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)
AREA DE TRABAJO:
ACTIVIDAD:
FECHA:
SUPERVISOR:
FIRMA:
HORA:
ETAPAS DE TRABAJO
RIESGO POTENCIAL
MEDIDAS DE CONTR
PERSONAL EJECUTANTE
NOMBRE
LENTES CLARO
LENTES OSCURO
ANTIPARRAS
CARETA FACIAL
MASCARA DE SOLDAR
COLETO
PROTECTOR AUDITIVO PHONE
TAPON AUDITIVO DESECHABLE
RESPIRADOR DOS VIAS
BALSAMO LABIAL
FIRMA
EQUIPO A UTILIZAR
MEDIDAS DE CONTROL
AL
FILTRO DE GASES
FILTRO DE POLVOS
POLAINAS
TRAJE DE CUERO
ARNES DE SEGURIDAD
COLAS DE PERLON
COLAS DE ACERO
OTROS
HERRAMIENTAS A UTILIZAR
CDIGO :
LICENCIA OPERADOR
PATENTE
REVISIN:
FECHA
10/5/2012
MARCA
MODELO / AO
HORMETRO
CONDICIN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
30
31
32
33
34
MALLAS DE SEGURIDAD
35
OTROS:
BUENO
ACCIN
ACCIN A RELIZAR
MALO
QUIN
CUNDO
OBSERVACIONES:
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
CDIGO :
REVISIN: 02
REA:
MARCA :
MODELO:
FECHA
ACCIN
CONDICIN
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BUENO
ACCIN A REALIZAR
MALO
QUIN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE SEGURIDAD DE PARADA
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA DE VENTILADOR
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE
HORMETRO
AMPERMETRO
VOLTMETRO
RELOJ MARCADOR DE ACEITE
TABLERO ELCTRICO
ESTANQUE DE PETRLEO
CABLES DE BATERA
CUENTA REVOLUCIONES
NEUMTICOS (SI TIENE)
CONTENEDOR (ESTACIONARIO)
PUERTAS, SEGURO, SEALETICA AD-HOC
PINTURA
EXTINTOR
CONECTORES
BARRA COOPER Y CABLE A TIERRA
CUBIERTA DE PISO
ENCHUFE SALIDA TIPO INDUSTRIAL-SEGURIDAD
CORRAL SEGURIDAD CON CANDADO
OTROS
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
: 05/10/201
FIRMA
FECHA
CDIGO :
REVISIN: 02
FECHA
: 05/10/2012
REA:
MODELO:
ACCIN
CUNDO
REVIS
FECHA
REA
CONDICION
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BUENO
ACCIN A REALIZAR
MALO
OBSERVACIONES
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
CDIGO :
ANEXO :
RIALES
REVISIN: 02
FECHA
: 05/10/2012
ACCIN
QUIN
REVIS
CUNDO
FECHA
REA
CONDICIN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BUENO
ACCIN A REALIZAR
MALO
1.
MECNICA
1.1 CASQUETE PROTECTOR
1.2 CASQUETE ORIGINAL DE FBRICA
DISCO DE ACUERDO A CARACTERSTICAS
1.3
DEL TRABAJO
R.P.M DEL DISCO IGUAL O SUPERIOR QUE
1.4
LA DEL EQUIPO
1.5 TUERCA DE FIJACIN DEL DISCO
2.
ELECTRICIDAD
2.1 CONDUCTORES ADECUADOS
2.2 ENCHUFE MACHO PARA CONEXIN A LA RED
2.3 ENTRADA DEL CABLE CON PROTECCIN
2.4 PROTECCIN A TIERRA
3.
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
3.1 PROTECTOR FACIAL
3.2 GUANTES CUERO PUO LARGO
3.3. COLETO DE CUERO
3.4 PROTECTOR AUDITIVO
3.5 OTROS:
OBSERVACIONES:
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
CDIGO :
ANEXO :
REVISIN: 02
ST ESMERIL ANGULAR
FECHA
: 05-10-12
REA
ACCIN
QUIN
REVIS
CUNDO
FECHA
CDIGO :
ANEXO :
REVISIN: 02
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
QUIN
CUNDO
1.3
1.4
SWITCH DE ENCENDIDO
1.5
1.6
2.1
MASCARA DE SOLDAR
2.2
2.3.
TRAJE DE CUERO
2.4
COLETO DE CUERO
2.5
GORRO DE CUERO
2.6
POLAINAS DE CUERO
2.7
OTROS (ESPECIFICAR)
OBSERVACIONES:
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
: 05-10-12
ACCIN
ACCIN A REALIZAR
MALO
1.2
2.
CONDICIN
BUENO
MECNICA Y ELECTRICIDAD
1.1
1.7
FECHA
REA
FECHA
FIRMA
FECHA
REV: 0
FECHA: 23/09/2011
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
SI
NO
FECHA
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
REV: 0
FECHA: 23/09/2011
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
SI
NO
FECHA
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
CODIGO:
REV.
FECHA:
OBRA:
CHECK LIST CAMIONETA
KILOMETRAJE / HOROMETRO :
CONTRATO :
FECHA INSPECCIN :
INSPECCIONADO POR :
FIRMA :
PATENTE :
N
1.1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
ITEM
NEUMTICOS
DELANTERO DERECHO
DELANTERO IZQUIERDO
TRASERO DERECHO
TRASERO IZQUIERDO
REPUESTO
2.2.1
2.2
FRENOS
PIE
MANO
3.3.1
3.2
3.3
NIVELES MOTOR
ACEITE
COMBUSTIBLE
AGUA
4.4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
LUCES
ALTA
BAJA
ESTACIONAMIENTO
INTERMITENTE
LUZ DE FRENO
LUCES RETROCESO
5.5.1
5.2
EXTINTORES
PRESIN
ESTRUCTURA
6.6.1
6.2
6.3
6.4
VIDRIOS
PARABRISAS
PUERTAS DERECHA
PUERTAS IZQUIERDA
TRASERO
ESTADO
SI
NO
N
7.8.8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
8.14
8.15
8.16
8.17
8.18
8.19
8.20
8.21
8.22
ITEM
CALEFACCIN CABINA
SI
ESTADO
NO
ACCESORIOS
ESPEJO RETROVISOR INTERIOR
ESPEJO RETROVISOR DERECHO
ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
CINTURON DE SEGURIDAD DEL. DER.
CINTURON DE SEGURIDAD DEL. IZQ.
CINTURON DE SEGURIDAD DEL MED.
CINTURON DE SEGURIDAD TRAS DER.
CINTURON DE SEGURIDAD TRAS IZQ.
ESTADO PINTURA
EQUIPOS DE RADIO
NEBLINEROS
BOTIQUIN
CUAS DE SEGURIDAD
TRIANGULOS REFLECTANTES
GATA HIDRAULICA
LLAVE DE RUEDA
BITACORA
BALIZA
EXTINTOR 4 KG. P.Q.S
PERMISO CIRCULACION
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
CONDICIONES SUB-ESTNDAR
ACCIN CORRECTIVA
339071031.xls
F. Ejecucin
FECHA DE EMISION
DA
su emisin.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANIFICACION DEL TRABAJO
DURACION
HORA DE EMISION
HORA DE VENCIMIENTO
NOMBRE
NOMBRE
DEPARTAMENTO
AREA
FIRMA
FIRMA
FIRMA EMISOR
FIRMA RECEPTOR
FECHA: 18/07/2011
FECHA DE EMISION
MES
AO
a la persona designada.
E VENCIMIENTO
SI
NO
SI
NO
NOMBRE
AREA
FIRMA
MA RECEPTOR