
productividad fsica e intelectual, mayor riesgo de enfermedades crnicas en adultos y riesgo
obsttrico en mujeres embarazadas, entre otras.
La deficiencia de hierro afecta a ms del 50% de la poblacin indgena y ocho de cada diez
nios/nias indgenas menores de dos aos sufre de anemia (9). Las deficiencias nutricionales y
la mala salud son mucho ms prevalentes en las zonas rurales. La carencia de micronutrientes
especficos, como hierro, vitamina A, y el yodo (desnutricin oculta) produce serios problemas
individuales y de salud pblica tales como la anemia, xeroftalmia y ceguera nocturna, e
hipotiroidismo y cretinismo, respectivamente.

1
2

Los nmeros se refieren a la bibliografa ubicada al final del informe.


Los departamentos que tienen ms del 60% de su poblacin con auto identificacin de indgena de acuerdo al censo 2001. La Paz, Oruro,
Potos, Chuquisaca, Cochabamba. Los otros departamentos (Tarija, Beni, Pando y Santa Cruz, mas del 60% de su poblacin se auto
identific como blanca).

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Los determinantes sociales y econmicos relacionados con altos niveles de desnutricin incluyen:
inseguridad alimentaria en el hogar; bajos niveles de educacin, en particular en las mujeres; y la
falta de acceso a saneamiento bsico y agua limpia. La exclusin social, econmica y poltica
impide a la gente salir de la pobreza: se refuerzan los ciclos viciosos inter-generacionales de
exclusin, la pobreza, la mala seguridad alimentaria y la deficiencia nutricional (10).
En 2006, Evo Morales, de ascendencia indgena aimara, fue elegido como presidente de Bolivia.
Entre sus objetivos se encontraban la reduccin de la pobreza, la mejora de las tasas de
alfabetismo y la mejora del estndar de vida de la poblacin indgena. Durante su gestin de
gobierno y bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud, en respuesta a la grave situacin de
desnutricin en el pas, el ao 2006 se cre el Programa Sectorial de Desnutricin Cero. Para dar
inicio al programa, el Ministerio de Salud y Deportes (MSD), realiz un estudio de lnea de base
(11). Como resultado de la lnea de base, el MSD decidi priorizar en su estrategia de
desnutricin los municipios con alta y muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (VAM
4 y 5) para la realizacin de intervenciones especficas y al grupo etario de 6 a 23 meses.
La Encuesta Nacional de Nutricin revel la necesidad de un enfoque multisectorial para
actuar sobre los determinantes de la salud
La lnea de base identific la fuerte asociacin de la desnutricin con los determinantes sociales,
entre ellas el nivel de instruccin de las madres y la falta de saneamiento bsico se destacaron
como los ms importantes. La carencia de agua por caera, bao o servicio higinico y luz
elctrica aumentaron la desnutricin crnica entre dos y tres veces. Los nios/as cuyas madres
no tienen instruccin presentan una prevalencia de 37% de desnutricin crnica. En contraste
aquellos de madres con educacin superior presentaron 8.8% de desnutricin crnica. En
general, la prevalencia de la desnutricin crnica en nios/as de 6 a 23 meses se encontraba en
23.2% y en los nios/as de los municipios con vulnerabilidad alimentaria de nivel 4 y 5 la
desnutricin crnica llegaba a 37.6%. La prevalencia de diarreas en este mismo grupo etario era
de 38.2% y la anemia nutricional estaba presente en 8 de cada 10 nios. La desnutricin aguda
se encontraba en 1.8% pero es considerada como una causa importante de mortalidad en la
niez.
La encuesta revel necesidades sectoriales para abordar la desnutricin
El estudio identifico tambin un bajo porcentaje de nios con lactancia materna exclusiva hasta
los seis meses, alimentacin complementaria extempornea (antes o despus de los seis meses de
edad) poco diversificada y de baja calidad nutricional. Poco consumo de alimentos fortificados a
excepcin de la sal yodada y baja disponibilidad de los productos. Asimismo el consumo de leche
y lcteos por las madres y por nios/nias y adolescentes estaba muy bajo, en cambio hay un
exceso de alimentacin en base a carbohidratos.
Tambin se vio la necesidad de implementar estrategia a corto y mediano plazo, entre ellas
mejorar la lactancia materna exclusiva y la calidad de la alimentacin complementaria, mayor
control del crecimiento del nio/nia, un mejor y oportuno tratamiento de las diarreas y entrega
oportuna de las chispitas nutricionales, as como garantizar la presencia de micronutrientes en los
servicios de salud. Revalorizar los alimentos tradicionales como el maz y la quinua, y mejorar la
distribucin y consumo de alimentos fortificados son tambin objetivos de la estrategia junto con
un fuerte componente de comunicacin educativa
Para las acciones a mediano plazo se identific la necesidad de acciones multisectoriales
especialmente con un trabajo estrecho con los Ministerios de Educacin, Agua y Saneamiento y
con el objetivo de abordar las determinantes sociales de le desnutricin, entre ellas educacin,
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alimentacin, agua y saneamiento. El ao 2007, bajo el liderazgo del presidente Morales se


decidi el cambio del Programa de Desnutricin Cero, al Programa Multisectorial de
Desnutricin Cero (PMDC). El objetivo general del PMDC es la erradicacin de la desnutricin
crnica y aguda en los menores de cinco aos con nfasis en los menores de dos aos de edad.

3.2 Estrategias, alcance y gestin del PMDC


El Plan Estratgico del MSD para el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero (PMDC)
elaborado en 2007, tiene como objetivo general mejorar la salud integral de los nios y nias
menores de 5 aos, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, contribuyendo as a
erradicar la desnutricin de nios y nias menores de 2 aos. Consta de cuatro grandes
objetivos o resultados estratgicos y de once estrategias genricas que orientan el accionar del
Programa de Desnutricin Cero para los aos 2007 a 2011 (12).
Resultado 1: Prevencin y Promocin - Hbitos y prcticas mejoradas de nutricin - Fortalecer
la participacin comunitaria, mediante las redes sociales y actores sociales en la promocin de
hbitos y prcticas nutricionales de las mujeres, recin nacidos, nios y nias menores de 5 aos
con interculturalidad. Las actividades de este componente son principalmente preventivas y se
centran en mejorar los hbitos y prcticas nutricionales y a lograr mayor involucramiento de la
sociedad.
Resultado 2: Estrategias de Alimentacin Complementaria y Micronutrientes Disminuir en la
poblacin objetivo las deficiencias nutricionales de micronutrientes mediante la aplicacin y la
combinacin de estrategias de suplementacin, fortificacin y alimentos complementarios. Este
resultado se concentra en estrategias directas o de intervencin sobre el problema de desnutricin.
Para ello, se desarrollan acciones de fortificacin alimentaria y de suplementacin con nutrientes
y micronutrientes para los nios y mujeres contemplados en el Programa. Para ello, se dirige a
deficiencias de hierro, vitamina A y zinc, principalmente. De igual manera, en este resultado se
aplica una poltica de incentivos a los Gobiernos Municipales que cumplan con las metas anuales
de desnutricin cero en sus respectivos territorios, transfirindoles recursos para ejecutar
proyectos. Este resultado concentra la mayor parte de los recursos del programa (68%).
Resultado 3: Fortalecer la capacidad de gestin a nivel nacional, departamental y de las Redes
de salud en lo que respecta a la atencin integral, nutricional y enfermedades prevalente de
mujeres, recin nacidos y nios/nias menores de 5 aos. El PMDC apoyar la instalacin de al
menos una Unidad de Nutricin Integral (UNI) por cada Red de Salud (con los estndares de
calidad, infraestructura, equipamiento, recursos humanos y capacitacin). Para una accin
coordinada entre todas las instancias, este resultado apunta a fortalecer las capacidades
institucionales y de los recursos humanos de las UNIs Redes, Centros de Salud.
Resultado 4: Vigilancia Nutricional - Fortalecer la capacidad de vigilancia de la nutricin a nivel
nacional, departamental de las redes de salud y a nivel de la comunidad. Las estrategias y
actividades de este componente van dirigidas a la implementacin de la vigilancia epidemiolgica
nutricional en el Sistema de Salud y para el manejo del desnutrido severo en los hospitales de
referencia. As como a establecer mecanismos para que permitan a las organizaciones sociales
vigilar el desarrollo del PMDC.
Se identificaron ocho estrategias para ser llevadas a cabo por el sector salud y tres para el
componente multisectorial.

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3.2.1

Las estrategias de salud


Las estrategias de salud comprendan:

1) La Unidad de Nutricin Integral, UNI


La UNI: un elemento clave de la estrategia del MSD
Para las actividades de salud, se consider la creacin de las Unidades de Nutricin Integral (UNI), ubicadas
en los municipios cabecera de Red de los 166 municipios priorizados dentro o fuera del establecimiento de
salud. Las UNIs estaran conformadas por un equipo especializado, cuya funcin bsica sera la de llevar a
cabo acciones de promocin de prcticas de nutricin, atencin y prevencin de la desnutricin, entre ellas:
lactancia materna exclusiva, promocin del consumo de alimento complementario fortificado (NutriBeb)
para nios y nias de 6 a 23 meses y alimentacin complementarias para mujeres embarazadas desnutridas,
promocin de la suplementacin con micronutrientes, promocin del consumo de alimentos fortificados y de
hbitos alimentarios saludables y el cuidado del nio y nia en general (13).

La UNI es el nivel de atencin para el tratamiento de nios/as desnutridos agudos moderados no


complicados y refiere nios/as con desnutricin aguda severa al hospital de referencia (13). Las UNIs
tambin proporcionan asesora tcnica y promueven actividades de extensin a comunidad y la
coordinacin de las redes sociales para mejorar la deteccin y el seguimiento de nios/as desnutridos
en sus hogares. El personal de la UNI es responsable de la implementacin y de la actualizacin del
sistema de vigilancia epidemiolgica nutricional comunitaria a nivel de la red de salud municipal.
2) Promocin de la Lactancia materna exclusiva (Hospitales Amigos de la Madre y del Nio, Comits
de Lactancia Materna, Banco de Leche).
3) Suplementacin con Micronutrientes, (chispitas, vitamina A, hierro, zinc).
4) Alimentacin complementaria con el Nutribebe y promocin de la adecuada alimentacin
complementaria al nio/nia mayor de 6 meses y a la mujer embarazada.
5) Fortificacin de alimentos (Sal yodada, aceite con vitamina A, harina con hierro y complejo B).
6) Vigilancia del estado nutricional - Sistema de Vigilancia de Informacin Nutricional Comunitaria
(SVIN-C).
Para la vigilancia se contara con datos del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS) regular
(mejorando la forma de recoleccin desde la fuente), la vigilancia comunitaria (a travs de encuestas
para medir prcticas y conocimientos en la comunidad) y de la vigilancia centinela (estado nutricional
y hemoglobina en embarazadas y nios menores de dos aos) toda esta informacin se analizar de
forma semestral. La vigilancia centinela no ha sido implementada por el PMDC.
7) Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia y nutricin clnica (AIEPI-NUT) y
comunitaria (AIEPI-NUT/C). Es la adecuacin del AIEPI clnico para fortalecer las competencias del
personal de salud del primer nivel para contribuir a la disminucin de la desnutricin, incorporando al
AIEPI la promocin de practicas nutricionales apropiadas; la identificacin y manejo de nios/as
desnutridos agudos y crnicos y la promocin del desarrollo y de la salud oral.
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
Es una estrategia elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada en 1996 como la principal estrategia para mejorar la
salud en la niez. Enfoca la atencin de los menores de cinco aos en su estado de salud ms que en las
enfermedades que ocasionalmente pueden afectarlos. De este modo, reduce las oportunidades perdidas de
deteccin precoz y tratamiento de enfermedades que pueden pasar inadvertidas para los padres y para el
personal de salud, con el consiguiente riesgo de agravarse y de presentar complicaciones.
La AIEPI es una estrategia que integra todas las medidas disponibles para la prevencin de enfermedades y
problemas de salud durante la niez (incluida la neumona), para su deteccin precoz y tratamiento efectivo,
y para la promocin de hbitos de vida saludables en la familia y la comunidad.

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8) Atencin del desnutrido grave. Esta atencin se realiza en los hospitales de referencia
departamentales, para lo cual se han adecuado las salas de atencin al nio/nia desnutrido y la
capacitacin al personal de salud.
Las primeras seis estrategias son llevadas a cabo por la Unidad de Nutricin del MSD que depende de
la Direccin de Promocin de la Salud las dos ltimas estrategias, adems de la acreditacin de los
hospitales amigos de la madre y el nio son llevadas a cabo por la Unidad de Servicios de Salud y
Calidad que depende de la Direccin de Servicios de Salud del MSD
De estas estrategias, la UNI, el Nutribebe y el SVIN-C, estn focalizadas en los municipios
priorizados, todas las dems estrategias se dan a nivel nacional.
Para comprender mejor la responsabilidad de las estrategias en las Unidades correspondientes, La
Figura siguiente muestra un esquema representando las Direcciones del Ministerio de Salud
relacionadas con la implementacin del PMDC en el

Organigrama del Ministerio de Salud y Deportes (MSD)

3.2.2

Las estrategias multisectoriales


Las estrategias multisectoriales del
multisectoriales fueron:

PMDC

para

asegurar

estas

intervenciones

1. Consolidar el Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (CONAN), y la conformacin del


Consejo Departamental de Alimentacin y Nutricin (CODAN) y del Consejo Municipal de
Alimentacin y Nutricin (COMAN). (Vase Gestin del PMDC)
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2. El Programa Intersectorial de Desnutricin Cero (PID0). El PID0, fue elaborado en forma conjunta
entre el Comit Tcnico del CONAN (CT-CONAN), y seis agencias de Naciones Unidas: el PMA,
UNICEF, OPS, UNFPA, FAO Y ONUDI. El programa est orientado a apoyar la ejecucin del
PMDC a travs de la ejecucin de 6 componentes que comprenden actividades como el mejoramiento
de las prcticas y el conocimiento nutricional de las familias, la promocin de alimento
complementario fortificado, acciones para disminuir el riesgo de enfermedades infecciosas que son
causa de desnutricin, intervenciones productivas para asegurar la seguridad alimentaria y la
soberana alimentaria, incremento de acceso al agua potable y saneamiento bsico y el seguimiento y
evaluacin del programa (14).
3. El Incentivo Municipal (IM).
En el ao 2010, con el objetivo de lograr el involucramiento de los municipios y lograr la
sostenibilidad de las acciones del PMDC, el CT-CONAN comienza la implementacin del Incentivo
Municipal (IM).
El Incentivo Municipal (IM)
El IM consiste en una transferencia, a 166 municipios priorizados de 50.000 dlares en dos
desembolsos (un primero de 40.000 y otro de 10.000 USD) para proyectos de inversin que
mejoren la seguridad alimentaria del municipio. Entre los requisitos para obtener el primer
desembolso se encuentran: 1) la adquisicin y distribucin de Nutribeb 2) un informe de avance
de la implementacin del Bono Juana Azurduy, 3) la presentacin de actas del COMAN, 4) la
existencia y el funcionamiento de una UNI y 5) un perfil de proyecto aprobado por el COMAN.
Para recibir el segundo desembolso de 10.000 USD, son valorados el logro de varios indicadores
(tasas de malnutricin, participacin comunitaria, consumo de Nutribeb, acceso a agua potable y
saneamiento, acceso a educacin), as como el informe tcnico-financiero del primer desembolso
para el proyecto.
Los proyectos pueden contribuir a las siguientes reas:
Salud Nutricional
Educacin
Agua y Saneamiento
Seguridad Alimentaria y Familiar
Huertos Familiares
Transformacin de alimentos para desayuno escolar
Derechos del Nino/Nina
3.2.3

El alcance del PMDC


El alcance del Plan Estratgico 2007-2011 del PMDC es de carcter nacional y cubre todos los
departamentos de Bolivia.
El PMDC prioriz con algunas intervenciones especificas a 166 municipios (sobre 337) que
presentaban una alta y muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (VAM 4 y VAM 5).
Entre las actividades especficas para estos 166 municipios se encontraban la suplementacin a la
alimentacin de los nios de 6 meses a 2 aos con Nutribebe, la conformacin de las UNIs, el
apoyo para la conformacin del COMAN y el acceso a un fondo para realizar acciones para
contribuir a disminuir la desnutricin en menores de 5 aos (Incentivo Municipal)

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Mapa de los municipios priorizados. Primera Fase 2007 -2011. Segunda Fase 2008-2011

Cincuenta y dos municipios fueron focalizados para una primera fase (2007) por tener
vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria muy alta (categora 5). Estos 52 municipios contaban
con una poblacin total de 665.636 personas, de las cuales 20.523 eran mujeres embarazadas y
103.384 eran nios/as menores de cinco aos3 . De estos 52 municipios, 40 estn ubicados en los
departamentos de Potos, Chuquisaca y Cochabamba. Los 12 municipios restantes estn ubicados
en los departamentos de Santa Cruz, La Paz, Beni y Chuquisaca (12). En la segunda fase de
ejecucin del Plan Estratgico, (del 2008 al 2011) se incluyeron a los 114 municipios vulnerables
restantes.
La categorizacin de los municipios ms vulnerables abarca, aproximadamente dos millones de
habitantes, de los cuales 58% vive en extrema pobreza y de estos la gran mayora presenta
necesidades bsicas insatisfechas, con 8.540 comunidades dispersas que tienen en promedio una
poblacin de 212 personas por comunidad (12).
Para la implementacin del PMDC y facilitar las acciones multisectoriales, el gobierno de Bolivia
reorganiz el Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (CONAN) que exista desde el ao
2003 bajo el liderazgo de la primera dama de la nacin, a travs de la promulgacin del Decreto
Supremo No. 28667 del 5 de abril de 2006.
El Consejo Nacional de Nutricin (CONAN), liderado por el Presidente del Estado, incluye ocho
ministerios: Ministerio de la Presidencia, Ministerio de Planificacin del desarrollo, Ministerio de
Economa y Finanzas, Ministerio de Salud y Deportes, Ministerio de Desarrollo Rural y Tierras,
3

Documento de aprobacin de proyecto, ACDI, 2007.

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Ministerio de Educacin, Ministerio de Desarrollo Productivo, y el Ministerio de Medio


Ambiente y Agua. El Ministerio de Justicia forma parte como invitado. El CONAN tiene como
objetivo promover y coordinar la participacin del sector pblico y de las organizaciones de la
sociedad civil en el desarrollo, la implementacin y el seguimiento de las polticas sectoriales
sobre alimentacin y nutricin, as como promover la poltica nacional de seguridad alimentaria y
nutricional.
La Secretaria Tcnica del Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin fue delegada al MSD, el
mismo que conformo el Comit Tcnico del CONAN (CT-CONAN) para llevar adelante la
implementacin y la administracin del PMDC, de emprender acciones en salud, planificar
acciones multisectoriales, y lograr el apoyo de organismos nacionales e internacionales. El CTCONAN depende directamente del Ministro de Salud. Tambin forman parte del CT-CONAN
representantes de la sociedad civil y de organizaciones sociales.
Para facilitar las coordinaciones y acciones multisectoriales a nivel departamental y municipal se
conformaron los Consejos Departamentales de Alimentacin y Nutricin (CODAN) y los
Consejos Municipales de Alimentacin y Nutricin (COMAN) presididas por el Gobernador o el
Alcalde Municipal, respectivamente. Ambos Consejos estn conformados por los diferentes
sectores dependientes de la gobernacin o del municipio y organizaciones civiles, sociales,
iglesia, etc. (14).
Estructura del CONAN

Fuente: Ministerio de Salud y Deportes.

Estrategias Complementarias:
Bono Juana Azurduy:
El Bono Juana Azurduy creado por decreto supremo en Mayo de 2009, es un incentivo
econmico (transferencia condicionada) que reciben las madres bolivianas; con el objetivo de
incrementar la demanda de servicios integrales de salud de mujeres embarazadas y nios/as
menores de 2 aos.
Para acceder al bono, las mujeres deben presentar su carnet de identidad y registrarse en el
servicio de salud. En los controles, para evaluar su estado nutricional, los nios/as son tallados y
pesados y los datos son registrados en el Sistema de Informacin del bono.

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Destinatario/a

Mujer gestante

Nio/Nia menor de
dos aos

Incentivo econmico del Bono Juana Azurduy


Corresponsabilidad
Monto en bs.
1er control prenatal
50
2do control prenatal
50
3er control prenatal
50
4to control prenatal
50
Parto institucional ms control
120
posnatal
Controles bimestrales de atencin
c/2 meses bs 125
integral al nio/a
Total

Total en bs.

320

1.500
1.820

Ventana Infancia, Seguridad Alimentaria y Nutricional


El PMDC ha recibido financiamiento de otros donantes tal como la Comisin Europea y la
cooperacin espaola a travs del programa Ventana Infancia, Seguridad Alimentaria y
Nutricional (ISAN). Participan en la implementacin de este programa seis Ministerios y seis
organismos de las Naciones Unidas: PMA, FAO, OPS, UNICEF, ONUDI y el UNFPA para
intervenir en los determinantes de la desnutricin: agua, saneamiento, agricultura, etc. (6) La
Ventana ISAN, es un programa conjunto de fortalecimiento a la capacidad de respuesta local para
la ejecucin de iniciativas sectoriales en 22 municipios de Cochabamba y Chuquisaca.

3.3 Apoyo Canadiense al PMDC


Antecedentes:
La ACDI, en el ao 2007 recibi cinco propuestas de solicitud de apoyo, para el sector salud de
Bolivia. Tres de las cuales estaban destinadas a mejorar la situacin nutricional.
Entre las propuestas se encontraban, una de MI, otra de las organizaciones de naciones unidas con
el programa PID0 y una tercera del Ministerio de Salud para apoyar al PMDC junto con otros
donantes. Se tom la decisin de apoyar a las tres propuestas de nutricin, con algunas
modificaciones. La propuesta de PID0 se realizara solo con UNICEF (con quien se vena
trabajando en el Programa de Apoyo al Sector Salud, PASS), la propuesta del MSD se apoyara a
travs de un Fondo Canasta conjunto con Blgica y Francia, quienes haban expresado inters de
apoyar al programa de desnutricin y permitira adems una mejor armonizacin de la ayuda.
Finalmente la propuesta de MI sera aceptada con un monto mayor al presentado (5 M en vez de
$2.5M) ya que es una organizacin canadiense con mucha experiencia internacional sobre la
suplementacin de alimentos con micronutrientes y contaba con el apoyo tanto de las autoridades
bolivianas como de las canadienses.
A solicitud del gobierno de Bolivia, parte de los fondos de MI serian para la contratacin de
personal para las UNIs y estos se ejecutaran a travs del MSD.
Descripcin:
El programa canadiense tiene el mismo nombre que el PMDC pero consiste en una contribucin
de Canad al Programa Boliviano de Desnutricin Cero, que en la prctica es un conjunto de tres
iniciativas dirigidas a apoyar la implementacin del PMDC, las cuales son:
1. Apoyo presupuestario al PMDC del Ministerio de Salud y Deportes (MSD) a travs de un
fondo canasta conjunto entre Blgica, Canad y Francia.

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2. Un proyecto ejecutado por Iniciativa de Micronutrientes (MI Canad) Solucin para el


hambre oculta.
3. Una iniciativa multisectorial (agua, saneamiento bsico, salud, educacin y justicia).
La contribucin de la ACDI al PMDC es de $ 15.5 millones (ver Tabla 5)

Tabla 5: Las tres iniciativas del apoyo Canadiense al PMDC (15.5 M)

Iniciativas

Agencia
Ejecutora

Duracin

Presupuesto
en dlares
canadienses

Descripcin

Principal Resultado
intermedio
esperado del PAD

Fondo Canasta
(contribucin
canadiense)
Apoyo a los 4
resultados del
PMDC.

MSD/CTCONAN

2008
2013

Canad: $ 5.0
millones

Financiado por Blgica,


Canad y Francia, el
fondo canasta apoya al
programa en general sin
dedicar fondos
especficos a los
componentes del
PMDC.

Resultado intermedio
#2
Se ha fortalecido la
capacidad operativa
del Gobierno de
Bolivia para lograr y
mantener los
objetivos del
Programa de
Desnutricin Cero.

Iniciativa de
Micro-nutrientes

MI Canad

20082014

$ 5.5
millones

Resultado intermedio
#1
Se ha reducido la
prevalencia de
deficiencias
nutricionales en los
municipios
seleccionados.

Intervencin
multisectorial
PID0
(Programa
Interagencial
Desnutricin
Cero)

UNICE
F

2008 2012

$ 5.0 millones

Se dirige a tres de los


desafos principales de
desnutricin en
Bolivia: las
deficiencias de hierro,
vitamina A y zinc,
principalmente a
travs de
fortalecimiento
institucional.
El PID0 incluye
cuatro componentes:
Agua y
saneamiento
Educacin
Derechos
humanos
Salud

Total del apoyo


canadiense

Resultado intermedio
#3
Se ha mejorado el
sistema de agua
potable y
saneamiento en los
municipios
seleccionados

$ 15.500.000

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3.3.1

Resultados esperados del programa canadiense de apoyo al PMDC


El programa canadiense de apoyo al PMDC presenta la siguiente cadena de resultados (15)4:
Tanto UNICEF como MI reportan sus informes con estos resultados intermedios e inmediatos,
pero cuentan con indicadores especficos.
Resultado final:
Contribuir a la eliminacin de la desnutricin crnica en nias y nios menores de 2 aos y a
disminuir la desnutricin en nias y nios menores de 5 aos y en mujeres embarazadas (ODM
1), y contribuir a la reduccin de la mortalidad infantil (ODM 4).
Resultados intermedios5:
1. Se ha reducido la prevalencia de deficiencias nutricionales en los municipios seleccionados.
(MI, Fondo Canasta y UNICEF contribuye directamente a este resultado).
2. Se ha fortalecido la capacidad operativa del Gobierno de Bolivia para lograr y mantener los
objetivos del Programa de Desnutricin Cero.
(El Fondo Canasta contribuye directamente a este resultado).
3. Se ha mejorado el sistema de agua potable y saneamiento en los municipios seleccionados.
UNICEF contribuye directamente a este resultado.
Resultados inmediatos:
1. Incrementada la cobertura de nutrientes esenciales a los nios y nias de 6 a 23 meses y
mujeres embarazadas;
A este resultado MI contribuye directamente y el Fondo Canasta.
2. Incrementado el conocimiento y mejorado los comportamientos nutricionales de los
miembros de la familia (padres y madres, nias y nios) en los municipios seleccionados;
A este resultado contribuyen MI, UNICEF y el Fondo Canasta
3. Las Unidades de Nutricin Integral se implementan y funcionan segn lo previsto.
A este resultado contribuyen UNICEF, MI y Fondo Canasta
4. Los casos de desnutricin severa y otras enfermedades relacionadas que se presentan en
establecimientos de salud pblica son tratados de conformidad con la legislacin y/o las
pautas internacionales;
A este resultado contribuye UNICEF y Fondo Canasta
5. El Programa Desnutricin Cero est siendo adecuadamente monitoreado y evaluado.
A este resultado contribuyen MI, UNICEF y Fondo Canasta
6. Fortalecidas las capacidades locales en el mantenimiento y operacin de los servicios de agua
y saneamiento bsico;
A este resultado contribuye UNICEF
7. Mejorados las prcticas y los comportamientos de la comunidad en la gestin de agua,
saneamiento y desechos slidos.
A este resultado contribuye UNICEF
MI y UNICEF reportan sus informes haciendo un seguimiento a estos resultados inmediatos
e intermedios y adems tienen su propio Marco Lgico. El Fondo Canasta utiliza los
resultados del Plan Estratgico del PMDC (2007 a 2011). Vase seccin 3.2 de este
documento.

4
5

Plan de aprobacin de proyecto, ACDI, 2007.


Los resultados han sido actualizados en el nuevo Marco Lgico desarrollado en 2011.

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3.3.2

Descripcin de las iniciativas apoyadas por la ACDI


Apoyo presupuestario al PMDC a travs del Fondo Canasta - $ 5 millones
Un convenio conjunto de financiamiento fue firmado entre Blgica, Canad, Francia y el
Gobierno de Bolivia para apoyar la implementacin del Plan Estratgico del PMDC (2007-2011).
Los objetivos especficos del apoyo Canadiense al Fondo Canasta son los siguientes:
a) Prestar asistencia financiera y tcnica para la implementacin del Plan Estratgico del PMDC
en un marco de integridad, coherencia de los programas y sostenibilidad institucional y
financiera.
b) Establecer una armonizacin y mecanismos de coordinacin compatibles con los
procedimientos entre los donantes y el gobierno boliviano.
c) Establecer criterios homogneos para la planificacin, coordinacin de actividades,
elaboracin de informes (de seguimiento, monitoreo y evaluacin) y auditoras financieras de
los fondos de los donantes en apoyo al PMDC.
El ltimo desembolso del apoyo Canadiense al Fondo Canasta se realiz a principios del ao
2012 pero las actividades del Fondo Canasta continuaran con fondos de Blgica hasta el 31 de
diciembre de 2013.
El Fondo Canasta es un apoyo al gobierno de Bolivia para la implementacin del PMDC y como
tal el Fondo Canasta tiene los mismos resultados que el PMDC y realiza los reportes a ACDI a
travs del CT-CONAN.
La mayora de los recursos del Fondo Canasta (68%) estn destinados al componente
multisectorial a travs del incentivo municipal (68%). Tambin, a travs del Fondo Canasta,
Canad apoya la contratacin de personal calificado en el tema de desnutricin tanto a nivel
nacional (personal del CT-CONAN y Unidad de Nutricin) como a nivel de departamental
(tcnicos del CT-CONAN) y ms que todo a nivel municipal (contratacin de los responsables de
las UNIs, coordinadores del COMAN, responsables del SVIN-C).
Iniciativa de Micronutrientes (MI Canad) - Solucin para el hambre oculta - $ 5.55 millones:
Este componente se basa en la evidencia del potencial de las intervenciones de micronutrientes
para mejorar la supervivencia y desarrollo infantil, y para reducir la desnutricin infantil. Se
dirige a tres de los desafos principales de desnutricin en Bolivia: las deficiencias de hierro, de
vitamina A y de zinc, principalmente a travs de fortalecimiento institucional.
El objetivo final que MI se ha propuestos es de: Incrementar la capacidad del Ministerio de
Salud y Deportes para lograr y mantener una cobertura alta y equitativa de micronutrientes en los
nios/as menores de cinco aos en el contexto de la provisin integral de servicios preventivos y
nutricionales.
Metas propuestas: Entre las metas que MI se propuso- que tambin estn en el PAD de CIDApara ser alcanzadas en el ao 2012 estn:

Reducir la prevalencia de anemia nutricional de 80 a 40% en nios menores de 2 aos y de 60


a 30% en nios menores de 5 aos.

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Asegurar que el 80% de los casos de diarrea atendidos en servicios de salud sean tratados de
acuerdo a las normas revisadas de la OMS, incluyendo el ciclo de 10 das con tabletas de zinc
establecidas en las normas bolivianas del AIEPI-NUT.
Asegurar que el 80% de los nios menores de 2 aos diagnosticados con baja talla, recibe
tratamiento de acuerdo a las normas del AIEPI NUT (10 mg de zinc/da por 12 das)
Incrementar la cobertura de suplementacin con dos dosis de Vitamina A en nios menores
de 5 aos de los niveles actuales (aprox. 33%) a por lo menos un 80%

Las actividades incluyen la introduccin del tratamiento de las diarreas con Zinc, el apoyo para la
implementacin de las chispitas (micronutrientes en polvo) a nivel nacional y su incorporacin en
el SUMI. Tambin la creacin de capacidades de la Unidad de Nutricin del MSD, una mejor
gestin de la cadena de suministro de suplementos de micronutrientes, la capacitacin del
personal de salud en los protocolos de micronutrientes, el fortalecimiento de la supervisin del
personal de salud, la implementacin de una estrategia de comunicacin para cambiar los
comportamientos y las prcticas de salud, y la contratacin de recursos humanos para las UNIs,
entre otras.
Considerando el atraso en los desembolsos de MI (vase el captulo 6 Eficiencia), la fecha de
conclusin de MI ha sido ampliada hasta el mes de diciembre 2014.
Las actividades de MI contribuyen a:

Implementar la estrategia del MSD (resultado 2) enfocado a la distribucin y consumo de


micronutrientes.
Desarrollar una capacidad local tanto a nivel del CT CONAN (va la contratacin de
consultores) como a nivel de las UNIs (contratacin de nutricionistas o enfermeras como
jefes de las UNIs y capacitacin del personal de las UNIs).
Ampliar el mbito del PMDC apoyando la implementacin de la estrategia para reducir la
malnutricin en reas peri-urbanas donde haba grandes necesidades (reas muy pobladas con
poblacin migrante) y poco apoyo.
Fomentar la produccin de chispitas en Bolivia.
La implementacin de herramientas para medir el consumo de chispitas en los centros de
salud y capacitar el personal de salud en el manejo del ciclo de compra, promocin y
consumo de chispitas.
Fortalecer la capacidad de los SEDES/Redes de salud en el manejo y seguimiento del proceso
de compra/distribucin/consumo de micronutrientes.
Desarrollar mdulos de capacitacin para el personal de los centros de salud.
Introducir en el Sistema Nacional de Informacin (SNIS) unos indicadores sobre el consumo
de micronutrientes, Vitamina A, zinc.

Programa Interagencial Desnutricin Cero de UNICEF PID0 - en apoyo al Programa


Desnutricin Cero - $ 5 millones:
El objetivo general del PID0 es el de fortalecer las capacidades de las familias, comunidades,
sistema de salud y municipios para mejorar la atencin integral y alimentacin de los nios/nias
menores de 5aos, mujeres embarazadas y lactantes.
Este componente concluir sus actividades en diciembre de 2012. Se enfoc en el desarrollo del
conocimiento de las familias y de sus comunidades acerca de las prcticas adecuadas de nutricin
mediante la capacitacin y la implementacin de una amplia estrategia de comunicacin.
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25

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UNICEF trabaj en estrecha colaboracin con el Ministerio de Educacin para desarrollar e


integrar un mdulo sobre la nutricin en los programas escolares. Tambin se desarroll un
mdulo que ser introducido en los programas de post-alfabetizacin. Otras actividades se
centraron en la promocin de prcticas adecuadas de lactancia materna, principalmente a travs
de la capacitacin al personal de salud. Este componente ha contribuido al fortalecimiento
institucional de las instituciones de salud pblica mediante la capacitacin del personal de salud y
la compra de equipo mdico bsico. Por ltimo, dada la importancia de los servicios adecuados
de agua y saneamientos en la lucha contra la desnutricin, UNICEF ha fortalecido la capacidad de
la poblacin seleccionada, autoridades municipales y comits de agua para mejorar la gestin, uso
y funcionamiento de los servicios de agua y de saneamiento.
Con el PID0, UNICEF apoya a la implementacin del componente salud en los 52 municipios
priorizados de la primera fase y en el componente multisectorial en 25 municipios de la primera
fase de tres departamentos: Chuquisaca, Cochabamba y Potos con acciones en salud, agua,
saneamiento e higiene
Entre las actividades del componente multisectorial que UNICEF apoy con recursos de Canad
se encuentran las siguientes:
Salud
Equipamiento a UNIs de la primera fase
Capacitacin en atencin al desnutrido grave, apoyo a 11 centros en 9 departamentos
Introduccin del ATLU (Alimento Teraputico Nutricional Listo para su Uso) para el manejo
de desnutricin aguda grave y moderada sin complicaciones. Actualmente se utiliza el
Plumpi-nut.
Apoyo tcnico para normas del MSD:
a) Manual para manejo de la desnutricin en situaciones de emergencia
b) Bases tcnicas de la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia y
Nutricin (AIEPI-NUT)
c) Mdulo asistencial desnutricin aguda para UNIs
d) Apoyo al mdulo de desnutricin aguda para manejo en las UNIs
Acreditacin a Hospitales Amigos
Fortificacin de alimentos (diseo, formulacin y promocin del Nutribebe)
Introduccin del zinc para las diarreas y para tratamiento de talla baja
Estrategia de comunicacin para prcticas claves de alimentacin e higiene
Capacitacin al personal de las UNIs
Agua y ambientes saludables
Talleres de lavado de manos
Promocin de higiene
Sistemas de agua en comunidades y en escuelas
Sistemas de saneamiento
Baos ecolgicos,
Duchas solares
Tcnicos Desarrollo Comunitario
CAPYS
Justicia
Defensoras
Proteccin al menor de 6 aos
Estimulacin temprana

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Informe finale
20 de Marzo de 2013

Educacin
Incorporacin en el currculum escolar de saneamiento bsico y de prcticas alimentarias
nutricionales;
Incorporacin de mdulo de prcticas alimentarias en el material de post-alfabetizacin;
Capacitacin a profesores en saneamiento bsico y practicas alimentarias;
Capacitacin a madres y padres en saneamiento bsico y practicas alimentarias como la no
defecacin en campo abierto, disposicin adecuada de excretas y de desechos slidos y
lquidos, el lavado de manos antes de manejar alimentos, despus de hacer deposiciones, la
desinfeccin del agua, limpiado de vivienda, etc.

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Informe finale
20 de Marzo de 2013

4 Relevancia
4.1.1

Relevancia del PMDC con respecto al Plan Nacional de Desarrollo Econmico y


Social del Gobierno de Bolivia
El PMDC nace como una respuesta al Plan de Desarrollo Sectorial en Salud, para disminuir la
desnutricin no solo desde el sector salud, sino en la prevencin, afectando algunas
determinantes, como la dotacin de agua, saneamiento bsico, seguridad alimentaria, etc.
El Plan de Desarrollo Sectorial (PDS) del sector salud es el enfoque de salud del Plan Nacional de
Desarrollo, cuyo objetivo es la eliminacin de la exclusin social y la promocin de la inclusin
de grupos ms desprotegidos, la erradicacin de la desnutricin a travs de alianzas nacionales
involucrando a todos los niveles del sector pblico y a las instituciones trabajando en el pas,
incluida la sociedad civil (16).
El PDS busca promover hbitos alimenticios saludables, fortalecer la capacidad del sector salud
en la gestin nutricional y de salud y la participacin comunitaria para prevenir y combatir la
desnutricin y mejorar la salud de las familias y las comunidades6 y responde a la voluntad del
Gobierno de Bolivia, de enfocar al sector en el concepto de las determinantes socio-econmicas
en salud, lo cual significa reconocer que lo que ms incide en las condiciones de salud, no es el
acceso a los servicios de atencin, sino la calidad del ambiente social en el que se desarrollan
las personas (alimentacin, vivienda, vestimenta, recreacin, accesibilidad de servicios de
educacin, agua segura, energa limpia, saneamiento bsico y trabajo) desde el desarrollo
infantil temprano hasta la incorporacin de las personas de todas las edades y condiciones a la
vida productiva(16).

4.2 Relevancia del PMDC con respecto a las necesidades de la


poblacin meta
La estrategia del PMDC de focalizarse en los municipios rurales ms vulnerables a la
inseguridad alimentaria, con necesidades bsicas insatisfechas y 58% de ellos con extrema
pobreza que adems corresponden a los departamentos con mayor poblacin indgena, fue muy
relevante.
Bolivia, es uno de los pases ms pobres de la regin de las Amricas. El 26.1% de su poblacin
vive en extrema pobreza (4), lo que se refleja en altas tasa de desnutricin crnica.
Segn la ENDSA (2008), la desnutricin crnica es un problema que afecta como promedio al
21.8% de los nios menores de 5 aos y al 32.5 % de los nios en el rea rural. Estos datos suben
a 27.1% y 38,6% respectivamente cuando se utilizan los nuevos parmetros de la OMS. La
desnutricin en la poblacin indgena es tres veces ms alta que entre la poblacin no indgena y
2.6 ms en los nios del rea rural que en los del rea urbana. La anemia est presente en 40% de
las mujeres del rea rural y en 80% de los nios menores de 2 aos.
La talla baja, resultado de la desnutricin crnica en las mujeres representa un riesgo obsttrico
para la vida de las mujeres y a la vez el peso de su nio al nacer.
6

Ministerio de Salud y Deportes, Encuesta Nacional de Nutricin segn niveles de vulnerabilidad a la inseguridad
alimentaria (Lnea de base). Serie Documentos de Investigacin Publicacin 34. La Paz-Bolivia 2007.

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La mala alimentacin, sobre todo en los primeros aos de vida, repercute sobre todo en el
desarrollo intelectual, la productividad y la susceptibilidad a enfermedades, lo que dificulta
tambin el desarrollo econmico y la reduccin de la pobreza del pas. La anemia, principalmente
por deficiencia de hierro, causa cansancio, disminucin de la capacidad psicomotriz e intelectual,
y susceptibilidad a las enfermedades.
La focalizacin en nios y nias menores de 2 aos es consistente con las estrategias
principalmente preventivas, a nivel mundial.
Se considera que una vez pasado este periodo ventana de oportunidad (hasta los tres aos), el
dao producido por la desnutricin hacia el potencial fsico, fisiolgico y cognitivo de los nios
(as) se torna irreversible. El programa tambin focalizo a las madres embarazadas y en periodo de
lactancia, aunque en la prctica no se realizaron actividades especficas para este grupo, adems
de las actividades ya habituales.

4.3 Relevancia de las estrategias de salud


Las estrategias de salud que escogi el PMDC son estrategias en su mayora preventivas que han
sido probadas en otros contextos y que estn consideradas como mejores evidencias para reducir
la desnutricin. La mayora de estas estrategias ya estaban siendo implementadas en el pas
(como la la promocin de la lactancia materna exclusiva, la alimentacin complementaria des
pues de los 6 meses, la dotacin y consumo de micronutrientes, fortificacin de alimentos,
AIEPI, entre otras, pero el PMDC les dio mayor empuje, relevancia y los recursos requeridos
para abordar el problema de manera seria.
Las estrategias de salud comprendan:
1) UNI (Unidad de Nutricin Integral)
2) Lactancia materna (Hospitales Amigos de la Madre y del Nio, Comits de Lactancia
Materna, Banco de Leche)
3) Micronutrientes, (chispitas, vitamina A, hierro, zinc)
4) Alimentacin complementaria (Nutribebe, )
5) Fortificacin de Alimentos (Sal yodada, aceite con vitamina A, harina con hierro y complejo
B)
6) Vigilancia del estado nutricional - SVINC
7) AIEPI-NUT clnico y comunitario
8) Atencin del desnutrido grave
Las estrategias planteadas por el PMDC responden al trabajo tcnico realizado al interior del
CONAN por expertos nacionales e internacionales y son el fruto de un anlisis de las
experiencias a nivel internacional adaptadas al contexto boliviano, de las capacidades y
experiencias de los socios involucrados en el diseo del PMDC
La estrategias son tambin el resultado de la Encuesta Nacional de Nutricin (11) segn niveles
de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria, la cual tambin sirve de lnea de base para el
monitoreo y la evaluacin del PMDC.
1. Relevancia de implementar UNIs
Las estrategias preventivas y promocionales son relevantes pero la estructura de la UNI para
realizarlas, no trmino siendo la ms eficiente pero logro posicionar al programa a nivel local y
finalmente se insert dentro de los servicios de salud.

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20 de Marzo de 2013

La UNI es una experiencia nueva y estaba pensada como un centro de referencia para el
tratamiento de los nios/as desnutridos agudos y moderados no complicados y estara conformada
por un equipo especializado multidisciplinario sobre todo para realizar acciones de promocin y
prevencin. Vale decir promocin de la lactancia materna y alimentacin complementaria,
suficiente y adecuada, promocin del consumo del Nutribebe, promocin de la suplementacin
con micronutrientes, promocin del consumo de alimentos fortificados, etc. En suma, promover
las estrategias de salud adems de realizar el SVIN-C. Sin embargo, en la prctica, por el elevado
costo que representaba contar con un equipo multidisciplinario y de los problemas
administrativos de la contratacin de personal, para realizar estas acciones de promocin, las
UNIS nunca contaron con este equipo.
Las acciones para cambiar el comportamiento tienen un tremendo poder preventivo, pero son las
ms difciles de lograr. En ese entendido, el PMDC trato de impulsar la prevencin y promocin
con un equipo fuerte y con una estructura fsica de nueva creacin (como requisito para dar luego
el incentivo municipal). En la prctica estas actividades preventivas/promocionales estn siendo
llevadas por el personal de los servicios de salud. El personal designado para las UNIs reforz el
equipo de salud para hacer estas actividades en el servicio y en las comunidades donde se
desplaza el personal de acuerdo a la programacin. Las salas de atencin en las UNIs no han sido
utilizadas como tales. Ahora sirven para que los nios/as descansen mientras las mamas reciben
charlas. Sin embargo, la infraestructura de las UNIs ha sido recibida de manera positiva por el
personal a nivel local, ya que ahora cuentan con un espacio donde pueden realizar charlas con la
comunidad, practicar la preparacin de comidas nutritivas, ms espacio para el trabajo integrado
y espacio para fomentar la estimulacin temprana del nio.
2. Lactancia materna. La lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad del nio/nia
est considerada como una de las prcticas ms efectivas y eficientes para prevenir la
desnutricin, ya que mantiene adecuadamente alimentado al nio/a y lo previene de infecciones
por consumir agua o alimentos contaminados.
Los hospitales amigos de la madre y del nio/a, a veces con el nombre de Hospitales amigos del
nio/a, son parte de una estrategia que est siendo llevada a cabo desde hace 17 aos por otros
pases de la regin, con el apoyo de UNICEF y de la OPS para promover la lactancia materna
exclusiva (19).
3., 4., y 5. Suplementacin de la alimentacin con micronutrientes, fortificacin de alimentos y
alimentacin complementaria
La desnutricin es el resultado de un inadecuado consumo de caloras y protenas y generalmente
viene acompaada de deficiencias de micronutrientes. En pases en desarrollo como Bolivia, las
deficiencias de micronutrientes en nios, nias y mujeres generalmente son de hierro, yodo, zinc,
y vitamina A, B, C y D (17). Las estrategias de fortificacin de alimentos del PMDC estn
destinadas a disminuir estas deficiencias, ya sea con la fortificacin de alimentos como la sal
yodada, el aceite con vitamina A, el hierro en la harina y tambin con la suplementacin de estas
vitaminas en la alimentacin como es el caso de las chispitas nutricionales que son un suplemento
alimenticio que contiene hierro, vitamina C, retinol, cido flico y zinc, y viene en pequeos
sobres que pueden fcilmente mezclarse con las comidas, y los jarabes de hierro y vitamina A o
las tabletas de sulfato ferrosos para las mujeres embarazadas.
El efecto de la suplementacin de los alimentos con micronutrientes en saquitos como las
chispitas, ha sido sujeto de revisiones sistemticas (18), las cuales han concluido que la
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suplementacin de la alimentacin con micronutrientes es efectiva en reducir la anemia y


deficiencias de hierro en nios menores de dos aos.
El Nutribebe est orientado a aumentar el contenido proteico en la alimentacin de los nios/as y
sirve tanto en la prevencin de la desnutricin como en el tratamiento del nio/a desnutrido leve.
Se ha visto que a nivel mundial, la mayora de los nios/as con desnutricin leve responde muy
bien cuando se les aumenta la cantidad de su alimentacin y que esta sea de mayor contenido
proteico. El adecuado consumo se monitorea en el incremento del peso del nio/a. Tambin se
hace promocin a la alimentacin complementaria del nio despus de los 6 meses con la
promocin de la adecuada alimentacin tanto en calidad como en cantidad con alimentos
preparados en el hogar.
6. Vigilancia del estado nutricional SVINC. El PMDC en un inicio pens vigilar en centros
centinela, la evolucin de la anemia nutricional. Lamentablemente el PMDC no logro
implementar este componente y solo implemento el Sistema de Vigilancia Nutricional en la
Comunidad, que en la prctica no monitorea resultados de impacto sino de solo de proceso,
elaborando 19 encuestas por muestreo (LQAS) en cada municipio para valorar el conocimiento
de las madres y cuidadores de nios/as menores de dos aos. Esta encuesta deba realizarse dos
veces por ao.
Esta estrategia no es muy relevante, ya que esta actividad es realizada por agentes comunitarios
bajo la supervisin de la UNI, convirtindose la UNI en evaluador y evaluado. No hay
presupuesto asignado para esta actividad, si se realiza se realiza con fondos del municipio o de la
comunidad. No hay una supervisin para verificar el muestro aleatorio y las evaluadoras no
encontraron evidencia de que los resultados de las encuestas sean analizados y utilizados para
mejorar la estrategia promocional nacional, departamental o local.
7. AIEPI-NUT
El AIEPI es una estrategia promovida por la OPS hace ms de dos dcadas. El PMDC aadi al
AIEPI el componente nutricional (NUT). Es decir la promocin de prcticas nutricionales,
consumo de micronutrientes, Nutribebe y el seguimiento a la talla del nio/a entre otras.
Los nios/as con desnutricin crnica deben tener un alto consumo de caloras y corregir sus
deficiencias de micronutrientes. Esto lo hacen los servicios de salud. Los casos de desnutricin
leve o moderada se detectan y atienden en las consultas externas en los servicios de salud
siguiendo las normas del AIEPI-NUT. El AIEPI-NUT tambin tiene guas para que el personal de
salud oriente medidas a ser realizadas en el hogar como la lactancia materna7, preparacin de
alimentos complementarios, prcticas de higiene as como la promocin de la demanda a los
establecimientos de salud para la obtencin de micronutrientes, vacunas, alimento
complementario y atencin de seguimiento en casos necesarios.
Siguiendo el AIEPI-NUT comunitario, el agente comunitario puede identificar un nio/a con
desnutricin en la comunidad con los instrumentos del AIPEI-NUT, referirlo al establecimiento
de salud y promover practicas alimentarias saludables e higiene en el hogar y la comunidad.
8. Atencin del Desnutrido Severo
El PMDC tambin ha abordado el tema de la desnutricin severa con el fortalecimiento a las salas
del cuidado de desnutridos agudos severos y la capacitacin al personal de servicios.

La informacin relacionada con lactancia materna ha dejado de registrarse en el SNIS a partir del 2008, pues solo se pudo
obtener un dato para el ao 2007.

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Los casos de desnutricin pueden ser hospitalizados segn la severidad y tambin para corregir la
deshidratacin y la acidosis presentes en muchos casos y a la vez poder dar suplementacin
alimentaria por va parenteral.

4.4 Relevancia de las estrategias multisectoriales


Las estrategias multisectoriales han sido relevantes puesto que han logrado intervenciones en
las determinantes de la desnutricin. Dotar de agua segura, mejorar la seguridad alimentaria y
la diversificacin de alimentos, promocionar prcticas de higiene y saneamiento bsico,
mejorar la educacin en salud, etc., son intervenciones que son implementadas por los otros
sectores fuera del sector salud y que son claves para disminuir la desnutricin. Las estrategias
del PMDC para asegurar estas intervenciones multisectoriales fueron el PID0, el CONAN y
el IM.
El PMDC tiene un alcance nacional, sin embargo se han priorizado 166 municipios del pas con
alta y muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (VAM 4 y 5).
Estas estrategias han sido relevantes puesto que han logrado intervenciones en los determinantes
de la desnutricin. Su efectividad y eficiencia son tratadas en los captulos 5 y 6.

4.5 Relevancia del apoyo canadiense al PMDC


4.5.1

Relevancia del PMDC con respecto a las prioridades de la ACDI y a las metas del
Desarrollo del Milenio
Para Canad, el apoyo a la implementacin del PMDC fue muy relevante ya que, no solo da
continuidad a su apoyo al sector salud sino que se vincula perfectamente con la Iniciativa de
Muskoka.
El sector salud ha sido uno de los sectores prioritarios del apoyo canadiense a Bolivia desde 1997.
Este apoyo se ha traducido a travs de varios proyectos bilaterales, multilaterales y de ONGs. El
apoyo canadiense al PMDC refuerza y complementa los resultados alcanzados, particularmente a
travs del Programa de Apoyo al Sector Salud (PASS), entre 2006 y 2012, que se enfoc en el
mejoramiento del acceso y de la calidad de la atencin materno infantil y de la gestin del sector
salud.
Para Canad, el apoyo a la implementacin del PMDC fue muy relevante ya que, no solo da
continuidad a su apoyo al sector salud sino que se vincula perfectamente con la Iniciativa de
Muskoka, liderada por el Primer Ministro de Canad, para apoyar a reducir la mortalidad materna
e infantil y mejorar la salud de madres y nias/os en los pases ms pobres. Esta iniciativa tiene
como pilares, el fortalecimiento de los sistemas de salud, la disminucin de la carga de
enfermedades de madres y nios/as y mejorar la nutricin.
Para mejorar la nutricin, el Marco Conceptual de CIDA sobre intervenciones en nutricin
(CIDAs Nutrition Framework for Action) considera como fundamentales mejorar el acceso a
alimentos nutritivos y saludables y suplementar la alimentacin con micronutrientes esenciales.
CIDA apoya iniciativas que mejoran las prcticas de lactancia materna exclusiva, mejoran las
prcticas alimentarias de nios/as, provean alimentos teraputicos listos para su consumo y
vitaminas y minerales claves, incluyendo la vitamina A y la sal yodada.8

http://www.acdi-cida.gc.ca/acdi-cida/ACDI-CIDA.nsf/eng/FRA-127113657-MH7

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Finalmente, el PMDC est diseado para ayudar a Bolivia a lograr tres de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM): ODM 1, Erradicar la pobreza extrema y el hambre; ODM 4,
Reducir la mortalidad infantil; ODM 5, Mejorar la salud materna.
4.5.2

Relevancia del Apoyo de MI


La decisin de financiar la propuesta de MI como un componente del apoyo canadiense al PMDC
fue relevante, ya que:

4.5.3

MI tiene una capacidad tcnica reconocida a nivel mundial y tiene experiencia en la


suplementacin alimentaria y en micronutrientes en Bolivia, Amrica latina y frica
La participacin de MI Canad en el PMDC responda a una necesidad identificada por las
autoridades de Bolivia (Ministerio de Salud) para erradicar la desnutricin.
MI estuvo involucrado en el diseo del PMDC a travs de OPS (consultores de MI Canad
contratados por OPS).
Micronutrientes y suplementacin alimentaria es parte de la estrategia (Plan estratgico del
MSD) para erradicar la desnutricin.
MI est relacionada a la estrategia canadiense Muskoka para reducir la mortalidad maternoinfantil.

Relevancia del Apoyo de UNICEF


La decisin de financiar la propuesta de PID0 de UNICEF, ha sido muy relevante, ya que:

El PID0 apoya a las estrategias multisectoriales del PMDC;


UNICEF tena experiencia de trabajo en Bolivia no solo en el sector salud, sino en los otros
sectores como Agua, Educacin, Justicia y Saneamiento Bsico;
UNICEF participo en el PASS financiado por ACDI
UNICEF tiene la capacidad de transferir recursos a prefectura, SEDES, y municipios;
UNICEF cuenta con una estructura fsica y humana para llevar a cabo proyectos en Bolivia;
UNICEF tiene la capacidad tcnica reconocida a nivel mundial.

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5 Efectividad
5.1 Resultados esperados del PMDC
El objetivo general del PMDC es el de mejorar la salud integral de los nios y nias menores de
5 aos, mujeres embarazadas y en perodo de lactancia, contribuyendo as a erradicar la
desnutricin en los nios y nias menores de dos aos en Bolivia.
El objetivo del apoyo canadiense era contribuir a la eliminacin de la desnutricin crnica en
nias y nios menores de 2 aos y a disminuir la desnutricin en nias y nios menores de 5 aos
y mujeres embarazadas (ODM 1), y contribuir a la reduccin de la mortalidad infantil (ODM 4)
Resultados inmediatos del PAD de Apoyo
Canadiense:
1. Incrementada la cobertura de nutrientes A este resultado contribuyen MI, UNICEF y el
esenciales a los nios y nias de 6 a 23 meses Fondo Canasta.
y mujeres embarazadas;
2. Incrementado el conocimiento y mejorado A este resultado contribuyen Fondo Canasta,
los comportamientos nutricionales de los MI y UNICEF
miembros de la familia (padres y madres,
nias y nios) en los municipios
seleccionados;
3. Las Unidades de Nutricin Integral se A este resultado contribuyen Fondo Canasta,
implementan y funcionan segn lo previsto.
MI y UNICEF
4. Los casos de desnutricin severa y otras A este resultado contribuye Fondo Canasta,
enfermedades relacionadas que se presentan MI y UNICEF
en establecimientos de salud pblica son
tratados de conformidad con la legislacin
y/o las pautas internacionales;
5. El Programa Desnutricin Cero est siendo A este resultado contribuyen Fondo Canasta,
adecuadamente monitoreado y evaluado.
MI y UNICEF
6. Fortalecidas las capacidades locales en el A este resultado contribuye UNICEF
mantenimiento y operacin de los servicios
de agua y saneamiento bsico;
7. Mejorados
las
prcticas
y
los A este resultado contribuye UNICEF
comportamientos de la comunidad en la
gestin de agua, saneamiento y desechos
slidos.
El apoyo de Canad fue una ayuda financiera a travs de un fondo canasta (que inclua tambin
fondos de otras dos cooperaciones). Los recursos del fondo canasta han sido destinados a los 4
resultados del PMDC y por tanto no puede separarse la contribucin especifica de Canad al
logro del PMDC, pero si podra decirse que este apoyo si ha contribuido de manera importante a
los logros alcanzados por el PMDC.
Por otra parte, las fuentes de informacin de los indicadores de impacto de los tres componentes
de Canad: Fondo Canasta, MI y UNICEF son las fuentes nacionales de informacin, vale decir
el SNIS, ENDSAs e informacin proporcionada por investigaciones y evaluaciones de la
situacin nutricional (aunque a la fecha an no se cuenta con los datos de la evaluacin de medio
trmino). Tanto MI como UNICEF han trabajado en los municipios priorizados de la primera fase
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y por lo tanto tampoco puede separarse la contribucin especifica de UNICEF ni MI al logro de


los resultados en los municipios priorizados.
En los resultados inmediatos e intermedios del PAD de Canad, que se detallan arriba puede
verse la contribucin de cada miembro de la estrategia de Canad al PMDC. De manera general
las actividades de MI estn ms relacionadas con apoyar a lograr las metas de coberturas de
micronutrientes. Sus actividades incluyeron la introduccin del tratamiento de las diarreas con
Zinc, el apoyo para la implementacin de las chispitas (micronutrientes en polvo) a nivel nacional
y su incorporacin en el SUMI. Tambin la creacin de capacidades de la Unidad de Nutricin
del MSD, una mejor gestin de la cadena de suministro de suplementos de micronutrientes, la
capacitacin del personal de salud en los protocolos de micronutrientes, el fortalecimiento de la
supervisin del personal de salud, la implementacin de una estrategia de comunicacin para
cambiar los comportamientos y las prcticas de salud, y la contratacin de recursos humanos
para las UNIs, entre otras.
UNICEF apoy a nivel municipal, las otras estrategia de salud (ver seccin 3) en 52 municipios
priorizados y de estos en 25 con estrategias multisectoriales de agua, educacin, saneamiento
bsico, justicia, etc. Sin embargo UNICEF tambin trabaja a nivel de las Unidades de Nutricin y
Servicios de Salud a nivel nacional y departamental.
Las actividades de salud se centraron en la promocin de prcticas adecuadas de lactancia
materna, principalmente a travs de la capacitacin al personal de salud y en la atencin al nio
desnutrido grave y la adecuacin de las salas de atencin en los hospitales de tercer nivel. La
introduccin del Plumpi nut para el tratamiento del nio desnutrido moderado y severo. El
equipamiento de las UNIS. El apoyo y asistencia tcnica para la elaboracin de guas y manuales
a las Unidades de Nutricion y de Redes de Servicios del MSD. Apoyo en la implementacin del
AIEPI NUT y capacitacin al personal.
A nivel multisectorial, UNICEF se enfoc en el desarrollo del conocimiento de las familias y de
sus comunidades acerca de las prcticas adecuadas de nutricin -con enfoque de derecho a la
alimentacin- mediante la capacitacin y la implementacin de una amplia estrategia de
comunicacin. UNICEF trabaj en estrecha colaboracin con el Ministerio de Educacin para
desarrollar e integrar un mdulo sobre la nutricin en los programas escolares. UNICEF ha
fortalecido la capacidad de la poblacin seleccionada, autoridades municipales y comits de agua
para mejorar la gestin, uso y funcionamiento de los servicios de agua y de saneamiento.
En trminos de colaboracin tcnica tambin ha mostrado una importante contribucin a travs
de las actividades de promocin y educacin, capacitacin y fortalecimiento de las habilidades
gerenciales, pues a pesar de las dificultades de coordinacin, se han logrado avances importantes
en estas reas.
En trminos de impacto epidemiolgico (reduccin del nivel de desnutricin crnica, por
ejemplo) no es posible diferenciar la magnitud atribuible a cada componente, dado que ello
requerira un estudio de tipo experimental (ensayo comunitario) que permita controlar las
variables y acciones de cada componente para estimar la contribucin especfica de cada uno a
esos indicadores.

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5.2 Logros significativos a nivel de la finalidad del PMDC Contribuir


a la erradicacin de la desnutricin en nios menores de dos
aos en Bolivia
Uno de los objetivos fundamentales del programa es reducir los niveles de desnutricin infantil en
el pas. Habitualmente para este anlisis se utilizan tres tipos de desnutricin: crnica, aguda y
global (ver detalles de clasificacin en Apndice F). En este anlisis se utilizaron principalmente
los indicadores calculados en base a datos del SNIS, para desnutricin crnica y aguda, y de esta
ltima sus categoras de severidad (leve moderada y severa o grave). Tambin se incluye un breve
anlisis usando datos del Bono Juana Azurduy. Los criterios para categorizar los tipos de
desnutricin son los siguientes:

5.2.1

Desnutricin crnica o baja talla para la edad. Los niveles de desnutricin crnica, es decir,
retardo en el crecimiento en talla para la edad, se determina al comparar la talla del nio/nia
con la esperada para su edad y sexo. La desnutricin crnica es un indicador de los efectos
acumulativos del retraso en el crecimiento.
Desnutricin aguda (emaciacin) o peso para la talla. Es un indicador de desnutricin
reciente, conocido tambin como desnutricin aguda o emaciacin, que mide el efecto del
deterioro en la alimentacin y de la presencia de enfermedades en el pasado inmediato.
Desnutricin global (o general) o peso para la edad. El peso para la edad es considerado
como un indicador general de la desnutricin, pues no diferencia la desnutricin crnica, que
se debera a factores estructurales de la sociedad, de la aguda, que corresponde a prdida de
peso reciente.

Medida en que el PMDC ha reducido la desnutricin crnica en nios y nias


menores de 2 aos.
Como puede apreciarse en las figuras siguientes (y en mayor detalle en el Apndice F), el anlisis
de indicadores epidemiolgicos de desnutricin crnica atendida en servicios presenta una clara
reduccin de sus resultados en el periodo de anlisis, entre los aos 2007 y 2011 (9). De acuerdo
con los datos del SNIS, los porcentajes de atencin a nios menores de 2 aos con desnutricin
crnica (talla baja para la edad) atendidos en los servicios de salud han disminuido de forma
sostenida en los ltimos 5 aos (Figura 1). El porcentaje de atenciones a nios menores de 2 aos
con talla baja en establecimientos de salud se redujo de 18.5 a 13.5%. Dicho de otra manera, hubo
una reduccin de 28% (4 puntos porcentuales) entre los aos 2008 y 2011.

La evaluacin comprende el periodo entre los aos 2007 y 2011, pero debido a que para algunos indicadores los datos
correspondientes al ao 2007 son inconsistentes o no estn disponibles para todos los municipios no se incluyeron en las
tablas o grficos consolidados, por tanto la mayora de los anlisis de los indicadores se realiza bsicamente para los aos
2008 al 2011.

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Figura 1: Porcentaje de desnutricin crnica atendida en servicios segn grupo de


edad y sexo. Bolivia 2008-2011 (Porcentaje nacional)

Fuente: SNIS

Estos resultados se confirman tambin con los datos disponibles en el sistema de informacin del
Bono Juana Azurduy, que indican una disminucin de la desnutricin crnica en los dos ltimos
aos a nivel nacional y departamental (El BJA solo cuenta con datos de dos aos).
Por departamentos, se observa que todos registran una disminucin de los ndices de atenciones
por desnutricin crnica. Potos y Chuquisaca presentan los niveles ms altos pero en ambos
casos la disminucin es sostenida y significativa en todo el periodo, con reducciones de 26% y
36% respectivamente (Figura 2).

Figura 2: Niveles de desnutricin crnica atendida es servicios por departamentos.


Bolivia 2008-2011 (Porcentaje de atenciones a nios con baja talla)
Menores de 2 aos

Fuente: SNIS

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A nivel municipal se confirma tambin una disminucin global de los porcentajes de desnutricin
entre el 2007 y el 2011. Comparando el comportamiento entre los municipios priorizados y no
priorizados en el programa se observa (Figura 3) que aquellos que recibieron ms directamente
las intervenciones del programa presentan una reduccin ms significativa que los no priorizados.

Figura 3 : Variacin del nivel (porcentaje) de desnutricin crnica y prioridad de


municipio en el PMDC. Bolivia 2007-2011. (Razn de cambio* 2007/2011)10

Fuente: SNIS
DC: Desnutricin crnica
Gral: General
No PMDC: No priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
Si PMDC: Priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
* El valor que se muestra en las columnas es una razn, que resulta de dividir el nivel de desnutricin (porcentaje) en el
ao 2007 entre el nivel de desnutricin en el 2011.
Interpretacin: el valor de la razn muestra la variacin (aumento o disminucin) de un valor con relacin a otro. Si el
valor del numerador es mayor que el denominador el resultado es mayor a 1, de lo contrario el resultado es menor a 0.
Mientras mayor es la diferencia entre estos valores, mayor es la variacin. En este caso todos los valores son menores a
0, lo que significa que todos los municipios disminuyeron sus niveles de desnutricin entre el 2007 y el 2011, y
mientras ms alejado del cero es el valor, mayor es la reduccin.

En este resultado debe tenerse en cuenta que entre los municipios priorizados se concentran todos
aquellos con los mayores ndices de desnutricin crnica al inicio del programa, por lo que las
acciones integrales del mismo han surtido un mayor impacto en estas rea. Esto es relevante para
los resultados del PMDC y significa que los municipios ms crticos, o con peor situacin
nutricional, han avanzado significativamente con las intervenciones del programa comparado con
el resto de los municipios (en los cuales tambin hay avances), lo cual ha contribuido a mejorar la
situacin nutricional infantil a nivel nacional.
En forma general aproximadamente tres cuartas partes de los municipios del pas (74%) - 249 de
337 municipios- han mostrado algn nivel de reduccin de los niveles de desnutricin crnica
atendida en los servicios de salud entre los aos 2007 y 2011. Esto se evidencia tambin en 6 de
los 7 los municipios de la muestra, llegando incluso hasta casi un 50% de reduccin en el
municipio de Puna. Los dos municipios de Potos (Betanzos y Puna) son los de mayor reduccin
de la desnutricin crnica en este grupo de edad. En cambio, en el municipio de Tiawanacu las
tasas de desnutricin han aumentado paulatinamente desde el ao 2008 llegando a subir en
aproximadamente el 80% (ver Apndice D).
Llaman la atencin los datos del municipio de Loreto, ya que hay mucha variacin de ao a ao y
10

Los datos a nivel municipal pueden ser consultados en el archivo completo con datos desagregados por municipio.

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en que el ao o 2010, la desnutricin subi a niveles muy elevados, lo que sugerira problemas de
registro en el SNIS.
Es importante tener en cuenta que la informacin que se reporta a travs del SNIS corresponde a
casos atendidos en el servicio de salud y son ms elevados (porcentajes) que lo reportado por las
ENDSAs, las cuales estiman los verdaderos niveles de prevalencia a partir de una muestra
representativa de la poblacin, y no solo de aquella que acude a los servicios de salud (que es lo
registrado por el SNIS). Por lo tanto la siguiente ENDSA, o una nueva encuesta nutricional,
ofreceran un resultado ms preciso que permitira evaluar el verdadero impacto del PMDC.
Tomando en cuenta lo anterior, no es posible determinar aun si la meta nacional del programa
(llegar a 16% en menores de 2 aos en el 2011, de 32% en el 2007) se ha cumplido plenamente,
pues la meta definida se refiere a la prevalencia de desnutricin, lo cual requiere de una encuesta
nacional. Sin embargo analizando la evolucin favorable de los indicadores de desnutricin en
servicios, podemos asumir11 que s hay una reduccin importante de los niveles de desnutricin
en el pas teniendo en cuenta la evolucin de los indicadores de desnutricin en los servicios de
salud.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en la reduccin de la desnutricin en
nios/ nias menores de 2 aos
Como puede verse en el Apndice E (sntesis de los talleres) hay una percepcin generalizada que
ha habido una reduccin en la desnutricin crnica en este grupo de edad. As mismo el personal
del CT-CONAN, de la Unidades de Nutricin y de Servicios de Salud del MSD manifiesta que se
est disminuyendo la desnutricin crnica gracias al monitoreo constante a los nios que llegan a
los servicios de salud con desnutricin leve o moderada.
El equipo evaluador ha podido constatar que se lleva un registro en las UNIs de los nios con
desnutricin, la evolucin de aquellos y el tratamiento que se les administra. Este registro muchas
veces esta en las paredes de las UNIs con el nombre de los nios y la fecha de su siguiente
control. Si el nio no llega al servicio de salud, en coordinacin con las ONGs o en las visitas
multi-programaticas se busca al nio en la comunidad. Tambin manifiestan que las diarreas han
disminuido considerablemente y que esto se debe a la vacuna contra el rotavirus, pero tambin a
las charlas de higiene y alimentacin que se den a las madres.
A nivel de la comunidad, especficamente de las madres de nios menores de 5 aos que
participaron en grupos focales, hay una percepcin de que los nios estn mejorando su nutricin
y de que ya no se enferman tanto con diarrea. Reportan no conocer de manera cercana casos de
muertes infantiles. Si bien hay una percepcin generalizada de que se ha reducido la desnutricin
crnica de manera significativa, las personas entrevistadas y participantes de talleres tambin
concuerdan en que los resultados logrados an estn por debajo de lo esperado.
Las personas que asistieron a los talleres perciben que las metas del programa fueron muy
ambiciosas, posiblemente no se consensuaron los mismos con los involucrados directos; y que
no se logr una reduccin efectiva de la desnutricin crnica. "
El no haber alcanzado la meta de desnutricin crnica ha sido uno de los resultados no logrados
que mayor puntaje ha recibido por los participantes de los talleres.

11

Los datos si muestran una reduccin, pero corresponden a la desnutricin en servicio (SNIS), y la meta est basada en la
ENDSA; por tanto es presumible que la prevalencia tambin ha disminuido.

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5.2.2

Medida en que el PMDC ha reducido la desnutricin crnica en nios y nias


menores de 5 aos
En este grupo de edad se observa tambin una disminucin importante en la desnutricin crnica
(Figura 4), lo cual est influido en parte por la reduccin en el grupo del menor de 2 aos.
Aunque el programa no tiene una meta para este grupo etario las acciones globales tambin estn
dirigidas a nios entre 2 y 5 aos. El porcentaje de atenciones a nios menores de 5 aos con talla
baja en los servicios de salud se redujo en un 27% (5 puntos porcentuales) entre los aos 2008 y
2011.
A nivel departamental tambin se observa una disminucin del porcentaje de atenciones a nios
menores de 5 aos con baja talla en establecimientos de salud (ver Apndice F).

Figura 4 : Niveles de desnutricin crnica en servicio por departamentos. Bolivia


2008-2011 (porcentaje de atenciones a nios con baja talla)
Menores de 5 aos

Fuente: SNIS

En los municipios de la muestra, excepto en Tiawanacu, se puede observar que habra disminuido
significativamente la desnutricin. Este resultado indica que a nivel general los municipios
priorizados estaran bajando significativamente los indicadores de desnutricin, aunque existen
municipios donde esta disminucin no es tan marcada o incluso estn subiendo sus tasas como en
el municipio de Tiawanacu y donde el programa debe analizar los datos y ver si corresponde
hacer alguna medida especifica.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en la reduccin de los indicadores.
Hay una percepcin general de que se ha bajado la desnutricin en este grupo de menores de 5
aos, pero que no se habra disminuido en la misma proporcin que en el grupo del menor de dos
aos, porque el programa no ha priorizado a este grupo.

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5.2.3

Medida en que el PMDC ha reducido la desnutricin de las mujeres embarazadas


y lactantes
Lamentablemente para este resultado, el PMDC no tiene ningn indicador de impacto, con el cual
se est haciendo seguimiento al comportamiento de la nutricin en mujeres embarazadas y
lactantes. Un indicador cercano seria el porcentaje de anemia en este grupo, sin embargo el
PMDC an no ha concluido la evaluacin de medio trmino (esperada en junio de 2013) que
medira el nivel de anemia en este grupo. La prxima Encuesta Nacional de Demografa y Salud
(ENDSA) aportara tambin esta valiosa informacin.
Una recomendacin que hace el PMDC a MI Canad es que los apoye a hacer seguimiento a la
anemia.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en la reduccin de la desnutricin en
mujeres embarazadas y lactantes
En las entrevistas, se ha manifestado que el PMDC ha descuidado a este grupo y no ha puesto el
nfasis en la nutricin de las mujeres. Es la asignatura pendiente del PMDC, An queda
pendiente disminuir la anemia nutricional en nios y mujeres

5.2.4

Medida en que el PMDC ha disminuido los grados de severidad de desnutricin


aguda
La desnutricin aguda atendida en servicios muestra una disminucin en todos los grados de
severidad y para los dos grupos de edad analizados, particularmente en los menores de 2 aos.
Por ejemplo los valores medios de desnutricin grave en nios menores de 2 aos se han reducido
a nivel nacional aproximadamente en un 57%: de 0.7% en 2007 a 0.3% en 2011. De forma
similar los ndices de desnutricin aguda moderada y leve han mejorado notablemente en ese
periodo, disminuyendo en 62% y 50% respectivamente. En menores de 5 aos se observan
resultados similares (Figura 5).

Figura 5 : Desnutricin aguda segn severidad, grupo de edad y sexo. Bolivia 20072011. (Porcentaje de atenciones a nios con desnutricin)
Menores de 2 aos

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Menores de 5 aos

Fuente: SNIS

Este comportamiento se observa por departamentos, pues casi todos presentan un descenso en los
porcentajes de desnutricin infantil. Solo Pando muestra un incremento progresivo en casi todas
las categoras y grupos de edad entre 2008 y el 2011 (Figura 6). Potos tambin presenta un
incremento en los ltimos 3 aos. En Oruro se aprecia un comportamiento irregular sin una clara
tendencia de este indicador.

Figura 6 : Niveles de desnutricin aguda por departamentos. Bolivia 2008-2011.


(Porcentaje de atenciones a nios con desnutricin)
Menores de 2 aos
Leve

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Moderada

Severa

Al analizar los resultados diferenciadamente entre los municipios priorizados y no priorizados en


el PMDC se aprecia globalmente una disminucin de los niveles de desnutricin aguda en todas
las edades y categoras, siendo notable que el impacto es mayor en los municipios en los que se
priorizaron las intervenciones del programa (Figura 7).

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Figura 7 : Comportamiento de la desnutricin aguda por ao y prioridad de


municipio en el PMDC. Bolivia 2007 2011 (Razn de cambio 2007/2011)

Fuente: SNIS
No PMDC: No priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero
Si PMDC: Priorizados por el Programa Multisectorial de Desnutricin Cero

Niveles de desnutricin segn otras fuentes de informacin


El sistema de informacin del Bono Juana Azurduy (BJA) registra los tres tipos de desnutricin:
aguda, crnica y global, por lo que este sistema permite identificar los casos de nios con
desnutricin aguda. El SNIS no est registrando la informacin sobre desnutricin global (solo la
crnica y la aguda) por lo que no es posible hacer un anlisis del comportamiento de este tipo de
desnutricin atendida en los servicios de salud. En la lnea de base (2007), la prevalencia de
desnutricin aguda era de 1.8%12 y es considerada como una causa importante de mortalidad en la
niez.
De acuerdo con datos del sistema de informacin del BJA la desnutricin aguda en menores de 2
aos presenta un ligero aumento entre los aos 2010 y 2011. A nivel departamental se aprecia un
incremento notable en Beni (1,8 veces ms) y Santa Cruz (1,3 veces ms), mientras los
departamentos de Oruro, Potos y Pando muestran una disminucin en el ltimo ao (Figura 8).
Segn los datos suministrados por esta fuente la desnutricin crnica muestra una disminucin en
casi todos los departamentos en los dos ltimos aos, excepto en Beni y Pando. Con relacin a la
desnutricin global, en los datos del BJA, solo Potos muestra una clara disminucin en el bienio,
el resto de los departamentos incrementa o mantiene niveles similares al 2010 (ver Apndice F).

12

Este es un resultado por una encuesta poblacional, por lo que no es comparable con el porcentaje de atenciones a nios
desnutridos registrado en los servicios de salud.

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Figura 8: Desnutricin segn tipo en menores de 2 aos. Bolivia 2010-2011

Fuente: Sistema informacin Bono Juana Azurduy

Sin embargo debe tenerse en cuenta que este sistema incluye solo aquellos nios que se registran
para acceder al beneficio del Bono, por lo que las estimaciones basadas en este registro podran
estar subestimadas debido a esa limitacin. Por otro lado, solo estn disponibles cifras para los
aos 2010 y 2011. No obstante se incluyen en este anlisis solo como referencia para contrastar
con lo observado por otras fuentes.
Percepcin de los participantes en talleres y entrevistados
Los participantes del taller nacional consideran que se ha alcanzado la meta programada de
reducir las muertes por desnutricin aguda grave intrahospitalaria. El programa habra llegado a
menos del 5%. Esta mortalidad se habra reducido de 11.6% en el ao 2007 a 4.3%, el 2011.
En las entrevistas con el personal del CT-CONAN, UNICEF, personal salud de los servicios de
atencin al desnutrido grave y con el personal de las UNIs, consideran que ha habido una
importante reduccin de la letalidad por desnutricin grave. Fue instrumental el apoyo de
UNICEF para la elaboracin de normas de atencin al desnutrido grave o severo y en equipar las
salas de atencin del desnutrido. Consideran que tambin ha habido una reduccin de la
desnutricin aguda.
El personal de los SEDES considera que se ha disminuido las diarreas en los municipios
priorizados y la desnutricin aguda en nios menores de 2 aos.
Sin embargo, el personal est consciente de que an falta reducir significativamente los
indicadores de desnutricin aguda
Las seoras en los grupos focales manifiestan que ya sus nios no se enferman con diarrea como
antes, ahora ocurre muy rara vez.

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5.3 Cambios importantes en los hbitos y prcticas nutricionales


(resultado vinculado al componente 1 del PMDC)
5.3.1

Medida en que el PMDC ha mejorado la prctica de lactancia materna exclusiva


Este indicador, no est siendo medido por el SNIS13, ni por el SVINC pero ser medido en la
siguiente ENDSA y se encuentra en la lnea de base del programa. El estudio de lnea de base
encontr un bajo porcentaje de nios con lactancia materna exclusiva hasta los seis meses,
alimentacin complementaria extempornea (antes o despus de los seis meses de edad) poco
diversificada y de baja calidad nutricional.
En la mayora de los municipios de la muestra, las seoras de los grupos focales hablan de la
lactancia materna inmediata y exclusiva. Han reportado que la lactancia inmediata es muy
importante y que la mejor leche es la de la mama. Sin embargo sobre la lactancia materna
exclusiva, pese a que conocen que en los primeros 6 meses de vida es el nico alimento que se
debe dar al nio/nia, algunas seoras han manifestado que cuando el nio se enferma le dan
mates o algo para que le calme el dolor.
Si bien el PMDC en su lnea de base identific que la lactancia materna no era exclusiva en un
gran porcentaje, es un indicador al que hay que hacer ms seguimiento, sobre todo mejorando el
mensaje en los materiales educativos y en las charlas y talleres de las UNIs a las comunidades.
Cabe recalcar que algunas seoras manifestaron que conocen el beneficio de la lactancia materna
desde hace muchos aos, gracias al trabajo de las ONGs.
El PMDC reporta como logro el incremento de la lactancia materna exclusiva (40% a 60%) y
acreditacin de 8 hospitales materno infantiles, El dato de 60% de lactancia materna no pudo ser
verificado por el equipo evaluador ya que el PMDC no reporta su fuente de informacin y estos
datos no son consolidados por el SNIS y solo son obtenidos en el cuaderno No 4 del SNIS y por
el ENDSA. El personal del PMDC tambin reconoce que no se lleg a la meta de lograr de
acreditacin de 20 hospitales de referencia materno infantiles, pues se han acreditado solamente 8
hospitales de los 20 previstos.
Percepcin sobre la prctica de lactancia materna exclusiva
El personal de salud, de las UNIs, y de las Unidades de Nutricin del nivel Nacional y de los
SEDES, consideran que la lactancia materna exclusiva est mejorando gracias a las actividades de
comunicacin con las madres de los nios que llegan a sus controles y que en general, segn este
personal, hay mejora de conocimientos sobre lactancia materna y alimentacin
complementaria

5.3.2

Medida en que el PMDC ha mejorado el consumo de alimentos fortificados y la


valoracin de alimentos nutritivos tradicionales
La Unidad de Nutricin reporta que la fortificacin pretende disminuir la deficiencia de algunos
micronutrientes que no se encuentran en la dieta habitual de toda la poblacin. Si bien hay
avances para aumentar los alimentos fortificados (como la fortificacin de la leche con zinc), a la
fecha el pas cuenta con la fortificacin de:

13

La informacin relacionada con lactancia materna ha dejado de registrarse en el SNIS a partir del 2008, pues solo se pudo
obtener un dato para el ao 2007.

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Sal con yodo,


Harina de trigo con hierro,
Aceite de soya-girasol con vitamina A.
En las entrevistas con el personal clave se ha detectado que no hay un seguimiento ni a la
fortificacin ni al consumo de alimentos fortificados ni a su distribucin pese a que el PMDC en
su lnea de base identific el poco consumo de alimentos fortificados - con excepcin de la sal
yodada - y la baja disponibilidad de los productos en los municipios.
Como solucin a este problema, la Unidad de Nutricin del MSD durante la gestin 2011 cont
con el apoyo de expertas cubanas en el rea de fortificacin, para revisar los indicadores que
medirn el nivel de cumplimento de los programas de fortificacin en Bolivia.
Se manifest que hay preocupacin porque se cree que hay muchas fbricas de sal que no estaran
fortificando con yodo, pero que las Unidades de Nutricin de los departamentos no tienen el
personal ni la capacidad para hacer seguimiento a esta fortificacin. Por otra parte, el personal de
los SEDES identifica que no se cuenta con reactivos para realizar los anlisis de muestras de
alimentos fortificados (sal, harina, aceite) y no se cuenta con recursos econmicos para la
adquisicin de los mismos. Esta debilidad, tambin ha sido identificada en los talleres y
consideran que es el seguimiento a la fortificacin de los alimentos en un resultado no logrado
por el programa. Sin embargo se ha avanzado en que cuente con laboratorio y equipamiento en
muchos departamentos para realizar el anlisis de muestras.
Consumo de alimentos nutritivos como la quinua, tarwi, haba, trigo, leche, etc.
En las entrevistas con las madres, las seoras reportan comer ahora granos como porotos, lentejas
y quinua. Que no saban el valor que tenan algunos alimentos, y que por tanto o lo daban a los
animales o lo vendan, ahora lo compran o lo cultivan para el propio consumo. Han aprendido a
cocinar con estos productos y manifiestan que conocen mejor como balancear los alimentos y
comer frutas, acelgas. Conocen cuales alimentos contienen hierro.
En los talleres se manifiesta como resultado positivo la revalorizacin de alimentos locales
nutritivos (quinua, tarwi, haba, leche, etc.)

5.4 Disminucin de las deficiencias en micronutrientes (resultado del


componente 2 del PMDC) en los grupos vulnerables
Contribucin del apoyo canadiense a los cambios en los hbitos y practicas nutricionales
La intervencin de MI Canad estaba dirigida a apoyar al PMDC a la disminucin de las deficiencias en
micronutrientes en los grupos vulnerables a travs de asistencia tcnica al PMDC y de su apoyo al trabajo
de la Unidad de Nutricin a nivel nacional y departamental. MI apoyo al desarrollo de instrumentos de
monitoreo del consumo de micronutrientes y contribuyo a mejorar la produccin y la distribucin de
micronutrientes en todo el pas.
5.4.1

Medida en que el PMDC ha mejorado la suplementacin alimentaria de nios


menores de 2 aos, menores de 5 aos y mujeres embarazadas con
micronutrientes
Como estrategia nacional de suplementacin con micronutrientes se tiene una meta planificada
del 80% en coberturas anuales de entrega de suplementos de micronutrientes dirigido a grupos
vulnerables (Informe 2011, Unidad de Nutricin del MSD).
En apoyo a este resultado MI-Canada se ha propuesto el objetivo de: Incrementar la capacidad
del Ministerio de Salud y Deportes para lograr y mantener una cobertura alta y equitativa de

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micronutrientes en los nios/as menores de cinco aos en el contexto de la provisin integral de


servicios preventivos y nutricionales. Las metas de MI eran de:

Reducir la prevalencia de anemia nutricional de 80 a 40% en nios menores de 2 aos y de


60 a 30% en nios menores de 5 aos.
Asegurar que el 80% de los casos de diarrea atendidos en servicios de salud sean tratados de
acuerdo a las normas revisadas de la OMS, incluyendo el ciclo de 10 das con tabletas de zinc
establecidas en las normas bolivianas del AIEPI-NUT.
Asegurar que el 80% de los nios menores de 2 aos diagnosticados con baja talla, recibe
tratamiento de acuerdo a las normas del AIEPI NUT (10 mg de zinc/da por 12 das)
Incrementar la cobertura de suplementacin con dos dosis de Vitamina A en nios menores
de 5 aos de los niveles actuales (aprox. 33%) a por lo menos un 80%

De acuerdo con los datos del SNIS, la administracin de micronutrientes puede decirse que
algunos indicadores presentan resultados favorables mientras otros no han logrado una mejora
entre los aos 2007 y 2011. Por ejemplo la administracin de hierro a embarazadas muestra un
aumento progresivo de las coberturas entre el 2007 y el 2011, mientras que la administracin de
los micronutrientes a purperas (hierro y vitamina A) no presenta el mismo comportamiento
durante todo el periodo que se analiza (2007-2011).
Por su parte en los nios/nias el mejor resultado lo refleja la administracin de vitamina A a
nios/as menores de 1 ao, mientras que los mayores de 1 ao presentan una disminucin de las
coberturas, tanto la primera como la segunda dosis. La administracin de hierro en nios/as
tampoco muestra avances en el periodo14.
El SNIS an no registra el nmero de diarreas tratadas con Zinc y no se pudo hacer una
evaluacin de este resultado.
Los datos correspondientes al suministro del Nutribebe y de lactancia materna exclusiva (LME)
son inconsistentes y no permiten determinar claramente el comportamiento de estos indicadores.
Con relacin a la LME, solo se registran datos para el ao 2007. En el caso del Nutribebe las
estimaciones aportan cifras muy por encima del 100%, lo que puede ser debido a errores en los
denominadores pues en este caso se utilizan las proyecciones del INE para los grupos de 6 a 24
meses, lo que no coincide con el nmero real de nios en las regiones.

14

El SNIS no reporta cobertura de chispitas sino de los micronutrientes desagregados (Hierro y Vit A).

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20 de Marzo de 2013

Figura 9: Consumo de micronutrientes por tipo y grupo meta (porcentajes)


Bolivia 2007-2011

Fuente: SNIS

Por departamentos, se observa un comportamiento similar al nacional (ver Grficos 22 a 30 en


documento adjunto: Presentacin Tabular y grafica de resultados del PMDC) pero se destacan
las coberturas ms altas en Cochabamba y Tarija en varios indicadores (Figura 9). Llama la
atencin que Pando registra los niveles ms altos de administracin de micronutrientes en todas
las categoras (en algunos casos con valores de ms del 100%), lo que podra ser debido a errores
de registro o transferencia de bases de datos.
El anlisis de los resultados municipales, (comparando municipios priorizados con No
priorizados) muestran que en general, los No priorizados tienen mejores resultados; pues una
mayor proporcin de municipios no priorizados aument sus coberturas en el suministro de
micronutrientes, comparado con los priorizados en el PMDC (Tabla 6).

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Tabla 6: Evolucin de las coberturas de micronutrientes en municipios priorizados


y no priorizados (porcentaje*). Bolivia 2007-2011
Municipios priorizados PMDC
(Total: 166)
Indicador

Aumentaron cobertura
(%)
No.
Municipios

Emb. Fe
Puerp. Fe
Nino 6m-2a Fe
2a - 5a Fe
Puerp. Vit A
6-11m Vit. A
1 a 5a 1ra Vit. A
1 a 5a 2da Vit. A
*El porcentaje indica

80
61
96
62
62
70
46
39

Municipios No priorizados PMDC


(Total: 171)

Redujeron cobertura
(%)

Aumentaron
cobertura (%)

Redujeron cobertura
(%)

No.
Municipios

No.
Municipios

No.
Municipios

48.2
36.7
57.8
37.3
37.3
42.2
27.7
23.5

84
101
68
102
100
89
119
126

50.6
60.8
41.0
61.4
60.2
53.6
71.7
75.9

112
107
119
110
101
129
99
74

65.5
62.6
69.6
64.3
59.1
75.4
57.9
43.3

51
52
45
53
60
35
64
89

29.8
30.4
26.3
31.0
35.1
20.5
37.4
52.0

la proporcin de municipios que tienen un incremento o reduccin de los niveles de cobertura,


comparando el indicador en el 2007 con el 2011. Para un pequeo nmero de municipios (en ambos grupos) los datos NO
ESTABAN DISPONIBLES, por lo que la suma no corresponde al total de los municipios. Por ejemplo, para Administracin de
Fe a embarazadas (Emb. Fe), la suma es 162 y no 166; porque los datos de 4 municipios NO ESTABAN DISPONIBLES para
este indicador. Para el indicador 1ra dosis de Vitamina A en nios de 1 a 5 aos (1 a 5 1ra Vit. A), faltaba la informacin de
un municipio, por lo que la suma es 165. El anlisis es similar para el resto de los totales que no suman 166 en la columna de
municipios priorizados por el PMDC o 171 en la columna de municipios no priorizados por el PMDC.
Interpretacin: El cambio/evolucin se calcula comparando el porcentaje de cobertura en 2007 con el 2011; si en el 2007 la
cobertura era 90% y en el 2011 era 80%, entonces hay una disminucin, pero si era 95% entonces hubo un aumento.
Significa por ejemplo, que de los 166 municipios priorizados en el PMDC, 80 aumentaron los ndices de cobertura de Fe a
Embarazadas (eso representa el 48,2% del total); mientras que 84 municipios (50,2% del total) redujeron el porcentaje de
cobertura de ese indicador.
En el caso de los no priorizados (171 municipios) 112 aumentaron los ndices de cobertura de Fe a Embarazadas (eso
representa el 65,5% del total); mientras que 51 municipios (29,8% del total) redujeron el porcentaje de cobertura de ese
indicador. As sucesivamente se puede interpretar para todos los indicadores en la tabla.

Por indicador, los resultados revelan que para los relacionados con las mujeres
embarazadas/purperas ms del 50% de los municipios PMDC disminuyen sus coberturas en el
2011 comparado con el 2007. En los indicadores relacionados con nios, la proporcin de
municipios que reducen las coberturas es an ms altas, sobre todo en los de nios menores de 2
aos (Tabla 6).
Por el contrario en los municipios no PMDC, la proporcin de municipios que aumentan sus
niveles de coberturas es en general ms alta que en los priorizados por el Programa, excepto para
la administracin de Vitamina A en nios mayores de 1 ao. Esto podra deberse a que una gran
parte de los municipios priorizados son de menor poblacin, rurales, de difcil acceso y tienen
ms dificultades para asegurar la logstica del programa; adems de los problemas de
desabastecimiento a nivel nacional.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en el consumo de micronutrientes
En los talleres, se reflej la percepcin de que se han incrementado las coberturas de
suplementacin con micronutrientes. En Potos, manifiestan que el consumo de chispitas

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Informe finale
20 de Marzo de 2013

nutricionales15 habra subido de 64.9% en 2008 a 72.3% el 2011, pero hubo un desabastecimiento
en el ao 2009 que hizo caer a este indicador por debajo de 40%.
En las entrevistas grupales con las madres de nios menores de 5 aos que participaron en los
grupos focales), las seoras indican que estn dando a sus hijos e hijas las chispitas, pues ayudan
a combatir la anemia. En su generalidad han respondido bien a las preguntas desde que edad,
cuantas y como se dan las chispitas El equipo evaluador no ha podido constatar que las madres
conozcan de los otros beneficios que aporta el consumo de la chispita. No conocen sobre los otros
compuestos de la chispita (como la vitamina A, el zinc, etc.) ni su utilidad y falta comprensin
sobre la necesidad del consumo continuo de las chispitas.
Si bien hay una percepcin de que se han mejorado las coberturas, en las entrevistas a
profundidad se ha podido evidenciar que hay una percepcin de que las coberturas de
micronutrientes no son ptimas. Hay todava importantes problemas de suministro,
abastecimiento y distribucin.
En los talleres, los participantes identificaron que no se alcanzaron las metas propuestas de
coberturas de micronutrientes:

No se logr el incremento del consumo de los suplementos de micronutriente para


reducir principalmente la anemia en nio/as y mujeres embarazadas purperas;
Se tena previsto llegar a un 80% de coberturas en micronutrientes pero no se alcanz
por migracin u otras razones como la poblacin sobre estimada en la gran mayora de
los municipios;
No se logr el incremento de las coberturas de suplementacin con micronutrientes a
ms del 80% de la poblacin objetivo para alcanzar el impacto esperado que es la
reduccin de las deficiencias de micronutrientes y de la morbimortalidad en la niez;
En micronutrientes an hay niveles elevados de anemia en (nios menores de 2 aos);
An queda pendiente disminuir la anemia nutricional en nios/as y mujeres.

Referente a la cobertura de micronutrientes, el equipo evaluador ha podido evidenciar que en 5 de


los 7 municipios visitados por el equipo de evaluacin, el personal de salud manifiesta que su
poblacin no es la asignada por el INE por tanto la que maneja el SNIS - y que en algunos casos
es hasta dos veces menor. Esta diferencia de poblacin les hace imposible llegar a 100% de
coberturas. Este es un factor que el PMDC debe analizar cuidadosamente y buscar soluciones
efectivas a este problema, pues es dificultoso saber si las bajas coberturas se deben a un problema
de poblacin o a un problema de acceso y consumo de micronutrientes. Es de esperar que la
evaluacin de medio trmino y los resultados de la ENDSA de 2012 aporten ms luces sobre el
tema, ya que se medir uno de los impactos del consumo de las chispitas que es la prevalencia de
la anemia.
5.4.2

Medida en que el PMDC ha mejorado la calidad de alimentacin complementaria


con Nutribebe
En todos los municipios visitados por el equipo de evaluacin excepto en Tiawanacu, las
alcaldas estn dotando el Nutribebe. En el ao 2010 los resultados del SVINC indican que un

15

Concentrado nutricional en polvo que contiene una mezcla de Vit A, Vit C, Ac. Flico hierro y zinc. Comenz a
suministrarse a partir del ao 2006 como parte de las intervenciones del Programa Nacional de Nutricin en Bolivia.

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20 de Marzo de 2013

70% de las madres habran recibido Nutribebe pero que solo un 58% lo estaran dando a sus
bebes.
Percepcin de las personas contactadas sobre el avance en el consumo de Nutribebe
La percepcin es que el consumo de Nutribebe va en incremento paulatino. Los miembros del
COMAN se sienten orgullosos de estar contribuyendo con este producto y manifiestan su total
compromiso con continuar la compra del Nutribebe para los nios del municipio.
Las seoras de los grupos focales manifiestan que el Nutribebe o la leche como a veces ellas lo
llaman es un alimento que les gusta mucho a sus hijos y quisieran darlo tambin a su hijos
mayores de 2 aos. Incluso algunas seoras indican que ya sus hijos no reciben por tener ms de
dos aos, pero ellos reclaman y las mamas han comprado este producto en el mercado (reportan
que en el mercado compran a Bs 12 y que el municipio lo compra a Bs 22).
El reporte de las seoras de haber encontrado Nutribebe vendindose en los mercados es
preocupante ya que el Nutribebe es un producto que solo se entrega en el servicio de salud y
sugiere que algunas seoras lo han vendido y no todas lo han dado a sus nios. Nuevamente este
es un dato importante para que el programa haga seguimiento y busque medidas de mitigacin.

Saben que este producto sirve para prevenir la desnutricin y anemia y para que los
nios crezcan ms fuertes y no se enfermen indican que a veces no hay este producto en
los servicios de salud, y tienen que reclamar.

5.5 Mejorada la capacidad de gestin a nivel nacional, departamental


y de las redes de salud en cuanto a la atencin integral,
nutricional y enfermedades prevalentes de mujeres, recin
nacidos y nios/nias menores de 5 aos (resultado vinculado al
componente 3 del PMDC)
Contribucin del apoyo canadiense a la mejora de la capacidad de gestin
a nivel nacional, departamental y de las redes de salud
El aporte de Canad a travs del Fondo Canasta ha sido crucial para la contratacin de personal
calificado en el tema de desnutricin a nivel nacional, a nivel departamental, y a nivel municipal
(responsables de las UNIs y consultores de apoyo tcnico al COMAN). Tambin, el proyecto de MI
Canad invirti en la contratacin de recursos humanos calificados (nutricionistas) para las UNIs y
el equipamiento de las UNIs para que puedan brindar un servicio efectivo. Igualmente, el
componente de UNICEF PID0 apoyaba a las UNIs en trminos de equipamiento.
UNICEF estuvo muy involucrado en el desarrollo de la metodologa de los hospitales amigos de la
madre que enfoca en la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. A travs del PID0
UNICEF brindo apoyo tcnico para normas del MSD:
a) Manual para manejo de la desnutricin en situaciones de emergencia
b) Bases tcnicas de la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia y
Nutricin (AIEPI-NUT)
c) Mdulo asistencial desnutricin aguda para UNIs
d) Apoyo al modulo de desnutricin aguda para manejo en las UNIs
Todos estos esfuerzos conjuntos han contribuido al fortalecimiento de la capacidad de gestin de los
actores del sistema de salud.

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5.5.1

Fortalecimiento de la gestin a la atencin integral, nutricional y enfermedades


prevalentes
Los indicadores que tiene el PMDC para el cumplimiento de este objetivo son los siguientes:

Tabla 7 : Indicadores de fortalecimiento de la gestin


a)

b)

c)
d)
e)

Indicador
Municipios priorizados que cuentan con una Unidad de
Nutricin Integral (UNI) y cumplen los estndares de calidad
definidos por el MSD.
Establecimientos de salud de primer nivel que brindan atencin
integral al menor de 5 aos de acuerdo a estndares de AIEPINUT
Nios/as menores de dos aos diagnosticados con talla baja que
reciben zinc.
Hospitales Materno Infantiles que cumplen con los 11 pasos de
la iniciativa Hospitales Amigos de la madre y el nio/nia
Letalidad en nios y nias menores de 5 aos con desnutricin
aguda severa atendidos en hospitales de referencia.

Ejecucin al 2011
84%

62%

41%
40%
4.8%

Fuente: Informe Anual CT-CONAN, 2011.

De acuerdo al reporte del PMDC, los datos arriba mencionados serian los datos logrados hasta el
ao 2011. En este aspecto en los informes del PMDC se ve el constante monitoreo de estos
indicadores por las Unidades de Servicio de Salud y por la Unidad de Nutricin.
El reporte del PMDC de que la estrategia de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de
la infancia y nutricin (AIEPI-NUT) esta implementada solamente en el 62% de los municipios,
coincide con lo expresado en los talleres nacionales y departamentales como uno de los resultados
no alcanzados por el PMDC y que tambin hace falta reforzar al AIEPI-NUT Comunitario ya que
hay comunidades donde los agentes comunitarios de salud (ACS) no estn activos, no realizan
visita domiciliarias de pesquisa de desnutricin crnica y aguda y que el material educativo es
costoso y si no lo proveen las ONGs el servicio no puede proveer este material a los ACS.
En las visitas a los municipios, el equipo evaluador ha constatado que el personal de salud ha
recibido estos CD interactivos y que reportan su uso en capacitaciones a distancia, adems de
haber recibido capacitaciones por el nivel central y departamental.
Un logro que es importante mencionar es la institucionalizacin de las UNIs, que a su vez es un
logro percibido por el personal del PMDC a nivel nacional y departamental. En todas las UNIs
visitadas el personal estaba integrado al personal de salud municipal y realizaban acciones
conjuntas y coordinadas bajo la responsabilidad del/de la Jefe Mdico. As mismo todas las UNIs
visitadas estaban en funcionamiento y realizaban seguimiento a los nios desnutridos y charlas
educativas a las madres de los nios menores de 5 aos en los ambientes de las UNIs y en las
comunidades de acuerdo a programacin mensual.
5.5.2

Medida en que el PMDC ha logrado gestionar la intersectorialidad


Contribucin del apoyo canadiense a la intersectorialidad
El Fondo Canasta ha financiado los proyectos de Incentivo Municipal en los 166 municipios
priorizados. Todos los proyectos enfocan en los determinantes de la salud y involucran a los
sectores claves como agua y saneamiento, educacin, produccin agrcola, justicia etc.,
El proyecto de UNICEF PID0 era directamente vinculado a mejorar la gestin de la

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intersectorialidad del PMDC a travs sus intervenciones en el sector de agua y saneamiento:


Agua y ambientes saludables
Talleres de lavado de manos
Promocin de higiene
Sistemas de agua en comunidades y en escuelas
Sistemas de saneamiento
Baos ecolgicos,
Duchas solares
Tcnicos Desarrollo Comunitario
Comits de Agua Potable y Saneamiento (CAPYS)
Tambin UNICEF PID0 ha introducido la temtica de la desnutricin en el sector educacin a
travs de:
Incorporacin en el currculum escolar de saneamiento bsico y de prcticas
alimentarias nutricionales (los mdulos estn desarrollados pero todava falta su
incorporacin efectiva en el curricular escolar)
Incorporacin de modulo de prcticas alimentarias en el material de postalfabetizacin.
Capacitacin a profesores en saneamiento bsico y practicas alimentarias
Entre las estrategias ms relevantes que el PMDC se propuso para lograr la intersectorialidad se
encuentran las siguientes:
La conformacin de los Consejos Departamentales de Alimentacin y Nutricin
(CODAN) y Consejos Municipales de Alimentacin y Nutricin (COMAN)
El Incentivo Municipal
El Proyecto del Derecho Humano a la Alimentacin (DHAA)
El Proyecto Interagencial de Desnutricin Cero (PID0) con el Fondo de la Ventana ISAN
Medida en que se ha logrado la conformacin de los COMANes
En las visitas de campo el equipo evaluador ha logrado comprobar que en todos los municipios
visitados estn funcionando los COMANes y segn los informes del PMDC todos los municipios
de la primera fase cuentan con COMANes.
Los COMANes cuentan con la participacin de representantes de la comunidad y de otros
sectores municipales como ser de agricultura, agua, educacin, violencia, adems de salud.
En varios COMANes participan tambin otras instancias como son los representantes de las
iglesias, de la polica, de ONG. Tambin se observ que hay un porcentaje semejante de mujeres
y hombres en los COMANES.
Hay un fuerte compromiso del personal de las alcaldas para la compra de Nutribebe (a excepcin
del municipio de Tiawanacu) y la manifestacin de continuar con esta compra aun si el apoyo del
Incentivo Municipal concluye. Sin embargo ya existe el Decreto Supremo 28421 que respalda y
exige la compra del Nutribebe por los municipios.
La percepcin de las personas entrevistadas y participantes de talleres es que la conformacin de
los COMANes a nivel municipal ha logrado incluir el tema de nutricin en las agendas
municipales ya que los municipios cambien la mirada hacia un enfoque multisectorial de la
nutricin. Los municipios no solo dan importancia a salud, sino tambin a riego, carpas solares,

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agua y saneamiento, educacin, etc., y esto ha apoyado a que haya un empoderamiento de los
municipios.
Los COMANes estn realizando intervenciones para modificar las determinantes de salud: agua,
saneamiento bsico, produccin y seguridad alimentaria a travs del incentivo municipal.

Medida en que se ha logrado la conformacin de CODANes


De los departamentos visitados, el nico CODAN que estaba funcionando fue el CODAN de
Potos y cuenta con una coordinadora del CODAN contratada por el SEDES de Potos. La
percepcin es que los CODANes no funcionan porque requieren de la participacin de los
directores de SEDES y directores departamentales de educacin, etc. Estas autoridades estn muy
ocupadas para reunirse. En Potos, las reuniones de los CODANes se realizan con delegados de
las diferentes instancias, pero tambin se reporta que a veces se paraliza el CODAN pues los
delegados son cambiados frecuentemente.
El rol de los miembros de los CODANes es de apoyar a los COMANes en la formulacin y
ejecucin de sus proyectos y en facilitarles mecanismos de intersectorialidad al mismo tiempo
que realizar supervisiones. La Coordinadora del CODAN en el SEDES Potos est realizando las
supervisiones y el apoyo a los COMANes. Los departamentos de Cochabamba y de Oruro
tambin cuentan con CODAN funcionando segn reportes del PMDC.
Es claro que los COMANes al relacionarse directamente con el CONAN, no ven la necesidad de
ir a travs de los CODANes y en su mayora los municipios no han recibido aportes del CODAN.
5.5.3

El Incentivo Municipal: un enfoque multisectorial con participacin social que


complementa las estrategias del sector salud para la desnutricin
La intersectorialidad no est plenamente lograda en todos los niveles, sobre todo en el nivel
nacional y departamental. La intersectorialidad se da sobre todo en el mbito municipal a
travs del incentivo municipal, pero hay preocupacin sobre la continuidad de estas acciones
y la coordinacin entre sectores una vez que el IM concluya.
Segn el informe de 2011 del PMDC, el Incentivo Municipal (IM) persigue orientar el esfuerzo
del municipio a intervenir de manera multisectorial y con participacin social, dado el origen
multicausal de la desnutricin, por ello se pide al Gobierno Municipal que primero identifique y
formule un Proyecto de Inversin Social pero que tambin lo valide y legitime participativamente
en el marco del COMAN. Este IM est contemplado como estrategia para los 166 municipios
priorizados por el programa.
El equipo de evaluacin visito a siete proyectos de IM de los cuales cuatro son agropecuario
(huertos o invernaderos), uno de agua, uno de educacin en salud y uno de transformacin
(produccin), como puede verse en la Tabla 8.

Tabla 8 : Proyectos de Incentivo Municipal visitados por el equipo de evaluacin


Sector

Municipios
4

Agropecuario
Agua y saneamiento
Salud (Educacin)
Transformacin (planta procesadora de
derivados lcteos)
TOTAL

C.A.C. International
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1
1
1

Municipios.
Yamparaez, Zudanez
Puna, Tiawanacu
Betanzos
Loreto
Laja

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Logro de los objetivos previstos


El primer objetivo del IM es de lograr que los Gobiernos Municipales inscriban recursos
ordinarios en sus Programas Operativos Anuales (POA), para la ejecucin de proyectos
multisectoriales de inversin pblica orientados a la erradicacin de la desnutricin infantil.
Sobre el cumplimiento del primer objetivo: Todas las alcaldas han inscrito en sus POAs adems
de los gastos del SUMI, por lo menos la compra del Nutribebe y el pago de algn recurso
humanos para la UNI. Son varios los municipios que adems contribuyen con recursos para que
el personal de salud haga visitas a la comunidad, aportando movilidad y/o gasolina, actividades
del SVIN-C. Todos refieren que contribuyen a que las mujeres embarazadas lleguen al servicio de
salud y varios tambin para que retornen del servicio de salud a su comunidad (vase Apndice
D).
Segn personal del CT-CONAN a nivel de eficacia y eficiencia el incentivo municipal tiene un
mejor retorno y el aporte del municipio supera lo esperado.
El segundo objetivo era que los Gobiernos Municipales usan los recursos del IM en actividades
multisectoriales para garantizar la sostenibilidad de sus acciones.
Sobre el cumplimiento del segundo objetivo: En las reuniones del COMAN se evidenci que el
Incentivo Municipal ha sido un elemento articulador de los actores involucrados a nivel de
municipio incluidos la comunidad ejerciendo tambin el rol de control social. Muchos municipios
han manifestado que han cambiado su mirada de salud, antes crean que todo deba ser
infraestructura pero ahora ven que educacin, agua, riego, nutricin, produccin son importantes.
Al revisar los proyectos se ve que solo uno est considerado dentro del sector salud, los dems
proyectos son de otros sectores, por lo que podra decirse que en los municipios de la muestra, la
intersectorialidad se ha dado con el incentivo municipal
En los talleres los participantes han manifestado que el Incentivo municipal ha servido como una
herramienta de articulacin intersectorial y de monitoreo y que ha estimulado a que los
municipios piensen en la nutricin e inclusive aumenten los recursos para el proyecto o que
amplen las acciones o alcance del proyecto con recursos municipales, adems de despertar en
ellos la creatividad para aportar al desayuno escolar con alimentos locales o incluso con el
alimento complementario como la Kallpawawa en el municipio de Caripuyo (Potos).

A nivel de eficiencia
En las visitas de campo, y en las entrevistas con el equipo del COMAN, el equipo de evaluacin
ha recibido informacin de que todos los municipios, habran recibido el primer desembolso y
estaran en fase de ejecucin o finalizacin de sus proyectos.
La limitante consiste en el seguimiento de los proyectos de IM por el PMDC. No se ha previsto
un mecanismo involucrando a los SEDES por ejemplo para hacer el monitoreo de los Incentivos
Municipales a nivel de resultados alcanzados o de manejo financiero. Existe el riesgo de que baje
la motivacin de los municipios si tarda el segundo desembolso y si no se prev una continuacin
del financiamiento de los IM.

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Hasta el ao 2011, 127 municipios han recibido el primer desembolso de los 164 que
postularon (Tabla 10).
Tabla 9 : Incentivo municipal: avance en las operaciones
Operacin

2010

2011

TOTAL

Postulaciones 1er desembolso

108

56

164

Requisitos cumplidos
Firma convenio

64
16

86
112

150
128

1er Desembolso
Postulaciones 2do desembolso

16
0

111
7

127
7

Fuente: PMDC Reporte 2011

En el cuadro siguiente se muestra la inversin por sectores en 201116:

Tabla 10 : Inversin de los Incentivos Municipales por sector


Sector
Agropecuario
Agua y saneamiento
Salud
Transformacin
Justicia
TOTAL

Municipios
60
28
13
9
2
112

Total Bs.
21.000.000
9.800.000
4.550.000
3.150.000
700.000
39.200.000

%
53,5%
25,0%
11,6%
8,5%
1,85%
100.0%

Fuente: PMDC Reporte 2011

Ms de la mitad de los proyectos de incentivo municipal se encuentran en el sector


agropecuario, en el marco de la seguridad alimentaria.
El sector agua y saneamiento es el segundo sector ms importante (25%) en los proyectos de
incentivo municipal, lo que ilustra la importancia de estos sectores en los determinantes de la
salud.

Como puede observarse en los datos y en el Apndice E hay municipios que han subido su
prevalencia de desnutricin crnica.
El equipo evaluador concuerda con las observaciones de la misin Blgica (Caso de los Cobos &
Taylor, Diciembre 2010) de que se debe condicionar el segundo desembolso a la mejora de uno o
dos indicadores claves y sugerimos por tanto medir el comportamiento de los indicadores de
desnutricin para un siguiente desembolso.
5.5.4

16
17

Resultados alcanzados por el Programa Interagencial de Desnutricin 0 (PID0)


Para la implementacin del PID017 contribuyen seis agencias de Naciones Unidas (FAO,
UNICEF, PMA, FAO, OPS, y UNFPA) en 22 municipios priorizados de la primera fase, a travs
del Fondo Ventana con financiamiento de la Cooperacin Espaola, y tambin UNICEF con
fondos de Canad.

Informe Anual 2011 CT-CONAN.


PIDO o Programa Interagencial de Desnutricin Cero era una propuesta elaborada por las 6 agencia de NNUU. Canad solo
apoyo a UNICEF. La propuesta de las 6 agencias ha sido apoyada por el fondo ventana y el proyecto sigue llamndose PID0

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Si bien el objetivo de la presente evaluacin no es la de evaluar de manera individual a los


implementadores del apoyo de Canad al PMDC, el equipo evaluador ha visitado algunos de los
proyectos de agua y saneamiento a nivel municipal y ha comprobado la realizacin de las
estrategias implementadas por UNICEF para mejorar las practicas de higiene y los conocimientos
de los padres y de los nios en el uso del agua potable y hbitos de higiene.
Los proyectos de agua y ambientes saludables construccin de baos y duchas en escuelas se
implementaron hasta el 2010 en 14 municipios priorizados. En 2011 se ampli esta estrategia a 25
municipios. Los municipios como contraparte deben contar con una UNI funcionando y facilitar
el trabajo coordinado de los Tcnicos de Desarrollo Comunitario (DESCOM) y los tcnicos de
desarrollo integral de la infancia. Los tcnicos DESCOM son pagados con recursos municipales y
entrenados con fondos de UNICEF/Canad a travs de cursos con la Universidad Nur de La Paz.
El Ministerio de Educacin ha incluido en el currculo escolar inicial de primaria y de secundaria
contenidos de alimentacin y nutricin. En educacin 800 profesores de 10 municipalidades y
cinco ciudades fueron capacitados en nutricin.
Con el apoyo de UNICEF se ha elaborado la estrategia de comunicacin en prcticas
nutricionales con la participacin de representantes de los 9 departamentos. Esta estrategia debe
ser implementada con recursos del PMDC a travs de las UNIs?
A nivel general hay una percepcin de que hay cambios en los de hbitos de higiene en nios y
madres y que los recursos de UNICEF disponibles a nivel municipal han facilitado el logro de los
objetivos.

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6 Eficiencia
6.1 Los mecanismos de gestin del PMDC
La gestin del PMDC, se encuentra descrita en la Resolucin Ministerial 10/20, donde se otorga
al Comit Tcnico del Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (CT-CONAN) la
responsabilidad de coordinar, supervisar, evaluar y apoyar tcnicamente a las unidades e
instancias responsables de la ejecucin del Plan Estratgico 2007-2011 del Programa Sectorial
(salud) de Desnutricin Cero a nivel nacional, departamental y municipal.
El CT- CONAN deba constituirse como una instancia de coordinacin especializada y no una
unidad ejecutora como tal. La administracin financiera de los recursos asignados al PMDC
estara a cargo de la Direccin Administrativa del MSD a travs de la Unidad de Cooperacin
Financiera (UCOFI) y posteriormente de la Unidad de Gestin de Proyectos (UGESPRO).

6.2 Factores de eficiencia


Un equipo tcnico estable en el CT-CONAN
Tanto a nivel de la coordinacin del CT-CONAN, como del personal tcnico del CT CONAN, no
hubo cambios desde el inicio del programa hasta el 2011. Esto permiti la continuidad de las
acciones, el apoyo tcnico permanente hacia los municipios y mantener el liderazgo del
programa.
Progresivo empoderamiento y apropiacin del nivel nacional, departamental y municipal
Entre 2010 y 2011, se dieron pasos hacia un progresivo empoderamiento y apropiacin de los
niveles departamental y municipal y de las Unidades del MSD. Por ejemplo, la Unidad de
Servicios del MSD est desarrollando mecanismos de coordinacin entre las UNIs y los
establecimientos de salud para lograr una mayor integracin y armonizacin en cuanto a la
atencin de la nutricin en todo el ciclo de la vida (desde la promocin hacia a la atencin y al
tratamiento de los casos severos de malnutricin).
Enlaces inter-organizacionales
La participacin de las organizaciones sociales se percibe como una fortaleza adicional del
PMDC. La mayora de las ONGs se han alineado con los objetivos del PMDC (Plan International,
Care, Samaritan Purse, PROCOSI, etc.) y trabajan con el mismo material comunitario. Las
organizaciones sociales son invitadas a participar en los talleres y reuniones con interlocutores
gubernamentales e internacionales como tambin a participar en algunas de las visitas conjuntas
de campo.
Eficiencia en el manejo de fondos del Incentivo Municipal. El CT-CONAN tiene su propio
equipo de gestin financiera, lo que facilita el seguimiento a los procesos administrativos. Hubo
una alta eficiencia en el manejo del Incentivo Municipal: el CT-CONAN logro aprobar proyectos
de IM y desembolsar el primer desembolso en un tiempo record.
Atendiendo el origen multicausal de los determinantes que condicionan la desnutricin, los
recursos del Incentivo Municipal han sido destinados a beneficiar proyectos integrales. La
coordinacin multisectorial ha sido efectiva a travs del Comit de Calificacin y Seguimiento
(CCS). Al final de 2011, 164 municipios haban presentado sus carpetas para acceder al IM:
108 municipios postularon en 2010
56 municipios postularon en 2011
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Al final de 2011, 91,4% de los municipios haban cumplido con los requisitos para acceder al IM,
de los cuales 78% haban firmado el convenio y recibido el primer desembolso. Los 127
municipios que accedieron al primer desembolso recibieron un total de Bs. 35.6 millones en todo
el proceso de implementacin del IM (16 en 2010 y 111 en 2011).
Material educativo y de promocin
EL PMDC entrego mucho material educativo y de promocin El material educativo entregado a
los servicios de salud y a los beneficiarios ha sido visto como un factor de eficiencia del PMDC
y muchas de las personas entrevistadas mencionaron la importancia de continuar recibiendo este
material.
Incentivo Municipal
El esquema de incentivos municipales ejemplifica las maneras eficaces de crear sensibilizacin.
El programa de Incentivo Municipal est considerado como un medio para simultneamente
premiar a las municipalidades que han progresado con la implementacin del PMDC,
permitiendo aprovechar el impulso para intensificar la apropiacin e institucionalizacin del
PMDC en los gobiernos sub nacionales en sincrona con el PMDC y permitiendo el control local
de los recursos

6.3 Factores que limitaron la eficiencia de la gestin del PMDC


Los procesos administrativos: un obstculo para el logro de resultados de desarrollo
La dbil capacidad administrativa para la pronta aprobacin y ejecucin de fondos ha creado
cuellos de botella en la implementacin del PMDC en todos los niveles y para todas las agencias
de cooperacin
La dbil capacidad de ejecucin de los fondos comprometidos est relacionada a diferentes
factores limitantes:
Alta burocracia y procesos administrativos muy lentos para los desembolsos: hasta 64 pasos
requeridos para hacer el desembolso para una actividad planeada en el POA de la Unidad
ejecutora del MSD; resolucin del Ministro de Salud requerida para todo desembolso por
cualquier actividad que incluye recursos externos al Ministerio (ej.: una capacitacin
involucrando a la comunidad); firma del Ministro/a requerida para emitir cualquier cheque
dedicado al financiamiento de una actividad.
Los recursos financieros son concentrados en el CT-CONAN por la ejecucin del PMDC
dejando al MSD (Unidad de Nutricin) sin apoyo financiero ni recursos humanos adecuados:
de las 20 personas previstas para la Unidad de Nutricin, nicamente 9 estn trabajando.
Los flujos financieros no siempre se realizan sin problemas, a menudo debido a retrasos
burocrticos en la documentacin financiera, lo cual a su vez causa retrasos en la
programacin.
El hecho de que los donantes den los fondos a una agencia de la ONU (por ejemplo a
UNICEF) o a una ONG (como MI Canad) para que stas los entreguen a una entidad
boliviana crea un paso adicional y prdida de recursos.
La recomendacin de los donantes de confiar la gestin de los fondos a la UGESPRO para
agilizar el proceso de aprobacin y desembolso no ha aumentado la eficiencia del proceso.
Desde que la UGESPRO fue encargada de la gestin financiera del PMDC, se ha creado ms
exigencias administrativas y ms control sobre la aplicacin de los requisitos. Adems, la

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Informe finale
20 de Marzo de 2013

UGESPRO tiene poco personal calificado y su equipo est bastante reducido. Con la presencia de
la UGESPRO, hay ms controles, pero no hubo ms eficiencia en la ejecucin de fondos.
Por otro lado, hay que sealar la dbil capacidad administrativa de la Unidades del MSD y la falta
de conocimiento de los procesos administrativos que alarga los procesos de aprobacin por la
UGESPRO ya que devuelve a la Unidad implementadora las solicitudes que presentan fallas.
Tambin, se nota la dbil capacidad de planificacin de las Unidades del MSD, que presentan sus
solicitudes al ltimo momento, sin tomar en cuenta el tiempo requerido por los numerosos pasos
administrativos.
El PMDC no ha contribuido a fortalecer la capacidad de gestin del MSD: las Unidades del MSD
no han fortalecido su capacidad de gestin, lo que atras la aprobacin de los fondos de MI
Canad que transitaban por la Unidad de Nutricin del MSD.
Debilidades de los mecanismos de coordinacin entre los implementadores del PMDC
Si bien existan mecanismos formales de coordinacin en el Reglamento Especfico de
Administracin del Fondo Canasta: el Comit Interinstitucional deba reunirse tres veces al ao.
En la prctica, hubo reuniones conjuntas entre los donantes del Fondo Canasta y el CT-CONAN ,
pero pocas reuniones tcnicas entre los diferentes implementadores del PMDC, MI, UNICEF y
Fondo Canasta, Direcciones y Unidades del MSD.
No hubo espacios de reflexin tcnica entre todos los implementadores del PMDC ni mecanismos
claros de comunicacin, coordinacin entre los diferentes implementadores del PMDC.
Se nota la ausencia desde un inicio de un modelo de gestin nico con indicadores especficos
para los diferentes socios del programa PMDC (MSD, CT-CONAN, CODANes (nivel
departamental), COMANes (nivel municipal), otros ministerios, Fondo Canasta, MI, UNICEF,
PID0, ONGs, etc.) Sin embargo hay que aclarar que se ha realizado recientemente se han
realizado esfuerzos a nivel nacional y departamental para contar con marco lgicos y marcos de
medicin de rendimiento, pero estos documentos no fueron implementados en los periodos objeto
de la evaluacin (2007-2011).
El informe de gestin del CT-CONAN para 2009 indica que se ha hecho evidente la ausencia de
una estrategia de canales de comunicacin, coordinacin y promocin de las actividades del CTCONAN, disminuyendo la fortaleza de sus acciones y poniendo en riesgo el apoyo al programa.18
Monitoreo, seguimiento y evaluacin
Los mecanismos de monitoreo y evaluacin eran mnimos lo que no ha facilitado la
visualizacin de los xitos, la rendicin de cuentas por parte de los interlocutores y la
generacin de discusiones estratgicas entre los donantes y los actores nacionales.
Los procesos de seguimiento, monitoreo y evaluacin del PMDC son percibidos como una
debilidad. Los indicadores actuales se enfocan en la salud y las medidas para la evaluacin
multisectorial del PMDC an no se han establecido. El PMDC necesita indicadores claros,
monitoreo y evaluacin sistemticas e informacin sobre resultados.

18

Informe de gestin del CT-CONAN, 2009,

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Informe finale
20 de Marzo de 2013

La evaluacin de medio trmino (EMT) prevista para el 2010 arranc en Octubre de 2011 y la
auditoria de 2010 fue entregada en septiembre 2012. La EMT tiene como objetivo identificar el
efecto del PMDC en la salud nutricional de la poblacin objetivo. Sus principales indicadores son
la prevalencia de desnutricin crnica y anemia en nios de 3-48 meses de edad. Se evalan
tambin las principales prcticas de nutricin, alimentacin complementaria y suplementacin
con micronutrientes (vitamina A, hierro, zinc y otros). La metodologa aplicada es "la medicin
del cambio" en las unidades de poblacin de muestra con una seleccin aleatoria. Los resultados
sern comparados con la lnea de base del programa realizado en el ao 2007.
La EMT se encuentra en marcha desde diciembre de 2011, con un retraso global de ms de un
ao. Este retraso, ha sido derivado principalmente de la decisin tomada por el gobierno nacional
para llevar a cabo una evaluacin integrada del PDC, Bono Juana Azurduy y el Programa del
Banco Mundial/APL3. Este proceso complejo ha implicado la participacin del Ministerio
boliviano de Planificacin, Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo. La
coordinacin de esta evaluacin conjunta ha enfrentado muchas dificultades derivadas de poner
en marcha tres procesos de contratacin diferentes.
La auditora de 2009 del PMDC se llev a cabo con gran dificultad debido al difcil acceso a la
informacin dispersa en las distintas unidades de la DGAA dentro del MSD. En cuanto a la
auditoria 2010, la empresa a cargo ha sido seleccionada en diciembre 2011. Esta auditora que
deba ser ms gil, ya que toda la gestin administrativa y financiera est ahora en la UGESPRO
y encontr los mismos problemas de acceso a la informacin que la auditoria 2009.
El informe del CT-CONAN sobre la gestin 2009 haba identificado como una de las limitaciones
para el desarrollo de sus actividades la dificultad de realizar actividades de extensin a la
comunidad por falta de medios de transporte. Esta limitacin sigue vigente en 2012 como varias
otras limitaciones que han sido identificadas en las misiones de seguimiento de los donantes
(incluyendo las misiones de seguimiento de la especialista en salud de ACDI) y del CT-CONAN.
La coordinacin intersectorial: un proceso lento
Durante los primeros aos del PMDC, el proceso para forjar el trabajo conjunto entre los
diferentes ministerios involucrados en el CONAN fue lento. La mayora de las personas y de las
instituciones que participan en el programa son responsables primordialmente por un sector, con
una lnea de gestin, mandatos y prioridades basadas en el sector. Estas prioridades y dinmicas
basadas especficamente en el sector son difciles de dejar de lado temporalmente a favor del
PMDC. Los proyectos y planes del PMDC deben ser consensuados con los nueve ministerios, por
lo que los procesos son por dems tardos. Por otra parte la problemtica de la desnutricin es
considerada todava como un problema de salud, retrasando la adherencia de los diferentes
sectores a las metas y objetivos que aun estn en proceso de consolidacin.
Sin embargo, el flujo ha cambiado y el enfoque multisectorial y coordinado de la programacin
ha crecido entre 2009 y 2011. Desde 2010, el programa aument sus intervenciones en sectores
como educacin, agricultura, agua y saneamiento. Un buen ejemplo es la participacin del CTCONAN en 2011, en la elaboracin de la Ley no. 144 de Revolucin Productiva Agropecuaria
Comunitaria cuyo producto ms importante ha sido la introduccin de la Poltica de Alimentacin
y Nutricin que garantiza que la poblacin boliviana tenga un estado nutricional adecuado,
asegurando el consumo de alimentos variados que cubra los requerimientos nutricionales en todo
el ciclo de vida mediante el establecimiento y fortalecimiento de programas de alimentacin y
nutricin culturalmente apropiados.

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Informe finale
20 de Marzo de 2013

Se percibe que la coordinacin multisectorial a nivel municipal es ms fcil, ms natural y con un


proceso ms fluido tal vez porque existen menos interlocutores que ya se conocen mutuamente y
son ms fciles de identificar. El desarrollo de la planificacin a nivel local se est convirtiendo
en multisectorial. Las visitas de campo conjuntas, a menudo debido a una evaluacin, se ven
como acciones muy importantes para fomentar la colaboracin.
Varios factores han limitado la eficiencia de la gestin del PMDC. Entre ellos, los ms
importantes son los siguientes:
Una estructura de gestin vertical con poca eficiencia en la gestin de recursos humanos
El PMDC tiene una estructura vertical (desde el nivel nacional hacia al municipio) para la gestin
y poca apropiacin de los niveles departamental (SEDES y Redes de Salud) y municipal:
contratacin del personal de las UNIs por el nivel central, aprobacin de los proyectos de
Incentivo Municipal por el nivel central, etc.
El nivel tcnico est vinculado al nivel poltico lo que crea una alta rotacin de personal a todos
los niveles, desde el Ministro/a de Salud (promedio de 8 meses en los ltimos 2 aos) hacia el
personal del MSD, de los SEDES y de las UNIs. Otros factores que resultan en una alta rotacin
de personal son la falta de continuidad en los contratos e imposibilidad de renovar los contratos
por ms de dos veces y por un periodo ms largo al del primer contrato; la falta de motivacin o
de incentivo/bajos salarios; y la falta de recursos financieros para actividades de promocin en las
comunidades.
Al ser una estructura de nueva creacin todos los recursos humanos del CT-CONAN han sido
contratados con fondos de la cooperacin en calidad de consultores. En una primera fase, la
mayor parte de los fondos del Fondo Canasta fueron destinados al pago de salarios del personal
del CT-CONAN y para el personal de las UNIs y los coordinadores de los COMANES.
La contratacin de personal de manera vertical desde el nivel central para las UNIs no ha sido
muy eficiente por varias razones, entre ellas, el personal no era de la zona y en muchos casos no
conoca ni al municipio ni a la poblacin, dificultndose su integracin.
Sin embargo la mayor dificultad percibida es la demora en la contratacin de recursos humanos y
la demora en el pago de salarios, existiendo consultores al tiempo de la visita de las evaluadoras
que no haban recibido su salario por 5 meses. Por otro lado, el SEDES y las redes han visto con
recelo estas contrataciones al no haber podido ser parte de ellas. Como los recursos humanos de
las UNIs estaban financiados por MI Canad o por el MSD (con fondos del Fondo Canasta en
gran parte), en los municipios se identificaban como personal de MI Canad o del Ministerio y no
como personal del servicio de salud.
Ya el informe de gestin del CT-CONAN de 2009 haba identificado como limitante al alcance
de los resultados: la contratacin de RRHH: proceso administrativo prolongado (convocatoria,
calificacin, elaboracin de memorndums y contratos). Tambin la demora en el pago de
salarios lo que ha provocado desmotivacin en el personal contratado e incluso ha provocado
varias renuncias de personal capacitado por retraso en el pago de salarios mensuales. Estas
limitaciones siguen vigentes en 2012.

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Informe finale
20 de Marzo de 2013

Se ha debilitado la estructura establecida del MSD y del Sistema de Salud y el rol de


coordinacin tcnica y supervisin de los SEDES y REDES
El PMDC cont con recursos financieros del Fondo Canasta y de MI Canad para la contratacin
de recursos humanos para el nivel nacional (CT-CONAN) y municipal (UNIs) principalmente,
pero otorg pocos recursos a los SEDES y a las REDES. No haba fondos para las supervisiones
ni para las actividades en la comunidad y menos para el desplazamiento del personal de salud en
actividades integrales. Estas acciones cuando se realizan, se realizan con fondos de MI Canad,
ONGs o alcaldas.
Por otra parte, al contratar personal destinado a las UNIs y a la coordinacin de los COMANes, el
CT-CONAN ha podido relacionarse directamente con los servicios de salud y con el nivel
municipal, rompiendo la estructura establecida del MSD y del Sistema de Salud, lo que ha
debilitado el rol de coordinacin tcnica y supervisin de los SEDES y REDES, dificultando la
apropiacin y la sostenibilidad de las acciones a nivel departamental y local.
Los participantes en los talleres hicieron varios comentarios sobre este tema:
El CT-CONAN no solo ha sido una instancia de coordinacin sino que ha ejecutado
directamente recursos del PMDC y ha duplicado las actividades de las Unidades del MSD.
Al manejar los recursos del PMDC, se ha podido contratar recursos humanos calificados para
el CT-CONAN, lo que les ha dado mayor autoridad tcnica frente a las Unidades del MSD
implementadoras del PMDC y, a la vez, los ha debilitado.
El CT-CONAN cuenta con especialistas tcnicos para cada una de las estrategias del
programa, no solamente de las estrategias multisectoriales como el Incentivo Municipal,
coordinacin con los COMANes, etc., tambin para el seguimiento a las estrategias de salud
implementadas por las Unidades del MSD.
Las UNIs tienen un costo de implementacin muy alto
Las UNIs para su implementacin inicial han requerido de nueva infraestructura y nuevos
recursos humanos (nutricionistas). Si bien las UNIs han logrado posesionar al programa a nivel
local y ganar su espacio en el servicio de salud y en el accionar del establecimiento de salud, la
estrategia no ha sido la ms eficiente, principalmente por la cantidad de recursos humanos
requeridos y que en la prctica por los largos procesos administrativos y las reglamentaciones
inherentes a los contratos de consultor han hecho que este personal est presente en las UNIs solo
temporalmente. Hay municipios donde la UNI funciona sin ser una nueva estructura (por ejemplo
Zudez) y en muchas UNIS las actividades estn siendo cubiertas por el personal de salud.
Si bien, la infraestructura y el personal de las UNIs han sido recibidos de manera positiva por
el personal de salud a nivel local, ya que ahora cuentan con un espacio donde pueden realizar
charlas con la comunidad, practicar la preparacin de comidas nutritivas, ms espacio para el
trabajo integrado, espacio para fomentar la estimulacin temprana del nio, el PMDC debe
evaluar la eficiencia de esta estrategia, sobre todo si se buscara ampliarla al resto del pas y
con nuevos recursos.

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20 de Marzo de 2013

6.4 Eficiencia del apoyo canadiense al PMDC


6.4.1

Desembolsos de Canad en apoyo al PMDC


Tabla 11 : Desembolsos realizados por los donantes del Fondo Canasta en dlares ($)
AGENCI
A
DONANT
E
CIDA

PRESUPUESTADO
Total

DESEMBOLSADO

%
total

2008 - 2009

2009-2010

$5,000,000

26% $500,000

$1,700,000

Blgica

$13,500,000

71%

$3,742,193

France

$400,000

Total

$18,900,000
1,323,000,000 Bs.

2010-20011
$1,700,000

3% $400,000
$900,000
6,300,000Bs

$5,442,193
38,095,350 Bs

$1,700,000
11,900,000 Bs

Como se puede ver en el cuadro de arriba, la contribucin de Canad al Fondo Canasta era de
26% del total. Con el componente de MI Canad y de UNICEF PID0, (fondos no entregados al
fondo Canasta), la contribucin de Canad al PMDC sube a $ 15,550,000.
Segn los informes del CT-CONAN, un 80% de los recursos del PMDC ha sido invertido en el
nivel municipal. De esta manera, se han fortalecido las capacidades institucionales, materiales,
tecnolgicas y de los recursos humanos vinculados al programa mediante las UNIs, Redes de
Salud, Centros de Salud en 114 municipios a los cuales va dirigido el financiamiento del Fondo
Canasta.
Tabla 12 : Desembolsos de Canad para los proyectos de apoyo al PMDC
UNICEF PID-0
2008-2009
2009-2010
2010-2011
2011-2012
Total 2008-2012
2012-2013
2013-2014
TOTAL

6.4.2
6.4.2.1

1,267,592.00
2,735,740.00
996,668.00

5,000,000

MI CANAD
1,464,370.00
1,251,324.00
1,006,823.00
0
3,722,517.00
548,570.00 (planeado)
1,278,913.00 (planeado)
5,500,000

Para fines del 2011, la mayora de los fondos canadienses para el PMDC fueron
desembolsados. Quedando 1, 827, 483 ($) para el componente de MI Canad para las
gestiones 2012-2013 y 2013-2014.

Factores de eficiencia del apoyo de Canad


El Fondo Canasta

Se considera que un Fondo Canasta es un mecanismo eficiente para desembolsar fondos de


cooperacin si hay los mecanismos de seguimiento y evaluacin.

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20 de Marzo de 2013

La participacin de Canad en el Fondo Canasta apoya los principios de una ayuda eficaz. Existe
una buena coordinacin entre los donantes del Fondo Canasta: reuniones peridicas, misiones de
monitoreo, informes compartidos, etc.
Entre uno de los principales limitantes al manejo eficiente de recursos del apoyo Canadiense, ha
sido la ausencia al tiempo de la firma del convenio con Canad de criterios claros sobre metas y
resultados a alcanzar y criterios administrativos para hacer los desembolsos al Fondo Canasta.
CIDA tiene reglas establecidas para los Fondos Canastas incluyendo un cierto grado de control o
de monitoreo de parte del donante considerando que los informes financieros deben reflejar como
los fondos han sido ejecutados.
Los Fondos Canastas son contratos negociados con los donantes y el gobierno.
Implican un cierto grado de control y monitoreo considerando que se espera que el
reporte financiero deba demonstrar como los fondos de la Canasta han sido utilizados.
Est considerado como apoyo presupuestario cuando los fondos estn transferidos en
la cuenta del gobierno beneficiario junto con los recursos locales y que son utilizados
segn las normas y los procedimientos nacionales.19
6.4.2.2

UNICEF (PID0)

El Trabajo con diferentes estructuras de salud del MSD (Direccin de Promocin de la


salud y Unidad de Nutricin, Direccin de Servicios de Salud y varias unidades,
Direccin de Planificacin y Unidad de SNIS) ha facilitado la implementacin de
actividades de salud.
Buena coordinacin entre UNICEF y la Unidad de Nutricin del MSD y concertacin
tanto con el MSD como con el Ministerio de Medio Ambiente y Agua y Ministerio de
Educacin: desarrollando normas, material educativo y estrategias de comunicacin que
son integradas por los dichos Ministerios, dndoles sostenibilidad.
La continuacin del trabajo iniciado con el PASS para apoyar las estrategias de salud del
programa de desnutricin (Hospitales amigos, adecuacin de las normas para el
tratamiento del desnutrido severo, etc.)
Desembolso de recursos a MSD, SEDES y municipios ha facilitado la ejecucin de
fondos de manera ms rpida y la apropiacin a nivel local.
La capacidad y experiencia de trabajo con varios sectores (educacin, agua y
saneamiento, justicia, salud) ha sido un valor agregado de UNICEF que ha facilitado la
ejecucin de fondos.
Las oficinas regionales de UNICEF, con personal tcnico de varios sectores y estructura
administrativa, facilito la implementacin y el acompaamiento de las actividades.
Los tcnicos son conocidos en todos los municipios visitados.

Micronutrients Initiative

1919

Experiencia tcnica en micronutrientes.


Experiencia previa en la introduccin de las chispitas al pas.
El apoyo a la produccin de chispitas en Bolivia ha mejorado la disponibilidad de las
chispitas y acortado los procesos de adquisicin.
El apoyo a la introduccin del Zinc para el tratamiento de las diarreas, ha sido un paso
fundamental para abordar el tratamiento en los servicios de salud.

CIDAs Review of Program-Based Approaches, Synthesis Report, Evaluation Directorate, CIDA, March 2010.

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20 de Marzo de 2013


6.4.3

Contratacin y pago de salarios de 3 tcnicos claves en el CT CONAN ha permitido


fortalecer la capacidad tcnica y liderazgo del CT-CONAN.

Factores que obstaculizaron la eficiencia del apoyo de Canad


Ausencia de mecanismos de coordinacin interinstitucionales

La ausencia de mecanismos de gestin (comit de gestin) y de comits tcnicos entre los


miembros implementadores del apoyo Canadiense (CT-CONAN, Direcciones y Unidades
del MSD, SEDES, MI, y UNICEF) ha dificultado la integracin de las actividades, la
optimizacin de recursos y un dialogo tcnico sobre dificultades y logros en la
implementacin del PMDC para una toma de decisiones oportuna. Como ejemplo hay
una estrategia de comunicacin elaborada por cada implementador (MI y UNICEF), pero
pudo haber sido una estrategia integral elaborada por el MSD con fondos del Fondo
Canasta.
Hubo tambin una falta de claridad sobre los roles y apoyos que deba dar cada socio
implementador y por lo tanto algunas Unidades del MSD perciben que hubo falta de
coordinaciones con ellas. Por ejemplo, algunos entrevistados identifican una falta de
coordinacin entre MI Canad y el MSD (Unidad de Nutricin), y entre UNICEF y el
CT-CONAN. Algunos manifiestan que desconocen cuanto y como se utilizaron los
recursos de MI. y UNICEF.
En las entrevistas se mencion que hubo poca coordinacin a nivel nacional entre los
cuatro componentes del PID0 manejadas por cuatro areas distintas de UNICEF y poca
coordinacin con el CT-CONAN.
Entre MI Canad y la Unidad de Nutricin del MSD, la coordinacin ha sido difcil, por
varias razones (conflictos interpersonales, ubicacin de la oficina en Santa Cruz, ajustes a
nivel profesional), lo que ha dificultado la implementacin conjunta de las iniciativas.

Procesos administrativos lentos

La norma del Gobierno de Bolivia que exige inscribir los fondos transferidos al Estado en
cuentas nacionales o departamentales es un proceso administrativo muy pesado y lento
que atrasa la aprobacin de los POAs y la realizacin de las actividades previstas en el
POA.
La poca capacidad del MSD (Unidad de nutricin) de administrar los fondos de la
cooperacin aplicando las normas de la DGAF y de UGESPRO crea otro cuello de
botella en el proceso de desembolso de los fondos.
Poca eficiencia del MSD en la transferencia de los fondos de MI Canad dedicados a los
SEDES (departamentos) lo que condujo a la decisin de MI Canad de desarrollar
convenios directos con las Gobernaciones y SEDES a nivel departamental en 2010
No hubo mucho apoyo de parte de Canad (ACDI) para agilizar los procesos
administrativos y financieros con el MSD. Considerando la poca experiencia de MI
Canad en la gestin de proyectos tipo bilateral, hubiera sido importante, que MI
solicitara apoyo a Canad y a Instituciones con experiencia en manejo de recursos
destinados al Estado.
MI no tena una estructura de proyecto, ni la experiencia de implementar proyectos en
Bolivia y menos de transferir recursos al Ministerio de Salud. Un buen porcentaje de los
recursos de MI fueron transferidos al MSD para el equipamiento y contratacin de
recursos humanos para las UNIs lo que ha causado retrasos innecesarios en la ejecuciones
y ha distorsionado su rol de asistencia tcnica

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Un nivel importante de esfuerzo de MI est dedicado a asuntos administrativos y no a dar


asistencia tcnica a las Unidades del MSD correspondientes. Por ejemplo, los
coordinadores de MI Canad en los departamentos dedican hasta 40% de su tiempo en
asuntos administrativos debido a los numerosos pasos para la firma de convenios o para
la inscripcin de fondos en el VIPFE. Las personas entrevistadas identifican que hay que
estar detrs de los procesos o estos no se mueven. Este limitante tuvo un impacto grande
en la baja ejecucin de los fondos del componente de MI Canad y ha limitado el alcance
de los resultados.
MI no logro ejecutar una gran parte de las actividades de fortalecimiento institucional
previstas en los POAs tanto de la Unidad de Nutricin como de los SEDES. Hubo ms
gastos administrativos (salarios del personal de MI Canad en Bolivia, alquiler y
equipamiento de la oficina en Bolivia, etc.) que gastos operativos para ejecutar las
actividades previstas.
Existe una co-responsabilidad por la no ejecucin de los fondos entre MI Canad (poca
experiencia a nivel administrativo y financiero y poca experiencia en el manejo de
proyectos y el MSD (poca eficiencia en la ejecucin de los fondos, procesos burocrticos
pesados, cambios frecuentes de personal).
La decisin de MI Canad de ubicar su oficina en Santa Cruz (hasta 2011) no ha
facilitado la coordinacin ni con el MSD ni con los otros socios del PMDC.

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20 de Marzo de 2013

7 Sostenibilidad
El Apoyo de la Cooperacin Canadiense al PMDC, estaba pensado como un apoyo financiero
(Fondo Canasta) y tcnico (a travs del apoyo de MI y UNICEF) por un periodo de tiempo
relativamente corto, con el propsito de apoyar al Gobierno de Bolivia a arrancar el programa y
lograr unas metas determinadas. El enfoque de la evaluacin sobre la sostenibilidad, es el de
analizar las posibilidades que tiene el PMDC y/o sus diferentes estrategias de lograr su
continuacin en el tiempo, mantener sus logros y actividades una vez que la cooperacin, sobre
todo la canadiense, con sus tres respectivos componentes termine su apoyo.
Con ese entendimiento, se analizaron aspectos para la sostenibilidad financiera, tcnica, y social
de las estrategias de salud y multisectoriales del PMDC.
El PMDC en su informe anual del 2011 incluye una estrategia de sostenibilidad para el PMDC.
Esta estrategia ha sido tomada en cuenta para la elaboracin de esta seccin de la evaluacin.

7.1 Sostenibilidad de las acciones de salud


7.1.1

Sostenibilidad Financiera
Las UNIs han sido el puntal de lanza para generar movimiento y coordinacin de las
estrategias de salud con las estrategias multisectoriales y posicionar al programa a nivel local
(CT-CONAN).
Siendo el puntal de lanza de la estrategia de salud, es importante analizar su sostenibilidad.
Desde el punto de vista financiero, la contratacin del recurso humano para las UNIs es el
principal desafo.
Inicialmente el PMDC, pens que las UNIs estaran conformadas por un equipo
multidisciplinario de profesionales altamente calificados, de por lo menos seis personas, para
enfrentar la problemtica nutricional de la niez y de las embarazadas, y que desempearan un
rol decisivo en la promocin de prcticas nutricionales de alto impacto, prevencin y tratamiento
de la desnutricin en los municipios priorizados. Este equipo deba estar conformado por un/una
mdico general, una nutricionista, una enfermera, una trabajadora social, un/una profesional para
la evaluacin y estimulacin del desarrollo infantil (psiclogo/a o similar) y un/una auxiliar de
enfermera con experiencia en trabajo comunitario.
En la realidad este equipo nunca fue contratado debido al alto costo que demandaba al PMDC y
las UNIs solo contaron en el mejor de los casos con una nutricionista contratada por el PMDC
desde el nivel central, y con el apoyo de una auxiliar de enfermera o de la mdico/medica SAFCI
o del mdico/medica del bono-en algunos municipios- que fueron asignados a las UNIS por el/la
Directora de Salud municipal o el Director del establecimiento de salud.
La contratacin de la nutricionista para las UNIs inicialmente se hizo con fondos de cooperacin
externa ya sea del fondo canasta o de MI, pero nunca llego a contarse con un equipo completo por
el elevado costo financiero y dificultades administrativas.
A la fecha, el objetivo del PMDC ha descartado el poder contar con un equipo multidisciplinario
y su objetivo es que es que las UNIS cuenten por lo menos con una nutricionista. La contratacin
de una sola persona para la UNI se hace ms sostenible y factible.

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20 de Marzo de 2013

A partir del ao 2012, la contratacin de nutricionistas para los municipios de la fase I ya no es


realizada por el PMDC y est siendo realizada por las alcaldas municipales o por los SEDES con
tems de Tesoro General de la Nacin (TGN). Los tems del TGN provienen del crecimiento
vegetativo asignado por el Ministerio de Hacienda al Ministerio de Salud y por lo tanto es difcil
que todos los tems de nueva creacin vayan a fortalecer a las 166 UNIs. Sin embargo, este
mecanismo es el ms sostenible en el tiempo y es el que el personal de salud prefiere ya que les
da seguridad y por lo tanto ms motivacin para realizar sus tareas. Algunos SEDES, como los de
Potos y Chuquisaca, estn haciendo un esfuerzo para aumentar los tems para las UNIs y
designando un alto porcentaje de sus tems de nueva creacin para las UNIs
Por otra parte, algunas gobernaciones estn contratando personal para las UNIs con fondos del
Ingreso Directo de los Hidrocarburos (IDH). Tambin, los municipios estn cubriendo con sus
propios recursos o con recursos del IDH, la contratacin de algn personal para las UNIs de sus
municipios. Los municipios visitados parecen altamente motivados para continuar cubriendo el
costo del personal pero hay un riesgo de que una vez concluidos los proyectos municipales y
disminuido el apoyo de Canad, los municipios se encuentren menos motivados para continuar
con la contratacin de personal que, a diferencia del personal con tem, es solo contratado por un
ao.
Bolivia cuenta con fondos de la cooperacin para consolidar los avances del PMDC
Hay compromisos de apoyo a Bolivia de la cooperacin Japonesa para fortalecer algunas redes de
salud (FORSA) y de la cooperacin Belga (FOREDES), y Estadounidense (FORTALESSA) para
fortalecer el trabajo integrado de las redes de salud. En el trabajo de las redes de salud se han
integrado tambin las acciones de nutricin a las actividades de la red incluidas las de referencia y
contra-referencia del nio desnutrido. Esto dara continuidad financiera por lo menos por algunos
aos ms a la estrategia de reduccin de la desnutricin.
As mismo, fondos de Canad a travs del proyecto Comunidades Activas para la Madre y la
Infancia Saludables CAMINAS implementado por Plan Internacional, apoyaran a reforzar las
actividades a nivel de la comunidad e intersectoriales del PMDC.
Bolivia cuenta tambin con fondos del Banco Interamericano de Desarrollo para iniciar un
proyecto de estimulacin temprana.
7.1.2

Sostenibilidad Tcnica
Como mencionamos en la parte inicial de este captulo, el enfoque de sostenibilidad de esta
evaluacin es de ver si las estrategias del PMDC son sostenibles y no el programa como tal, que
puede o no contar con otra fase. Las estrategias de salud son responsabilidad del MSD. En ese
entendido, el MSD ha logrado incorporar casi todas las estrategias de salud del PMDC en las
actividades cotidianas de los establecimientos de salud y en el enfoque continuo de la atencin. es decir en el continuo de la atencin a todas las etapas de la vida desde la adolescencia, mujer en
edad frtil, mujer en el embarazo, parto y puerperio, recin nacido hasta el nio/nia menor de 5
aos; en el continuo de la atencin desde la comunidad al establecimiento de salud, en el continuo
de las prestaciones de prevencin, promocin, curacin y rehabilitacin.
El MSD ha integrado la UNI al establecimiento de salud, depende de la red de servicios y ya no
es una estructura externa.
Los servicios de salud del pas, estn incorporando la nutricin en las actividades cotidianas del
servicio y son actividades provistas dentro de las normas del AIEPI-NUT.

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20 de Marzo de 2013

La falta de recursos para la contratacin de todo el equipo de la UNI ha facilitado de alguna


manera de que la UNI trabaje de manera ms coordinada con el equipo del establecimiento de
salud y del personal de salud municipal y de la gerencia de red. En todos los municipios visitados,
el personal de la UNI est integrado - no sin dificultades - al personal de salud municipal y las
acciones de la UNI son compartidas por varias personas del equipo mdico. As mismo la UNI
est integrada al establecimiento de salud y ya no es una estructura externa - como sucedi al
inicio en algunos municipios - y depende de la red de servicios. Adicionalmente, la Unidad de
Servicios de Salud y Calidad del MSD est trabajando en una norma de caracterizacin de los
servicios de salud de primer nivel. La UNI ser parte del Centro mdico integral con UNI que se
contempla debe estar ubicada en la cabecera de los 337 municipios en base al criterio de red de
salud (y no solo de los 166 priorizados). Esto asegura que la UNI como estructura fsica se
mantenga en el tiempo y en todos los municipios del pas. El equipamiento requerido para esta
estructura tambin est contemplado en la normativa de caracterizacin de servicios de salud.
Al no contar con un equipo multidisciplinario las actividades de las UNIs se han simplificado. El
nfasis ahora est en la realizacin de actividades preventivas y promocionales que, aun sin
existir personal, podran ser llevadas a cabo por el personal del servicio, bajo la estrategia AIEPINUT, que debe manejar todo el personal del establecimiento.
Tambin es importante mencionar que la promocin, prevencin y tratamiento de la desnutricin
de adolescentes, mujer en edad frtil, mujer durante el embarazo, parto y puerperio- han sido
incorporadas en la atencin integrada del curso de la vida - tambin llamada del continuo de la
atencin. Este hecho est traducindose en que los servicios de salud del pas estn incorporando
la nutricin en las actividades cotidianas del servicio y por lo tanto las actividades preventivas y
promocionales de las UNIs seguirn realizndose dentro de los servicios de salud con o sin
personal de las UNIs.
Todos estos factores sin duda, contribuyen a la sostenibilidad tcnica.
Hay un personal tcnico capacitado en el CT-CONAN, las Unidades de Nutricin nacional y
departamentales, los servicios de salud, las UNIs y las gerencias de red.
Otro aspecto que contribuye a la sostenibilidad tcnica es las capacidades y destrezas tcnicas del
personal. El PMDC y los diferentes componentes del apoyo de Canad han invertido recursos en
la capacitacin del personal a todos los niveles, desde la capacitacin en el AIEPI NUT, el
manejo del desnutrido crnico, leve moderado y severo, monitoreo del consumo de
micronutrientes, hasta la capacitacin en Gestin por resultados. Hay un personal tcnico
capacitado en el CT-CONAN, en las Unidades de Nutricin nacional y departamentales, en los
servicios de salud, en las UNIs y en las gerencias de red. Lamentablemente ese personal es
cambiado permanentemente, perdindose valioso tiempo y recursos. Mayor esfuerzo debe realizar
el MSD para que este personal no sea cambiado y ms bien se mantenga para continuar las
estrategias y los logros del PMDC. Como medidas de mitigacin, aunque no suficientes, la
Unidad de Servicios cuenta con un CD interactivo para que las capacitaciones del AIEPI-NUT y
del continuo de la vida, se realicen de manera permanente en los servicios por el propio personal.
Los recursos de las actividades iniciales de las UNIs, como la produccin de material educativo,
la promocin de prcticas de alimentacin a la familia y la comunidad, el monitoreo del cambio
de conocimiento sobre prcticas nutricionales claves en la comunidad (SVIN-C, han estado
cubiertos por el PMDC (con fondos de UNICEF, del Fondo Canasta, de ONGs, de MI Canad, y
de otros) pero a la fecha las UNIs no cuentan con presupuesto ni del nivel central ni de los
SEDES para su desplazamiento a la comunidad. Las actividades tcnicas del PMDC en los
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Informe finale
20 de Marzo de 2013

servicios de salud deben estar cubiertas por recursos del MSD, de los SEDES y REDES, etc. para
asegurarse su realizacin. A la fecha, las redes trabajan sin recursos, el personal de salud se
desplaza a las comunidades con sus propios recursos o aprovechando de alguna movilidad de la
alcalda, de ONGs o de transporte pblico, pero esto no es sostenible y la planificacin en la
comunidad no puede depender de la mano benevolente de algn transporte.
El CT-CONAN en su estrategia de sostenibilidad del PMDC debe hacer ms esfuerzos para que
todas las actividades de supervisin y monitoreo, extensin de actividades a la comunidad, etc.
estn contempladas en los POAs del Ministerio, de los SEDES, REDES y establecimientos de
salud.
A la fecha, el SVIN-C no se realiza en todos los municipios por que se requiere cubrir los costos
del personal voluntario y su capacitacin para realizar la actividad y contar con personal
voluntario en las comunidades. Esta actividad solo se realiza si el municipio cubre los costos o la
ONG existente. Por otra parte esta vigilancia es solo una vigilancia de algunos conocimientos de
claves de nutricin y alimentacin complementaria por muestreo. Son realizadas por el personal
de la comunidad bajo la supervisin de la responsable de la UNI. Es decir que la responsable de
la UNI es juez y parte de la evaluacin de sus propias tareas. A la fecha esta estrategia es la que
menos rdito ofrece ya que adems los resultados del SVIN-C no son consensuados entre la
Unidad de Servicios, SNIS, Unidad de Nutricin y CT-CONAN para una toma de decisin y para
mejorar la implementacin del PMDC. Pensamos que es ms eficiente invertir los recursos en
ms actividades de promocin, ya que las prcticas y conocimientos sern medidos por el
ENDSA y probablemente por la evaluacin de medio trmino.
La dotacin de las chispitas como una prestacin del SUMI garantiza su sostenibilidad y
continuidad. El trabajo de abogaca de MI y UNICEF, han sin duda contribuido a la
incorporacin de las chispitas en el SUMI. La produccin de las chispitas en Bolivia, es otro
factor que apoya a la sostenibilidad de las chispitas. MI ha jugado un papel importante para el
logro de esta produccin.
Lo mismo debe lograrse para el Nutribebe. La percepcin del personal entrevistado es que la
compra del Nutribebe ser sostenible en el tiempo y lo harn todas las alcaldas del pas.
En los compromisos de gestin de los SEDES (por los cuales los SEDES son evaluados) ahora
incluyen metas para la desnutricin crnica, lo que de alguna manera garantiza que se
mantengan las actividades del PMDC.
7.1.3

Sostenibilidad Social
A la fecha el PMDC no cuenta con informacin de la ENDSA que ahora esta prevista para el
2013, ni de la evaluacin de medio trmino para evaluar el grado de mejora de conocimientos y
cambios de comportamiento en la comunidad. Aunque se cuenta con algunos datos provistos por
el SVIN-C en algunos municipios.
Para lograr la sostenibilidad social son factores fundamentales los de mejorar las practicas de
autocuidado de la salud y nutricin y mejorar suficientemente el conocimiento de la comunidad
sobre salud y autocuidado para que sean transferidas a otros miembros de la familia y la
comunidad. El involucramiento de las mujeres en la toma de decisiones que afectan a la
comunidad, el control social, la participacin comunitaria y la articulacin de la red social con la
red de servicios, son otros aspectos considerados.
Las evaluadoras, en los grupos focales, encontraron que las mujeres conocen algunos de los
beneficios de las chispitas y del Nutribebe, pero an falta profundizar este conocimiento.

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Tambin se observ que la lactancia materna es bien aceptada y generalmente practicada pero no
es exclusiva. Este aspecto ya lo identifico el PMDC en su lnea de base. Es importante que los
servicios hagan nfasis en estos aspectos, sobre todo en sus visitas del personal de salud hacia las
comunidades y en supervisar como se realizan las charlas educativas con la comunidad.
Se ha percibido cambios importantes en las seoras en cuanto al conocimiento de alimentos
nutritivos y su incorporacin en la dieta habitual de la familia. El programa ha dado pasos
importantes en cuanto a mejorar las prcticas en la comunidad, pero este aspecto an requiere de
recursos para su continuidad ya que an la comunidad no puede darle continuidad sin la
contribucin del personal de salud.
Hay avances importantes de la participacin comunitaria en los COMANes y una importante
participacin de mujeres. La comunidad esta empoderada en cuanto al programa y hace presin
a las alcaldas, COMANes y servicios de salud para la disponibilidad de las chispitas y sobre
todo del Nutribebe.
En algunos municipios existen madres agentes comunitarias vigilantes, pesadoras y
consejeras o promotoras o facilitadoras, de proyectos comunitarios anteriores realizados con
ONGs, que ahora estn tambin trabajando con los servicios de salud y son parte de la red
comunitaria articulada a los servicios de salud. Este personal ha sido rescatado y est nuevamente
apoyando a la realizacin de actividades en la comunidad.

7.2 Sostenibilidad de las acciones multisectoriales


7.2.1

Sostenibilidad tcnica
Sostenibilidad del apoyo tcnico de los ministerios miembros del CONAN
Segn el Ministerio de Salud y Deportes, existe un compromiso del estado y principalmente de
los municipios para continuar apoyando la disminucin de la desnutricin. La nutricin vista
desde diferentes aspectos, est siendo tratada por varios ministerios del CONAN y cuenta con
metas de desnutricin.

El programa manifiesta como uno de los ms importantes logros hacia la sostenibilidad de las
actividades multisectoriales, la consolidacin de la Poltica Nacional de Alimentacin y Nutricin
(Ley 144) y que al momento se encuentra en proceso de elaboracin por los ministerios del
CONAN.
As mismo, la nutricin vista desde diferentes aspectos, que han sido y son apoyados por el PID0,
como ser derechos a la alimentacin (Ministerio de Justicia); educacin sobre alimentos nutritivos
y prcticas de higiene (Ministerio de Educacin); produccin de huertos familiares y riego
(Ministerio de Desarrollo Agrcola y Rural), acceso a agua y saneamiento bsico (ministerio de
Medio Ambiente y Agua), estn ahora tratados por varios ministerios del CONAN y cuentan con
metas de desnutricin.
Especficamente, el Ministerio de Media Ambiente y Agua continuara con el proyecto Mi agua
2, para la dotacin de sistemas de agua en las comunidades. El Ministerio de Educacin trabaja en
la incorporacin en el currculo escolar las prcticas claves de nutricin e higiene y tambin
trabaja en la promocin de la alimentacin complementaria del escolar para reducir la anemia y la

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talla baja. El Ministerio de Justicia est trabajando con el derecho a la alimentacin y cuenta con
varios indicadores para medir su impacto en la reduccin de la desnutricin.
Sostenibilidad de las estructuras de gestin y de coordinacin del PMDC
El CONAN conformado por los ministerios es una instancia que continuara de acuerdo a las
polticas y prioridades nacionales pero existe la percepcin de que el CT-CONAN es una
estructura paralela ya que duplica las acciones de algunas instancias del MSD y no se encuentra
dentro la ley orgnica del MSD y por lo tanto no es sostenible ni goza de legalidad.
Para la implementacin del componente multisectorial, el Gobierno de Bolivia y el PMDC han
fortalecido al CONAN (que exista desde el 2003, aunque de manera reducida) y promovido la
creacin de los CODANes y COMANes.
En cambio el CT-CONAN es una estructura nueva creada para implementar el PMDC y como
cualquier estructura de manejo de proyecto o programa que no se encuentra dentro de la ley
orgnica de la estructura del poder ejecutivo es una estructura no sostenible y que solo se
mantendra por el periodo de su proyecto o programa.
Hay la percepcin, en las entrevistas a profundidad, de que la ampliacin de los roles del CTCONAN, cumpliendo roles no solo de coordinacin de actividades multisectoriales, sino tambin
de ejecucin sobre todo actividades de salud, ha fragmentado la estructura de salud y debilitado el
rol de algunas unidades del MSD. Por otra parte al tener contacto directo con los municipios y las
UNIs rompa los niveles de coordinacin intermedios correspondientes, como son las prefecturas
y los SEDES.
El CT-CONAN se ha consolidado como una estructura superior a la cual, las Direcciones de
Promocin y de Servicios de Salud deben mandarles la planificacin de sus actividades para su
aprobacin y los informes para su consolidacin.
Sin embargo, tambin hemos sido informadas por el CT-CONAN que recientemente sus
mandatos se han ampliado con el decreto 1254 y no solo velaran por la nutricin de los nios
menores de 5 aos, sino del continuo de la vida y que tambin su funcionamiento y estructura
dentro del MSD estara ahora respaldada por una ley.
Esto indudablemente dara sostenibilidad al CT-CONAN como estructura, y permitira que reciba
tems del MSD para su funcionamiento. Pero a la fecha solo el cargo de la Coordinacin es
pagado con fondos del TGN. El resto son pagados con fondos de la cooperacin a travs del
Fondo Canasta. La continuacin del personal del CT-CONAN tendra que buscarse de manera
inmediata con recursos estatales, o se corre el riesgo de la perdida de personal tcnico capacitado.
Con la prdida del personal, el CT-CONAN podra tambin perder su liderazgo tcnico. El MSD
tiene que contar con un plan de absorcin de este personal si es que incluso ahora requiere que
cumpla ms funciones.
La continuidad de los CODANes no es obvia, ya que nunca llegaron a funcionar en su
totalidad, ni por un periodo de tiempo largo y que no hay claridad sobre su rol. Esta estructura
de coordinacin, que no se da de manera natural en los departamentos tiende a no ser sostenible
en el tiempo.
Las reuniones de los COMANes estaban motivadas por el incentivo municipal que llegaba al
municipio. Hay preocupacin de que los COMANes no se renan una vez concluidos los
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proyectos con incentivo municipal. Sin embargo todos los COMANes han manifestado su deseo
de continuar reunindose porque, incluso ahora, lo hacen para tratar otros aspectos de la
comunidad. Por otra parte, manifestaron que de alguna manera siempre ha habido a nivel
municipal la coordinacin de varios actores y sectores.
7.2.2

Sostenibilidad financiera

Es de esperarse que una vez concluido el incentivo municipal, los municipios a travs
de otros proyectos como Mi agua y tambin con recursos propios continen
apoyando los huertos familiares, los sistemas de agua, el saneamiento bsico, etc.
El programa consider que el efecto del Incentivo Municipal seria adems de la implementacin
de un Proyecto para reducir la desnutricin, buscar la institucionalidad y sostenibilidad de las
acciones del PMDC
Muchos municipios estn apoyando con presupuesto en sus POAs, no solo actividades de las
estrategias de salud, sino tambin actividades multisectoriales como son: las reuniones del
COMAN, extensin del proyecto del Incentivo Municipal a otras comunidades, contratacin de
tcnicos de desarrollo comunitario (DESCOM), de Estimulacin Temprana, y otras.
Si bien es cierto que para promover la conformacin de los COMANes se requiri la contratacin
de personal (consultores de apoyo tcnico al COMAN, con el presupuesto del Fondo Canasta) y
que muchos COMANes para su funcionamiento contaron con apoyo de UNICEF y ONGs, a la
fecha las reuniones del COMAN estn siendo pagadas con fondos propios del Municipio o con
recursos de los asistentes o incluso se llevan a cabo sin recursos.
Como ya se mencion en la seccin anterior hay otros programas y recursos financieros
importantes en los ministerios para continuar actividades para la seguridad alimentaria y el acceso
a agua, entre otros.
7.2.3

Sostenibilidad social
Hay una participacin de las organizaciones comunitarias y organizaciones sociales en los
COMANes y en el CONAN, asegurando as en cierta medida, la continuidad de las acciones de
nutricin.
Las evaluadoras han podido comprobar que otras comunidades quieren tambin ser beneficiadas
con proyectos similares al del Incentivo Municipal y ponen presin en las alcaldas municipales
para tener el mismo beneficio.
No se ha medido aun el impacto del conocimiento sobre prcticas claves de higiene, saneamiento
bsico y practicas alimentarias. Se espera que la siguiente ENDSA o la evaluacin de medio
trmino puedan aportar con informacin sobre este aspecto. En los grupos focales las seoras
manifiestan que hay menos diarreas en sus nios debido a sus prcticas mejoradas de higiene.

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8 Temas transversales
8.1 Equidad de gnero
Equidad de gnero: no fue una estrategia priorizada por el PMDC
El PMDC se enfoc en nios menores de cinco aos con nfasis en menores de dos aos, mujeres
embarazadas y lactantes en municipios de mayor vulnerabilidad. Se buscaba compensar las
desigualdades existentes en relacin a la reduccin de la desnutricin, el acceso a oportunidades,
la participacin y el igual disfrute de beneficios.
En la prctica, el PMDC no tena una estrategia especfica en equidad de gnero (ver tabla 13)
aunque cuenta con indicadores de desnutricin en nios/nias desagregados por sexo. Si bien La
ENDSA 2008 mostro una anemia importante (40%) en mujeres en edad frtil del rea rural, el
PMDC no hizo un anlisis previo sobre la situacin nutricional de la mujer en comparacin con la
situacin nutricional de los hombres y la necesidad de reforzar la alimentacin de las mujeres
considerando el riesgo obsttrico de las mujeres desnutridas. Tampoco se hizo un anlisis
nutricional de las adolescentes, ni mujeres en edad frtil, que forman un grupo meta clave a nivel
de los indicadores de anemia (hambre oculta).
La equidad de gnero no fue identificada como una estrategia priorizada para lograr los resultados
del PMDC. Las estrategias de salud del PMDC estn, a excepcin de la suplementacin con
sulfato ferroso, dirigidas a los nios/nias y consideraban las madres como responsables de la
salud nutricional de sus nios/as y no tanto como beneficiaras directas del programa.
MI Canad y UNICEF PID0 tampoco tenan una estrategia de equidad de gnero aunque tanto
UNICEF como MI Canad se preocuparon de incluir a las mujeres y a los hombres en sus
actividades. Hubo un anlisis de los informes de MI Canad y de UNICEF PID0 por la
especialista en salud de la Unidad de Apoyo a la Cooperacin Canadiense y se formularon
recomendaciones para tomar en cuenta la equidad de gnero en el programa. Pero, no se tomaron
acciones especficas en equidad de gnero. MI Canad tenia recursos en su presupuesto para
emplear una especialista en equidad de gnero pero la contratacin no se pudo realizar, por
declararse las convocatorias desiertas.
El PMDC abarca las tres prioridades de la estrategia canadiense en equidad de gnero
En relacin a la estrategia de la cooperacin canadiense en trminos de equidad de gnero, el
PMDC abarca las tres prioridades de la estrategia canadiense: mejoramiento del acceso de
mujeres a los bienes y servicios (servicios de salud nutricional), mejoramiento de la participacin
de las mujeres en los procesos de decisin (participacin de las mujeres en los COMANes a nivel
local) y mejoramiento del respeto a los derechos de la mujer (Vase Tabla 13)

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Tabla 13 : Equidad de gnero en la planificacin e implementacin del PMDC


Equidad de gnero en el proceso de
planificacin del PMDC
Anlisis en Equidad
No hubo
de genero
EG y Derechos
humanos

Integrado en el
PMDC

EG y recursos y
beneficios
EG y participacin de
los mujeres

Integrado en el
PMDC
Parcialmente
integrado en el
PMDC
No

EG como punto de
inversin
EG y anlisis de
riesgos
Participacin de las
mujeres en la
planificacin
Identificacin de
resultados especficos
en EG
Incorporacin de EG
en los resultados
Incorporacin de EG
en los indicadores

Equidad de gnero en la implementacin


del PMDC
Calidad del medicin Baja calidad
del rendimiento en
EG
Reporte sobre los
No
resultados en EG a
nivel intermedio y
final
Integracin de EG en Poco
los informes
Integracin de EG en No
el monitoreo del
programa
Integracin de EG en No
las evaluaciones
Recomendaciones
De parte de los
sobre EG
donantes
Lecciones aprendidas No
en EG

No
Si a nivel nacional
(CT-CONAN)
No

Reporte sobre EG en
los informes de
gestin de la ACDI

Parcialmente (mujeres
embarazadas)
No

Si

El SNIS reporta la
desnutricin crnica
y aguda desagregada
por sexo.

No hay evidencia que


los datos
desagregados sean
utilizados para
mejorar las
intervenciones.
Una participacin importante de las mujeres en los mecanismos de coordinacin y de
implementacin de las estrategias de desnutricin cero
Aunque no haba una estrategia de equidad de gnero especfica, tanto UNICEF como MI y las
otras agencias de apoyo al PMDC ejecutaron varias acciones dirigidas a las poblaciones
vulnerables, a travs del proyecto Ventana ISAN, el programa PID0, el Incentivo Municipal y la
conformacin de los COMANes.
El proceso de aplicacin de las diferentes estrategias del PMDC involucro una participacin
importante de las mujeres:

Tanto en el CT-CONAN como en el MSD (Unidad de Nutricin) las mujeres ocupan puestos
a nivel de la direccin, de la coordinacin y del personal tcnico.
La mayora de las UNIs estn coordinadas por nutricionistas (mujeres) o enfermeras.
En los servicios de salud, las mujeres ocupan la mayora de los puestos.

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En todas las actividades de la evaluacin (taller nacional, talleres departamentales, reunin


con el COMAN, mesa redonda con el personal de salud, reunin con el personal de las UNIs,
grupos focales con mujeres), las mujeres tuvieron una participacin fuerte, junto con los
hombres.
De los agentes comunitarios de salud: 70% (2,871) son varones y el 30% (1,231) son
mujeres20
En la Red de informantes comunitarios para el desarrollo del SVINC: 60% son varones y
40% son mujeres.

Para no perpetuar el concepto de que es la madre la responsable de la salud y bienestar de los


nios y nias (en las encuestas realizadas a cuidadores de nios/as menores de 2 aos: 95% son
mujeres y 5% son varones), se han desarrollado materiales para promover cuidados, preparacin
de alimentos, higiene, etc. dirigidos tanto a padres como a madres, sobre todo para involucrar a
los varones del hogar en la toma de responsabilidades, lo que se refleja en fotografas, dibujos y
lenguaje.
Entre las actividades dirigidas a mujeres se destaca el fortalecimiento de la capacidad gerencial de
autoridades a travs du sus organismos naturales como es el caso de la Asociacin de Concejalas
de Bolivia (ACOBOL). Se ha observado un desempeo notable de estas autoridades, demostrado
en el logro de la inscripcin de presupuesto para diferentes intervenciones de nutricin y la
compra del Nutribebe en sus municipios. El anlisis de los informes del CT-CONAN muestra que
existen avances interesantes basados en la alianza con ACOBOL y otras organizaciones.
Asimismo se asegura que la incorporacin de gnero como una lnea transversal, ha sido
integrada en todos los procesos, tanto en los estudios como la capacitacin.
Adicionalmente a las intervenciones del programa, a travs del MSD, se ha iniciado la
transferencia monetaria directa a las mujeres embarazadas y madres con nios (as) menores de
dos aos (a travs del Bono Azurduy), condicionando a la demanda de servicios de salud. El
monto se da directamente a la mujer lo que incrementa su autoestima y poder econmico dentro
del hogar. Esta medida est considerada por el CT-CONAN como una medida de equidad de
gnero aunque hay muchas crticas sobre la finalidad de esta medida, principalmente como
medida de equidad de gnero.
Reconocimiento de la importancia de la equidad de gnero
Los participantes de los talleres (nacional y departamental) consideran que es importante
incorporar el tema de equidad de gnero:
porque tanto la mujer como el hombre son responsables de la nutricin de los nios y del
hogar y si los nios se enferman la que sufre mas es la mujer
es fundamental para el logro del ejercicio pleno de los derechos de las mujeres,
adolescentes y nias. Los programas de salud no solo deben ser las necesidades prcticas de
las mujeres, sino tambin las necesidades estratgicas para su desarrollo. Incidir en las
comunidades para que las nias sean sujetos de derecho y principalmente su derecho a la
vida saludable.
porque permite compartir la responsabilidad de la salud y la importancia de la nutricin en
menores de 5 aos.
es importante educar a la pareja, familia y comunidad.

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Informe de gestin del CT-CONAN, 2010.

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El Programa necesita una estrategia de gnero con una lnea educativa y de comunicacin.
No se ha visualizado el tema de la mujer, ms bien se ha estereotipado el rol de la mujer y no
se ha promovido el rol de los hombres en el cuidado de los nios.
El programa tiene un enfoque de gnero pero no se enfatiza con relevancia.
Poca incorporacin de los hombres y su responsabilidad en la nutricin (esto en los temas
de sensibilizacin y capacitacin, comunicacin).

Los informes del CT-CONAN incluyen un captulo sobre las acciones de equidad de gnero pero
como no exista una estrategia especfica o indicadores en equidad de gnero, los informes se
enfocan ms en descripciones de las actividades que en resultados alcanzados o avances del
programa en trminos de equidad de gnero.
La metodologa de Gestin por Resultados que guio la revisin del marco lgico del PMDC en
2011, determino que se visibilicen ambos sexos en la redaccin de los resultados, indicadores y
actividades.

8.2 Medio ambiente


Algunos proyectos de Incentivo Municipal y los proyectos de UNICEF/PID0 que trabajaron en el
sector de agua y saneamiento, realizando sistemas de aduccin de agua potable en las escuelas y
en las comunidades, estn relacionados a medio ambiente.
Considerando que los proyectos del PMDC son proyectos bolivianos implementados por actores
locales, no son sometidos a la Ley Canadiense de Medio Ambiente y no han sido objeto de un
anlisis ambiental bajo la Ley Canadiense de Medio Ambiente. Pero si han sido evaluados por el
gobierno de Bolivia, ya que los Proyectos con el Incentivo Municipal fueron evaluados y
calificados por los Ministerios del CONAN y el Ministerio de Medio Ambiente y Agua del
Gobierno de Bolivia estuvo involucrado en el anlisis, la aprobacin y la implementacin de las
iniciativas del PMDC en agua y saneamiento, aplicando las leyes de Bolivia en medio ambiente.

8.3 Gobernanza
El rol del MSD has sido debilitado en la implementacin del PMDC
A nivel de gobernanza, el PMDC ha fortalecido el liderazgo del CT-CONAN en la
implementacin de las estrategias para reducir la desnutricin a nivel de todo el pas. En cambio,
las estructuras del MSD (Unidad de Planificacin, Unidad de Nutricin y Unidad de Servicios) no
lograron posicionarse de manera fuerte en la implementacin del PMDC, lo que puede ser
considerado como una de las debilidades del PMDC a nivel de gobernanza.
Tampoco se han consolidado las estructuras responsables de salud a nivel departamental (SEDES
y Redes de Salud) que no tenan un rol muy claro acompaado de recursos financieros y tcnicos
para cumplir con su responsabilidad de monitoreo y seguimiento de las acciones del PMDC a
nivel de los municipios, a travs de las Redes de Salud.
Los SEDES y Redes de Salud tienen un rol importante para asegurar una buena gobernanza del
programa a nivel departamental. Su ausencia en los primeros aos de implementacin del PMDC
constituyo una debilidad del programa, particularmente a nivel de seguimiento. A partir de 2011,
el PMDC empez a desarrollar estrategias para transferir fondos directamente a las gobernaciones
y a los SEDES de manera a consolidar sus roles en el seguimiento de los indicadores del PMDC.

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El nuevo marco lgico del PMDC elaborado con el apoyo financiero de Canad comprende dos
niveles de planificacin, un Marco Lgico (ML) Nacional, y nueve ML Departamentales. As, el
rol del MSD y del CT-CONAN, se inscribe ahora ms en el mbito normativo, de generacin de
polticas pblicas21, canalizacin de recursos, articulacin de acciones multisectoriales y, sobre
todo de seguimiento y evaluacin de las intervenciones realizadas por las instancias de ejecucin
del Programa, generando acciones correctivas o de apoyo donde se vea necesario.
En el nivel departamental, el rol esperado de los actores institucionales es el de gestionar el
PMDC, siempre de manera participativa con los actores sociales e institucionales municipales.
Con el propsito de implementar el ML, el PMDC transferir fondos a las Gobernaciones y los
SEDES, para que estas instancias tambin destinen recursos de contraparte y se desarrollen
proyectos inscritos en los planes acordados, como ser el ML Departamental del PMDC.
El xito real multisectorial del PDMC radica en el mbito municipal y de las comunidades
mismas. Los Gobiernos municipales al ser los directos beneficiarios de las intervenciones, se
espera que asuman los roles que les competen y desarrollen acciones e iniciativas para alcanzar
los resultados intermedios e inmediatos del Programa de acuerdo a sus realidades y necesidades.
Gobernanza: un eje transversal de los programas en salud materno-infantil
La Estrategia de Muskoka promovida por el Primer Ministro de Canad enfatiza la importancia
de integrar la gobernanza como un eje transversal para disminuir los riesgos programticos en los
sistemas de salud apoyando al desarrollo de una mejor informacin para lograr mejores
resultados, mayor seguimiento a los recursos financieros destinados a la salud de las mujeres y
nios/as y mejor monitoreo de los resultados y recursos a nivel nacional y global.
El PMDC ha contribuido a mejorar el sistema nacional de informacin de salud del MSD (SNIS)
en cuanto a la medicin y el monitoreo de los indicadores de desnutricin y a la desagregacin
por sexo de los indicadores. Adicionalmente, con el nuevo software del SNIS de atencin
primaria SOAPS- se podr individualizar la informacin y poder hacer un seguimiento a la nia,
o nio identificado. Los actores de nivel nacional y departamental y municipal tienen
herramientas para analizar los datos de desnutricin y tomar decisiones sobre las acciones que
hay que emprender para lograr los resultados vinculados a las diferentes estrategias del programa,
queda pendiente el anlisis de nutricin en los CAIs departamentales y municipales

21

En este campo, se trabaja actualmente en la formulacin de un Plan Nacional de Alimentacin y Nutricin.

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9 Elementos claves de la evaluacin


Otros elementos claves de la evaluacin son la apropiacin, el alineamiento, la armonizacin, la
gestin por resultados y la rendicin de cuentas mutua para la obtencin de resultados. Tambin
incluyen factores de xito tal como el diseo del proyecto y la gestin de riesgos.

9.1 Apropiacin
El liderazgo del PMDC est en las manos de los actores nacionales
El PMDC es un programa del Estado Boliviano liderado por el Presidente de Bolivia y
involucrando la participacin de nueve ministros en su implementacin. La creacin de un Fondo
Canasta para financiar parte de la realizacin del PMDC ilustra la voluntad tanto del Gobierno de
Bolivia como de los donantes (Canad, Blgica y Francia) de reconocer el liderazgo del Gobierno
Boliviano en la temtica de la desnutricin.
El nivel de apropiacin del PMDC por los actores nacionales es muy elevado, especialmente a
nivel nacional en el CT-CONAN y el MSD (Unidad de Nutricin y Unidad de Servicios) que
cuentan con un equipo tcnico capacitado. A nivel municipal, existe tambin una fuerte
apropiacin del programa por los actores (conformacin del COMAN, compra de Nutribb,
proyecto de Incentivo, Municipal). En cambio, los actores de nivel departamental todava no se
han apropiado del programa y no han podido jugar el papel que les corresponde a nivel de
seguimiento y monitoreo. La estructura vertical del PMDC (desde el nivel nacional directamente
hacia el nivel municipal) no ha facilitado la apropiacin del programa por los actores a nivel
departamental.

9.2 Alineamiento
Alineamiento de los varios donantes con las polticas del Gobierno Boliviano
El PMDC es un buen ejemplo de alineamiento de los varios donantes (cooperacin bilateral,
cooperacin multilateral, ONGs) con las polticas del Gobierno Boliviano, las prioridades, los
objetivos y la programacin del PMDC. Una gran parte del apoyo financiero y tcnico de los
donantes, incluyendo a Canad, se hizo a travs de las estructuras y no creando cada agencia una
estructura de proyecto. Eso fue tambin el caso con el programa Ventana ISAN de la
Cooperacin espaola que involucraba a seis agencias de las Naciones Unidas en la realizacin de
proyectos vinculados a los determinantes de la salud y a la seguridad alimentaria, en el marco del
PMDC. Las agencias de cooperacin se alinearon con las prioridades y programas de Bolivia
proporcionando apoyo tcnico y financiero a las prioridades nacionales.
Los ODM ofrecieron una plataforma para el alineamiento.

9.3 Armonizacin
Armonizacin de los procesos y trabajo conjunto de todos los actores
El PMDC ha creado un espacio facilitando la armonizacin entre los donantes para la
implementacin de acciones identificadas por los mismos actores tanto a nivel nacional como a
nivel municipal. En vez de liderar, una responsabilidad del gobierno, las agencias y las ONGs
apoyaron los planes y objetivos de las municipalidades y departamentos al lugar de realizar las
actividades conforme a su propia programacin. El PMDC puede ser considerado como uno de
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los nicos programas en el cual trabajaron de forma conjunta todas las agencias multilaterales, las
agencias bilaterales de cooperacin y las ONGs, armonizando su apoyo para que el pas logre
alcanzar los resultados previstos en cuanto a la reduccin de la desnutricin.
En cuanto a los procesos administrativos, el PMDC ofreca una plataforma para armonizar estos
procesos principalmente a travs del Fondo Canasta, aunque aun hace falta una plataforma de
coordinacin tcnica.

9.4 Gestin por resultados y rendicin de cuentas


Un programa enfocado ms en la realizacin de actividades que en el alcance de los resultados
Al Plan Estratgico 2007-2011 del PMDC le hace falta de un marco de medicin de rendimiento
que hubiese sido muy til para el seguimiento, monitoreo y evaluacin de sus resultados. El PEI,
est enfocado en los resultados del sector salud para el PMDC y falta tambin de resultados o
indicadores del enfoque multisectorial del programa, lo que le hace difcil hacer un monitoreo y
evaluacin de resultados en base a indicadores y metas anuales a nivel multisectorial. Los
informes del CT-CONAN presentan actividades realizadas a nivel multisectorial pero no logran
presentar resultados especficos ni tampoco identificar las brechas entre los resultados previstos y
los resultados alcanzados a este nivel. Hay indicadores a los cuales no se les hace seguimiento
peridico y muchos de proceso.
Adems, los POAs anuales que deben presentar las instancias a todos los niveles (nacional,
departamental y municipal) son orientados a la realizacin de actividades y no presentan una
visin estratgica de los resultados intermedios a alcanzar en base a un anlisis de los resultados y
brechas identificas en la gestin anterior.
Un nuevo marco lgico y marco de medicin de rendimiento para cada departamento y para el
nivel nacional que podr servir como herramienta para mejorar la gestin del PMDC
A fines de la gestin 2010, se ha iniciado una revisin de Plan Estratgico del PDC, con
participacin de personal de unidades del MSD y de los SEDES de todos los departamentos del
pas. En base a la revisin sealada y por la iniciativa de ACDI, entre marzo y mayo de 2011 se
han desarrollado diez talleres departamentales y uno nacional para la elaboracin del Marco
Lgico 2012-2015 en base a la metodologa de gestin por resultados (GPR). Producto de esta
actividad, se ha obtenido un ML por cada departamento y uno nacional con sus respectivas
matrices de medicin de rendimiento (MMR). Al mismo tiempo, se ha logrado capacitar a siete
facilitadores del MSD con habilidades para desarrollar y replicar esta metodologa y que un
nmero importante de autoridades departamentales y municipales tengan una visin comn sobre
los propsitos y alcances del PMDC. Los productos obtenidos, rescatan y legitiman la visin,
opiniones y propuestas de los participantes expresadas en las matrices del marco lgico y de
medicin de rendimiento.
Los facilitadores nacionales capacitados por expertos de Canad en la metodologa GPR llevaron
adelante este ciclo de eventos que en total cont con la participacin de 600 personas resaltando
la concurrencia de 22 autoridades de las gobernaciones (gobernadores y/o secretarios de
desarrollo humano/social), 35 alcaldesas y alcaldes, 36 concejalas y concejales, 10 presidentes de
Concejos Municipales, 9 oficiales mayores de desarrollo humano/social, 20 oficiales mayores
administrativos, 35 responsables municipales de salud, 27 representantes de las organizaciones
sociales como la Bartolina Sisa, 104 coordinadores de salud, mdicos salubristas, enfermeras de
las redes de salud, 27 representantes de ONGs y de la cooperacin internacional (entre otros,
CARE y MI Canad). Concurrieron tambin representantes de los organismos de cooperacin de
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20 de Marzo de 2013

los gobiernos de Canad, Francia, Blgica y Espaa, as como representantes de OPS/OMS,


UNICEF, FAO, PMA, ONUDI y AECID.
El nuevo marco lgico est mucho ms preciso en cuanto a los resultados ltimos, intermediarios
e inmediatos que se quiere alcanzar y los indicadores correspondientes. Incluye un marco de
medicin de rendimiento que presenta por cada indicador vinculado a un resultado, la lnea de
base, la fuente de informacin y metas anuales de 2012 a 2015. Una limitante es que la mayora
de los actores que han participado en los talleres de elaboracin del nuevo marco lgico no se
encuentra en su cargo inicial y por falta de comunicacin, los nuevos actores a nivel nacional,
departamental y municipal no conocen este nuevo marco lgico y no lo estn aplicando.
El otro limitante es que el marco lgico fue desarrollado por los agentes del sector salud y
contiene pocos resultados con enfoque multisectorial.
Adems, los POAs anuales que deben producir las instancias a todos los niveles (nacional,
departamental y municipal) siguen orientados a la realizacin de actividades y no presentan una
visin estratgica de los resultados intermedios a alcanzar en base a un anlisis de los resultados y
brechas identificas en la gestin anterior. La elaboracin de POAs parece ms un ejercicio de
micro-gestin orientado a conseguir financiamiento para actividades. Adems, considerando que
la aprobacin del POA siempre se atrasa de varios meses (hasta seis meses), las organizaciones a
todos los niveles pasan mucho tiempo a reprogramar las actividades en el plazo que les queda
(muchas veces de septiembre a noviembre) y a ejecutar en tres o cuatro meses lo planeado para
todo el ao para no perder los fondos comprometidos. Esa forma de planear y ejecutar va
totalmente contra los principios de una gestin por resultados.

9.5 El diseo del programa PMDC


Un diseo basado en la experiencia internacional para el logro de las metas del milenio
La elaboracin del programa nacional de erradicacin de la desnutricin, se inici en el ao 2006
tomando en cuenta la vasta experiencia internacional expresada en diferentes programas
nacionales exitosos impulsando sobre todo para el logro de las metas del milenio.
Se privilegi el enfoque multisectorial para integrar intervenciones que responden a las
determinantes de la seguridad alimentaria nutricional del hogar y de la comunidad, entre ellas:
agricultura, salud, agua, saneamiento, educacin, proteccin infantil, las que se encuentran en el
Plan Nacional de Desarrollo.
La mayor parte de programas nacionales desarrollados en diferentes pases encuadran en los
siguientes enfoques: a) Prevencin y tratamiento; b) Produccin de alimentos: c)
Multisectorialidad; d) Redes de proteccin social innovadoras.
El diseo inicial fue compartido con asociaciones municipales, prefecturas, organizaciones
comunitarias y sociedades cientficas, apoyado adems por une misin internacional de expertos
que continua acompaando al programa desde su inicio.
Esta versin inicial, en la parte que corresponde al sector salud fue revisada en el ao 2008
analizando los resultados de la lnea de base del programa. Se realizaron talleres nacionales y
departamentales y reuniones de coordinacin con representantes del Fondo Canasta. Con dicha
participacin se modific el diseo original en aspectos esenciales como la incorporacin de un
cuarto resultado que trata del monitoreo, seguimiento y evaluacin de las actividades del

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programa y alineamiento progresivo al modelo de salud familiar comunitario intercultural


(SAFCI), cuyo Decreto Supremo fue promulgado el 11 de junio del 2008.
El diseo del apoyo canadiense al PMDC: tres componentes distintas no integradas en un
programa
El programa canadiense est compuesto de tres componentes distintos implementados por tres
agencias:
MI Canad que apoyo principalmente al resultado 2 (micronutrientes) del Plan
Estratgico del MSD por el PMDC.
UNICEF/PID0: que interviene en cuatro reas de intervencin vinculadas a la parte
multisectorial del PMDC
Fondo Canasta en apoyo financiero al Plan Estratgico del MSD para el PMDC.
Los tres componentes apoyan la implementacin del PMDC del Gobierno de Bolivia pero no han
sido diseados como un programa. En realidad es un paquete de proyectos que no son
vinculados entre ellos, pero que estn todos vinculados a los resultados del PMDC.
Los tres proyectos canadienses son donaciones as que no son el resultado de un diseo de parte
de la ACDI si no de solicitudes de parte de cada agencia implementadora:

La propuesta de MI Canad se resume en la presentacin de un presupuesto. Fue aprobado en


base al presupuesto presentado.
El PID0 de UNICEF es una contribucin financiera de Canad a la programacin de UNICEF
en Bolivia vinculada a las polticas y prioridades nacionales.
El Fondo Canasta: los donantes (Canad junto con Blgica y Francia) han acordado la
conformacin de un Fondo Canasta, para canalizar la asistencia financiera al Plan estratgico
20072011 del PMDC. El Documento Marco de Financiamiento Conjunto, establece las
condiciones generales de financiamiento del Plan Estratgico 20072011 del PMDC, por
parte de los donantes y define los procesos generales de coordinacin con la Entidad
Ejecutora. El Documento establece un marco de armonizacin, coordinacin y
compatibilizacin de procedimientos entre los Donantes y la Entidad Ejecutora.

Como no fue diseado como un programa integrado al inicio, no se ha previsto un mecanismo de


coordinacin entre las tres iniciativas que son en realidad tres proyectos distintos vinculados al
PMDC.

9.6 Gestin de riesgos


El PMDC no tena un mecanismo para la gestin de riesgos
El Plan Estratgico 2007-2011 del Programa Sectorial (salud) Desnutricin Cero no inclua un
anlisis de riesgos pero haba identificado criterios estratgicos para el logro de los resultados:

Involucramiento de actores sociales: Gobiernos Municipales, Gobernaciones, SEDES y


MSD).
Esfuerzo presupuestario compartido: con los municipios (47% del presupuesto), aporte para
micronutrientes, insumos y medicamentos bajo la Ley SUMI no. 2426, la compra y
distribucin del alimento complementario por el Decreto Supremo no. 28421, ms el aporte
del Gobierno Nacional, de las Gobernaciones y de la Cooperacin Internacional.

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Mecanismos de incentivos: Incentivos Municipales y otros incentivos para las organizaciones


sociales, empresarios, personal de salud, etc.
Alianzas estratgicas con la Cooperacin Internacional: 36% del presupuesto del PEI.
Sostenibilidad y fortalecimiento de capacidades institucionales de gestin: entre otros, un
mecanismo de una instancia o un rgano de coordinacin del PMDC, financiada con recursos
del TGN, para que cumpla el rol de articular las actividades a desarrollar por las diferentes
unidades del MSD, Prefecturas, Gobiernos Municipales (GM), y otros organismos
involucrados.

No se hizo un seguimiento al cumplimiento de estos criterios durante la implementacin del


Programa ni se los contempla en los informes anuales.
Considerando que el apoyo canadiense al PMDC se hizo a travs de tres iniciativas que son
consideradas como donaciones, no hubo como tal, un anlisis de riesgos vinculado al apoyo
canadiense.

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10 Conclusiones, lecciones aprendidas y recomendaciones


10.1 Conclusiones
Conclusin Principal
El programa multisectorial de desnutricin cero fue relevante y abord una de las grandes
necesidades de salud pblica del pas. Ha sido efectivo en reducir los niveles de desnutricin
atendida en servicios, particularmente de la desnutricin crnica. Estos resultados son mas
evidentes en los municipios priorizados por el programa.
No se cuenta con informacin para ver la evolucin de la anemia en nios ni en mujeres. El
consumo de micronutrientes presenta pocos avances, debido principalmente a aspectos
logsticos y organizativos.
Se observan avances importantes hacia la sostenibilidad de las estrategias del PMDC, sin
embargo se han presentado problemas en relacin a la eficiencia de las intervenciones.
Conclusiones especficas de efectividad:
1. De manera general, el PMDC ha logrado resultados importantes principalmente en los
municipios priorizados que implementaron todas las estrategias del PMDC para reducir la
desnutricin en los nios y nias menores de 2 aos y que desarrollaron un proyecto con
fondos del Incentivo Municipal, el cual ha contribuido a actuar sobre los determinantes
sociales de la desnutricin.
2. En trminos de salud infantil se aprecia una importante reduccin de la desnutricin crnica
atendida en servicios de salud, de nios/nias menores de 2 aos y nios/nias menores de 5
aos as como un mejor seguimiento al control del nio menor de 5 aos.
3. El otro indicador de impacto del programa, la anemia en mujeres embarazadas y en nios
menores de 5 y 2 aos, no ha podido ser evaluado, ya que todos los actores involucrados con
el PMDC no hacen seguimiento peridico a la evolucin de la anemia y no logro
implementar la vigilancia centinela de la anemia. La evaluacin de medio trmino deba
proveer informacin sobre este aspecto y tambin la prxima ENDSA. Ambas evaluaciones
han sufrido retrasos.
4. En cuanto al consumo de micronutrientes se observa mucha variacin: la cobertura de hierro
a embarazadas muestra un aumento progresivo entre el 2007 y el 2011, mientras que la
administracin de los micronutrientes a purperas (hierro y vitamina A) no presentan ninguna
variacin durante todo el periodo que se analiza (2007-2011). Por su parte en los nios/nias
el mejor resultado lo refleja la administracin de vitamina A a nios/as menores de 1 ao,
mientras que los mayores de 1 ao presentan una disminucin de las coberturas, tanto de la
primera como de la segunda dosis. La administracin de hierro en nios/nias menores de 2
vara mucho de ao a ao y la del menor de 5 aos se mantiene aproximadamente en los
mismos valores que en el 2007.
El tratamiento de las diarreas con Zinc, est siendo implementado en los servicios de salud
pero es un indicador que no se encuentra en los datos del SNIS y por lo tanto el equipo
evaluador no pudo evaluar el comportamiento de este indicador. MI reporta este indicador
pero cruzando bases de datos de distribucin del ZINC en las FIM con el nmero de casos de
diarrea atendidos en el servicios de salud.
5. Los resultados de consumo de micronutrientes reflejan grandes problemas de abastecimiento
y suministro principalmente, aunque tambin puede deberse al manejo de los datos, ya que el
SNIS cuenta con informacin estimada provista por el INE y los servicios de salud trabajan
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con poblaciones reales en sus comunidades. As mismo los micronutrientes que se


administran de manera combinada en las chispitas a los nios menores de 2 aos (hierro,
vitamina A, Zinc, etc.) se reportan en el SNIS de forma individual.
6. El incentivo municipal ha permitido acelerar la implementacin de las estrategias para
disminuir la desnutricin en los 166 municipios priorizados (instalacin de las UNIs, compra
de Nutribb, conformacin del COMAN, contratacin de personal para las UNIs) adems de
fomentar la coordinacin intersectorial para reducir la desnutricin.
Conclusiones especficas de relevancia:
1. En trminos de relevancia, la decisin de Canad de apoyar al PMDC fue muy estratgica
considerando que el PMDC era una prioridad para el Gobierno Boliviano y que tena un
respaldo fuerte del Presidente del Estado Plurinacional de Bolivia.
2. La implementacin del PMDC era muy relevante para Bolivia, ya que las elevadas tasas de
desnutricin en Bolivia, an mayores en poblaciones indgenas y rurales, mostraban pocos
cambios en las ltimas encuestas de demografa y salud.
3. Para Canad, el apoyo a la implementacin del PMDC tambin fue muy relevante ya que, no
solo da continuidad a su apoyo al sector salud sino que se vincula perfectamente con la
Iniciativa de Muskoka, liderada por el Primer Ministro de Canad, para apoyar a reducir la
mortalidad materna e infantil y mejorar la salud de madres y nias y nios en los pases ms
pobres. Esta iniciativa tiene como pilares, el fortalecimiento de los sistemas de salud, la
disminucin de la carga de enfermedades de madres y nios y la mejora de la nutricin.
4. Las estrategias planteadas dentro del PMDC, para disminuir la desnutricin fueron en su
mayora relevantes y fueron el fruto de un anlisis de las experiencias a nivel internacional
adaptadas al contexto boliviano, de las capacidades y experiencia de los socios involucrados
en el diseo del PMDC y de los resultados de la Encuesta Nacional de Nutricin segn
niveles de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria, la cual tambin sirve de lnea de base
para el monitoreo y evaluacin del PMDC.
Conclusiones especficas de eficiencia:
A nivel de la eficiencia, el PMDC tuvo varias limitantes importantes:
1. La ausencia de mecanismos formales de coordinacin tanto a nivel de los varios
implementadores del PMDC como de los implementadores del apoyo Canadiense no ha
facilitado la comprensin de los roles y responsabilidades y ha dificultado la ejecucin de las
actividades y en algunos casos hasta las ha duplicado. Adems, la pesada burocracia tanto a
nivel administrativo como financiero atras la implementacin del programa.
2. La falta de un marco de resultados y de un marco de medicin de rendimiento para las
actividades del PMDC (hasta 2011) no ha permitido hacer un buen seguimiento a los
indicadores previstos para el programa. As tambin, la demora en la evaluacin de medio
trmino, no permite evaluar el impacto del PMDC en la reduccin de anemia en nios nias y
mujeres.
3. La estructura vertical (del CT-CONAN a los municipios) ha favorecido una implementacin
relativamente rpida del PMDC a nivel local pero ha debilitado las estructuras del MSD y
SEDES que no han podido apropiarse del PMDC ni jugar su rol estratgico.

Conclusiones especficas de sostenibilidad:

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1. Las estrategias de salud, a excepcin del SVINC, estn hacindose sostenibles al estar
integradas en la red de servicios, en la prestacin de los servicios de salud a travs del SUMI
y en la estrategia de la atencin al continuo de la vida.
2. Las estrategias multisectoriales cuentan con recursos de otros ministerios para su continuidad.
Pero, todava falta apropiacin de parte de las gobernaciones para dar recursos a los SEDES
para el monitoreo y supervisin de las actividades del PMDC y para los tems del personal de
la UNIs.
3. La sostenibilidad de las estructuras de coordinacin (CT-CONAN, CODAN y en menor
grado el COMAN) es menos evidente, ya que se ha requerido la contratacin de muchos
recursos humanos, lo que hace difcil la sostenibilidad de los mismos.
4. La sostenibilidad de estas estructuras multisectoriales depende en gran parte de la voluntad de
los diferentes Ministerios y municipios de seguir trabajando en forma concertada para incidir
en los determinantes de la salud y la desnutricin. Depende tambin de la disponibilidad de
recursos tcnicos y financieros que apoyen el desarrollo de proyectos concretos (como fue el
Incentivo Municipal) que permiti movilizar a los actores en un objetivo comn.
5. Los otros programas y proyectos de apoyo al PMDC, tales como el programa Ventana
Infancia y Seguridad Alimentaria y Nutricional (ISAN) de la cooperacin espaola, ejecutado
por seis Organizaciones de Naciones Unidas, los proyectos de ONGs como Estimulacin
Temprana de Plan Internacional, el Proyecto de Salud Comunitaria de PROCOSI, proyectos
de Visin Mundial, de Care y de otros), as como los recursos humanos destinados al SAFCI
y al Bono Juana Azurduy contribuyeron a consolidar la implementacin del PMDC en los
municipios priorizados y a su ampliacin a mas municipios del pas.

10.2 Factores de xito


Entre los factores que contribuyen al logro de esos resultados positivos del PMDC, los
entrevistados concuerdan como los ms relevantes:

El fuerte apoyo del Gobierno de Bolivia al inicio del programa,


La armonizacin de la cooperacin externa con las polticas nacionales
El apoyo de varios donantes,
La capacidad tcnica del personal del CT-CONAN
La permanencia de la Coordinadora del CT-CONAN por varios anos y la estabilidad del
personal del CT-CONAN
El compromiso y la dedicacin de los recursos humanos (especialmente del MSD SEDES
y el personal de los servicios de salud),
El trabajo en equipo a nivel de los servicios de salud para disminuir la desnutricin,
La movilizacin de todos los sectores e instituciones a nivel municipal
El apoyo de las ONGs con estrategias comunitarias complementarias

10.3 Desafos
El PMDC arranc con fuerza en los municipios priorizados y varias de sus estrategias se
ampliaron a todos los municipios del pas. El desafo, ahora es de sostener el ritmo y seguir
avanzando en la reduccin de la desnutricin en todo el pas con los recursos propios de los
gobiernos central, departamental y municipal, involucrando a todos los sectores, segn su
mbito de accin.

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Quedan como desafos:

La institucionalizacin de los recursos humanos capacitados;


Liderazgo de las gobernaciones departamentales y de los SEDES para el monitoreo,
supervisin y capacitacin;
Aplicacin del marco lgico y del marco de medicin de rendimiento elaborado en 2011;
Trabajo conjunto con las ONGs a nivel local para llegar a las comunidades alejadas de
los centros de salud y a las poblaciones migrantes;
Armonizar los sistemas de recoleccin y anlisis de datos;
Sostener la motivacin de los COMAN una vez concluidos los proyectos con IM;
Movilizar los donantes para que sigan invirtiendo en un Fondo Canasta.

Los desafos son grandes y hay riesgo de desmovilizacin de los actores, por lo que el liderazgo
del Estado, el involucramiento de las prefecturas, la integracin de las acciones de salud y la
consolidacin del CT-CONAN son elementos que podrn garantizar la continuidad del PMDC y
la sostenibilidad de los resultados alcanzados.

10.4 Lecciones aprendidas


Para la ACDI:
1. La gestin administrativa y financiera de un programa compuesto por varios componentes manejados
por distintas agencias demanda una implicacin importante de parte del personal de la ACDI, tanto
en la sede como en el terreno.
2. En la identificacin y seleccin de agencias de ejecucin, cuando se realiza el due diligence, uno de
los criterios a ser considerados debe ser la experiencia de la organizacin en el manejo
administrativo y financieros de iniciativas en el pas. Esto para asegurar que la capacidad de gestin
administrativa y financiera segn los requisitos del pas no se vuelva un obstculo para implementar
la iniciativa.
3. De preferencia utilizar procesos de convocatoria pblica para seleccionar organizaciones
implementadoras.
4. Confiar la implementacin y la gestin de actividades (como contratacin de personal o compra de
equipamiento) a una agencia de ejecucin que debe seguir los mismos pasos administrativos que las
organizaciones nacionales, crea otro intermediario ms en el proceso de ejecucin de los fondos y no
agiliza la implementacin de las actividades ni su apropiacin por las entidades nacionales.
5. La utilizacin de mecanismos de financiamiento como el Fondo Canasta facilita el desembolso de los
fondos comprometidos, asegura un mejor alineamiento a las polticas nacionales y permite una mejor
coordinacin entre los donantes participantes y la organizacin implementadora en el pas.
6. El apoyo tcnico a los programas debe ser acompaado de un apoyo administrativo a todos los
niveles del sistema (central, departamental y municipal) con capacitaciones en el manejo y descargo
de los recursos.
7. Es importante apoyar a la gobernanza del sistema de salud adems de brindar un apoyo tcnico. En el
apoyo a un programa se debe considerar el apoyo a la estructura del sistema de salud (implicar todos
los niveles hasta los SEDES y las Redes de Salud) de acuerdo a sus roles.
8. En las negociaciones del acuerdo de cooperacin entre Canad y el pas beneficiario, hay que prever
la incorporacin de mecanismos de coordinacin entre los diferentes implementadores y espacios de
discusin tcnica.
9. En la revisin de los acuerdos de cooperacin, solicitar incorporar desde el inicio la perspectiva de
gnero y velar por su cumplimiento.
10. En los acuerdos de cooperacin contar con un ML y MMR desde el inicio, asegurndose que todos
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los implementadores del apoyo de Canad cuenten con el mismo MR y que se identifiquen bien las
fuentes de informacin y que los indicadores sean medibles. Si se apoya a un programa nacional los
indicadores del apoyo deben estar alineados con el programa nacional.
Para Micronutrients Initiative (MI):
1. MI Canad tena una incidencia altsima en Bolivia antes del PMDC y no tena oficina en Bolivia.
ACDI le dio a MI Canad los recursos para crear una estructura en Bolivia, lo que no era necesario
para que MI Canad sigue brindando apoyo tcnico correspondiendo a su especialidad.
2. Es importante de utilizar los servicios de MI Canad como asistencia tcnica donde tiene realmente
un valor agregado (micronutrientes, fortalecimiento de alimentos, etc). No es una buena utilizacin
de MI Canad la gestin de fondos dedicados a asuntos administrativos (como la contratacin de
recursos humanos para las UNIs y el CT CONAN).
3. Los fondos dedicados al MSD (Unidad de Nutricin y SEDES) no contemplaban un apoyo a la
gestin administrativa y financiera lo que ha creado un bloqueo en la realizacin de las actividades
de desarrollo por la falta de capacidad administrativa y financiera del MSD y la poca experiencia
administrativa de MI Canad en Bolivia.
4. Es importante mantener la visibilidad tcnica internacional de MI y mantener la asistencia tcnica
peridica de expertos internacionales.
Para UNICEF:
1. El trabajo con las diferentes estructuras de salud del MSD es apreciado por el sector y fortalece el rol
rector del MSD.
2. La capacidad de desembolsar recursos a SEDES y municipios ha facilitado la ejecucin de fondos de
manera ms rpida y la apropiacin a nivel local
3. La capacidad de trabajar intersectorialmente ha sido un valor agregado de UNICEF, pero ha faltado
coordinacin entre los diferentes sectores dentro y fuera de UNICEF.
4. Es importante contar con indicadores de impacto medibles para las intervenciones intersectoriales y
reportarlas al PMDC.
5. Es importante contar con lneas de base o evaluaciones de las intervenciones de UNICEF antes y
despus de su implementacin.
6. Contar con una estrategia de comunicacin elaborada por cada componente del apoyo de CANADA
no ha sido muy eficiente y ha dificultado su implementacin.
Para la Cooperacin Internacional:
1. Cuando se utiliza un mecanismo de financiamiento conjunto, tipo Fondo Canasta, es importante
identificar mecanismos de gestin y de coordinacin, metas anuales claras y mecanismos conjuntos
de monitoreo con el fin de fortalecer la capacidad de gestin de la institucin gubernamental.
2. En la planificacin de programas de apoyo a iniciativas nacionales como fue el apoyo al Plan
estratgico para desnutricin cero, hay que asegurar que no solamente hay apoyo financiero y tcnico
a la Coordinacin Tcnica (el CT-CONAN en el caso del PMDC) pero que tambin hay recursos
financieros y tcnicos dedicados al nivel central (MSD-Unidad de Planificacin, Unidad de
Nutricin, Unidad de Servicios, SNIS) como al nivel departamental (SEDES y Redes de Salud) para
fortalecer las capacidades de todo el sistema y asegurar que las autoridades sanitarias no se vuelvan
ejecutores del CT-CONAN y asegurar la sostenibilidad.
3. Considerando que la equidad de gnero y la gestin por resultados son dos requisitos claves de la
Cooperacin Internacional, es importante asegurarse que existe un enfoque de gnero en el programa
y asegurar recursos para brindar asistencia tcnica en el desarrollo de metodologas en gestin por
resultado y equidad de gnero, y para su implementacin.
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4. Cuando se apoya a un programa nacional que crea una estructura de proyecto para el manejo del
programa, hay que asegurarse que el apoyo a esta estructura no debilite las estructuras del Sistema
Boliviano de Salud y sus acciones estn respaldadas por un marco legal.
5. En las negociaciones de acuerdo de cooperacin, hay que prever la incorporacin de mecanismos de
coordinacin entre los diferentes implementadores y espacios de discusin tcnica. Tambin, hay que
realizar seguimiento permanente al cumplimiento de los convenios y compromisos a nivel nacional y
local. Esto adems de buscar el logro de los resultados, motiva al personal.
Para las autoridades de salud de Bolivia:
1. La movilizacin de todos los actores (donantes e implementadores a nivel nacional, departamental y
municipal) hacia un objetivo comn que involucra a todos los departamentos del pas en la
implementacin de un programa nacional (como fue el caso en el PMDC) es una buena estrategia
para lograr resultados sostenibles y multisectoriales.
2. El diseo de un programa multisectorial es un desafo grande en trminos de creacin de una sinergia
que sobrepasa la misin de cada ministerio involucrado. En este sentido, es importante que el
programa tenga un marco lgico que abarque la dimensin multisectorial, y una matriz de medicin
de rendimiento con indicadores de resultados, metas, fuente de datos, mtodos para recolectar
informacin sobre el tema y responsabilidades de cada sector. Sin este marco, los informes siguen
lneas o modelos sectoriales (en cada sector) y no se puede medir el alcance a nivel multisectorial
3. La ausencia de una definicin clara de los roles y responsabilidades respectivas de las Direcciones y
Unidades del MSD y del CT-CONAN dentro del PMDC no facilita la coordinacin de las
actividades tanto a nivel nacional como a nivel departamental.
4. Cuando no hay recursos financieros especficos para los departamentos (Gobernaciones, SEDES y
Redes de Salud) en el diseo de programas, se vuelven vertical y no pueden contar con una
apropiacin y participacin eficiente de los actores departamentales en su implementacin y el
monitoreo de sus resultados.
5. Existe el peligro que despus de un apoyo tanto financiero como tcnico de los donantes (como fue
el caso para el PMDC) durante un periodo de aos, cambien las prioridades de los donantes y que el
programa se encuentre sin los recursos necesarios para ampliar la cobertura del programa. El
gobierno debe velar por que las estrategias tengan un fuerte apoyo poltico y financiero del estado.
6. El proceso de planificacin que est vigente en todo el pas (a travs de la elaboracin de POAs) no
puede ser eficiente si la implementacin de cada actividad planeada debe ser objeto nuevamente de
una revisin y aprobacin especfica para su ejecucin. Esto retrasa o impide la realizacin de las
dichas actividades de manera oportuna. El modo de gestin de los POAs est ms orientado al
control de los insumos que al logro de resultados, lo que no permite la aplicacin de los principios de
una buena gestin por resultados.
7. La presencia peridica de expertos o autoridades del MSD en los SEDES, dando apoyo en el
seguimiento de la aplicacin de las normativas del AIEPI-NUT y en fortificacin de alimentos en las
Redes de Salud y las UNIs, etc., fortalece al equipo del SEDES y empodera a las Coordinaciones de
las Redes de Salud en el liderazgo de la implementacin de las estrategias.
8. Dentro del marco de un programa con la participacin de varios actores como es el PMDC, es
importante prever un espacio tcnico de discusin de estrategias involucrando a expertos nacionales
e internacionales en el tema para monitorear la relevancia de las estrategias de desnutricin y hacer
ajustes si fuera necesario.

10.5 Recomendaciones
Recomendaciones a la Cooperacin Canadiense e Internacional
1) Para mejorar la eficiencia y efectividad de los futuros apoyos al sector salud de Bolivia, el apoyo
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2)

3)

4)
5)

Canadiense debera ir ms all del apoyo a intervenciones y programas especficos y ms bien


dirigirse al fortalecimiento del sistema de salud en general, tanto para mejorar la cobertura, calidad e
integralidad de las atenciones, como para mejorar los sistemas administrativos y de informacin.
El Fondo Canasta es un buen mecanismo para apoyar programas nacionales como el PMDC, pero, se
debe especificar las metas, indicadores y criterios de cumplimiento para el funcionamiento y
desembolsos de un Fondo Canasta y asegurarse de una gestin basada en resultados.
Para un apoyo a un Fondo Canasta o apoyo presupuestario se debe considerar un componente de
asistencia tcnica para mejorar las capacidades del sector en el manejo administrativo y en una
gestin basada en resultados.
La cooperacin debe buscar contraparte presupuestaria del gobierno para el monitoreo y seguimiento
de las actividades al momento de la firma del convenio.
Considerando la pesada carga de los procesos burocrticos del Estado Boliviano para el manejo
administrativo y financiero de los proyectos, se recomienda a ACDI:
de negociar a nivel del Ministerio de Planificacin al Desarrollo las condiciones para el
desembolso de recursos y acuerdos de cooperacin, entre los cuales debe contarse con una
revisin y simplificacin de los procesos administrativos y la permanencia de personal tcnico
por la duracin del acuerdo de cooperacin.
de confiar la componente de asistencia tcnica a expertos internacionales (como es el caso de MI),
pero no solicitarles se vuelvan ejecutores de proyectos con fondos dedicados a financiar salarios o
compra de equipamiento si su rol no es ese.
de utilizar mecanismos financieros que favorecen el liderazgo del MSD como es el caso del
Fondo Canasta que adems permite fortalecer la capacidad de gestin del ministerio hacia un
enfoque programtico.
de buscar la integracin de las actividades del apoyo de Canad entre apoyo gubernamental y
trabajo de ONGs en la misma zona, por ejemplo.

En el diseo de programas de apoyo a iniciativas nacionales donde con varias agencias de ejecucin, se
recomienda:
1) Prever mecanismos de gestin y de coordinacin para facilitar la coordinacin entre los diferentes
componentes y agencias de ejecucin.
2) Crear mecanismos flexibles de alineamiento permanente a las polticas nacionales y nuevas
regulaciones administrativas regionales (por ej. Ley de Autonomas) para mantener continuidad, logro
de resultados esperados y sostenibilidad del programa.
Recomendaciones a las autoridades de Salud del gobierno de Bolivia
1. Para aumentar la eficiencia en la ejecucin de los fondos, se recomienda simplificar los requisitos y
los procesos administrativos y financieros que paralizan la implementacin de las actividades del
programa y atrasan los desembolsos.
2. Para fortalecer el enfoque multisectorial del PMDC y garantizar el alcance de resultados en los
determinantes de la salud, se recomienda de asegurar el compromiso de todos los sectores a travs de
marcos de resultados/indicadores especficos para cada sector y mecanismos de seguimiento y
monitoreo dentro del marco del programa.
3. Para asegurar la sostenibilidad del programa, se recomienda:
Tomar medidas para institucionalizar los recursos humanos (expertos del CT-CONAN,
responsables de las UNIs y otros actores claves del PMDC).
Descentralizar recursos y responsabilidades a nivel departamental (va SEDES y Redes de Salud).
Mantener las capacitaciones en nutricin al personal de salud.
4. Para mejorar el monitoreo de los procesos y de los resultados del programa a todos los niveles
(intersectorial, nacional, departamental y municipal) se recomienda:

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Dedicar ms recursos al seguimiento continuo y recursos para la supervisin de las actividades a


nivel departamental y en las comunidades.

5. Desarrollar una estrategia de gestin de riesgos, identificando a los riesgos polticos, tcnicos y
financieros para lograr los resultados esperados del programa.
6. Identificar estrategias, medidas y recursos especficos para involucrar a las ONGs locales de manera
sostenible en el tema del acceso de las poblaciones alejadas y poblaciones marginadas a los servicios
de nutricin.
7. El MSD debe tratar de mantener al personal ya capacitado en todos los niveles del Sistema de Salud
(CT-CONAN, MSD, Unidades de Nutricin, UNIS, Redes, Servicios de Salud para dar continuar a
las estrategias y los logros del PMDC y evitar la prdida de valioso tiempo y recursos.
8. Priorizar tambin la nutricin de la adolescente y mujer en edad frtil pues aun no se ha avanzado lo
suficiente en reducir la anemia en este grupo, lo cual constituye una riesgo obsttrico para la vida de
las mujeres y afecta el estado de nutricin de sus bebes.
9. Incorporar estrategias de equidad gnero en todas sus polticas e intervenciones de salud.
10. Hacer un anlisis de equidad para identificar si las estrategias del PMDC y otros programas estn
llegando a las personas ms vulnerables.
11. Hacer una revisin del mecanismo de definicin de las poblaciones metas que se utilizan para las
intervenciones de salud para que sean ms adecuadas a la realidad de cada territorio.
12. Hacer mejor uso de agencias de asistencia tcnica, solicitando su apoyo en reas de poca capacidad
tcnica del pas y no para la contratacin de personal y compra de insumos que deben y pueden ser
realizados por instancias gubernamentales con recursos propios o con recursos del Fondo Canasta.
Recomendaciones al PMDC/ MSD y CT-CONAN
1. Redefinir los roles y responsabilidades entre el CT-CONAN y las Direcciones y Unidades del MSD
dentro del marco del programa: rol de establecimiento de normas para el ministerio a nivel nacional y
rol de implementacin del programa y monitoreo para el nivel departamental y rol de coordinacin de
la realizacin de las actividades a nivel multisectorial para el CT-CONAN.
2. Atribuir recursos financieros a los departamentos para que puedan asumir sus responsabilidades en la
ejecucin y el monitoreo del programa.
3. Aplicar el nuevo marco lgico elaborado en 2011 con la participacin de todos los actores claves del
PMDC y actualizacin del dicho marco lgico y marco de medicin de rendimiento para desarrollar
ms indicadores cuantitativos y cualitativos a nivel multisectorial.
4. Revisar y actualizar el Plan estratgico del PMDC ya que el que se cuenta fue elaborado para el
periodo 2007 a 2011
5. Desarrollar estrategias especficas para las poblaciones marginadas (poblacin migrante, poblaciones
alejadas, de muy baja escolaridad, monolinges, entre otros.
6. Desarrollar estrategia de equidad de gnero con un enfoque especial en adolescentes y mujeres en
edad frtil
7. Incluir un anlisis de las estrategias y un anlisis de los riesgos en los informes del CT-CONAN.
8. El CT-CONAN en su estrategia de sostenibilidad del PMDC debe hacer ms esfuerzos para que todas
las actividades de supervisin y monitoreo, extensin de actividades a la comunidad, etc. estn
contempladas en los POAS del Ministerio, de los SEDES, REDES y establecimientos de salud
9. Hacer evaluaciones peridicas a la evolucin de la anemia nutricional, sobre todo en mujeres en edad
frtil.
10. Hacer ms seguimiento al indicador de lactancia materna exclusiva y reforzar los mensajes y charlas
educativas sobre la lactancia materna exclusiva.
11. Destinar recursos para el seguimiento a la fortificacin de alimentos y destinar recursos para que el
programa en sus diferentes niveles pueda hacer el seguimiento adecuado.
12. Solicitar asistencia tcnica a MI Canad o UNICEF u otras agencias con experiencia en fortificacin
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de alimentos para evaluar el cumplimiento a la fortificacin y el consumo de alimentos fortificados.


13. Reforzar los mensajes educativos sobre el consumo de micronutrientes y su importancia y hacer una
evaluacin sobre el consumo de los mismos.
14. Hacer una evaluacin al consumo del Nutribeb y buscar medidas en coordinacin con las alcaldas
para la prohibicin de su venta.
En trminos de monitoreo y evaluacin del programa se recomienda:

Revisar y mejorar el sistema de informacin del PMDC que permita realizar un seguimiento
adecuado de los indicadores epidemiolgicos y evaluar el impacto en la situacin nutricional.
Emitir un reporte peridico de los indicadores epidemiolgicos del programa. Se recomienda al
menos un informe parcial semestral y un reporte completo anual para evaluar las metas globales
del PMDC.
Evaluar la posibilidad de realizar una nueva encuesta nutricional nacional que permita evaluar la
evolucin de los indicadores y el impacto del programa.
Considerar un estudio de evaluacin tipo quasi-experimental, usando un grupo control (por ej.
municipios no priorizados) para determinar el impacto atribuible a las intervenciones del
programa.
Realizar una encuesta de Conocimientos Actitudes y Practicas (CAP) a nivel comunitario para
evaluar los cambios a nivel de los conocimientos y actitudes de la poblacin con relacin a la
alimentacin y la nutricin de los nios menores de 5 aos.
Documentar las historias exitosas del PMDC, especialmente a nivel local, y difundirlas.
Recomendaciones a MI Canad

1. Que MI Canad concentra sus actividades en su rol/capacidad tcnica reconocida: estudios,


diagnsticos/evaluaciones del ciclo de produccin, compra, promocin, distribucin y consumo de
chispitas o micronutrientes y de suplementacin alimentaria: identificar los cuellos de botellas y
proponiendo soluciones para resolver los problemas, anlisis de la calidad de los alimentos
fortificados, temas en los cuales la Bolivia no tiene experiencia ni capacidad tcnica.
2. Que MI Canad fortalezca las instituciones nacionales en la realizacin de estudios de evidencia,
anlisis de la logstica de los micronutrientes, anlisis de la calidad de los alimentos fortificados para
obtener resultados sostenibles de su intervencin
3. Fortalecer las capacidades de todas las redes de salud de los municipios priorizados en el monitoreo
seguimiento y distribucin de micronutrientes y no solamente en algunas redes de cada
departamento.
4. Apoyar a los gobiernos municipales con capacitaciones administrativas para poder realizar todos los
procesos de adquisicin de micronutrientes de manera efectiva.
5. Apoyar al MSD con estudios para evaluar el estado de la anemia en mujeres y nios en los
municipios priorizados.
6. Apoyar al MSD con estudios para medir la fortificacin de los alimentos nutricionales.
7. Buscar asistencia tcnica nacional o internacional para incorporar un enfoque de gnero en sus
proyectos locales; esto puede ser incluso con el envo de documentos a un/a experta.
Recomendaciones a UNICEF
1. Seguir apoyando a todos los niveles del Sistema de Salud. Seguir transfiriendo recursos a todos los
niveles MSD, SEDES, Redes y Municipios.
2. Buscar mecanismos de coordinacin interna entre todos los sectores y externa con los socios
implementadores del apoyo de Canad.

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3. Contar con mediciones antes y despus de las intervenciones de UNICEF.


4. Apoyar a los socios de Canad con transferencia de conocimiento sobre procesos de desembolsos a
nivel departamental, redes y municipal.

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