Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

MONITORING GENERAL CLEANING DIRUANG PERINA

BULAN
TANGGAL
NO

MONITORING

1
Y

2
Y

3
Y

4
Y

5
Y

6
Y

7
Y

8
Y

9
T

10
Y

11
Y

12
Y

13
Y

14
Y

15
Y

1 Petugas menggunakan APD ( sarung

tangan, masker )
2 Pembersihan inkubator
3 Pembersihan box bayi
4 Pembersihan alat monitor
5 pembersihan mesin Cpap
6 Pembersihan permukaan meja
panel

TANGGAL
NO

MONITORING

17
Y

1 Petugas menggunakan APD ( sarung

tangan, masker )
2 Pembersihan inkubator
3 Pembersihan box bayi
4 Pembersihan alat monitor
5 pembersihan mesin Cpap
6 Pembersihan permukaan meja
panel

18
Y

19
Y

20
Y

21
Y

22
Y

23
Y

24
Y

25
Y

26
Y

27
Y

28
Y

29
Y

30
Y

31
Y

16
y

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

MONITORING GENERAL CLEANING / BONGKARAN BESAR KAMAR KOSONG

BULAN
TANGGAL
NO

MONITORING

1
Y

2
Y

3
Y

4
Y

5
Y

6
Y

7
Y

8
Y

9
T

10
Y

12

11
Y

13
Y

14
Y

15
Y

16
y

1 Dusting sarang laba-laba

2 Dusting rell gordyn
3 Dusting list-list
4 Dusting nakas
5 Dusting bed
5 Dusting meja makan
6 Dusting almari TV
7 Dusting TV
8 Brushing lantai
9 Washing tempat sampah

TANGGAL
NO

MONITORING

1
Y

1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor Ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD kepala ruang

2
Y

3
Y

4
Y

5
Y

6
Y

7
Y

8
Y

9
T

10
Y

11
Y

12
Y

13
Y

14
Y

15
Y

16
Y

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

MONITORING GENERAL CLEANING / BONGKARAN BESAR KAMAR KOSONG

BULAN
TANGGAL
NO

MONITORING

17
Y

18
Y

19
Y

20
Y

21
Y

22
Y

23
Y

24
Y

25
Y

26
Y

28

27
Y

29
Y

31

30
Y

1 Dusting sarang laba-laba

2 Dusting rell gordyn
3 Dusting list-list
4 Dusting nakas
5 Dusting bed
6 Dusting meja makan
7 Dusting almari TV
8 Dusting TV
9 Brushing lantai
10 Washing tempat sampah

TANGGAL
NO

MONITORING

17
Y

1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD krpala ruang

18
Y

19
Y

20
Y

21
Y

22
Y

23
Y

24
Y

25
Y

26
Y

27
Y

28
Y

29
Y

30
Y

31
Y

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

MONITORING GENERAL CLEANING / BONGKARAN KAMAR KOSONG

BULAN
TANGGAL
NO

MONITORING
Y

1 Dusting sarang laba-laba

2 Dusting rell gordyn
3 Dusting list-list
4 Dusting nakas
5 Dusting bed
5 Dusting meja makan
6 Dusting almari TV
7 Dusting TV
9 Washing tempat sampah

TANGGAL
NO

MONITORING
Y

1 Dusting wastafel
2 Spoting dinding
3 Lap kaca
4 Dusting closet
5 Woshing tempat sampah
6 Swipping + mopping
Nomor Ruang
TTD Petugas cleaning service
TTD kepala ruang

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

MONITORING PENGGUNAAN RUANG ISOLASI

BULAN
TANGGAL
NO

MONITORING
Y

1 Akomodasi :
a

Tersedianya sefty box

Tersedianya stetoskop,termometer
dan tensimeter

Fasilitas toilet dan cuci tangan

Mengecek kebersihan ruangan

sebelum pasien dimasukan
2 Kelengkapan pra Ruang Isolasi

Sabun cuci tangan

Handrub

Apron

Sarung tangan

masker

Tempat sampah medis

3 Management limbah,linen,kebersi
han ruangan

Linen dikumpulkan dalam plastik kuning

Tersedianya tempat sampah dengan injakan

kaki

Pembersihan permukaan ruangan setiap hari

Tersedianya peralatan kebersihan didalam

ruangan
TTD Perawat Penanggung jawab Pasien
TTD kepala ruang