INSUFICINCIA HEPTICA

#Insuficincia heptica aguda

- Instalao sbita
- Clnica grave
- Atinge tanto pacientes normais, quanto pacientes portadores de hepatopatia crnica
- Principais causas: hepatites virais agudas, hepatites auto-imunes, hepatites qumicas, doena
de Wilson (link), insuficincia heptica aguda na gravidez, algumas neoplasias
#Hepatopatia crnica
- Agresso contnua e de longa data ao fgado, ocorrendo a troca gradativa do parnquima
que no mais se regenera por tecido cicatricial (fibroso)
- No traz sintomas em sua fase inicial, somente em sua fase avanada
- Agresso
Esteatose heptica leve
Agresso
Esteatose heptica moderada
Agresso
Esteatose heptica acentuada
Cirrose
- O quadro s pode ser revertido quando o paciente ainda se encontra na fase da esteatose
- A grande porcentagem de insuficincia heptica crnica se deve aos vrus B e C da hepatite
(transmitidos sexualmente e pelo sangue)
- Causas virais, metablicas, medicamentosas, autoimunes (cirrose biliar primria (link)),
obstruo do fluxo venoso supra-heptico (sndrome de Budd-Chiari link)
- A esquistossomose, apesar de ser uma hepatopatia crnica, no causa cirrose, pois prsinusoidal
- Grupos de risco: drogadictos, frequentadores de manicure e podlogo, pessoas que fazem
relao sexual sem camisinha, alcolatras, pessoas que fazem uso de anabolizantes
Distrbio das funes metablicas e excretoras
o Fgado entra no metabolismo dos
aminocidos: faz a converso da amnia em
ureia > amnia aumentada no sangue compete
pelos neurotransmissores cerebrais e o paciente
pode desenvolver uma encefalopatia heptica
o Fgado entra na metabolizao
dos hormnios esteroides: faz a converso dos
estrgenos em andrgenos > alterao dos
caracteres sexuais secundrios em homens >
ginecomastia e atrofia testicular / na mulher:
alterao dos ciclos menstruais, aumento da
aldoesterona (edema e ascite)
o Fgado entra no metabolismo da
bilirrubina: hepatopatias crnicas causam
aumento da bilirrubina circulante ao

dificultarem, inicialmente, a excreo dos produtos do metabolismo e,

posteriormente, ao dificultarem tanto a entrada da bilirrubina para ser
metabolizada, quanto a sada de seus metablitos > padro misto de
bilirrubina conjugada (colria) e no conjugada
Distrbios na funo de sntese e armazenamento
o Fgado atua no armazenamento de glicose sob a forma de glicognio >
pacientes que apresentam eventos hipoglicmicos
o Produo de protenas do sangue: diminuio da produo de albumina faz
com que a presso coloidosmtica intralumial diminua, o que dificulta o
retorno de lquido intersticial para os capilares, resultando em edema e ascite
o Fgado entra na produo dos fatores da cascata de coagulao: paciente com
hematomas, pequenos sangramentos
o Alterao dos sais biliares: dificuldade na digesto de gordura > dificuldade na
absoro de oligoelementos > dificuldade no armazenamento de vitaminas
lipossolveis; presena em excesso de gordura no lmen intestinal provoca
aumento da osmolaridade intralumial > diarreia e esteatorreia
- No exame fsico, observar o estado nutricional do paciente. O etanol, apesar de ser um
alimento (glicose) e provocar saciedade, no apresenta outros nutrientes, como vitaminas,
oligoelementos... isso provoca desnutrio, glossite (atrofia das papilas gustativas),
descamao cutnea
Sinais semiolgicos da hepatopatia crnica:
o Ictercia: bilirrubina se deposita preferencialmente em tecidos elsticos
(esclera), mucosa e em pele, nessa ordem
o Colria
o Acolia fecal: fezes claras
o Hipocratismo digital
o Aumento do estrgeno circulante:
Provoca proliferao e vasodilatao: telangectasias tipo aranhavascular na regio superior do trax e dos membros superiores
Eritema palmar restrito regio tenar e hipotenar
Diminuio do libido (M) e aparecimento de carctersticas sexuais
secundrias femininas, junto com impotncia, atrofia dos testculos e
rarefao pilosa na regio toraco-abdominal (H)
Complicaes
o Hipertenso portal: todo o sangue de MMII e cavidade abdominal passa pela
veia porta > no fgado, cujo o parnquima predominante fibroso, esse
sangue no consegue atravessar o rgo normalmente at a VCI > como o
sistema porta avalvular, ele apresenta grande complacncia > quando o
limite de complacncia extrapolado, o sangue busca outro trajeto para
chegar at o corao, utilizando-se, para tanto, de veias colaterais
Desvio para a veia esplnica, aumentando o bao (hiperesplenismo >
pancitopenia sinais de sangramentos, hematomas)

o
o
o

Desvio para a veia gstrica veia zigos varizes de esfago

Desvio para a mesentrica veias hemorroidrias (hemorridas)
Desvio para a veia epigstrica circulao colateral na parede
abdominal
Recanalizao de veias obliteradas, como a umbilical circulao
colateral na parede abdominal
Hipertenso portal causa ascite por aumento da presso hidrosttica
Shunt porto-sistmico: deslocamento da amnia e das toxinas do intestino
para a circulao geral (desenvolvimento de encefalopatia heptica)
Circulao colateral tipo cava inferior (flancos) e superior (parte superior do
trax e MMSS) e circulao colateral tipo porta (cabea de medusa no umbigo)

- Hepatopatia crnica (baixa presso coloidosmtica) com quadro de hipertenso portal: todo
volume esplncnico se encontra no abdome, de modo que sua irrigao se d em detrimento
da irrigao sangunea perifrica. Interpretando tal informao como uma vasoconstrio
perifrica, o crebro aciona a liberao de ADH pelos rins, a fim de que se retenha lquido no
corpo e se aumente a presso sangunea. A presso elevada incide sobre a veia porta,
elevando ainda mais a presso hidrosttica e, consequentemente, o volume de lquido que
extravasa dos vasos e forma a ascite. Assim, a ascite, em pacientes hepatopatas com
hipertenso portal, configura-se como um processo de difcil tratamento, visto suas causas
multifatoriais de perpetuao
Complicaes decorrentes de hipertenso portal
o Hemorragia digestiva alta: hematemese, melena
o Enterorragia: sada, pelo nus, de grandes volumes de sangue no digerido
o Encefalopatia heptica
o Ascite
#EXAME FSICO DE ASCITE
- Menos que 3 litros de lquido: ausncia de sinais semiolgicos
- Em pequenos/moderados volumes: observar abdome do tipo batrquio, com percusso
macia nos flancos fazer macicez mvel (+: presena de ascite / -: no ascite)
- Paciente com abdome globoso e com som macio nos flancos e hipogstrio: fazer
semicrculo de Skoda
- Paciente com acmulo de lquido abdominal 5L: fazer piparote
- Diferena entre ascite e obesidade central: na ascite, geralmente, a distncia entre a cicatriz
umbilical e snfise pbica menor que a distncia do apndice xifide para a cicatriz umbilical
- Abertura da cicatriz umbilical hrnia da cicatriz umbilical
#ENCEFALOPATIA HEPTICA
- Sndrome neuropsiquitrica metablica
- Reversvel

- Disfuno: o indivduo no consegue depurar as toxinas do sangue, de modo que, no crebro,

essas toxinas competem com os neurotransmissores
- Como identificar encefalopatia na anamnese:
> Se o paciente teve uma hemorragia digestiva alta, h muito sangue no seu intestino.
Esse sangue, durante o processo digestivo, quebrado pelas bactrias e muita amnia
produzida: h chances de provocar uma encefalopatia
> Paciente hepatopata que no defeca diariamente: faz-se necessria interveno para
que essas toxinas no sejam absorvidas pelo sangue, mas sim eliminadas juntamente com as
fezes a principal causa de encefalopatia
> Investigar focos de infeco
> Investigar ritmo de sono: a grande maioria, na fase inicial da encefalopatia, vai ter
inverso do ciclo, dormindo durante o dia e ficando acordado durante a noite
> Investigar se o paciente consegue juntar, na sequncia crescente, nmeros que so
distribudos aleatoriamente
> Se no for prontamente diagnsticado: perda de ateno, dificuldade de clculos
(soma, subtrao), fala letrgica
> Na fase I, o paciente comea a desenvolver um tremor tpico da encefalopatia
fazer flapping
> Na fase III e IV: rigidez, hiperreflexia, hlito heptico (aumento da amnia circulante
no sangue) evoluo para coma at chegar a uma postura de descerebrao
#EXAME FSICO HEPTICO
- Hepatimetria: a normalidade do lobo direito por volta de 12cm e a do lobo esquerdo por
volta de 8cm
- Presena de abscesso heptico: paciente prostrado, toxemiado, com dor no hipocndrio
direito, febril fazer sinal de Torres-Homem: percute-se a loja heptica do paciente em
busca de dor circunscrita
- Percusso do espao de Traube em busca de bao: vai do sexto ou stimo espao intercostal
at o dcimo primeiro espao intercostal espao semilunar em direo a linha axilar
anterior em caso de dvida, fazer sinal de Castelli: pede para o paciente inspirar
profundamente e, com a mo na linha axilar anterior, faz a percusso > o som ser macio em
caso de esplenomegalia
- Palpao de fgado: tamanho (medido abaixo do rebordo costal), consistncia (elstico o
normal), sensao de borda (borda fina ou borda romba), superfcie (lisa ou macro ou
micronodular), dor a palpao
> Mathieu: mo em garra
> Lemos-Torres: coloca a mo em baixo do dorso do paciente, faz uma leve presso
com a ponta dos dedos e, com a outra mo, acompanha o movimento respiratrio do paciente
tentando tocar a borda do fgado
- Palpao do bao: h quantos centmetros do rebordo costal o bao palpvel?
> Hipocndrio esquerdo: trauber pode estar ocupado, mas o bao pode no ser
palpvel. Isso vai depender do grau da esplenomegalia
> Posio de Schuster