Antifngicos

Profesora: Dra. Gabriela Daz

Transcrito por Carlos Sez M.

Editado por Francisco Vargas B.

Se han descrito aproximadamente 100.000 especies de hongos, sin embargo, este nmero
representa un pequeo porcentaje de los hongos existentes, de los cuales, afortunadamente,
slo alrededor de 300 especies estn involucradas regularmente en micosis que afectan a
animales y al hombre.
Cules son los patgenos fngicos que determinan la mayor incidencia de micosis en
pacientes de riesgo?

Si ustedes se fijan en cualquier casustica que busquen, alrededor del 48%, dependiendo,
porque esto no es un nmero fijo, alrededor de la mitad de los patgenos son Cndida. Y
tenemos un porcentaje menor de Aspergillus, y en este 21% hay otros, que incluyen una
larga lista, entre los que tenemos algunos ms interesantes. Podemos agregar al Mucor, etc.
Seguramente ustedes saben que nuestro pas afortunadamente tiene pocos hongos
comparativamente con otros lugares geogrficos, por ejemplo, en la zona tropical.
Dentro de las Cndidas, si ustedes se fijan, tenemos varias, y dentro de ellas la ms
importante es la albicans.

La Cndida albicans sigue siendo la especie ms frecuentemente aislada, no tiene

distribucin geogrfica. Sin embargo, Cndida parapsilosis y cndida tropicalis estn
aumentando su incidencia en Europa y Estados Unidos, y la glabrata en Estados Unidos.
Osea, nuevamente nos vamos a encontrar con distintas especies en distintos continentes.
Es importantsimo conocer cmo tratar las infecciones fngicas por el hecho que vemos en
este grfico:

Aqu la casustica est hasta el ao 2000, pero obviamente esto ha continuado. Si ustedes se
fijan, las sepsis bacterianas, ya sea por Gram (+) o Gram (-) se han mantenido mas menos
en el tiempo, sin embargo, las infecciones fngicas van en aumento. Y a qu se debe esto?
Se debe precisamente a que cada vez han aparecido antibacterianos ms eficaces, ms
seguros (cuando hay ms de una generacin quiere decir que lo que se est buscando es
mayor eficacia, mayor seguridad). Entonces, se ha trabajado mucho en ese aspecto.
Las infecciones fngicas generalmente son oportunistas, son infecciones que echan mano
de algo. Si nos ponemos a mirar qu es lo que ha pasado, nos damos cuenta de cules son
los factores de riesgo, y que estos han aumentado en el tiempo:
Factores de riesgo de infecciones fngicas graves

Uso prolongado de antibiticos

Uso de antibiticos de amplio espectro (da lugar a la aparicin de sobreinfecciones
por Cndida)
Mal uso de antibiticos, como por ejemplo usar antibiticos por tiempos menores
que el necesario, o dosis menores que las necesarias, lo que crea un desbalance en la
flora comensal.
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Colonizaciones mltiples con Cndida

Cirugas, especialmente gastrointestinales, las cuales le dan la oportunidad a las
Cndidas que estn en el intestino que puedan provocar una infeccin.
Estancia prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos.
Pacientes farmacolgicamente inmunodeprimidos
Catteres centrales, catteres de arterias, sondas, drenajes, etc. Todas estas son
puertas de entrada a infecciones fngicas.
Comorbilidades asociadas: VIH, trasplantes, cncer, diabetes mellitus, EPOC,
hipertensin arterial y pancreatitis aguda grave.

Es decir, esto es lo que nos da cuenta de que las infecciones fngicas vayan en aumento,
porque obviamente ha aparecido el VIH/SIDA, hay mayor nmero de trasplantes, en fin.
Otro factor de riesgo que no debemos olvidar es el nmero de granulocitos:

En esta diapositiva vemos que existe una relacin inversa. Pacientes con ms de 1000 o
1500 granulocitos tienen poco riesgo, sin embargo, un menor nmero de granulocitos
aumenta extraordinariamente el riesgo de una infeccin fngica.
Puertas de entrada para infecciones fngicas patgenas y/o oportunistas
Pueden ser aspirados del medio, ingeridos, y pueden originar micosis superficiales que son
las ms comunes y que no tienen diferenciacin geogrfica. Distinto es el caso de las
micosis profundas, que, como veamos, los patgenos van a veces a variar de un lugar a
otro. Es importante recordar, por otro lado, que los hongos comensales pueden convertirse
en patgenos oportunistas.
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Cules son las micosis ms frecuentes?

Tenemos las micosis superficiales por dermatofitos y por cndida, y las profundas o
sistmicas generalmente producidas por este grupo de hongos.
En las fotos vemos un ejemplo, infecciones que se producen en cirugas intestinales. Y
tambin vemos un prematuro que est en cuidados intensivos, que est lleno de catteres.

Tratamiento infecciones fngicas

Por lo tanto, visto hasta aqu, ahora tendramos que ver cul es el tratamiento ideal.
A m me da la impresin que el tratamiento ideal sera la profilaxis. Vale decir, si ya tengo
identificado algunos pacientes que obviamente yo digo, s, tienen una alta probabilidad de
adquirir una infeccin fngica, debo dar profilaxis. Sin embargo, surgen problemas:
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Problemas asociados a la profilaxis:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aumentan cepas resistentes

Aumentan cepas no albicans
Efectos adversos
Costo Beneficio
Riesgo Beneficio
Toxicidad/Interaccin

La diferencia entre reaccin adversa y toxicidad es que las reacciones adversas ocurren a
dosis teraputicas, en cambio la toxicidad corresponde a una sobredosis. Hay que tener
cuidado porque tambin puede haber sobredosis relativa, porque la dosis estndar no es la
misma para todos, hay personas que son muy susceptibles, porque manejan mal la
farmacocintica del frmaco, ya sea porque tienen insuficiencia heptica, renal, que es lo
ms obvio. Por lo tanto, la dosis que uno administra para esa persona constituye una
sobredosis, porque sus niveles plasmticos son muy altos. Hay que tener cuidado, entonces,
porque uno puede dar una dosis teraputica y el paciente puede, de todas formas,
intoxicarse.
Toxicidad tiene que ver tambin con hasta cunto puedo subir la dosis. Acurdense que
estamos tratando de destruir un ser vivo, que est dentro de otro ser vivo. Entonces, donde
est la diferencia para poder destruir a esa clula provocando el menor dao a las clulas
del hospedero. Obviamente no se puede subir la dosis como si yo quisiera desinfectar un
mesn. Y las interacciones entre frmacos tambin deben tenerse en cuenta.
Teniendo todos estos problemas, hay que analizar el beneficio de realizar una profilaxis en
un paciente en quien est claramente identificado que tiene factores de riesgo.

Frmacos antifngicos
Tenemos una lnea del tiempo, con la introduccin de la Anfotericina entre los aos 50 y
60, fechas ms o menos que coinciden con la aparicin de los antibacterianos. Las sulfas en
los aos 30, la penicilina en los aos 40, etc. Eso quiere decir que antes no haba
tratamiento, lo cual tambin hay que considerar. Apareci la Anfotericina y luego
aparecieron todo este grupo de los azoles, que son el grupo ms interesante de estos
frmacos que vamos a ver hoy da. Incluso aparecen posteriormente ms azoles, y ya
estamos hablando de una primera generacin y una segunda generacin. Obviamente para
que estos se hayan comercializado tienen que haber demostrado mayor eficacia que los
anteriores o bien mayor seguridad.

Aqu vemos una clasificacin de los antifngicos segn el tipo de micosis

Micosis cutneas

Tratamiento tpico
Hay una cantidad de sustancias que se han usado a lo largo del tiempo pero que son total y
absolutamente inespecficas. Las propiedades que tienen es que son astringentes,
antispticos, secantes o queratolticos. Posteriormente aparecieron aquellos que eran
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especficos, pero siempre tratamiento tpico para infecciones cutneas. La nistatina,

tolnaftato, azoles, y fjense que los azoles son una tremenda familia.
Tratamiento sistmico
Para tratar infecciones superficiales, es decir, micosis cutneas, tenemos la griseofulvina,
azoles y la terbinafina.
Las micosis locales se pueden tratar en forma tpica, pero tambin se pueden tratar en
forma sistmica.

Mecanismo de accin

1. Polienos
Se ligan a las membranas celulares y las rompen. Obviamente ninguna clula a la cual se le
destruya la membrana va a poder vivir.
2. Flucitosina
Esta bloquea la sntesis de DNA y RNA, por lo cual uno esperara reacciones adversas.
3. Azoles
Bloquean la formacin de ergosterol, y aqu est dada la especificidad, porque en la
membrana los hongos tienen ergosterol y la membrana de mamferos tiene colesterol. Esto
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otorga cierta especificidad, sin embargo, a medida que se aumenta la dosis se pierde la
especificidad. Bloquean la formacin de ergosterol por inhibir una enzima dependiente del
citocromo p450 y esto nos va a dar tambin reacciones adversas.
4. Griseofulvina
Bloquea los microtbulos intracelulares.
5. Alilaminas
Bloquean la formacin de ergosterol, por inhibir el escualeno. El ergosterol es, en un
principio, especfico, entonces se ha intentado mucho la creacin de frmacos que alteren la
sntesis de ergosterol. Como la sntesis de ergosterol tiene varias etapas, obviamente
podemos actuar en una de ellas o puedo actuar en otra, intentando inhibir el escualeno, que
es la molcula precursora.
6. Equinocandinas
Inhiben los betaglucanos de la pared (recuerda a los betalactmicos). Y aqu cuando vieron
los betalactmicos les qued claro que la seguridad se debe a que actan sobre la pared, y
las clulas humanas no tienen pared, entonces la especificidad est clara.

La Anfotericina no acta inhibiendo la sntesis, sino que acta sobre la membrana que ya
est formada. Qu es lo que necesito para que el frmaco acte? Que se est
multiplicando. Ojo entonces con la interaccin que en ese caso puede haber entre un
bacteriosttico y un bactericida, porque si yo asocio un bactericida como los betalactmicos
que necesitan que haya replicacin con un bacteriosttico que inhiba la replicacin, voy a
tener una asociacin detrimental, no es adecuada, no es lo que uno busca.
Cuando el ergosterol se est formando como la membrana, el fluconazol acta en un punto,
y el voriconazol que ya es de una segunda generacin, tiene la ventaja de que acta en dos
sitios de la misma cadena, entonces obviamente esto le da mayor efectividad.

1. Polienos

Ac tenemos a la nistatina, que es tpico, y la anfotericina que es de administracin

endovenosa. Miren ustedes lo complejas que son estas molculas. Ellas se unen al
ergosterol de la membrana celular, formando un canal, forman un poro grande por donde se
empieza a salir el contenido del hongo, y como salen diversas molculas pequeas: iones,
azcares, pentosas, dextrosas se produce la muerte del hongo. Y en realidad es por esta
estructura que tienen ambos que les permite ubicarse en la membrana, dejando un poro
entonces empieza a salirse el contenido del hongo.
*Nota del Editor: Aqu la Dra. Pasa a describir la Farmacocintica, Farmacodinmica y usos de los frmacos, nosotros lo
ordenamos un poco para que no fuera tan rido, pero mantuvimos la forma narrada. Se recomienda complementar con el
power donde est punteado.

Anfotericina

Espectro de accin y administracin

Es de amplio espectro, pero por ser una molcula compleja, rgida, voluminosa, no se
absorbe por va oral, por lo tanto su administracin necesariamente tiene que ser por va
endovenosa lenta (2 a 4 horas), en lo posible prehidratar al paciente, y esto producto de la
nefrotoxicidad que tiene la anfotericina. Por lo tanto, debe iniciar la terapia con infusin
lenta de dosis muy baja, acurdense que aqu hay que ir subiendo lentamente la dosis
controlando temperatura, pulso, presin arterial y respiracin del paciente. Penetra poco las
meninges y humor vtreo. Buena concentracin pleural, peritoneal y articular.

Reacciones adversas

Reacciones adversas agudas pueden aparecer 30 a 45 minutos tras infusin, y son

escalofros, fiebre y taquipnea. Se discute la premedicacin (se puede dar paracetamol,
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etc). Puede producir anemia, trombocitopenia y reacciones anafilcticas. Pero lo

importante es la nefrotoxicidad, la que pueden sufrir 80% de los pacientes, que es un
nmero bastante alto. Por eso la administracin debe empezar a dosis muy bajas e ir
aumentando lentamente, porque hay una disminucin que es dosis dependiente de la
filtracin glomerular, con vasoconstriccin arteriolar, prdida de potasio (que se demuestra
porque hay hipokalemia en 25% de los pacientes) y bicarbonato, puede llegar incluso a la
destruccin de las clulas tubulares renales.
Posteriormente para disminuir los efectos adversos se crearon las formulaciones
liposomales o emulsiones lipdicas, como la anfotericina B complejo lipdico, anfotericina
B liposmica (es un liposoma y dentro de l est la anfotericina, constituyendo una
verdadera bomba de mantencin del frmaco dentro del organismo) y la anfotericina B
dispersin coloidal (generalmente mezclada con colesterol). Todas ellas causan menos
nefrotoxicidad, la meta que se estaba buscando era disminuir la prdida de eficacia.
Entonces, producen menos nefrotoxicidad, menos reacciones febriles y segn esto las
indicaciones estn dadas cuando la creatinina es ms de 2,5mg/dL, cuando hay una
toxicidad grave, o cuando la enfermedad progresa incluso despus de la administracin de
dosis altas de la anfotericina B tradicional. Esto quiere decir que es un techo, que no puedo
seguir aumentando la dosis porque se van a producir reacciones adversas muy importantes,
toxicidad renal muy importante.

Nistatina

Administracin, uso y reacciones adversas

La nistatina es el otro frmaco de la familia de la anfotericina. Lo que se demostr es que es

ms nefrotxico, por lo tanto no se le puede utilizar por va sistmica, por lo tanto, como
sabemos por la estructura, que no se absorbe en el tubo digestivo, no se absorbe tampoco a
travs de la piel y mucosas, y se excreta totalmente en las deposiciones, entonces el uso
clnico que se le ha dado es uso tpico para tratar las candidiasis mucocutnea y
vulvovaginal y la oral. Por eso ustedes no se equivoquen cuando vean la formulacin oral,
porque la formulacin oral es para uso tpico, no para obtener un efecto sistmico, entonces
la va oral es para tratar candidiasis orofarngea, porque va produciendo su efecto a medida
que pasa por el tubo digestivo. Hay suspensiones orales, hay comprimidos, ungentos y
vulos vaginales, de todas maneras la nistatina es tpica, aunque haya formulaciones en
comprimidos y en suspensiones orales. Obviamente, si no se absorbe vamos a tener otras
reacciones adversas. Tenemos que su sabor es desagradable y puede ocasionar algn
problema con nuseas.

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2. Flucitosina

En realidad es un profrmaco que tiene que metabolizarse (y aqu est la especificidad)

por una enzima que est en el hongo y que transforma la flucitosina en fluouracilo.
Entonces la especificidad est dada por la enzima citosina deaminasa que no est presente
en las clulas de mamfero, y es lo que mantiene la aparicin de resistencia. La anfotericina
no tendra cmo adquirir resistencia por el mecanismo de accin que tiene. En cambio ac
se induce rpidamente resistencia mutando la enzima citosina deaminasa. Este es un
problema porque puede fcilmente llegar a volver una herramienta farmacolgica ineficaz,
por la alta resistencia de la flora en un pas, en un hospital. Ms an hoy en da los
grmenes viajan muy rpidamente de un lugar a otro en el mundo, por lo tanto la resistencia
ya no es tan localizada como antes. Antes se poda fcilmente determinar la resistencia en
un pas, ahora con la globalizacin la resistencia tambin se ha globalizado.

Mecanismo de accin, administracin y reacciones adversas.

Acta inhibiendo la sntesis de RNA y DNA.

Ya tenemos un problema de resistencia, y el otro problema es la leucopenia y la
trombocitopenia dosis dependiente, aunque sean reversibles, por lo tanto ya casi no la
usamos.
Se puede administrar por la va oral, por lo tanto se us una formulacin de anfotericina
con flucitosina para de alguna manera disminuir las dosis, porque se produce sinergia,
porque cuando el mecanismo de accin es distinto se produce sinergia que en este caso
permita disminuir las dosis de anfotericina.

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3. Azoles

Constituyen un importante avance en el tratamiento de las micosis sistmicas oportunistas.

Los primeros que aparecieron fueron los imidazoles, que tienen dos nitrgenos en uno de
los anillos aromticos y tenemos el miconazol y el ketoconazol.
Y los triazoles, que tienen tres tomos de nitrgeno, y tenemos, por nombrar algunos ms
conocidos, el fluconazol, itraconazol, voriconazol y el posaconazol.
Son tratamientos menos txicos que anfotericina, pero eso es hasta por ah no ms, porque
al lado de la anfotericina que es tan nefrotxica (que un 80% de los pacientes pueden tener
nefrotoxicidad) estos aparecan como menos txicos. Sin embargo, tambin son bastante
txicos, sobre todo los imidazoles. Los imidazoles son ms txicos que los triazoles.

Mecanismo de accin

Se unen entonces a la enzima demetilasa inhibiendo la transformacin de lanosterol en

ergosterol, se altera la fluidez de la membrana, aumenta la permeabilidad, produciendo una
inhibicin del crecimiento celular y de la replicacin. Esta enzima est acoplada al
citocromo p450, aunque la afinidad al citocromo p450 de los mamferos es menor en el
caso de los triazoles, tambin producen algo de selectividad y especificidad. Esta inhibicin
es responsable de los efectos adversos que los imidazoles puedan causar en los humanos.
Entonces hay que tener en cuenta que esas reacciones adversas tienen que ver con el
mecanismo de accin, es decir, son reacciones adversas tipo A, de las cuales no podemos
deshacernos. La nica forma en que nos podemos deshacer es que el frmaco tenga menor
especificidad por las clulas mamferas o que tenga mayor especificidad por las clulas del
hongo.

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Ketoconazol (grupo de los imidazoles)

Administracin y uso

El ketoconazol fue el primero de los azoles que se pudo administrar por va oral para tratar
infecciones sistmicas. Dosis bajas pueden inducir inhibicin del crecimiento, por lo que
sera fungisttico, pero a dosis mayores puede llegar a inhibir la replicacin y producir la
muerte del hongo y ser fungicida a altas concentraciones. El problema est en la
conveniencia, en cunto se puede al paciente subir la dosis, porque no se puede perseguir
efecto fungicida si con el aumento de la dosis se est induciendo cada vez mayores efectos
adversos.

Absorcin

Se absorbe con facilidad por la va oral y se puede administrar con alimentos para
disminuir las nuseas y vmitos y facilitar su absorcin. Fjense ustedes que aqu tenemos
un ejemplo claro de un frmaco que es mejor administrarlo con las comidas que lejos de las
comidas en cuanto a su absorcin, se absorbe mejor asociado a los alimentos.
Se excreta en la leche materna. No pasa al lquido cefalorraqudeo, lo cual es un problema,
porque casi ninguno de estos frmacos pasa al lquido cefalorraqudeo.

Presentacin

Se presenta en comprimidos, en champs para micosis profundas, tias, candidiasis

mucocutneas crnicas.

Reacciones adversas y toxicidad

Las RAM son alteraciones gastrointestinales, inhibe la sntesis de testosterona y este es

un problema importante con todo lo que trae como consecuencia que inhiba la sntesis de
testosterona, sobretodo en tratamientos prolongados. Cuando hablamos de toxicidad, hay
que tener cuidado porque en un paciente podemos creer que estamos usando la dosis
teraputica, pero para ese paciente es una dosis txica y le produce hepatotoxicidad, que
generalmente es reversible al suspender el tratamiento aunque puede llegar a ser letal, y
puede llegar a ser muy fulminante, por lo que hay que tener mucha precaucin.
Comparndolo con anfotericina se necesitan dosis bajas y puede tener menor toxicidad,
pero tampoco se sabe cul va a ser la variabilidad del paciente respecto a este efecto de
toxicidad, por lo tanto, debe evaluarse la relacin riesgo beneficio viendo entonces el
beneficio potencial y el riesgo de daar el hgado.
Cuando vemos la accin de los triazoles, vemos que estos dos que vendran a ser como de
una primera generacin (fluconazol, itraconazol)* versus estos que son de generacin
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posterior (voriconazol, posaconazol)*, vemos que as lo que se ve en el espectro de accin

es que lo que se ha buscado es la eficacia. Para candida es todo igual, pero fjense ustedes
aqu (tabla), aqu por lo menos tendramos que el fluconazol no es efectivo, aqu era poco
efectivo y ac es muy efectivo. Por lo tanto en esta tabla nos podemos dar cuenta que lo que
se ha logrado conseguir con nuevas generaciones de azoles ha sido aumentar la eficacia.
*Asumimos que se refiere a los frmacos en parntesis, pero no lo especifica.

Voriconazol (grupo de los triazoles)

Espectro de accin y uso

Es un azol de segunda generacin, de amplio espectro, sobre todo en las aspergilosis,

infecciones graves por cndida resistentes a fluconazol debido a que el voriconazol acta en
dos puntos por lo que es ms difcil que aparezca resistencia.
Generalmente estos frmacos hay que administrarlos en infecciones fngicas sistmicas,
que son casi incompatibles con la vida.

Reacciones adversas

El voriconazol tiene como RAM que genera problemas cardacos, prolongando el

intervalo QT, se han descrito casos de Torsades de pointes. Hay que tener entonces
precaucin en pacientes en situaciones potencialmente proarrtmicas, como que el paciente
tenga previamente prolongacin del intervalo QT, cardiomiopatas, bradicardia sinusal y
arritmias sintomticas. Esto significa que la presencia de problemas cardacos es la
limitacin para el uso del voriconazol. Puede llegar a producir algunas alteraciones
hepticas como ictericia y hepatitis. Tiene nefrotoxicidad, por lo que es importante
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prehidratar al paciente antes de la administracin, porque los frmacos cuando se excretan

en forma inalterada por el rin llega un momento cuando se reabsorbe el sodio y agua que
se concentra el frmaco, y este momento es muy peligroso debido a que la concentracin
que se alcanza en el rin es muy alta y txica. Por esto, es necesario hidratar al paciente
para que el frmaco siempre vaya diluido adecuadamente, y eso vale para todos los
frmacos de este tipo.
Puede haber tambin reacciones dermatolgicas.

Clotrimazol (grupo de los imidazoles)

Administracin

Para cndida. Este es un imidazol tpico porque tiene una absorcin oral casi nula. Est en
toda clase de presentaciones para uso tpico.

Reacciones adversas

Las RAM pueden ser ardor leve, eritema, prurito, urticaria, que son las que acompaan a
cualquier tratamiento antifngico local.
Las alternativas al tratamiento con clotrimazol son econazol y tioconazol, que comparten
exactamente el mismo espectro.
Este frmaco es fungisttico, debido a que su forma de aplicacin no da lugar a aumentar
ms la dosis.
4. Griseofulvina

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Mecanismo de accin

Paraliza la metafase de los hongos alterando la estabilidad de los microtbulos al unirse a

la tubulina y as inhibir la formacin del huso mittico. Inhibe la formacin de los cidos
nucleicos.

Espectro de accin

El espectro de accin de la griseofulvina es limitado a infecciones por dermatofitos. La

infeccin por dermatofitos es superficial, sin embargo aqu lo que estamos intentando es
administrar un frmaco para que acte desde adentro, una administracin sistmica para
combatir un problema a nivel local.

Absorcin

La absorcin oral es variable, pero se vio que micronizndola se absorba mucho ms fcil.
Por eso, para absorberse un frmaco tiene que desintegrarse. Por lo tanto, mientras menor el
tamao de la partcula se absorbe mucho mejor. Ahora, por qu la absorcin aumenta en
presencia de grasas? que fue lo primero que se vio con la griseofulvina sin micronizar, y es
por el hecho de que por sus caractersticas fisicoqumicas la griseofulvina es saponificada
por los cidos biliares, es decir, se disuelve mejor y si se disuelve mejor se absorbe mejor.
Esta es una estrategia para mejorar la absorcin de griseofulvina sin micronizar, que
obviamente es mucho ms barata.

Usos clnicos

Respecto a los usos clnicos el problema es que son tratamientos largos, se necesita un
mes, cuatro a seis meses, y esto cuando han fracasado tratamientos con antimicticos
administrados localmente. Entonces el champ, el jabn, la aplicacin de lociones
acompaado de la administracin sistmica de griseofulvina.
Va sistmica la griseofulvina llega a los depsitos de queratina y ah permanece. Entonces
el tratamiento tiene que ser durante el tiempo que el pelo crece y que quede la queratina del
pelo impregnado de griseofulvina.

Reacciones adversas

Es un frmaco bien tolerado

Interacciones

Potencia las enzimas microsomales hepticas que metabolizan los ACO, por lo que
disminuye su eficacia. Estamos hablando de un frmaco que hay que administrar un mes,
tres meses y hasta seis meses, entonces hay que utilizar ms de un mecanismo
anticonceptivo.
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5. Alilaminas (Terbinafina)

Mecanismo de accin

Interfiere con las primeras etapas de la sntesis de ergosterol, concretamente inhibiendo la

enzima escualeno epoxidasa. Tiene escasa afinidad por el citocromo p450.

Administracin y absorcin

Se puede administrar por va oral o tpica, tiene buena absorcin, es muy lipoflica, por
lo tanto se distribuye muy bien.

Metabolismo y excrecin

Se metaboliza en el hgado y se elimina por el rin.

Reacciones adversas, toxicidad e interacciones

Tiene escasa toxicidad, los efectos adversos ms frecuentes son de tipo digestivo. Interacta
con el citocromo 2D6 que metaboliza codena, metoprolol y antidepresivos.

Uso clnico

Lo importante es que es uno de los mayores avances del tratamiento de infecciones por
dermatofitos. Tiene algunos de los problemas de griseofulvina, pero su efecto es ms
rpido, la infeccin ungueal basta con 3 meses en vez de los 6 meses de griseofulvina.
Entonces por su conveniencia es que es ms aceptado.
6. Equinocandinas (Caspofungina)

Mecanismo de accin

La caspofungina inhibe la formacin de glucanos que otorgan rigidez a la pared, sta se

rompe y se produce la muerte celular.

Administracin, espectro de accin y eliminacin

Es la primera equinocandina introducida en el mercado. Se emplea por va endovenosa.

Tiene un amplio espectro y cubre incluso Aspergillus que es medio complicado tratarlo. Se
distribuye bien. Se elimina por la va renal sin metabolizar.

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Sensibilidad a antifngicos de Candida spp

Si ustedes se fijan si vemos sensibilidad a antifngicos de las cndidas, voriconazol es el

que se lleva el premio, porque de los otros en alguno tenemos problemas de resistencia.

El espectro antifngico general vemos comparando anfotericina, itraconazol, fluconazol,

voriconazol y la caspofungina, vemos que solamente para la cndida cualquiera de ellos es
eficaz, pero fluconazol para muchos de ellos no es eficaz.
Por lo tanto, el diagnstico antes del tratamiento, tiene que ser muy preciso.

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La resistencia es un problema multifactorial del hospedero, del hongo y de frmaco.

Del hospedero porque es importante la inmunidad, porque con los frmacos que son
bacteriostticos o fungistticos estamos dependiendo de la inmunidad del paciente. El sitio
de la infeccin, porque es importante ver con qu dosis vamos a llegar con una
concentracin adecuada al sitio de la infeccin, y el sitio ms complejo para llegar es el
sistema nervioso central. Obviamente la gravedad de la infeccin, la presencia de cuerpos
extraos y la adhesin del paciente al tratamiento, que tiene que ver con los efectos
adversos.
En el hongo, influye la concentracin inhibitoria mnima inicial, porque si le damos un
golpe de gracia inicial con anfotericina difcilmente va a poder el hongo crecer. El tipo
celular, porque hay algunas cepas que son resistentes. La estabilidad genmica del hongo.
Del frmaco si es fungisttico o fungicida, la dosis, la farmacocintica, por lo que tiene que
ver la dosis y cmo esa dosis se manifiesta en un determinado nivel plasmtico, y
obviamente la interaccin con otros frmacos.

Factores que van a incidir en el xito de la terapia antifngica:

Diagnstico precoz y preciso, inmunidad del hospedero (no se puede dar un fungisttico a
un paciente inmunodeprimido), que los frmacos antifngicos sean eficaces, drenar los
focos de infeccin, retirar cuerpos extraos sobre todo catteres si se sospecha que es la
puerta de entrada de la infeccin.
En la medida que existan frmacos ms potentes, el resultado de una terapia antifngica va
a depender principalmente del medicamento, sin embargo, los medicamentos antifngicos
disponibles en este momento no son tan eficaces ni tan seguros como los antibiticos contra
las bacterias.

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