Infekcije sustava za kretanje

Tomislav api

Infekcije sustava za kretanje predstavljaju iroki spektar upalnih bolesti kostiju,

zglobova, , miia i tetiva te pripadajuih tkiva izazvanih mikroorganizmima.
Prema uzroniku infekcije sustava za kretnje dijelimo na
baterijalne, gljivine, virusne i parazitarne. Najei uzronik su
bakterije i to zlatni stafilokok -staphyloccocus aureus. Bakterijalne
infekcije dijele se na nespecifine i specifine. Specifine infekcije
su tuberkuloza,lepra i druge mikobakterijalne infekcije. Virusne

Najei uzronik
infekcija sustava
za kretanje je
zlatni stafilokok
staphylococcus
aureus.

infekcije rijetko direktno oteuje sustav za kretanje ali esto kao

to je u sluaju virusa steene imunodeficijencije (AIDS) slabe
imunoloki sistemi i na taj

nain

pogoduju

oprtunistikim i

rijetkim bakterijalnim infekcijama sustava za kretanje naprimjer

atipinim mikobakterijama.
Prema tijeku i duini trajanja simptoma infekcije sustava za
kretanje moemo podijeliti na akutne, subakutne i kronine. Kod
akutnih infekcija nastup simptoma je nagao, tijek bolesti je buran, u
subakutnim infekcijama tijek je manje buran, trajanje je dugotrajnije,

Prema nainu dospijea

uzronika infekcije
sustava za kretanje
dijelimo na endogene i
egzogene.

simptomatologija je manje izraena, kronine infekcije traju

godinama, esto je prisutna fistula.
Prema nainu dospijea uzronika infekcije sustava za kretanje dijelimo na endogene i
egzogene. Endogeno uzronici na mjesto upale dospijevaju hematogeno, limfogeno i direktnim
irenjem iz upalnog arita (per continuitatem). Egzogeno uzronik dospijeva ozljedom ili
medicinskom intervencijom: punkcijom ili operacijom. Ozljeda moe biti u vidu vanjskog
prijeloma, nagnjeena ekstremiteta, razdreotine, uboda trnom.

uzronik
infekcija

domain

mjesto
infekcije

Slika 1. Vennov dijagram.Da bi dolo

do infekcije djeluje vie grupa
imbenika :1. imbenici sa strane
uzronika: virulencija
i brojnost
uzronika 2. imbenici sa strane
domaina: stanje imuniteta, ope
zdravstveno stanje 3. imbenici sa
strane mjesta infekcije: prokrvljenost,
anatomske osobitosti, stanje lokalnog
imunolokog sistema- Kada se sretnu
svi imbenici razvija se infekcija, ovo
se moe zorno prikazati Vennovim
dijagramom

Prema topografiji i zahvaenosti odreenih tkiva razlikujemo: osteomijelitis upalu kosti,

upala moe zahvatiti samo povrinski dio kosti pa goovrimo o periostitisu ili samu sr pa
govorimo o mijelitisu, artritis- upala zgloba, spondilodiscitis upala kraljeka i pripadajueg
diska, miozitis upala miia, tenosinovitis upala tetive s ovojnicom, perialentetika i
periprotetika infekcija upala tkiva kosti i mekih tkiva oko ugraenog implantata, nejee
umjetnog zgloba.
Od nespecifinih bakterijalnih uzronika najei
uzronik je Staphyloccocus aureus ili zlatni stafilokok
kuglasta gram pozitivna bakterija. Zlatni stafilokok nakon
dijeljenja pod mikroskopom ima izgled grodzova pa otuda i
ime prema grkom staphyle = grozd i coccus = zrno. U
prirodi se najee nalazi na koi i sluznici ovjeka i
drugih sisavaca kao prolazna flora.
Slika 2. Tipine grozdaste nakupine
Stapyloccocus. aureusa

U nekim populacijama i treina populacije ima zlatni stafilokok. Brzo razvija otpornost na
antibiotike. Virulentni sojevi zlatnog stafilokok su u stanju producirati vrlo toksine enzime
kao to su panton-valentin-leukocidin, fenol solubilni modulin, te egzotoksin koji se naziva
TSS1 (prema engleskom nazivu "toxic shock syndrom toxin") koji uzrokuje toksini ok
sindrom. Sojevi zlatnog stafilokoka otporni na veinu antibiotika

se nazivaju multipli

razistentni stafilokokus aureus skraeno MRSA su opasniji jer je njegova patogenost i

infektivnost vea, a tee se lijei (najei lijek izbora je vankomicin). Razlikujemo dva
osnovna soja MRSA-a, HA i CA MRSA od engelskih rijei hospital acquired ( HA) MRSA
steena u bolnici i community acquired (CA) MRSA steena u zajednici. CA MRSA se
naee iri u zatvornim zajednicama s loijim higijenskim uvjetima, bliskijim tjelesnim
kontaktima a pogoduju joj oteenja koe.
Od specifinih bakterija koje mogu izazvati infekciju sustava za kretnje je najznaajnija
mycobacterium tuberculosis i lepre, ostale mikobakterije mogu izazvati kotane zglobne upale
i to obino u imunokompromitirnih osoba najee zbog sindroma steene imunodeficijencije.
Piogene bakterijalne infekcije mogu fatalno zavriti ako se ne lijee antibioticima.Mortalitet
septikih upala sustava za kretanje prije antibiotske ere je iznosio sedeamdesetak %. Danas je
taj postotak ispod 1%. i ako se poduzme adekvatno lijeenje upale sustava za kretanje mogu
zavriti destrukcijom zgloba, ploa rasta, skraenjem i angularnim deformacijama
ekstremiteta i znaajnim invaliditetom. Posljedice su vee a ishod infekcije sustava za
kretanje nepovoljniji to je uzronik virulentniji, opa obrambena sposobnost organizma
smanjena a mjesto infekcije osjetljivije na upalu. Posebno rizina za trajne posljedice je
kombinacija septikog artritisa i osteomijelitisa politopne lokalizacije

u novoroenadi

izazvan virulentnim sojem stafilokokusa auresa. Osteomijelitis se moe aktivirati i vie

desetljea nakon izljeenja( slika3.).

Slika 3.- Rtg koljena pokazuje ostoemijelitis u metafizi tibije u pedesegodinje

bolesnica. Prvu epizodu je imala sa 5 godina i od tada nije imala simptome bolesti.
Reaktivacija nastupa uz povienu tjelesnu temperaturu od 390 C. Strelice pokazuju
reaktivirano osteomijelitino arite u metafizi i dijafizi tibije.

Od prirodnog tijeka gonartroza i koksartroze se ne umire a od posljedica periprotetike

infekcije s multiorganskim zatajenjem se moe umrijeti.U podruju fistule kod kroninog
ostoemijelitisa se moe razviti planocelularni karcinom koji se naziva i Majorlinov tumor ili
ulkus

ili doi do sarkomske maligne alteracije. Kao posljedica kroninog fistulirajueg

osteomijelitisa moe se razviti sekundarna amiloidoza.

Slika 4. Fotografija pokazuje egzulcerirani planocelularni karcinom koji se razvio u podruju

fistule velikog trohantera. Pacijentica je bolovala desetljeima od fistulirajueg kroninog
ostoemijelitisa femura. Umrla je od metastaza

Dijagnostika infekcija sustava za kretanje

Za postavljanje dijagnoze vana je anamneza, heteroanamneza
i kliniki pregled Kliki znakovi koje je jo u drugom stoljeu
opisao Galen su

pojaana toplina(calor), crvenilo (rubor),

bol(dolor), oteklina ( tumor) i smanjena funkcija zahvaenog

zgloba ili regije ( laesio functiae). Od laboratorijskih nalaza
vana je kompletna krvna slika, sedimentacija i C.reaktivni

protein.U sluejvima da su uzronici piogene bakterije dolazi

do brzog i visokog povienja vrijednosti CRP

i nekoliko

desetaka putva veih od normale, povienja sedimentacije,

povienja

broja

leukocita

poveanim

postotkom

Slika 5. ultrazvuk
ramenog zgloba, strelica
pokazuje izljev

granulocita(skretanje u lijevo) .U prvih desetak dana

rentgenogram u pravilu ne pokazuje promjene na kostima,
poveana irina zglobne pukotine moe ukazivati na izljev.
Najbolja i najbra metoda za detekciju izljeva je ultrazvuk , on
dobro pokazuje izljev u zglobu i promjene na povrini kosti

Vano je punkcijom
ili hemokulturom
izolirati uzronika
upale sustava za
kretanje

kao to je subperiostalni izljev. U koliko postoji sumnaja na

nakupinu gnoja metoda izbora je punkcija zgloba ili apscesa
pod kontrolom

ultrazvuka, rentgena ili kompjuteruizirane

tomografije bez anestezije , u lokalnoj ili opoj anesteziji

(Slika 5). U koliko postoji sumnja na septino stanje izazvane
bakterijalnom upalom s povienom tjelesnom temper aturom
preko 380 C preporuava se uzimanje hemokulture. Od
presudne vanosti je izolirati uzronika iz krvi ili upaljene
regije i poslati uzorak na mikrobioloku analizu i to sve prije
davanja antibiotika.Od

modernijih

slikovnih

metoda u

dijagnostici infekcija sustava za kretanje vana je magnetska

rezonanacija i scintigrafija s tehencijem, galijem i obljeenim
leukocitima. i scintigrafija i magnetska rezonanacija mogu
pokazati vrlo rane promjene u kotano zglobnim strukturama i
mekim

tkivima.

Prikaz

magnetskom

rezonanacijom

je

Slika 6. Crte pokazuje

punkciju ramenog
zgloba prednjim
pristupom

precizniji, dobro pokazuje promjene u kotanoj sri, nedostatak

je ako se radi o maloj djeci esto je potrebna opa anestezija i
poseban anestezioloki aparat, te se magnetka rezonanacija ne
preporua

ako

pacijent

ima

tijelu

implantate

feromagnetinim svojstvima.

Lijeenje i prevencija
U opim principima lijeenja infekcija sustava za kretanje je
davanje antibiotika ili kemoterapeutika koji djeluju na uzronika i
dobro prodiru na mjesto infekcije kost ili zglob, imaju to manje
nuspojava.Od antibiotika najbolje prodiru u kost i postiu najvie
koncentracije u kosti klindamicin i rimfapicin. Aminoglikozidi vrlo
slabo prodiru u kost.U koliko postoji nakupina gnoja ili nekrotinog
tkiva

isto

je

potrebno

odstraniti

punkcijom,

U lijeenju
bakterijalnih
infekcija sustava
za kretanje vani
su antibiotici i
princip ubi pus
ibi evacua.

endoskopsko-

artroskopskom metodom, incizijom, rubnom ili irokom resekcijom, te

vrlo rijetko amputacijom ovisno o stanju pacijenta, veliini nakupine,
virulenciji uzronika.
Prevencija infekcija sustava za kretnje kao i svih infekcija je
posebno vana, prema uzreici bolje sprijeiti nego lijeiti principi su
isti.Prevencija je kompleksna, timska, uz vanost i educiranost svakog
pojednica ukljuenog u lijeenje a posebno samog pacijenta. Svaka
bolnica mora imati svoje povjerenstvo za bolnijke infekcije. Lijeenje
periprotetikih i perialentetikih infekcija steenih je ekstremno skupo.
Vano se pridravati osnovnih higijenskih mjera kao to je redovito i
ispravno pranje ruku, noenje odjee kratkih rukava na

radnim

odjelima , dok se u operacijskim salama preporua odjea sa dugakim

rukavima, ispravno i redovito pranje ruku uz pravilnu upotrebu
dezificijensa, nokti se moraju redovito rezati, na rukama nije dobro
imati nakit i sat.

U prevenciji
infekcija vrlo je
vano je ispravno i
redovito pranje
ruku

Prije operacije sustava za kretanje bolesnik se mora istuirati i oprati amponom koji
sadri dezificijens naprimjer klorheksidin. Brijanje povrine za operaciju mora biti za irinu
dlana neposredno prije operacije. Povrina za operaciju se dezifincira prema raznim
protokolima , najee klorheksidinom i alkoholnim pripravcima. Operacije na sustavu za
kretanje posebice ugradnja umjetnih zglobova zahtijeva znatno stroe higijenske uvjete, sale s
veim brojem izmjena zraka a

postoje posebna operacijska odjela s potpunim obuhvatom

tijela operatera. Sala mora imati ventilaciju od najmanje 20 izmjena zraka u jednom satu od
kojih najmanje 4 moraju biti svjei zrak Temperatura u sali mora biti od 18 do 24 C, a
vlanost zraka 50-55% .Iza svakog zahvata pere se i dezinficira operacijski stol .Aparati se
prebriu 70% etilnim alkoholom Pod se pere i dezinficira samo ako je vidljivo kontaminiran.
Prije operativnog zahvata sav potreban instrumentarij, pribor i lijekovi moraju biti u sali, kako
bi se za vrijeme zahvata to manje izlazilo u salu i vraalo u nju.U sali za vrijeme zahvata
mogu biti samo nuno potrebne osobe. Govor za vrijeme zahvata treba svesti na nuni govor.
Odjea za sterilno i nesterilno osoblje mora biti dugih rukava; sve osoblje mora imati duge
hlae. Na nogama osoblje ima klompe za salu i arape u svako doba godine.Svo osoblje mora
nositi maske koje prekrivaju nos i kape koje prekrivaju cijelu glavu, ali i vrat. Ruke sterilnog
osoblja peru se prema posebnom protokolu. Nesterilno osoblje prije ulaska u salu mora oprati
ruke na nain higijenskog pranja. Studenti na vjebama moraju se pridravati svih pravila kao
i redovno osoblje. Studentska grupa u sali ne smije biti vea od 2-3 studenta .Osoblje s
aktivnom respiratornom infekcijom, infekcijom koe ruku, vrata, lica, otvorenim pritom ili
ranom te infekcijom oiju ne smije ulaziti u operacijski trakt.Nokti moraju biti kratki i
nelakirani. Na rukama ne smije biti nakit ni sat. Osoblje mora izbjegavati jaku minku na licu,
kapcima i trepavicama zbog pojaanog rasipanja konih ljuica. Za vrijeme trajanja operacije
osoblje ne smije naputati operativni trakt

osim u sluaju: potrebe hitne medicinske

intervencije na odjelu intenzivnog lijeenja ili na obinom odjelu, te zbog odlaska na WC.
Prilikom povratka u salu osoblje koje je hitno izalo iz sale, prolazi kroz propusnik te se
ponovno presvlai i pere ruke. Prije elektivnog operativnog zahvata mora biti izlijeena svaka
aktivna infekcija osim ako infekcija nije razlog za elektivni zahvat. Naveer prije operacije
bolesniku se pere glava u antiseptiku: klorheksidin deterdenti za odrasle, klorheksidin
glukonat ili oktenidin za djecu. Neposredno prije operacije bolesnik se ia prethodno u
alkoholu dezinficiranim karama, te brije u alkoholu dezinficiranim elektrinim aparatom i ako

je potrebno, jednokratnim iletom. ianje kliperom nekada nije zadovoljavajue. Koa

bolesnika pere se deterdentnim klorheheksidinom 3x ili povidonjodidom 3x, te dezinficira
alkoholom 3x. Ako je otvorena rana nakon traume, primjenjuje se samo klorheksidin glukonat
(prije toga ako je potrebno, vodikov peroksid). Bolesnik se pokriva sterilnim rubljem ili
jednokratnim sterilnim rubljem. Na operativno polje lijepi se sterilna folija. Pri uvoenju u
anesteziju bolesniku se daje perioperativna antimikrobna profilaksa prema posebnom
protokolu. Antibiotska profilaksa je indicirana kod svih zahvata koji ukljuuju ugradnju stranog
materijala te kod onih zahvata kod kojih bi eventualna postoperativna infekcija imala vrlo teke
posljedice za samog bolesnika. To su: ugradnja proteze i osteosintetskog materijala,
osteotomija i artrodeza dugih kostiju i velikih zglobova, operacije kuka, spondilodeze te
operacije koje traju due od dva sata. Antibiotik se optimalno daje 30 minuta prije incizije.
Danas se najee primjenjuju cefalosporini 1. generacije cefazolin a u sluju alergije
klindamicin. Ako sumnjamo na kontaminaciju sa multipli rezistentnim stafilokokom preporua
se vankomicin koji treba dati u sporoj infuziji koju treba zavriti jedan sat prije
incizije,odnosno s infuzijom treba zapoeti unutar 3 sata od incizije. U prevenciji irenja
meticilin-rezistentnog Staphylococcus aureus (MRSA) na kirurkim odjelima vano je znati da
se MRSA prenosi direktnim kontaktom najee rukama osoblja te indirektnim kontaktom
putem predmeta zajednike uporabe i zrakom na udaljenost do oko 1 metar. Okolina se
kontaminira: predmetima,kontaktom s bolesnikom ili s osobljem (kontaminirane ruke, odjea
nakon njege), zrakom Ito gotovo iskljuivo u okolini bolesnika s pneumonijom, ili s opsenom
inficiranom ranom ako se s nepanjom odbacuju kontaminirani zavoji. Bolesnici MRSA se
moraju izolirati dok god se MRSA jo izolira iz lezije u jednokrevetnoj soba na odjelu, s
posebnim zahodom i kupaonicom ili u posebnoj izolacijska jedinica u bolnici uz sve potrebne
mjere opreza prema eskudatima i sekretima. Potrebno je koristiti pregaa ili ogrta
(jednokratni) prilikom bilo kakvog rada s bolesnikom s MRSA-om odnosno u njegovoj okolini.
Vano je imati visoki standard ienja uz paljivo rukovanje prljavim rubljem i bolnikim
otpadom i izbjegavanje prenatrpanosti odjela. Na minimum svedeno premjetanje bolesnika na
druge odjele. Potrebno je zadravanje adekvatnog broja strunog osoblja odjela (broj sestara ne
popunjavati poetnicama). Preporua se skrining svih bolesnika pri prijemu sumnjivih na
MRSA. U lijeenju nosnih kliconoa MRSA daje mupirocin 2% mast 3x dnevno kroz 5
dana, ili klorhaksidin mast intranazalno kroz 5 dana, a u koa se tretira kupanjem u

klorheksidinu pjenuavom kroz 5 dana , ran e inficirane s MRSA se pokrivanju gazom

natopljenom sa: klorheksidin glukonat 0.05% .Kolonizacija bolesnika sa MRSA nije sama po
sebi indikacija za boravak u bolnici, te se takav bolesnik otputa im osnovna bolest to
dozvoljava. Vano je da potrebne mjere provode fizioterapeuti ,radiolozi i radioterapeuti te
laboratorijsko i drugo osoblje koje dolazi u kontakt s MRSA bolesnicima. Za kontrolu
bolnikih infekcija iznimo je vano imati dovoljan broj obuenih sestara.

Akutni osteomijelitis i septini artritis u djece

Pod osteomijelitisom (OM u daljnjem tekstu) podrazumijevamo infektivnu upalu kosti
izazvanu bakterijama . septiki artritis (SA u daljnjem tekstu) je upala zgloba izazvana
bakterijama koje uzrokuju gnojenje.
U prolosti ove su bile este bolesti koje su dovodile do velike smrtnosti i invalidnosti.
dugo je vremena kirurko lijeenje bilo jedini vid lijeenja SA i OM sve do pronalaska
antibiotika. lijeenjem antibioticima je dovelo do znaajnog pada smrtnosti od 50% do 70% na
oko 1 %, a broj operacijskih zahvata se znaajno smanjio. Klinika slika akutnog hematogenog
osteomijelitisa i spetikog artritisa se u razvijenim zemljama se promijenila tako da su sve
ee subakutne forme ovih bolesti. znaajan napredak u dijagnostici SA i OM donijela je
primjena scintgirafije s tehnecijem, ultrazvune dijagnostike (UZV), te magnetske rezonancije
(MRI). Upotreba visokih doza antibiotika sa dobrim prodorom u kost je smanjila ali i ne
ukinula potrebu za kirurkim odnosno operativnim lijeenjem . u sluaju sa i om neophodno je
da padijatar koji vodi lijeenje konzultira specijalistu kirurkih struka kirurga, djejeg kirurga
ili ortopeda.
Epidemiologija
Septiki artritis nije esta bolest. Prema nekim podacima incidencija septikog artritisa je 10 na
100 000 djece godinje i ini 6,5% svih artritisa djeje dobi. Podjednako se esto javlja u
muke i enske djece. Najee je zahvaen zglob kuka, a zatim koljenski zglob. U 10%
sluajeva bolest je poliartikularna.

Etiologija i patofiziologija
U novoroenakoj i ranoj dojenakoj dobi najei uzronici OM i SA su Streptococcus
skupine B i Staphylococcus aureus. U dobi od 3 mjeseca do 3 godine najei uzronici su H.
influenzae, Staphylococcus aureus i Strepotococcus. U djece starije od 3 godine najei
uzronik je Staphylococcus aureus. Pojavljuju se izvjetaji o sve veoj uestalosti septikog
artritisa u djece mlae od 4 godine

izazvanog Kingellom kinge, gram negativnim

kokobacilom. Bakterije u zglob i kost mogu dospijeti hematogenim putem, per continuitatem iz
upalnog arita u metafizi ili u okolnim mekim estima u blizini zgloba, te direktnim unosom
traumom ili iatrogeno.Unos bakterija u zglob iatrogenim putem u djece je rijedak.. Iatrogene
infekcije na kostima nakon operativnog zahvata nisu danas rijetke.U novoroenakoj i ranoj
dojenakoj dobi septiki artritis je najee izazvan irenjem iz upalnog arita u metafizi
proksimalnog femura. Bakterije dospijevaju u zglob kuka kroz korteks metafize vrata koja je
djelomice u zglobu i kroz plou rasta jer je u tako male djece ploa rasta perforirana krvnim
ilama koje ne postoje u starije djece.Nakon to se pojavi jezgra osifikacije u epifizi nestaju i
perforantne ile kroz plou rasta tako da ona postaje brana irenju infekcije iz metafize. U
daljnjem rastu nakon zatvaranja ploa rasta ponovo se javlja mogunost irenja infekcije iz
metafize na epifizu. Ako bakterije hematogeno dospiju u zglob one kroz duboki arterijalni
pleksus koji je tik ispod sloja sinovijalnih stanica prodiru u zglobnu upljinu. Zglobna upljina
je idealan milje za razvoj bakterija, neto poput prirodne Petrijeve alice. Akutna upalna
reakcija zapoinje s razmnoavanjem bakterija, a intezitet ovisi o tipu i virulenciji
mikroorganizma i imunolokom odgovoru bolesnika. Ubrzo dolazi do izljeva koji poveava
intrakapsularni tlak. Do oteenja hrskavice dolazi djelovanjem proteolitikih enzima iz
bakterija, stanica sinovije i polimorfonuklera te djelovanjem interleukina iz monocita koji
dovodi do oslobaanja neutralnih proteaza iz hondrocita i sinoviocita.Pokusi na ivotinjama
pokazali su da je 5. dan po inokulaciji bakterija nepovratno unitena proteoglikanska mrea a 9.
dana kolageni matriks. Proces destrukcije hrskavice je najbri u zglobu kuka jer se zbog
dubokog smjetaja i manjka recesusa najbre i najvie povisuje intrakapsularni tlak to dodatno
oteuje hrskavicu , komprimira krvne ile, a moe doi i do patoloke luksacije. Kombinacija
kompresije i tromboze krvnih ila u nekim sluajevima dovodi do avaskularne osteonekroze
epifize. Pojava avaskularne

nekroze pridonosi deformiranju zgloba. Oteenje zglobne

hrskavice rezultira ranom pojavom sekundarne artroze.

Specifinost akutnog hematogenog osteomijelitisa da se on u pravilu javlja u metafizama dugih

kostiju iako moe zahvatiti bilo koju kost u tijelu. U sluajevima pridruenog osteomijelitisa
metafize esta su oteenje ploe rasta koja dovode do skraenja ekstremiteta, a ukoliko je
ploa rasta nejednoliko oteena razvijaju se angularne deformacije.

Slika 8.: akutni hematogeni osteomijelitis poinje u metafizi jer je tu najbolja

prokrvljenost, terminalne arteriole i venski sinusoidi otro zavijau, te se struja krvi
usporava to olakava adherenciju bakterija. Postoji i manjak stanica retikuloendotelnog
sistema u metafizi to pogoduje razvoju infekcije.

Slika 9.: infekcija se iz metafize iri u svim smjerovima, prema ploi rasta, prema
povrini i prema dijafizi. Kod novoroenadi idojenadi ploa rasta izuzetno ima
krvne ile to olakava irenje infekcije koja razara i plou rasta i epifizu. Kod vee
djece ploa rasta nema krvne ile, te predstavlja branu irenju infekcije

Dijagnoza
Septiki artritis se oituje lokalnim i opim simptomima. Lokalni simptomi su otok
zahvaenog zgloba, bol, ispad funkcije, hipertermija i crvenilo. Kod vee djece s urednim
imunolokim sistemom postoje i klasini simptomi sepse s intermitentno visoko povienim
tjelesnom temperaturom, uz zimicu i tresavicu. Kod novoroenadi i manje dojenadi, te
imunokompromitirane djece opi simptomi esto nedostaju. Zahvaeni zglob zauzima
refleksno antalginu poziciju u kojoj je intrakapsularni tlak najmanji. Zglob kuka se obino
nalazi u poloaju fleksije abdukcije i vanjske rotacije. Koljeno je obino u fleksijskoj
kontrakturi od 300. Pokuaj manipulacije zglobom izaziva jaku bol. Dijete minimalno pokree
zahvaeni ekstremitet i kod manje djece imamo sliku "pseudoparalize".
Slika 10. Tipian izgled
psudoparalize. Djete ne mie
rukom. Dijagnoza je bila akutni
hematogeni osteomijelitis
proksimalnog humerusa

Kada dijete tedi ekstremitet treba

posumnjati na upalu ili ozljedu.

Otok zgloba s izljevom, crvenilo i hipertermija se lagano primjeuju kod povrnije smjetenih
zglobova napr. koljena i lakta. Navedeni znakovi kod zgloba kuka se teko uoavaju zbog
njegovog dubokog smjetaja i glavni znak kod manje djece je antalgina pozicija i bol. Vea
djeca kod zahvaenih zglobova donjih ekstremiteta prestaju hodati ili hodaju uz izraeno
epanje i bolove.
Dijagnostika
I kod najmanje sumnje na septiki artritis potrebna je hospitalizacija na pedijatrijskom odjelu
uz konzultaciju s ortopedom. Obavezno treba odrediti sedimentaciju (SE), C-reaktivni protein (

CRP) , kompletnu krvnu sliku, te uiniti UZV pregled sumnjivog zgloba, Rtg oba parna zgloba
u 2 smjera, izvaditi krv za hemokulturu te

punktirati

zahvaeni zgloba. Punktat treba

analizirati citoloki, biokemijski i mikrobioloki. Za brzu orjentaciju o uzroniku

mikrobiolokom laboratoriju moe se uiniti bojenje po Gramu. Nakon prvih dijagnostikih

pretraga mogu slijedti druge procedure kao to je scintigrafija s tehnecijem , kompjuterizirana
tomografija(CT) i magnetska rezonancija (MRI). U dijagnostici sekvela, po potrebi mogu se
primjeniti i druge dijagnostike procedura kao to je artrografija i kompjuterizirana
trodimenzionalna tomografija.
Do povienja sedimentacije dolazi 24 do 48 sati od poetka infekcije. Vrijednost sedimentacije
je poviena u 90 % obino od 50 do 90 mm prvi sat. Pretraga je visoko osjetljiva ali
nespecifina. Vrijednosti sedimentacije se polagano normaliziraju i ne koreliraju najbolje s
klinikim poboljanjem.U diferencijalnoj krvnoj slici vrijednost leukocita je znaajno poviena
uz "skretanje u lijevo", to moe izostati kod novoroenadi i manje dojenadi. C- reaktivni
protein(CRP) je protein koji se javlja u akutnoj fazi upale. Do povienja CRP-a dolazi prije
povienja SE i to ve za 6 sati od zapoinjanja upale. Vrijednosti CRP se normaliziraju znatno
prije vrijednosti SE. Normalizacija vrijednosti CRP indicira kraj invazije bakterija i vrlo je
korisna za odreivanje duine antibiotske terapije. Ako je vrijednost CRP-a trei dan od prve
kontrole kod sluajeva akutnog osteomijelitisa via za jedan i pol puta to ukazuje na progresiju
u smislu akutnog septikog artritisa.
Radioloka obrada ima vrijednost u kasnijim fazama bolesti i kod evaluacije posljedica
septikog artritisa. Preporua se uvijek uiniti Rtg oba parna zgloba u 2 smjera. U ranoj fazi
bolesti eventualno se vidi proirenje zglobne pukotine i otok mekih esti. U kasnijim fazama
bolesti mogu se uoiti subluksacije, luksacije zahvaenog zgloba, nekroza epifize uz proirenje
metafize, a u sluajevima pridruenog osteomijelitisa periostalna reakcija metafize uz osteolizu
.UZV je jedna od najvrijednijih dijagnostikih procedura. I pri najmanjoj sumnji na septiki
artritis treba uiniti UZV zahvaenog i zdravog kontralateralnog zgloba. Izljev u zglobu se
manifestira kao intezivno hipoehogena zona uz zglobna tijela ( Slika .). U koliko proces traje
vie dana pojavljuju se i hiperehogeni sitni odjeci u toj hipoehogenoj zoni. Takva UZV slika
ukazuje na gnojni izljev. Moe se uoiti i zadebljanje sinovije. UZV se vrlo jasno moe
prikazati i subperiostalni absces na povrini metafize. Prednost ove pretrage je visoka
osjetljivost i dostupnost u naim uvjetima . Punkcija zgloba se moe uiniti i pod kontrolom

UZV-a to je vrlo korisno naroito kod punkcije zgloba kuka.Hemokultura je obavezna

dijagnostika procedura pri sumnji na septiki artritis i treba je uiniti u sterilnim uvjetima.
Prema literaturi hemokultura je pozitivna u 40 do 50 % bolesnika.

Slika 11. Ultrazvuk pokazuje

subperiostalni apsces humerusa.

Slika 12.Ultrazvuk pokazuje izljev u

zglobu kuka. Punkcijom je dobiven
gnoj

Punkcija zahvaenog zgloba je najvrijednija dijagnostia procedura. Treba je uiniti u sterilnim

uvjetima u rukavicama. Kod manje djece pogotovo kod punkcije zgloba kuka potrebna je opa
anestezija. Kod vee djece punkcija se moe uiniti bez ope uz eventualno lokalnu anesteziju.
Kod punkcije zgloba kuka i ramena preporua se kontrola s Rtg-pojaivaem ili punkcija pod
kontrolom UZV-a. Makroskopski se treba orjentirati o zamuenosti i boji punktata. U
citolokoj analizi treba traiti broj leukocita po jedinici volumena. Kod bakterijskog artritisa taj
je broj vei od 50 000 po mm3. U biokemijskoj analizi treba traiti vrijednost glukoze u
punktatu i usporediti je s vrijednou glukoze u serumu. Razlika u sluajevima septikog
artritisa iznosi od 30 do 50 mg/100 ml seruma. Od mikrobiologa treba traiti hitno bojenje po
Gramu koje nam moe dati dragocjene podatke

o grupi uzronika i dati smjernice za

antibiotsku terapiju. Punktat treba nasaditi na podloge za aerobe i anaerobe.

Slika 13. Mjesta punkcije

zgloba kuka

Slika 14. tipian izgled

gnojnog punktata

Scintigrafija je korisna ako sumnjamo na pridrueni osteomijelitis. U naim uvjetima je

najdostupnija metoda s radioaktivnim tehnecijem 99 bisfosfonatom. Scintigrafija s
radioaktivnim galijem 67 citratom je tee dostupnija i skuplja a sam proces je dugotrajniji ali je
metoda osjetljivija te je neki autori preporuuju u sluajevima sumnje na duboku infekciju u
podruju zdjelice i infekcijama kraljenice.
Magnetska rezonancija(MRI) je vrlo osjetljiva i specifina pretraga, ali je tee dostupna u
naim uvjetima i kod manje djece je

potrebna opa anestezija. MRI se preporua ako

sumnjamo na pridrueni osteomijelitis ili ako dijete ne reagira dobro na konvencionalnu

terapiju septikog artritisa. MRI izuzetno dobro prikazuje upalne promjene u kotanoj sri i
izljev u zglobu te upalne promjene u okolnim mekim estima to je vrlo znaajno ako
sumnjamo na piomiozitis u okolici zgloba ili zdjelice napr. psoas apsces.
U novoroenakoj dobi je teko nai bolest koja bi dola u obzir u diferencijalnoj
dijagnozi, ali treba pomiljati na mogunost poroajne ozljede

prijeloma i

traumatske

epifiziolize. Poroajni prijelomi su u podruju zgloba kuka su izuzetno rijetki, te neto ei u

podruju proksimalnog

humerusa. U starije djece u obzir dolazi niz bolesti: tranzitorni

sinovitis, monoartikularne forme juvenilnog kroninog artritisa, piomiozitisi okolne

muskulature, reumatska groznica, osteomijelitis, leukoze, tumori i tumorima slina stanja,

Henoch-Schonleinova purpura, Legg-Calve-Perthesova bolest, tuberkuloza, osteoartikularne
manifestacije anemije srpastih stanica. iroka primjena antibiotika dovodi do porasta
"atipinih" klinikih slika septikog artritisa u formama slinim tranzitornom sinovitisu.
Punkcija zgloba je kljuna metoda u razlikovanju i treba je primjeniti i pri najmanjoj sumnji na
septiki artritis. U podruju kuka u diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir i mogunost
rijetkih bolesti kao to su psoas apsces, osteomijelitis zdjelice, piomiozitis
muskulature i

aduktorne

m. piriformisa. Psoas apsces je rijedak u djece i obino je povezan s

intraabdominalnom infekcijom. Kuk se nalazi u poloaju fleksije uz bolnu oteklinu iznad

ingvinalnog ligamenta. Bol se smanjuje pri fleksiji kuka, vanjskoj rotaciji i adukciji (psoas
znak). Za dijagnozu je vaan UZV nalaz a vrlo je korisna i MRI. Najei uzronik psoas
apscesa je Staphylococcus aureus. Pyomiozitis piriformisa i aduktorne muskulture, te
osteomijelitis zdjelice su izuzetno rijetki a najei uzronik je Staph. aureus.
Lijeenje
Izuzetno je vano zapoeti lijeenje septikog artritisa i akutnog hematogenog
osteomijelitisa to ranije, obavezno unutar 4 dana od poetka simptoma jer je to granica kada
se razvijaju ireverzibilne promjene zglobne hrskavice. Cilj lijeenja je restitutio ad integrum,
odnosno uklanjenje infekcije iz zgloba na vrijeme, tako da se prevenira oteenje zglobne
hrskavice i ploe rasta. Vanost dekompresije je posebno naglaeno za zglob kuka gdje najbre
dolazi do povienja

tlaka, te oteenja epifiznih krvnih ila. U lijeenju se kombinira

antibiotska terapija , mjere dekompresije, imobilizacija u ranoj fazi te fizikalna terapija po

smanjenju bola. Antibiotska terapija se odreuje prema uzroniku, a s obzirom da je najei
uzronik Staphylococcus aureus preporua se zapoeti, dok ne prispje mikrobioloki nalaz s
intrevenoznom aplikacijom kloksacilina u dozi od 100 mg po kg tjelesne teine 4 puta na dan,
a da bi se "pokrili" gram negativni uzronici preporua se gentamicin u infuziji u dozi od 6
mg/kg tjelesne teine podijeljeno u 3 doze. Neki autori preporuavaju kombinirati kloksacilin s
cefalosporinima tree generacije. Antibiotici dobro prodiru u zglob jer je sinovijalna membrana
izrazito propusna u upali. Ukupno trajanje antibiotske terapije treba biti 6 tjedana od toga bar 2
do 3 tjedna parenteralno, a zatim perooralno.U koliko postoji pridrueni osteomijelitis metafize
treba izbjegavati aminoglikozide jer oni slabo prodiru u kost.

Dekompresija zgloba

se ostvaruju punkcijom, artroskopski ili artrotomijom. U lijeenju

septikog artritisa dekompresija je jedna od osnovnih mjera u lijeenju prema naelu: Ubi pus,
ibi evacua!
Kod zgloba lakta, ramena , koljena , te u vitalno ugroene djece koja su nepodesna za opu
anesteziju dekompresija se moe uiniti punkcijom i ispiranjem zgloba.Za tu svrhu treba
odabrati igle ireg promjera.
Artroskopska dekompresija ima mnoge prednosti. Omoguava ispiranje zahvaenog zgloba
velikom koliinom tekuine i uvid u stanje zglobne hrskavice i ostalih struktura zgloba. Pod
kontrolom artroskopa uvode se drenovi za protonu drenau. Artroskopska tehnika je danas
napredovala tako da postoji mogunost artroskopije svih veih i veine manjih zglobova, te
mogunost artroskopije i u vrlo male djece. Nedostatak artroskopije da je potrebna
odgovarajua oprema, te iskusan operater.
Artrotomija u lijeenju septikog artritisa ima svoje
mjesto, naroito u sluaju septikog artritisa kuka. U
koliko punkcijom djejeg kuka dobijemo gnoj potrebno
je to prije gnoj evakuirati artrotomijom. Najee se
koristi prednji pristup na kuk. Na kapsulu se pristupa
izmeu m. sartorijusa i m. tensora fascije late. Kod vee
djece moe se koristiti i anterolateralni pristup u
intervalu izmeu m. tensora fascije late i gluteus
medijusa. U koliko postoji

pridrueni osteomijelitis

metafize sa subperiostalnim abscesom potrebno ga je

evakuirati i drenirati, te napraviti mali otvor u kortikalisu
metafize da bi se drenirao intramedularni apsces.

Slika 15. Prednji pristup na zglob

kuka

U prvima danima bolesti kada je izraena bolnost potrebno je imobilizirati zahvaeni zglob, ili
sadrenom udlagom, ili u sluaju zgloba kuka kutanom trakcijom u poloaju fleksije kuka od 30
st, lagane vanjske rotacije i abdukcije jer je u tom poloaju pritisak u zglobu najmanji. Kada
se bolnost i spazam muskulature smanji, zapoinje se kineziterapija, prvo pasivnim a zatim
aktivnim pokretima. Terapija ledom ( krioterapija) je primjenjiva u vee djece i smanjuje
bolnost. U sluajevima septikog artritisa koljena i lakta mogu se koristiti ureaji za
kontinuirane pasivne pokrete.

Slika 16. Fenestracije kosti

za evakuaciju
intramedularnog apscesa

Slika 17. Protona drenaa

Prognoza i posljedice
Prognoza

"quoad vitam" je danas uz modernu antibiotsku terapiju i intezivnu skrb

dobra. Smrtnost je ispod 1 %, Prognoza u pogledu funkcije ovisi o vie faktora: 1. dobi
bolesnika 2.o vremenu kada je zapoeto lijeenje 3. pridruenom osteomijelitisu metafize 4.
lokalizaciji bolesti 5.virulenciji uzronika 6. imunolokom statusu organizma i zahvaenog
zgloba.to je dob bolesnika nia prognoza je loija. Najloija je prognoza u novoroenadi,
posebice prematurusa i manje dojenadi.U koliko se lijeenje zapone nakon 4. dana od
poetka bolesti, prognoza je loija jer je ve dolo do oteenja hrskavice to je naroito
izraeno u sluaju zgloba kuka gdje svako kanjenje moe biti fatalno po funkciju
zgloba.Pridrueni osteomijelits metafize znaajno pogorava prognozu bolesti jer u pravilu
dolazi do oteenja hrskavice ploe rasta i epifize zgloba.Prognoza je najloija u sluaju
zahvaenosti zgloba kuka i poliartikularnim oblicima bolesti.
Prognoza je loija

kada je uzronik visokvirulentan, naroito kao se radi o meticilin ili

multiplirezistentnom stafilokoku. to je imunoloki sistem bolesnika slabiji to je i prognoza

loija. Prognoza je najloija u

imunokompromitirane novoroenadi i manje dojenadi s

zahvaenim zglobom kuka i pridruenim osteomijelitisom proksimalne metafize femura.

Komplikacije septikog artritisa najee su na zglobu kuka u sluajevima
nepravodobnog zapoetog i neadekvatnog lijeenja. Najee komplikacije su su oteenje
zglobne hrskavice -hondroliza, to se manifestira na radiogramu kao suenje zglobne pukotine.
este su kontrakture. Oteenje ploe rasta u sluajevima pridruenog osteomijelitisa rezultira
angularnim deformacijama i skraenjima ekstremiteta. Oteenje triradijatne hrskavice dovodi
do displazije acetabuluma. Skraenju ekstremiteta pridonose luksacije i subluksacije i. nekroza
epifize. Posljedice

septikog

artritisa su najee u zglobu kuka.Lijeenje komplikacija

septikog artritisa je dugotrajno uz neizvjestan ishod, te jedno od najzahtjevnijih u ortopediji

odnosno u rekonstruktivnoj kirurgiji sustava za kretanje.Osnovni cilj je poboljati funkciju
zahvaenog ekstremiteta. U lijeenju komplikacija moramo uvijek znati da i uz dananje
tehnologije, obnova jednom unitene zglobne hrskavice, ili hrskavice ploe rasta nije mogua.
Potrebno je vie operacija i dugotrajan boravak u bolnici da bi se postigao eljeni rezultat.
Kontrakture se rjeavaju presjecanjem zglobne ahure (kapsulotomijama) i priraslica unutar
zgloba (adheziolizom) te produavanjem i presjecanjem tetiva okolnih miia(tenotomijama i
elongacijama tetiva), upotrebom vanjskog fiksatora po Ilizarovu. Angularne deformacije
zahtijevaju korektivne osteotomije uz upotrebu unutranjih osteosintetskih sredstava ili
vanjskih fiksatora cirkularnog ili okvirnog tipa. Skraene ekstremitete mogue je produiti
metodom po Ilizarovu ili modificiranom metodom po Wagneru. Nestabilni i bolni zglobovi
mogu se stabilizirati i obezboliti ukoenjem ( artrodezom).

Zahvati na zglobnim tijelima

(interpozicijske i resekcijske artroplastikame) takoer smanjuju bolove. U kasnijoj dobi

mogue su ugradnje umjetnih zglobova, ali uvijek treba voditi rauna
aktiviranja infekcije.

na

mogunost

Slike 18 a,b,c,d,e. Rentgenogrami

djevojice kojoj je tek 11 dan od
poetka septikog artritisa kuka
uinjena dekompresija, razvila se
avaskualrne nekroza i skraenje
femura zbog oteenja ploe rasta
uz bolan kuk. Pokuaj
obezboljavnja osteotomijom nije
uspio pa je napravljena artrodeza
a nakon toga produen je femur.

Subakutni osteomijelitis
Subakutni osteomijelitis je upala kosti s manje izraenim opim i lokalnim simptomima to
odgaa postavljanje dijagnoze.Subakutni osteomjelitisi ine oko treinu primarnih kotanih
infekcija i njihov udio je u porastu u razvijenim zemljama. Smatra se da do subakutnog
osteomijelitisa dolazi zbog rane upotrebe i iroke upotrebe antibiotika u febrilnim stanjima te
zbog slabije virulencije uzronika i snanog imunolokog sistema.

Sistemski znakovi infekcije su slabo izraeni, temperature je normalna ili blago poviena.
Blaga ili umjerena bol je najei znak. Leukociti obino nisu povieni, broj granulocita je
normalan. Sedimentacija je poviena u polovice sluajeva a hemokultura je u pravilu negativna.
Mikrobioloki uzronik se izolira punkcijom ili biopsijom u oko 60% sluajeva.. Biopsija je
potrebna da bi se razluilo da promjena nije benigni ili maligni tumor. Metafizarna ekscentrina
forma s erozijom kortikalisa nalikuje osteosarkomu a lokalizirana dijafizrana forma osteoid
osteom ili stress prijelom, epifizarna forma nalikuje hondroblastomu. U sluaju opsenije
nakupine granulacijskog tkiva u potrebna je kiretaa. Daju se antibiotici koji dobro prodiru u
kost te prema antibiogramu.

Tip1

Tip2

Tip3

Tip5

Slika 19. : forme subakutnog osteomijelitisa

Prema radiolokom nalaz subakutni osteomijelitisi se klasificiraju prema Gledhilu i Robertsu
u 6 tipova tip I je karakteriziran centralnom metafizealnom lezijom sa ili bez sklerotinog
ruba- ovaj tip lezije se naziva i Brodijev apsces, tip II- je metafizealne lezija sa erozijom
kortikalisa, tip III je lokalizirana kortikalna i periostalna reakcija dijafize, tip IV je dijafizarna
povrinska forma s reakcijom periosta s naslagama kosti poput lukovice (slika ), tip V je
epifizealna lezija a VI je subakutni osteomijelitis kraljenice.

Slika 20.: subakutni osteomijelitis

dijafize femura koji izgledom
podsjea na Ewingov sarkom.
Gledhil Roberts tip IV. Biopsija je
razrjeila dilemu a mikrobioloki je
izoliran Stapylococcus aureus.

Slika 21. Brodijev apsces

supracetabularno

Slika 22. . Teka displazija acetabuluma i subluksacija

kuka lijevo u iste djevojice 4 godine poslije, vjerovatno
uzrokovana oteenjem triradijatne hrskavice.

Kronini osteomijelitis
Kronini osteomijelitis je dugotrajna bakterijalna upala kosti. Najei uzronik je
staphylococcus aureus. Razlikujemo vrlo rijetku primarnu i eu sekundarnu formu.
U primarne forme kroninog osteomijelitisa ubraja se prema nekim autorima Brodijev apsces i
Garreov sklerozirajui osteomijelitis, drugi autori ove forme ubrajaju u subakutne
osteomijelitise. U kroninom osteomjelitisu dio kosti je esto avaskularan i sijelo je infekcije.

irenje gnoja iz metafize prema povrini moe dovesti do prekida cirkulacije u jednom dijelu
kortikalisa to dovodi stvaranja avaskualrnog dijela takozvanog sargofaga ( slika) Moe
zahvatiti dio ili cijelu kost ili vie kostiju.. Moe stalno postojati fistula ili se ista povremeno
otvarati.

Slika: 23 a b. Tipian
sluaj
kroninog
fistulirajueg
osteomijelitisa
potkoljenice

Slika 24 : podjela kroninih osteomijelitisa

prema Cierny i Mader

tipII

tipI

TipIV

Tip III

Cierny i Mader razlikuju 4 vrste kroninog

osteomijelitisa prema anatomskoj lokalizaciji:
tip I medularni oblik zahvaen je sredinji
dio kosti,tip II, povrinski tip zahvaeno je
mekotkivni pokrov , periost i dio kortikalisa ,
tip III lokalizirana forma bolesti kod koje
postoji kortikalni sekvestar ali bez ugroze
stabilnost kosti, tip IV je difuzna forma bolesti
, zahvaena je cijela cirkumferencija ksoti uz
mehaniku nestabilnost.( i 3 prema stanju
imuniteta pacijenta; tipa A je
imunokompententan bolesnik s dobrom
lokalnom vaskularizacijom, tip B je
imunokompromitiran bolesnik a tip C su
bolesnici koji bi od lijeenja imali vie teta
nego koristi.

Mekotkivni pokrov iznad inficirane kosti je esto oteen. Uzimanje

mikrobiolokog uzorka iz fistule esto ne dovodi do izolacije pravog
uzronika jer su sekundarne bakterijalne kolonizacije fistuloznog kanala
este.U dijagnostici i planiranju operacijskog zahvata pomae nam
fistulografija , metoda kod koje se kontrast ubrizga pod tlakom u fistulu
a zatim napravi

standarna radioloka obrada , tomografija ili

kompjuterizirana tomografija. Mekotkivni pokrov iznad inficirane kosti

je esto oteen. Uzimanje mikrobiolokog uzorka iz fistule esto ne
dovodi do izolacije pravog uzronika jer su sekundarne bakterijalne
kolonizacije fistuloznog kanala este.U dijagnostici i planiranju
operacijskog zahvata pomae nam fistulografija , metoda kod koje se
kontrast ubrizga pod tlakom u fistulu a zatim napravi

standarna

Slika 25 fistulografijakontrast dopire do

kortikalisa femura

radioloka obrada , tomografija ili kompjuterizirana tomografija.

Standardni radiogrami nam pokazuje promjene kosti u 2 ravnine dok nam kompjuterizirana
tomografija pokazuje promjene u vie ravnina a mogua je i trodimenzionalna rekonstrukcija,
odlina je metoda za prikaz promjena u kortikalnoj kosti i prikaz sekvestra. Magentska
rezonacija pokazuje

najbolje mekotivni pokrov i stanje tkiva oko fistule.Magnetska

rezonancija dobro pokazuje stanje u kotanoj sri, edem kosti, a oko upaljenog dijela kosti
esto se vidi graniena zona visokog inteziteta signala ( znak granice- rim sign), Scintigrafija s
tehnecijem je korisnija za detekciju akutnih formi osteomjelitisa, u u kroninim stanjima ima
ogranienu vrijednost kao i scintigrafija s galijem. Scintigrafija s indijem obiljeenim
leukocitima nam moe pomoi u

diferencijalnoj dijagnozi dijabetie artropatije i

osteomijelitisa stopala.
Kronini osteomijelitis se u pravilu ne moe izljeiti bez operacije. Najbolje anse za izljeenje
daje iroka resekcija zahvaene kosti i mekih tkiva a ponekad je amputacija jedino rjeenje. Za
uspjeno izljeenje je potrebno ukloniti sve avaskualrno i inficirano tkivo sve do u zdravo.

Ostavljanje bilo kakve upljine pogoduje recidivu stoga je potrebno popuniti nastali defekt,
to se moe na vie naina, jednostavnim privijanjem mekotkivnog omotaa prema upljini,
transpozicijom okolnih miia, transportom kotanog segmenta, transplantacijom autologne
spongioze ili vaskulariziranog miinog ili kotano miinog presatka ( slika).

Slika 26. a,b,c bolesnica s kroninim fistulirajuim osteomijelitisom femura kod koje je dolo je do
razvoja planocelularnog karcinoma fistule. Fotografija planocelularnog karcinoma je na poetku
poglavlja.Uinjena je amputacija egzartikulacijom u kuku.

Slika 27 a,b,c,d Rentgenogrami pokazuje sluaj kroninog osteomijelitisa femura nakon

ranjavanja. Reseciran je dio femura a defekt kosti rijeen transportom segmenta po
Ilizarovu.

Antibiotici se daju prema antibiogramu. Najvredniji je mikrobioloki uzorak inficirane kosti,

bris fistule esto ne predstavlja uzronika. Stare sheme antibiotske terapije su prredviale 6
tjedana parentralne terapije a zatim mjescima peroralne. Novije sheme podrazumijevaju

parentralnu primjenu antibiotika tjedan dva a zatim peroralnu mjesecima. Biraju se antibiotici
koji dobro prodiru u kost.Kod virulentnijih uzronika koji brzo razvijaju rezistenciju dobroa je
kombinacija dva antibiotika. Lijeenje kroninog ostoemjelitisa zahtijeva timski rad, suradnju
ortopeda, plastinog kirurga i mikrobiologa ili specijaliste za infektivne bolesti.

Periprotetine i perialentetike infekcije

Periprotetike infekcije su bakterijalna upala kosti i mekih tkiva oko ugraenog umjetnog
zgloba- endoproteze. Perialentetike ili periimplantantne infekcije su upala kosti i drugih tkiva
oko ugraenog implanta, najee metalnih ploica vijaka i avala.
Za razvoj periprotetikih i

perialentetikih infekcija vani su lokalni imbenici: da kost

obrambeno i farmakoloki spada u niu razinu tkiva. Bilo kakav implantat u kosti poveava
osjetljivost na infekciju, fagocioza bakterija je oteana, smanjena je funkcija leukocita, stvara
se lokalna imunodeficijenciju te je dovoljan mali broj bakterija za poetak infekcije. Nakon
ugradnje ortopedskog implantata nastaje utrka za povrinu u kojoj sudjeluju proteini
ekstracelularnog matriksa, stanice domacina, ali i bakterije. U koliko je virulencija bakterija i
njihov broj dostatan bakterije prevladavaju te formiraju kolonije koje proizvode velike koliine
glikokalisa formirajui biofilm. Po definiciji

je biofilm je strukturirana zajednica

mikroorganizama, adherirana na ivu ili inertnu povrinu unutar polimernog matriksa kojeg su
mikroorganizmi sami stvorili. Bakterije koje tvore biofilm preivljavaju koncentracije
antibiotika koje su i tisuu puta vie od minimalnih inhibicijskih koncentracija nekog
antibiotika. Biofilm onemoguava i makrofaga i leukocite da dopru do bakterija. Potpuno
izljeenje bez uklanjanja implanta sa kolonijama bakterija i biofilmom nije mogue.
Dugotrajno davanje antibiotika suprimira infekciju okolnih tkiva, po prestanku davanja
simptomie infekcije se brzo povrate.

Slika 28. Shematski prikaz stvaranja biofilma na povrini kosti ili implanatata.
Bakterije iz biofilma se mogu iriti u okolinu.

Infekcija je jedna od najozbiljnijih komplikacija svih

aloartroplastika.

Lijeenje je

dugotrajno i vrlo neugodno za bolesnika.. Potreban je operacijski zahvat to bolesniku donosi

dodatni rizik. Rijeavanje ove komplikacije povlai za sobom velike trokove. U SAD lijeenje
inficirane endoproteze kuka ili koljena kota u prosjeku 50 000 dolara.
Uestalost ove komplikacije varira prema literaturi od 1 do 16 %. Za moderne tipove
endoproteza koljenskog zgloba iznosi do 2 % a kuka ispod 1%. Infekcije nakon aloartroplastike
moemo podijeliti prema vremenu pojavljivanja na rane, koje se javljaju unutar tri mjeseca
nakon operacije i kasne, koje se javljaju nakon treeg mjeseca od operacije.Prema vremenu
javljanja neki autori infekcije dijele na akutne koje se javljaju unutar 2 tjedna nakon operacije, na
subakutne koje se javljaju od 2. tjedna do 6 mjeseci nakon operacije i na kasne koje se javljaju 6
mjeseci nakon operacije. Prema lokalizaciji infekcije su povrinske i duboke . Rana infekcija
moe biti povrinska, odnosno lokalizirana samo na koi i potkoju ili duboka. Kasne infekcije
su iskljuivo duboke. Smatra se da su rane infekcije najee posljedica inokulacije bakterija za
vrijeme operacijskog zahvata. Kasne

infekcije su hematogene etiologije iako se ne moe

iskljuiti mogunost da je uzronik uneen za vrijeme operacije, ta da infekcija odreeno

vrijeme nije bila kliniki manifestna.
Najei uzronik je Staphyloccocus aureus, zatim Staphyloccocus epidermidis, rjee
gram negativni organizmi: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherihia coli i drugi.
Dijagnostika infekcija nakon aloartroplastike osniva se na klinikim znakovima,
laboratorijskim pretragama, Rtg i scintigrafskoj obradi, te na mikrobiolokoj izolaciji uzronika.
Najkonstantniji simptom infekcije je bol. Staphyloccocus epidermidis obino izaziva
periprotetike infekcije niskog inteziteta s oskudnim klinikim znakovima izuzev bola, bez
crvenila, poviene tjelesne temperature

i fistule. Treba smatrati da je svaka bol u zglobu

osobe sa ugraenom endoprotezom infekcija dok se ne dokae suprotno. Drugi kliniki znakovi
infekcije su otok, crvenilo, ograniena pokretljivost, razvoj fistule, povienje tjelesne
temperature, ponekad septikog tipa. Sedimentacija je u pravilu poviena i u prosjeku iznosti 60
mm na sat, leukociti mogu biti povieni a kod fulminantnih oblika u diferencijalnoj krvnoj slici
prisutno je skretanje u lijevo. Rtg moe pokazivati radiolucentnu liniju koja se iri, ponekad
periostalne naslage a uslijed razvoja instabiliteta

moe doi i do migracije komponenti

endoproteze. Scintigrafija sa tehnecijem pokazuje nakupljanje radiokontrasta ali nije specifina i

treba je kombinirati sa scintigrafijom galijem koja je specifinija za infekciju. Najpouzdanija
dijagnostika metoda je mikrobioloka izolacija uzronika dobivenog punkcijom. Punktirati
treba pod striktno aseptinim uvjetima, a punktat je potrebno to prije nasaditi na hranjivu
podlogu . Odreene podatke moe nam dati i analiza punktata. U koliko je broj lukocita iz
punktata vei od 25 000 po mm3 a razina glukoze nia od one u serumu , velika je vjerovatnost
da se radi o infekciji.
U lijeenju infekcije nakon aloartroplastike koriste se slijedee metode; lijeenje samo
antibioticima, debridman u kombinaciji s protonom drenaom i parenteralnom antibiotskom
terapijom, resekciona
amputacija.

artroplastika, artrodeza, realoartroplastika u jednom ili dva akta,

Slika 29. : Protona drenaa sa 2

ulazna i 2 izlazna drena nakon rane
periprotetie infekcije izazvane
virulentnim Staphylococcusom
aureusom.

Slika 30 a,b,c Lijeenje

perialentetie infekcije u 2
akta. Nakon vaenje
inficirane endoproteze
koljena postavljena je
plomba od kotanog
cementa sa 2 grama
vankomicina . Po sanaciji
infekcije ugraena je
revizijska endoproteza
koljena.

Slika 31 a,b,c,. Sluaj bolesnika

kod kojeg je dolo do kasne
perialentetike upale endoproteza
oba kuka.Obje endoproteze su
izvaene. Bolesnik je pokretan uz
pomo hodalice .

Tuberkuloza
Tuberkuloza je specifina bakterijska infekcija

izazvana mycobacteriumom

tuberculosis. Mogu biti zahvaeni svi organski sustavi ali su to najee plua.
Ekstrapulmonalna lokalizacija je prisutna u oko 14% sluajeva a sutav za kretanje je zahvaen
u oko od 1 do 8% sluejeva, od toga u oko 50% sluajeva kraljenica.
30 do 50 % bolesnici koji imaju tuberkuloznu infekciju sustava za kretanje imaju i
plunu infekciju. Mikobakterije izazivaju granulomatoznu upalu sa stvaranjem tuberkula,
upalnih voria u ijem se sreditu nalazi eozinofilna nekroza a na rubu upalni infiltra
sastavljen od epiteloidnih stanica, limfocita, plazma stanica i orijakih stanica tipa Langerhans.
Tuberkuloza se ee se javlja u neishranjenih osoba, kod malignih bolesti, sindroma
steene imunodeficijencije AIDS , dijabetesa, kroninih bubrenih bolesti te u osoba na
dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji Karakteristika tuberkulozne infekcije sustava za kretanje
je spor ali vrlo destruktivan tijek sa stvaranjem detritusa kazeozne nekroze bjelkastog sirastog

izgleda, rjee itkijeg sadraja koji se zove hladni apsces i ire se u smjeru gravitacije i manjeg
otpora tkiva.
U kraljenici bolest obino poinje u metafizi kraljeka ispod pokrovne ploe sprijeda i
brzo zahvaa disk. Destrukcija je izraenija sprijeda i dolazi do formiranja klinastog kraljeka i
razuvja kifoze. Stvara se detritus i hladni apsces koji se obino iri paravertebrealno i slijee
du muskulus psoasa. este su i kalicifikacije u hladnom apscesu. Hladni apsces se moe iriti i
prema spinalnom kanalu i izazvati paraplegiju .

Slika 32. MRI pokazuje hladni

apsces gornjeg medijastinuma i
destrukciju prvog torakalnog
kraljeka sa subluksacijom vratne
kraljenice i kompresijom medule
spinalis

Pottov trias je opisao sir Percival Pott je oblik tuberkuloznog spondilodiscitisa donjeg dijela
torakalne i

lumbalne kraljenice karakteriziran, kifozom, paraplegijom i hladnim psoas

apscesom ( slika)

Slika 33a Fotografija

pokazuje djeaka s vidljivom
otrokutnom kifozom

Slika 33 bFotografija pokazuje veliku oteklinu u

lijevom hemiabdomenu radilo se o hladnom apscesu
koji je kirurki evakuiran lumbotomijom.

Slika 33 c Rtg
tuberkulozni
spondilodiscitis s
otrokutnom kifozom.
Strelica pokazuje
tipine kalcifikacije u
psoas apscesu

Slika 33 d CT abdomena
pokazuje lijevo veliki psoas
apsces s kalcifikacijama

Dezintegracija zgloba u tuberkuloznom artritisu za razliku od piogenog je spora, u

previlu zahvaena su obje strane zgloba. Rentgenogram pokazuje osteolitine promjene na oba
zglobna tijela s izraenom difuznom demineralizacijom, nema sklerotinih rubova oko zona
osteolize( slika).

Slika 34. Rtg slika

kukova desno pokazuje
tuberkulozni koksitis s
podrujima osteolize i
u glavi femura i
acetabulumu s
gubitkom zglobnom
prostora.

Slika 35. Tuberkuloza stopala

Rtg pokazuje izrazitu osteoporozu
srednjeg dijela stopala.

U najveem broju sluajeva kod kotano zglobne tuberkuloze prisutna je lokalizirana

osjetljivost, bol, otok, ogranienje kretnji, epanje, fistula ili ulkus na koji izlazi gnojni sadraj.
Opi simptomi primjerice vruica, nono znojenje, gubitak na tjelesnoj masi prisutni su u
manjem broju sluajeva. Diferencijalno dijagnostiki treba misliti na gnojni ili gljivini
osteomijelitis, primarni ili metastatski tumor,
Dijagnoza kotano-zglobne tuberkuloze temelji se na dokazu mikobakterija tuberkuloze
(mikroskopski, kultura, amplifikacijske metode: PCR - lanana reakcija polimeraze, MTD dokaz transkripcijskih produkata nastalih amplifikacijom, patohistoloki nalaz, tuberkulinski
test te otkrivanje primarnog arita u drugim organima, identifikacija i test osjetljivosti).
Lijeenje kono kotane tuberkuloze provodi se tijekom dva mjeseca sa etiri
antituberkulotika (peroralno rimfapicin, izoniazid, pirazinamid, etambutol a u sluajevima

teih infekcija i parenteralno streptomicin) potom dvanaest do esnaest mjeseci sa dva

antituberkulotika, prema potrebi operacijski zahvat, najee kiretaa i drenaa apscesa

Rijetke kotano-zglobne infekcije

BRUCELOZA

Bruceloza je zoonoza izazvana gram negativnim kokobacilima

iz roda Brucella.

Obino oboljevaju ljudi koji imaju stalne kontakte sa ivotinjama. Osnovna karakteristika je
opa slabost. U dvije treine bolesnika imaju muskuloskeletalne simptome: bolove u
ekstremitetima i otjecanje zglobova.Osnova dijagnostike su seroloke pretrage. est je razvoj
spondilitisa u podruju ispod gornje pokrovne ploe sprijeda s osteolizom i periostalnom
reakcijom to podsjea na papigin kljun.Osnova lijeenaj su antibiotici tetraciklini,
streptomicin i kotrimoksazol. Kirurko lijeenje obino nije potrebno.
EHINOKOZA

Ehinokoza je parazitoza i zoonoza iji je uzronik Ehinococcus granulosus koja dovodi

do razvoja

hidatidnih cista u raznim organima, najee jetri. Ehinokoki obino ive u

crijevima psa. Ljudi se najee zaraze pijui vodu ili jedui voe i povre, koje nije dobro
oprano, pa su se jajaca zadrala na njima ili direktnim dodirom sa zaraenim psom. Razvoj
cista u kostima je rijedak svega u 1% ehinokokza najee u zdjelici, kraljenici u kostima
glave.Promjene u kostima izgledaju kao multilokularne ciste koje napuhavaju kost.U sluaju
sumnje na ehinokokozu korisne su seroloke pretrage. Biposija je kontraindicirana, lijeenje je
kirurko, potrebno je odstraniti cistu tako da ne prsne, najbolje irokom resekcijom zahvaene
kosti ako je mogue.

KRONINI REKURENTNI MULTIFOKALNI OSTEOMIJELITIS

Kronini rekurentni multifokalni osteomijelitis (CRMO) je subakutni i kronini

simetrini osteomijelitis nepoznate etiologie. Bolest je prvi puta 1972. je opisao Giedion

.Veinom oboljevaju djeca i adolescenti, i to dva puta ee djevojice. Najee su zahvaene

proksimalne i distalne metafize tibije i femura i klavikula. Na rentgenograsmu se u metafizama
obino vide simetrina podruja osteolize s vrlo oskudnim sklerotinim rubom Tijek bolesti
sastoji se od lokalnih relapsa ili pojave novih lokusa izmeu kojih su periodi remisije.
Dijagnoza CRMO postavlja se ako su zadovoljeni ovi kriteriji: 1. bolest traje najmanje tri
mjeseca, 2. nemogunost izolacije mikroorganizma i 3. dokaz kronine upalne reakcije kosti
histolokom analizom. U ovom obliku osteomijelitisa se ne moe dokazati infektivni uzronik
bolesti. Zbog toga je naputeno dugotrajno lijeenje antibioticima, a prednost se daje
nesteroidnim protuupalnim lijekovima, njaee ibuprofenu i

u teim sluajevima

kortikosteroidima. Neke studije preporuuju i alternativno davanje azitromicina vie mjeseci.

Literatura:
1. Peina M. i sur. Ortopedija .Naklada Ljevak, Zagreb 2004
2. Korinek K. Rekonstrukcijski zahvati na donjim ekstremitetima u doba rasta
Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 171-81.
3. Prohi A, Tambi Bukovac L. Artritisi vezani uz infekcije. Paediatr Croat 2003;
47 (Supl 1): 91-96.