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ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (A.S.T.

)
AREA DE TRABAJO:
ACTIVIDAD:
FECHA:

SUPERVISOR:

FIRMA:

HORA:
ETAPAS DE TRABAJO

RIESGO POTENCIAL

MEDIDAS DE CONTR

ELEMENTO DE PROTECCIN PERSONAL


CASCO
CUBRE NUCA
ZAPATO DE SEGURIDAD
CUBRE CALZADO
OVEROL TIPO PILOTO
CHAQUETA GEOLOGO
GUANTE CABRITILLA
GUANTE PVC
GUANTE DE CUERO
BLOQUEADOR SOLAR

PERSONAL EJECUTANTE
NOMBRE

LENTES CLARO
LENTES OSCURO
ANTIPARRAS
CARETA FACIAL
MASCARA DE SOLDAR
COLETO
PROTECTOR AUDITIVO PHONE
TAPON AUDITIVO DESECHABLE
RESPIRADOR DOS VIAS
BALSAMO LABIAL

FIRMA

EQUIPO A UTILIZAR

MEDIDAS DE CONTROL

AL
FILTRO DE GASES
FILTRO DE POLVOS
POLAINAS
TRAJE DE CUERO
ARNES DE SEGURIDAD
COLAS DE PERLON
COLAS DE ACERO
OTROS

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.


OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES

CDIGO :

CHECK -LIST EXCAVADORA


UBICACN

LICENCIA OPERADOR

PATENTE

FECHA DE VENCIMIENTO LICENCIA

REVISIN:

FECHA

10/5/2012

MARCA
MODELO / AO

HORMETRO
CONDICIN

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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28
30
31
32
33

ESTRUCTURA GENERAL EXCAVADORA


SISTEMA ORUGA DERECHA
SISTEMA ORUGA IZQUIERDA
CILINDROS DE LEVANTE
CILINDROS DE ARTICULACIN
PALA DE CARGA
ESTRUCTURA DE LA PALA
COMANDOS
PASADORES DE CILINDROS
RELOJES DE TEMPERATURA, ACEITE, PETRLEO
FLEXIBLES
CAERAS
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
SISTEMA DE FRENOS
ENFRIADOR DE ACEITE
VIDRIOS
ESPEJOS
CABINA
BOCINA
ALARMA DE RETROCESO
SEGURO DEL CILINDRO DE LEVANTE DE PALA
BLOQUEADOR DEL SITEMA HIDRULICO
MOTOR
RADIADOR
MANGUERAS
CORREAS
SISTEMA ELCTRICO
CINTURN DE SEGURIDAD
ESPEJOS
ESCALA DE ACCESO
LUCES
HORMETRO

34

MALLAS DE SEGURIDAD

35

OTROS:

BUENO

ACCIN
ACCIN A RELIZAR

MALO

QUIN

CUNDO

OBSERVACIONES:

REALIZ

REVIS

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

FECHA

CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.


OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES

CDIGO :
REVISIN: 02

CHECK LIST GENERADOR


OBRA O CONTRATO:

REA:

MARCA :

MODELO:

FECHA

ACCIN

CONDICIN

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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33
34
35
36

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

BUENO

ACCIN A REALIZAR

MALO

QUIN

ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE SEGURIDAD DE PARADA
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA DE VENTILADOR
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE
HORMETRO
AMPERMETRO
VOLTMETRO
RELOJ MARCADOR DE ACEITE
TABLERO ELCTRICO
ESTANQUE DE PETRLEO
CABLES DE BATERA
CUENTA REVOLUCIONES
NEUMTICOS (SI TIENE)
CONTENEDOR (ESTACIONARIO)
PUERTAS, SEGURO, SEALETICA AD-HOC
PINTURA
EXTINTOR
CONECTORES
BARRA COOPER Y CABLE A TIERRA
CUBIERTA DE PISO
ENCHUFE SALIDA TIPO INDUSTRIAL-SEGURIDAD
CORRAL SEGURIDAD CON CANDADO
OTROS

REALIZ

REVIS

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

: 05/10/201

FIRMA

FECHA

CDIGO :
REVISIN: 02
FECHA

: 05/10/2012

REA:
MODELO:
ACCIN
CUNDO

REVIS

FECHA

CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.


OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
CHECK LIST EQUIPO DE OXICORTE
OBRA O CONTRATO

REA

CONDICION

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

BUENO

ACCIN A REALIZAR

MALO

IDENTIFICACIN DEL EQUIPO


ESTADO DE VLVULAS, MANMETROS,
REGULADORES
CONEXIONES DE MANGUERAS
VLVULAS CORTA LLAMA
ESTADO DE MANGUERAS
ESTADO SOPLETE-BOQUILLA
EQUIPO LIBRE DE ACEITES, GRASAS
USO EN FORMA VERTICAL
CADENAS DE SEGURIDAD
SEALIZACIONES
CADENAS DE SUJECIN
TAPA VLVULA
ALMACENAMIENTO VERTICAL
EXTINTOR
PERSONA RESPONSABLE
OTROS:

OBSERVACIONES

REALIZ

REVIS

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

CDIGO :
ANEXO :

RIALES

REVISIN: 02
FECHA

: 05/10/2012

ACCIN
QUIN

REVIS

CUNDO

FECHA

CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.


OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES

CHECK LIST ESMERIL ANGULAR


OBRA O CONTRATO

REA
CONDICIN

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

BUENO

ACCIN A REALIZAR

MALO

1.
MECNICA
1.1 CASQUETE PROTECTOR
1.2 CASQUETE ORIGINAL DE FBRICA
DISCO DE ACUERDO A CARACTERSTICAS
1.3
DEL TRABAJO
R.P.M DEL DISCO IGUAL O SUPERIOR QUE
1.4
LA DEL EQUIPO
1.5 TUERCA DE FIJACIN DEL DISCO
2.
ELECTRICIDAD
2.1 CONDUCTORES ADECUADOS
2.2 ENCHUFE MACHO PARA CONEXIN A LA RED
2.3 ENTRADA DEL CABLE CON PROTECCIN
2.4 PROTECCIN A TIERRA
3.
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
3.1 PROTECTOR FACIAL
3.2 GUANTES CUERO PUO LARGO
3.3. COLETO DE CUERO
3.4 PROTECTOR AUDITIVO
3.5 OTROS:

OBSERVACIONES:

REALIZ

REVIS

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

FECHA

FIRMA

CTORA TRICAM LTDA.

CDIGO :
ANEXO :

SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES

REVISIN: 02

ST ESMERIL ANGULAR

FECHA

: 05-10-12

REA
ACCIN
QUIN

REVIS

CUNDO

FECHA

CDIGO :
ANEXO :

OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES

REVISIN: 02

CHECK LIST MAQUINA DE SOLDAR


OBRA O CONTRATO
N
1.

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

QUIN

CUNDO

PORTA ELECTRODO AISLADO


CARCAZA METALICA DE PROTECCION

1.3
1.4

SWITCH DE ENCENDIDO

1.5

PINZA DEL CABLE A TIERRA CORRECTAMENTE ADHERIDO


AL CABLE DE CONTACTO

1.6

MANILLA REGULACION DE AMPERAJE


CABLEADO DE CONEXIN SE ENCUENTRA SIN CORTES Y
BUEN ESTADO
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

2.1

MASCARA DE SOLDAR

2.2

GUANTES CUERO PUO LARGO

2.3.

TRAJE DE CUERO

2.4

COLETO DE CUERO

2.5

GORRO DE CUERO

2.6

POLAINAS DE CUERO

2.7

OTROS (ESPECIFICAR)

OBSERVACIONES:

REALIZ

REVIS

NOMBRE

NOMBRE

CARGO

CARGO

FIRMA

: 05-10-12

ACCIN

ACCIN A REALIZAR

MALO

CABLES PORTA ELECTRODOS, TIERRA Y ALIMENTACION


ESTAN COMPLETAMENTE AISLADOS

1.2

2.

CONDICIN
BUENO

MECNICA Y ELECTRICIDAD

1.1

1.7

FECHA

REA

FECHA

FIRMA

FECHA

CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.


OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES

REV: 0

FECHA: 23/09/2011

CHECK LIST TABLERO ELECTRICO


OBRA O CONTRATO

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?

SI

NO

FECHA
N.A

Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.


OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO

REV: 0

FECHA: 23/09/2011

REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?

SI

NO

FECHA
N.A

Responsable ejecucin

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

Fecha

CODIGO:
REV.

CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.

FECHA:

OBRA:
CHECK LIST CAMIONETA
KILOMETRAJE / HOROMETRO :

CONTRATO :
FECHA INSPECCIN :

INSPECCIONADO POR :
FIRMA :

PATENTE :
N
1.1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

ITEM
NEUMTICOS
DELANTERO DERECHO
DELANTERO IZQUIERDO
TRASERO DERECHO
TRASERO IZQUIERDO
REPUESTO

2.2.1
2.2

FRENOS
PIE
MANO

3.3.1
3.2
3.3

NIVELES MOTOR
ACEITE
COMBUSTIBLE
AGUA

4.4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6

LUCES
ALTA
BAJA
ESTACIONAMIENTO
INTERMITENTE
LUZ DE FRENO
LUCES RETROCESO

5.5.1
5.2

EXTINTORES
PRESIN
ESTRUCTURA

6.6.1
6.2
6.3
6.4

VIDRIOS
PARABRISAS
PUERTAS DERECHA
PUERTAS IZQUIERDA
TRASERO

ESTADO
SI
NO

N
7.8.8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
8.14
8.15
8.16
8.17
8.18
8.19
8.20
8.21
8.22

ITEM
CALEFACCIN CABINA

SI

ESTADO
NO

ACCESORIOS
ESPEJO RETROVISOR INTERIOR
ESPEJO RETROVISOR DERECHO
ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
CINTURON DE SEGURIDAD DEL. DER.
CINTURON DE SEGURIDAD DEL. IZQ.
CINTURON DE SEGURIDAD DEL MED.
CINTURON DE SEGURIDAD TRAS DER.
CINTURON DE SEGURIDAD TRAS IZQ.
ESTADO PINTURA
EQUIPOS DE RADIO
NEBLINEROS
BOTIQUIN
CUAS DE SEGURIDAD
TRIANGULOS REFLECTANTES
GATA HIDRAULICA
LLAVE DE RUEDA
BITACORA
BALIZA
EXTINTOR 4 KG. P.Q.S
PERMISO CIRCULACION
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO

ESTADO : SI = BUENO - NO = MALO


ITEM

CONDICIONES SUB-ESTNDAR

ACCIN CORRECTIVA

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR RESPONSABLE


SOLUCIN CORRECTIVA

339071031.xls

F. Ejecucin

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE


1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de

FECHA DE EMISION
DA

su emisin.

4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANIFICACION DEL TRABAJO
DURACION

HORA DE EMISION

HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO


El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES

REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR)

REPRESENTANTE CONSTRUCTORA (RECEPTOR)

NOMBRE

NOMBRE

DEPARTAMENTO

AREA

FIRMA

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO

1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?


2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?

FINALIZACIN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba

FIRMA EMISOR

FIRMA RECEPTOR

ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE


REV: 0

FECHA: 18/07/2011

FECHA DE EMISION
MES

AO

a la persona designada.

E VENCIMIENTO

SI

NO

SI

NO

NOMBRE
AREA
FIRMA

egado segn consta ms arriba

MA RECEPTOR

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