Presentacin del Caso

Paciente masculino de 25 aos previamente sano, refiri que

hace 7 meses comenz a presentar dolor muscular generalizado
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPAN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA

FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA II

Autor:

Dr. Luis Felipe Perez Medina.

Mdico Urologo HNAAA EsSalud.
Docente Escuela Medicina Humana - USS

SIT UACIN PRESENTE.

1.1 Lugar y Hora:

UNIDAD : APARATO LOCOMOTOR

CHICLAYO, 2016

- Chiclayo 10 de fefrero 2016

- 8:00am.
- Hospital Almanxor Aguinaga .
- Hospitalizacion

1.2 Presentacin del Paciente:

- Sexo Masculino
- 25 aos de edad
- dolor muscular generalizado
.
1.3 Fotografa de la paciente:

MODULO DE APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

(MABP)

Historia de la enfermedad actual.

Tiempo de Enfermedad: 7 meses
Sntomas Principales: dolor muscular
Forma de Inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Relato

1.4 ECTOSCOPIA
a.- Estado de gravedad aparente: leve a moderado
b.- Edad aparente: 30
c.- Signo(s) destacado(s): fascies adolorida y lesiones cutneas y
distensin abdominal
1.5 ANAMNESIS
FILIACIN
a.- Nombre: Alberto Noriega Benites
b.- Edad: 25 aos
c.- Sexo: masculino
d.- Raza: blanca
e.- Estado civil: soltero
f.- Ocupacin: inegniero civil
g.- Grado de instruccin: superior
h.- Religin: catlica
i.- Lugar de nacimiento: Chiclayo
j.- Procedencia: Pomalca
k.- Fecha de ingreso: 9 de febrero 2006

Se trata de paciente masculino de 25 aos previamente sano, refiri que

hace 7 meses comenz a presentar dolor muscular generalizado leve sin
predominio de horario asociado a debilidad proximal de las extremidades
inferiores. Neg ingesta de medicamentos para control del dolor. Desde
hace 6 meses refiri la presencia de lesiones maculopapulosas violceas
en todo el cuerpo asociadas a cada de cabello, vello frgil, hipertricosis
con cambio en la distribucin del vello corporal, dolores articulares,
taquicardia, visin borrosa, temblor distal, edema en cara y presencia de
joroba en la espalda. Desde hace 3 meses refiri la aparicin de estras
cutneas abdominales color violceas y obesidad abdominal central,
parestesias en los dedos de ambas manos asociados a adelgazamiento
de las 4 extremidades y cefalea 7/10, difusa, sin predominio de horario,
que no mejor con analgsicos. Otros sntomas reportados por el
paciente en las ltimas semanas incluyen escozor generalizado asociado
a descamacin y piel fina, hipoacusia bilateral, agitacin, trastorno de la
memoria reciente e insomnio
FB: Apetito: aumentado Sed: Normal; Orina: volumen y caractersticas
normales.
Deposiciones: normal; Sueo: normal; estado de nimo: sin alteracion
HISTORIA ANTERIOR
Antecedentes personales patolgicos
Alergia a las sulfas
Neg antecedentes personales patolgicos de importancia
Hbitos personales: Tabaquismo: Un paquete y medio por da
hasta hace 10 meses. ndice paquete-ao es 7,5 paquetes/ao. Ingiere
alcohol ocasionalmente durante reuniones familiares
Niega uso de drogas ilcitas

Antecedentes personales no patolgicos:

Escolaridad: Incompleta (tercer ao de secundaria)
Alimentacin: comida casera principalmente, alta ingesta de
carbohidratos
y comida condimentada.
Agua que toma: Potable
Antecedentes heredo-familiares: Diabetes: abuelo paterno y ambos
padres. Hipertensin arterial: ambos padres
Cardiopata: Ta materna.
Niega que algn familiar presente: anemia falciforme, artritis,
cncer, tuberculosis, sfilis, demencia, epilepsia, bocio, gastritis,
niega otros
trastornos.
Niega intervenciones quirrgicas y uso de medicacin previa.
REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS
1. Sntomas Generales: refiri astenia, adinamia y neg
fiebre.
2. Digestivo: refiri epigastralgia punzante de hace 1
mes.
3. Respiratorio: refiri tos ocasional con salida de esputo
claro.
4. Genital: refiri presencia de ppulas rojoviolceas en la regin
inguinal.
5. Sistema Nervioso: refiri hipoacusia bilateral y nerviosismo
desde hace 3 meses.
6. Endocrino: refiri polidipsia desde hace 3 meses.
7. Msculo Esqueltico: debilidad proximal, dolor muscular en
hemitrax
izquierdo y trax posterior superior izquierdo, artralgias a nivel de los
artejos de ambas manos y pies e hiperpigmentacin de sus dedos en los
ltimos 6 meses.
EXAMEN FSICO
Signos Vitales: PA: 150/90 mmHg T: 37,2 C FC: 72 lpm FR: 20 cpm
Inspeccin General: edad aparente coincide con la cronolgica. Alerta,
consciente, cooperador, orientado en tiempo y espacio. Ligero edema en
cara que impresiona fascie de luna llena.
Crneo: normocfalo, sin exostosis, depresiones o cicatrices. No se
evidencia cada de cabello. Ojos: sin alteraciones al examen fsico. Nariz:

sin alteraciones al examen fsico. Odos: sin alteraciones al examen

fsico. Boca: sin alteraciones al examen fsico.
Cuello: Se observan lesiones mculopapulosas violceas de
aproximadamente 2 mm. No se palpan adenopatas cervicales.
Corazn:

a la inspeccin se aprecia latido apexiano. Punto de mayor impulso sin

desplazamiento, en 5to espacio intercostal, lnea media clavicular
izquierda. Se auscultan ruidos cardiacos de buena intensidad, ritmo
normal, sin frmitos, no hay soplos ni galope. Pulmones y Trax:
Lesiones maculopapulares purpricas de 2 a 3 mm en trax anterior. En
trax superior posterior presenta aumento de panculo adiposo a manera
de joroba con mculas que confluyen formando otras ms grandes .

Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, con estras

violceas abundantes sobretodo en regin periumbilical. Blando,
depresible, no presenta dolor a la palpacin superficial ni profunda, no se
palpan masas ni hepatoesplenomegalia. Matidez en todo el abdomen
secundario a panculo adiposo abundante. Puo percusin positiva del
lado derecho. Ruidos hidroareos presentes en los cuatro cuadrantes
abdominales.
Extremidades: simtricas y sin hipocratismo digital.
Msculo Esqueltico: hipotrofia muscular tanto distal como proximal en
las cuatro extremidades. Piel y Mucosas: lesiones mculopapulares de 2
a 3 mm con tonalidad violcea, no dolorosas, predominante en cuello,
tronco y extremidades superiores con petequias, el vello de las piernas es
frgil, abundantes estras abdominales violceas predominantes en regin
periumbilical, en cara interna del muslo y hombros. Se observ piel fina.
Sistema Nervioso: paciente orientado en tiempo y espacio, cooperador.
Pruebas cerebelosas normales. Glasgow 15/15. Se observa temblor
generalizado del paciente. No hay alteracin de la sensibilidad tctil, ni de

la coordinacin. No presenta reflejos patolgicos. Fuerza muscular 3/5 en

ambos
miembros inferiores y reflejos osteotendinosos sin
alteraciones. Pares Craneales (PC) evaluados: II PC: disminucin de
campo visual derecho en comparacin con el izquierdo en la prueba de
campos visuales por confrontacin. III, VI, VI, V, VII PC sin alteraciones.
Vascular Perifrico: sin alteraciones al examen fsico.
Estudios realizados
1. Laboratorios de ingreso revelan cortisol srico y ACTH srica
aumentados y pruebas de funcin tiroidea normales

PREGUNTAS
1. Cules son los sntomas y signos ms importantes del caso?
Por qu?
2. Cules son los aparatos y sistemas afectados?
3. Cmo asociara la sintomatologa presente en el caso
para formar sus problemas de salud?
4. Qu sndromes formulara en el presente caso?
5. Cul es la fisiopatolgica que explicara la sintomatologa
que tiene el paciente?

PROBLEMAS DE SALUD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.IMPRESIN DIAGNSTICA SINDROMICA:
1.
1.1
1.2
1.3
2.
2.1
2.2
2.3

2 Biometra hemtica de ingreso, qumica sangunea, electrocardiograma

(ECG) y radiografa de trax, que revelan una leucocitosis con neutrofilia.
El resto de los exmenes fueron normales.