Curso

de Experto Universitario en Epidemiologa y

Nuevas Tecnologas Aplicadas

Manual de alertas epidmicas

Javier Guilln Enrquez
Juan Carlos Fernndez Merino
Juan de Mata Donado Campos (Coordinador)

Pginaenblanco

CursodeExpertoUniversitarioen
EpidemiologayNuevasTecnologas
Aplicadas

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ManualdeAlertasepidmicas

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JavierGuillnEnrquez
JuanCarlosFernndezMerino
JuandeMataDonadoCampos(Coordinador)

Octubrede2015

ndice

Introduccin

I.PARTE.ALERTASSANITARIASYCRISISDESALUDPBLICA

Quesunaalertadesaludpblica?

Conceptogeneraldealertaepidemiolgica

Objetivosyelementosdeunaalertaepidemiolgica

Tiposdealertas

Quesunacrisisdesaludpblica?

Intervencinanteunacrisisdesaludpblica

IIPARTE.INVESTIGACINDEUNBROTE

Quesunbrote?Porquaparecen?

Cmosedetectanlosbrotes?

Dequdependeladuracindeunbrote?Cundoterminan?

Culessonlostiposdebrotes?

Qusonlosbrotesocultosonoobservados?

Paraquesnecesarioestudiarbrotes?

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29

Culessonlospasosaseguirenelestudiodeunbrote?

Paso1. Establecerlaexistenciadeunbrote.

30
31

Paso2. Definirelresponsabledeinvestigarelbrote.

Composicindelequipodeinvestigacin.

34

Paso3. Planificacindetomademuestrasclnicas

ymedioambientales.Diseodeuncuestionario.

Establecerunadefinicininicialdecaso.

35

Paso4.

Paso5.

Paso6.

Confirmacindelbrote.Contarloscasos.Bsqueda
activadeotroscasos.Recogidadeinformacindelos
casos.

Describirlosdatosentrminosdetiempo,lugar
ypersona.eenfermar.
Tiempo.Curvaepidmica.

Lugaroterritorioepidmico.

Caractersticaspersonales

Probaryconfirmarla/shiptesiscuandosea
Posible.Tasadeataque

40

45
50
51
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Paso7. Tomarorecomendarmedidasdecontrolyprevencin.

Investigacinversuscontrol

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Paso8. Escribirloshallazgos(informeprovisionalyfinal)

Difundirlosinformesparafacilitareldesarrollo

delainvestigacinenelfuturo.

Referencias

IIIPARTE.ANEXOS

AnexoI.Glosario

AnexoII.Erroresmsfrecuentesenlainvestigacindebrotes

AnexoIII.Comunicacinderiesgo

AnexoIV.Aspectosespecficossegntipodebrotes

AnexoV.Patronesdecontacto

AnexoVI.Modelogravitacional

AnexoVII.Mtodosprobabilsticos

AnexoVIII.Ondasepidmicas

AnexoIX.Indiciosepidemiolgicosdeunataquebioterrorista

AnexoX.Listadeverificacinparadarrespuestaala

aparicindeunbrote,epidemiaopandemia

AnexoXI.Tiposdealertasepidemiolgicasporbroteo

clsteren2014yenelperiodo20092013enAndaluca

AnexoXII.Sistemasyredesdevigilanciayalertas

delaAdministracinGeneraldelEstado

AnexoXIII.Fasesdeevaluacinarealizarporlosdispositivos

deSaludPblicaanteunaalertaporaccidente

consubstanciatxica

AnexoXIV.Brotepsicgenodemasas

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Introduccin

El aspecto fundamental que define a la sociedad del siglo XXI es la

globalizacin. La globalizacin es un proceso dinmico de carcter econmico,
tecnolgico,socialyculturalagranescala,queconsisteenlacrecientecomunicacine
interdependencia entre los distintos pases del mundo unificando sus mercados,
sociedadesyculturas,atravsdeunaseriedetransformacionessociales,econmicas
ypolticasquelesdanuncarcterglobal.

Estastransformacionestienencomounadesusconsecuenciaslaapariciny
difusin de enfermedades en lugares donde antes no existan, aparicin de brotes o
epidemias.. Enfermedades que son transmitidas por virus, bacterias, vectores, o
transmitidas por los estilos de vidas como el sedentarismo, las dietas
desequilibradas,tabaco,....

Para evitar o controlar la difusin de las enfermedades la 58 Asamblea

Mundial de la Salud, en 2005, actualiz el Reglamento Sanitario Internacional cuya
finalidad y alcance son prevenir la propagacin internacional de enfermedades,
proteger contra esa propagacin, controlarla y darle una respuesta de salud pblica
proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pblica y evitando al mismo
tiempolasinterferenciasinnecesariasconeltrficoyelcomerciointernacionales.

Parallevaracaboestosobjetivosesnecesarioconocerenprimerlugarcules
sonlascausasporlascualesaparecen,sedifundenyestablecenestasenfermedadesy
ensegundolugardebemosconocercmosecomportarnenelfuturounavezquese
establecenenundeterminadosistemasocialconlafinalidaddeinstaurarmedidasde
prevencinprimaria,secundariaoterciaria.Enestesentidolaepidemiologajuegaun
papelfundamental.

Epidemiologaeselestudiodelaaparicinydistribucindeestadosoeventos
relacionados con la salud en poblaciones especficas. Incluye el estudio de los
determinantesocaractersticasdelagente,huspedymedioambientequeinfluyenen
dichos estados y la aplicacin de este conocimiento para promover, proteger y
restaurar la salud. Este estudio incluye la vigilancia, la observacin, el contraste de
hiptesis,investigacinanalticayexperimentos.Cuandohablamosdedistribucinnos
referimosalanlisisdeltiempo,lugarypersonasafectadasenunapoblacinogrupo
social. Los determinantes incluyen todos los factores fsicos, biolgicos, sociales,
econmicos, culturales y de comportamiento que influyen sobre el estado de salud.
Los eventos relacionados con la salud incluyen enfermedades, causas de muertes,
comportamientos, respuestas a programas de prevencin y provisin y utilizacin de
servicios de salud. Poblaciones especficas son aquellas que poseen caractersticas
comunesquesonidentificables.

Elestudioconjuntodeestosaspectos(eventos,determinantesydistribucin)
nosdelimitaloqueseconocecomolahistorianaturaldelaenfermedad.Elconocerla

historia natural es fundamental para poder comprenderel por quha aparecido un

broteounaepidemiaenunapoblacin.

Alabordarelestudiodebrotesoepidemiasdebemostenerenmenteadems
lasinterrelacionesexistentesentrelosindividuosqueformanpartedeunacomunidad
ya que segn se desarrollen favorecern o no la aparicin de stas: 1. Las
interrelacionesentrelaspersonasqueformanpartedeunacomunidadinfluyenenla
conductaocomportamientodelosmismos.2.Estoimplicaqueestaspersonasnose
comportandemaneraespontneasinoquesuconductaesdebidaengranmedidaala
presin que impone la estructura del grupo social a la que pertenecen. 3. Estas
conductas influyen sobre los estilos de vida de las personas como por el ejemplo el
tipodedietaquesiguen,actitudesanteselconsumodedrogas,relacionessexualesde
riesgo,consumodealcoholytabaco,etc.Estilosdevidaqueinfluyeneneldesarrollo
delasenfermedades.4.Estasinterrelacionesentrelaspersonasnotienenunaforma
unidireccional en la que un determinado comportamiento provoca un determinado
resultado o accin (lo que llamamos correlacin), sino que a su vez este resultado o
accin influye a su vez en los comportamientos que a su vez vuelve a influir en los
resultados (lo que se denomina influencia). Es decir, el tipo de interrelaciones que
tienenunaspersonasconotrasyconellasmismastienenuncomportamientocircular
o de bucle de realimentacin (feedback) 5. Sin embargo, aunque existan
comportamientos e interrelaciones individuales los grupos sociales se comportan
comountodohomogneo,siendoposiblediscernirclaramenteeltipodegruposocial
dentrodeunareginonacin.

Elconjuntodepartesquealinteractuarunosconotrosfuncionancomoun
todo recibe el nombre de sistema. Desde el punto de vista de la salud pblica en
nuestrocasoestaramosanteunsistemasocial.

Los sistemas sociales son sistemas complejos ya que muestran una

complejidaddinmicaloquesignificaqueelcomportamientodelsistemanodepende
de la cantidad de elementos (individuos) que lo formen sino de la forma de que
interrelacionanentreellos.Algunasdeestasinterrelacionessonpositivasygobiernan
los procesos de crecimiento, mientras que otras son negativas y gobiernan los
procesos estabilizadores. Estas caractersticas definen a lo que Susser denomina un
modelo ecolgico complejo en el que el agente el husped y el medioambiente
participan en interacciones continuas en un determinado ambiente. Si estos
determinantesestnenequilibrio(homeostasis)semantieneelestadodesaludenla
comunidad.Siesteequilibrioserompeaparecerunbroteounaepidemia.

Los sistemas complejos poseen propiedades emergentes. Una propiedad

emergente es aquella que surge nicamente cuando un sistema est en
funcionamiento, por encima de las partes que lo compongan. Por ejemplo, no
podemos desmontar un reloj (sistema) para ver como mide el tiempo (propiedad
emergente).Nopodemosextraerelcerebro(sistema)ybuscarcmoseproducenlos
sentimientosyelpensamiento(propiedadesemergentes)Ennuestrocasonopodemos

estudiar brotes o epidemias estudiando solo a los individuos (sistema) sin tomar en
consideracinlasinterrelacionesdetodotipoqueocurrenenelambientedondeviven
(propiedademergente).

Mientrasmscomplejoesunsistema,menosfiablessonlatomademuestras
parapredecirposiblesefectosymsresistentessonaloscambios.

Untipodesistemacomplejosonlossistemasemergentesoautoorganizados.
Enestossistemas,losindividuosqueformanpartedelseorganizanyresuelvenlas
dificultadesquelesacechanenausenciadeunajerarquaounmandocentralizado,al
menos en apariencia. Es decir, las decisiones se toman de abajo a arriba en vez de
arriba abajo. Entre los ejemplos de sistemas emergentes tenemos la creacin de
suburbios en las grandes ciudades, la creacin de colonias por las hormigas, las
protestasvecinales,elhechodequesesalgadevacacionesalamismahoraovayan
todos a un mismo sitio de vacaciones, la utilizacin de las redes sociales,.... En estos
casos se difumina el comportamiento individual y aparece un comportamiento
colectivo o comportamiento emergente. Es importante tener en mente esta
caracterstica cuando abordemos el estudio de las causas y sobre todo cuando
queramosinstaurarmedidasdecontrolyprevencindebrotesyepidemias.

Ampliacin.Consulteenelglosario,anexoI,laspalabrasescritasennegritacursiva

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10

Iparte

Alertassanitariasycrisisdesalud
pblica

11

12

QuesunaAlertadeSaludPblica?

Lasactividadesdevigilanciaepidemiolgicatienenunalargatradicin,encontrndose
su origen en la declaracin a las autoridades sanitarias de situaciones epidmicas y
casosdeenfermedadestransmisibles.Conloscambiosenelpatrnepidemiolgicode
enfermar y de la organizacin social y sanitaria, el concepto de vigilancia
epidemiolgica ha evolucionado, incluyendo adems de las actuaciones tradicionales
indicadas,elanlisiscontinuadodelasituacinsanitariacomoapoyoalaplanificacin
sanitariaylaevaluacindelaefectividaddelasintervencionessanitarias.

La transicin de una vigilancia epidemiolgica tradicional, basada en un sistema de

declaracinfundamentalmentepasivo,conelementosdebajasensibilidad,bajovalor
predictivo,bajaoportunidad,yrespuestalimitadaaenfermedadestransmisibles;auna
vigilanciadesaludpblicabasadaenunsistemadedeclaracinactivoporpartedesus
componentes,jerarquizadoyorganizadoporniveles,conaltasensibilidadatodoslos
problemas, con protocolos de actuacin, alto valor predictivo, alta oportunidad, y
respuesta ante cualquier riesgo o problema de salud, transmisible o no, requiere
incorporarlaatencinalasenfermedadesinfecciosasemergentesyreemergentes,a
situaciones epidmicas, incidentes ambientales, riesgos accidentales o provocados,
riesgos derivados de frmacos, o de productos sanitarios o por efectos secundarios
asistenciales(IRAS:InfeccionesRelacionadasconlaasistencia).

Estassituaciones,requierenunamonitorizacinpreviaadecuada,atravsde
sistemasdeinformacin,acompaadodeladeteccinycomunicacindesituaciones
de alerta por incidentes protocolizados como tales y una respuesta rpida al mismo,
queconfrecuenciaesmultisectorial.Todoellorequierelaadaptacindelsistemade
vigilanciapararecogerestassituacionesderiesgoparalasaluddelapoblacin.

Lavigilanciaensaludpblicaincluyetantolavigilanciadelosefectosensalud
comodelosriesgosylaexposicinalosmismos,loqueimplicalacoordinacinentre
las distintas redes de vigilancia existentes (fundamentalmente epidemiologa,
seguridadalimentaria,sanidadambiental,ymedicamentosyproductossanitarios).

La alerta de salud pblica es un concepto que engloba al de brote, caso de

EDOurgente,cluster,epidemia,crisis,alarmasanitaria,yqueincluyelanecesidadde
actuacin de los distintos dispositivos de Salud Pblica (epidemiologa, medicina
preventiva,veterinaria,sanidadambiental,pararesolverla.

Unadelasprimerasdefinicionesennuestrombitoapareceenlanormativa
de la Comunidad Autnoma de Andaluca (1996) y posteriormente en la Unin
Europea (2000), con el Sistema Europeo de Alerta y Respuesta Temprana (Early
WarningResponseSystem,EWRS).

Pasamos a desarrollar algunos trminos de inters que aparecen en el

mencionadoDecretodelaC.A.andaluza.

13


Ampliacin. En el mdulo IX ya ha estudiado las caractersticas de un sistema de
vigilancia,eldiseoylaevaluacin

En el material de apoyo del curso encontrar un extracto del decreto andaluz junto
conotranormativadeinters.

Conceptogeneraldealertaepidemiolgica

Unaalertaepidemiolgicaesunfenmenodepotencialriesgoparalasalud
delapoblaciny/odetrascendenciasocialfrentealcualseanecesarioeldesarrollode
actuaciones de salud pblica urgentes y eficaces (Art. 13, 1 del decreto). Estos
fenmenosdepotencialriesgopuedenser:

1) Aparicin sbita de riesgos. Estos riesgos requeriran la intervencin inmediata

desde la perspectiva de la salud pblica. As, se contemplara cualquier accidente o
situacinquepudieragenerarexposicinhumanaasubstanciastxicasoaotroagente
o sustancia con riesgo potencial para la salud humana, por ejemplo a travs de
abastecimientos de agua, alimentos comercializados. Tambin se incluiran en este
apartadoalarmassocialesrelacionadasconlasalud.

2) Brotes epidmicos. Con independencia de su naturaleza o causa. Pueden ser

enfermedades transmisibles o no transmisibles. Se incluye en este apartado la
aparicindeagregacionestemporoespacialesoclustersporproblemasdesalud.

3) Un caso de enfermedad de declaracin obligatoria (EDO) de carcter urgente o

agenteinfecciosonuevo.Unsolocasodeestasenfermedadesimplicaunaactuacin
urgente de los dispositivos similar al supuesto de brote, pues en esencia dadas las
caracterstica de la enfermedad estaramos evitando la aparicin de un brote de la
misma.SegnlaOrdenSSI/445/2015,de9demarzo(BOE17demarzode2015)Las
siguientes enfermedades son de declaracin urgente con envo de datos
epidemiolgicos bsicos: Clera; Gripe humana por un nuevo subtipo de virus; SARS
(en espaol: Sndrome Respiratorio Agudo Grave); Fiebre amarilla; Fiebre del Nilo
occidental; Fiebres hemorrgicas vricas; Peste; Rabia; Difteria; Poliomielitis/parlisis
flcidaagudaenmenoresde15aos;Viruela.

4)Alertasenotrassituaciones:
Procesos en los cuales la consideracin de alerta quede reflejada en su protocolo
especfico,yotrascomunicadasformalmentecomotalesporlaConsejeradeSaludo
porelCentroNacionaldeEpidemiologadentrodelaRedNacional.

14

UsualmentesonbrotesepidmicosqueafectangeogrficamenteamsdeunaC.A.o
confocoenunadeellasyafectacinderesidentesenmsdeuna.
Alertasdelsistemadealertatempranaeuropea:

a)BrotesdeenfermedadesextendidasamsdeunestadomiembrodelaCEE

b) Enfermedades emergentes o reemergentes cuya contencin requiera

actuacincoordinada.

c)Acumulacindecasosdeenfermedades,conriesgodepropagacininterna.

ObjetivosyElementos

SistemadeAlertaenSaludPblica.RedesdeVigilancia.

UndesarrolloinicialdeunsistemadealertaenSaludPblicaaparece,conla
aplicacindelconceptodealertaquehemosvisto.EnEspaaen1995secrealaRed
nacional de Vigilancia Epidemiolgica a travs del Centro Nacional de Epidemiologa,
enlaCAdeAndalucaen1996,aunqueyaexistaanteriormente,enlaUninEuropea
en 2000, con el EWRS. En Espaa el organismo encargado de estudiar las alertas y
emergencias sanitarias es el Centro de Coordinacin de Alertas y Emergencias
Sanitarias, CCAES creado en el ao 2004 (ORDEN SCO/564/2004, 27 de febrero.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/home.htm

El Reglamento Sanitario Internacional de 2005 establece que cada estado

miembro debe desarrollar la capacidad necesaria para responder con prontitud y
eficacia en todos los niveles y durante las 24h del da. Un reflejo de ello es la
potenciacindelasredeseuropeasdevigilanciaepidemiolgica,higienealimentaria,
ambiental, laboral, industrial o txica, farmacutica o de productos y tecnologas
sanitarias, emergencias debidas a catstrofes naturales o a efectos adversos de la
asistenciasanitaria.

LaLey33/2011GeneraldeSaludPblicanacional(Art13.3)establece:Con
elfindecoordinarlosdiferentessistemasdevigilanciasecrearlaReddeVigilanciaen
Salud Pblica, que incluir entre sus sistemas el de alerta precoz y respuesta rpida.
Este sistema tendr un funcionamiento continuo e ininterrumpido las veinticuatro
horasdelda.

15


Ampliacin. En la bibliografa de apoyo del curso encontrar la siguiente
documentacin:

1.RealDecretodecreacindelaRedNacionaldeVigilanciaEpidemiolgica
2.OrdenquemodificalosanexosdelRDanterior.
3.ReglamentoSanitarioInternacional
4.LeyGeneraldeSaludPblica
5.ProtocolosdelaRedNacionaldeVigilanciaEpidemiolgica
6.OrdendeestablecimientodelCCAES

Elementosdelsistemadealertas.

Una red de alerta se concibe como una red integrada jerarquizada y

permanente de dispositivos de Salud Pblica de distinto origen que detecta e
interviene de manera urgente, ante situaciones de riesgo para la salud pblica,
potenciales,realesoquegenerenalarmasocial.Estassituacionespuedenderivardela
creenciauocurrenciarealdebrotesepidmicos,problemasrelacionadosconlasalud
ambiental,laseguridadalimentaria,elusodemedicamentosodeproductossanitarios
ylosefectosadversosdelaatencinsanitaria,yquetrassuvaloracinrequierenuna
intervencin urgente, inaplazable, ya ocurra el suceso dentro o fuera del horario
laboral.

Objetivos

UnaReddealertayrespuestarpida,debeintegrardispositivosdelSistemaSanitario
de distinto origen, y que est conectada con redes de otros Organismos (Medio
Ambiente,Agricultura,Industria,Emergencias112,etc).Ademsdebeserpermanente
(24horas),sensibleenladeteccin,quefaciliteunarespuestaprotocolizadaygradual
derecursossegnelincidentequeatienda;quepermitaunconocimientocercanoal
tiempo real de estas situaciones y de la respuesta realizada, a travs de una red de
comunicaciones,yquefacilitelaadopcindemedidasdeprevencinycontrolfuturo
delosprocesosanalizados.

Objetivosespecficosquecaracterizanunsistemadealertas:

Definiryestablecerproblemasdesaludpblicaquepuedanconstituiralertas.
Tenercoberturaterritorialypoblacionalcompletaensumbito.
Funcionamiento permanente de 24 horas, con la ayuda de dispositivos del
Sistema Sanitario (112 por ejemplo), con el fin de detectar, notificar e
intervenirdeformatempranaenaquellassituacionesqueaslorequieran.

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Coordinacin entre redes temticas (epidemiologa, sanidad alimentaria,

higienealimentaria,medicamentos),yIntegradoenlosdispositivosexistentes
de preparacin y actuacin ante emergencias colectivas con posibilidad de
consecuenciassanitarias.
Sistemas de informacin gil y suficiente: (comunicacin a tiempo real, con
telfonosyporttilotabletas,basadoenInternetcorporativo,SIG,confichas
con informacin bsica y especfica, posibilidad de bsqueda retrospectiva
sobrelosproblemas).
Detectar en el mbito territorial definido todas aquellas situaciones definidas
comoalerta.
Comunicacinurgentedeestasalertasalnivelsuperiorestablecido.
Estructuraenniveles(central,provincial,local),conintervencingradualsegn
lagravedaddelproblema.

Otroselementosdeestructuraprocesoyresultados:
Actuacionesprotocolizadasyresponsabilidadesdefinidas.
Orientacin a la accin: capacidad de aportar la informacin oportuna,
suficiente y apropiada sobre los eventos, para permitir la intervencin gil y
correctayevaluarla.Capacidaddemovilizarrecursosyderespuestainmediata
ygradualencasonecesario.
Sensible para detectar la mayor parte de los episodios que sucedan en el
mbitoterritorialcorrespondiente.Notificacinporsospecha,nodebeeliminar
procesos considerados inicialmente como poco graves, pues pueden ser el
indicadorinicialdeotroprocesomsgrave,odeunaagregacingeogrficao
multifocal.
Participacin de toda la red de vigilancia epidemiolgica: distritos, hospitales
(pblicosyconcertadosprivados),redesdeasistenciaaterceraedad,centros
penitenciariosymilitares,ayuntamientos.
Informes provisionales y final obligatorio de la investigacin realizada con
propuestaderecomendacionesparacontrolyprevencin.Preferiblepoderser
adjuntadosalafichadelaalertaenInternet.
ParticipacindelareddelaboratoriosclnicosydeSaludPblica,paraanlisis
demuestras.
Existencia de un responsable nico de la investigacin (generalmente
epidemilogo) y de portavoz de la informacin a la poblacin y medios de
comunicacin.
Formacinespecficadelpersonalycreacindeequiposdeapoyonecesarios.
Retroalimentacin permanente con periodicidad mnima semanal desde el
nivelcentralyprovincialdelasalertasproducidas.
Mejoracontinuadamediantemonitorizacindeindicadoresdeevaluacindel
sistema,entreellospuedensealarseevaluacindelainvestigacinrealizada,

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auditoras, demora en la deteccin del brote, falta de confirmacin

microbiolgica,sensibilidadenladeteccin,etc.

Tiposdealertas

En las sociedades industrializadas con acceso a la informacin, existen factores que

generan en la poblacin, en ocasiones, la percepcin de un riesgo inminente para la
salud,ansinqueexistanpersonasafectadas,entrelosquetenemos:

Elprocesodeurbanizacin,laespeculacindelsueloylaconstruccinenreas
deriesgosindustriales,naturales,etc.,querequiererespuestascomplejasante
laexposicinariesgosambientalesodesastresnaturalesoinducidos.
Envejecimiento de la poblacin y su agrupacin en instituciones. La salud de
estegrupodepoblacinpuedeserafectadademaneracolectivaporprocesos
banales(brotesdegastroenteritisenresidencias).
Uso de medicamentos, productos biolgicos y tecnologas sanitarias cada vez
mscomplejas.
La globalizacin: nos afectan crisis sanitarias y riesgos que se generan en
cualquierpartedelplaneta(SARS,Gripeaviar).
Resistencia social a asumir cierto nivel de riesgo, relacionados en muchas
ocasionesconlosbeneficiosquenosaportanuestraformadevida,teniendoen
cuentaqueestaresistenciaesvariable,dependiendodequelaexposicinsea
previamenteconocidaono.

Podemoscitarentreposiblescausasdealertas,lassiguientessituaciones,algunasde
ellas asimilables a brotes epidmicos clsicos, pero otras no, comentamos tambin
algunascaractersticasdelasmismas:
ALARMA SOCIAL: Hay circunstancias que la generan, de forma justificada o no, con
frecuencia se recogen en los medios de comunicacin, y en pocas horas pueden
precisar de una intervencin de la autoridad sanitaria. Ej.: sospecha de brote de
meningitisencentroescolar.
AGREGACIN TEMPOROESPACIAL O CLUSTER: Agregacin de casos en tiempo o
espacio, hay que buscar una posible causa comn, lo que lo transformara en brote
epidmico.
AGREGACION DE DEFUNCIONES. Debe valorarse si existen implicaciones de salud
pblica que supongan riesgo colectivo por las causas de las muertes producidas. Ej.
muerteportoxiinfeccinalimentaria,intoxicacinporplaguicidas.
CAMBIOSMEDIOAMBIENTALES:Laindustrializacinyloscambiosenelmedioquenos
rodea:contaminacinambiental,olasdecalor.

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INTOXICACION POR PLAGUICIDAS Y OTRAS SUBSTANCIAS: Los plaguicidas pueden

contaminaralimentosyestosserdistribuidos,consumidosorobadosanencultivo.La
causa ms frecuente es la exposicin laboral. En todos los casos puede haber
implicaciones colectivas. Otras posibles causas de brotes por intoxicacion
relativamente frecuentes son a) aspiracin de exceso de cloro en piscinas, b)
inhalacindemonxidodecarbonoporbraserosdomsticos,inhalacindeamoniaco
industrial,etc.Encualquierintoxicacinindividualhayquedescartarlaafectacinde
mspersonas.Enelanexo14sedescribensomeramentelasfasesdelaevaluacina
realizaranteunincidentedeestanaturaleza.
TOXIINFECCIONALIMENTARIA(TIA):
I. TRAS CONSUMO EN ESTABLECIMIENTO PUBLICO, ALIMENTO
COMERCIALIZADO: Ante cuadros clnicos asimilables a TIA, se debe preguntar por el
consumo de alimentos en las ltimas 24 36 horas, si pudiera estar implicado un
establecimiento pblico de consumo o distribucin de alimentos, en caso afirmativo
hay que tomar muestras y realizar encuestas epidemiolgicas para determinar el
alimentoimplicadoeinmovilizarlosiprocede.Ademspodranexistirotrosafectados,
a los cuales hay que localizar. Se valorar a efectos de la intervencin la gravedad
clnicadeloscasos.
II. TIA EN ROMERIAS, FIESTAS O FERIAS. Puede existir afectacin de muchas
personas.Deberealizarselaencuestaepidemiolgicadeinmediato.
III: TIA DE AMBITO DOMICILIARIO. Es importante que se recojan muestras
inmediatamenteoseconservenadecuadamentehastaeldasiguiente.Siseacumulan
brotes domiciliarios en el mismo mbito, debe sospecharse la implicacin de un
alimentocomercializadoounestablecimientoderestauracin.
BROTEDEGASTROENTERITIS
I.CONPOSIBLEORIGENCOMUN(HIDRICOOTIA).Anteunacmulodecasos
de gastroenteritis de forma dispersa en una poblacin, o en una barriada, debe
descartarseunaenfermedaddetransmisinhdricadefuentecomn:problemaenla
reddeabastecimientodeaguas,fuentesdeagua,pozos,etc.OunprocesodeTIA

II.ENUNAINSTITUCIONCERRADAOAMBITODOMICILIAR.Hayquedescartar
elorigencomnolatransmisinpersonaapersona,paraello,apartedelatomade
muestrasseanalizanlascaractersticasdelacurvaepidmica(vermsadelante).
BRUCELOSIS. Debe descartarse transmisin por consumo y distribucin de lcteos o
derivados, de la infeccin humana directa transmitida por ganado, que suele ser de
origenlaboral.
LEGIONELOSIS.:Antelaaparicindemsdeuncaso,debeinvestigarseconrapidezla
posibilidaddefuentecomn(generalmenteaerosolesdeaguaensistemasgrandes
torres de refrigeracin). Otras posibles fuentes de mucha menor frecuencia son
balnearios, spas, lavaderos de coches, obras con apertura de tuberas, riego por
aspersin,etc.

19

LESIONPORANIMAL.POSIBILIDADDETRANSMISIONDERABIA.Generalmenteperroo
murcilago. Tras la mordedura del animal, prevencin en el humano, y si es factible
realizar observacin del animal. En nuestro medio solo da positivo a veces el
murcilago.
ENFERMEDAD MENINGOCOCICA B, C. Ante la aparicin de un caso deben tomarse
rpidamentemedidasdeprevencin(quimioprofilaxis)decontactosntimos.Broteen
situacin de ms de un caso en la misma localidad, barriada, colegio, etc. Valorar la
posibilidaddeinmunizacindecolectivos.ValorarencasodeClaposibilidaddefallo
vacunal.
BROTEPORINFECCIONRELACIONADACONLAASISTENCIASANITARIA.Msfrecuentes
de lo que se supone, en especial deben ser vigilados los ocasionados por germenes
multirresistentes.
SOSPECHADEENFERMEDADIMPORTADA:(Paludismo,Fiebreamarilla,Clera,Difteria,
Chinkungunya, V West Nile, Encefalitis transmtidas por garrapatas, Dengue, Chagas).
Un elemento importante a tener en cuenta es realizar la anamnesis adecuada para
valorarsielcasopudieraserdetransmisinautctona
ENFERMEDAD SUSCEPTIBLE DE VACUNACIN: SARAMPION, RUBEOLA, PAROTIDITIS.
Valorarlaposibilidaddefallosvacunales.
REACCION POSTVACUNAL GRAVE. Requiere investigar si existen ms afectados e
inmovilizarellotevacunalsiprocede.
ACCIDENTE MEDIOAMBIENTAL. Ejemplos: escape de gases, vertidos txicos,
contaminacin masiva de aguas. Requiere investigacin sobre existencia de posibles
afectados, investigacin de las rutas de posible exposicin humana al txico (aire,
aguassuperficiales,acuferos,suelo)
En el anexo 12 se presenta una tabla con los brotes declarados en el Sistema de
VigilanciaEpidemiolgicadeAndalucaenelperiodo2009a2014.

QuesunaCrisisenSaludPblica?

Una crisis es una situacin de incertidumbre en la que hay que tomar

decisiones rpidas y actuar urgentemente para evitar efectos negativos importantes,
ya sean reales o simblicos. Estas crisis en el mbito sanitario son relativamente
frecuentes,cadavezdemayorintensidadysobreproblemascadavezmsdiversos.

Hay una serie de elementos que definen con frecuencia su desarrollo e

impacto:
Desbordamientoydesorganizacin.
Confusinsobrelosmtodosdeinvestigacindelproblema.
Adopcindemedidasnosiemprecontrastadascientficamenteyconciertacarga
defaltadecredibilidad.
Anomalasenlacomunicacinmeditica,nocontrolablesconfacilidad.

20

 Percepcin alterada del problema por parte de la poblacin e incluso de los

tcnicosopolticos.
Aparentedesaparicindelacrisiseneltiempo

La respuesta a estas situaciones se considera una funcin esencial de los

serviciosdesaludpblicayunadelasactividadesdelosepidemilogos
Las crisis de salud pblica se debieron en el pasado a convulsiones sociales, grandes
epidemias, catstrofes naturales e industriales, mientras que en la sociedad de la
informacin estn cada vez ms asociadas a la percepcin del riesgo, con un papel
importante de los medios de comunicacin. Este papel es tan importante, que en
ocasiones se tiende a confundir la crisis con su expresin meditica. De hecho hay
quienconsideraquesinexpresinmediticanohaycrisis.

Unodelosmayoresproblemasqueunprofesionalresponsabledeunreade
saludpblicapuedetenerconsisteennodetectaropreverunasituacindecrisisde
saludpblica,yaseaporfaltadeexperiencia,porserunproblemapococonocidooser
unriesgoenelquelasaludcolectivatodavanosehavistoalterada.

El diagnstico de una crisis potencial puede establecerse mediante las

siguientessealesdealarma:
- Tamao(Colectivoafectado,Nmerodeenfermos,extensindelaexposicin,alta
letalidad,reageogrfica).
- Gravedad(entrminosdeseveridadclnicadeloscasos,tipodeexposicin,)
- Difusin de la informacin (influencia de los medios de comunicacin, tipo de
mediosytiempodededicacindelosmismosalanoticia).
- Implicaciones(polticas,judiciales,etc).
- PreparacinonodelosdispositivosdeSaludPblica.

Esteseraunposiblelistadodeescenariosdecrisisensaludpblica:
- Problemasenlosqueestnimplicadosvariosorganismospblicos,especialmente
ProteccinCivil,MedioAmbiente,Agricultura,IndustriayAsuntosSociales.
- Unproblemadetipoagudo(ejemplobroteepidmico)uotrocrnico(excesode
mortalidad).
- Unproblemadehigienealimentaria.
- Unproblemaagudodecontaminacinambiental,exposicinatxicos.
- Unproblemarelacionadoconlapercepcinalteradaderiesgo.
- Unproblemaderivadodeaccionesensaludpblica,comoefectosadversosdelas
vacunas.
- Percepcinderiesgoenrelacinaproblemascrnicosdesalud.
- Brotesepidmicosdeenfermedadesemergentes.

Podemos citar como crisis en nuestro mbito entre otras el sndrome del
aceitetxico.laemergenciadelserogrupoCenlaenfermedadmeningoccica,previaa
la vacuna conjugada, la enfermedad de las vacas locas, la aparicin de la nueva
variantedelaenfermedaddeCreutzfeldJakobhumanaenelReinoUnido,laroturade
la presa minera en Aznalcllar en las cercanas de Doana con contaminacin

21

subsiguientepormetalespesadosyotrassubstanciasenunaampliazona,laaparicin
debrotesdecarcterpoblacionaldelegionelosisennuestromediodebidasagrandes
torresderefrigeracin,laaparicindedioxinaenalimentosenBlgica,etc.

Intervencinanteunacrisisensaludpblica

Interesa controlar la exposicin humana o interrumpirla en su caso y actuar

sobre el husped intentando modificar su respuesta patolgica. En caso necesario la
mejor eleccin es ejercer de portavoz con los medios de comunicacin y con la
poblacin de forma activa y no pasiva, coherente con los conocimientos existentes
hastaesemomentoycoordinadaconelrestodeimplicados.Esfrecuenteolvidaren
esteprocesoalosprofesionalessanitarios,quedebenestardebidamenteinformados.

Sedebetenerencuentalanecesidadde:
Mantenerlasconsideracionesticasentodoelproceso,

Creardesdeelprincipiodelacrisisunarchivodemuestrasdetodotipo,ya
que permite filiar la causa de la enfermedad infecciosa o determinar la exposicin
humanayeltxicoenlascondicionesinicialesylaevolucintemporal.
Seguir a los enfermos durante y tras la finalizacin de la crisis. Se
recomienda la creacin de un registro de expuestos y enfermos y su seguimiento
duranteeltiemponecesario,paraevaluarcomplicacionesyaspectosjudiciales.
Establecerrelacionesconelsistemajudicial.Hayquetenerencuentaincluso
en los primeros momentos de una crisis la necesidad de muestras bien filiadas e
informes sin falta de rigurosidad en el trabajo, muy importante en los problemas de
contaminacinambiental
EncasonecesariosepuedeorganizarunGabinetedeCrisiscentralizadode
apoyoalaresolucindelacrisis,querequierecomomnimounrepresentantedela
autoridadsanitaria,quetransmitaoasumalasdecisiones,untcnicoresponsabledela
documentacin cientfica, un tcnico responsable de las fuentes de informacin
necesariasydecontactoconlosprofesionalesyunportavozautorizadoparagestionar
lasrelacionesconlosmediosdecomunicacin,expertoencomunicacinderiesgo.

22

IIparte

Investigacindeunbrote

23

24

Introduccin
Cada ao, miles de personas enferman en Espaa a causa de distintos procesos que
cursanenformadebrotes.Aunquelamortalidadimputabledirectapuedeserbaja,en
ciertos grupos de riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, etc.) un brote puede tener
consecuencias fatales. Por otra parte, el costo econmico directo e indirecto
representacifrasimportantescomoparaconsiderarlounproblemadesaludpblica.
La mayora de los brotes epidmicos en Atencin Primaria de Salud suelen
corresponder a procesos infecciosos (principalmente toxinfecciones alimentarias,
tuberculosis,gastroenteritisaguda,etc).
Enrigor,laestrategiacorrectafrentealosbrotesesladeprevencinprimariaalser
muchosdeellosevitables.Noobstante,seconsideraindispensableaplicarmedidasde
prevencinsecundariatalescomodetectarloantesposiblelaaparicindelosbrotesy
evitar su extensin y agravamiento poniendo en prctica las medidas correctoras
adecuadas.
Quesunbrote?

Deformageneralunbroteepidmicoosituacinepidmicalocalizadaesla:
existencia de un nmero de personas afectadas por una determinada enfermedad o
que presentan factores de riesgo especficos u otra caracterstica relacionada con la
salud,conunafrecuenciaclaramentesuperioralaesperadaencondicionesnormales,
enunmbitogeogrficoyperododetiempodeterminados

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (RENAVE) considera brote o

situacinepidmica:
1. El incremento significativamente elevado de casos en relacin a los valores
esperados.Lasimpleagregacindecasosdeunaenfermedadenunterritorioyenun
tiempo comprendido entre el mnimo y el mximo del periodo de incubacin o de
latenciapodrserconsiderada,asimismo,indicativa.
2. La aparicin de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona
hastaentonceslibredeella.
3. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicacin aguda colectiva,
imputableacausaaccidental,manipulacinoconsumo.
4. La aparicin de cualquier incidencia de tipo catastrfico que afecte, o pueda
afectar,alasaluddeunacomunidad.

Ladeclaracindebrotesesobligatoriayurgente.Estaobligatoriedadafecta,
en primera instancia, a todos los mdicos en ejercicio y a los centros sanitarios,
pblicosyprivados,quedetectenlaaparicindelmismo.

Elnmerodecasosqueindicalaexistenciadeunbrotedependede:
.Laenfermedadencuestin.

25

.Eltamaoylaestructuradelapoblacinenlaqueseproduce.
.Eltiempoenqueseproduce.
Porejemplolaocurrenciadeuncasonicodetriquinosisobotulismoessospechoso
debroteepidmico,noporelnmerodecasosens,sinoporqueunacaractersticade
estasenfermedadeseslaposibilidaddeafectaraungrupodepersonasquetienenen
comnelconsumodeundeterminadoalimento.

El perodo de tiempo tambin est en funcin de la enfermedad. As, por

ejemplo,paraunalocalidaddada,puedesertanllamativaaestosefectoslaocurrencia
de 10 casos de diarreaen una tarde como 5 de hepatitisen una semana 2 fiebres
tifoideasen3semanas.

Un brote puede ser la primera manifestacin de una epidemia de grandes

dimensiones. La diferencia conceptual no es tajante. Si no se tiene un conocimiento
anterior del comportamiento de la enfermedad, apreciaciones subjetivas pueden
hacernos sospechar la existencia de un brote epidmico. Su existencia demanda la
atencininmediataporpartedelpersonalsanitarioyserviciosdesaludpblica.
Enresumenesnecesarioiniciarunainvestigacindecampocuandolaenfermedad:
1.Esunaenfermedaddedeclaracinobligatoria(EDO)y/oesprioritaria.
2.Excedesuocurrenciausual
3.Parecetenerunafuentecomn
4.Parecetenerunaseveridadmayorquelausual
5.Esnueva,emergenteodesconocidaenelrea

Laaparicindeunbroteesunindicadorde:

1.Unasituacinquerequiererespuestarpida
2.UnaemergenciadeSaludPblica
3.Unaemergenciapoltica/social
4.Unaemergenciaeconmica
5.Unfallodelavigilanciaepidemiolgica
6.Unfalloenelcontroldeunaenfermedad
7.Unaoportunidadparaaprender

La investigacin de brotes siempre es retrospectiva. El xito de una tpica

investigacindecampo,quedependedelamemoriayrecuerdodelaspersonassobre
circunstanciasdesuvidacotidiana(alimentos,rutasdeviaje,contactos),requiereque
larecoleccindedatosocurralomscercanamenteposiblealapropiaocurrenciadel
evento.
Asimismopresentaunosaspectosprospectivos,alahoradelabsquedadeexpuestos
y enfermos, establecimiento de medidas preventivas futuras par la no ocurrencia de
sucesossimilares.

26


Enalgunosbrotes,laventanadeoportunidadparaejecutarlainvestigacinse
limitaaunascuantashorasodas(porejemplo,unbroteenunpaseooenunbarco).
Cmosedetectanlosbrotes?
1.Atravsdefuentesoficialesoformales:

Sistemasdevigilancia:regional(connivelesquepuedenserlocales,
provinciales,autonmicos),nacional,europeo,

ReddeMdicoCentinelas

Mdicosdefamilias

Serviciosmdicoshospitalarios,Serviciosdeemergencia.

Laboratoriosdereferencia

Ayuntamientos
2.Atravsdefuentesinformales

Rumores

Colegioseinstitutosqueinformandelaausenciadealumnos

Empresariosquedetectanbajaslaboralesinesperadas

Mediosdecomunicacincomoperidicosytelevisiones.

Internet.Mensajesenredessociales:twitter,Facebook,Instagram,
pginasWeb,palabrasmsbuscadasenGoogle,Wikipedia,
3. Fuentes nacionales e internacionales formales e informales. Redes de
comunicacin

Boletin Epidemiolgico Nacional del Centro Nacional de

Epidemiologa.Disponibleen:http://revista.isciii.es/index.php/bes/

CCAES (Centro de Coordinacin de alertas y emerg. sanitarias).

MinisteriodeSaludyConsumo.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/home.htm

RedesNacionalesquecolaboran(verAnexo13).

Informes sobre evaluacin de riesgos de epidemias y brotes en:

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/infoSitua
.htm

Health Map (http://www.healthmap.org/es/) monitorea todas los

brotes y alertas mundiales tomando como base a medios de comunicacin y a
organizacionestantopblicascomoprivadas.

Eurosurveillance (ECDC). http://www.eurosurveillance.org/.

Informadelosbrotesaniveleuropeo,medianteunboletnsemanalyotromensual,
puedeinformarmediantesistemaRSS.

GeoSentinel(CDC),http://www.istm.org/geosentinelInternational
Society of Travel Medicine (ISTM) con soporte de los US Centers for Disease Control
(CDC).Reddecomunicacinyrecopilacindedatosanivelmundialparalavigilancia
delamorbilidadrelacionadaconlosviajes

27


GOARN:redmundialdealertayrespuestaantebrotesepidmicos.
OMS.http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/es/

OMS. Reglamento Sanitario Internacional. Contencin de riesgos

sanitariosespecficos.http://www.who.int/ihr/health_risks/es/

Promed Mail. Internacional society for infectious diseases.

http://www.promedmail.org/

ECDC communicable disease threats report (CDTR) .

http://ecdc.europa.eu/en/activities/epidemicintelligence/Pages/EpidemicIntelligence_
ThreatCommunicationCDTR.aspx

GoogleNews.

Dequdependeladuracindeunbrote?Cundotermina?

La duracin de un brote o epidemia depende, bsicamente, de los

siguientesfactores:
1. La velocidad de expansin del brote, en relacin con la infectividad del agente y
mododetransmisin:(foconico,personaapersona,areo,hdrico)
2.Eltamaodelapoblacinsusceptible.
3.Laintensidaddeexposicindelapoblacinsusceptible.
4.Elperiododeincubacindelaenfermedad.
5.Laefectividaddelasmedidasdecontrolinmediato.

El brote se considerar cerrado cuando se constate la ausencia de casos durante un

periodoequivalenteadosvecesladuracinmximadelperiododeincubacin,desde
elltimocasoconocido

Tiposdebrotes.

Ya vimos en un anterior apartado algunos de los posibles tipos de

broteoalerta.Entrminosgeneraleslosbrotessepuedenclasificarpor:

1.Sunaturaleza.

1.1Epidemiasdefuentecomn:Elbroteesdeorigencomncuando
variaspersonassonexpuestassimultneamentealamismafuentedeinfeccin.Ental
situacin,larelativauniformidaddelperododeexposicinllevaaunagrupamientode
loscasoseneltiempo.Sedistinguendostiposdefuentecomn:puntualycontinua.

1.1.1Enlaepidemiadefuentecomnpuntual,oepidemiaexplosiva,
la exposicin simultnea a la fuente comn ocurre durante un periodo usualmente
breve como, por ejemplo, la exposicin a un alimento contaminado servido en una
fiestasocial.Elpuntomximodelacurvaepidmicasuelealcanzarsetanrpidamente

28

comoduraelperiododeincubacindelaenfermedady,engeneral,todosloscasosse
presentandentrodelrangodelperiododeincubacin.

1.1.2 En el brote de fuente comn continua, la duracin de la

exposicinalafuentecomnseprolongae,incluso,puedeserintermitente,talcomo
laexposicinacontaminantesfecalesenlasredesdeabastecimientodeagua.

1.2 Epidemias propagadas: Tambin llamadas epidemias lentas o

pordiseminacin;sonaquellasenlasocurretransmisindepersonaapersona
2.Sulocalizacin

individuos.

2.1 Comunitarios. Los casos aparecen en poblaciones abiertas de

2.2 Nosocomiales. Brote que aparece sobre una infeccin

nosocomial.LaOrganizacinMundialdelaSaludensudocumentodePrevencinde
las infecciones nosocomiales. (2003) define las infecciones nosocomiales como Una
infeccincontradaenelhospitalporunpacienteinternadoporunarazndistintade
esainfeccin.Unainfeccinquesepresentaenunpacienteinternadoenunhospitalo
en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba
manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento del internado.
Comprendelasinfeccionescontradasenelhospital,peromanifiestasdespusdelalta
hospitalariaytambinlasinfeccionesocupacionalesdelpersonaldelestablecimiento
Brotesocultosonoobservados.

Cuandoestudiemosunbroteoepidemiadebemosserconscientesdequeno
estamosestudiandotodosloscasosquehanocurrido.Estudiamossoloaquelloscasos
quehansidodetectadosporlasactividadesdelavigilanciaepidemiolgica.

Lasrazonesporlasquelavigilancianodetecteatodosloscasospuedenser:

1.Loscasospresentanunasintomatologaleveynoacudenalmdico.

2.Loscasosseautomedicanynoacudenalosserviciosdesalud.

3. Los casos acuden a los servicios de salud pero no presentan una

sintomatologaconcordanteconladefinicindecasoynosondetectadoscomotales.
Seranfalsosnegativos.

Laimportanciadeestoscasosocultosesquepuedenseguirtransmitiendola
enfermedadydistorsionarlasmedidasdeprevencinocontrolqueseinstauren.
Paraquesnecesarioestudiarbrotes?
Paraconocersuscausas,paraevitarassudifusinmediantemedidasdecontroles
eficaces,eficientesyqueocasionenlasmnimasmolestiasalapoblacin.
Para aumentar el conocimiento acumulado mediante el estudio de mltiples
brotes de una misma enfermedad, permite conocer mejor las caractersticas
clnicoepidemiolgicasdelaenfermedadyculessonlosfactoresquecondicionan

29

suaparicin,permitiendoponerenprcticalasmedidasmseficaces,eficientesy
aceptadasporlapoblacinacudiendoalarazdelproblema.
Para ayudar a detectar en nuestro medio enfermedades nuevas (emergentes) o
reemergentes.
Para mejorar el conocimiento de la comunidad: El estudio del brote epidmico
ayudaraidentificarfactoresderiesgoqueactansobrenuestracomunidadque
podran haber pasado desapercibidos (tales como deficiencias en el saneamiento
bsicoorelacionadasconelconsumodeciertosproductos),ascomosituaciones
de marginacin social (tales como colectivos no cubiertos por los servicios
asistenciales, identificados en la investigacin de brotes de enfermedades
susceptiblesdecontrolmediantelainmunizacinenlainfancia,etc.).
Incluso en brotes identificados tardamente, o en fase de remisin es interesante
intentar su estudio, aunque sea retrospectivamente, por las razones anteriormente
expuestas.

RAZONESPRINCIPALESPARAINVESTIGARUNBROTE
Identificarlascausasdesuaparicin
Adoptarmedidasdecontrolacorto,medioylargoplazo
Conocerelcomportamientodelaenfermedadenlapoblacin
Conocerlosfactoresderiesgodelaenfermedadenlapoblacin

Ampliacin. Consulte en el glosario, anexo I, los siguientes trminos: epidemia,

endemia,epizootia,pandemia,plaga,zoonosis

Pasosenlainvestigacindebrotesepidmicos
Acontinuacinsealamosesquemticamentelospasosaseguirenlainvestigacinde
brotesepidmicos,quenosonrgidosenelplanteamientooenelorden,ydeberan
adaptarseacadabroteysugravedad.

1. Establecerlaexistenciadelbrote.Verificareldiagnstico.
2. Definir el responsable de investigar el brote, composicin del equipo, y en su
casoelportavozantelosmediosylapoblacin.
3. Planificacin de toma de muestras clnicas ymedioambientales. Diseo de un
cuestionario.Establecerunadefinicininicialdecaso.
4. Confirmacin del brote. Contar los casos existentes hasta el momento, de
forma sistemtica, analizando toda la poblacin objeto. Bsqueda activa de
otroscasos.

30

5. Describirlosdatosentrminosdetiempo,lugarypersona.Determinarquin

est a riesgo de enfermar. Generar hiptesis que expliquen: al agente, la

fuente,elmodelodetransmisin,laduracin.
6. Probarlahiptesiscuandoseaposible.Encasonegativoreconsiderarla.Refinar
eldenominadoryelnumerador(casosypoblacinobjeto)
7. Tomar o recomendar medidas de control y prevencin. (Con frecuencia las
medidas de control y prevencin se deben adoptar nada ms empezar la
investigacin, si hay una hiptesis lo suficientemente slida). Establecer
Conclusiones
8. Escribir los hallazgos (informe provisional y final) y remitirlos urgentemente a
quien proceda. Difundir los informes para facilitar el desarrollo de la
investigacinenelfuturo.
En los siguientes apartados pasaremos a comentar ms detalladamente los pasos
mencionados
PASO1.Establecerlaexistenciadelbrote.
Ante un brote o una epidemia lo primero que tiene que dejar claro es la historia
naturaldelaenfermedadqueeslaposiblecausa.Consulteenelglosario,anexoI,las
entradas: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD, HISTORIA NATURAL DE LAS
ENFERMEDADESTRANSMITIDASDEPERSONAAPERSONA,HISTRIANATURALDELAS
ENFERMEDADESTRANSMITIDASPORVECTORES.

La primera pregunta a responder cuando estudiamos un brote es:

quin ha dado la primera seal de existencia de un brote: laboratorios, mdico de
familia, urgencias hospitalarias, maestros, empresas, medios de comunicacin, lder
comunitario.?

Segnsealarespuestahabraquepensarentodosoalgunosdelos
siguientesaspectosquenosexpliqueunaumentosbitodecasos:
1. Variaciones estacionales. Algunas enfermedades como la gripe tienen un
comportamientocclico,porlotantounincrementodecasospuededeberseaquese
estiniciandounnuevociclo.
2. Bsqueda activa de casos. A veces en el proceso de realizacin de una
investigacin se realiza una revisin de historias clnicas. Durante esta revisin se
detectan nuevos casos de una enfermedad. Sin embargo, lo que ocurre es que los
viejoscasossehacenexplcitosyseconfundenporunincrementodecasosnuevos.
3. Errores diagnsticos (pseudobrotes). Estos errores pueden deberse a la falta
depericiadelmdico,auncambiodedefinicindecasos,auncambioenloscriterios
diagnsticos, a un sesgo de informacin (regresin a la media, falacia ecolgica y
clasificacinindebidadiferencialynodiferencial),etc.
4. Sesgo de diagnstico. Pueden ocurrir cuando se instauran nuevas tcnicas
diagnsticasenunhospitalolaboratorio.Conestasnuevastcnicasloquehacemoses

31

ponerle nombre a procesos que eran catalogados previamente con otro por lo que
puededarlasensacindequeloscasossonnuevos.
5.Tambinnosdeberamoshacerestasdospreguntas:

Hahabidounincrementodelapoblacin?Siaumentalapoblacin
pueden aumentar los nmeros de casos de una enfermedad. Incremento que no es
indicativo de brote ya que la proporcin de casos respecto a la poblacin puede
permanecerconstante.

Existe relacin entre los casos? Debemos descartar o confirmar

queexistaunarelacinespaciotemporal(familiar,detrabajo,deocio,etc.)

Antelasospechadeunbroteepidmicoesnecesariasunotificacin
urgente al nivel sanitario inmediatamente superior e iniciar la investigacin del
mismo. A veces la sospecha inicial es descartada con el estudio detallado de los
hechos, pero una actitud expectante est siempre justificada ante el riesgo que
pudieraestarcorriendolasaluddelacomunidad.
Esimportanterealizarestanotificacin,dadoque:
-

Elposiblebroteepidmicoanteelcualnosencontramos,puedeserlaprimera
manifestacindeunbrotedeampliasdimensionesquesobrepaseelnivellocal.

Esposiblequelasmedidasdecontroldebansertomadasaunnivelsuperioral
localyseanecesarialaorganizacindeldispositivoasistencialcorrespondiente.

Puede ser necesario asesoramiento epidemiolgico, informar al laboratorio

sobre el envo de las muestras clnicas o ambientales y recibir indicaciones
acerca de: muestras ms adecuadas a enviar, normas para su obtencin y
condicionesdealmacenamientoytransporte,etc.

La informacin disponible en los primeros momentos es probable que sea mnima e

inclusoconfusa.
Deahlaimportanciadeprocurar,enlamedidadeloposible,informacinquepueda
servir de orientacin acerca de la magnitud del problema. Para ellos, se recogern
datossobre:
Caractersticasclnicasygravedaddelaenfermedad.
Fechadeaparicindelosprimerossntomas.
Nmerodepersonasafectadasyexpuestas.
Caractersticaspersonalesdelosafectados.
Localizacinespacialdelbrote.
Hiptesiscausalesiniciales,perfilndolassiestofuerafactible.
Si procede, simultneamente a la notificacin, se realizar la toma de muestras de
enfermosymedioambiente.Nodebenperdersenuncadevistalasconsecuenciasque
puede tener el dejar estas actividades para momentos posteriores: Por ejemplo, la

32

desaparicinderestosalimenticios(encasodetoxinfeccionesalimentarias)conloque
seperderaunelementoimportantedeestudio.
Unavezsospechadoelbroteynotificadoseabreelprocesodeestudiocomotal.

PRIMERASACTUACIONESANTELAAPARICINDEUNBROTE
Notificarelbroteencuantosesospeche
Recogerinformacinbsica
Procederalatomademuestras
Recogerinformacinbsicaycomplementaria

Importante.Aunqueestindicadoeneltexto,esimportantequepresteatencinalos
pseudobrotesyalsesgodediagnstico.
Descarte los Brotes de histeria colectiva. Histeria colectiva es el fenmeno
sociopsicolgicoquecomprendelamanifestacindelosmismososimilaressntomas
histricos por ms de una persona. Una manifestacin comn de histeria en masa
ocurre cuando un grupo de personas cree que est sufriendo de una enfermedad o
dolencia similar. As, el grupo suele exhibir entusiasmo o ansiedad, comportamiento
irracionalosntomasinexplicablesdealgunaenfermedad.
Sinnimos: histeria en masa, histeria de grupo, psicosis colectiva, comportamiento
obsesivo colectivo, epidemia de histeria, trastorno conversivo epidmico, trastornos
somatomorfosepidmico,reaccindeestrscolectivoEnelanexo15seamplaeste
concepto.EsteconceptodeamplaenelanexoXIV
Eningls:masshysteria

Ampliacin.Piensequesepuedenhabercometidoserroresenlasmediciones:errores
enelobservadorenelsistema,erroresenelindividuoquevaaserestudiado,errores
enlosinstrumentosdemedicinyeenelprocesamientodeloscasos.

Valorealposibilidaddeestablecerunprotocoloparaevitarestetipodeerrores

Revise los contenidos del mdulo VI del curso y especficamente el captulo 9 del
ProyectoSAME

33

PASO2.Definirelresponsabledeinvestigarelbrote,composicindelequipo,yensu
casoelportavozantelosmediosylapoblacin.

Antes de iniciar la investigacin del brote es necesario establecer el potencial del

equipodeinvestigacinylosrecursosnecesarios.Preparartodolonecesarioparael
trabajo de campo administracin, viajes, contactos, designacin del director de la
investigacinydelportavoz,enelnivelqueproceda,sobretodosihayalarmasocial.
EnlaC.A.deAndalucalosresponsableshabitualesdelainvestigacindebrotesenel
mbito comunitario son los tcnicos de epidemiologa del Distrito de Atencin
Primaria, coordinados con otros tcnicos implicados (del medicamento, veterinarios,
ambiental, recursos asistenciales). En el mbito intrahospitalario es la unidad de
MedicinaPreventiva.EnotrasCCAApuedeserdiferente.

Los hallazgos del laboratorio deben interpretarse con cuidado,

porquetantosisonpositivoscomonegativospuedenserengaosos.Porejemplo,el
hallazgodelegionellaenunamuestraambientalnonecesariamenteestasociadocon
la exposicin que caus los casos, deber determinarse si existe coincidencia de la
cepa. Tambin la ausencia debe interpretarse con cuidado, porque muchas veces la
muestrasetomatiempodespusoencantidadesinsuficientes,oporquelosmtodos
existentes son poco sensibles o sencillamente no estn disponibles en el laboratorio
querecibelasmuestras.

Esclaralaimportanciadeademsdelenvoanuestroslaboratorios
de referencia local, remitir muestras a laboratorios de referencia de nivel de
Comunidad Autnoma o nacional para confirmar nuestras determinaciones, para
establecerladifusinterritorialdelascepasdeundeterminadogermenodeterminar
cambios en la prevalencia de los mismos o en su virulencia, aportar datos a redes
internacionales,etc.

Enelsiguienteesquemaintentamosresumirtodoslosprocesosque
intervienenenunbrotedeorigenalimentario

34

Equipo de control de brotes de origen

alimentario

Investigacin
Fallecidos

Prediccin
Enfermos

Vigilancia

Epidemilogos
Clnicos

Coordinador

Diagnstico

Laboratorio
Seguridad alimentaria
Canales de
distribucin

Estudio del germn

Rastreo de
alimentos

Cambios

Investigacion
Toma de
infraestructura
Medios de
Autoridades
decisiones
comunicacin

Regulaciones
legales

Otras
Vacunaciones

En cada uno de estos grupos existen varios tipos de personas que se ocupan de
distintasactividades.As,encadaunodelosgruposhayquedistinguir:

1. Aspectos administrativos. Se debe establecer contacto y

coordinacin adecuados con las autoridades sanitarias, polticas y civiles de la
comunidad;encasonecesario,debesolicitrselescooperacinactiva.

2. Aspectos logsticos. Se debe establecer una coordinacin de

campo que asegure los recursos mnimos, organice las personas, distribuya
adecuadamentelastareasysuperviselaejecucingeneraldeltrabajodecampo.

3. Aspectos tcnicos. Se debe contar con informacin tcnica

pertinente, incluyendo los datos de notificacin, datos demogrficos, mapas y
cartografa mnima, modelos de cuestionarios, manual de normas y procedimientos
vigentes,informacinclnicaydelaboratoriorelevantesyasesoramientoestadsticoy
epidemiolgico.

PASO3.Planificacindetomademuestrasclnicasymedioambientales.Diseode
uncuestionario.Establecerunadefinicininicialdecaso.
a)Recogidadeinformacin.

Se debe obtener informacin individual sobre las personas

afectadas,expuestasynoexpuestas,medianteentrevistasconencuesta.Siesfactible,
se recoger informacin de pruebas analticas realizadas. Esto nos ayudar a

35

establecer las hiptesis de trabajo y a esclarecer las causas y factores que han
condicionadolaocurrenciadelbrote.

Serecomiendautilizarmodelosdeencuestapreestablecidossegnel
tipo de brote, para lo cual lo ms conveniente es que se dispongan en las fichas
correspondientesdedeclaracinvawebdelbroteoalerta.VanselosProtocolosde
laRENAVEenladocumentacindelcurso.

Normalmente, suele necesitarse otra informacin adicional, la cual

dependerdeltipodebrotequeseestestudiando:
-

Parte de la misma (sera deseable disponerla con anterioridad al inicio del

estudio) es informacin bsica que aproxima al conocimiento de las
caractersticasdelacomunidadenquesetrabajaypermiteidentificarfactores
de riesgo. Se trata de una informacin que, ms o menos formalmente
estructurada,todoslosprofesionalessanitariosposeenenalgunamedida.

Otro tipo de informacin puede ir apareciendo a lo largo de la investigacin

(porejemplo,losprocedimientosyproductosempleadosenlapreparacinde
una determinada comida presuntamente implicada en una toxinfeccin
alimentaria o, en caso de brotes de enfermedades inmunoprevenibles, los
motivos por los cuales un determinado colectivo no ha sido debidamente
vacunado).

Desde el punto de vista operativo, parte de esta informacin, la obtendremos en la

investigacin sobre el terreno, mientras que otra la habremos de solicitar a otros
profesionaleseinstituciones.
A ttulo orientativo, se enumeran a continuacin alguna informacin que podra
necesitarse:
INFORMACINDEMOGRFICA
La informacin sobre distribucin de la poblacin, por grupos de edad y reas
geogrficas,serfundamentalenelestudiodecualquiertipodebroteparaestablecer
las tasas de incidencia de la enfermedad. En brotes con localizacin espacial muy
concreta (escuelas, hospitales, etc...) ser necesario conocer la poblacin por aulas,
servicios,etc...
INFORMACINSOCIOECONMICAYCULTURAL
El objetivo es conocer la posible existencia de situaciones de marginacin, hbitos
sociales,ascomoestructuraproductiva,etc.,queimplicanunriesgoparalasalud.
Elestudiodelbroteepidmicotratardeponerdemanifiesto,sieselcaso,elpapel
que estos factores socioeconmicos y culturales han tenido en la ocurrencia del
mismo.

36

SANEAMIENTOBSICO
Para detectar situaciones de riesgo, as como estudiar brotes presumiblemente
asociadosalsaneamientobsico,deberemosindagaracercadelorigen,tratamientoy
distribucindeaguapotable,ysobrelareddeeliminacindeaguasresiduales.
La investigacin deber poner de manifiesto, si existieran, las anomalas presentes y
loshechosquehandesencadenadoelbroteepidmico.
DISTRIBUCIN,MANIPULACINYCONSUMODEALIMENTOS
Laocurrenciadetoxinfeccionesalimentariasexigeunadetalladainvestigacinacerca
de:
- Cundo y dnde se han obtenido las materias primas utilizadas en la
elaboracindelosalimentos,ycmosehantransportadoyalmacenado.
- Tcnicasyutensiliosutilizadosenlapreparacindelosmismos.
- Cantidad de alimentos elaborados, as como fecha de elaboracin,
conservacin,distribucinyconsumo.
- Condiciones higinicosanitarias de los establecimientos en los que se han
elaboradoyconsumidolosalimentosimplicados.
CONTAMINACINAMBIENTALEINDUSTRIAL
Por ejemplo, datos de polucin ambiental, exposicin ocupacional, escape de
productostxicos,contaminacinporplaguicidas,etc.
La investigacin deber poner de manifiesto los productos contaminantes y los
factoresquehancondicionadolaliberacinoexposicinaestosproductos.
SANIDADANIMAL
En los brotes de antropozoonosis, deberemos recabar informacin acerca delestado
sanitario del ganado, y las condiciones que han favorecido el brote epidmico de
enfermedadhumana.
ANTECEDENTESDECASOSYBROTESDELAMISMAENFERMEDADENLAZONA
ParaelloseutilizarnlasnotificacionesexistentesporlamismacausaenelSistemade
Alertas,ypodrevidenciarsesisetratadeunbrotederepeticinsegnfactocausal,
lugar o establecimiento, familia o colectivo, lo cual influir en las recomendaciones
futurasoinclusoiniciodeexpedientesadministrativos.

Ampliacin.UnabuenafuentedemodelosdecuestionariossonlosProtocolosdelas
enfermedadesdedeclaracinobligatoriaelaboradosporlaRedNacionaldeVigilancia
Epidemiolgicaypublicadosen2013

Avecesnotenemosniideaacercadeculeselagentecausalolafuentedelbrote.En
estos casos diseamos un cuestionario que recoge muchsima informacin acerca de

37

cualquierposiblefuenteoagentecausal.EstoscuestionariosdedenominanTrawling
questionnaire cuya traduccin literal es cuestionario pesca de arrastre. Ya su
nombrenosdaunaideadeculessucometido.

Definicindecasos

I.Criterios
Del conjunto de elementos diagnsticos el investigador elige los que estima ms
adecuadosparaladefinicindecaso.Loimportantenoesloexhaustivaquesealalista
deloscriteriosdesueleccinsinoelhacerlaexplcitaparapermitircomparacionesy
unposterioranlisis.Noobstante,esobvioquetaleleccinnopuedesergratuita;el
investigadordeberbuscarenlamedidadeloposibleaquelloscriteriosqueconsidere
necesariosparadefinirlaenfermedadsegnlossiguientesejes:
Caractersticasclnicas
Son los signos y sntomas del enfermo. Cuando stos son caractersticos de esa
enfermedad pueden ser usados como criterios de definicin de caso. La magnitud o
extensin, duracin de cada uno y su secuencia de aparicin pueden ser tambin
importantesydebensertenidosencuenta,deunamaneracuantificadasiesposible.
Informacinprocedentedepruebasdelaboratorio
Puedeincluirse:
-

Elaislamientodeunagenteespecficoylaidentificacindesuccepa,tipo.

Evidenciar la existencia de restos de ADN del germen mediante

determinacindePCR

Deteccindeantgenodelgermen

Evidencia de anticuerpos. Aumento o descenso del ttulo de anticuerpos

entredosmuestrasapropiadasdesuero(agudoyconvaleciente,porej.).

Otros indicios biolgicos o qumicos tales como una significativa elevacin

delaGOTenlahepatitisviral,etc.

Aunque no todos los procedimientos de laboratorio estn disponibles, para la

definicin de caso (particularmente para la definitiva) es necesario contar con los
disponiblesyespecificarlosresultadosquenosservirncomocriterios.
Caractersticasepidemiolgicas
Debeincluir:
-

Fechadecomienzodelaenfermedad

Exposicindelcasoaunacomida,aguauotrafuentesospechosa

38

Presenciaenunlugardeterminadoduranteuntiempodado,etc.

Hay que usar estas caractersticas como criterios para una definicin, sobre todo la
naturalezay/oelperododeexposicin.

II.Tiposdedefinicin
Portodolodicho,seentenderlaimportanciaprcticadedistinguirentre:
Definicininicialdecaso
En su fase inicial, el propsito principal de una investigacin de brotes es detectar
todos los posibles casos de la enfermedad en la poblacin; ello demanda, por tanto,
unadefinicindecasoconaltasensibilidad,esdecir,conaltacapacidaddedetectar
comopositivosatodoslosqueestnenfermos.Estadefinicinsueleestarbasadaen
lascaractersticasclnicas.
Ej.:Uncasodegastroenteritissepuededefinircomo:
Una persona que tienetres o msdeposiciones acuosas por da y / o algunos de los
siguientessntomas:nuseas,vmitos,calambresabdominalesodoloresmusculares.
Sin embargo si el diagnstico ha sido hecho en firme o el agente ha sido
identificado,ladefinicininicialdecasoinclusopodraincluircriteriosdelaboratorio.
Ej.:Ladefinicinanteriormsaislamientodesalmonellaenteritidis.
Tambin incluir criterios epidemiolgicos, si son evidentes factores relevantes de
exposicinaliniciodelestudio.
Ej. : La definicin primera, ms aislamiento de salmonella enteritidis, ms
antecedentesdeasistenciaaunbanquetedebodas.
Definicindefinitivadecaso
Ensufaseavanzada,elpropsitodelainvestigacinesconcentrarsesloenloscasos
quetenganmayorprobabilidaddeestarverdaderamenteasociadosconelbrote;ello
demanda,portanto,unadefinicindecasoconaltaespecificidad,esdecir,conalta
capacidad de detectar como negativos a todos aquellos que no estn enfermos.
Algunos factores que pueden ayudar a determinar el grado de sensibilidad y
especificidaddeunadefinicindecasoensituacionesdealarmaepidmicason:
Laraznusualentrecasosclnicosaparenteseinaparentes;esdecir,unamedidade
lapatogenicidad.
La presencia de signos y sntomas patognomnicos o fuertemente sugestivos de la
presenciaclnicadeenfermedad.
Ladisponibilidaddetcnicasserolgicas,deidentificacinoaislamientobioqumico
omicrobiolgicofciles,prcticasyconfiables

39

 La accesibilidad a los servicios de salud de los pacientes y los individuos en mayor

riesgodeenfermar.
Lareproducibilidaddeladefinicindecaso,esdecir,lacapacidaddeseraplicadade
manerafcilyconsistenteporotraspersonasajenasalequipodeinvestigacin.
Lanecesidadabsolutadeinvestigaratodosloscasosenlafaseinicialdelestudioo
nicamenteaaquellosqueseannotificados,atendidosuhospitalizados.
Una vez que con los criterios que se adopten se haya establecido la definicin de
caso a emplear en la investigacin de brote, sta debe ser aplicada igual y
uniformemente,sinsesgos,atodaslaspersonasbajoinvestigacin.
En este momento el propsito de la definicin es identificar aquellos individuos
investigadosquetenganposiblementeelmismoagenteetiolgico,fuenteymodode
transmisin.

Los criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio referidos

anteriormente son usados ahora no slo para definir caso sino tambin para
especificarcategorasdecasos:
1.Confirmado.
2.Probable.
3.Sospechoso
4.Sintomtico/Asintomtico.
5.Relacionado/Norelacionadoconelbrote.
6.Nocaso.

Ampliacin. En el glosario, anexo I, en la entrada caso encontrar una definicin de

cadaunodelostiposdecaso.

Importante.Alahoradeestablecerladefinicindecasospienseenloserroresenlas
medicionesquecomentamosanteriormente.

PASO 4. Confirmacin del brote. Contar los casos existentes hasta el momento, de
forma sistemtica, analizando toda la poblacin objeto. Bsqueda activa de otros
casos.

Laconfirmacinepidemiolgicadelbrote,comosedijo,sebasaren
la comparacin entre el nmero de casos ocurridos (observados) y el nmero de
casosesperados,porunidaddetiempoylugardeterminado;esdecir,confirmarque
lapresenciadeundeterminadonmerodecasosdelaenfermedaddiagnosticadaen
la comunidad aparece como excesiva con relacin a la frecuencia habitual de dicha

40

enfermedad en la misma poblacin y durante perodos de tiempo anteriores de

duracincomparable.

Existen dos mtodos generales para confirmar la existencia de un

brotey/ounasituacindealertasanitaria:
a)Mtodosdescriptivos.

Mtododelcanalendemoepidmicoutilizandoloscasos,lamedia
aritmtica,lamediageomtrica,lamediana

Grficospasadopresente

Mtododeseriestemporales

ndice epidmico, el utilizado ms frecuentemente. Es el que se

desarrollamsadelante.
b)Mtodosprobabilsticos.Utilizamoslasdistribucionesdeprobabilidadparaestimar
la probabilidad de que aparezcan uno o ms casos a partir del conocimiento de la
prevalencia de la enfermedad y/o del nmero de casos observados. Especficamente
medianteestosmtodosqueremosresponderalassiguientespreguntas:

1.CuleslaprobabilidaddequealseleccionarXpersonasdeuna
poblacinYestnenfermassabiendoquelaprevalenciadelaenfermedadesZ?

Respuesta:Distribucinbinomial

2.Silaprevalencia,tasadeataque,IA,..esZ,culeslaprobabilidad
deencontraraYpersonassanasantesdeencontrarXpersonasenfermas?

Respuesta:Distribucinbinomialnegativa

3.SilaprobabilidaddetenerlaenfermedadAesX1ylaprobabilidad
de tener la enfermedad B es X2, cul es la probabilidad de que si seleccionamos Z
personasY1tenganlaenfermedadAeY2tenganlaenfermedadB?Nota:Y1+Y2=Z

Respuesta:Distribucinmultinomial

4.SilaprobabilidaddetenerlaenfermedadAesZ:

a) Cul es la probabilidad de al estudiar X personas

susceptiblesaparezcauncaso?

b) Cul es la probabilidad de que estudiemos X personas

susceptibleantesdequeaparezcauncaso?

Respuesta:Distribucingeomtrica

5.EnunapoblacindeXpersonasaparecenYcasosdeenfermedad,
culeslaprobabilidaddequeaparezcanWcasosenunamuestradeZpersonas?

Respuesta:Distribucinhipergeomtrica

41


6. Cul es la probabilidad de que X personas tengan una
determinadaenfermedadsienunapoblacindeNpersonaslatienenY?Nota:N*Y<5

Respuesta:DistribucindePoisson

7.LaEnfermedadApresentaelsiguienteporcentajedesntomas:el
X1porcientoelSntoma1yelX2porcientopresentaelSintoma2.Enesapoblacinse
estudia a un determinado nmero de sujetos que presentan una determinada
enfermedad.EntrelossujetosenfermoselXE1porcientopresentanelSntoma1yel
XE2porcientopresentanelSntoma2.Cuestiones:
a) Cul es la probabilidad de presentar algn sntoma y
estarenfermo?
b)SiunapersonatieneelSntoma2,culeslaprobabilidad
dequeestenfermo?
Respuestas:a)ProbabilidadTotal;b)TeoremasdeBayes.

Ampliacin.EnelanexoVIIseamplanyejemplificanestosmtodosprobabilsticos

Alserelqueseutilizaconmsfrecuenciaacontinuacinvamosadescribirelmtodo
delndiceepidmico.

Mtododelndiceepidmico

Nmerodecasosobservados

Cuando se sospecha una epidemia, se necesita hacer un clculo

inicial de casos actuales (personas que enferman en el transcurso de la epidemia
sospechada).

Lo habitual es que en el momento de hacer el clculo inicial no se

dispongadeinformacinsuficientedecadacasoparaconfirmareldiagnstico(debe
tenerse presente adems que, frecuentemente, los servicios sanitarios slo detectan
unapequeapartedeladimensindelproblema).Enestasituacin,sedeber,como
yasecomentenelapartadoanterior:

1. Incluir en el clculo inicial aquellos casos que al menos tienen

determinadossignosysntomasencomn.

2. Fijar los criterios diagnsticos que se van a utilizar para la

confirmacindeloscasos.

42


3.Contactarconlasdiversasfuentesdeinformacinparaobtener,si
es necesario, ms detalles acerca de las caractersticas de los casos (hospitales,
laboratorios,mdicos,etc.),ytambinparalocalizarmscasos.

Nmerodecasosesperados

Se entiende por casos esperados aquellos que, sobre la base de

experiencias anteriores, deberamos observar en un perodo de tiempo y lugar
determinado en ausencia de epidemia; se trata de la frecuencia habitual de
presentacindelaenfermedadentiempoyespacio.

Elclculodelnmerodecasosesperadosexigesistemasderegistro
fiables. Si se dispone de datos rigurosos, se realizar aplicando una medida de
tendenciacentral,generalmentelamediana,deunnmerovariabledeaos,entre5y
7, lgicamente, esas incidencias son circunscritas al perodo de tiempo en que
transcurrelaepidemiasospechada.

Conlascifrasdecasosesperadosyobservadossepuedecalcularel
ndice epidmico, cociente entre los casos observados (incidencia actual) y casos
esperados(incidenciahabitual).
ndiceEpidmico=N'decasosobservados/N"decasosesperados
Cuando dicho ndice epidmico es mayor, igual, o menor que 1, las incidencias
observadas son mayores, iguales o menores que las esperadas, lo que facilita la
valoracindesinosencontramosfrenteaunbrote.Sinembargonosiempreresulta
fcilllegaraldiagnsticodeepidemia.Lassituacionesqueconmsfrecuenciapueden
dificultarlaconfirmacinson:
- Pequeas diferencias entre la incidencia habitual y la actual. Esto ocurre
con relativa frecuencia en brotes epidmicos transmitidos de persona a
persona o por vectores. En tales casos es necesaria la vigilancia del
investigadorsobreposiblesnuevoscasosquepuedanconfirmarlaepidemia
sospechada.
-

Diferenciassignificativasentreincidenciahabitualyactual,peronodebidas
alaexistenciadeunbroteepidmico.

Aesterespectolosfactoresqueconmsfrecuenciaconducenadiagnsticoserrneos
son:

Mejoradelsistemadenotificacin.
Deteccindeunaumentodecasosporaparicindenuevastcnicasdiagnsticas.
Presencia en el rea de un mdico con especial inters en la enfermedad en
estudio.
Erroresenlaestimacindecasosesperados.

43

Se confirma la existencia de un brote epidmico cuando el nmero de casos

observados es mayor que el nmero de casos esperados. Es decir, cuando el indice
epidmicoesmayorde1.
Sin embargo, en la prctica impera para la declaracin de alerta epidemiolgica la
definicin especfica y consensuada en la red de vigilancia nacional o autonmica
queseestableceenelprotocolodecadaproblemadesalud.
Por ejemplo un caso de tuberculosis multirresistente o un caso de legionelosis
nosocomial, o un caso de toxiinfeccin alimentaria por alimento de distribucin
comercial o un caso de una enfermedad reemergentes, pueden considerarse como
alertaalrequerirseunaactuacininmediatadelosdispositivossanitariosparaevitarla
propagacin de la enfermedad, ya sea por transmisin persona a persona, o por
dispersindesdeunafuentenica.
PASO 5. Describir los datos en trminos de tiempo, lugar y persona. Determinar
quinestariesgodeenfermar.

Una vez se ha confirmado la existencia del brote epidmico debe,

necesariamente, continuarse con su estudio. En cierta forma, los profesionales
sanitarios estn estudindolo desde el mismo momento en que sospechan su
existencia.Sisesugiereaququeseabraunanuevafaseendichoproceso,espor
ajustarnos a la terminologa ordinaria empleada en la Epidemiologa. As pues, la
secuenciaqueseseguirconsisteen:

1.Describirelbrote.

2.Analizarloenbuscadesuscausas.

3.Adoptarlasmedidasnecesariaspararesolverlo.

Estaseccintratadeladescripcindelbrotecuyaexistenciaseacabadeconfirmar.
Ladescriptivajuegaunpapelfundamentalenelestudiodelosbrotes.Confrecuencia
es el nico instrumento con que se cuenta para establecer la hiptesis de trabajo y,
por desgracia, no pocas veces el proceso de estudio por falta de medios a nuestro
alcance debe detenerse aqu. Ms an, puede afirmarse que la aproximacin a la
realidadqueenrelacinconlaaparicindeunbroteconstituyelafasedescriptivaes
deconsecuenciasdecisivas.
Lasvariablesentornoalascualesdebedescribirseelbroteson:

Eltiempo.
Ellugar.
Laspersonas.

Yvanaserdesarrolladasendetalleacontinuacin.

44

Eltiempo
La variacin con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de una
enfermedadenunapoblacinlallamamospatrntemporaldelaenfermedad.
Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres
medidasbsicas:
a) el perodo epidmico (de duracin variable, depende de la epidemia particular
quesetrate);
b)elperodode12meses(sirveparaidentificarvariacionesestacionales);
c)perodoslargosdeaos(seutilizanparaidentificartendencias).

La utilidad del perodo epidmico es obvia (cunto tiempo dura el

brote, entre qu fechas). La utilidad del anlisis de las variables estacionales y las
tendencias en la incidencia de un cuadro patolgico viene dada por que ayudan a
confirmar o rechazar, de acuerdo con la conducta tpica de ese proceso, si los casos
que estamos observando responden probablemente a la conducta epidmica de esa
enfermedad determinada (por ejemplo: una alta incidencia sostenida de procesos
respiratoriosagudosenlosmesesdeprimaverayveranoesimprobablequeseauna
gripe,quecursaenondasestacionalesypreferentementeeninvierno).

El tiempo como variable epidemiolgica sirve adems para la

construccinyusodelacurvaepidmica.Lacurvaepidmicaseutilizarenlafase
deanlisispara:
a)Determinarsilafuentedeinfeccinprobablefuecomn,propagadaoporambas.
b)Identificareltiempoprobabledeexposicindeloscasosalafuentedeinfeccin.
c)Establecerlaposibleduracindelaepidemia.
Una curva epidmica es un grfico en el cual los casos de una enfermedad, que
sucedenduranteelperodoepidmico,serepresentansegnelmomentodeliniciode
sntomasdelaenfermedad(enalgunasenfermedades,especialmenteenlascrnicas,
se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnstico de la misma, ya
quepuedeserdifcildeterminarelinicio).

Cmoseconstruyeunacurvaepidmica?

Antes de empezar esta seccin debe estudiarse los trminos: caso

ndice,casoprimario,casofuente,perododeincubacin,perododelatencia,tasa
deataqueytasadeataquesecundarioqueaparecenenelglosario,anexoI.
1. Hay que recoger de los casos el momento del inicio de la enfermedad. Si la
enfermedadtieneunperododeincubacinolatenciacorto,sedebeobtenerlahora
deaparicindecadacaso.Encasocontrario,suelesersuficienteelda.
2. Hay que seleccionar el intervalo de tiempo que vamos a utilizar para la
representacin. El intervalo adecuado puede oscilar desde menos de una hora hasta

45

un mes o ms y se selecciona basndonos como antes, en el perodo probable de

incubacin o latencia de la enfermedad (un ejemplo tpico de representacin con
intervalosdehorassuelenseralgunastoxinfeccionesalimentaras).
Para interpretar los resultados de la curva epidmica ser importante seleccionar un
intervalo adecuado. Elerror ms frecuente es la seleccin de un intervalo mayor del
debido.Estosintervalosimpidenverdiferenciasenladistribucintemporalyportanto
cumplirlosobjetivosdelacurvaepidmica.Paraestablecereltamaodelintervalose
puedeusar1/8o1/4deladuracindelperododeincubacin.Enalgunasocasiones
puedeserconvenientehacervariascurvasepidmicasbasadasendiferentesintervalos
paraverculexpresamejorlaevolucintemporaldeloshechos.

La informacin fundamental que nos suministra una curva

epidmica es el discernimiento acerca de si el brote se ha producido por fuente
comnoporpropagacin.

Hablamos de fuente comn cuando los casos resultan de la

exposicin de todas las personas afectadas a la misma fuente y por propagacin
cuandolatransmisindelaenfermedadseproducedepersonaapersona.Enalgunos
brotesambosmecanismossecombinan,siendoloscasosinicialeselresultadodeuna
fuentecomnylossecundariosportransmisindepersonaapersona.Laduracinde
unbroteepidmicoestinfluidapor:
-

El nmero de personas susceptibles que estn expuestas a la fuente de

infeccinycomienzanainfectarse

Eltiempoquelaspersonassusceptiblesestnexpuestasalafuente

Porelperododeincubacinmnimoymximodelaenfermedad.

Siempre que la fuente sea comn y puntual en el tiempo, la curva epidmica

asemejar una curva normal (aunque desplazada hacia la derecha por culpa de los
casosconperiodosdeincubacinmslargos).Silafuentecomnesmantenidaenel
tiempo, la curva seguir desplazada a la derecha. Sobre todo lo importante es que,
siempre que los casos estn comprendidos en un periodo de tiempo inferior a la
diferencia que hay entre el mximo y mnimo del periodo de incubacin, entonces
podemosdecirquehahabidounafuentecomn.

En epidemias donde la transmisin es de persona a persona, los

casos se producen en un perodo de tiempo ms largo que en epidemias por fuente
comndelamismaenfermedad.Debetenerseencuentaladiferenciaentremximoy
mnimodelperiododeincubacindelaenfermedadrespectiva.

Cuando ocurrenepidemias explosivas por transmisin depersona a

persona,sueletratarsedeunaenfermedadconperododeincubacincortoyelevada
tasa de transmisibilidad; si se producen picos secundarios y terciarios, los intervalos
entre los picos se aproximan al perodo medio de incubacin de la enfermedad. Se

46

conocenconelnombredeondasogeneracionesdecasosprimaria,secundaria,...
(vaselaentradadetodosestostrminosenelglosario,anexoI)
Quutilidadpuedetenerelconocimientodelosperodosdeincubacinylasfechas
deaparicindeloscasosenrelacinconelmomentomsprobabledeexposicinala
fuente? Si se conoce el perodo de incubacin medio, mximo y mnimo de la
enfermedadqueseestinvestigandoylasfechasdeaparicindeloscasos,sepuede
identificarelmomentomsprobabledeexposicindeloscasosalafuente.Haydos
mtodosdehacerlo:

1. Usando el perodo de incubacin medio (que puede encontrarse

en los protocolos de vigilancia de enfermedades de la red nacional de vigilancia
epidemiolgica o en numerosas publicaciones, basta sealar la fecha de pico de la
epidemia o la fecha del caso mediano y contar hacia atrs en el tiempo un perodo
mediodeincubacin:esaeslafechamsprobabledeexposicin.

2.Usandoelperododeincubacinmnimoycontarhaciaatrsenel
tiempodesdeelprimercaso,yusandoelperododeincubacinmximoycontarhacia
atrs en el tiempo desde el ltimo caso: entre esas dos fechas se encuentra
probablementelafechadelaexposicin.

Esfrecuentequesihaypocoscasosconocidosdelaenfermedad,no
sedenlosvaloresextremos,quesonraros,yelintervaloentremximoymnimosea
demasiadoamplio.Cuandouncasoestejustoenellmitedelperiodoadmitido,dentro
o fuera del, habr que revisar la exactitud de la fecha de comienzo de sntomas o
pensarquequizsseauncasoendmico,nopertenecientealbrote,osimplemente
unvalorextremo.Sedebetenerencuentaquelosvaloresquesedancomomximoy
mnimo incluyen habitualmente el 90 o 95 % de los casos, pero no los valores ms
extremoscomunicados.
Atencin:Cualquieradelasvariantesdeestemtodopuedenaplicarseslocuandola
duracindelaepidemiaesaproximadamenteigualomenoraladiferenciaentrelos
perodos de incubacin mximo y mnimo para la enfermedad en cuestin. Si la
duracin de la epidemia es significativamente mayor que este intervalo, entonces la
epidemia puede deberse a una fuente comn continua, a una fuente propagada o a
ambas.
En general, cuando no sea posible utilizar el mtodo basado en el perodo de
incubacinmximoomnimo,seutilizareldelperododeincubacinmedio,quees
eldeeleccin.

47

LACARACTERIZACINDEUNAEPIDEMIASOBREELEJEDELAVARIABLETIEMPOSE
CONSIDERACORRECTAMENTEHECHACUANDO
El intervalo temporal (eje horizontal) usado para dibujar los casos es adecuado y
permiteunaidentificacindelperodoprobabledeexposicin.
Se recogen en el grfico (eje vertical) todos los casos conocidos segn la fecha del
iniciodelossntomas(ejehorizontal)

En caso de brote de transmisin persona a persona en la curva epidmica se

superponenvariasgeneracionesdecasos:casosprimarios,secundarios,terciariospara
distinguir las distintas generaciones utilizamos el siguientemtodo. Vase la entrada
Tasadeataquesecundarioenelglosario

A continuacin ver algunos tipos de curvas epidmicas extradas del Tutorial de

OswegodelCDC.

48

49


Ellugaroterritorioepidmico

Otros datos recogidos deben suministrar informacin acerca de la

poblacinenriesgodeenfermardeacuerdoconlavariableepidemiolgicalugar.(Esta
informacincombinadaconotrasnosayudaraidentificarlafuentedeinfeccinyel
mododetransmisin,sisetratadeunprocesotransmisible)

Elobjetivoeselaborarelmapadecasos(conunmapadelazona
afectada en el que a cada caso se le asigna un punto) que tiene como finalidad
permitirnos identificar la pauta de distribucin en funcin del lugar. Deberemos
recogerdatossobreellugarderesidencia(direccinconcreta),calle,barrioydistrito
dondeseencuentraelcasoysealarlosobreelmapaconunpunto.Esposiblequeel
brotedelaenfermedadqueestamosestudiandoseasocieconlugaresdiferentesalde
residencia,porloquedeberemosrecogerotrosposibleslugaresendondedesarrolle
partedesuactividadelcasocomo:
Lugardetrabajo(ej.:fbricayubicacindelamisma),
Lugardeestudiooentretenimiento(colegios,parques...),
Lugares que ha visitado de forma eventual en meses o das anteriores
(dependiendo de la enfermedad que sospechemos), etc. A esta revisin podemos
llamarloencuestademovilidad.

Aunquelarepresentacindelmapadecasosofreceavecesasimple
vista informacin de extraordinaria utilidad, deben adoptarse siempre ciertas
precauciones. Cualquiera que sea la pauta geogrfica observada en los mapas de
puntos, no es prudente extraer de ellos ninguna conclusin definitiva sobre
variacionesgeogrficasdelriesgodeexposicinoinfeccin,yaqueparacompararlos
casosporreasdeberemostenerencuentaladistribucindelapoblacin.

Debemos por tanto calcular tasas de ataque (sern definidas en el

apartado siguiente)especficas por reas (zonas) y las conclusiones sobre diferencias
enelriesgodebenbasarseenlastasasynoenloscasossolamente.
Consideramos ahora brevemente algunas variaciones interesantes en relacin con el
lugar:

El agente que provoca la enfermedad puede haberse diseminado

porelaireylapautaqueobservamosenladistribucindeloscasospuedeexplicarse
porladireccindelosvientosoelmomentodelaexposicindeloscasosalagente.

Otra de las posibles causas que puede provocar que no exista

agrupamientoy,portanto,hayaunagrandispersindeloscasos,esqueelbrotehaya
sido transmitido por agua, y esta amplia dispersin expresa que la poblacin entera
estuvoexpuestaalriesgo.

50


Situaciones especiales suceden en instituciones cerradas; por
ejemplo,loscasosqueaparecenenempleadosdehospitalesoenfermossedeberan
analizar de acuerdo con sus respectivas reas de actividad o permanencia, piso,
habitacin,servicio,cama,etc...

Si la investigacin indic una asociacin con un colegio, la

informacinsobreellugarpuedeorganizarseoreorganizarsedeacuerdoconlasaulas
dentrodelcolegioafectado.

ENRELACINCONLAVARIABLELUGAR
Lastasasdeataqueespecficasporzonanospermitenrelacionarelnmerodecasosconel
nmerodepersonasenriesgo,dndonosunaideamsclaradeladistribucindelproblema
Lavariablelugarsedebeplasmarenunmapadecasosquenosaportaunainformacin
degraninters,peroqueordinariamentenoessuficiente.Puededisponersefcilmentede
mapas digitales de la zona afectada, y despliegue sobre ellos en forma de puntos los
casos. Si la representacin de los mismos segn el domicilio no produce agrupamientos
significativos, pruebe por lugar de trabajo, lugar de estudio, etc., hasta conseguir grficos
queleparezcancoherentes.
Elanlisisdeunbroteepidmicoseconsideraadecuadamenterealizadocuandolastasasde
ataque de las subreas constituyentes revelen que la poblacin en uno o ms de estos
lugaresestenriesgodeexposicinsignificativamentemsaltoquelamedia.

Lascaractersticaspersonales

En presencia de un brote debe procederse, por norma, a la

construccin de tablas que nos puedan suministrar informacin sobre las
caractersticasdelbroteenrelacinconlavariablepersona.

Las personas pueden describirse en funcin de sus caractersticas

inherentesoadquiridas(talescomoedad,sexo,raza,estadocivil,estadoinmunitario,
etc ... ), sus actividades (tipo de trabajo, juego, costumbres, viajes, visitas, etc. las
condiciones en las que viven (sociales, econmicas, ambientales) y otras. Estas
caractersticas, actividades y condiciones son relevantes ya que pueden influir de
forma importante en el riesgo de adquirir una enfermedad especfica o de
experimentar estados indeseables para la salud (por ejemplo, las enfermedades de
transmisinsexualsonmsfrecuentesenadultos,etc.).
Puedenestudiarselaedad,elsexoycualquierotravariablequeseestimerelevantede
acuerdoconlainformacinquesehayaacumuladohastaesemomento.

51

Elestudiodeloscasosporedadesconfrecuenciaelprocedimientomsproductivoen
el anlisis de la variable persona, puesto que est, en general, ms estrechamente
relacionada con la ocurrencia de enfermedad que cualquier otra caracterstica
individual.
Con frecuencia, la incidencia y distribucin de casos por edad se da inicialmente en
intervalos de 5 aos de edad, aunque podemos trabajar con otros intervalos si
permitenhacermejoresinferencias.
En general, es preferible tabular los datos en grupos pequeos de edad, al menos
inicialmente. Estos se pueden reunir en grupos mayores ms tarde. El problema con
intervalos mayores es que podemos oscurecer diferencias en el riesgo de enfermar.
Por ello deben utilizarse intervalosde edad pequeos cuando los procesos afectan a
escolares.
Antes de decidirnos por el uso de unos determinados intervalos tenemos que estar
segurosdepoderobtenerlosdenominadores(datosdepoblacin)correspondientesa
losintervalosdeedadprefijados.

EN GENERAL, LA CARACTERIZACIN DE CASOS POR PERSONA SE CONSIDERA

SATISFACTORIAAESTENIVELDELAINVESTIGACIN
Cuando hay diferencias significativas en las tasas de ataque entre personas que
tienenunoomsatributosespecficos,y/o
Cuando las tasas de ataque varan significativamente con el grado en el que las
personastienenelatributo.

Ampliacin. Para comprender la forma de la curva epidmica y la distribucin de la

enfermedadenunlugaryenunapoblacindeterminadadebetenerunconocimiento
clarodelahistorianaturaldelaenfermedad.Consulteenlosanexosyenelglosario
estostrminos:casosnuevos,historianaturaldelaenfermedad,historianaturalde
lasenfermedadestransmisibles,nmeroreproductivobsico(Ro),ondasepidmicas
(anexo VIII), patrones de contacto (anexo V), periodo contagioso, periodo de
incubacin, periodo de latencia, transmisin de agentes infecciosos, transmisin de
enfermedadesmediantevectores

ParadescribirlosdatosutilicelasmedidasdefrecuenciaqueestudienelmduloIII:
incidenciaacumulada(=tasadeataque),densidaddeincidencia,prevalencia,mtodo
dedensidad,actuarial,deKaplanMeier,

52

PASO 6. Investigacin sobre la hiptesis. Tasa de ataque. Diseo y anlisis de

estudiosobservacionales.

A partir de los resultados obtenidos anteriormente (epidemiologa

descriptiva),delconocimientoquetengamosdelaenfermedadydelasentrevistasque
hayamosrealizadoestaremosendisposicindeplantearlasprimerashiptesis.Estas
hiptesisdebenincluirestostresgrandesaspectos:

1.Lafuenteprobabledelagentecausaldelbrote.

2.Elmododetransmisinprobabledelbrote.

3.Laexposicinasociadaamayoromenorriesgodeenfermar.

La hiptesis provisional es la primera aproximacin a los factores que han

condicionadolaocurrenciadelbroteepidmicoytieneundobleinters:

Sirvecomopuntodepartidaqueorientaladireccindelainvestigacin.
Sirvedebaseparatomarmedidasdecontrol.

Las situaciones en que ms claramente est indicado abordar medidas de control

inmediato,sepodranconcretaren:
1. Aqullas en que la investigacin preliminar sugiere una fuente comn de
infeccin,encuyocaso,yanantesdefinalizarlainvestigacin,esdeseableeliminaro
corregirdichafuente.
2. Aqullas en que la enfermedad se transmite persona a persona, y
clnicamente son lo suficientemente graves como para tomar medidas de control
inmediatosobrelafuentedeinfeccin(enfermos)osobrelossusceptibles(contactos).
Planteamientodelahiptesisprovisional

El planteamiento y la verificacin de la hiptesis correcta persigue

poderllevaracabomedidasdecontrolesefectivosyeficientesdeformarpida.Para
ello, es fundamental demostrar qu hiptesis es la correcta. As, la confirmacin de
estarequierelarealizacindemtodosestadsticosdirigidosalaconfirmacindelos
supuestos factores causales, de su fuente y del mecanismo de transmisin. Estos
mtodos se enmarcan dentro del anlisis epidemiolgico, que podr ser
complementadoconlaconfirmacindellaboratorio.

El anlisis epidemiolgico nos va a permitir demostrar que las

personas que estuvieron expuestas a la fuente sospechosa tuvieron un riesgo de
enfermar significativamente mayor que aquellas personas que no estuvieron
expuestas. Ello requiere como punto de partida disponer de una buena y completa
informacinsobrelahistoriadelasdiversasexposicionesdeloscasosydelaspersonas
sanas,quetienequehabersidorecogidaalolargodelainvestigacin.
Elmtodomssimple,parademostrarunmayorriesgoentrelaspersonasexpuestas,
eslacomparacindelastasasdeataque,queessinnimodeincidenciaacumulada.

53

Estastasassehandecalculartantoparalaspersonasexpuestasalafuentesospechosa
comoparalasnoexpuestas.Aquellafuentesospechosaquepresentelamnimatasa
deataqueentrelosnoexpuestosy,generalmente,lamximatasadeataqueentrelos
expuestos,serenprincipiolafuenteimplicada.
Tasadeataquedeexpuestos:probabilidaddequeunapersonaexpuestaalfactorde
riesgodesarrollelaenfermedad.
Tasadeataqueexpuestos=
N de personas expuestas al
Ndepersonasexpuestasalriesgo

factor

de

riesgo

que

enferman

Tasa de ataque de no expuestos: probabilidad de que una persona no expuesta al

factorderiesgodesarrollelaenfermedad
Tasadeataquenoexpuestos=

N de personas no expuestas al factor de riesgo que enferman /

Ndepersonasnoexpuestasalriesgo

Hay que tener sumo cuidado en la interpretacin de las tasa de ataque durante el
estudio de un brote o epidemia cuando no disponemos de informacin acerca de la
proporcindesusceptiblesdelapoblacinestudiada.
Suponga que en una poblacin A de 5.000 habitantes aparecen 50 casos y en una
poblacinBde1000habitantesaparecen20casos.Porlostantotenemosque:
TasadeataquepoblacinA=50/50001%
TasadeataquepoblacinB=20/10002%
SupongaqueenlapoblacinAhayun90%desusceptibles(4500personas)yaqueun
10%estinmunizadoyenlapoblacinBhayun65%desusceptibles(650personas)ya
queun35%estinmunizado.Recalculandolastasasdeataquetenemosque:
TasadeataquepoblacinA=50/45001,11%
TasadeataquepoblacinB=20/6503,08%

A continuacin aparece la forma general y un ejmeplo de estimacin de tasas de

ataqueextradasdeltutorialdeOswegodelCDC

54

Tasadeataquesecundario

Eslaprobabilidaddequeunindividuosusceptiblequeestviviendo
dentro de la misma casa, lugar de trabajo, ocio, etc. que una persona infecciosa
(contagiosa) durante su perodo de infectividad (contagio) se convierta en un
infectado.
Esunamedidadelacontagiosidadyestilparaevaluarmedidasdecontrol.

55

Enrelacinalaprobabilidaddetransmisin,latasadeataquesecundario:
Seutilizaenunidadespequeas:hogares,aulas,mediosdetransportes,...
Se asume que la poblacin, susceptibles e infectados, est distribuida de forma
homogneayquesoloexisteuncontactoporpersona
Esunaproporcin,nounatasa,yessinnimodeincidenciaacumulada
No obstante, puede ocurrir que sean varias las fuentes sospechosas y las tasas de
ataquenoindiquenclaramenteculdeellaseslaimplicada.Porello,enlamayorade
lasocasionesseprefiereutilizarunmtodomscompletoyprecisocomoeselestudio
decasosycontrolesyeldecohortescrudooajustado.

Ampliacin.Paraanalizarcorrectamenteunbroteounaepidemiarecuerdeque:
1)LaformaderealizarbsquedasbibliogrficaslavimosenelmduloII
2)LaestimacindelasmedidasdefrecuencialavimosenelmduloIV
3)Diferentestiposestudios,culessonycundoutilizarloslovimosenelmduloIV
4)EldiseodecuestionariosymanejodeEpiInfoLovimosenelmduloV
5)ElanlisisdedatosyelmanejodeerroresysesgoslovimosenelmduloVI
6)ElpapeldelainferenciabayesianaenelanlisisdedatoslovimosenelmduloVII
7)LossistemasdeinformacingeogrficalovimosenelmduloVIII
8)EldiseoylaevaluacindeunsistemadevigilancialovimosenelmduloIX.

Todosestosconocimientostericosylaformaenquerealizlosdistintostrabajoslos
puedenylosdebeutilizarparaanalizarunbroteounaepidemia.

Existen otros mtodos de abordaje al estudio de brotes y epidemias. En el anexo VI

puedeverelabordajesegnelmtodogravitacional.

PASO7.Tomarorecomendarmedidasdecontrolyprevencin.

Las medidas de control y prevencin se deben adoptar nada ms

empezar la investigacin, si hay una hiptesis lo suficientemente slida que las
avalen.

Lapropuestaeimplementacindemedidasdecontrolencasodeun
broteepidmicodebenserunaactividadmsdelequipoinvestigadoryequipo(s)de
apoyo, aunque en algunos casos, dada la complejidad de estas medidas pueden
implicarse otros niveles del sector sanitario e incluso otros sectores aparte del
sanitario.Enmuchasocasioneslasmedidasdecontrolsetomanurgentementeconla
informacininicialexistentesobreelbrote.

56

Hayunasmedidasestndardecontrolquegeneralmentesonrelativamentefcilesde
identificar. Es necesario valorar lo apropiado de cada medida para una situacin
particulareidentificaraqullasotrasmedidasquepudieransernecesarias.
Medidasestndar:

1.

Bsqueda de posibles contactos, para prevenir la enfermedad o detectarla,

tanto si la transmisin es por fuente comn de infeccin como si es por
transmisinpersonaapersona.EnelanexoVPuedeampliarelconceptode
patronesdecontactoentrepersonas.

2. Disminuir la susceptibilidad o aumentar la resistencia de los susceptibles

mediantevacunas,inmunoglobulinas,quimioprofilaxis,aislamientos,

cuarentenas,lavadodemanos,usodeguantesymascarillas,trajesNBQ

3. Control de la fuente (ej. eliminar la comida contaminada, potabilizar aguas

contaminadas,limpiezadetorresderefrigeracin,controlzoonosis,etc.)

4. Control del mecanismo de transmisin y de los vehculos posiblemente

contaminados (ej. alimentos, agua, aire, restriccin de contactos, control de

vectores,etc.).

Cadamedidaadoptadadebeservaloradaencuantoasuefectividad,costo,tiempode
implantacinyaceptacinporpartedelaspersonasimplicadas.
Investigacinversuscontrol

La decisin de dar ms nfasis a la investigacin o al control de un

brote depende de cunto sepamos del mismo. Si la etiologa y/o el modo de
transmisin es conocido entonces la prioridad es instaurar medidas de control para
controlarlas.Enelcasodequeseandesconocidoslaprioridadesinvestigarsobreestos
aspectos.

Goodman RA, Buehler JW, Koplan JP. The epidemiologic field investigation: science and judgment in
publichealthpractice.AmJEpidemiol1990;132:916.

57


PASO8.Escribirloshallazgos(informeprovisionalyfinal)yremitirlosurgentemente
aquienproceda.Difundirlosinformesparafacilitareldesarrollodelainvestigacin
enelfuturo.

Duranteelprocesodeidentificacin,investigacinycontroldeunbroteepidmico,se
generaunainformacindegranintersparadiversospropsitos,relativaalbroteya
la comunidad en que ste ha ocurrido. Es necesario agrupar esta informacin (que
puedeestardispersa)enuninformefinalquesealomscomprensibleposible.
Elinformeeselinstrumentomedianteelcual:
a) Sistematizamos en un nico documento los resultados de la investigacin y la
descripcindelasactividadesrealizadasenrelacinconelbrote.
b) Comunicamos los hechos, actuaciones y recomendaciones a los organismos e
institucionesconcompetenciasendesarrollarlasmedidasparaqueelfenmenonose
repita.
c) Nos vemos obligados para su elaboracin, a revisar las actuaciones realizadas
(autocontroldecalidad).
d)Comunicamosenlaprensaprofesionallosresultadosdeunainvestigacin.
e)Disponemosdematerialparaladocencia.
Lainformacinbsicaquecontendrelinforme,comprenderunadescripcindelos
factoresquedesencadenaronloshechos,laevaluacindelasmedidastomadaspara
su control y las recomendaciones para la prevencin de episodios similares en el
futuro. Su contenido seguir una secuencia directa lo ms clara y simple posible,
especificandosiloshechosqueseindicanhansidoprobados,yencualquiercasolas
fuentesdeinformacin.
Es necesario agrupar la informacin obtenida en un informe final que sea lo ms
comprensibleposibleparaquienesloutilizanconposterioridad.
Esteinformecontendr:
-

Unadescripcindelosfactoresquedesencadenaronloshechos.

Laevaluacindelasmedidastomadasparasucontrol.

Lasrecomendacionesparalaprevencindeepisodiossimilaresenelfuturo.

Sucontenidoseguirunasecuenciadirectalomsclaraysimpleposible,especificando
si los hechos que se indican han sido probados, y en cualquier caso las fuentes de
informacin.

58

Losapartadosquedebeincluiresteinformesonlossiguientes:

Resumenejecutivo
Introduccin
Caractersticasdellugar
Metodologa
Resultados
Discusin
Conclusin
Medidasdecontrol
Recomendaciones
Agradecimiento
Bibliografa

I.Resumenejecutivo
Para que no sea necesario leer el informe completo para informarse de los hechos,
deber realizarse un resumen que con brevedad describa los hechos, las actividades
realizadas y sus resultados. Aunque el resumen se haga al final del informe, se
presentaraliniciodelmismo,previoalaintroduccin.
Laextensindeberalimitarseaunas250palabras,autoexplicativo,entiempopasado,
breve y claro, estructurado en 7 apartados (antecedentes, contexto y tiempo de
respuesta, participantes, intervencin, resultados (coberturas, tasas, curva
epidmica...),conclusiones)congruentesconlosapartadoscorrespondientes.
Evitar:Comentariosoconclusionesquenocorrespondenconlasdelrestodelinforme.
Pocaclaridadsobrerespuestayeldesarrollodelainvestigacin,nocorrespondencia
delosresultadosconlasconclusiones.Presenciadedemasiadosdatosnumricosode
abreviaturas.
II.Introduccin
Enellasedescribenlosmotivosporlosqueserealizlainvestigacin,sereflejarnlos
hechos que hicieron sospechar la ocurrencia del brote, quin o quines y cundo lo
detectaron y notificaron, cundo y dnde aparecieron los primeros casos, (Fecha y
horadeposibleexposicin,delosprimerossntomas,delademandaasistencial,dela
comunicacin como alerta, de la intervencin en ); as como sus caractersticas
(Poblacinexpuesta,nmerodecasosidentificadoshastaelmomento,especificando
cuntosdeelloshansidoatendidosenurgenciashospitalarias,ingresadosofallecidos,
culeslagravedaddelcuadroclnico,cualessonlossntomasmsdestacables).
Igualmenteenesteapartadoseharreferenciaalosantecedentesdecasosobrotes
epidmicosdeesaenfermedadenelmismoreageogrfica,ylasmedidasdecontroly

59

prevencinposterioresrealizadasensumomento.Complementarloconilustracinde
planos,fotos..etc.
Detallar la finalidad especfica del estudio del brote, planteando la hiptesis
epidemiolgicasiseconsidera.
III.Caractersticasdellugar,tiempoypersona
Se har una descripcin bsica (pero con detalle en aquellos aspectos que tengan
relacinconlaocurrenciadelbrote)delacomarca,localidad,barriooestablecimiento
(colegio,fbrica,restaurante,hospital,etc.),incluyendoaspectoscomocaractersticas
demogrfica geogrficas, econmicas, sociales, saneamiento, medio ambiente,
distribucindealimentoetc.,ascomoacontecimientosacaecidosconanterioridada
la aparicin del brote (ej. riada u otros fenmenos naturales, mayor afluencia de
visitantes,averasorepercusionesenelsaneamientobsico,iniciodelcursoescolar,
fiestas,banquetes,etc.).
IV.Metodologa
Enesteapartadoseincluirn:
Poblacindeestudio.Diseodemuestraensucaso.
Definicindecasoycontrol(criteriosclnicosy/oepidemiolgicos).
Variablesestudiadas(depersona,lugarytiempo)
Quinycmohalocalizadoloscasos.
Quinycmohaseleccionadoloscontroles.
Quinrealizalaencuesta(Modeloutilizado).
Metodologadeclculodecurvaepidmica(Fechadeiniciodesntomasqueesla
prioritaria,dediagnstico,deprimeraconsulta,).Sisepuede,calcularelperodode
incubacinolatencia,caracterizandolamedia,medianaymoda.
Mtodos diagnsticos complementarios (tipo de prueba, mtodo de recogida,
transporteyanlisisdemuestras,otraspruebascomplementarias,..)
En su caso Investigacin ambiental y/o alimentaria (Local o establecimiento/s
implicados,reddeabastecimiento,existenciadefuentesconaguano potable,aguas
residuales,procedenciadealimentossospechosos,etc).
Diseo epidemiolgico utilizado: Mtodo descriptivo. Analtico. Anlisis estadstico
utilizado.
V.Resultados
Seincluyenlosapartadosdescriptivoyanalticodelainvestigacindelbrote:
Exponerlosenelmismoordenquelaseccindemtodos.Nosedebeninterpretaro
discutiraqu.

60

Estudioepidemiolgico.

Nmerodecasos,tasasdeataque.

Clnica:sintomatologa,duracin,hospitalizacin,gravedad.

Epidemiologadescriptiva(persona,lugarytiempo).Clculodetasasensucaso
(grupos de edad, tipo de poblacin, sexo, etc.). Mecanismo de transmisin,
fuenteorigendelproblemayensucasovehculo.

Factoresderiesgodeexposicin.

Epidemiologaanaltica(OR,RR,etc.)

Pruebasdiagnsticascomplementarias:Nmerodepruebasyresultados
Investigacinambientaly/oalimentaria:
Inspeccionesrealizadasyresultados
Muestrasambientalesy/oalimentariasyresultados
VI.Discusin
Debecentrarsesobretodoenlaintervencinycontroldelbroteylimitaciones

Enbasealadescripcinyanlisisdelosresultadosseestudiarnlasdistintashiptesis
que pudieran explicar las causas y factores que han condicionado la ocurrencia del
broteexplicndoseelporquseaceptaorechaza,ensucaso,unadeellas.

Destacarlosresultadosmsimportantes

Limitacionesdelestudioeintervencin

Justificaciny/orechazodelasdistintashiptesisplanteadas

Comparacinconotrosresultadosdebrotessimilares

Evaluacindelasmedidasdecontroldelbrote

Necesidaddefuturasinvestigaciones

Dificultades encontradas en la investigacin: (negativa de profesionales a

colaborar, de los afectados o familiares, dificultad para disponer de listados de
personas para llevar a cabo vacunaciones o profilaxis, dificultades con otras
instituciones, no posibilidad de muestras alimentarias, fallos en los circuitos de
tomasdemuestras,...).

Dificultadesenlaorganizacindelaestrategiayabordaje.

Repercusionesenlapoblacin:alarmasocial,mediosdecomunicacin,etc.

Aspectosfavorecedoresadestacar

VII.Conclusiones
Comoculminacindeladiscusinindicamoslascausasofactoresquehandetermina
laocurrenciadelbrote.

61


VIII.Medidasdecontrol
Sedescribenlasmedidasquesehanadoptadoparaelcontroldelbrote,haciendouna
valoracin acerca de la utilidad, forma y prontitud con que se indicarn aquellas
medidas que a nuestro juicio hubieran sido tiles, pero que no se han tomado, y las
dificultadesencontradasparasuejecucin.

IX.Recomendaciones
Seindicarnlasactuacionesquedeberandesarrollarsepara:
a) Reducir o eliminar el problema actual, si ste no ha sido definitivamente
resuelto.
b) Prevenirqueocurranproblemassimilaresenelfuturo.
c) Prevenirlaocurrenciadecualquierotroproblemanodirectamenterelacionado
conelactual,peropuestodemanifiestoalolargodelainvestigacin.
d) Detectaryactuarantesituacionesdeestetipodeunaformaeficazyeficiente.
Estasrecomendacionessepodranesquematizarenfuncindeltiempo(corto,
medioylargoplazo,transitoriasypermanentes)yelcolectivooelcolectivoo
institucin que las deben ejecutar: autoridades e institucin sanitaria,
corporaciones locales, otros organismos pblicos, empresas e instituciones
privadas, grupos de poblacin o individuos afectados o que su conducta est
relacionadaconlaocurrenciadelbrote.

X.Agradecimientos
Parafinalizarelinforme,seharreferenciaaaqullaspersonaseinstitucionesquehan
colaboradodirectaoindirectamenteeneldesarrollodelainvestigacin.
XI.Bibliografa
Sepresentarnreferenciasbibliogrficasutilizadasalolargodelainvestigacin.

62


Referencias

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Applied Epidemiology and Biostatistics. Third Edition. Course SS1978. Atlanta.
October2006.UpdatedMay2012
Council of Statate and Territorial Epidemiologists. Epidemiologic Capacity
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Guide.
Atlanta,
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Disponible
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http://www.cste.org/pdffiles/Epi%20cap%20assess%20guide.pdf
CourtoisC.Cmoafrontarlacrisisdelsectorsanitario.Madrid,MarcoGrficoSL,
2001
Decisin 2000/57/CE relativa al Sistema de alerta precoz y respuesta para la
vigilancia de las enfermedades transmisibles. Diario Oficial de las Comunidades
Europeas.26enero2000
Decreto 66/1.996 de 13 de febrero por el que se constituye en la Comunidad de
Andaluca el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica y se determinan normas del
mismo.
MartnezNavarroF,DonadoCamposJ.Estudiodebrotes.En:MartnezNavarroF
(ed.)Vigilanciaepidemiolgica.Madrid:McGrawHill/Interamericana.2004.
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Planningforintelligentaction.JournalofManagementInformationSystems.1989.
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Igualdad.BOE17052015
Organizacin Panamericana de la Salud. Mdulo de Principios de Epidemiologa
para el Control de Enfermedades (MOPECE) Segunda edicin revisada.
Investigacin epidemiolgica de campo: aplicacin al estudio de brotes.
Washington.2011
Protocolo de actuacin ante un brote epidmico. Protocolos de actuacin ante
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http://www.csalud.junta
andalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_4_p_1_vigilan
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Protocolosdelasenfermedadesdedeclaracinobligatoria.ConsejoInterterritorial
del Sistema Nacional de Salud: 23 de julio de 2013. Disponible en:
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fdservicioscientificotecnicos/fd
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63

Thacker SB, Stroup DF. Future directions of comprehensive public health

surveillanceandhealthinformationsystemsintheUnitedStates.AmJEpidemiol
1994;140:38397.
Vigilancia epidemiolgica. Ferrn Martnez Navarro Editor. McGrawHill
Interamericana2004.Cap.8Vigilanciaepidemiolgicaensituacionesdecrisis.pags
181192.Autores:JavierGarcaLenyJavierGuillnEnrquez
Vigilancia epidemiolgica. Ferrn Martnez Navarro Editor. McGrawHill
Interamericana 2004. Cap. 11 Alerta de Salud Pblica. pags 231250. Autores:
JavierGuillnEnrquezyJuanCarlosFernndezMerino.

64

IIIparte

Anexos

65

66

ANEXOI
Glosario
Agente infeccioso. Microorganismo (virus, bacteria, hongo, o parsitos) capaz de
producirunainfeccinounaenfermedadenunapersona.

Agregacin temporoespacial1 Indica la existencia de casos cuya nica relacin es su

coincidenciaeneltiempo,enelespaciooenambasdimensiones.

Seconsideraqueloscasosestnprximoseneltiempocuandoaparecenen
el lapso de tiempo entre el periodo de incubacin mnimo y mximo, o en la misma
generacin de casos. En el caso de que el lapso sea mayor, entonces podemos
considerarqueloscasosestnrelacionadoseneltiemposiemprequelosperiodosde
observacin sean consecutivos o entre ellos haya un periodo de incubacin, o de
generacin,sincasos.Latransmisinsepuedeconsiderarrotacuandoentreloscasos
hayaunlapsodetiemposuperiora3periodosdeincubacinconsecuentes.

Paraconsiderarqueloscasosestnprximosenelespacioesnecesariotener
en cuenta la difusin de la enfermedad. En las infecciones relacionadas con la
transmisinhdricaoenlasalimentariassepuedeestableceruncriteriodeproximidad
espacialrelacionado con la red dedistribucin de agua o de la cadena comercialdel
alimentosospechoso.Enelcasodeinfeccionestransmitidaspersonaapersona,como
es el caso de la enfermedad meningoccica, gripe, tuberculosis, etc., el criterio de
proximidadlodalapertenenciaalamismafamilia,escuela,lugardetrabajo,etc.yen
el caso de poblaciones la red de comunicaciones y los territorios socialmente
consolidados o la estructura urbana; en el caso de la legionellosis u otros riesgos
ambientaleslaproximidadlamarcaladispersindelpenachodeemisindelastorres
derefrigeracin,porejemplo.

Por ltimo, se considera relacionado en tiempoespacio cuando ambos

criteriosdeproximidadcoincidenenunapersona.

Aislamiento2 Separacin de los dems de personas enfermas o contaminadas o de

equipajes, contenedores, medios de transporte, mercancas, paquetes postales
afectados,conobjetodeprevenirlapropagacindeunainfecciny/ocontaminacin.

Antropofilia11, 25 Tendencia de ciertos insectos (mosquitos) a picar al hombre. ndice

de antropofilia: proporcin de anfeles, de cualquier especie o variedad, en los que
puede revelarse, mediante reacciones de precipitacin y, en determinadas
circunstancias, la presencia de sangre humana. Este ndice oscila entre 0 (especie o
poblacin completamente zooflica, solo pica a animales) y 1 (vector totalmente
antropoflico,solopicaaloshumanos)
Lafrecuenciadepicadasobrehumanoses:

67

ndicedeantropofilia/Duracindelciclogonadotrfico

Latasadepicadaesiguala:

Frecuenciadepicada*Densidaddemosquitosporpersona

AsuvezlaDensidaddemosquitosporpersonaes:

Poblacindelvector/Poblacinhumana

Beta.VaseCasosnuevos

Brote1Esunaepidemialimitadaentiempoyespacio.Seconsideralaposibilidaddeun
brote cuando dos o ms casos de la misma enfermedad, o producidos por la misma
cepadeunmicroorganismo,aparecenenuntiempo:a)Compatibleconelperiodode
generacin. En tal caso, su presencia indica que la exposicin se produjo durante el
periododecontagiodelcasofuente,perteneciendoloscasosalamismageneracin;
b) Comprendido entre el mximo y mnimo del periodo de incubacin. En esta
circunstanciaindicaqueestnexpuestosalamismafuentedeinfeccin.
Cuandoapareceuncasodeenfermedadenunterritoriolibrehastaentoncesdeella,
debemos considerar la necesidad de intervenir para su control, independiente del
nmero de casos. Especial importancia debemos darle cuando se trata de
microorganismosemergentesoreemergentes.
El Real Decreto por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
(RENAVE)considerabroteosituacinepidmica:
1. El incremento significativamente elevado de casos en relacin a los valores
esperados.Lasimpleagregacindecasosdeunaenfermedadenunterritorioyenun
tiempo comprendido entre el mnimo y el mximo del periodo de incubacin o de
latenciapodrserconsiderada,asimismo,indicativa.
2. La aparicin de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona
hastaentonceslibredeella.
3. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicacin aguda colectiva,
imputableacausaaccidental,manipulacinoconsumo.
4. La aparicin de cualquier incidencia de tipo catastrfico que afecte, o pueda
afectar,alasaluddeunacomunidad.

Ladeclaracindebrotesesobligatoriayurgente.Estaobligatoriedadafecta,
en primera instancia, a todos los mdicos en ejercicio y a los centros sanitarios,
pblicosyprivados,quedetectenlaaparicindelmismo.

LaOrganizacinMundialdelaSaludensudocumentodePrevencindelas
infecciones nosocomiales. (2003) define las infecciones nosocomiales como Una
infeccincontradaenelhospitalporunpacienteinternadoporunarazndistintade

68

esainfeccin.Unainfeccinquesepresentaenunpacienteinternadoenunhospitalo
en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba
manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento del internado.
Comprendelasinfeccionescontradasenelhospital,peromanifiestasdespusdelalta
hospitalariaytambinlasinfeccionesocupacionalesdelpersonaldelestablecimiento

El brote se considerar cerrado cuando se constate la ausencia de casos

durante un periodo equivalente a dos veces la duracin mxima del periodo de
incubacin,desdeelltimocasoconocido

Bucle.VaseCiberntica

Canal o corredor endmico23 Grfico en el cual la incidencia actual pueda ser

representada grficamente sobre la incidencia histrica y, de esta forma, detectar
tempranamente cifras anormalmente altas (o bajas) de casos de la enfermedad en
estudio.Haydiversasformasdeconstruirlos.

Capacidad vectorial11, 24, 39 Se define como la tasa diaria de generacin de casos

nuevos por un vector. Depende de las caractersticas del vector (susceptibilidad,
persistencia del agente en el vector, antropofilia, domesticidad, tipo de
vector,biolgicoomecnico,mecanismodetransmisin,abundanciadevectores),del
agente (disponibilidad en los reservorios, afinidad por el vector, capacidad de
multiplicacinenelvector,cargaparasitaria,patogenicidad),delhusped(edad,sexo,
estado inmunitario,) y del medioambiente (clima, relieve, hidrografa, tipo de
vivienda,contaminacin,reservorios,actividadhumana)

Sepuedeestimardelasiguientemanera:

Capacidadvectorial=m*b*c*a2(Pn)/Ln(P)

m=nmerodemosquitoshembrasporpersona
b=probabilidaddequeunmosquitoinfectadotransmitalaenfermedadalpicaraun
humanosusceptible.
c = probabilidad de que un mosquito adquiera la infeccin al picar a un humano
infectado
a=nmerodepicadurasporhumanoporda.
P=probabilidaddesupervivenciadiariadelmosquito
n=elperiododeincubacinintrnseco(endas)

La probabilidad de que el vector sobreviva a lo largo del periodo de

incubacin extrnseca del parsito, Pn, requiere informacin de la probabilidad de
supervivenciadelvector(P)yladuracindelperiododeincubacinextrnseco(n).En
losdpteros,Ppuedeserestimadoverbalmentedelarazndeparidad(proporcinde
hembras parosas por nmero examinado). En la prctica P = (razn de paridad)1/g

69

dondegesellargodelciclogonadotrfico.Elperiododeincubacinextrnsecopuede
serestimadodelatemperaturaambientaldedatacolectadaduranteexperimentosde
competencia del vector, examinando el tiempo desde infeccin hasta la transmisin
paravectoresincubadosadiferentestemperaturas.

Caso1Esunaenfermedaddeterminada,desordendesaludocondicinqueseinvestiga
enunindividuo,enunapoblacinoenundeterminadogrupodeestudio.Tambinse
conoce como caso a una persona que padece esa enfermedad o desorden9, para
definiruncasodeenfermedaddebemostenerencuentalossiguientescriterios.
Criterioclnico,incluyelossntomasmsfrecuentequerefierenlosenfermosqueno
debe confundirse con el proceso clnico del diagnstico. Este criterio incluye los
siguientestiposdecasos:

a)
sospechoso, solo se dispone de sntomas clnicos inespecficos;

b)
probable,solosedisponedelcuadroclnicoespecificopresentedela
enfermedad,deacuerdoconlodescritoporlosenfermosdelbrote.

c)
confirmado,cuandolainformacinclnicaespecficaseacompaade
laconfirmacindelaboratorio.
2.
Criterio epidemiolgico, En este caso se toma en consideracin su relacin
conlaexposicinalfactorderiesgo:

a)
casondice(indexcase)Eselprimercasoqueapareceenunafamilia
ogrupodefinidoquellamalaatencindelinvestigador;

b)
caso primario (primary case) Es el individuo que introduce la
enfermedadenunafamiliaogrupodeterminado.Noesnecesariamenteelprimercaso
diagnosticadoenesafamiliaogrupo.
c)
casoscoprimarios.Sonlossimultneosalcasoinicial.

d)
casosecundario,terciario,etc.,aquellosqueseinfectandespusde
uncontactocontagiosoycuyosprimerossntomassoncompatiblesconelperiodode
incubacin.

e)
casofuente,elcasoinfecciosoqueestenlafasedecontagio
VaseTasadeataquesecundario

Casosincidentes.VaseCasosnuevos

Casosnuevos3, 4, 5, 6, 7 Enenfermedadesdetransmisinpersonaapersona,elnmero
de casos nuevos de enfermos, casos incidentes o ley de accin de masas, que
aparecenporunidaddetiempodependede:

1.
Tamao de la poblacin de personas susceptibles. A mayor nmero
desusceptiblesmayornmerodecasosnuevos.
Tasainstantneadeincidencia,hazardrateofuerzadelainfeccin

2.
que se representa con la letra griega lambda que mide la incidencia per cpita por

70

individuo susceptible, es sinnimo de tasa o densidad de incidencia, que a su vez

dependede:

2.1Tasadecontagioocoeficienteoprobabilidaddetransmisinque
representa con la letra griega beta. Este coeficiente est relacionado con factores
sociolgicos y de comportamientos de la poblacin husped as como de las
caractersticasbiolgicasquedeterminanlacontagiosidaddeunapersonainfectaday
de la susceptibilidad de un individuo sano. Ests caractersticas biolgicas incluyen
factorescomolavirulenciaycaractersticasgenticasdelagenteinfecciosoademsdel
estado nutricional del husped La tasa de contagio (beta), depende de dos
parmetros:

2.1.1 Nmero de contactos por unidad de tiempo. Un

contacto es cualquier persona o animal cuya asociacin con un individuo o animal
infectado o con un ambiente contaminado haya creado la posibilidad de contraer la
infeccin.VasePatronesdecontacto

2.2.2Probabilidadcontactoefectivo.Eslaprobabilidadque,
dado un contacto entre una fuente infectiva y su husped susceptible, haya una
transferencia exitosa tal que el husped susceptible se convierta en infectado. Esta
probabilidaddependede:delascaractersticasdelhuspedsusceptibleydelhusped
contagioso, de la definicin de contacto que utilicemos y del tipo de parsito. Se
estima a partir de la tasa de ataque secundario o de modelos probabilsticos:
binomiales,dePoisson,modelodeReedFrost,etc.Estosmodelosasumenqueelcaso
ndiceapareceenlamismapoblacindondeaparecenposteriormenteelrestodelos
casos.Sinotomamosenconsideracinqueunindividuopuedecontagiarsefueradesu
comunidad podemos estar sobrestimando la probabilidad de que un individuo se
vuelvacasoapartirdeuncontacto

Bajoestassuposicioneslaincidenciadeunainfeccinpodraumentarpordos
razones: o porque aumente el nmero de contacto persona a persona o porque
aumentelaprobabilidaddecontactoefectivo.

2.2. Prevalencia de la enfermedad. La prevalencia mide la

probabilidaddetenerlaenfermedadenunmomentodado.Dependede:

2.2.1 Contagiosos sintomticos. Son las personas enfermas

quesondetectadasporlossistemasdevigilancia

2.2.2 Contagiosos sintomticos. Son las personas enfermas

queNOsondetectadasporlossistemasdevigilanciapordiversasrazones.Esloquese
denominaepidemiaoculta

2.2.3Poblacinendondeestnpresenteloscasos
Veamostodosestosconceptosenundiagramacausal.

71

En enfermedades de transmitida por vectores, el nmero de casos nuevos de

enfermos, casos incidentes o ley de accin de masas, que aparecen por unidad de
tiempoydependede:

1.
Tamao de la poblacin de personas susceptibles. A mayor nmero
desusceptiblesmayornmerodecasosnuevos.

2.
Intensidad de transmisin. Equivale a la tasa instantnea de
incidencia, hazard rate o fuerza de la infeccin que se representa con la letra griega
lambda que mide la incidencia per cpita por individuo susceptible, es sinnimo de
tasa o densidad de incidencia, que vimos anteriormente. Vase tasa de inoculacin
entomolgica.Dependede:

2.1Tasadecontagioocoeficienteoprobabilidaddetransmisinque
representa con la letra griega beta. Este coeficiente est relacionado con factores
sociolgicos y de comportamientos de la poblacin husped as como de las
caractersticasbiolgicasquedeterminanlacontagiosidaddeunapersonainfectaday
de la susceptibilidad de un individuo sano. Ests caractersticas biolgicas incluyen
factorescomolavirulenciaycaractersticasgenticasdelagenteinfecciosoademsdel
estado nutricional del husped La tasa de contagio (beta), depende de dos
parmetros:

2.1.1Tasadepicadurasporpersona.Dependede:

Picaduras por vector y da que a su vez depende

deladuracindelciclogonadotrficoydelndicedeantropofilia.

Densidad del vector por persona que se estima a

partirdelnmerototaldehumanosydelnmerototaldevectores.

72

2.2.2Probabilidaddequeunapicaduradelvectorinfectea
unhumano.

2.2. Prevalencia de la enfermedad en los vectores que depende del

nmerototaldevectoresydelnmerodevectorescontagiososoinfecciosos.
Eldiagramacausaleselsiguiente:

Ciberntica.Lacibernticaesunacienciainterdisciplinarquetratadelossistemasde
comunicacin y control en los organismos vivos, las mquinas y las organizaciones.
Ciberntica proviene del griego kybernes que significa timonel o gobernador y
nace como ciencia en 1942. Este trmino fue acuado por el matemtico
estadounidense Norbert Wiener (1894 1964) en su libro Ciberntica o el control y
comunicacinenanimalesymquinas,publicadoen194861.
La ciberntica se desarroll como investigacin de las tcnicas por las cuales la
informacinsetransformaenlaactuacindeseadaysurgicomoconsecuenciadelos
problemas planteados durante la IIGuerra Mundial al desarrollar los denominados
cerebros electrnicos y los mecanismos de control automtico para los equipos
militarescomolosvisoresdebombardeo.
Esta ciencia contempla de igual forma los sistemas de comunicacin y control de los
organismos vivos que los de las mquinas. Para obtener la respuesta deseada en un
organismo humano o en un dispositivo mecnico, habr que proporcionarle, como

73

guaparaaccionesfuturas,lainformacinrelativaalosresultadosrealesdelaaccin
prevista. En el cuerpo humano, el cerebro y el sistema nervioso coordinan dicha
informacin,quesirveparadeterminarunafuturalneadeconducta;losmecanismos
de control y de autocorreccin en las mquinas sirven para lo mismo. El principio se
conoce como feedback (realimentacin), y constituye el concepto fundamental de la
automatizacin.
Lacibernticatambinseaplicaalestudiodelapsicologa,lainteligenciaartificial,los
servomecanismos,laeconoma,laneurofisiologa,laingenieradesistemasyaldelos
sistemas sociales. La palabra ciberntica ha dejado de identificar un rea
independiente de estudio y la mayor parte de la actividad investigadora se centra
ahoraenelestudioydiseoderedesneuralesartificiales42,62,63
Un aspecto fundamental de la ciberntica es la homeostasis que es el rasgo de los
sistemas autorregulados (cibernticos) que consiste en la capacidad para mantener
ciertasvariablesenunestadoestacionario,deequilibriodinmicoodentrodeciertos
lmites,cambiandoparmetrosdesuestructurainterna.
Si nos referimos a los seres vivos definimos homeostasis como Conjunto de
fenmenosdeautorregulacin,queconducenalmantenimientodelaconstanciaenla
composicin y propiedades del medio interno de un organismo o Conjunto de
fenmenosdeautorregulacinqueintentanmantenerequilibradaslascomposicionesy
laspropiedadesdelorganismo13,63,64,65
Ejemplos de homeostasis a nivel micro son: mantenimiento de la temperatura
corporal, el mantenimiento de la glucemia mediante la secrecin de insulina y
glucagn,elmantenimientodelsistemaneuroendocrinomedianteelejehipotalmico
hipofisarioadrenal.Anivelmacrotendramoselequilibrioquemantienelaspresas
ylospredadoresenundeterminadoambienteyquesepuedeexplicarseporelmodelo
de LoktaVolterra o el concepto de poblacin en estado estacionario (steady state
population)dondesemantienenconstanteslaincidencia,mortalidadymigraciones.
Unas caracterstica de los sistemas sociales es que las interrelaciones que existan
entre las personas no tienen una forma unidireccional en la que un determinado
comportamiento solo provoca un determinado resultado o accin, (esto se conoce
comosistemasnorealimentadosodelazoabierto)sinoqueasuvezesteresultadoo
accin influye a su vez en los comportamientos que a su vez vuelve a influir en los
resultados.Esdecir,eltipodeinterrelacionesquetienenunaspersonasconotrasycon
ellasmismastienenuncomportamientocircularoderealimentacin.Aesteestetipo
de relaciones que comienzan y terminan en la misma variable se denomina bucle o
realimentacin(feedback)41ysedenominansistemasdelazocerrado.Enestesentido,
realimentacin se utiliza con el significado de respuesta; esto es, se trata de un
retorno de los efectos de una accin que influye en un siguiente paso; es decir, un
vnculo de dos direcciones45 El concepto de realimentacin es fundamental para
comprender qu es la homeostasis y por ende los sistemas cibernticos. Existen dos

74

tiposderealimentacinlapositivaylanegativa.Larealimentacinseestudiaapartir
delosdiagramascausalesodiagramasdeinfluencia.

Ciclogonadotrfico11Laingestadesangredevertebradosyeldesarrollodeloshuevos
delinsectoestnestrechamenterelacionados.Porlotanto,lahembranorealizaruna
nueva comida sangunea hasta no haber ovipuesto el lote anterior. El perodo de
tiempo entre dos comidas sanguneas consecutivas se conoce como ciclo
gonadotrfico. El inverso de este ciclo es la frecuencia de picada por hembra. La
duracin de este ciclo depende de la lluvia, sequa, mantenimiento incorrecto de los
sistemasdeirrigacin,cambiosenhbitosalimentariosdelvector.

Ciclo vital de los mosquitos18, 19, 20 Conocer el ciclo vital de los mosquitos es
fundamentalparacomprenderymodelarlasenfermedadesquesontransmitidaspor
ellos. Entre estas enfermedades tenemos: malaria, dengue, fiebre amarilla, las
transmitidaporelvirusdelNilooccidental,fiebredeChikungunyaoartritisepidmica
entre otras Vamos a realizar una descripcin general del ciclo vital de los mosquitos
aunque cada enfermedad presenta aspectos especficos que tendrn que tenerse en
cuenta cuando la modelemos. El mosquito pasa por cuatro etapas en su ciclo vital:
huevo,larva,pupaymosquitoadulto.Veamoslasdistintasetapascondetalle.Huevo.
Las hembras de mosquito copulan una vez en su vida y quedan inseminadas
permanentemente. La primavera es la poca del desarrollo larvario. La puesta de
huevos es en el agua o en lugares hmedos que luego se inundan. Estos lugares
pueden ser cubos, macetas, latas, lagos, piscinas, zonas pantanosas, riachuelos, etc.
Ponenentre100300huevospornocheyhacenunapuestacadatresnochesdurante
todasuvidafrtil.Lasminsculaslarvasdemosquitoemergendeloshuevosen24a
48 horas, casi simultneamente. La mayora de los huevos liberan a las larvas en 48
horas,mientrasquealgunospuedenesperarduranteelinviernosantedelaeclosin.
No todos los huevos eclosionan. Las larvas crecen rpidamente en el agua. Comen
algas, plancton, organismos unicelulares o comen otras larvas de su misma u otra
especie.Vivenenelaguaentre4y14dasdependiendodelatemperaturadelaguay
cambian de piel 4 veces en este periodo. Durante la cuarta muda, la larva se
transformaenpupa.Laspupaspermanecenenelagua.Esunestadointermedioenel
que no se alimentan. Se convertir en mosquito adulto entre los 2 y 4 das
dependiendodelaespecieylatemperatura.Cuandoeldesarrolloestterminado,la
pieldelapupaserompeyelmosquitoadultoemerge.Elmosquitoadultosequedaen
lasuperficiedelaguahastaqueseseca.Durantedosdas,elnuevomosquitoadultono
podr alimentarse de sangre ni aparearse. La vida media de un mosquito adulto es
muyvariable:lashembrasvivenentre36semanasaunquepuedenllegarhastalos5
meses.Losmachosvivenunas12semanas.Eltamaosueleoscilarentre5y15mm.
Solamente las hembraspican paraalimentarse de sangreya que necesitan protenas
para la formacin de los huevos. Los machos no pican, sino que se alimentan del

75

nctardelasfloresyotrasfuentesdeazcar.Losmosquitosvuelanpordebajodelos
sieteuochometrosdealturaypuedenvolarde1,6a4,8kilmetrosdedistanciaauna
velocidadde1,6a2,4kilmetrosporhora.Aveces,lashembrasqueemergenalfinal
del verano pueden hibernar hasta la primavera y poner entonces sus huevos. Los
mosquitosadultosalprincipiosontodossusceptiblesyempiezanainfectarsecuando
picanahumanosoanimalesenfermos.

Msespecficamente,enelcasodelamalariaelciclodevidadelainfeccin
comprende a plasmodios (parsitos), humanos y vectores (transmisin indirecta) Los
humanos infectados e infectan tienen gametocitos en la circulacin perifrica. Estos
estadios infectan a los mosquitos. Los mosquitos infectados e infectantes tienen
esporozoitos en las glndulas salivares que son las formas infectantes para los
humanos11

En el ciclo vital de los mosquitos influyen en gran manera los factores

medioambientalesymeteorolgicos.Entreestosfactoresseincluyen:

a) Agua. Tiene un papel fundamental en el ciclo vital de la mayora de los

vectores.Tantoelaguaprocedentedelalluviaqueprovocaelincrementodenivelde
ros y lagos as como la aparicin de humedales como el agua que se almacena en
depsitos sin ningn tipo de proteccin o que se acumula en floreros, baldes,
depsitosdeneumticos,chatarreras

b) Altitud, temperatura y humedad relativa. Tienen gran importanciaya que

cada vector se desarrolla a una altitud, temperatura y humedad determinada lo que
provocalasdiferentesdistribucionesgeogrficasdeestetipodeenfermedades.As,la
reproduccin del Anopheles est influenciada por la temperatura. Un incremento de
12Ca31Creduceelnmerodedasrequeridosparaquesereproduzcapasandode
65a7,3das26Laesporogoniadelparsitoenelvectorsecompletaen55dasa16Cy
en7dasa28C26

c)Vegetacin.Lacantidaddevegetacinestrelacionadaconlahumedaddel
terreno y conocerla tiene una importancia capital para predecir posibles epidemias
transmitidasporvectorescomoelpaludismo.Laestimacindelacantidad,calidady
desarrollo de la vegetacin se realiza mediante el ndice de vegetacin de diferencia
normalizadaoNDVI(NormalizedDifferenceVegetationIndex)queseestimaapartira
la medicin, por medio de sensores remotos instalados comnmente desde una
plataforma espacial, de la intensidad de la radiacin de ciertas bandas del espectro
electromagntico que la vegetacin emite o refleja27 Los valores del NDVI estn en
funcin de la energa absorbida o reflejada por las plantas en diversas partes del
espectro electromagntico. La respuesta espectral que tiene la vegetacin sana,
muestraunclarocontrasteentreelespectrodelvisible,especialmentelabandaroja,y
el Infrarrojo Cercano (IRC). Mientras que en el visible los pigmentos de la hoja
absorbenlamayorpartedelaenergaquereciben,enelIRC,lasparedesdelasclulas
delashojas,queseencuentranllenasdeagua,reflejanlamayorcantidaddeenerga.
Encontraste,cuandolavegetacinsufrealgntipodeestrs,yaseaporpresenciade

76

plagasoporsequa,lacantidaddeaguadisminuyeenlasparedescelularesporloque
la reflectividad disminuye el IRC y aumenta paralelamente en el rojo al tener menor
absorcin cloroflica. Esta diferencia en la respuesta espectral permite separar con
relativafacilidadlavegetacinsanadeotrascubiertas.ElclculodelNDVIproduceuna
medida cuantitativa que est relacionada con las condiciones de la vegetacin y su
biomasa. Los valores de este ndice fluctan entre 1 y 1. Valores por encima de 0.1
indican presencia de vegetacin, y mientras mayor sea las condiciones de vigor son
mejores28LasestimacionesdeestendicesepuedenobteneratravsdelObservatorio
delaTierradelaNASA29
VaseVector

Comportamientocomplejo.VaseSistema

Comportamientoemergente.VaseSistema

Cribado (screening)9 Se define como la identificacin presunta de enfermedad o

defectonoreconocidoporelindividuomediantelaaplicacindepruebas,exmenesu
otros procedimientos que pueden aplicarse rpidamente. Las pruebas de deteccin
clasificanalaspersonasentreaquellasprobablementetienenunaenfermedadyentre
aquellas probablemente no la tienen. Una prueba de deteccin no es una prueba
diagnstica.Laspersonasconhallazgospositivososospechososdebenserremitidasa
sumdicoparaeldiagnsticoytratamientonecesario.

Coberturavacunal.VaseVacunacin.

Coeficientedetransmisin.VaseCasosnuevos

Contagio8 Es la forma de propagacin de un agente infeccioso desde una fuente o

reservorio, a una persona mediante transmisin o contacto directo: piel, mucosas,
besos,mordeduras,manos,contactosexual,etc.

Contagio,tasade.VaseCasosnuevos

Contagiosidad1 La medicin de la contagiosidad requiere medidas especficas tales

como la probabilidad de transmisin, la tasa de ataque secundario y el nmero
reproductivo bsico. stas miden con precisin no slo la exposicin sino las
condicionesenlasqueseproducelatransmisinysusdiferentesfactores:latenciay
contagioso; el caso fuente y sus contactos; la prevalencia de la infeccin en la
poblacin; la susceptibilidad individual; la exposicin a los factores de riesgos, la
transmisinyelpooldecontactosentrelapoblacinenriesgo,etc.

Contagiosoasintomtico.VasePortador

Contagiososintomtico.VaseInfecciosooInfectado

77

Contaminacin2 Presencia de cualquier agente o material infeccioso o txico en la

superficie corporal de una persona o animal, en un producto preparado para el
consumo o en otros objetos inanimados, incluidos los medios de transporte, que
puedeconstituirunriesgoparalasaludpblica.

Cuarentena2Restriccindelasactividadesy/olaseparacindelosdemsdepersonas
que no estn enfermas, pero respecto de las cuales se tienen sospechas, o de
equipajes, contenedores, medios de transporte o mercancas sospechosos, de forma
talqueseprevengalaposiblepropagacindelainfeccinocontaminacin.

Curvaepidmica1Eslarepresentacingrficadeladistribucindelnmerodecasos
respectoaltiempodeaparicin.Mideelnmerodepersonasquedesarrollasignosy
sntomasdelaenfermedadporunidaddetiempo.Estoscasosnosonnecesariamente
todosloscasosnuevosdelaenfermedad,sonloscasosdetectadosporlosdiferentes
sistemas de vigilancia. Siempre habr casos no detectados. Por esta razn podemos
definirdostiposdecurvas:unacurvaepidmicaobservadaqueesaqueseutilizaen
vigilanciaporejemplo,enunbroteolareddemdicoscentinelasylacurvaepidmica
noobservadaquesoncasosdeenfermedadnodetectadosporelsistemaquepasana
sercontagiososasintomticosoportadoresensucaso(VasePortadores)

Elanlisisdeladimensintiempoesenormementeimportanteenelestudio
deunaepidemiayaqueindica,enprimerlugar,suevolucin;ensegundolugar,aporta
informacin acerca de la posible fecha de exposicin; en tercer lugar, permite
identificar las generaciones de casos que ha producido el brote. Cuando la curva
epidmica presenta una sola onda y el rango de das se corresponde a un periodo y
mediodelperiododeincubacinestamosanteunbroteporexposicinnica;

Cuandolacurvaepidmicasuperaesterangotemporal,opresentaunaforma
bimodal o trimodal significa que la exposicin se mantiene o que estamos ante una
fase de transmisin persona a persona, es decir ante la presencia de casos
secundarios,terciarios,etc..Enestecasolacurvapuedetener2tiposdedesviacin:a
laizquierda,cuandolatransmisinseiniciapersonaapersonahastaqueseproduce
una exposicin masiva; y a la derecha, cuando la exposicin general va seguida de
transmisinpersonaapersonaconlaaparicindeunaomsgeneracindecasos.

Cuandolaexposicinsemantieneduranteunperiododetiempoprolongado
la curva epidmica mantiene una meseta cuya longitud est en relacin con la
duracindelaexposicin.

Descontaminacin2 Procedimiento mediante el cual se adoptan medidas sanitarias

paraeliminarcualquieragenteomaterialinfecciosootxicopresentesenlasuperficie
corporal de una persona o animal, en un producto preparado para el consumo o en
otrosobjetosinanimados,incluidoslosmediosdetransporte,quepuedaconstituirun
riesgoparalasaludpblica.Vercontaminacin.

Desinfeccin.VaseInfeccin

Desinsectacin2 Procedimiento mediante el cual se adoptan medidas sanitarias para

controlaroeliminarinsectosvectoresdeenfermedadeshumanasenequipajes,cargas,
contenedores,mediosdetransporte,mercancasopaquetespostales.

78


Desratizacin2 Es el procedimiento mediante el cual se adoptan medidas sanitarias
paracontrolaromatarlosroedoresvectoresdeenfermedadeshumanaspresentesen
losequipajes,cargas,contenedores,mediosdetransporte,instalaciones,mercancaso
paquetespostalesenelpuntodeentrada.

Diagramascausalesodiagramasdeinfluencias.Eldiagramacausaldeunmodeloesla
representacingrficadelasrelacionesentrelasvariables.Losdiagramascausalesse
denominanasporquecadaenlacetieneunainterpretacincausal66.

Losdiagramascausalesseutilizanampliamenteeninvestigacindesistemas
expertos. En estos sistemas hay una necesidad ineludible de validar reglas formales
que permitan a los autmatas deducir correctamente la presencia o ausencia de
relacionescausalesapartirdedatosdisponibleseinformacinnueva.Laconsecuencia
de esta investigacin ha sido el desarrollo de una teora formal para evaluar efectos
causalesutilizandoellenguajedelosdiagramascausales.Asimismo,estosdiagramas
sirvenparaidentificarvariablesquesecomportendentrodelmodelocomovariables
deinteraccinoconfusin67

Los diagramas causales nos sirven para determinar si las suposiciones del
modelo disponible son suficientes para identificar relaciones causales en datos no
experimentales. Si esto fuera as, a partir del diagrama sededuciran las expresiones
matemticas de dichas relaciones. En caso contrario, estos diagramas nos serviran
para sugerir la necesidad de realizar observaciones o experimentos adicionales Los
resultados de los estudios deben basarse en las suposiciones reseadas en los
diagramas causales y a veces stas no pueden ser verificadas en estudios
observacionales68.

Eldiseodeundiagramacausalnoesunhechoneutrosinoqueenlinfluyen
nuestras presuposiciones, estrategias, perspectivas e ideas fijas, que nos sirven para
guiarnuestrosactos,explicarprocesosdecausayefectocuandolovemosydotarde
significadoanuestraexperiencia(modelosomapasmentales)
Aldisearundiagramacausaltenemosquetenerencuentalossiguientesaspectos:
1.
No debe presumirse que la misma estructura genere siempre el mismo

comportamiento.
2.
Deben indicarse los aplazamientos temporales que sean importantes en

comparacinconelrestodeldiagrama.
3.
El punto ms lento determinar la velocidad global del sistema, y ser intil

acelerarelritmodelosdemsparadeshacerelcuellodebotella45
4.
Cuandodiseemosdiagramascausaleshayqueemplearelementosquesean

fcilmentecaracterizablespornmeros54.
5.
Nosedebeempleareltiempocomounfactorcausal54.
6.
Debemos distinguir entre los conceptos de correlacin e influencia. La

correlacin, que implica la existencia de una estructura causal simple

(relaciones unvocas entre variables), es una medida de la dependencia

existente entre variables aleatorias (estadsticas). Por su parte la influencia

(hecho de producir sobre otros ciertos efectos) implica la existencia de una

estructura causal compleja donde se establecen cadenas cerradas de

relaciones causales. Solo debemos utilizar aquellas relaciones en las que

pensemospuedahaberunainfluenciadeunavariablesconotra69.

79

7.
Unaspectobsicoatomarenconsideracincuandodiseemosundiagrama

causal es el de definir y estudiar los bucle o lazos de realimentacin

(feedback):realimentacindecompensacinyrealimentacinderefuerzo.Es

la existencia de estos bucles de realimentacin lo que determina un

comportamientopeculiarparacadasistemadinmico.Lasimpleexistenciade

relaciones de causa a efecto, sin bucles de realimentacin, no da lugar a

ningunaformadecomportamientopeculiarporpartedelsistema,elcualse

limitaarealizarunafuncinsegnunarelacincausaldeterminada.Esloque

sedenominaunaestructuracausalsimpleyesloquesehaceenlosmodelos

estadsticos. Es la existencia de bucles en el interior del sistema lo que

determinalasnormaspropiasdecomportamientodelmismo,quepuedenno

guardar aparenterelacin con el comportamiento que cabra de esperar del

sistemasiestosbuclesinterioresnoexistieran.Aestosedenominaestructura

causalcompleja54.

Dinmica58. La dinmica describe la evolucin en el tiempo de un sistema fsico en

relacin con las causas que provocan los cambios de estado fsico y/o estado de
movimiento. El objetivo de la dinmica es describir los factores capaces de producir
alteracionesdeunsistemafsico,cuantificarlosyplantearecuacionesdemovimientoo
ecuacionesdeevolucinparadichosistemadeoperacin.Veamosunejemplo,

Enestafiguraobservamoslaevolucineneltiempo(dinmica)deunsistemafsico(en
estecasomortalidadporcncerdemamaenmujeresenEspaa)enrelacinconlas
causas que provocan los cambios de estado fsico y/o estado de movimiento (en
nuestrocasoelaodefallecimiento,tiempo,19511980)Elobjetivodeladinmicaes
describir los factores capaces de producir alteraciones de un sistema fsico,

80

cuantificarlos y plantear ecuaciones de movimiento o ecuaciones de evolucin para

dicho sistema. En nuestro caso estudiamos la evolucin temporal a travs de la
ecuacindelarecta(y=867,67+0,45t)ylatasadecrecimientoapartirdelvalordela
pendientedelarecta(b=0,45)

Eficacia9 Es el grado en que una intervencin, procedimiento, rgimen o servicio

determinados realizada en condiciones ideales produce un resultado beneficioso. La
determinacindelaeficaciasebasaenlosresultadosdeunensayoclnicocontrolado
aleatorio.

Eficaciavacunal.VaseVacunacin.

Efectividad9 Es una medida del grado en que una intervencin, procedimiento,

rgimenoserviciodeterminadosproduceunresultadobeneficiosocuandosellevaa
cabo en poblaciones bajo circunstancias habituales. Es una medida del grado en que
unaintervencindeasistenciasanitariacumplesusobjetivosenlaprctica.

Eficiencia9Midelosefectosoresultadosfinalesalcanzadosenrelacinconelesfuerzo
realizado en trminos de dinero, recursos y tiempo. El grado en que se reducen al
mnimo los recursos utilizados para proporcionar una intervencin especfica,
procedimiento,rgimenoserviciodelaeficaciaylaefectividadconocida.Unamedida
de la economa (o costo en recursos) con la que un procedimiento de eficacia y
efectividadconocidasellevaacabo.

Enfermedad.VasePersonaenferma

Endemia3,5Presenciacontinuadeunaenfermedadounagenteinfecciosoenunazona
geogrfica determinada. Tambin puede denotar la prevalencia usual de una
enfermedadparticularendichazona.Paraqueunaendemiaocurradebedarseestas
caractersticas:1.Llegadadenuevossusceptiblesalapoblacinpornacimientoopor
inmigracin.2.Laenfermedadnoproduceinmunidadostaesmuycorta.

Enfoquesistmico.VaseTeoraGeneraldeSistemas

Epidemia3 Manifestacin, en una comunidad o regin, de casos de una enfermedad

conunafrecuenciaqueexcedanetamentedelaincidencianormalprevista.Elnmero
de casos que indica la existencia de una epidemia vara con el agente infeccioso, el
tamaoylascaractersticasdelapoblacinexpuesta,suexperienciapreviaofaltade
exposicin a la enfermedad, y el sitio y la poca del ao en que tiene lugar. Por
consiguiente, la epidemicidad guarda relacin con la frecuencia comn de la
enfermedadenlamismazona,entrelapoblacinespecificadayenlamismaestacin
delao.Laaparicindeunsolocasodeunaenfermedadtransmisiblequeduranteun
lapsoprolongadonohabaafectadoaunapoblacin,oqueinvadeporprimeravezuna
regin en la que no haba sido diagnosticada anteriormente, requiere la notificacin
inmediata y una investigacin epidemiolgica. La presentacin de dos casos de una
enfermedad de esa naturaleza en los que exista una relacin de lugar y tiempo

81

constituye una prueba suficiente de transmisin para que se la considere como

epidmica
Loscriteriosdedefinicindeunaepidemiason1:

Cuantitativos
Magnitud,sevaloraelincrementosimpledecasosenuntiempoyunterritorio.
Estadstico,cuandoesteincrementoessignificativodesdeunaperspectivaestadstica.

Cualitativos:
Especfico,seidentificaapartirdelaexistenciadecasosconcaractersticascomunes,
talescomolaetiologa(epidemiologamolecular),edad,lugar,ocupacin,etc.
Operativo,sebasaenlaidentificacindecasosrelacionadosconlamismafuentede
infeccin.Paraellosevaloraelperiododeincubacin(2mscasosqueaparecenen
unterritorioyenuntiempoinferioralperododeincubacin);oeldegeneracin(2o
mscasosexpuestosauncasofuenteduranteelperiodocontagioso).
Incidentes, se considera que la exposicin aguda a una alteracin ambiental, a un
txico o a otro producto que dae a la salud, producida de forma accidental debe ir
seguidadelaidentificacindelacohorteexpuestaysuvigilancia.
Importado,cuandoelcasoprocededeunterritorioenelqueexistelaenfermedady
stanoexisteenellugardondeenferma.Lomsimportanteesidentificarlaexistencia
detransmisinlocal.

Esperanzadevida9Eselnmeromediodeaosdevidaqueseesperaquetengaun
individuodeunadeterminadaedadsisemantieneconstantelatasademortalidadde
esa edad. Se pueden realizar diversas estimaciones: esperanza de vida al nacer,
esperanzadevidaaunadeterminadaedad,esperanzadevidadesdequesedesarrolla
unaenfermedad,...Eselinversodelatasademortalidad(vase).

Evento.VasePersonaenferma

Factores de riesgo9 1. Un aspecto de la conducta personal o estilo de vida, una

exposicinambiental,ounacaractersticainnataoheredadaque,sobrelabasedela
evidencia cientfica, se sabe que est asociado significativamente con condiciones
relacionadas con la salud. 2. Un atributo o exposicin que se asocia con una mayor
probabilidad de aparicin de un determinado resultado como la ocurrencia de una
enfermedad.Noesnecesariamenteunfactorcausal:puedeserunmarcadorderiesgo.
3. Un determinante que puede ser modificado por la intervencin, reduciendo as la
probabilidaddeocurrenciadelaenfermedaduotrosresultados.Puedereferirseaun
factorderiesgomodificable,ylgicamentedebeserunacausadelaenfermedad.

Factoresdeproteccin9Sonaquellasexposicionesquesepiensaqueprotegencontra
unaenfermedaduotroevento.

Frecuenciadepicadapormosquitohembra.VaseCiclogonadotrfico.

Fuerzadelainfeccin.VaseCasosnuevos

82

Generacintiempo.VaseTiempodegeneracin

Generacionesdetransmisin.VaseTiempodegeneracin

Hazardrate.VaseCasosnuevos

Historia Natural de la enfermedad. Son las interacciones que existen entre los
determinantes (agente, husped y medioambiente) y distribucin de estados o
eventosrelacionadosconlasaludenpoblacionesespecficas(tiempo,lugarypersona)
Estas interacciones nos explica el por qu aparecen o no aparecen casos de un
problema de salud en una determinada comunidad. La compresin de la historia
naturaldelaenfermedadnosservirparapromover,protegeryrestaurarlasaluden
las poblaciones. Los elementos que al interactuar aumentan la probabilidad de que
aparezca una enfermedad se denominan factores de riesgo. Por el contrario lo que
disminuyenlaprobabilidaddequeaparezcasedenominanfactoresdeproteccin.De
losdistintoelementosquesedescribirnacontinuacinningunoesunfactorderiesgo
o proteccin per se. Que sea una cosa u otra depender de la forma en la cual
interactenconotroselementos.
Acontinuacinvamosavercondetallelosdistintoselementosqueformanpartede
losdeterminantesyladistribucindelasenfermedades.Estoselementosnosservirn
paramodelarlahistorianaturaldelasenfermedadestransmisiblesynotransmisibles.

a)
Enlasiguientelistaestnmezcladosloselementosdeambostiposde
enfermedadesparaqueellectortengaunavisinglobaldelasmismas.

b)
Algunos elementos no estn claramente explicitados al ser muy
numerosos y no haber consenso cules son por ejemplo los relacionados con el
medioambiente.

c)
Sin embargo, otros s, los indicamos en negrita cursiva y se
desarrollanenesteglosario.

d)
Por motivos didcticos se han clasificados las diferentes
caractersticasenochogrupo.Perosomosconscientesdequemuchasdeellaspueden
aparecersimultneamenteenvariosgrupos.Algunoselementossoncomunesaambos
tipos de enfermedades. Por ejemplo, hablamos de epidemia de gripe o epidemia de
obesidad.Otrossonespecficosdealgunadeellas.Porejemplo,lacapacidadvectorial
yelndicedeantropofliasonespecficosdeenfermedadestransmitidasporvectores.

e)
Para algunos elementos es difcil establecer en que categoras se
encuadran.Enestecasohemosoptadoporincluirloenvarias.Aldisearlosdistintos
modelosobservarcuandoseutilizanunosyotros.

1. Agente. Es un factor cuya presencia, excesiva presencia o relativa ausencia es

esencial para que aparezca la enfermedad. Una enfermedad puede tener un solo
agente, un nmero de agentes alternativos independientes (al menos uno de los
cuales debe de estar presente) o un complejo de dos o ms factores cuya presencia
combinada es indispensable para el desarrollo de la enfermedad. Los agentes se
puedenclasificaren:

a)Elementosnutritivos:excesos,deficiencias

b)Agentesqumicos:txicos,alrgenos,drogasymedicamentos

c)Agentesfsicos:radiacionesionizantes,accidentes

83


d)Agentesinfecciosos:bacterias,hongos,virus,parsitos.
Al modelar las caractersticas del agente apartado debemos tener en cuenta estos
elementos:

Capacidadvectorial

Ciclovitaldelmosquito

Contagio

Contaminacin

Duracindelciclogonotrfico

ndicedeantropofilia

Infeccin

Infeccinnosocomial

Infestacin

Macroparsitos

Microparsitos

Medidasdeasociacin

Medidasdeefecto

Medidasdeimpacto

Perododeincubacinextrnseco

Perododeincubacinintrnseco

Perododelatencia

Perodocontagiosoodetransmisibilidad/infecciosidad

Probabilidadcontactoefectivo

Transmisindeagentesinfecciosos

Virulencia

2.Husped.Enuncontextoepidemiolgico,elhuspedpuedeserlapoblacinogrupo
oelindividuo.Lascaractersticasbiolgicas,socialesydecomportamientodelgrupo
relevantes para la salud se denominan factores del husped. Entre estos factores
tenemos la edad, el sexo, nivel socioeconmico, atributos hereditarios, genes,
condiciones fisiolgicas, higiene personal, contacto interpersonal, Elementos
principalesdelhusped:

Caso:incidentes,prevalente,ndice,primario,secundario,...

Esperanzadevida

Infecciosooinfectado

Patronesdecontactos

Personaenferma

Probabilidadcontactoefectivo

Probabilidaddetransmisin

Reservorio

3. Medioambiente. Lo forman un grupo de factores, denominados factores

extrnsecos al husped, que influyen, aumentando la susceptibilidad o la exposicin,
sobreelestadodesaluddelaspoblaciones.Estosfactoressepuedenclasificaren:

a)Ambientefsico:geologa,clima.

b)Ambientebiolgico:

Poblacioneshumanas:densidaddepoblacin.

84

Flora:fuentedealimentos,influyesobrelosvertebradosyartrpodos
comofuentedeagentes.

Fauna: fuente de alimento, huspedes vertebrados, artrpodos

vectores
c)Ambientesocioeconmico:

Ocupacin:exposicinaagentesqumicos.

Urbanizacinydesarrolloeconmico.

Desastres:guerras,inundaciones.

4.
Tiempo. Debemos prestar atencin a estas cuestiones. Est aumentando o
disminuyendo la incidencia o mortalidad de las enfermedades? La enfermedad que
estamos estudiando aparece en forma de ciclos? La enfermedad exista en nuestro
medio?Estamosanteunbrote,epidemiaoendemia?Cuntotardaenapareceruna
enfermedad?Algunasenfermedadespresentanvariacionesensurecurrenciaalolargo
deltiempo.Lastasasdeincidenciadelcncerdemamaenmujeresestnaumentando
enlospasesdesarrollados.Lameningitismeningoccicapresentavariacionescclicas
polianuales. La gripe presenta ciclos anuales. La incidencia y mortalidad de las
enfermedadescardiovascularesestaumentado.Lomismoocurreconlasinfecciones
detransmisinsexual.Elementosprincipalesaestudiarrespectoaltiempo:

Curvaepidmica

Canalocorredorendmico

Perododeinduccinoperodoprepatognico

Perododeincubacin

Perododelatencia

Perododeexpresinoclnico

5.
Lugar. Se distribuyen homogneamente las enfermedades en todos los
lugares (regiones, pases, continentes)? Se observan agrupamiento de casos?
Aparecen casos en alguno lugares y en otros no? Se observa algn patrn
geogrfico temporal? La distribucin geogrfica de las enfermedades rara vez es
homognea:elpaludismoesmsfrecuenteenlostrpicos,ladistribucingeogrfica
de los distintos tipos de enfermedades cardiovascularescambia de un pas a otro, la
mortalidadporcualquiertipodecnceresdiferenteenzonasdentrodeunmismopas
y en diferentes pases, etc. Estn a apareciendo nuevas enfermedades en lugares
donde no existan o donde ya estaban erradicadas. La forma en la que aparecen los
casosdeenfermedadenlaspoblacionesson:

Agregacintemporoespacial

Broteepidmico

Endemia

Epidemia

Pandemia

6.
Persona.LaenfermedadAfectaaambossexosporigual?Afectaporiguala
todas las edades? Afecta por igual a diferentes grupos tnicos y/o religiosos? Se
observandiferenciassegnelnivelsocioeconmico?Alestudiarlaformadeaparicin
ydistribucindelasenfermedadesobservamosquenoafectanatodaslasedadesnia
ambossexosporigual.Lameningitismeningoccicaesmsfrecuenteenniosqueen

85

adultos. La enfermedad de Alzheimer es ms frecuente en los ancianos. Las

enfermedades cardiovasculares son ms frecuentes, antes de los 50 aos, en los
hombresqueenlasmujeres.Haygruposdemujeresquesevenmsafectadasporel
cncer mama, cuello uterino En las poblaciones existen varios tipos de personas o
animalesqueinteractanentreellosquesepuedenclasificarcomo:

Contagiososasintomticos/Portadores

Contagiosossintomticos/Infecciosos

Fallecidos

Inmunes/Recuperados

Latentes

Susceptibles

7.
Desde el punto de visto de la enfermedad hay que tener en cuenta los
siguientesaspectos:

Contagiosidad

Duracin

Incidencia.

Incidenciaacumulada

Mtodoactuarial

Nmeroreproductivobsico

Perodoclnicoodeexpresin

Perododeincubacin

Periododelatencia

Prevalencia:puntualydeperodo.

Tasadeataque

Tasadeataquesecundario

Tasadeletalidad

Tasademorbilidad

Tasademortalidad

Tasaodensidaddeincidencia

Tiempodegeneracin

Umbraldeinmunidadengrupo

Umbralepidmico

8.
Desde el punto de vista de control y prevencin de las enfermedades
debemostomarenconsideracinlossiguientesaspectos

Medidasdeprevencinprimaria:

Aislamiento

Cuarentena

Descontaminacin

Desinfeccin

Desinsectacin

Vacunacin

Medidasdeprevencinsecundaria:

Cribado

Eficacia

86

Efectividad

Eficiencia

Sensibilidad

Especificidad

Valorpredictivodelapruebapositiva

Valorpredictivodelapruebanegativa

Medidasdeprevencinterciaria

Historianaturaldelasenfermedadestransmitidasdepersonaapersona 1,3,7,10 .Para

poderentenderelporquaparecenycomoseextiendenloscasosdeunaenfermedad
transmisibleenunapoblacindebemostenerenmentequeenunacomunidadestn
interactuandoconstantementevariosgruposdepoblaciones.Asaber:

1
Susceptibles

2
Latentesoinfectados

3
Contagiosossintomticosoinfecciosos

4
Contagiososasintomticos

5
Recuperados/inmunes

6
Portadores

7
Fallecidos
Susceptibles Hay que tener en cuenta que no toda la poblacin es susceptible de
desarrollarunaenfermedad.Laestimacindetamaodelapoblacinsusceptiblees
unadelasprincipaleslimitacionesquenosencontramoscuandoqueremosmodelizary
simular el comportamiento de una enfermedad. El nmero de susceptibles en una
poblacinpuedeaumentarpordosrazones.

1.
Aumento de poblacin debido a inmigraciones y al crecimiento
vegetativodelapoblacin

2.
Prdida de la inmunidad en aquellas personas que han pasado la
enfermedad, bien porque la enfermedad no produce inmunidad permanente, bien
porque existen enfermedades que disminuyen la inmunidad de los individuos
afectadosobienporquelasmedidasdeprevencinprimariaestablecidas,porejemplo
lasvacunas,nosoncienporcienefectivas.

Elnmerodesusceptiblespuededisminuirporlassiguientesrazones.

1.Vacunacin.Enestecasolapersonapasadesersusceptibleaserinmune.
Estepasodependede:

Coberturavacunal.

Efectividaddelavacuna.

Tiemponecesariotraslavacunacinparaquelavacunatengapleno
efecto.

2.Fallecimientos

3.Emigraciones

4.Desarrollodelaenfermedad
El nmero de personas que pasan de ser susceptibles a ser latentes por unidad de
tiempodependedeltipodeenfermedadydelaactuacindelosdeterminantesdela
enfermedad,esdecirdelascaractersticasdelagente,huspedymedioambienteque
se engloba en lo que denominamos factores de riesgo como el fumar, comer en
exceso,elsedentarismo,mantenerrelacionessexualessinproteccin,etc.Asmismo
dependen de los factores que previenen la aparicin de la enfermedad como por

87

ejemplo,favoreciendoelejercicio,prohibiendofumarenlugarespblicos,vacunando
alapoblacininfantil,utilizandopreservativos,etc.Estasmedidasqueutilizamospara
disminuirelriesgodedesarrollarlaenfermedadsedenominanmedidasdeprevencin
primaria.

Losvaloresdeestosfactoresderiesgoydeproteccinlospodemosestimara
partir de las medidas de impacto que podemos calcular a partir de los valores del
riesgo relativo y de la odds ratio de los estudios observacionales: la proporcin
atribuibleenlapoblacin,attributablefraction(population),queeslaproporcinde
enfermedadquesereduciraenTODAlapoblacinsilaexposicinfueraeliminadayla
proporcin de la enfermedad prevenida en la poblacin, prevented fraction
(population), que es la proporcin de enfermedad que ha sido prevenida por la
exposicinenTODAlapoblacin.

Latentes o infectados. Los susceptibles pasan a formar parte del grupo de

latentesoinfectados.Cmopodemosaveriguarelnmerodepersonasquepasana
ser latentes desde el grupo de susceptibles en cada momento? Este flujo nmero
depende en primer lugar del nmero de susceptibles que exista en la poblacin. A
mayornmerodesusceptiblesmayornmerodepersonasquepasarandeungrupoa
otro.Tambindependedelatasainstantneadeincidencia,hazardrateofuerzade
la infeccin que se representa con la letra griega lambda que mide la incidencia per
capitaporindividuosusceptible

A su vez la fuerza de la infeccin depende de: la tasa de contagio o

coeficienteoprobabilidaddetransmisinquerepresentaconlaletragriegabetayde
laprevalenciadelaenfermedad.

La tasa de contagio (beta), depende de: el nmero de contactos persona

personaydelaprobabilidadcontactoefectivo.Bajoestassuposicioneslaincidenciade
una infeccin podr aumentar por dos razones: o porque aumente el nmero de
contactopersonaapersonaoporqueaumentelaprobabilidaddecontactoefectivo5,7.

Enestecontextoexistendostiposdeprevalencia:laprevalenciaobservaday
la prevalencia real. La prevalencia real incluye en el denominador a los contagiosos
sintomticos y a los contagiosos asintomticos (ms adelante desarrollaremos estos
conceptos) Este ltimo grupo, de nmero desconocido, es muy importante ya que
aunque no tienen ni signos ni sntomas son capaces de contagiar a otras personas.
Debido a la existencia del grupo de asintomticos el valor de esta prevalencia
normalmente es desconocido. Por los que se suele utilizar como estimador a la
Prevalencia observada que es la que realmente se observa ya que se incluyen
solamentealoscontagiosossintomticoseneldenominador.Paramsdetalle,vase
Casosnuevos

Laspersonasquesalendelgrupodelatentesoinfectadospuedenseguirdos
caminos:

Contagiosos sintomticos. Desarrollan una enfermedad infecciosa con

signosysntomas.Elnmerodepersonasquepasandelgrupodelatentesalgrupode
contagiosossintomticosporunidaddetiemposonlasquedetectanlossistemasde
vigilancia,porejemplolareddemdicoscentinelasenelcasodelagripe,yseutilizan
paralarealizacindelascurvasepidmicas.Larepresentacingrficadeesteflujose
denominacurvaepidmica.

Contagiososasintomticos,esdecirdesarrollaunaenfermedadoinfeccin
no manifiesta (o infeccin inaparente, asintomtica o subclnica. Una infeccin no

88

manifiesta puede ser contagiosa (3) Este grupo tiene una gran significado
epidemiolgico ya que los huspedes infectados, aunque aparentemente se
encuentran bien, sirven de diseminadores de la enfermedad de forma silente o
inaparente.

Elflujodepersonasquepasandesdeelestadodelatentesoinfectadosalde
contagioso (sintomtico o asintomtico) depende de la duracin del periodo de
incubacin.Nohayqueconfundirelperiododeincubacin(queesunacaracterstica
delagente)conelperiododelatenciaoperiodolatente(queesunacaractersticadel
husped). Si el perodo de incubacin y el de latencia son iguales la enfermedad se
transmite durante el perodo clnico (contagiosos sintomticos) Si el perodo de
latencia es menor que el de incubacin, entonces el contagio se inicia antes de los
primerossntomasytieneunaduracinvariablesegnlaenfermedad,finalizandoalos
pocosdasdeliniciodelaenfermedadoconlacuracinclnica,segnlaenfermedad1

Laspersonasqueseencuentranenlasituacindelatentesoinfectadosoen
elestadodecontagiososasintomticossedetectanapartirdelaspruebadecribado
como mamografas, prueba de Papanicolau para detectar el carcinoma de crvix in
situ, prueba del taln para detectar la fenilcetonuria y el hipotiroidismo en recin
nacidos,pruebadelELISAparaelVIH,revisionesdentalesparadetectarcaries,control
delatensinarterial,etc.Estetipodemedidasquepodemosadoptarparadetectarla
enfermedaddeformaasintomticasedenominanmedidasdeprevencinsecundaria.
El xito de una prueba de cribado lo podemos medir a travs de la eficacia, la
efectividadylaeficiencia.

Elnmerodepersonasquepasan delgrupodecontagiososasintomticoso
contagiosossintomticosalgrupoderecuperadosporunidaddetiempodependedel
nmero de personas en ambos estados y de la duracin del periodo contagioso o
infecciosidad

Sielperiodocontagioso(queesunacaractersticadelagente)duramsqueel
periodo clnico (que es una caracterstica del husped) la capacidad de contagio se
alargaeneltiempo.Estoimplicaqueelaltaclnicanosecorrespondesiempreconel
altaepidemiolgica.

Larecuperacinimplica:

a)eldesarrollodeinmunidadpermanenteporpartedelhuspedque
yanopuedevolveradesarrollarlaenfermedad.

b) el desarrollo de una inmunidad parcial por lo que el husped

vuelveasersusceptiblealcabodeltiempo.

A partir de la informacin sobre la historia natural de las

enfermedades transmisibles descrita podemos estimar cinco indicadores muy
importantesparacompletarelespectrodeestetipodeenfermedades:

1.
Nmeroreproductivobsico(R0)

2.
Umbralepidmico

3.
Umbraldelainmunidadengrupo

4.
Tiempodegeneracin

5.
Generacionesdetransmisin
A continuacin exponemos un esquema general de la historia natural de las
enfermedadestransmisibles.

89

Prevalencia
observada

Poblacion total
Muertes totales

Probabilidad
Letalidad

Contacto persona
contacto efectivo
Periodo contagioso
persona

o Infecciosidad

Ro
Mortalidad

Prevalencia
real
Tasa de contagio

Tiempo de generacin

Contagiosos
Latentes

Complicaciones
sintomaticos
De latentes a sintomaticos
Tasa
instantanea

de incidencia

Proporcion de

contagiosos
asintomaticos

Periodo de
De latentes a

incubacin
asintomaticos

Contagiosos

asintomaticos

Recuperacion leves
Casos incidentes

De asintomatico a

inmune

Recuperados
Susceptibles

Vacunacin

Esquema general de la historia natural de las enfermedades transmitidas persona a persona. No se indican todos los elementos descritos
anteriormente

90

Conestemodelopodemosentenderelcomportamientodinmicoquetieneunbrote
o una epidemia en una comunidad y que fue descrito por William Ogilvy Kermack
(18981970)yAndersonGrayMcKendrick(18761943).

1.
Unoomspersonasinfectadaslleganaunacomunidaddeindividuos

msomenossusceptiblesalaenfermedadencuestin

2.
La enfermedad se extiende desde las personas afectadas a las no

afectadaspordiversosmecanismos.VaseModosdetransmisin

3.
Cadapersonainfectadasiguesupropiocursodelaenfermedadhasta

queserecuperaofallece.

4.
La posibilidad de recuperarse o fallecer varan da a da durante el

cursodesuenfermedad.

5.
Laposibilidaddequeunafectadopuedatransmitiraunnoafectado

suenfermedaddependedelestadiodesuenfermedad.

6.
Conformelaepidemiaseextiendesevareduciendoelnmerodeno

afectadosporlamisma.

7.
Ya que la duracin de una epidemia es corta comparada con la

esperanzadevidadelosindividuoslapoblacinsepuedeconsiderar

constanteexceptosilaenfermedadtuvieraunaaltaletalidad.

8.
Con el tiempo la epidemia termina. Desde el punto de vista de la

epidemiologa la terminacin de una epidemia es muy importante

porquehayquevalorarsiestaterminacinesdebidaalagotamiento

delapoblacindesusceptiblesoesdebidaalainteraccindevarios

factorescomolainfectividad,larecuperacinylamuertequehace

que la epidemia termine mientras que en la poblacin permanece

unabolsadesusceptibles.

9.
Se sabe que una epidemia no necesariamente termina por el

agotamientodelapoblacindesusceptibles.Sabemosqueporcada

conjunto de tasas de mortalidad, recuperacin e infectividad existe

un umbral de densidad crtico de la poblacin. Si la densidad de la

poblacinesigualoestpordebajodeesteumbral(Umbral

epidmico)laintroduccindeunaomspersonasinfectadasentrela

poblacin susceptible no conlleva la aparicin de una epidemia,

mientras que si esta densidad est un poco por encima de este

umbralapareceunapequeaepidemia.Eltamaodelaepidemiase

incrementa rpidamente conforme este umbral es sobrepasado de

tal manera de que si la densidad de la poblacin es muy alta al

principio de la epidemia al final de la misma esta densidad ser

menoralfinal.

10.
Elaumentodesusceptiblesenunacomunidadpuededeberseados

razones:a)laenfermedadnoproduceinmunidadtotalyalcabodel

tiempolapersonavuelveasersusceptible;b)hayunflujomigratorio

en la comunidad y aumenta el nmero de susceptibles. Estos dos

aspectos traen como consecuencia que la situacin epidmica se

convierteenunasituacinendmica.

91

Historia natural de la enfermedad transmitida por vectores2, 9, 22 Un vector es todo

insecto u otro animal que normalmente sea portador de un agente (parsito)
infeccioso de un individuo infectado o sus desechos a un individuo susceptible, sus
alimentos o su entorno inmediato. El agente infeccioso puede o no puede pasar a
travsdeunciclodedesarrollodentrodelvector.Constituyenunriesgoparalasalud
pblica.Losvectorestransmitenparsitosnoenfermedades.

El grado de contacto entre el husped vertebrado y el vector va desde

intermitente(mosquito),antimo(piojo).Frecuentementeelhuspedproveenoslo
alimentoenformadesangreyotrostejidos,sinoquetambinelhbitatolugardonde
ste vive. Un vector necesita hacer por lo menos dos alimentaciones de sangre a lo
largo de su vida para transmitir un parsito; la primera para adquirir el parsito y la
segundaparatransmitirlo.

Latransmisindeenfermedadesapartirdevectoresformapartedeloquese
denomina competencia interespecfica. La competencia interespecfica ocurre entre
individuosdediferentesespeciesquecompartenunrecursocomnenlamismarea.
En este caso el recurso es el territorio donde se encuentran. La competencia
interespecfica puede alterar las poblaciones, las comunidades y la evolucin de las
especies involucradas. Este tipo de competencia puede ser beneficiosa o perjudicial.
Nosotros estamos interesados en la perjudicial y especficamente en el parasitismo
que ocurre cuando una especie obtiene el beneficio de otra perjudicndole o
causndole algn dao. Por ejemplo: esto es lo que pasa con el mosquito, que al
succionarnuestrasangrenosperjudicaanosotrosmientraselmosquitosebeneficia.
Tambinlapicadurapuedentransmitirparsitosquetransmitanenfermedadestanto
del humano al mosquito como viceversa. En el siguiente cuadro exponemos una
relacin de vectores y las enfermedades que producen. A continuacin aparece un
modelo de historia natural de enfermedades transmitidas por mosquitos que es
fcilmenteadaptableaotrostiposdevectores.

Lista de trminos relacionadas con la transmisin de enfermedades que puede

encontrar en este glosario: Antropofila. Capacidad vectorial. Casos nuevos. Ciclo
gonadotrfico. Ciclo vital de los mosquitos. Husped. Insecticida. Macroparsitos.
Microparsitos.ModelodeRossMacDonald.Nmeroreproductivobsico.Parsito.
Perodo prepatente. Perodo de incubacin extrnseco. Perodo de incubacin
intrnseco.Tasabsicadereproduccin.Tasadeinoculacinentomolgica.

92

93

Historianaturaldeenfermedadestransmitidaspormosquitos

<Mosquitos
potencialmente

peligrosos Adultos>
Vida media del
Mosquitos
<Mosquitos
Periodo de incubacin
incubando por
mosquito

Poblacin total de
incubando>
EXTRINSECA del
picaduras
mosquitos
mosquito
<Mosquitos
TOTAL VECTORES

infectados>
Mosquitos

Mosquitos
Mosquitos
potencialmente
incubando
infectados
peligrosos
Mosquitos que

Duracion de
Nacimientos
de
Adultos
Mosquitos que
salen de incubacion
infeccion en el
Prevalencia de la
mosquitos Huevo
<POBLACION
entran en
mosquito
enfermedad en
Pupa
Larva
TOTAL HUMANA>
incubacion
mosquitos
Densidad de
Duracion ciclo
Duracion de la
mosquitos por
gonadotrofico
Mortalidad de
Mosquitos
que
dejan
peligrosidad del
Picaduras por
persona
mosquitos
de ser peligrosos
mosquito
mosquito y por da
infectados

<Picaduras por

Indice antropofilia
Proporcion de
mosquito y por da>
Personas
personas
contagiadas por
vulnerables a

picaduras
picaduras
Poblacin
Prevalencia
inmune
Total de picaduras
por persona

Poblacin
Letalidad
HUMANA
POBLACION
susceptible
Probabilidad picadura

TOTAL HUMANA
mosquito infecte humano

Duracion
Poblacion supera enfermedad
enfermedad
Tasa de contagio
Casos nuevos Incidentes

coeficiente o probabilidad
Ley de accion de Masas
de transmisin BETA

Poblacin
Poblacin contagiada
Intesidad Transmision
enferma
Poblacin

SINTOMATICA Y
Fuerza Infeccion
latente
Poblacion
termina
Mortalidad
Poblacion sale
ASINTOMATICA
LAMBDA
contagio
incubacion

<Personas contagiadas

Periodo de contagio
Periodo de incubacion
por picaduras
Infecciosidad
INTRINSECA poblacion
Prevalencia>

Poblacion
humana
asintomatica

Proporcion
poblacion
asintomatica

94

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Homeostasis.VaseCiberntica

Husped3 Persona o animal vivo, incluso aves y artrpodos, que en circunstancias

naturales (en comparacin con las experimentales) permiten la subsistencia o el
alojamientodeunagenteinfeccioso.Algunosprotozoariosyhelmintospasanporfases
sucesivas en huspedes alternos de diferentes especies. Los huspedes en que el
parsito llega a la madurez o pasa por su fase sexual se denominan huspedes
primarios o definitivos; aquellos en los cuales el parsito pasa su etapa larvaria o
asexual reciben el nombre de huspedes secundarios o intermediarios. El husped
que sirve de vehculo es un portador en el cual el microorganismo permanece vivo,
peronosedesarrolla.

HuspedParsito,relacin.VaseHusped,Parsito

InfeccinEntradaydesarrolloomultiplicacindeunagenteinfecciosoenelcuerpode
unapersonaoanimalquepuedeconstituirunriesgoparalasaludpblica2

Infeccinnoessinnimodeenfermedadinfecciosa;elresultadopuedeserno
manifiesto(infeccinnomanifiesta)omanifiesto3

Infectividad3 Expresa la capacidad del agente patgeno de penetrar,

sobrevivir y multiplicarse en el husped. Se mide a travs de la tasa de ataque
secundario.
Tasadeinfeccin.Esunaproporcinqueexpresalaincidenciadetodaslasinfecciones
identificadas,manifiestasyocultas3
Infeccin patente. Perodo de tiempo durante el cual la eliminacin de grmenes
disminuyehastahacerseinsuficienteparaserinfeccioso2

Desinfeccin.Procedimientomedianteelcualseadoptanmedidassanitarias
paracontrolaroeliminaragentesinfecciosospresentesenlasuperficiedeuncuerpo
humano o animal o en equipajes, cargas, contenedores, medios de transporte,
mercancasopaquetespostalesmediantesuexposicindirectaaagentesqumicoso
fsicos2

Infeccin nosocomial La Organizacin Mundial de la Salud en su documento de

Prevencindelasinfeccionesnosocomiales.(2003)definelasinfeccionesnosocomiales
comoUnainfeccincontradaenelhospitalporunpacienteinternadoporunarazn
distintadeesainfeccin.Unainfeccinquesepresentaenunpacienteinternadoen
unhospitaloenotroestablecimientodeatencindesaludenquienlainfeccinnose
habamanifestadoniestabaenperododeincubacinenelmomentodelinternado.
Comprendelasinfeccionescontradasenelhospital,peromanifiestasdespusdelalta
hospitalariaytambinlasinfeccionesocupacionalesdelpersonaldelestablecimiento

Infeccinpatente.VaseInfeccin

95

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InfecciosooInfectadoPersonaoanimalquealbergaunagenteinfecciosoydesarrolla
unaenfermedadinfecciosa,esdecir,presentasignosysntomasylapuedetransmitir
(enestecasoseconsideracontagiososintomtico)VasePerodoclnico.

Infectividad.VaseInfeccin

Infecciosidad.VasePeriodocontagioso

Infestacin3 Se entiende por infestacin de personas o animales el alojamiento,

desarrolloyreproduccindeartrpodosenlasuperficiedelcuerpooenlaropa.Los
objetos o locales infestados son los que albergan o sirven de alojamiento a los
animales,especialmenteartrpodosyroedores.

Insecticida3Cualquiersustanciaqumicaqueseutiliceparaeliminarinsectos,aplicada
en forma de polvo, lquido, lquido atomizado, aerosol o por rociamiento; las
sustanciasutilizadasporloregularposeenaccinresidual.Larvicidaseempleaporlo
comn para designar a los insecticidas que se aplican especficamente para aniquilar
lasfasesinmadurasdelosartrpodos;imagocidaoadulticidaseutilizaparadesignara
los que se aplican para eliminar a los artrpodos maduros o adultos. El vocablo
insecticidaseutilizaamenudoensentidoamplio,yabarcalassustanciasparaeliminar
a todos los artrpodos; la palabra acaricida se usa ms propiamente para designar
agentes que eliminan garrapatas o caros. A veces se utilizan expresiones ms
especficas,comopediculicidaymiticida.

Inmune.VaseRecuperado

Inmunidad.VaseRecuperado

Isomorfismo.VaseTeoraGeneraldeSistemas

Lambda.VaseCasosnuevos

Latente.Personaoanimalqueestincubandolaenfermedadynomuestranisignosni
sntomas.

Letalidad, tasa de3 Expresada por lo regular en forma de porcentaje de personas

diagnosticadas de una enfermedad particular que mueren a consecuencia de esa
enfermedadenunperododado.Enrealidadnoesunatasayaquenotieneunidades.
El trmino se aplica con mayor frecuencia a brotes especficos de enfermedades
agudas, en los cuales se ha sometido a todos los pacientes a observacin ulterior,
durante un perodo adecuado, para incluir todas las defunciones atribuibles a esa

96

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enfermedad. La tasa de letalidad debe diferenciarse claramente de la tasa de

mortalidad.

Leydeaccindemasas.VaseCasosnuevos.

Logit.VaseOdds.

Macroparsitos10 Son aquellos parsitos que no tienen una reproduccin directa

dentrodelhuspeddefinitivo.Dentrodeestascategoraseencuentranlamayorade
helmintos y ectoparsitos (artrpodos) Los macroparsitos son mayores y tienen un
tiempo de generacin mucho mayor que los microparsitos. Salvo excepciones, no
pueden multiplicarse dentro o fuera del husped. El tiempo de generacin puede
ocuparunagranpartedelavidamediadelhusped.Lainmunidadqueproducense
desarrolla lentamente, es temporal y normalmente de corta duracin siendo muy
frecuente. Las infecciones que producen son crnicas y endmicas. Entre los
macroparsitosseincluyenlosparsitostremtodos(Schistosoma,Fasciola),cstodos
(Taenia, Echinococcus), nemtodos (Ascaris, Trichuris, Necator, Onchocerca), y los
ectoparsitos. Para los microparsitos el periodo contagioso o infecciosidad es la
duracindelaenfermedaddesdeelpuntodevistadelainfecciosidad.Esdecir,esel
nmerodedasqueunapersonaenfermapuedecontagiaraotrayNOelnmerode
dasqueduralaenfermedaddesdequeaparecenlossntomashastaquecura.Paralos
macroparsitoseslaesperanzadevidamediadelosparsitosadultos

Microparsitos10,11 Son aquellos parsitos que se reproducen directamente,

normalmente con muy altas tasas, dentro del husped. Se caracterizan por ser de
pequeotamaoytenerunperododegeneracincorto.Elhuspedqueserecupera
delainfeccinnormalmenteadquiereunainmunidadtemporalyvecespermanente.
Laduracindelaenfermedadsuelesercortaenrelacinalavidamediadelhusped.
Losmicroparsitosincluyenlosvirus,bacteriasyprotozoos,depequeotamaoycon
laposibilidaddemultiplicarsedirectayrpidamentedentrodelhusped.Seestudiana
travs de los modelos compartimentales y es el que veremos con detalle en este
captulo. Entre los microparsitos se incluyen los agentes causales de las
enfermedades de la infancia prevenibles por vacunacin (sarampin, polio, rubola,
entre otras), de las hepatitis virales, dengue, enfermedades de transmisin sexual
incluyendoel virus de inmunodeficiencia humano, y los protozoarios causantes de la
leishmaniasis,tripanosomiasis,ymalariaentreotros.

Medidasdefrecuencia,deasociacin,deefectoydeimpacto9

Medidas de frecuencia. Las medidas de frecuencia reflejan la aparicin

relativa de una enfermedad en una poblacin. Nos sirven para saber cul es la

97

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importanciadeesaenfermedadenrelacinaltamaodelapoblacindellugardonde
aparece.Lasmedidasdefrecuencia:

Describenelestadodesaluddeunapoblacin.

Predicenlaaparicindeunaenfermedad.

Apartirdeellassederivanotrasmedidas.
Como ejemplo tendramos la proporcin de fracturas de cadera que ocurren en un
grupodepersonasmayoresde65aosalascualeshemosseguidoduranteunperiodo
de10aos.
Medidasdeasociacin.Sonunacantidadqueexpresalafuerzaogradodeasociacin
entrevariables.Lasmedidasdeasociacinmsusadasson:razones,diferenciasentre
medias, proporciones, riesgos y coeficientes de regresin (pendiente de una recta) y
decorrelacin.
Medidas de efecto. Son una cantidad que mide el efecto de un factor sobre la
frecuencia o riesgo de un resultado de salud. Existen tres medidas de efecto: las
fraccionesatribuiblesquemidenlafraccindecasosdebidosalfactor;diferenciasde
riesgo y de tasas que miden la cantidad que un factor aade al riesgo o tasa de
enfermedad;yraznderiesgosyrazndetasasquemidenlacantidadporlacualun
factormultiplicaelriesgootasadelaenfermedad.Estasmedidasseutilizanpara:
Estudiar la relacin entre la exposicin a factores de riesgo y la aparicin de la
enfermedad.
Estimarparmetroscausalesenpoblacionesconcretas.
Derivarotrasmedidas.
Comoejemplotendramoselcocienteentrelasproporcindepersonasmayoresde65
aos con dficit de calcio (factor de exposicin) que tienen fractura de cadera en un
periodode10aosylaproporcindepersonasmayoresde65aossindficitdecalcio
quetienenfracturadecaderaenunperiodode10aos.

Lasmedidasdeefectopuedenserabsolutasyrelativas.Lasmedidasabsolutas
son la diferencia de riesgo o riesgo atribuible y la diferencia de tasas. Estas medidas
solo pueden ser estimadas en los estudios de cohortes. Las medidas relativas son la
raznderiesgos,larazndetasas(ambasseconocencomoriesgorelativo,RR)quese
utilizanenlosestudiosdecohortesylaoddsratio(OR)queseutilizaenlosestudiosde
casosycontrolesydeprevalencia.

Medidas de impacto. Reflejan el nmero extra de casos atribuibles o

prevenidos por la exposicin en una determinada poblacin durante un periodo
determinadodetiempoyseutilizanpara:a)predecirelefectodeunaintervencino
cambio de la frecuencia de la enfermedad en una poblacin: b) ayudar a realizar
polticas de gestin y de salud; y c) tomar decisiones en determinadas materias
sanitarias.Unejemplodemedidadeimpactoseralaproporcinyelnmerodecasos
nuevosdefracturasdecaderaenpersonasmayoresde65aosquevivanenMadrid
en1990yquefueronatribuidasaundficitdecalcio.

98

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Si el RR o la OR son mayores de 1 estimamos la proporcin atribuible en

expuestos(PAE)ylaproporcinatribuibleenlapoblacin(PAP)CuandoelRRolaOR
son menores de 1 estimamos medidas similares denominadas Proporcin de
enfermedad prevenida en los expuestos (PPE) y la proporcin de la enfermedad
prevenidaenlapoblacin(PPP)
Modelo.Unmodeloesunesquematerico,generalmenteenformamatemtica,de
unsistemaodeunarealidadcompleja,comolaevolucineconmicadeunpasode
una epidemia, que se elabora para facilitar su comprensin y el estudio de su
comportamiento13

Losmodeloscientficosseconstruyenparadesarrollarprocesosdeinferencia
sobreciertosaspectosdesistemasrealespreviamenteobservados.Esmedianteestos
procesosdeinferencia,mediantelaconstruccinyelusodemodeloscientficos,como
mejoramosnuestroentendimientodelossistemasrealesobservados.

Losmodelosseconstruyenmedianteprocesosdeabstraccinconelobjetivo
de facilitar la comprensin de ciertos aspectos de un determinado sistema real. De
este modo, parte de la complejidad del sistema real se pierdede forma
intencionadaenelprocesodecreacindeunmodelo.Elprocesodeabstraccinpara
crearunmodelocomienzaconlaobservacindelsistemareal(incluyendo,amenudo,
larecogidadedatos),yterminaconeldiseodelmodelo.

Unavezdiseadoelmodelo,podremosllevaracaboprocesosdeinferencia
deductivosparaaveriguarlasimplicacioneslgicasquesederivandelaspremisasque
definen el modelo. Estas implicaciones lgicas darn lugar a una serie de resultados
sobreelmodelo,loscualespodrnseranalizados,interpretadosyaplicadosalsistema
realobjetodeestudio

Engeneral,lasconclusionesalasquepodamosllegarusandounmodelono
describirnconrigurosaexactitudloqueocurreenelsistemareal(especialmenteen
sistemas con un alto grado de incertidumbre) El valor de un modelo no se limita
necesariamente al anlisis del sistema real para el cual el modelo fue diseado. El
conocimiento adquirido mediante el estudio de un determinado modelo puede
trascender a otros sistemas reales cuya esencia quede capturada por la misma
abstraccin,inclusoaunqueelmodelonosedesarrollaseinicialmenteconestosotros
sistemasrealesenmente70.

El verdadero problema de la modelizacin radica en la creacin de una

estructura de modelo que sea adecuada. Para ello hay que saber que parte de la
informacindisponibledebeutilizarse,qurelacionessonlasquereflejanlosmodos
decomportamientocaractersticosdelossistemasdevidareal,yquinformacinha
de descartarse como irrelevante. Estas cuestiones deben ser abordadas creando la
estructuradelmodelo71
Podemosclasificarlosmodelosenlossiguientestipos72.

99

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1. Modelos mentales. Permiten recoger la experiencia de los especialistas en el

problema correspondiente y constituyen el punto de partida los procesos de
modelado.
2) Modelos verbales. El comportamiento del sistema se describe mediante palabras.
Lossistemasexpertossonejemplosdemodelosverbalesformalizados.
3)Modelosfsicos.Esunarepresentacinocopiadealgnobjetodeinters.Ejemplos
deestetiposonlasmaquetasylosprototipos.
4) Modelos matemticos. Las relaciones entre las cantidades que pueden ser
observadasdelsistemaestndescritasmedianterelacionesmatemticas.Lamayora
de las leyes de la naturaleza son modelos matemticos. A su vez los modelos
matemticospuedenclasificarseenlossiguientestipos:deterministasyestocsticos.

4.1 Determinista. Un modelo matemtico es determinista cuando su nuevo

estado queda completamente definido a partir del estado previo y de los valores
instantneos de todas sus variables de entrada. Es decir, las relaciones de influencia
entrelasvariablesdelmodelosonestablecidasadhocporelespecialista.Losmodelos
de dinmica de sistemas son deterministas. Tambin se conocen como modelos
compartimentales. Su objetivo es describir que ocurre en la media de la poblacin,
categorizanalosindividuosdeunapoblacinengrandesgruposocompartimentosy
describenlatransicinentrestosaplicandotasasmediasdetransicin.

Los modelos deterministas se han utilizado ampliamente porque son

relativamente ms fciles de configurar que los estocsticos. Generalmente es ms
difcil describir qu va a ocurrir en cada individuo en una poblacin que describir el
comportamiento medio de la poblacin. Los modelos deterministas se pueden
configurarutilizandoecuacionesendiferenciasoecuacionesdiferenciales.

Las ecuaciones en diferencia utilizan unidades de tiempo discretas, das,

meses, aos, etc., (el parmetro utilizado es el riesgo) mientras que las ecuaciones
diferenciales utilizan el tiempo de forma continua (el parmetro utilizado son las
tasas).Encualquiercaso,silatasaespequea,<10%,elriesgoylatasasecomportan
delamismamanera7.UnejemplodemodelodeterministaeselModeloSIR

4.2Estocstico.Enunmodeloestocsticoalgunadesusvariablesdeentrada
(seal de entrada o parmetro) es aleatoria. Las variables del modelo calculadas a
partirdevariablesaleatoriassontambinaleatorias.Porello,laevolucindeestetipo
desistemassedebeestudiarentrminosprobabilsticos.Estosmodelosincorporanla
variacin aleatoria en el proceso de transmisin dando como resultado un rango de
posiblesresultados.Seutilizancuandosonimportanteslasfluctuacionesaleatoriaso
lasheterogeneidades,comoenelcasodepoblacionespequeasoaisladas;esdecir,
sonapropiadosensituacionesenlascualeslavarianzadelresultadoesimportanteen
elcomportamientomedio.EjemplodemodelosestocsticossonelmodelodeReed
Frost,ladistribucinbinomialyladePoisson.Presentalassiguientesventajasrespecto
alosmodelosdeterministas:1)Sonmsfcileseintuitivosdecomprendercuandose
puedeseguirladinmicadelaenfermedadentretodoslosindividuosenlapoblacin

100

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en vez de colectivamente como grupo. 2) Estiman rangos en los cuales el resultado

puede aparecer, teniendo en cuenta la variacin del azar. Entre sus desventajas se
encuentran: 1) Son complicados de disear. 2) Se necesitan realizar numerosas
simulaciones para que obtengamos predicciones tiles (modelos de simulacin de
MonterCarlo)Aplicabilidaddelosmodelosestocsticos:1)Estudiarladinmicadela
infeccin en pequeas poblaciones, en las cuales las variaciones aleatorias pueden
influir de manera importante en los resultados 2) Estudiar el tamao de poblacin
crticoparaquelainfeccinpersista.3)Estudiarladinmicadelasinfeccionesquese
ven influenciadas por muchos factores y para los cuales la variacin aleatoria de un
factorpuedeinfluirsobreelefectodeotrofactor7

4.3Dinmico.Unmodelodinmicoesunarepresentacindeunsistemaque
evolucionaconeltiempo.

4.4Esttico.Unmodeloestticoesunarepresentacindeunsistemaenun
instantedetiempoparticular,obienunmodeloquesirvepararepresentarunsistema
enelcualeltiemponojueganingnpapel.
4.5 De tiempo contino. Un modelo de tiempo continuo est caracterizado por el
hecho de que el valor de sus variables de estado puede cambiar infinitas veces (es
decir,demaneracontinua)enunintervalofinitodetiempo.

4.6Detiempodiscreto.Enunmodelodetiempodiscretoloscambiospueden
ocurrir nicamente en instantes separados en el tiempo. Sus variables de estado
puedencambiardevalorslounnmerofinitodevecesporunidaddetiempo.

4.7Devariablescontinuas.Sitodaslasvariablesdeestadodelmodelopueden
tomarcualquiervalorintermedioensusrespectivosrangosdevariacin,sedicequeel
modeloesdevariablescontinuas.
4.8 De variables discretas. En cambio si las variables de estado estn cuantificadas o
slopuedentomarciertosvalores,pertenecientesaunconjuntofinitodevalores,se
dicequeelmodeloesdeestadosoeventosdiscretos.

Una simulacin es la investigacin mediante una tcnica numrica,

normalmenteenunordenador,deunahiptesisounconjuntodehiptesisdetrabajo
utilizandomodelos63.

El comportamiento de un modelo de simulacin est determinado por las

ecuacionesquegobiernanlasrelacionesentrelasdiferentesvariables.Losmodelosde
simulacinunen/enlazanunarelacinalgebraicaatodaslasvariablesqueaparecenen
eldiagramacausal66

Laconstruccindeunmodeloparasimulacininformticarequiereelanlisis
del sistema que se va a modelar, para decidir, en primer lugar, que partes son
relevantes para tener una descripcin significativa. Una vez decididas las partes
relevantes hay que establecer los mecanismos que las interrelacionan; es decir, hay
quepostularcomoseintegranparadarlugaralsistema.Medianteelcomputadores
posiblegenerarelcomportamientodeesaspartes(resultadodelanlisis)articuladas
mediante el mecanismo de integracin (consecuencia de la sntesis). Ese

101

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comportamientodeberajustarsealobservadoenlarealidad.Deestemodosetienen
metodolgicamentearticuladosanlisis,sntesisyconstatacinemprica47

Modeloecolgicocomplejo.VaseSistema

ModeloLogit.VaseOdds

Modelo de ReedFrost7,9. Es un modelo matemtico de enfermedades transmisibles

infecciosasydeinmunidaddegrupo.Fuedesarrolladoenladcadadelosaos20del
sigloXXporLowellReed(18861966)yWadeHamptonFrost(18801938)Laformaes
lasiguiente:
It

Donde Lambda(t) = Tasa instantnea de incidencia, hazard rate o fuerza de la

infeccin.Mideelriesgodequeunsusceptibledesarrollelaenfermedadenlaprxima
unidaddetiempo.VaseCasosnuevos
p=probabilidaddeque2individuostenganuncontactoefectivo.
I(t)=nmerodepersonasinfecciosaseneltiempot
Premisasdeestemodelo:
a) La infeccin se propaga directamente de las personas infectadas a otras personas
por un cierto tipo de contacto (denominado "un contacto adecuado") y no de otra
manera.
b) Cualquier individuo no inmune en el grupo, despus de tal contacto con un
individuo infeccioso en un perodo determinado, se desarrollar la infeccin y ser
infeccioso para otros slo dentro del siguiente perodo de tiempo; en perodos
posteriores,lestotalmenteypermanentementeinmune.
c) Cada individuo tiene una probabilidad fija de entrar en contacto adecuado con
cualquierotroindividuoespecificadoenelgrupodentrodeunintervalodetiempo,y
estaprobabilidadeslamismaparatodoslosmiembrosdelgrupo.
d) Los individuos estn totalmente separados de los otros fuera del grupo. (Es una
poblacincerrada.)
e)Estascondicionessemantienenconstantesdurantelaepidemia
Simultiplicamosestemodeloporlapoblacinsusceptibletenemos

It

t 1
t
t

Ct+1 =nmerodenuevoscasosdeunaenfermedadinfecciosaqueseesperanenuna
poblacincerradaydistribuidaalazardesusceptibleseinmunesdesdeelperiodota
t+1

1 (1 p)

S [1 (1 p ) ]

102

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St=nmerodesusceptibleseneltiempot.
Variacionesdeestemodelosonlabasetericadelosprogramasdeinmunizacinque
controlan a las enfermedades transmisibles sin que necesariamente la cobertura
vacunaldebaserdel100porcien.

ModelodeRossMcDonald11,73ElmodelodeRossMacDonaldsonenrealidadvarios
tipos de modelos y varios tipos de estilos de modelizacin que de manera global se
denominandeestaforma.Entreestosmodelosseencuentran:

1.ElmodelodeRossWaiteLotka

2,ElmodelodeRossLotka

3.ElmodelodeSharpeLotka

4.LosmodelosdeMacdonaldIrwinyMacdonaldDietz.
Yalgunomsquesehanpublicadoposteriormenteastos.

Estosmodelossedisearonparaestudiarlatransmisindelamalariaporel
mosquito pero de forma general se pueden utilizar para modelar enfermedades
transmitidasporotrosvectores.

Losmodelosdifierenenlaformadelmodeladomatemticoyenlaformaen
la cual implementan la latencia en el mosquito, pero existe un consenso para
simplificarlassuposicionesacercadeladinmicadelatransmisin.Estassuposiciones
son:
1.
Elpatgenopasadeunmosquitoinfectadoaunhuspedvertebradodurante

elprocesodealimentacinsangunea.
2.
En la sangre perifrica del husped vertebrado la densidad del parsito es

suficientementealtaparainfectaraunnuevomosquito.
3.
Un mosquito susceptible succiona el patgeno del husped vertebrado

infectado durante la alimentacin sangunea. La fraccin de alimentacin es

constante.
4.
El parsito se desarrolla en el mosquito y se establece en las glndulas

salivaleslistoparasertransmitidoporunapicaduraaunhuspedvertebrado

susceptible.
5.
Solohayunhuspedvertebrado
6.
Las poblaciones de humanos y vectores se mantienen constantes en el

tiempo.Sonpoblacionescerradas.
7.
Haymuchosmssereshumanosquepicadurasinfecciosasylaspicadurasse

distribuyenalazarentrelapoblacindehuspedesvertebrados.
8.
Las poblaciones de humanos y mosquitos son homogneas en cuanto a

susceptibilidad,exposicin,atraccin,etc.
9.
Se ignoran los perodos de incubacin dentro de los humanos y mosquitos

(infectados=infectantes)
10.
Seignoralaadquisicingradualdeinmunidadenloshumanos

103

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11.
Latasapercpitaderecuperacindeloshumanosesmuchomsaltaquesu

tasapercpita de mortalidad; en consecuencia se ignora la mortalidad en

humanos
12.
Elhuspedvertebradovuelveasersusceptiblecuandoserecupera
13.
Los mosquitos no se recuperan; no se ignora la mortalidad del vector que

crecedeformaexponencial
14.
No se produce mortalidad adicional del hospedador humano o vector

inducidaporelparsito
15.
No se produce superinfeccin en humanos o mosquitos. Solamente se

infectanlossusceptibles
16.
Haysolounaespeciedevector

ModeloSIR7,10En1927,W.O.KermackyA.G.McKendrickcrearonelmodeloSIRque
consideraunaenfermedadquesedesarrollaalolargodeltiempoynicamentetres
clases de individuos (de donde proviene el nombre): Susceptibles, Infectados y
Recuperados. El modelo SIR es uno de los modelos epidemiolgicos ms simples
capacesdecapturarmuchasdelascaractersticastpicasdelosbrotesepidmicos.El
modelo relaciona las variaciones de estas tres poblaciones a travs de la tasa de
contagioyelperodoinfecciosopromedio).
Posteriormente han aparecido numerosas modifcaciones y apliaciones: Modelo SIS
(SusceptibleInfectadoSusceptible);SEIR (SusceptiblelatEnteInfectadoRecuperado),
SEIRS(SusceptiblelatEnteInfectadoRecuperadoSusceptible),etc.
EsquemageneraldemodeloSIR.

Prevalencia

Tasa de contagio

Ro
Perodo de

infeccin
Tasa de incidencia

Infectados
Susceptibles
Inmunes

Incidencia
Recuperacion

Poblacion total

Referencia.W.O.Kermack&A.G.McKendrick"Acontributiontothemathematicaltheoryofepidemics"
ProceedingsoftheRoyalSocietyofLondonSeriesA,115:700721,1927

104

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Mortalidad,tasade3Tasacalculadaenlamismaformaqueladeincidencia;enellase
divide el nmero de defunciones producidas en la poblacin durante un perodo
determinado, por lo regular un ao, por el nmero de personas en riesgo de morir
duranteeseperodo.Latasatotalobrutademortalidadincluyelasmuertesportodas
lascausasyseexpresacomoelnmerodedefuncionespor1000habitantes.Latasa
de mortalidad especfica por una enfermedad determinada incluye las muertes
causadas por una sola enfermedad, y generalmente se expresa por 100 000
habitantes.Lapoblacinbasepuededefinirsesegnsexo,edaduotrascaractersticas.
Latasademortalidadnodebeconfundirseconladeletalidad.Latasademortalidad
eselinversodelaesperanzadevida(vase)

Morbilidad, tasa de3 Tasa de incidencia que expresa el nmero de personas de la

poblacin en consideracin que se enferman clnicamente durante un perodo
especfico.Lapoblacinpuedecircunscribirseaungrupoespecfico,segnsexo,edad
uotrascaractersticas.

NavajadeOccam21LanavajadeOccameselprincipiodelaparsimoniaosimplicidad.
Segn este principio la teora ms simple es ms probable que sea la cierta Este
principioseatribuyeaGuillermodeOckham(12801349)aunquelnoloinventpero
lo utiliz en muchas ocasiones por eso se le atribuye. Occam utilizaba este principio
para eliminar hiptesis innecesarias. Este principio aparece en los escritos de
Aristteles y Santo Toms de Aquino. El trmino navaja de Occam aparece por
primeravezen1852enuntrabajodelmatemticobritnicoWilliamRowanHamilton

Nmero reproductivo bsico (R0) El nmero reproductivo bsico (R0) es el nmero

esperado de casos nuevos de una enfermedad que producir un caso infeccioso
durantesuperiododecontagioenunapoblacindegrantamaoenlosquetodosson
susceptibles.Noincluyealoscasosproducidosporcasossecundarios.Tampocoalos
casossecundariosquenosoncontagiosos.SiR0=9significaqueunapersonaenferma
introducidaenunapoblacinsusceptibleproducir9casosdeinfeccionessecundarias
antesquesecure,sitodalapoblacinessusceptible12Paraqueocurraunaepidemia
R0 tiene que ser mayor de 1. Si R0 = 1 la epidemia se convierte en endemia. Para
enfermedadestransmitidaspormicroparsitosR0sedefinecomoelnmeropromedio
de casos nuevos generados, durante la duracin de la infeccin, por un caso
introducidoenunapoblacintotalmentesusceptible10Esimportanteenfatizarqueel
nmeroreproductivobsicoserefierenicamentealasituacinenlacualnoexiste
regulacin alguna sobre la poblacin del parsito, es decir, durante los primeros
momentosdesuintroduccinenunapoblacininmunolgicamentevirgen,yquepor
tantosetratadelpotencialreproductivomximoenunasituacinespecfica11

Hay diversas formas de calcular R0, pero de manera general depende de la

tasadecontagio(beta)ydelperiodocontagiosooInfecciosidadodelaesperanzade

105

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vidaydelaedaddeaparicindelaenfermedadodelaprevalenciaydeladuracin
mediadelaenfermedad.Veamosalgunasestimaciones.
1)Ro=1/x;esdecirRo=elinversodelapoblacinsusceptible.Seasumequelatasa
mediadeincidenciayprevalenciadelaenfermedadnocambia

2)Ro=nmerodecontactosporunidaddetiempo*probabilidaddetransmisinpor

contacto*duracindelcontagioodelainfectividad

Tasa de contagio(b eta)

3)* Ro
Tasa de recuperacion

4)*Ro=Tasadecontagio(beta)*PeriodocontagiosooInfecciosidad.

*Las opciones 2, 3 y 4 son equivalentes. Fjese en las ecuaciones 3) y 4) que el

periodo contagioso o infecciosidad es el inverso de la tasa de recuperacin. Estas
formassonlasmscomunesparaestimarRo.

5)Enpasesdesarrollados,Rosepodraestimarcomo5
Esperanza de vida de la poblacin

Edad de la aparicin de la enfermedad

6)Enpasesenvadedesarrollo,Rosepodraestimarcomo5
1+

7) En el caso de enfermedades de transmisin sexual en un grupo homogneo, por

ejemplohombreshomosexuales5
Ro=
Probabilidad de transmisin por contacto con cada pareja * Tasa de cambio
deparejasexual*Duracindelcontagio

Asuvez,latasadecambiodeparejasexual(c)sepuedecalcularcomo5
c=m+(s2/m)

donde:

m=nmeromediodecambiodeparejassexuales

s2=varianzadem

8) Si consideramos el caso de enfermedades de transmisin sexual en un grupo

heterosexualtenemosque5:
Ro=B1*B2*c1*c2*D1*D2
B1yB2=Probabilidaddetransmisinenhombresymujeres
c1yc2=
Tasadecambiodeparejaenhombresymujeres
D1yD2=
Duracindelcontagioenhombreymujeres

106

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

9) Si nos encontramos en una poblacin en la que no todos son susceptibles,

entonces5:
Nmeroefectivoreproductivo=Ro*proporcindepoblacinsusceptible

10) En enfermedades de transmisin indirecta como las transmitido por mosquitos

(hombre mosquito hombre) o tipo ETS (hombre mujer hombre), Ro
depende del producto de los componentes de la transmisin. Por ejemplo, si una
mujer infecta como media a dos hombres y cada hombre infecta como media a tres
mujeres,entoncesRo=2*3=6

11) Enenfermedadesmacroparasitarias Roesel nmero esperado decras hembras

madurasqueunparsitohembrapuedeproducirensuvida12

12)Enenfermedadestransmitidasporvectores26

ModelodeRoss:

Casos de infeccin en el humano generado durante la duracin de la infeccin en el

vector*Casosdeinfeccinenelvectorgeneradoduranteladuracindelainfeccinen
elhuman

ModelodeMcDonald:
Casos de infeccin en el humano generado durante la duracin de la infeccin en el
vector*Casosdeinfeccinenelvectorgeneradoduranteladuracindelainfeccinen
el humano * EXP(Tasa de mortalidad del vector contagioso * Periodo de incubacin
extrnseco)

ModelodeAndersonMay
Casos de infeccin en el humano generado durante la duracin de la infeccin en el
vector*Casosdeinfeccinenelvectorgeneradoduranteladuracindelainfeccinen
el humano * EXP(Tasa de mortalidad del vector contagioso * Periodo de incubacin
extrnseco)*EXP(Tasamortalidadhumanos*Periododeincubacinintrseco)

Tasabsicadereproduccin31Sedefinecomoelnmeropromediodedescendientes
queelparsitoescapazdeproducirconxito.Seexpresacomolacantidadpromedio
deinfeccionessecundariasproducidasapartirdeunnicoindividuoinfectadodentro
de una poblacin husped no inmune. Para que el parsito sobreviva con xito, R0
debesermayorque1;valoresdeR0demenosde1indicandisminucindelosriesgos
de enfermedad y tendencia hacia condiciones de transmisin mnima. Se calcula
siguiendolafrmula,

107

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R0

ma 2 bP n
z (log e P)

donde
beslaproporcindepicadurasquesoninfectivas,
Peslaprobabilidaddelmosquitodesobrevivirunday
nesladuracinendasdelperiododeincubacinextrnseco.
De este modo, como aproximacin general, la transmisin de la malaria es
directamenteproporcionalaladensidaddelvector,alcuadradodelnmerodeveces
quecadadaelmosquitopicaalhombre,yalaensimapotenciadelaprobabilidad
delmosquitodesobrevivirunda.

CaractersticasdeRo12
1.
Nospermitecompararenfermedadesdisparesdesdeunpuntodevistadela
biologadelapoblacinynoshacepensaracercadelosefectosdelasintervenciones
ensaludpblica
2.
CuandounparsitoesendmicoylaincidenciaesconstanteeneltiempoRo=
1. Por tanto si queremos disminuir la transmisin tenemos que hacer Ro < 1. Por
ejemplo,siRo=5paraelVIHyelusodelpreservativodisminuyelatransmisinenun
90%(0,9),entoncesRo=5*0,1=0,5sitodoelmundoutilizaraelpreservativo.
3.
Silafraccindesusceptiblesessuficientementebaja,laprobabilidaddeque
un husped infectivo entre en contacto con un husped susceptible antes de que se
cureesmuybajayelparsitodesaparecer.
FormasdedisminuirRo5
1.
Reduciendoelperododecontagioaislandoalaspersonascontagiosas
2.
Reduciendoelnmerodesusceptiblesmediantevacunacin
3.
Modificando los factores sociales y de comportamiento que determinan la
transmisindelaenfermedadcomoelmejoramientodelascondicionesdevidapara
disminuir el hacinamiento. En el caso de ETS promoviendo el uso de condones para
reducirlaprobabilidaddetransmisin.

9
Odds Es la razn de la probabilidad (odds) de que ocurra un evento sobre la
probabilidad(odds)dequenoocurra.

Razn _ de _ Odds Probabilid ad de que ocurra p

Probabilid ad de que no ocurra 1 p

Porejemplo,supongamosquelaprobabilidaddeencontrarunnioobesoennuestra
comunidadesdel25%,

0,25
0,25

Razon _ de _ Odds

0,33

1 - 0,25
108

0,75

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Queseinterpretacomoqueennuestracomunidadporcadanioobesohay3(1/0,33)
quenosonobesos.
Logit9,32EsellogaritmonaturaldelaRazndeOdds.Lafuncinlogiteslainversadel
"sigmoide",ofuncin"logstica".
Modelologit9,33Esunmodelolineardellogitdeunaenfermedadcomounafuncinde
uno o ms factores de exposicin. Este modelo es matemticamente equivalente al
modelologstico

Pandemia1Eslaextensindelterritoriodeunaepidemiaanivelmundial

Parsito13,14,22Esunorganismoanimalovegetal(incluyendovirus,bacteria,protozoos
yhelmintos)queviveacostadeotrodedistintaespecie(quesedenominahusped),
alimentndosedelydepauperndolosinllegaramatarlo..Losparsitospuedeno
no causar una enfermedad. Cuando un parsito hiere el husped y le causa una
enfermedad,selellamaunpatgenoounagenteinfeccioso.Losparsitospuedenser
endoparsitos y ectoparsitos. Los endoparsitos residen permanentemente, al
menos en algunas etapas de su desarrollo, en el interior de su husped, ocupando
huspedes sucesivos en distintas fases de su ciclo. Los endoparsitos suelen guardar
unaextremaespecificidadderelacinconsushuspedes,dependiendoamenudode
una o unas pocas especies relacionadas. Los ectoparsitos, por ejemplo los
hematfagos, viven en o fuera del husped, pueden o suelen ser menos exigentes,
pero no siempre; por ejemplo, en las orugas de las mariposas es comn una
dependencia muy estrecha respecto a la planta nutricia. Los ectoparsitos producen
una infestacin y los endoparsitos una infeccin. Un husped que tiene un parsito
estinfectado,mientrasqueunhuspedinfectado,capazdetransmitirunparsitoes
infeccioso.Unhuspedcapazdemantenerunparsitosindesarrollarsntomasclnicos
esunportador.

Patogenicidad3, 8 La caracterstica de un agente infeccioso que rige la extensin o

magnitud con la cual se manifiesta una enfermedad en una poblacin infectada o la
capacidad del microorganismo para producir enfermedad. Capacidad del
microorganismodeserpatgeno(originarunaenfermedad)alhusped.

Patronesdecontactos15Eslaformaenlaqueocurrenlasrelacionesentrediferentes
gruposydependedelafrecuenciaydelavariabilidaddeloscontactosporunidadde
tiempoenlapoblacinhusped.Eltipodecontactopuedeser:
1. Homogneo aleatorio. Cada husped tiene la misma tasa media de contacto con
otro husped. Los contactos entre los huspedes se producen uniformemente con
igualprobabilidad.

109

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2. Heterogneo no aleatorio. Los contactos entre huspedes no son aleatorios, es

decir, ocurren con probabilidades distintas. Esto puede deberse a que algunos
huspedes tienen, de media, una mayor tasa de contacto con otros como
consecuencia de diferencias sociales, espaciales o de comportamiento. Esta
heterogeneidad se puede incorporar en los modelos. A su vez este tipo de contacto
puedeser:

a)Interaccionesentregrupossimilares(Assortativemixing)Lainteraccines
msprobablequeocurraentreloshuspedesquepertenecenagrupossimilaresen
edad,sexo,comportamientoderiesgo,

b)Interaccinproporcional(Proportionalmixing)Loshuspedesdeungrupo
interaccionanconloshuspedesdeotrogrupoconunaprobabilidadquedependedel
tamaoydelatasadecontactoquehayaentreellos.Siambosgrupostienenelmismo
tamao,loshuspedesconmayortasadecontactocontactarnoserncontactados
porotroshuspedesconunamayorprobabilidad.

c)Interaccionesentregruposdistintos(Disassortativemixing)Loshuspedes
de un grupo tienen una probabilidad de contacto mayor con los huspedes de otro
gruposqueconlosdesumismogrupo.

Los patrones de contactos se estudian a travs de la matriz WAIFW (Who

Acquires Infection From Whom) y tienen una gran influencia en la dinmica de la
infeccinenlasdiferentesfasesdeunaepidemia7

Pensamientosistmico.VaseSistema

Perodo clnico1,3 Se denomina perodo de expresin o perodo clnico al perodo

comprendidoentrelaaparicindelossignosysntomashastaqueocurreeldesenlace:
recuperacin,muerteopasoalestadodeportador.VaseInfecciosooInfectado

Periodocontagioso.Sepuedeexpresardevariasformas.

Es el perodo de tiempo a partir del cual el husped tiene capacidad de

eliminargrmenes;durauntiempovariableyenmuchasenfermedadesseiniciaantes
delcomienzodelossntomas.
Lapso durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o
indirectamentedeunapersonainfectadaaotra,deunanimalinfectadoahumanoso
deunapersonainfectadaaanimales,inclusiveartrpodos3
Esladuracindelaenfermedaddesdeelpuntodevistadelainfecciosidad,facilidad
relativaconquelaenfermedadsetransmiteaotroshuspedes3Esdecir,eselnmero
dedasqueunapersonaenfermapuedecontagiaraotrayNOelnmerodedasque
dura la enfermedad desde que aparecen los sntomas hasta que cura. El inverso de
esteperodosedenominatasaderecuperacinqueeslaproporcindepersonasque
abandonanelestadodeinfectadosypasanalestadoderecuperadoy/oinmunes

110

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Enenfermedadescomoladifteriaylasinfeccionesestreptoccicasenlasque
se encuentran afectadas las membranas mucosas desde que penetra el agente
patgeno, el perodo de transmisibilidad se cuenta desde la fecha de la primera
exposicinalafuenteinfecciosahastaqueelmecanismoinfectantedesaparecedelas
mucosasinfectadas,esdecir,desdeantesdequeaparezcanlossntomasprodrmicos
hastaqueterminaelestadodeportador,siseprodujera.Algunasenfermedadesson
mstransmisiblesduranteelperododeincubacinqueduranteelcursodelaafeccin
propiamentedicha(v.gr.:hepatitisA,sarampin).

En enfermedades como la tuberculosis, la lepra, la sfilis, la gonorrea y

algunasdelassalmonelosis,latransmisibilidadpuededurarperodoslargosy,aveces,
intermitentes,mientraslaslesionescrnicasactivaspermitanlaexpulsindeagentes
infecciososporlasuperficiedelapieloatravsdelosorificioscorporales3

Enenfermedadestransmitidasporartrpodos,comoelpaludismoylafiebre
amarilla,elperododetransmisibilidad(omsbiendeinfectividad)esaquelenqueel
agenteinfecciosopermaneceenformainfectanteenlasangreoenotrostejidosdela
persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los artrpodos
tambinpresentanunperododetransmisibilidad,esdecir,ellapsoduranteelcualel
agente infeccioso persiste en sus tejidos, en forma y localizacin tal (estado
infectante)queseatransmisible.

Paradeterminarculeselperodocontagiosodeunaenfermedadloharemos
calculandolatasadeataquesecundarioparacadaunodelosperiodos:incubaciny
clnico.Sihaytransmisinduranteelperododeincubacinquieredecirqueelperodo
contagiosoesanterioralclnico.

Perododeincubacinydelatencia

Periododeincubacin1,3.Eseltiempoquetranscurreentrelaexposicinaun
agente biolgico, qumico, radiolgico,hasta la primera manifestacin de los
sntomas.Nodebeconfundirseconelperododelatencia.

Perodo de incubacin extrnseco22 Es el intervalo de tiempo entre la

infeccin del vector y la transmisin del parsito, cuando el parsito todava est
afueradelhuspedvertebrado.Suduracindependedelatemperatura.Laraznde
desarrollo del parsito normalmente aumenta en una forma linear con la funcin
gradodadelatemperaturaambientalentrelosumbralesaltoybajo.

Periodo de incubacin intrnseco22 Es el tiempo que transcurre desde la

infeccinaliniciodelossntomasenelhuspedvertebrado.

Losparsitostienenunaformadereproduccincondosformas:esquizogonia
(asexual) y esporogonia (sexual). En la esquizogonia o fase intrseca el ncleo de la
clula madre se divide varias veces formando lo que se denomina esquizonte. Cada
una de estas partes se rodea posteriormente de una porcin de citoplasma, dando
lugar a las clulas hijas denominadas merozoitos. Esta fase ocurre en el husped
intermediarioovertebrado(hombre)30LaduracindeestafasesedenominaPerodo

111

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de incubacin intrnseco La duracin total de la fase de esquizogonia vara segn la

inmunidaddelhuspedyesdiferenteparalasespeciesdelparsito:aproximadamente
16 a 17 das para P. falciparum y 10 a 12 das para P. vivax31 La esporogonia o fase
extrnseca es una fisin mltiple despus de una reproduccin sexual y ocurre en el
husped definitivo o invertebrado (vector)30 La duracin de esta fase se denomina
Perodo de incubacin extrnseco La duracin es variable entre 8 y 25 das,
dependiendodelaespeciedeparsitoydelatemperatura(porejemploa28C:910
dasparaP.falciparum,y1416dasparaP.malariae)31

Perodoprepatente.Enlaspersonas,aaquelquetranscurreentrelafechade
exposicin a un parsito y el momento en que este ltimo puede detectarse en la
sangreoenlasheces.

Perododelatencia8Perododetiempoquetranscurredesdelaentradadel
germenyelcomienzodesueliminacin(estadiodeinfecciosidadocontagio).Durante
esteperodoesposiblellevaracabomediantedistintaspruebaseldiagnsticoprecoz
delaenfermedad.Esdecir,sepuededetectarlaenfermedadantesdequeaparezcan
los signos y sntomas, por ejemplo prueba de ELISA, tuberculina,... No debe
confundirseconelperododeincubacin.

Elpoderdistinguirelperododeincubacinydelatenciaesfundamentalpara
conocer por qu y cmo se transmite la enfermedad. Por ejemplo, la capacidad de
contagioesdiferentesi1

a) El perodo de incubacin y el de latencia son iguales, en este caso la

enfermedadsetransmiteduranteelperodoclnico.

b)Elperododelatenciaesmenorqueeldeincubacin,entonceselcontagio
se inicia antes de los primeros sntomas y tiene una duracin variable segn la
enfermedad,finalizandoalospocosdasdeliniciodelaenfermedadoconlacuracin
clnica,segnlaenfermedad.

c)Porltimo,elperodoinfecciosoduramsqueelperodoclnico,conloque
la capacidad de infeccin se alarga en el tiempo. El alta clnica no se corresponde
siempreconelaltaepidemiolgica.

Perododeincubacinextrnseco.VasePerododeincubacinydelatencia

Perododeincubacinintrnseco.VasePerododeincubacinydelatencia

Perododelatencia.VasePerododeincubacinydelatencia

Perodoprepatente.VasePerododeincubacinydelatencia

Perodoprepatognico34precedealasmanifestacionesclnicasyestconformadopor
las condiciones del husped, el agente y el medio ambiente. Este perodo tiene su
aparicinantesdequesemanifiesteclnicamentelaenfermedad.

112

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Perododetransmisibilidad.VasePeriodocontagioso

Perodoprepatente.VasePerododeincubacinydelatencia

Personaenferma2Personaquesufreoestafectadaporunadolenciafsicaquepuede
suponerunriesgoparalasaludpblica.

Enfermedad. Toda dolencia o afeccin mdica, cualquiera sea su origen o

procedencia,queentraeopuedaentraarundaoimportanteparaelserhumano.

Evento. Manifestacin de una enfermedad o un suceso potencialmente

patgeno.
VaseCaso

Poblacin. Se denomina poblacin a: 1) Todos los habitantes de un pas o una zona

determinada, considerados en conjunto; el nmero de habitantes de un pas o una
zonadeterminada.2)Enmuestreo,elconjuntocompletodeunidades(el"universo")
delaqueseextraeunamuestra;noesnecesariamenteunapoblacindepersonaslas
unidades pueden ser instituciones, registros o eventos. El objetivo es que los
resultadosqueseextraiganapartirdelanlisisdeunamuestraseanrepresentativos
detodalapoblacin;alseleccionarunamuestrasepuedencometererroresaleatorios
ysistemticos9

Poblacin general Todos los miembros de una poblacin humana, que se

define esencialmente en base de su ubicacin geogrfica, como en un pas, regin,
ciudad,etc.Todosloshabitantesdeunreadeterminada.Cadaunodelosmiembros
deunapoblacinestudiada,independientementedelaraza,elorigentnicooestatus
profesional. Las personas hospitalizadas o que se encuentran en prisin no se
consideranpartedelapoblacingeneral.Eltrminoseutilizaamenudoparasubrayar
losdiferentesresultadosquelosestudiostiendenaobtenerenlapoblacingeneraly
enpoblacionesespecficas,comolapoblacinprofesionalmenteactivaolapoblacin
hospitalizada9

Tipos de poblacin base o de estudio. Al hablar de "tipo de poblacin" nos

referimos a la naturaleza o tipo de experiencia de los sujetos o potenciales sujetos
duranteeltranscursodelainvestigacin.Lapoblacinbaseodeestudiopuedeserde
dos tipos: transversal o longitudinal: a) Transversal o crosssectional. Se realizan
determinadas observaciones sobre cada individuo en un momento determinado del
tiempo (aunque este momento puede ser diferente para cada individuo) b)
Longitudinal. Se realizan determinadas observaciones sobre cada individuo en dos o
ms momentos determinados de tiempo o una determinada poblacin es
monitorizada continuamente a lo largo de un perodo de tiempo para detectar
cambios especficos (eventos) en los miembros de esa poblacin. Por lo tanto, los
estudios longitudinales conllevan un perodo de seguimiento. A su vez, existen dos

113

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tipos de poblaciones longitudinales: 1) Cohorte fija. No se puede entrar ningn

individuo en el estudio una vez que ha comenzado el perodo de seguimiento. Si
tampoco existen abandonos entonces la cohorte fija se llama cohorte cerrada. 2)
Poblacindinmicaoabierta.Enestetipolosindividuospuedenentrarenlapoblacin
en cualquier momento durante el perodo de seguimiento. Si el tamao de la
poblacin y la distribucin de los factores de estudio relevante (particularmente la
edad) permanecen constantes durante el perodo de seguimiento, decimos que la
poblacinesestableoestacionaria.Enestosdostiposdepoblacioneslongitudinales,
losindividuosestnenriesgodedesarrollarlaenfermedaddeintersalcomienzodel
periodo de seguimiento, es decir, son casos potenciales. Asimismo, en ambos tipos,
(peronoenlacohortecerrada),losindividuospuedendejardeserobservadosdebido
a la terminacin del estudio, muerte, emigracin, no participacin o debido a otras
prdidasenelseguimiento.

Portador3Personaoanimalinfectadoquealbergaunagenteinfecciosoespecficode
unaenfermedad,sinpresentarsignososntomasclnicosdeella,yqueconstituyeuna
fuentepotencialdeinfeccin.Lasinfeccionesnomanifiestassolopuedenidentificarse
pormtodosdelaboratorio(seroprevalencia)comolapruebaELISAyWesternbloto
inmublot utilizadas para para diagnosticar la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) de tipo crnica o por la presencia de reactividad
positivaapruebascutneasespecficascomolapruebadelatuberculinaodeMantoux
queestindicadaentodasaquellaspersonasquepresentenunamayorprobabilidad
deinfeccinyquepodranbeneficiarsedeuntratamientodequimioprofilaxis.Puede
estar indicado tambin como herramienta diagnstica en pacientes con sospecha de
enfermedad tuberculosa. El estado de portador puede existir en un individuo en el
curso de una infeccin no manifiesta (en estos casos suele denominrsele portador
sano o portador asintomtico) o durante el perodo de incubacin, la fase de
convalecencia y de posconvalecencia en un individuo con infecciones que se
manifiestan clnicamente (por lo regular llamado portador en incubacin o portador
convaleciente, respectivamente). En ambas circunstancias, el estado de portador
puedeserbreveoprolongado(portadorestemporalesotransitorios,ocrnicos).Este
grupo tiene un gran significado epidemiolgico ya que los huspedes infectados,
aunque aparentemente se encuentran bien, sirven de diseminadores de la
enfermedaddeformasilenteoinaparente.Desdeelpuntodevistadeladinmicade
la enfermedad en este grupo tambin se pueden incluir a las personas, que aunque
muestren signos y sntomas no acuden a los servicios de salud bien porque se
automedican, bien porque son inmigrantes sin documentacin que no desean o no
puedenacudiraloscentrosdesalud,ascomoloserroresdiagnsticos.

Prevalencia de la enfermedad9 La prevalencia es una medida de la aparicin de la

enfermedad. Es la probabilidad de que un individuo est enfermo en un momento

114

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dado (prevalencia puntual) Casos prevalente es el nmero total de individuos que

tienen un atributo o enfermedad en un momento determinado (puede ser un
determinado perodo). La prevalencia se estima tomando el nmero de casos
prevalente y dividindolo por la poblacin en riesgo de tener el atributo o la
enfermedadenesemomentooamitaddeperodo.Laprevalenciaesunaproporcin,
nounatasa.Tipos:

1.
Prevalencia en el curso de la vida (Lifetime prevalence). Proporcin
deindividuosquetieneunaenfermedadocondicindurantetodaopartesuvida.

2.
Prevalencia anual (Oneyearprevalence). Proporcin de individuos
que tiene una enfermedad o condicin durante un ao calendario. Incluye los casos
queaparecenantesoduranteeseao.

3.
Prevalenciadeperiodo(Periodprevalence).Proporcindeindividuos
quetieneunaenfermedadocondicinduranteunperododetiempoespecfico.Para
estimar una prevalencia de perodo es necesario encontrar el denominador ms
adecuado.

4.
Prevalenciapuntual(Pointprevalence).Proporcindeindividuosque
tieneunaenfermedadocondicinduranteundeterminadomomento.

Caractersticas:notienedimensinysusvaloresoscilanentre0y1.

Prevencin9 Acciones que previenen la aparicin de enfermedades. Las acciones

destinadasaerradicar,eliminaroreduciralmnimoelimpactodelaenfermedadyla
discapacidad, o si ninguno de ellos es factible, lo que retarda el progreso de la
enfermedadyladiscapacidad.
Prevencin primordial. Son condiciones, acciones y medidas que reducen al mnimo
los riesgos para la salud y que, por tanto, inhiben la aparicin y establecimiento de
procesos. En estas condiciones se incluyen factores de riesgo (ambientales,
econmicos, sociales, conductuales, culturales) conocidos que incrementan el riesgo
de enfermar. La prevencin primordial se realiza a travs de muchas de las polticas
pblicassaludablespblicasyprivadasylaaccinintersectorial.Sepuedeconsiderar
comounaformadeprevencinprimaria.
Prevencinprimaria.Tienecomoobjetivoreducirlaincidenciadelaenfermedadpor
mediante actuaciones personales y comunitarias. Estas actuaciones incluyen la
disminucin de los riesgos ambientales, el mejorar el estado nutricional de la
poblacin, la vacunacin, la mejora de los suministros de agua,... Es una tarea
fundamentaldelasaludpblica,incluidalapromocindelasalud.
Prevencinsecundaria.Tienecomoobjetivoreducirlaprevalenciadelaenfermedad,
acortando su duracin. Si la enfermedad no tiene cura, puede incrementar la
supervivenciaylacalidaddevida;loqueasuvezprovocaqueaumentelaprevalencia.
Rara vez previene la aparicin de enfermedades; lo hace slo cuando la deteccin
tempranadeunalesinprecursoraconducealacompletaeliminacindetodasestas
lesiones. Se trata de un conjunto de medidas disponibles para los individuos y

115

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comunidadesparaladeteccinylaintervencinprecozyascontrolarlaenfermedady
reducir al mnimo la discapacidad; por ejemplo, mediante el uso de programas de
cribado. En ciertas enfermedades, estas actividades tambin pueden contribuir a la
prevencinterciaria.
Prevencin terciaria. Consiste en una serie de medidas destinadas a suavizar el
impactodelaenfermedadyladiscapacidadalargoplazomediantelaeliminacinola
reduccin del deterioro, discapacidad y el sufrimiento y maximizando los aos
potencialestilesdevida.
Prevencin cuaternaria. Consiste en acciones que identifican a los pacientes con
riesgodesobrediagnsticodesobremedicacinconlafinalidaddeprotegerloscontra
unaintervencinmdicaexcesiva.Accionesqueimpidenlaiatrogenia.

Probabilidaddecontactoefectivo.VaseCasosnuevos

Probabilidaddetransmisin.VaseCasosnuevos

Propiedadesemergentes.VaseSistema

Proporcin9, 35, 36 Es un tipo de razn en la que el numerador est incluido en el

denominador.Eslarazndeunaparterespectoaltodo,expresadocomounafraccin
decimal (e.g. 0,2), como una fraccin comn (1/5) o como un porcentaje (20%) Por
definicinelrangodeunaproporcinseencuentraentre0y1.Unporcentajeesuna
forma de expresar un nmero como una fraccin con 100 como denominador.
Tambinselellamacomnmentetantoporciento,dondeporcientosignifica"decada
cien unidades. Se usa para definir relaciones entre dos cantidades, de forma que el
tanto por ciento de una cantidad, donde tanto es un nmero, se refiere a la parte
proporcionalaesenmerodeunidadesdecadaciendeesacantidad.Elporcentajese
denotautilizandoelsmbolo%.

Avecesestetipoderaznseexpresacomoraznde1(fraccindecimal)en
vezderaznde100expresndosecomotantopor1queequivalealacentsimade
100, 0,01. A esta forma de expresin se denomina punto base o punto bsico. Los
puntosbaseopuntosbsicos(untrminoqueseutilizaconfrecuenciaeneconoma)
evitanlaambigedadentrediscusionesrelativasyabsolutas.Porejemplo,elnmero
depersonasqueestdebajalaboral,queesdel15%(1.500puntosbsicos).Durante
elmesdemayo,hahabidounincrementodel1,5%.Enestecasopodramosreferirnos
a un aumento desde el 15% hasta el 15,225%, aumento relativo (el 1,5% de 15% es
0,225),odel15%hastael16,5%,aumentoabsoluto,1,5%ms15%).Sinembargo,siel
informe afirma que ha habido un "alza de 150 puntos base o puntos bsicos" del
nmero de bajas laborales que es del cuya base es de 15% o 1500 puntos bsicos,
significaquelasbajaslaboralessehanincrementadohastalos1650puntosbsicos(en
trminosabsolutos)queesequivalenteaunporcentajedel16.5%.Rango:010

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100%.Notienedimensinyaqueelnumeradoryeldenominadortienenlasmismas
unidades
Ejemplos.
a)
TASADEMUERTESFETALES

n de muertes fetales

n de embarazos

Latasademuertesfetalesesenrealidadunaproporcindelasmuertesfetalesentre
todoslosembarazosypuedeserutilizadacomounaestimacindelaprobabilidadde
esteevento.
b)
LETALIDAD

n de personas fallecidas por la enfermedad

n de personas diagnosticadas de la enfermedad

Laletalidadnosdalaprobabilidaddemorirdeunaenfermedadduranteunespaciode
tiempoapartirdesudiagnstico.
c)Otrosejemplosdeproporcinsonlaproporcindeenfermoscancerososenrelacin
atodoslosenfermosingresadosenunhospital,olaproporcindeindividuosqueestn
deacuerdoconunadeterminadaafirmacinenrelacinatodaslasrespuestasdadas.

R0VaseNmeroreproductivobsico

Razn9, 37 Una razn es una relacin entre dos magnitudes generalmente se expresa
como"aesab"oa:b.Eselvalorqueseobtienealdividirunacantidadporotra.Las
tasas,lasproporcionesylosporcentajessontiposderazones.Engeneral,seentiende
por razn el cociente adimensional entre dos nmeros, y es en este sentido que se
habladerazndeaspectoendelastarjetasgrficasdelaspantallasdetelevisionesu
ordenadores: 4:3, 16:9,... o de la razn nmero de bomberos por 1.000 habitantes.
Rangodesde0ainfinito.Puedetenerdimensinonotenerla.
Ejemplos
a)
Como ejemplos de una razn con dimensin tenemos el nmero de camas
hospitalariaspor100.000habitantes,oelnmerodeheridosenaccidentesdetrfico
porcada100vehculosaccidentados.
b)
Comoejemplosdeunaraznsindimensintenemoselcocienteentrehombres
ymujeresquevivenenunaciudad,oelcocienteentrefumadoresynofumadoresque
trabajanenunlugardeterminado.
c)
Tasademortalidadinfantil:

n fallecidos menores de 1 ao en 1990

x1000

nacidos vivos durante ese ao 1990

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Latasademortalidadinfantilesenrealidadunarazn,yaqueenelnumeradorhay
algunosfallecimientosdemenoresdeunaoquenacieronenelaoanterioralquese
refiereeldenominadoryportantonoestnincluidosenlosnacidosvivosdelaoque
estamosestudiando.
d)
ndicedeMasaCorporal:
ki log ramos

Estatura _ en _ metros 2

Realimentacin.VaseCiberntica

Recuperado3,8 Una persona o animal recuperado es aquel deja de ser infeccioso o

portador. Una persona o animal inmune que posee anticuerpos protectores
especficos o inmunidad celular como consecuencia de una infeccin o inmunizacin
previas,oquepuedeestarcondicionadoacausadecualquieradeestascircunstancias
areaccionareficazmenteparaprotegersecontralaaparicindelainfeccinodeuna
enfermedadclnica,despusdeexponersedenuevoalagenteinfecciosoespecficode
ella. El grado de inmunidad es relativo, ya que normalmente el nivel de proteccin
eficaz en circunstancias corrientes puede ser anulado por una dosis excesiva del
agenteinfecciosooporsupenetracinporunavapococomn.Laproteccintambin
puede disminuir por la administracin de medicamentos inmunosupresores, una
enfermedadcoexistenteoelprocesodeenvejecimiento
Laresistenciaeselconjuntodemecanismoscorporalesquesirvendedefensacontra
lainvasinomultiplicacindeagentesinfecciososocontralosefectosnocivosdesus
productos txicos. La resistencia inherente es la capacidad para resistir una
enfermedad,independientementedelainmunidadodelarespuestaespecficadelos
tejidos; generalmente depende de las caractersticas anatmicas o fisiolgicas del
husped,ypuedesergenticaoadquirida,permanenteotemporal.
La inmunidad es el estado de resistencia que suele provenir de la presencia de
anticuerpos o clulas que poseen una accin especfica contra el microorganismo
causante de una enfermedad infecciosa o contra su toxina. La inmunidad eficaz
dependedelainmunidadcelular,queseadquiereporsensibilizacindeloslinfocitos
T, o de la inmunidad humoral, que se basa en la reaccin de los linfocitos B, o de
ambas. La inmunidad pasiva se obtiene naturalmente por la transmisin
transplacentaria desde la madre, o artificialmente por inoculacin de anticuerpos
protectores especficos (provenientes de animales inmunizados o suero hiperinmune
de convalecencia o seroglobulina inmune [humana]); es breve (de das a meses). La
inmunidad humoral activa, que suele durar aos, se adquiere por mecanismos
naturalescomoconsecuenciadeunainfeccinpormanifestacionesclnicasosinellas,
oenformaartificialporinoculacindelpropioagente,muerto,modificadooenforma
varianteodefraccionesoproductosdetalagente.

118

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La respuesta inmunitaria es el proceso reactivo del husped tras la invasin del

patgeno.Suobjetivoescontrolarelprocesodeinfeccinymataralosparsitoscon
elfindeevitarlaaparicindelaenfermedad.

Reservorio2 Cualquier animal, planta o sustancia en la que vive normalmente un

agenteinfecciosoycuyapresenciapuedeconstituirunriesgoparalasaludpblica.

Resistencia.VaseRecuperado

Respuestainmunitaria.VaseRecuperado

Riesgoparalasaludpblica2Probabilidaddequeseproduzcauneventoquepuede
afectar adversamente a la salud de las poblaciones humanas, considerando en
particularlaposibilidaddequesepropagueinternacionalmenteopuedasuponerun
peligrograveydirecto.

Sistema.Alplantearnoselestudiodelosfactoresdeterminantesdelasenfermedades
queafectanpoblacioneshumanastenemosqueconsiderarlossiguientesaspectos:
Lasinterrelacionesentrelaspersonasqueformanpartedeunacomunidadinfluyenen
laconductaocomportamientodelosmismos.
Estoimplicaqueestaspersonasnosecomportandemaneraespontneasinoquesu
conducta es debida en gran medida a la presin que impone la estructura del grupo
socialalaquepertenecen.
Estasconductasinfluyensobrelosestilosdevidadelaspersonascomoporelejemplo
eltipodedietaquesiguen,actitudesanteselconsumodedrogas,relacionessexuales
de riesgo, consumo de alcohol y tabaco, etc, estilos de vida que influyen en el
desarrollodelasenfermedades.
4.
Estasinterrelacionesentrelaspersonasnotienenunaformaunidireccionalen
laqueundeterminadocomportamientoprovocaundeterminadoresultadooaccin,
sinoqueasuvezesteresultadooaccininfluyeasuvezenloscomportamientosque
asuvezvuelveainfluirenlosresultados.Esdecir,eltipodeinterrelacionesquetienen
unas personas con otras y con ellas mismas tienen un comportamiento circular o de
realimentacin(feedback)41
5.
Sinembargo,aunqueexistancomportamientoseinterrelacionesindividuales
losgrupossocialessecomportancomountodohomogneo,siendoposiblediscernir
claramenteeltipodegruposocialdentrodeunareginonacin.
Esteconjuntodepartes(quedesdeelpuntodevistadelasaludpblicasonindividuos
deunapoblacin)quealinteractuarunosconotrosfuncionancomountodorecibeel
nombredesistema42,43
En este prrafo, extrado de la pgina Web del Parlamento Europeo, podemos
encontrarlosdistintoselementos,descritosanteriormente,quedefinenunsistema.

119

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

VivimosunapocadeenormeagitacinenlahistoriadeEuropa.Lacrisisha

hecho que los ciudadanos sean conscientes de que Europa influye

directamenteensuscondicionesdevida.Hanentendidoque,msquenunca,

lospaseseuropeossoninterdependientesyqueloqueocurreenotroEstado

de la UE afecta a las perspectivas de futuro de todos. Los tiempos han

cambiado y el Parlamento Europeo, con ellos. Las decisionesde la

Eurocmara se basan cada vez ms en los asuntos que importan a los

ciudadanos.Queremosescuchartodassusopinionesyactuarenconsonancia.

Queremos reaccionar ante los desafos. Queremos tener un impacto real y

positivoquemarqueelpresenteydformaalfuturo.Juntos,portodosycada

unodenosotros.

Juntospodemosactuar,reaccionarytomardecisionesquetenganunimpacto

real44

Laformaenlacualconsideramos,reflexionamosyexaminamoslossistemas
se denomina pensamiento sistmico. El pensamiento sistmico es un mtodo de
identificar reglas, patrones y sucesos que existe en la estructura interna de los
sistemas. El pensamiento sistmico nos puede servir para hacer literalmente una
representacingrficadenuestrasconclusiones.Podemosdibujarlasconexionesyla
realimentacin,demodoqueelsistemacobreformaantenuestrosojos.Estoesuna
formadetrabajointuitivaporqueesvisual.Alhacerunarepresentacinvisualdeun
sistema es preciso dibujar las interrelaciones, los bucles de realimentacin que
comentamosanteriormente,parareflejarycomprendercmouncomponenteinfluye
sobrelosdems.Cuandosemanejansistemasengeneralysocialesenparticularhay
quetenerencuentaloslainfluenciaquepuedentenerlosretrasostemporalesenla
evolucindelosmismosyaqueenlamayorpartedelasocasioneselresultadodelos
cambiosnotieneporquserinmediato45

Los sistemas sociales se pueden considerar como sistemas deterministas ya

quesucomportamientoyevolucinestngobernadosporleyesprecisas,latramade
interrelaciones. Los sistemas que varan de forma determinista segn transcurre el
tiempo y tambin los sistemas que varan con un grado de aleatoriedad sin
transcendencia en su comportamiento son los que se conocen tcnicamente como
sistemas dinmicos. El estado de estos sistemas pueden especificarse mediante los
valores numricos de una o ms variables46 El sistema dinmico aporta el lenguaje
matemtico para la descripcin del comportamiento de un sistema. La dinmica de
sistemassuministraunmtodoparatranscribirladescripcinelemental,coloquialde
un sistema en un sistema dinmico. Con el sistema dinmico obtenemos unas
ecuacionesmatemticasdelsistemarealquetratamosdeestudiarconlafinalidadde
quelopodamossimularenunordenador47

Los sistemas dinmicos que varan en pasos discretos se conocen

tcnicamente como aplicaciones. Las herramientas matemticas que se ocupan de
esas aplicaciones son las ecuaciones en diferencias finitas. Un sistema de ecuaciones

120

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

endiferenciasfinitasvieneaserunconjuntoderelacionesqueexpresanlosvaloresde
todas las variables del siguiente paso en funcin de los valores del paso que est
teniendolugarenelmomentoactual.

Los sistemas dinmicos que varan continuamente se conocen tcnicamente

como flujos. Las herramientas matemticas utilizadas para estudiar los flujos son las
ecuaciones diferenciales. Un sistema de ecuaciones diferenciales equivale a un
conjunto de relaciones que conjuntamente expresan las tasas de cambio de las
variablesenfuncindelosvaloresactuales46
Podemos clasificar los sistemas desde el punto de vista de la complejidad, desde el
punto de vista de relacin con el medio y desde el punto de vista de su
comportamiento.
a) Complejidad. Desde el punto de vista de la complejidad tenemos a los sistemas
complicados y a los sistemas complejos. Se denomina sistema complicado aquel que
suponequeelefectoconjuntodevariascausasesigualalasumadesusefectospor
separado. Tener este punto de vista sera tener un punto de vista mecanicista de
entenderlosproblemas.Enestetipodesistemasnoseobtieneinformacinadicionala
lasumadesuspartes.Lossistemascomplicadosmuestranunacomplejidadsimpleque
significa que el comportamiento del sistema depende solamente del nmero de
elementos que tenga, mientras ms elementos, ms complicado es el sistema.
Ejemplosdeestetipodesistemassonconducirunvehculo,disearunabasededatos,
montarunmuebledebricolaje,hacerunplatodecocina,hacerunpuzle,etc.Esdecir,
sonprocesos,msomenoslargosderealizar,compuestosporunaseriedepasosque
alterminarlosseobtieneelresultadodeseado.

Por el contrario un sistema complejo muestra interacciones continuas y

cambiantes entre sus elementos. Los sistemas complejos muestran una complejidad
dinmica lo que significa que el comportamiento del sistema no depende de la
cantidad de elementos que lo formen sino de la forma de que interrelacionan entre
ellos. Ejemplos de estos sistemas son el la aparicin de una enfermedad en una
comunidad,elajedrez,eljuegodedamas,juegosdeestrategias...45,48,49

EstopuederesumirseconlaexpresindequeEltodoesmsquelasumade
sus partes Los sistemas complejos poseen propiedades emergentes. Una propiedad
emergente es aquella que surge nicamente cuando un sistema est en
funcionamiento, por encima de las partes que lo compongan. Por ejemplo, no
podemos desmontar un reloj (sistema) para ver como mide el tiempo (propiedad
emergente).Nopodemosextraerelcerebro(sistema)ybuscarcmoseproducenlos
sentimientosyelpensamiento(propiedadesemergentes)45Lasaludylaenfermedad
sonpropiedadesemergentesdelossistemassociales.Otrosejemplosdepropiedades
emergentes son la msica, la cultura, los recuerdos,... Este punto de vista es el que
utiliza la dinmica de sistemas. La distincin de estos conceptos comienza con John
StuartMillensuobraAsystemoflogic(1843)50

121

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Mientrasmscomplejoesunsistema,menosfiablessonlatomademuestras
parapredecirposiblesefectosymsresistentessonaloscambios.

Untipodesistemacomplejosonlossistemasemergentesoautoorganizados.
Enestossistemas,losindividuosqueformanpartedelseorganizanyresuelvenlas
dificultadesquelesacechanenausenciadeunajerarquaounmandocentralizado,al
menos en apariencia. Es decir, las decisiones se toman de abajo a arriba en vez de
arriba abajo. Entre los ejemplos de sistemas emergentes tenemos la creacin de
suburbios en las grandes ciudades, la creacin de colonias por las hormigas, las
protestasvecinales,elhechodequesesalgadevacacionesalamismahoraovayan
todos a un mismo sitio de vacaciones, la utilizacin de las redes sociales,.... En estos
casos se difumina el comportamiento individual y aparece un comportamiento
colectivoocomportamientoemergente51.

El hecho de descomponer un sistema para estudiar sus partes recibe el

nombredeanlisis:eselnombrequedamosalaseparacindelaspartesdeuntodo
paravercmofunciona.Sirveparaconocer(saberqueexistealgo)Estoesloquehace
laestadstica.Sinembargo,noesposiblecomprenderlaspropiedadesemergentesde
unsistemasilodescomponemosenlaspartesqueloforman51.
El complemento del anlisis es la sntesis, que es la composicin de un todo por la
reunin de sus partes. La sntesis sirve para comprender (saber cmo funciona ese
algo)Lanicaformadesabercmofuncionaunsistemayculessonsuspropiedades
emergentes es verlo en accin como un todo. Esto es lo que hace la dinmica de
sistemas45.
Los sistemas sociales son sistemas con un comportamiento complejo tal como lo
definimos anteriormente. Un comportamiento complejo significa que un mismo
sistema puede aparecer bajo aspectos muy distintos52 Los sistemas complejos
presentan un comportamiento que puede ser, en muchos casos, precisamente el
opuestoalqueseraintuitivoesperar.As,enlossistemassimples,lacausayelefecto
sesuelenproducir,normalmente,deformacercanaenelespacioyeneltiempo.Porel
contrario,enlossistemascomplejos,lacausayelefectonoseencuentrancercanos,a
menudo ni en el espacio ni en el tiempo. En los sistemas sociales existen una gran
cantidaddeinteracciones.Deellas,algunassonpositivasygobiernanlosprocesosde
crecimiento, mientras que otras son negativas y gobiernan los procesos
estabilizadores. Estas caractersticas definen a lo que Susser denomina un modelo
ecolgicocomplejo53enelqueelagenteelhuspedyelmedioambienteparticipanen
interaccionescontinuasenundeterminadoambienteparaprovocaronolaaparicin
delaenfermedad.Debidoprecisamentealacomplejidaddelasinteracciones,lacausa
deunciertoproblemapuedeestarsituadamuylejoseneltiempodelossntomasque
produce, o puede estar situada en una parte completamente diferente y remota del
sistema54.
Lacaractersticaprincipaldelossistemassocialesresideenlaconsideracindequeen
el interior de los mismos se generan las fuerzas que determinan su evolucin en el

122

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tiempo. Es decir, en el interior de un sistema social se realizan una serie de

interacciones entre sus elementos constituyentes que generan el comportamiento
dinmico del mismo. El estudio, anlisis e integracin de todas estas interacciones
elementales para explicar en conjunto el comportamiento global del sistema
constituyeunodelosobjetivosbsicosdeladinmicadesistemas54
b)Relacinconelmedio.Desdeelpuntodevistaderelacinconelmediotenemosa
lossistemasaislados,cerradosyabierto.
1.
Sistema aislado. No intercambia ni materia ni energa con su entorno.
Ejemplos de sistema aislado seran el gas encerrado en una bombona y la ecosfera.
TambinseincluiranatribusperdidasygrupostnicoscerradoscomolosAmish.En
estos casos los consideraramos un sistema aislado desde el punto de vista de la
interaccin con otras poblaciones humanas, ya que obviamente interactan con su
medioambiente.
2.
Sistema cerrado. Es el que intercambia energa pero no materia con el
exterior.Cuandomscerradoesunsistema,msenergaacumulaensuinterior,esto
se conoce como principio de la entropa. La entropa es el segundo principio de la
termodinmica que puede definirse esquemticamente como el "progreso para la
destruccin"o"desordeninherenteaunsistema55.

La entropa13, 56, 57 es una magnitud termodinmica que mide la parte de la

energanoutilizablepararealizartrabajo(energanecesariaparadesplazaruncuerpo).
Laentropaesunamedidadeldesordendeunsistema.Unamasadeunasustanciacon
sus molculas regularmente ordenadas, formando un cristal, tiene entropa mucho
menor que la misma sustancia en forma de gas con sus molculas libres y en pleno
desorden. Haciendo un smil suponga un grupo de personas que trabajan en una
institucin cerrada, como un cuartel, una misin de un pas en el extranjero, una
residenciadeancianos,otrabajardurantemuchashorasseguidasenunmismolugar
detrabajo.Duranteunapartemsomenosampliadeltiemposeestrealizandoun
determinadotrabajoofuncinporloquelaentropa(desordendelsistema)esbaja.Si
se permanece mucho tiempo en el mismo lugar pueden surgir roces personales,
comentariosloque significaquelaentropa(desordendelsistema)aumenta.Este
hecho puede provocar cambios en el comportamiento de las personas y como
consecuencias de los cuales pueden surgir enfermedades como depresiones,
manifestaciones fsicas de enfermedades psicosomticas, brotes de enfermedades
infecciosas Otros ejemplos, de sistema cerrado son: el uso de WhatsApp, el uso de
Skype; la enseanza a distancia, etc. En estos casos solo hay intercambio de
informacin(energa)ynocontactofsico(materia)
3.
Sistema abierto. Es el que intercambia materia y energa con el exterior, es
decir, es un sistema que interacta con su entorno. Todos los sistemas vivos son
sistemasabiertos.Losviajesporvacaciones,lasmigraciones,eltrabajocolectivo,...se
pueden considerar sistemas abiertos ya que hay interacciones entre personas
(intercambio de materia) e intercambios de ideas (de energa) Estas interacciones e

123

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intercambiosocurrentantoentreloselementosdeunsistemacomoentresuentorno.
Lossistemasabiertosposeenpropiedadesemergentes.
Podremosexplicarlaaparicinydifusindeenfermedadesenunacomunidaddeuna
manerauotrasegnconsideremosquetipodesistemasestamosestudiando
c)Comportamiento45.Desdeelpuntodevistadesucomportamientotenemos..
1.
Elcomportamientodelsistemaescontinuocuandoactadeformapredecible
conarregloaunaseriedeestados,porejemplolasondasestacionalesdelagripe.
2.
Elcomportamientodelsistemaesdiscontinuocuandoocurrealgoraroenuna
serie determinada de circunstancias especiales, por ejemplo la aparicin de brotes o
epidemias.

Sistemasautorregulados.VaseCiberntica

Simulacin.VaseModelos

Susceptible3,7 Personaoanimalquenoposeesuficienteresistenciacontraunagente
patgeno determinado que lo proteja contra la enfermedad, si llega a estar en
contactoconelagente.Poblacinsusceptibleeslapartedelapoblacinquenoest
infectada pero est en riesgo de estarlo. Hay que tener en cuenta que no toda la
poblacinessusceptiblededesarrollarunaenfermedad.Laestimacindetamaode
la poblacin susceptible es una de las principales limitaciones que nos encontramos
cuando queremos modelizar y simular el comportamiento de una enfermedad. La
proporcindesusceptiblesdeunapoblacinparaunaenfermedadespecficadepende
delaedaddeaparicindelaenfermedadydelaesperanzadevidadelapoblacin.

Elnmerodesusceptiblesenunapoblacinpuedeaumentarpordosrazones.

1.
Aumento de poblacin debido a inmigraciones y al crecimiento
vegetativodelapoblacin.

2.
Prdida de la inmunidad en aquellas personas que han pasado la
enfermedad, bien porque la enfermedad no produce inmunidad permanente, bien
porque existen enfermedades que disminuyen la inmunidad de los individuos
afectadosobienporquelasmedidasdeprevencinprimariaestablecidas,porejemplo
lasvacunas,nosoncienporcienefectivas.

Elnmerodesusceptiblespuededisminuirporlavacunacin.
Enelcasodelosartrpodos,lasusceptibilidadainfeccinpuedeserexpresadacomo
elporcentajequeseinfectanentreaquellosquesealimentandesangre.Cuandose
alimentaalartrpodoconunrangodeconcentracionesdeparsitos,lasusceptibilidad
puedeexpresarsecomoladosisinfecciosamedianarequeridaparainfectarel50%de
la poblacin de artrpodos siendo alimentada con sangre. La habilidad de transmitir
puedeexpresarsecomoelporcentajedehembrasquetransmitieronlaenfermedadal
alimentarseocomoelporcentajedehuspedesqueseinfectaron22

124

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Tasa9, 38 Es un tipo especial de proporcin o de razn que incluye una medida de

tiempo en el denominador. Es una medida de la frecuencia de aparicin de un
fenmeno,estasociadoconlarapidezdecambiodeunfenmenoporunidaddeuna
variable(tiempo,temperatura,presin)Esdecir,latasamidelavelocidadenlaqueun
eventoapareceenunacomunidad.

En epidemiologa, demografa y estadsticas vitales, una tasa es la expresin

delafrecuenciaconlacualuneventoapareceenunadeterminadapoblacinenuna
unidad de tiempo. Se pueden utilizar otras unidades fsicas en vez del tiempo. Por
ejemplo,nmerodemuertesporkilmetrorecorrido,...

La utilizacin de las tasas es esencial para comparar experiencias entre

poblaciones en diferentes tiempos, diferentes lugares o entre diferentes tipos de
personas.

Todas las tasas son razones. Pero tasa no es sinnimo de razn. Los
componentesdeunatasasonelnumerador,eldenominador,eltiempoespecficoen
el cual aparece el evento y un multiplicador, normalmente una potencia de 10, para
convertir la tasa obtenida en un nmero entero. En epidemiologa, el denominador
normalmente son personastiempo. Algunas tasas son proporciones, donde el
numeradorestincluidoeneldenominador.Peronotodaslasproporcionessontasas.

Alserdifcilelclculodelatasainstantneanormalmentehablamosdetasa
media(tasademortalidad,velocidadmediadeunvehculo)Elrangooscilaentrecero
einfinitoyladimensines:1/Tiempo=Tiempo1

n de hechos en un determinado momento

tasa
x10 n

poblacin media durante dicho perodo

Ejemplos.
a)
Mortalidadporcausaespecficayporedad

muertes por una causa determinada en un grupo de edad especfico

x10 5
poblacin estimada en ese mismo grupo de edad en la mitad del perodo

b)
Natalidad

nacidos vivos en un ao

x103
poblacin estimada en mitad del ao

Tasabsicadereproduccin.VaseNmeroreproductivobsico(Ro)

Tasa de ataque5,9 Es sinnimo de incidencia acumulada. Es la probabilidad de

desarrollar una enfermedad en un perodo de tiempo determinado (perodo
epidmico) En realidad no es una tasa es una proporcin y por lo tanto no tiene
dimensin(unidades)

125

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Hay que tener sumo cuidado en la interpretacin de las tasa de ataque

durante el estudio de un brote o epidemia. Cuando no disponemos de informacin
acercadelaproporcindesusceptiblesdelapoblacinestudiada.Supongaqueenuna
poblacin A de 1.000 habitantes aparecen 20 casos y en una poblacin B de 2000
habitantesaparecen30casos.Porlostantotenemosque:
TasadeataquepoblacinA=20/10002%
TasadeataquepoblacinB=30/20001,5%
SupongaqueenlapoblacinAhayun90%desusceptibles(900personas)yaqueun
10%estinmunizadoyenlapoblacinBhayun65%desusceptibles(1.300personas)
yaqueun35%estinmunizado.Recalculandolastasasdeataquetenemosque:
TasadeataquepoblacinA=20/9002,22%
TasadeataquepoblacinB=30/13002,31%

Tasa de ataque secundario3 Expresa la probabilidad de desarrollar una enfermedad

infecciosa entre los contactos familiares o en instituciones reducidas durante el
perodo de incubacin aceptado, despus de la exposicin a un caso primario, en
relacinconeltotaldedichoscontactos;eldenominadorpuedelimitarsealoscasos
susceptiblescuandostospuedendeterminarse.Esunamedidadelacontagiosidady
estilparaevaluarmedidasdecontrol.

Enrelacinalaprobabilidaddetransmisinlatasadeataquesecundario:

Es la probabilidad de que un individuo susceptible que est viviendo dentro

de la misma casa que una persona infecciosa (contagiosa) durante su perodo de
infectividad(contagio)seconviertaenuninfectado

Seutilizaenunidadespequeas:hogares,aulas,autobuses,...

Se asume que la poblacin, susceptibles e infectados, est distribuida de

formahomogneayquesoloexisteuncontactoporpersona

Esunaproporcin,nounatasa,yessinnimodeIncidenciaAcumulada

Estimacin:

N de expuestos que desarrollan la enfermedad (casos incidentes)

N total de susceptibles expuestos

126

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Fuentedelgrficoyejemplo:Referencia12

Ejemplo:Tenemosunaenfermedadconlassiguientescaractersticas
Perododeincubacinmnimo(E1):10das
Perododeincubacinmximo(E2):40das
PerodocontagiosooinfecciosooInfecciosidad(I):18das
Fechadelcasoprimario.Casoinicial.Da0
Estimaciones
Perododeexposicinocuandoocurreelcontactopotencialmenteinfectivo:Desde
la fecha en el que aparece el caso primario ms el perodo contagioso. En nuestro
ejemplo,elperododeexposicinocurriradentrodelosprimeros18das(0+I=0+18=
18)
Casos coprimarios: Son los casos que aparecen desde que aparece el caso primario
hastaelperododeincubacinmnimo.Ennuestroejemplo,loscasoscoprimariosson
aquellosqueaparecenenlos10primerosdas(0+E1=0+10=10)
Casossecundarios:Sonloscasosqueaparecenentreelperodomnimodeincubacin
hasta el perodo mximo de incubacin ms el perodo contagioso. En nuestro
ejemplo, son los que aparecen entre el 10 y el da 58 (perodo mximo (E2) 40 +
periodocontagioso(I)18)
Casosterciarios:Losqueaparecendespusdeloscasossecundarios+E2+I.Ennuestro
ejemplo, son aquellos que aparecen entre los das 58 y 116 (perodo mximo 40 +
periodocontagioso18)
.yassucesivamente..

Tasadecontagio.VaseCasosnuevos

127

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Tasadeinfeccin.VaseInfeccin

Tasadeinoculacinentomolgica40.Midelaintensidaddetransmisindelamalaria
determinadaporlafrecuenciaconlacualquienesvivenenunazonasonpicadospor
mosquitosanofelinosquellevanesporozotos.Amenudoseexpresacomotasaanual
deinoculacinentomolgica(TIE),queeselnmerodeinoculacionesdeparsitosde
lamalariarecibidasporunapersonaenunao.
VaseCasosnuevos

Tasaderecuperacin.VasePeriodocontagioso

Tasainstantneadeincidencia.VaseCasosnuevos

Teora General de Sistemas59, 60. La teora general de sistemas (TGS) o teora de

sistemasoenfoquesistmicoesunesfuerzodeestudiointerdisciplinarioquetratade
encontrar las propiedades comunes a entidades, los sistemas, que se presentan en
todoslosnivelesdelarealidad,peroquesonobjetivotradicionalmentededisciplinas
acadmicas diferentes. Su puesta en marcha se atribuye al bilogo austriaco Ludwig
vonBertalanffy(19011972),quienaculadenominacinamediadosdelsigloXX.
Esta teora busca descubrir la existencia de un isomorfismo de conceptos, leyes y
modelos en varios campos. El concepto matemtico de isomorfismo (del griego iso
morfos: Igual forma) pretende captar la idea de tener la misma estructura. Los
isomorfismospermiten:
Usar los mismos trminos y conceptos para describir rasgos esenciales de sistemas
realesmuydiferentes;yencontrarleyesgeneralesaplicablesalacomprensindesu
dinmica. Por ejemplo, si estudiamos cmo evoluciona la poblacin a lo largo del
tiempo, cmo evolucionan la compras de telfonos mviles, cmo han evolucionado
los casos de SIDA en la poblacin o cul es el comportamiento de una epidemia
observamosqueaunqueparezcansistemasmuydiferentesentrestodospresentanel
mismocomportamiento,enestecasoelcrecimientologsticoosigmoidal.
Favorecer,primero,laformalizacindelasdescripcionesdelarealidad;luego,apartir
deella,permitirlamodelizacindelasinterpretacionesquesehacendeella.
Facilitareldesarrollotericoencamposenlosqueesdifcillaabstraccindelobjeto;o
porsucomplejidad,oporsuhistoricidad,esdecir,porsucarcternico.Lossistemas
histricos estn dotados de memoria, y no se les puede comprender sin conocer y
tenerencuentasuparticulartrayectoriaeneltiempo.
Superarlaoposicinentrelasdosaproximacionesalconocimientodelarealidad:
Laanaltica,basadaenoperacionesdereduccin.
Lasistmica,basadaenlacomposicin.
AunquelaTGSsurgienelcampodelaBiologa,prontoseviosucapacidaddeinspirar
desarrollos en disciplinas distintas y se aprecia su influencia en la aparicin de otras

128

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

nuevas.Assehaidoconstituyendoelampliocampodelasistmicaodelasciencias
delossistemas,conespecialidadescomolaciberntica,lateoradelainformacin,la
teoradejuegos,lateoradelcaosolateoradelascatstrofes.Enalgunas,comola
ltima, ha seguido ocupando un lugar prominente la Biologa. Ms reciente es la
influenciadelaTGSenlasCienciasSocialesintroducidaporelsocilogoalemnNiklas
Luhmann.

Tiempodegeneracin7,16,17Enenfermedadesquesetransmitenpersonaapersona,es
el perodo de tiempo que transcurre entre la aparicin de sntomas similares en
sucesivas generaciones. Tambin se define como el intervalo de tiempo entre
sucesivas infecciones en una cadena de transmisin. Es la suma de la media del
perododelatenciaylamediadelperiodo contagiosoo infecciosidadolasumadel
perododeincubacinyelinversodelatasaderecuperacin

Las generaciones de transmisin es el nmero de generaciones de

transmisin entre humanos necesarios para explicar el tamao de una epidemia.
Dependedelnmerodecasosprimariosydelnmerodeinfecciososyportadores.

ln

ln

Casosprimarios<Contagiosossintomticos

ln

ln

Casos primarios < (Contagiosos sintomticos + Contagiosos

asintomticos)

Transmisindeagentesinfecciosos.Cualquiermecanismoenvirtuddelcualunagente
infecciososepropagadeunafuenteoreservorio,aunapersona.

1.
Transmisindirecta8:

1.1
Contactodirecto:piel,mucosas,besos,mordeduras,manos,
contactosexual,sedenominanenfermedadescontagiosas.

1.2
Secreciones: estornudos, tos, canto, conjuntiva, boca,
garganta(gotitasdePflugger).Expelidosamenosde1metro.Sedimentacinrpida.

1.3
Polvo que se deposita en heridas procedentes del suelo,
ropa,...

2)
Transmisinindirecta3:

2.1
Mediante vehculos de transmisin: objetos o materiales
contaminadoscomojuguetes,pauelos,ropasucia,ropadecama,utensiliosdecocina
y de mesa, instrumentos quirrgicos o apsitos; agua, alimentos, leche, productos
biolgicos,inclusivesangre,suero,plasma,tejidosurganos;cualquiersustanciaque
sirva de conducto intermedio por el cual el agente infeccioso se transporta a un

129

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

husped susceptible y se introduce por una puerta de entrada apropiada. El agente

puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehculo antes de ser
transmitido.

2.2
Porintermediodeunvector:

i)Mecnica:incluyeelsimpletrasladomecnicodelagente
infecciosopormediodeuninsectoreptanteovolador,yaseaporcontaminacinde
suspatasotrompaconlasuciedadoporpasoatravsdesusvasgastrointestinales.
Ellonorequieredelamultiplicacinnideldesarrollodelmicroorganismo.

ii) Biolgica: cuando se necesita la propagacin

(multiplicacin), desarrollo cclico o una combinacin de ambos (ciclopropagacin),
antesdequeelartrpodopuedatransmitirlaformainfectantedelagentealhombre.
Para que el artrpodo se vuelva infectante hace falta un perodo de incubacin
(extrnseco) despus de la infeccin. El agente infeccioso puede ser transmitido en
formaverticalageneracionessucesivasloquesedenominatransmisintransovrica;
latransmisintransestadialindicaelpasodeunafasedelciclobiolgicoaotra,como
elpasodelacrislidaalaformaadulta.Latransmisinpuedehacerseatravsdela
saliva durante la picadura o por regurgitacin o depsito sobre la piel, de heces o
materialcapazdepenetraratravsdelapicaduraodeunazonadetraumatismo,por
rascadoofrotamiento.Estaeslatransmisinporunhuspedinvertebradoinfectado,y
norepresentaelsimpletransportemecnicoporunvectorqueactacomovehculo.
Sinembargo,enamboscasosseconsideraqueelartrpodoesunvector.

3.
Atravsdelaire3:
Es la diseminacin de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de
entradaadecuada,porloregularlasvasrespiratorias.Losaerosolesmicrobianosson
suspensiones areas de partculas constituidas total o parcialmente por
microorganismos. Las partculas pueden permanecer suspendidas en el aire durante
largosperodos;algunasconservansuinfecciosidadovirulenciayotraslapierden.Las
partculascondimetrode1a5mpenetranfcilmenteenlosalvolospulmonaresy
pueden permanecer en ellos. No se consideran como transportadas por el aire las
gotitas y otras partculas grandes que se depositan rpidamente (vase Transmisin
directa,enprrafosanteriores).

3.1
Ncleos de gotitas, (ncleos goticulares de Wells8)
generalmente son los pequeos residuos que quedan despus de la evaporacin de
lquido de las gotitas expulsadas por un husped infectado (vase el apartado
anterior). Los ncleos de gotitas tambin pueden formarse intencionalmente por
medio de diversos aparatos atomizadores o en forma accidental, por ejemplo, en
laboratoriosmicrobiolgicos,mataderos,industriasdeextraccinosalasdenecropsia.
Estosgeneralmentepermanecensuspendidosenelairedurantelargotiempo.

3.2
Polvo: pequeas partculas de dimensiones variables que
puedenprocederdelsuelo(comolasesporasdehongosseparadasdelsuelosecopor

130

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el viento o la agitacin mecnica), vestidos personales, ropa de cama o pisos

contaminados.

Umbralepidmico7Eslaproporcinmnimadepersonassusceptiblesapartirdelcual
se produce un nuevo ciclo de incremento de la enfermedad. Se estima a partir del
nmeroreproductivobsico(R0)

Umbral _ epidemico

1
R0

Umbraldeinmunidaddegrupo(UIG)7Eselcomplementariodelumbralepidmico.Es
la cobertura vacunal mnima que debe de haber en una poblacin para evitar la
transmisindelaenfermedad.Seestimaapartirdelnmeroreproductivobsico(R0)

1
UIG 1
R0

UIGrepresentaelumbraldelainmunidaddegrupo5talquesivacunamosa
unapoblacinenunaproporcinp>UIGseproducelaeliminacindelainfeccin.
Si la inmunizacin confiere inmunidad duradera antes de la edad de aparicin de la
primera infeccin, en todos los vacunados y si una poblacin se vacuna en una
proporcinf,tenemosque
R=Ro*(1f)
Donde,

R=nmeroefectivoreproductivo

x=proporcindepoblacinsusceptible

f=proporcindepoblacinvacunada.
La expresin f > 1 / Ro es la fraccin mxima de la poblacin que debera estar
vacunadaparaquelatransmisindelaenfermedaddesapareciera.
Silaeficaciadelavacunanofueradel100%,tendramosque

1
R0
h

1
f

dondeheslaeficaciadelavacuna(enproporcin).Enestaltimaexpresinsif>1
significaraqueseraimposibleeliminarlatransmisininclusosiestuvieravacunadael
100%delapoblacin.

Vacunacin9
Procedimiento de inmunizacin contra todas las enfermedades
infecciosas. Vacuna es una sustancia inmunobiolgica utilizada para producir una

131

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inmunizacinactivamediantelaintroduccinenelcuerpodeunorganismoinfeccioso
modificado, atenuado, inactivado o su toxina. La vacuna es capaz de estimular una
respuestainmuneenelhuspedqueassehaceresistentealainfeccin.Alestudiarel
roldelavacunaenunacomunidaddebemostomarenconsideracintresaspectos:

1
Cobertura vacunal. Proporcin de la poblacin que es vacunada
(vaseUmbraldeinmunidaddegrupo)

2
Eficacia vacunal. Es el porcentaje de la reduccin de casos entre
individuosvacunados.Sensustrictodeberadenominarseefectividaddelavacunaya
que es una medida del grado en que la vacuna produce un resultado beneficioso
cuandosellevaacaboenpoblacionesbajocircunstanciashabituales.Esunamedida
del grado en que una intervencin de asistencia sanitaria cumple sus objetivos en la
prctica(vaseUmbraldeinmunidaddegrupo)

3
Tiemponecesariotraslavacunacinparaquelavacunatengapleno
efecto.

Vigilancia2 Compilacin, comparacin y anlisis de datos de forma sistemtica y

continuaparafinesrelacionadosconlasaludpblica,yladifusinoportuna,parasu
evaluacinyparadarlarespuestadesaludpblicaqueseaprocedente.

Virulencia. Grado de patogenicidad de un agente infeccioso indicado por la tasa de

letalidad,porsucapacidadparainvadirylesionarlostejidosdelhusped,oporambos
parmetros3.Capacidaddelmicroorganismoparaproducirenfermedad8.Lavirulencia
se calcula clsicamente con la tasa de letalidad (la proporcin de casos fallecidos de
unaenfermedadconrelacinaltotaldecasosdeesaenfermedad)1

En general si aumenta la virulencia disminuye Ro. Sin embargo, en algunas

enfermedades el husped es ms contagioso mientras ms enfermo est, por tanto
puededarseelcasoquesilavirulenciaaumentaRotambinaumenta.Queocurrauna
cosauotradependedeltipodeparsito12
VaseNmeroreproductivobsico.

Zoonosis3 Infeccin o una enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones

naturales,delosanimalesvertebradosaloshumanos.Seclasificanen.
Enzootia13. Enfermedad que acomete a una o ms especies de animales en
determinadoterritorio,porcausaoinfluencialocal.
Epizootia13. Enfermedad que acomete a una o varias especies de animales, por una
causageneralytransitoria.Escomolaepidemiaenelhombre.

132

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Bibliografa
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18.-

19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.-

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39.40.41.42.43
SA
44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54
55.56,57.58.59.60.61.62.63.64.-

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65. 66.67.68.69.70.-

71.72.73.-

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136

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ANEXOII
Erroresmsfrecuentesenlainvestigacinde
brotes

Declararsololosbrotesqueparecenimportantes.
Maladefinicindecaso(variasdefiniciones,pocosatributos)
Incluirelfactordeexposicinenladefinicindecaso.
Nodistinguirentrecasoconfirmado,sospechoso...
Nobuscartodoslosposiblescasos.
Definirmallapoblacinariesgo.
Iniciarelanlisissinunbuendescriptivo.
Notenerunabuenahiptesis,oaceptarlaquealguiennossugiere.
Usarunaescalainadecuadaenlacurvaepidmica.
Confundirlafechadediagnsticoconlafechadeprimerossntomas.
Hacermapassloporlugarderesidencia.
Nousartasasenlarepresentacinenmapas.
Nocalculartasasdeataqueparacadaunadelascaractersticaspersonales.
Desproporcionadasmedidasdecontrolparaunahiptesispobre.
Noasegurarnosquesontomadaslasmedidasdecontrol.
FijarseenlaORsintenerencuentaelintervalodeconfianza.
Nohacerelinformefinalohacerunoinadecuado.
Norecogerlainformacinmnimasobrequieninformayloqueinforma.
Nodarlevaloraestainformacin.
Nocontestaralinformador.
Noalertaralsiguientenivel.
Empezarrecogiendomuestras.
Definirmaleltiempoyreageogrfica.
Usarestadsticascomplejasantesdeusarlasbsicas.
Maladefinicindecaso.
Malaidentificacindelosposiblescasos.
Maladefinicindelapoblacin.
Calidaddelosregistros.
Cambiosenclasificacin,modasdiagnsticas.
Empezarinvestigacincausalantesdeconfirmarelexcesodecasos.

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ANEXOIII
ComunicacindelRiesgo

El objetivo de la comunicacin de riesgos es disminuir la

preocupacin de la poblacin sobre ciertos riesgos para la salud y llevar el riesgo
percibido en lnea con el riesgo real. La percepcin ciudadana del riesgo es una
realidadlegtimaquedebemosaceptaryaprenderamanejarmejorentretodos.

Haytresprincipiosfundamentalesenlacomunicacinderiesgos:
Laspercepcionessonrealidades:loqueespercibidocomoreal,inclusosinoes
cierto,esrealparalapersonayrealensusconsecuencias.Nosetrataslodeanticipar
respuestasasituacionescatastrficas,sinotambinaposiblesepidemiasdemiedo
porello,haytambinquevacunarcontralaansiedad.
Hay que establecer confianza y credibilidad: Cuando estas son bajas, hay que
centrarse ms en acciones y comunicacin que las incrementen y menos en la
transferenciadeinformacintcnicayhechos.
Lacomunicacinefectivaderiesgosesunahabilidad:Requiereunagrancantidad
de conocimiento, preparacin y prctica en habilidades necesarias para comunicar a
unpblicodiverso.

Lasclavesdeunbuenmensajeenestecontextoson:
a) Incluir todos los puntos de vista (por ejemplo grupos de afectados, industria,
administracin,consumidores,...)
b) Ofreceruntratamientorespetuosoydarrespuestaatodaslaspartesimplicadas;
c) Losdistintosgrupossocialesnecesitanmensajesdiferentes
d)Hacerunadeclaracinclaradesdeelprincipio,dequeelobjetivodelcomunicante
esprotegerypromoverlasaluddelapoblacin.
e)claridadysinceridadsobrequesloqueseconocesobreunriesgoespecficopara
lasaludyquesloquenoseconoce.
f) acceder rpidamente a bases de datos toxicolgicas y medioambientales para
obtenerinformacinbasadaenpruebas.
g)Ofreceroportunidadesparaelencuentroconpersonasygruposafectadossiempre
queseaposible.
h) Implicar a grupos de la comunidad afectada en los objetivos del estudio y en su
diseo.
Han demostrado su carencia de utilidad actuaciones del tipo: asegurar que no existe
ningnriesgoenausenciadeinformacinbasadaenpruebascientficas;notenerun
comunicador nico, previamente consensuado; dificultar el acceso a datos de
investigaciones previas sobre los riesgos para la salud del factor que ha
desencadenadolacrisis;caerenlatentacindeutilizarestudiosinadecuadosqueslo
conducenaunaprdidadecredibilidad.

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ANEXOIV
Aspectosespecficossegntipodebrote

HEPATITISA

Fechayhoradeposibleexposicin,delosprimerossntomas,delademanda
asistencial,delacomunicacincomoalerta,deintervencinenSP.

Definicindecaso.Definicindecasos:primario,coprimario,secundario

Referirinstruccionesenviadasalaszonas(tomademuestrasparaconfirmacin
delagente,vacunacinapoblacinsusceptible,etc.).

Mencionarreunionesrealizadasyconquien.

Inmunizacinrealizada.Formasdecaptacin,etc.

Investigacinambientalyalimentaria.Encasodenohacerlaespecificarcausas.

Si el brote es en una ZNTS debe hacerse una descripcin del barrio y de las
caractersticassocioculturalesdelapoblacinafectada.Incluyendouncensode
lapoblacinexpuesta.

Dificultades encontradas (negativa a colaborar, negativas de los afectados o

familiares,fallosenlatomademuestras,...).

Es importante mapear los casos y presentarlo, ya que puede dar bastante

informacin.

Medidasadoptadasincluyendo:nmerodeinmunoprofilaxisydevacunaciones
(poredadysexo).

ENFERMEDADESVACUNABLESYENF.MENINGOCCICAC

Fechas y horas de los primeros sntomas, de la demanda asistencial, de la

comunicacincomoalerta,deintervencindeldispositivodesaludpblica.

Definicindecaso.Definicindecasos:primario,coprimario,secundario

Vacunacinrealizada.Formasdecaptacin,etc.

Estudiodeeficaciavacunalsiesposible(unaclase,centro,etc.).

Informacinsobrecoberturasvacunales,tipodevacunautilizada.

Toma de muestras (para confirmacin del agente, vacunacin a poblacin

susceptible,etc.)

Reunionesrealizadas.Dificultadesencontradas.

TUBERCULOSIS

Fechas y horas de los primeros sntomas, de la demanda asistencial, de la

comunicacincomoalerta,deintervencinenSP.

Definicindecaso.Definicindecasos:primario,coprimario,secundario

141

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Abordajedelestudiodecasos.

Medidasdecontroladoptadas.

Genotipadodelbacilo.

Abordaje en crculos concntricos del estudio de contactos y resultados del

mismo.

Describir brevemente cmo se realiza el estudio (anillo): quien est en cada

crculo(convivientes,colegio,trabajo).

Establecerseguimientodecasosycontactoshastafinalizacindetratamiento.

En bsqueda de casos y expuestos habra que incluir un cuadro con el n de

convivientes estudiados, mantoux realizados (positivos, negativos, efecto
booster).RecogerlosdatosdeRX,BKycultivo.

Incluirenelinformeelndereunionesinformativas/organizativas.

Recogerloscentrosdesaludimplicadosenelestudio,ylaimplicacindevarias
ZBSeinclusoDistritosSanitarios.

Dificultadesencontradas.

LEGIONELOSIS

Fechas y horas de los primeros sntomas, de la demanda asistencial, de la

comunicacincomoalerta,deintervencinenSP.

Definicindecaso.

Georreferenciacindelcaso.

Referenciacindeinstalacionesderiesgo.

Estudiodeconcordanciaanalticadelasmuestrasambientalesybiolgicas.

MENINGITISASPTICAYOTRASBACTERIANAS,NOMENINGOCCICA

Fechas y horas de los primeros sntomas, de la demanda asistencial, de la

comunicacincomoalerta,deintervencinenSP.

Definicindecaso.Definicindecasos:primario,coprimario,secundario

Medidasparaevitaralarmasocial.

ValoracinTestdeBoyer.

Genotipadodelagente,siprocede.

BROTEPOREXPOSICINATXICO

Fechas y horas de los primeros sntomas, de la demanda asistencial, de la

comunicacincomoalerta,deintervencinenSP.

Inspeccindellugar.

Poblacinreceptoraycontroldeexposicin.

Descripcindeltxico.Perfiltoxicolgico.Antecedentes.

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Ruta de exposicin al txico: fuente, medios afectados y mecanismo de

transmisin,puntodeexposicin,vadeexposicin.

Analticasrealizadasparaconocereltxico.

Medidasdecontroladoptadas.Dificultadesencontradas.

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144

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ANEXOV
Patronesdecontacto

La metodologa expuesta en este ejemplo nos permite estudiar los patrones

de contacto entre personas desde dos puntos de vista. El primero a priori nos
permitir ver cmo podra extenderse una epidemia en una comunidad a partir de
informacinhistricadeotrasepidemias.Elsegundoaposteriorinospermitirexplicar
apartirdequinsehaextendidounaepidemiaennuestracomunidad

Laaparicindecasosnuevosocasosincidentesoleydeaccindemasaspor
unidaddetiempoenelcasodebrotesoepidemiasdependedelainteraccindevarias
variables.

1. Tamao de la poblacin de personas susceptibles. A mayor nmero de

susceptiblesmayornmerodecasosnuevos.

2.Tasainstantneadeincidencia,hazardrateofuerzadelainfeccinquese
representaconlaletragriegalambdaqueasuvezdependede:

2.1Tasadecontagioocoeficienteoprobabilidaddetransmisinque
representa con la letra griega beta. Esta tasa de contagio (beta), depende de dos
parmetros:

2.1.1Nmerodecontactosporunidaddetiempo.

2.2.2Probabilidadcontactoefectivo.Seestimaapartirdela
tasa de ataque secundario o de modelos probabilsticos: binomiales, de Poisson,
modelodeReedFrost,etc.
Bajo estas suposiciones la incidencia de una infeccin podr aumentar por dos
razones: o porque aumente el nmero de contacto persona a persona o porque
aumentelaprobabilidaddecontactoefectivo(35,37,38)

2.2. Prevalencia de la enfermedad. La prevalencia mide la

probabilidaddetenerlaenfermedadenunmomentodado.Dependede:

2.2.1Contagiosossintomticos.

2.2.2Contagiososasintomticos.

2.2.3Poblacinendondeestnpresenteloscasos

Veamostodosestosconceptosenundiagramacausal.

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Losparmetrosclavesdeestemodeloson:elnmerodecontactopersonaapersonay
laprobabilidaddecontactoefectivoquedefinenloquedenominamoslospatronesde
contactos. Los patrones de contactos nos indican la forma en la cual contactan los
huspedesysetransmitenlasenfermedadesenlaspoblaciones.
Lospatronesdecontactosseclasificanen(1,2):
1. Homogneo aleatorio. Cada husped tiene la misma tasa media de contacto
conotrohusped.Loscontactosentreloshuspedesseproducenuniformementecon
igualprobabilidad.
2.Heterogneonoaleatorio.Loscontactosentrehuspedesnosonaleatorios,es
decir, ocurren con probabilidades distintas. Esto puede deberse a que algunos
huspedes tienen, de media, una mayor tasa de contacto con otros como
consecuencia de diferencias sociales, espaciales o de comportamiento. Esta
heterogeneidad se puede incorporar en los modelos. A su vez este tipo de contacto
puedeser:
a)Interaccionesentregrupossimilares(Assortativemixing)Lainteraccinesms
probablequeocurraentreloshuspedesquepertenecenagrupossimilaresenedad,
sexo,comportamientoderiesgo,

146

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b)Interaccinproporcional(Proportionaltimemixing)Loshuspedesdeungrupo
interaccionanconloshuspedesdeotrogrupoconunaprobabilidadquedependedel
tamaoydelatasadecontactoquehayaentreellos.Siambosgrupostienenelmismo
tamao,loshuspedesconmayortasadecontactocontactarnoserncontactados
porotroshuspedesconunamayorprobabilidad.
c) Interacciones entre grupos distintos (Disassortative mixing) Los huspedes de
ungrupotienenunaprobabilidaddecontactomayorconloshuspedesdeotrogrupos
queconlosdesumismogrupo.
Vamos a ver un ejemplo del patrn homogneo aleatorio y otro del patrn
heterogneo no aleatorio, especficamente del tipo proporcional (Proportional time
mixing)
Patrnhomogneoaleatorio
Supongaquetenemosunapoblacinde15.000personas.Laesperanzadevidadeesa
poblacinesde70aosylaedadmediadeaparicindelaenfermedadqueestamos
estudiando es a los 20 aos. La proporcin de la poblacin enferma (prevalencia
observada de la enfermedad) es de 0,12. A partir de observacin directa de una
muestra de la poblacin sabemos que el nmero de contactos medio que tiene una
persona con otra es de 7 al da. A partir de la informacin obtenida mediante el
estudiodeunbroteepidmicodeestaenfermedadunaoantesestimamosunatasa
deataquede0,18.Elperodocontagiosodelaenfermedadesde5das.
1.Silaestapoblacinfueradeunpasdesarrolladolaproporcindesusceptiblessera
de
Edaddelaaparicindelaenfermedad/Esperanzadevidadelapoblacin
20/70=0,285728,57%

yelnmerodesusceptiblessera
15.000*0,2857=4.286

2.Sisetrataradeunpasenvadedesarrolloserade
1/[1+(Esperanzadevidadelapoblacin/Edaddelaaparicindelaenfermedad)]
1/[1+(70/20)]=0,222222,22%

yelnmerodesusceptiblessera
15.000*0,2222=3.333

3.Latasadecontagioocoeficientedetransmisibilidad(beta)serade
Nmero de contactos * Probabilidad de transmisin de la enfermedad tras un
contacto
7*0,18=1,26

147

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Esdecir,siunapersonaenfermatiene7contactosaldaylaprobabilidaddequetras
uncontactosetransmitalaenfermedadesde0,18significaqueporcada7contactos
aparecern1,26casosdeenfermedadalda.

4.Latasainstantneadeincidenciafuerzadelainfeccinohazardrate(lambda)sera
de
Tasadecontagio*Prevalencia
1,26*0,12=0,1512
Estoes,siel12porcientodelapoblacinestenfermaylatasadecontagio(beta)es
de 1,26 la velocidad de aparicin de la enfermedad sera de 0,1512 casos de
enfermedadporpersonayda.

5. Por lo tanto, si conocemos el tamao de la poblacin y la proporcin de

susceptibles, tenemos que la Ley de accin de masas o nmero de casos nuevos de
enfermedadporunidaddetiemposerade
Poblacin*tasadecontagio(beta)
Enpasesdesarrollados0,1512*4.286=648casos/da
Enpasesenvadedesarrollo0,1512*3.333=504casos/da

6.Elnmeroreproductivobsico(R0)sera
Beta*Perodocontagioso
1,26*5=6,30
Estoes,cadaenfermosercapazdeproducir6,30casosnuevosdelaenfermedad

7. Umbral epidmico. Nmero mnimo de personas susceptibles a partir del cual se

produceunnuevociclodeincrementodelaenfermedad.
1/Ro
1/6,30=0,158715,87porciento
Sielnmerodepersonassusceptiblesaumentaporencimade15,87%serestablecela
transmisin del agente y aparece un brote o epidemia de transmisin persona a
persona.

8. Umbral de inmunidad en grupo. Cobertura vacunal mnima para cortar la

transmisindelaenfermedad.Siemprequelavacunasea100porcienefectiva.
11/Ro

148

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

10,1587=0,841284,12porciento
Silaefectividaddelavacunafueradel90porciento,lacoberturavacunalmnimasera
0,8412/0,90=0,934793,47porciento
Silaefectividaddelavacunafueradel70porciento,0,8412/0,70=1,2.Uncociente
mayorde1significaqueseraimposibledetenerlatransmisindelaenfermedadenla
comunidadaunquevacunsemosal100porciendelapoblacin

Patrnheterogneonoaleatorio(Proportionaltimemixing)
Primerpaso.Presentacindelproblema
Tenemos tres grupos poblacionales: nios, adultos y ancianos. Cada poblacin tiene
dostipos:susceptible(s)einfecciosos(i).Paraquehayatransmisindelaenfermedad
debe de haber un contacto entre un susceptible y un infeccioso, por lo tanto
tendramoslossiguientespatronesdecontactos:

Nio i

Nio s

Adulto i

Adulto s

Anciano i

Anciano s

Segundopaso.Descripcindelasinteraccionesentregrupos
En este paso tenemos que medir el nmero y la duracin de los contacto entre los
diferentesgrupos.Estolopodemosobtenerdedosmaneras:
1. Observacin directa de los grupos que queremos estudiar y medicin del tipo y
duracindelcontacto.
2.Estimacinindirectadeltipoyduracindeloscontactosentrediferentestiposde
personas y lugar donde ocurren. Esta informacin la podemos obtener a partir de la
Encuesta de Empleo del Tiempo. Esta encuesta ha sido diseada y realizada por el
InstitutoNacionaldeEstadsticaen20022003en20092010yhasidoactualizadaen
2014.Enlametodologadeestaencuestaencontrarloscuestionariosparalarecogida

149

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de la informacin para que los pueda utilizar en estudios particulares de su inters

(4,5,6)
3.Enunfuturopodramosobtenerestainformacinapartirdelanlisisdelosdatos
procedentes de los telfonos mviles y GPS asociados a los mismos (big data). Nos
dara informacin acerca de dnde han estado las personas, con quin y la duracin
delcontacto.
Supongamosquehemosestudiadoenundaunapoblacinde100personas:20nios
(20%), 50 adultos (50%) y 30 ancianos (30%) y hemos medido la duracin de los
contactosentrelosgrupos

Personasestudiadas

20
50
30
100

20
50
30

Nios
Adultos
Ancianos
Total

Interaccinentre
grupos

Minutos

Horas

Das

NioNio
NioAdulto
NioAnciano
AdultoAdulto
AdultoAnciano
AncianoAnciano

360
180
120
360
60
130

6,00
3,00
2,00
6,00
1,00
2,17

0,25
0,13
0,08
0,25
0,04
0,09

Tercerpaso.Estimacindelnmerodecontactosencadagrupo
Pararealizarestaestimacinvamosautilizarelmtododeltiempoproporcionalde
interrelaciones (proportionate time mixing) propuesto por Zagheni et al que
desarrollamosacontinuacin

N
Nio

A
Adulto

An Anciano

150

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a)Nmerodecontactosnionio.
Tamaopoblacindenios:20
Proporcindeniosenlapoblacin:0,2(20%)
Tiempodeinteraccinnionioexpresadoenda:0,25
Nmerodecontactosnionio:20*0,2*0,25=1alda
b)Nmerodecontactosnioadultos.
Tamaopoblacindenios:20
Proporcindeadultosenlapoblacin:0,5(50%)
Tiempodeinteraccinnioadultoexpresadoenda:0,13
Nmerodecontactosnioadulto:20*0,5*0,13=1,25alda

c)Nmerodecontactosnioancianos.

Tamaopoblacindenios:20

Proporcindeancianosenlapoblacin:0,3(30%)

Tiempodeinteraccinnioancianoexpresadoenda:0,08

Nmerodecontactosnioanciano:20*0,3*0,08=0,5alda

Totaldecontactosdelosniosenunda:1+1,25+0,5=2,75contactos/da

Nmerode

contactos
Tiposdeinteracciones expresadosendia
entregrupos

entodala
poblacin(N)

Nio-Nio
Totalcontactosniosalda
1,00
2,75
Nio-Adultos

1,25
Nio-Ancianos
0,50

Totalcontactosadultosalda
1,25
8,13
Adultos-Nios
Adultos-Adultos
6,25

Adultos-Ancianos
0,63
Ancianos-Nios
Ancianos-Adultos

Ancianos-Ancianos

0,50
0,63
0,81

Totalcontactosancianosalda

151

1,94

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Cuarto paso. Diseo de la matriz WAIFW (Who Acquires Infection From Whom)
Quinadquierelainfeccinyapartirdequin?
Para el clculo de esta matriz debemos conocer cul es la probabilidad de contacto
efectivo. Ya hemos visto que corresponde a la probabilidad potencial de que tras un
contacto entre un individuo susceptible y uno infectado se transmita la enfermedad.
Equivalealatasadeataquesecundario.
Supongamosqueobtenemoslasiguienteinformacinapartirdelastasasdeataques
observadasenunbrotequehubodeestaenfermedad:
Tasadeataquesecundarioennios:0,1490
Tasadeataquesecundarioenadultos:0,1020
Tasadeataquesecundarioenancianos:0,009
Conestainformacinyconociendoelnmerodecontactosestimamoslasdiferentes
tasas de contagios (beta). La tasa de contagio (beta) tambin se conoce como
probabilidad de transmisin que es la probabilidad de que un husped infeccioso
transmita la enfermedad a un husped susceptible tras un contacto adecuado. Su
calculadelasiguientemanera:
a)Niosusceptible(Nio_s)contactaconnioinfeccioso(Nio_i)
Tasadeataqueennios:0,1490
Nmerodecontactosnionioenunda:1

Tasadecontagio(beta)niosusceptiblenioinfeccioso:0,1490*1=0,1490

Es decir la probabilidad de que se transmita la enfermedad a un nio

susceptiblequecontactaconunnioinfecciosoesde0,1490odel14,9%alda
b)Niosusceptible(Nio_s)contactaconadultoinfeccioso(Adulto_i)
Tasadeataqueennios:0,1490
Nmerodecontactosnioadultosenunda:1,25
Tasa de contagio (beta) nio susceptibleadulto infeccioso: 0,1490*1,25 =
0,1862
Es decir la probabilidad de que se transmita la enfermedad a un nio
susceptiblequecontactaconunadultoinfecciosoesde0,1862odel18,62%alda
c)Niosusceptible(Nio_s)contactaconancianoinfeccioso(Anciano_i)
Tasadeataqueennios:0,1490
Nmerodecontactosnioancianosenunda:0,50

152

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Tasa de contagio (beta) nio susceptibleanciano infeccioso: 0,1490*0,50 =

0,0745
Es decir la probabilidad de que se transmita la enfermedad a un nio
susceptiblequecontactaconunancianoinfecciosoesde0,0745odel7,45%alda
Tasadecontagio(beta)enniosenunda
Tasadeataqueennios:0,1490
Nmerodecontactosniosenunda:2,75
Tasadecontagio(beta)ennios:0,1490*2,75=0,4096
Es decir la probabilidad de que se transmita la enfermedad a un nio
susceptible que contacta con una persona infecciosa (nio, adulto o anciano)
0,4096odel40,96%alda
LamatrizWAIFWconeltotaldelastasasdecontagioquedaraas:

Matriz WAIFW
Nio_s

Adulto_s

Anciano_s

Totales

Nio_i

0,1490

0,1275

0,0045

0,4096

Adulto_i

0,1862

0,6375

0,0056

0,8288

Anciano_i

0,0745

0,0638

0,0073

0,0174

Quintopaso.DiseodelaMatrizdelafuerzadelainfeccin(Lambda)
Paraelclculodeestamatrizdebemosconocerculesprevalenciadelaenfermedad
queestamosestudiandoencadaunodelosgrupos.
Supongamosqueobtenemoslasiguienteinformacin:
Prevalenciadelaenfermedadennios:0,15
Prevalenciadelaenfermedadenadultos:0,2
Prevalenciadelaenfermedadenancianos:0,09
Con esta informacin y conociendo las tasas de contagios (beta) estimadas
anteriormentetenemos:
a)Niosusceptible(Nio_s)contactaconnioinfeccioso(Nio_i)
Prevalenciadelaenfermedadennios:0,15
Tasadecontagio(beta)niosusceptiblenioinfeccioso:0,1490

Fuerza de la infeccin (FI_lambda) nio susceptiblenio infeccioso:

0,15*0,1490=0,0223425

153

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Estoes,siel15porcientodelapoblacindeniosestenfermoylatasade
contagio (beta) es de 0,1490 la velocidad de aparicin de la enfermedad en un nio
susceptible tras contactar con un nio infeccioso sera de 0,0223425 casos de
enfermedadpornioyda.

b)Niosusceptible(Nio_s)contactaconadultoinfeccioso(Adulto_i)

Prevalenciadelaenfermedadennios:0,15

Tasadecontagio(beta)niosusceptiblenioinfeccioso:0,1862

Fuerza de la infeccin (FI_lambda) nio susceptibleadulto infeccioso:

0,15*0,1862=0,0372375

Estoes,siel15porcientodelapoblacindeniosestenfermoylatasade
contagio (beta) es de 0,1862 la velocidad de aparicin de la enfermedad en un nio
susceptible tras contactar con un adulto infeccioso sera de 0,0372375 casos de
enfermedadpornioyda

c)Niosusceptible(Nio_s)contactaconancianoinfeccioso(Anciano_i)

Prevalenciadelaenfermedadennios:0,15

Tasadecontagio(beta)niosusceptiblenioinfeccioso:0,0745

Fuerza de la infeccin (FI_lambda) nio susceptibleanciano infeccioso:

0,15*0,1862=0,00670275

Estoes,siel15porcientodelapoblacindeniosestenfermoylatasade
contagio (beta) es de 0,0745 la velocidad de aparicin de la enfermedad en un nio
susceptible tras contactar con un anciano infeccioso sera de 0,00670275 casos de
enfermedadpornioyda

Fuerzadelainfeccin(FI_lambda)niosusceptible

Fuerzadelainfeccin(FI_lambda)niosusceptiblenioinfeccioso:0,0223425
Fuerzadelainfeccin(FI_lambda)niosusceptibleadultoinfeccioso:0,0372375
Fuerzadelainfeccin(FI_lambda)niosusceptibleancianoinfeccioso:0,00670275
Fuerzadelainfeccin(FI_lambda)niosusceptible:
0,0223425+0,0372375+0,00670275=0,06628275
Esto es la velocidad de aparicin de la enfermedad en un nio susceptible tras
contactar con una persona infecciosa sera de 0,0670275 casos de enfermedad por
nioyda

154

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

LamatrizdelaFuerzadelainfeccin(FI_lambda)quedaraas:

Matriz FI_Lambda
Nio_s

Adulto_s

Anciano_s

Nio_i
Adulto_i
Anciano_i

0,0223425
0,0372375
0,00670275

0,019125
0,1275
0,0057375

0,000675
0,001125
0,000658125

FI_Lambda

0,06628275

0,1523625

0,002458125

Sabemosquelafuerzadelainfeccineslaestimacindelaincidenciapercapitadela
enfermedad por persona susceptible, nos mide la velocidad en la que aparecen los
casosdeenfermedadporunidaddetiempo.Esdecir,silafuerzadelainfeccinque
aparece al contactar un nio susceptible con uno infectado es de 0,022345 esto
significa que tras ese contacto aparecen 0,022345 casos de enfermedad por nio
susceptibley por unidad de tiempo. Por lo tanto, si en nuestra poblacin tenemos a
1.000 nios susceptibles esto significa que aparecern 22,3425 casos nuevos de
enfermedadalda.

Sextopaso.DiseodelaMatrizdeNmeroReproductivoBsico(R0)
Paraelclculodeestamatrizdebemosconocerculesladuracinmediadelperodo
decontagiooinfecciosidaddelaenfermedadqueestamosestudiandoencadaunode
losgrupos.
Vamosasuponerqueeslamismaenlostresgruposeiguala7das
PodemosestimarR0=Tasadecontagio(beta)*duracinmediadelainfecciosidad
Con esta informacin y conociendo las tasas de contagios (beta) estimadas
anteriormentetenemos:
a)R0Niosusceptible(Nio_s)contactaconnioinfeccioso(Nio_i)

Tasadecontagio(beta)niosusceptiblenioinfeccioso:0,1490

Duracinmediadelainfecciosidad:7

R0niosusceptiblenioinfeccioso:7*0,1490=1,04

Estoescadanioinfecciosoproducir1,04casosnuevos deenfermedaden
nios

b)R0Niosusceptible(Nio_s)contactaconadultoinfeccioso(Adulto_i)

Tasadecontagio(beta)niosusceptibleadultoinfeccioso:0,1862

155

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Duracinmediadelainfecciosidad:7

R0niosusceptibleadultoinfeccioso:7*0,1862=1,30

Estoescadaadultoinfecciosoproducir1,30casosnuevosdeenfermedaden
nios

c)R0Niosusceptible(Nio_s)contactaconancianoinfeccioso(Anciano_i)

Tasadecontagio(beta)niosusceptibleancianoinfeccioso:0,0745

Duracinmediadelainfecciosidad:7

R0niosusceptibleancianoinfeccioso:7*0,0745=0,52

Estoescadaancianoinfecciosoproducir0,52casosnuevosdeenfermedad
ennios
LamatrizdeR0quedaraas:

Matriz de Ro

Nio_i
Adulto_i
Anciano_i

Nio_s

Adulto_s

Anciano_s

1,04

0,89

0,03

1,30

4,46

0,04

0,52

0,45

0,05

Si para que ocurra una epidemia es necesario que R0>1 observamos que son los
adultosinfecciososlosresponsabledequelaepidemiadetransmitaennios(1,30)y
enadultos(4,46)

Referencias

1.
LonginiIM,KoopmanJS.HouseholdandComunnityTransmisinParameters
from FinalDistributionofInfectioninHouseholds.Biometrics1982;38:115126
2..
in

MishraS,DavidNFisman,DNMarieClaudeBoily,MC.TheABCoftermsused
mathematical models of infectious diseases. J Epidemiol Community Health
2011;65:87e94.doi:10.1136/jech.2009.097113

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AndersonR,NokesDJ.Mathematicalmodelsoftransmissionandcontrol(ch.
6.14). In:DetelsR,McEwenJ,BeagleholeRandTanakaH.(eds).OxfordTextbookof
P
ublic Health.NewYork:OxfordUniversityPress.FourtheditionVolume2.
2002.
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Oxford:Oxford UniversityPress.2010

156

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

5.
Instituto Nacional de Estadstica. Empleo del tiempo, conciliacin trabajo y
familia (actualizado
23
mayo
2014)
http://www.ine.es/ss/Satellite?L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259925472964&p=125
4735110672&pagename=ProductosYServicios/PYSLayout&param3=1259924822888
ltimoaccesonoviembre2014
6.
Bureau of Labor Statistics. American
http://www.bls.gov/tus/ ltimoaccesooctubre2014.

Time

Use

Survey.

7.
ZagheniE,BillariFC,ManfrediP,MalegaroA,MossongJ,EdmundsWJ.Using

timeuse data to parameterize models for the spread of closecontact

infectious
disease.AmJEpidemiol2008;168:10821090

157

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158

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ANEXOVI
Modelogravitacional

La forma ms frecuente de analizar un brote epidmico es a travs

del diseo de estudios observacionales como los estudios de cohortes y de casos y
controles y las estimaciones de las RR y OR y sus lmites de confianza as como las
medidasdeimpacto.Enesteanexopresentamosunmtodoalternativo.Presentamos
un ejemplo de social physics basado en el concepto de gravitacin demogrfico
(GravitymodeloDemographicGravitation)

Antecedentes. La aparicin de un brote de ocho casos de enfermedad

meningoccica en el municipio de Nerva, provincia de Huelva, durante el primer
trimestre de 2003, producido por una variante nueva de N. meningitidis B
(B:4:P1.19,15ET5),permitidetectarunasituacinepidmicainiciadaelao2000en
ValverdedelCamino(Huelva)queseextendiposteriormentealocalidadesdeldistrito
deSierraAndvalo.Laduracintotaldelbrotefuede4aos.Estehechonospermiti
hacerunestudiodeladifusinespacialdelaepidemia.

Valverde
Nerva
Riotinto
Calaas
Huelva
Cortegana
Sevilla- El Campillo

10 11 12

2000-2001

9 10 11 12

9 10 11 12

2001-2002

2002-2003

9 10 11 12

2003-2004

CurvaepidmicadelaenfermedadmeningoccicaporN.meningitidisB:4:P1.19,15ET
5.Huelva20002004

Nuestroobjetivoeraidentificarelpatrndedifusinespacial.

Mtodo. La proximidad de sus localidades, sus relaciones, el nmero de

susceptiblesylaestructurademogrficadesuspoblacionesdeterminaronladifusin
de la epidemia. sta se analiz mediante la aplicacin de una modificacin de la ley
gravitatoriadeNewton.SegnestaleylafuerzadelagravedadentredosplanetasF
(en nuestro caso entre Valverde y otra poblacin del territorio epidmico FC ) es
directamenteproporcionalalproductodelamasadestosm1ym2(ennuestrocaso
poblaciones susceptibles menores de 20 aos, H1 y H2) dividido por la distancia al
cuadrado d2 (en nuestro caso la distancia en minutos entre ambas poblaciones por
vehculo de motor, dm2). Al valor obtenido lo multiplicamos por la constante de
gravitacinuniversalg,ennuestrocasolatasadecontagiodeambaspoblaciones,tc1

159

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y tc2, estimada del 11 % para las poblaciones epidmicas y del 4% en las que no
presentaroncasos
Leydegravitacinuniversal

Modificacinpropuesta

m1 * m2
F
*g
2
d

Resultados. Se obtuvo una matriz de vectores entre Valverde y el resto de las

poblaciones que componen el territorio epidmico en la que se observa como los
vectores fuertes se establecen entre los municipios con casos mientras que los ms
dbilesrelacionalosmunicipiossincasos.

BERROCAL CAMPOFRIO CAMPILLO GRAN. DE R. RIOTINTO

NERVA
DISTANCES (Km )
BERROCAL
30
22
37
18
CAMPOFRIO
30
16
7,5
12
EL CAMPILLO
22
16
23
4
LA GRANADA DE R.
37
7,5
23
19
MINAS DE RIOTINTO
18
12
4
19
NERVA
14
17
9
24
5
ZALAMEA LA REAL
21
21
6
28
9
CALAAS
45
46
32
53
35
CORTEGANA
64
53
46
54
49
VALVERDE DEL C.
30
40
25
47
28
HUELVA
76
87
72
93
75

ZALAMEA
14
17
9
24
5

21
21
6
28
9
14

60
54
32
64

43
44
19
51

CALAAS
CORTEGANA VALVERDE HUELVA
45
64
30
76
46
53
40
87
32
46
25
72
53
54
47
93
35
49
28
75
40
54
33
80
26
46
21
68
50
18
57
50
65
111
18
65
46
57
111
46

14
40
26

54
46
33
21

80
68

BERROCAL CAMPOFRIO CAMPILLO GRAN. DE R. RIOTINTO

NERVA
ZALAMEA
CALAAS
CORTEGANA VALVERDE HUELVA
T. ESTIM. (m in)
BERROCAL
50
39
58
34
30
33
62
73
41
73
CAMPOFRIO
50
21
10
17
23
27
70
52
42
74

EL CAMPILLO
39
21
29
5
11
7
51
45
23
55
LA GRANADA DE R.
58
10
29
25
31
34
78
47
50
82
Distanciaentrelaslocalidadesdelterritorioepidmicoenkilmetros(Km)eiscronas
MINAS DE RIOTINTO
34
17
5
25
6
10
53
47
25
57
NERVA
30
23
11
31
6
16
60
54
32
64
(Min)LA REAL
ZALAMEA
33
27
7
34
10
16
43
44
19
51
CALAAS
CORTEGANA
VALVERDE DEL C.
HUELVA

Beas

Beas

Berrocal
0
Berrocal

62
73
41
73

Calaas
2
0
Calaas

70
52
42
74

51
45
23
55

El Campillo Campofro Cortegana

0
0
1
0
0
0
1
0
2
El Campillo
0
1
Campofro
0
Cortegana

78
47
50
82

Granada de
RioTinto
0
0
0
0
0
0
Granada de
RioTinto

53
47
25
57

Huelva
401
0
133
8
2
50
0
Huelva

160

Nerva
2
0
4
21
2
6
0
121
Nerva

S. Juan del
Puerto
20
0
3
1
0
1
0
2.617
3
S. Juan del
Puerto

88
88
29
53

Trigueros
88
0
4
1
0
1
0
1.398
4
18
Trigueros

29
60

60
92

36

Minas de Valverde del Zalamea la

Riotinto
Camino
Real
3
65
1
0
0
0
4
36
2
78
10
11
3
1
0
6
10
2
0
117
419
3
4
Minas de
Riotinto

0
781
39

0
39
16

10
19

1
2

56
Valverde del
Camino

30
23
Zalamea la
Real

53
92
36

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

MatricesdevectoresentreValverde(origendelbrote)yelrestodelaspoblacionesque
componen el territorio epidmico en la que se observa como los vectores fuertes se
establecenentrelosmunicipiosconcasosmientrasquelosmsdbilesrelacionanlos
municipiossincasos.

RepresentacingrficadelamatrizdevectoresentreValverde(origendelbrote)yel
restodelaspoblacionesquecomponenelterritorioepidmico
Conclusiones. El modelo de difusin espacial utilizado ha permitido encontrar una
determinacindemogrficaenladifusindelbrote.Elpatrnmarcadeformantidala
difusindelaepidemiaenrelacinalejedecomunicacindelacarreteranacionalN
135yalajerarquaurbanadelosmunicipiosafectados,lapoblacinsusceptibleysu
influencia en las poblaciones vecinas. Esto explica el potencial epidmico y el
desplazamiento geogrfico de la epidemia desde las poblaciones de mayor jerarqua
urbanaalrestodelocalidadesdelterritorioepidmico.
Fuente:DonadoCamposJ,MartnezJ,SolerP,VegaJ,CanoR,FajardoM.L,GuillnJ,
RivasF.AplicacindeunamodificacindelaleygravitacionaldeNewtonalestudiode
ladifusinespacialdeunbrotedemeningitismenigoccica.XXIIReuninCientficade
laSociedadEspaoladeEpidemiologa.Cceres,2729deoctubrede2004

161

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

162

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

ANEXOVII
Mtodosprobabilsticos

En este anexo queremos mostrar cmo podemos utilizar los mtodos probabilsticos
para detectar situaciones de alertas epidmicas. Para ello utilizaremos el mtodo de
preguntarespuesta. Vamos a utilizar la hoja de clculo Metodos_probabilisticos.xlsx
queencontrarenladocumentacindelcurso.

1.CuleslaprobabilidaddequealseleccionarXpersonasdeunapoblacinYestn
enfermassabiendoquelaprevalenciadelaenfermedadesZ?Respuesta:Distribucin
binomial.

Ejemplo:Culeslaprobabilidaddequealseleccionarunamuestrade50personasde
unapoblacin10estnenfermassilaprevalencia/incidenciadelaenfermedadenesa
poblacinesdel5porciento?

2.Silaprevalencia,tasadeataque,IA,..esZ,culeslaprobabilidaddeencontraraY
personas sanas antes de encontrar X personas enfermas? Respuesta: Distribucin
binomialnegativa.

Ejemplo:Latasadeataqueobservadaenunasituacinepidmicaesde2,5porciento.
Seleccionamos una muestra de la poblacin para estimar el nmero de casos que

163

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

pudierahaber.Culeslaprobabilidaddequeenesamuestraencontremos5personas
sanasantesdeencontrara2personasenfermas?

3.CuleslaprobabilidaddequeXpersonastenganunadeterminadaenfermedadsi
enunapoblacindeNpersonaslatienenY?Nota:N*Y<5.Respuesta:Distribucinde
Poisson.

Ejemplo. Cul es la probabilidad de que encontremos en un Centro de Salud a 5

personas enfermas si en la poblacin que est siendo estudiada de 100 personas la
tasadeataqueesdel2,5porciento?

4. Si la probabilidad de tener la enfermedad/exposicin A es X1 y la probabilidad de

tener la enfermedad/exposicin B es X2, cul es la probabilidad de que si
seleccionamos Z personas Y1 tengan la enfermedad/exposicin A e Y2 tengan la
enfermedad/exposicinB?Nota:Y1+Y2=Z.Respuesta:Distribucinmultinomial

Ejemplo:SienunapoblacinelporcentajedeexpuestosalasustanciaAesdel23por
ciento, a la sustancia B es del 34 por ciento y a la sustancia C es del 18 por ciento.
Cul es la probabilidad de que si extraemos una muestra de 24 personas de esa

164

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

poblacin haya 9 personas expuestas a la sustancia A, 10 personas expuestas a la

sustanciaBy5personasexpuestasalasustanciaC?

5.SilaprobabilidaddetenerlaenfermedadAesZ:

a) Cul es la probabilidad de al estudiar X personas

susceptiblesaparezcauncaso?

b) Cul es la probabilidad de que estudiemos X personas

susceptibleantesdequeaparezcauncaso?
Respuesta:Distribucingeomtrica

Ejemplo.Silatasadeataqueenunasituacinepidmicaesdel5,7porciento:

Culeslaprobabilidaddequealestudiar10personasaparezcaun
caso?Respuestap=0,03361

Cul es la probabilidad de que estudiemos a 10 personas

susceptiblesantesdequeaparezcauncaso?Respuestap=0,03170

165

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

6. En una poblacin de X personas aparecen Y casos de enfermedad, cul es la

probabilidad de que aparezcan W casos en una muestra de Z personas? Respuesta:
Distribucinhipergeomtrica

Ejemplo.Enunapoblacinde5.000personasestimamosunatasadeataquede1,5por
ciento lo que significa que podramos tener unas 75 personas enfermas. Cul es la
probabilidaddequesiestudiamosunamuestrade100personashaya4casos?Ysila
muestraesde120o200personas?

166

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

7.LaEnfermedadApresentaelsiguienteporcentajedesntomas:elX1porcientoel
Sntoma1yelX2porcientopresentaelSintoma2.Enesapoblacinseestudiaaunde
terminadonmerodesujetosquepresentanunadeterminadaenfermedad.Entrelos
sujetos enfermos el XE1 por ciento presentan el Sntoma1 y el XE2 por ciento
presentanelSntoma2.Cuestiones:
a)Culeslaprobabilidaddepresentaralgnsntomayestarenfermo?Probabilidad
Total
b) Si una persona tiene el Sntoma2, cul es la probabilidad de que est enfermo?
TeoremasdeBayes

Ejemplo. La enfermedad A presenta el siguiente porcentaje de sntomas: el 35 por

cientodelapoblacinpresentaelSntoma1,el32porcientopresentaelSintoma2,el
23 por ciento presentael Sntoma3 y el 10 por ciento presenta el Sntoma 4. En esa
poblacin se estudia a un determinado nmero de sujetos que presentan una cierta
enfermedad.Entrelossujetosenfermosel65porcientopresentanelSntoma1,el58
porcientopresentaelSntoma2,el47,50porcientopresentanelSntoma3yel42,50
porcientopresentanelSntoma4.Respondaalassiguientescuestiones:

a) Cul es la probabilidad de NO estar enfermo entre los que tienen el Sntoma4?

Probabilidadcondicionada,p=0,5750

b)CuleslaprobabilidaddetenerelSntoma2yestarenfermo?p=0,1856

167

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

c) Cul es la probabilidad de tener algn sntoma y estar enfermo? PROBABILIDAD

TOTAL.p=0,5649

d)SiunapersonapresentaelSntoma3,culeslaprobabilidaddequeestenfermo?
TEOREMADEBAYES.p=0,1934

168

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

169

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

170

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

ANEXOVIII
Ondasepidmicas

Enesteanexovamosadarunaexplicacinsobreelporqualgunasenfermedades
transmisiblestienenuncomportamientoondulatoriocomoelqueapareceenlafigura.
Tambinnosservirparaentenderporquapareceunbroteoepidemiaenunlugar
donde aparentemente no ha habido ninguna modificacin del medioambiente ni la
introduccindeunnuevogermen.

Vamos a suponer que nuestra enfermedad tiene un nmero reproductivo bsico

(Ro) de 4,5. Por qu aparece este comportamiento ondulatorio? Para explicarlo
vamosaintroducirelconceptodeumbralepidmicoqueeslaproporcinmnimade
personassusceptiblesapartirdelcualseproduceunnuevociclodeincrementodela
enfermedad.Eselinversodelnmeroreproductivobsico.PorlotantosiRoes4,5el
umbralepidmicoes1/4,5=0,2222.Queseinterpretadelasiguientemanera:Siel
porcentajedelapoblacinsusceptibleesmayorde22,22 porcientolaexistenciade
infectadosenlapoblacinhacequelaenfermedadsetransmitadepersonaapersona
yaparezcannuevoscasosdeenfermedad.Sielporcentajedelapoblacinsusceptible
es menor de 22,22 por ciento la enfermedad deja de transmitirse y los casos
disminuyen.Estoesdebidoaloqueseconocecomoinmunidaddegrupooderebao
(herdinmunity)Elporcentajedepoblacinsusceptibleseestimadividiendoelnmero
depoblacinsusceptibleporlapoblacintotal.Enelsiguientegrficoobservamosel
comportamiento de la proporcin de poblacin susceptible respecto al valor del
umbralepidmico.

171

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Sielporcentajedelapoblacinsusceptibleesmayorde22,22porcientolaexistencia
de infectados en la poblacin hace que la enfermedad se transmita y aparezcan
nuevos casos de enfermedad. El aumento de poblacin susceptible puede deberse a
variasrazones.Unadeellasesqueestapoblacindejedevacunarseloquehaceque
elnmerodesusceptiblesaumentealolargodeltiempo.Siesteaumentosobrepasa
el umbral epidmico ocurre un brote. Otra razn es que la inmunidad que produce
esta enfermedad sea parcial y las personas que han desarrollado la enfermedad
vuelven a ser susceptibles al cabo del tiempo. El aumento de susceptibles tambin
puede ocurrir cuando hay un flujo inmigratorio en esa poblacin de personas
susceptibles.
Enelsiguientegrficovamosaverenconjuntoambosgrficosparacomprenderel
comportamiento observado. Para evitar confusiones vamos a utilizar en la escala
temporalladuracindelaprimeraondaqueocurreenelperiodo150250.

172

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Elcomplementariodelumbralepidmiconosdiceculeselumbraldeinmunidadde
grupo o cobertura vacunal mnima que debe existir en una poblacin para cortar la
transmisin. Siguiendo con nuestro ejemplo sera 1 0,2222 = 0,7778. Que se
interpretadelasiguientemanera:paracortarlatransmisindelaenfermedadenla
comunidadlacoberturavacunalmnimadebeserdel77,78%.Obviamentesuponiendo
quelaefectividaddelavacunaesdel100porcien.Sifueramenor,porejemplodel90
por ciento la cobertura vacunal mnima debera ser del 0,7778/0,9 = 0,8642 86,42
porciento.Enelcasodequelaefectividadfueradel70porciento:0,7778/0,7=1,11.
Unvalordelcocientemayorde1nosindicaquenopodramoscortarlatransmisinde
laenfermedadaunquevacunemosal100porciendelapoblacin.

173

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

174

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

ANEXOIX
Indiciosepidemiolgicosdeunataque
bioterrorista

1. nico caso de una enfermedad poco frecuente (muermo, viruela, fiebre

hemorrgica viral, ntrax respiratorio o cutneo) sin una adecuada explicacin
epidemiolgica.

2. Cepa de un agente inusual, atpica o modificada genticamente o con un

comportamientoderesistenciaaantibiticos.

3. Alta mortalidad o morbilidad asociada a una enfermedad o sndrome comn o

fracasoenresponderaterapiasusualesenlospacientes.

4.Presentacininusualdeunaenfermedad(ntraxrespiratorioopestepneumnica)

5. Presentacin de una enfermedad en una distribucin geogrfica o estacional

inusual(tularemiaenreasnoendmicasogripeenelverano)

6. Enfermedades con una endemia estable que presentan un incremento en la

incidenciainexplicado(tularemia,peste)

7.Transmisinatpicadeenfermedadesatravsdeaerosoles,comidayagua,enun
modoquesugierensabotajedeliberado(sinotraexplicacinfsicaconvincente)

8.Lanoaparicindeenfermedadenpersonasnoexpuestasasistemasdeventilacin
comn (tienen un circuito cerrado de ventilacin separado) cuando la enfermedad
aparecepersonasmuycercanasquetienenunsistemadeventilacincomnyabierto.

9.Coexistencia,sinotraexplicacin,devariasenfermedadesinusualesoinexplicadas
enunmismopaciente.

10. Enfermedad inusual que afecta a una gran y dispar poblacin. Por ejemplo, una
enfermedad respiratoria en una gran poblacin puede sugerir una exposicin a un
agentequmicooaunpatgenoinhalado.

175

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

11. Aparicin de una enfermedad que es inusual o atpica en una determinada

poblacinogrupodeedad(aparicindeunbrotedeerupcinparecidoalsarampin
enadultos.

12. Patrn inusual de enfermedad y muerte en animales (que pueden ser

inexplicablesoatribuidoaunagentedebioterrorismo)queprecedeoessimultneoa
enfermedadymuertesenhumanos.

13. Patrn inusual de enfermedad y muerte en humanos (que pueden ser

inexplicablesoatribuidoaunagentedebioterrorismo)queprecedeoessimultneoa
enfermedadymuertesenanimales.

14. Personas enfermas que buscan tratamiento al mismo tiempo (brote de fuente
puntualconunacurvaepidmicacomprimida)

15.Agentescontiposgenticossimilaresaisladosendiferentesperiodosdetiempoo
endistintoslugaresgeogrficos.

16. Agregaciones espaciostemporales o enfermedades similares en reas no

contiguas.

17.Grannmerodecasosinexplicadosdeenfermedadesomuertes.

Fuente: Tradwell TA, Koo D, Kuker K Khan AS. Epidemiologic clues to bioterrorism.
PublicHealthReports2003;118:9298

Estafuentelaencontrarenladocumentacindelmdulo

176

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

ANEXOX
Listadeverificacinparadarrespuestaala
aparicindeunbrote,epidemiaopandemia
En el ao 2005 la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, public una lista de
verificacinantelaaparicindeunapandemiadegripeparaquesuspasesmiembros
pudieranconstatarsiestabanpreparadosparasuaparicin.Estalistasepuedeutilizar
tambin como forma de verificar si estamos preparados para la aparicin de otros
tiposdebrotes,epidemiasopandemias.

Apartadosprincipales
1.Preparacinparaunaemergencia
2.Vigilancia
3.Investigacinymanejodecasos
4.Prevencindelapropagacindelaenfermedadenlacomunidad
5.Preservacindelosserviciosbsicos
6.Investigacinyevaluacin
7.Ejecucin,puestaapruebayrevisindelplan

1.Preparacinparaunaemergencia

Existe reconocimiento, a los niveles ms altos de gobierno, de la

posiblerepercusinhumana,socialyeconmicadeunapandemia?

Existeelcompromisopolticoyburocrticoparaprepararseantetal
acontecimiento?

Existe una estrategia clara sobre la forma de incorporar a la

comunidadenelprocesodeplanificacin?

Quintomalasdecisionesenelcasodeunapandemiadeinfluenza:
el primer ministro o el presidente, el ministro de salud u otros ministros, o los
funcionariosregionales?

Quinaconsejaalgobiernosobrelasmedidasquedebentomarsey
culeselestadodedichoasesoramiento?

Existe una estructura jerrquica para decidir sobre las medidas y

ordenar su ejecucin? Conocen esta estructura los dems departamentos (de
emergencia) nacionales y subnacionales (agricultura y ganadera, poltica interior y
tambinlosdepartamentosdepolicaydebomberos,etc.)?Sabentodosquhacer?

Existen modelos o estimaciones nacionales del efecto de una

pandemiadeinfluenzaenconsultoriosdemedicinageneral,dispensarios,hospitalesy

177

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

depsitosdecadveresdelacomunidad? Cmo se vern afectados los servicios

bsicosporunapandemia?

Existeuncomitcientficoparaevaluarlosriesgosointerpretarlos
resultadosdelainvestigacinydefinirsuimportanciaentrminosdesaludpblica?

Existe un plan operativo de comunicaciones que aborde todos los

niveles,desdeelintercambiodeinformacinconorganizacionesinternacionaleshasta
la informacin sostenida del sector salud, del sector de atencin de la salud y de la
poblacinengeneraldelpas,sobreelavanceylarepercusindelapandemia?

Setieneunavisindeconjuntodelosmediosdecomunicacin?

Cmo se define la cadena de responsabilidad y quines son los

portavocesdesignados?

Existe un marco legislativo vigente para el plan de respuesta

nacional?

Incluyeestemarcolasdisposicionesparacasosimprevistos,quese
relacionanconlaprestacindeserviciosdesalud,preservacindeserviciosbsicosy
paramedidasdesaludpblicaquedebanaplicarse?

Sehanconsideradolosaspectosticosdelasdecisionespolticas?

Existe un marco tico fundamental que pueda usarse en la

respuesta a un brote, para establecer un equilibrio entre los derechos individuales y
loscolectivos?

Existe un plan de respuesta establecido, que especifique

responsabilidades y tareas de organizaciones e individuos, en las diferentes fases de
unapandemia?

2.Vigilancia

Qutipodevigilanciaseconsideranecesariayfactibleenelpas?

Quin debe encargarse de la recopilacin y el anlisis de datos y

quindebeusarlainformacinparalaformulacindepolticas?

Cmo se coordinar el sistema de vigilancia nacional con los

sistemasregionales(supranacionales,siexisten)yconlaOMS?

Cuenta el pas con un sistema para vigilar la carga estacional de

morbilidadporinfluenza?Cmosedetectarlaaparicindeunanuevacepa?

Existeunsistemaparadetectarconglomeradosatpicosdeinfluenza
odemuertes?

Es posible intensificar la vigilancia para observar mejor la

propagacin de una nueva enfermedad y para reconocer los casos en los grupos de
riesgoespecficos?

Qutiposdeobservacinsonposibles(ylegales),yquintendrla
responsabilidaddedecidirsobresuejecucin?

Quinrecopilareinterpretarlosdatosydivulgarlosresultados?

178

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Haynecesidaddevigilarlapropagacindelapandemiaenelpasal
estarocurriendo?

Conquobjetivo?

Encasoafirmativo,culseralamaneramssencilladerecopilarlos
datosnecesarios?

3.Investigacinymanejodecasos

Conqurecursoscuentanloslaboratoriosnacionalesdelpaspara
verificarlosvirusdeinfluenzadeanimalesysereshumanos,incluidounvirusnuevo,
potencialmentepandmico?

Saben los profesionales de la medicina cules pruebas deben

realizarseydndeycmoenviarlasmuestras?

Son compatibles los niveles de bioseguridad de los laboratorios

nacionalesconlamanipulacindelascepasdevirusdeinfluenza,incluidaslascepas
nuevasdepatogenicidaddesconocida?

Es posiblerecoger con seguridaden el pas,muestras de los casos

deanimales,avesopersonasyorganizarsuenvorpidoaunlaboratoriodereferencia
deinfluenzadelaOMS,capazdeidentificarunvirusposiblementenuevo?

Culpuedeserlafuentedeinfeccindeuncasopresunto?

Eselcasocontagioso?

Si la respuesta es afirmativa Cmo deben manejarse los contactos

posibles?

Existen cambios importantes en la comprensin actual de las

caractersticasepidemiolgicasdeinfluenza?

Implicanestosconocimientoscambiosenlasmedidasvigentes?

Quinestacargodelainvestigacinepidemiolgica?

Cmoseexpusoestapersona?

Esnecesariotratarla?

Encasoafirmativo,dndeycmo?

Seprecisanpruebascomplementariasdediagnstico?

En caso afirmativo, cmo deben tomarse las muestras y

transportarse?

Conocen las personas con riesgo de infeccin, especialmente los

trabajadoresdesalud,lasprincipalesvasdetransmisin?

Conocenlasmedidasdecontroldelasinfeccionesparaprevenirla
propagacindelaenfermedadysabencmoaplicarlas?

4.Prevencindelapropagacindelaenfermedadenlacomunidad

Sabe el pblico en general cmo protegerse y cmo contribuir a

limitarlapropagacindelaenfermedad?

179

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Se han considerado plenamente las medidas de salud pblica que

pueden aplicarse en el pas para limitar la propagacin en la comunidad, como la
cuarentenavoluntariauobligatoria?

Existeunmarcolegalparatalesmedidas?

Culessonloscriteriosnacionalesparalaejecucinyrevocacinde
cadamedidaespecfica? Se cuenta con planes logsticos establecidos para la toma
dedecisiones,ejecucinycomunicacindelasmedidaspropuestas?

Cuenta el pas con los fundamentos tericos y los recursos para

ponerenprcticaunprogramasistemticoanualdevacunacin?

Podraesteprogramafacilitarladistribucinolaadministracinde
unavacunacontralacepapandmicaencasodeunapandemia?

Pueden lograrse rpidamente la produccin, la concesin de

licenciasyladistribucindevacunaspandmicasengranescalacuandosecuentacon
mediosnacionalesdeproduccin?

Se encuentra preparado el pas para aceptar las vacunas

pandmicas,distribuirlasyadministrarlasagruposderiesgopreseleccionados?

Puedeasimismoelpasmanejarlasincertidumbresconrespectoa
lainocuidadyalaresponsabilidaddelavacuna?

Tiene el pas los recursos para la provisin de medicamentos

antivricosenunapandemia?

En caso afirmativo, se cuenta con una estrategia para optimizar la

utilizacindelacapacidadexistente?

5.Preservacindelosserviciosbsicos

Cmoafectarunapandemiageneralizadaalosserviciosdesalud?

Existen planes establecidos de contingencia para hacer frente a la

penuria de trabajadores de salud y de medios, como las camas de hospital, en una
pandemia?

Se han aplicado en cada establecimiento polticas eficaces de

controldelasinfecciones?

Cmo afectar una pandemia generalizada a la prestacin de los

serviciosbsicos?

Se ha decidido quienes son las personas responsables por la

preservacindeestosservicios? Existenplanesdecontingenciaparahacerfrenteal
esfuerzoadicionaldelostrabajadoresenestosserviciosenunapandemia?

Sonlosplanesaceptablesdesdeelpuntodevistalegalytico?

Existeunplanestablecidoparaalcanzarlarpidarevitalizacindel
pasdespusdeunapandemia?

Cuentanlosserviciosbsicosconplanesderecuperacin?

Quin tendra la responsabilidad de prestar apoyo social y

psicolgicoalasfamiliasyalasempresasafectadas?

180

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

Existe un mecanismo para evaluar las prdidas econmicas y

proveerapoyofinancieroalosgruposafectados?

6.Investigacinyevaluacin

Cmo puede contribuir el pas a la necesidad mundial de

conocimientossobrelainfluenzapandmica?

Existeunsistemavigenteparaevaluarlaeficaciarealdelasmedidas
decontrolconelfindeoptimizarsuutilizacin?

7.Ejecucin,puestaapruebayrevisindelplan

Existeunmecanismoestablecidoparaverificarlaejecucinrealdel
plan?

Cmosemideelniveldeejecucindelplan?

Sehapuestoapruebaelplan?

Secuentaconunsistemaparafacilitarlaactualizacindelplanen
ausencia de una pandemia y para revisarlo despus de los brotes o amenazas de
enfermedadesequivalentes(elsndromerespiratorioagudograveolainfluenzaaviaria
ensereshumanos)?

Fuente:OrganizacinMundialdelaSalud.ListadeverificacindelaOMSdelplande
preparacinparaunapandemiadeinfluenza.WHO/CDS/CSR/GIP/2005.4.2005

Estafuentelaencontrarenladocumentacindelmdulo

181

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

182

CursodeExpertoUniversitarioenEpidemiologaynuevastecnologasaplicadas

ANEXOXI
Tiposdealertasepidemiolgicasporbroteo
clsteren2014yenelperiodo20092013.
SistemadeVigilanciaEpidemiolgicadeAndaluca1

TIPODEALERTA

2014

2009

2010

2011

2012

2013

17

17

3,76

176

135

165

170

130

171

37,8
3

Brucelosis

0,66

GEA

41

52

28

29

33

35

7,74

Origenhdrico 2

0,66

HepatitisA

41

18

16

19

16

3,54

Legionelosis

1,77

31

37

56

49

41

59

13,0
5

28

15

16

25

19

47

10,4
0

Meningitislinfocitaria

0,88

Enf.meningoccica

0,00

Varicela

1,55

Sarampin

12

0,00

Parotiditis

22

0,66

TosFerina

10

15

12

2,65

Exposicinatxicos 13

61

1,33

Conjuntivitis

0,22

Infestaciones

20

15

12

292

6,42

Otrascausas

16

14

18

313

6,86

312

376

371

341

452

100

Alertanoconfirmada 8
ToxiInfeccinalimentaria

Tuberculosis
Infeccinnosocomial

Total 367
1

Monografa sobre el Sistema de Alertas Epidemiolgicas de Andaluca. Alertas ao 2014. Consejera de

Salud. Junta de Andaluca.

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FuenteSISTEMADEVIGILANCIAEPIDEMIOLOGICADEANDALUCIA.

Intoxicacinpor:clorodepiscina(1),monxidodecarbono(2),plaguicidas(3).
Infestacinpor:escabiosis(24),pediculosis(2),pulgas(4),procesionaria(1).
3
Otras causas: 9 Clusters: (Virus hepatitis C, Anisakiasis, Salmonellosis, Hepatitis
txica, E. Coli, patologa ocular, fiebre Q, criptosporidiosis, GEA), Sndrome boca
manopi(4),dermatitis(2),con(1)lossiguientes:brotedegripe,paludismo,FOD,
Tia, GEA, Escarlatina, picaduras garrapatas, adenovirus, criptosporidiosis,
leptospirosis, golpe decalor (1),FiebreRecurr por garrapatas, Eritema infeccioso,
histaminosis.
2

GEA.Gastroenteritisaguda

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ANEXOXII
Sistemasyredesdevigilanciayalertasdela
AdministracinGeneraldelEstado(AGE)conlas
queseestablecenacuerdosdecomunicacinal
CCAESencasodedeteccindeeventosdesalud
pblicadeimportancianacionalointernacional.

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Fuente:SISTEMADEALERTAPRECOZYRESPUESTARPIDA.
Estafuentelaencontrarenladocumentacindelcurso.

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ANEXOXIII
Fasesdeevaluacinarealizarporlosdispositivos
deSaludPblicaanteunaalertaporaccidentecon
substanciatxica

1. Evaluacin de la informacin existente sobre el sitio del incidente y primera

visita.
Fsica, geogrfica, demogrfica, usos de suelo y recursos, operacional, temporal
(histrica).Datossobresalud.
2. Identificacindelaspreocupacionesdelacomunidadafectada.
Contactosconotrosorganismos,lderesdelaComunidad,mediosdecomunicacin
locales.
EstablecerunPlandeComunicacin.
3. SeleccindeloscontaminantesdeintersasociadosalaZonacontaminada.
Muestreoambiental.
Contaminantesencontrados(oesperados).
Revisindelosvalores.
Revisinanalticaymuestreo.
Comparacinconestndares.
Perfilestoxicolgicosdeloscontaminantes.
4. Identificacinyevaluacindelasrutasdeexposicincompletasypotenciales.
Fuentedelcontaminante.
Medioymecanismosdetransporteambiental.
Puntosyrutasdeexposicinhumana.
Poblacinreceptora.
5. Determinacindelasimplicacionessobrelasaluddelacomunidadafectada
Evaluacintoxicolgica.
Evaluacindedatossobreefectosenlasalud.
Asegurarquehaexistidoexposicin
Estimarlapoblacinexpuesta
Identificarlosposiblesefectos
Seleccionarlosefectosaevaluar
Identificarlasfuentesdeinformacin
Evaluacindelaspreocupacionesdelacomunidadporsusalud

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6. Establecimientodeconclusionesyrecomendaciones.
MedidasdeSaludPblica.Posiblespropuestas:
AsesorasenSaludPblica
Nuevasdeterminacionesambientales
Estudiosdeexposicinconindicadoresbiolgicos(marcadores).
Investigacinensaludcomunitariaparacaracterizarlapoblacinenriesgo
Programadeeducacinparalasaludqueayudealosresidentesacomprender
supotencialdeexposicin.
Medidasdeprevencin
Medidasdesolucindelacontaminacinambiental.
7. Accionesposteriores.
Estudiosepidemiolgicosnecesariosparacompletarlavaloracindelosefectosenla
saludagudosocrnicos.
Sistemaderegistrodeexpuestos.

Fuente:Protocolodeintervencinantealertaporaccidenteconsubstanciatxica.
SistemadeVigilanciaEpidemiolgicadeAndaluca.ConsejeradeSalud.Juntade
Andaluca.

Estafuentelaencontrarenladocumentacindelcurso

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ANEXOXIV
BROTEPSICOGENODEMASAS

Losepisodiosdelaenfermedadpsicgenademasas,tambienconocidaenel
pasado como brotes de histeria, se han definido como la aparicin en un grupo de
personas, de una constelacin de sntomas fsicos, indicativos de patologa orgnica
peroquesondebidosacausaspsicolgicas.

Eltrminoqueseusaactualmenteeseldeenfermedadpsicgenademasas
en lugar de brotes de histeria, dado que esta nomenclatura puede ser considerada
peyorativaoinclusoinsultanteporlapoblacinafectada.

La mayora de los brotes de estas caractersticas (60% en la bibliografa

anglosajona),hanocurridoencentrosescolares;estudiosprospectivoshanmostrado
unaincidenciadeunbrotealaoporcada1.000colegios.Sehandescritoigualmente
enelmediolaboral.

Dejando los casos de enfermos individuales al margen, hay situaciones

particularesenlasqueuncolectivodadoobienlaagregacindeunaseriedesujetos
conforman un cuadro semejante al de un brote epidmico pero sin agente causal
plausible(oporcompletoausente)yconunaexpresinclnicaimprecisa.

Estas situaciones, en las que un trastorno inespecfico y colectivo no tiene

vinculacinconhallazgosobjetivosobiennopuedeexplicarsebiolgicamente,pueden
considerarse un caso particular de enfermedad psicgena de masas, mass
sociogenicillnessomasspsycogenicillnessenlaliteraturamdicaeningls.

Es necesario diferenciarlas de los episodios de afectacin ficticia o de los

ataques de pnico que son materia de atencin psiquitrica especfica. Este caso
particular de histeria colectiva se describe con frecuencia en mbitos laborales y
escolares. En dichos episodios caractersticamente unas personas presentan las
molestiasyotrassuelenserlasqueexpresanlapreocupacin.

Son fenmenos que ocurren con cierta frecuencia pero que con dificultad
aparecen reflejados en los propios medios cientficos. An as en la ltima dcada
podemos encontrar publicados varios ejemplos con las caractersticas previamente
descritas de brotes desencadenados por olores a gasolina o a gas en colegios o por
ingestadebebidasrefrescantes.Porejemplosehadescritoennuestromediounbrote
relacionadoconefectosadversosrelacionadosconlavacunacinenuncentroescolar.

Estosbrotesseiniciangeneralmenteporundesencadenanteoestresor.Dicho
estresor puede ser un hecho puntual, o bien puede ser la existencia de un malestar
social prevalente o cualquier otro tipo de situacin insatisfactoria en el grupo que
genereydepialadiseminacinderumores.Sieldesencadenanteespuntualsuele

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ser ms fcil identificarlo, pero no as cuando se trata de una presin crnica que
afectaauncolectivo.

Por otro lado, las epidemias o intoxicaciones verdaderas pueden tener un

comportamiento inusual y manifestarse con un espectro de caractersticas extrao.
Por lo tanto, incluso si un episodio rene los criterios de enfermedad psicgena de
masas,debeestudiarsetcnicamenteafondoydescartarselasposiblesenfermedades
clnicas reales. De la misma manera y con el mismo rigor, en aquellas situaciones
donde se detecte un determinado agente ambiental, qumico, fsico o biolgico no
debeautomticamenteasumirsequeesasealacausa.Nohayuncriterioaisladoque
pueda considerarse patognomnico de enfermedad psicgena de masas y deben
verificarsesiempretodasaquellasvariablesambientales,sociales,psicolgicas,clnicas
obienepidemiolgicasdeinters.

Las caractersticas identificadas como distintivas de estas epidemias

psicgenasson:
Exclusindecausaorgnicaespecficaporausenciadealteracionesenexploracin
fsicayresultadosdelaboratorio.
Transmisin de laenfermedad por los sentidos (vista, oido) sea directamente, o a
travsdelosmediosdecomunicacin(loscasoshanvistootroscasos).
Ausenciadeenfermedadenotraspersonasexpuestas.
Presenciadehiperventilacinosncope.
Predominioenadolescentesypreadolescentes.
Morbilidadbenigna.
Rpidadifusin.
Rpidaremisindelossntomas.
Procesosrecurrentes.
Estrsfsicoopsicolgicoprevio.
Anteestosepisodios,estnrecomendadaslassiguientesmedidas:
A. Detectar, comunicar e intervenir rpidamente para esclarecer lo antes posible la
situacin,ypoderresponderalosprofesionales,poblacinymediosdecomunicacin.
B.Laseparacininmediatadelosindividuosafectadosoexpuestos(evitarelcontacto
visualylacomunicacinentreellos).
C. Explicacin clara y rotunda al resto del grupo de la naturaleza psicgena del
episodio, de la benignidad de los sntomas y exclusin de causas txicas (en el
momentoquesetenganindiciosclarosdeloquesetrata).
D. Interrupcin inmediata de los estudios medioambientales y de laboratorio en el
momentoqueseevidencielacausapsicgena.
Fuente:Protocolodeactuacinensituacionesdecrisisdesaludpblica.ConsejeradeSalud.JuntadeAndaluca

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