Papeles del Psiclogo

Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa

papeles@correo.cop.es

ISSN (Versin impresa): 0214-7823

ESPAA

2000
Jos Ramn Fernndez Hermida / Roberto Secades Villa
LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN
DROGODEPENDENCIAS. IMPLICACIONES PROFESIONALES PARA LOS
PSICLOGOS
Papeles del Psiclogo, nmero 077
Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, Espaa
Madrid, Espaa
pp. 46-57

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal

Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

A Fondo

Papeles del Psiclogo, 2000. n 77, pp. 46-57

LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO

EN DROGODEPENDENCIAS. IMPLICACIONES
PROFESIONALES PARA LOS PSICLOGOS
Jos Ramn Fernndez Hermida y Roberto Secades Villa
Universidad de Oviedo
La realizacin y conocimiento de los estudios que evalan la eficacia y eficiencia de los tratamientos en drogodependencias es un requisito tanto social y econmico para las autoridades sanitarias como deontolgico para los profesionales de la psicologa. En el presente trabajo, se hace una somera descripcin de las principales caractersticas metodolgicas de dichos estudios y se exponen los
ejes centrales de los grandes trabajos norteamericanos (DARP, TOPS y DATOS) para pasar a continuacin a comentar alguno de sus
resultados ms importantes. El anlisis de dichos resultados se organiza en torno a los principios del tratamiento efectivo publicados
por el NIDA, de los que se extraen tres principales, que son: la necesidad de mantener la diversidad en los tratamientos de acuerdo
con la compleja etiologa y condicionantes de los trastornos adictivos, la centralidad de la intervencin psicolgica en cualquier programa teraputico y la perspectiva de la recuperacin como un proceso a largo plazo en el que las recadas deben de ser tratadas
activamente y no slo ser vistas como un indicador de fracaso. En este apartado de los resultados, se pasa revista a los distintos tratamientos psicolgicos que tienen soporte emprico y que son recomendados por el NIDA, la Asociacin Psiquitrica Americana y la
Sociedad de Psicologa Clnica (Divisin 12 de la Asociacin Psicolgica Americana). Por ltimo, se extraen algunas conclusiones dirigidas especialmente hacia los psiclogos profesionales.
The carrying out and publication of studies that assess the efficacy and efficiency of drug-addiction treatment programmes is an important requirement, both in social and economic terms for health authorities and in deontological terms for the psychology profession. The present work offers a brief description of the main methodological characteristics of these studies, outlines the principal
aspects of the most important work from North America (DARP, TOPS and DATOS) and discusses some of the most notable results obtained. The analysis of these results is organised around the principles of effective treatment published by NIDA, of which three are focused upon: the need to maintain diversity in treatment in accordance with the complex aetiology and conditioning factors of addictive
disorders, the central role of psychological intervention in any therapeutic programme, and the perspective of recovery as a long-term
process in which relapses should be treated actively, and not viewed simply as an indicator of failure. The section dealing with results
also reviews the different psychological treatments that have empirical support and are recommended by NIDA, the American Psychiatric Association and the Society of Clinical Psychology (Division 12 of the American Psychological Association). Finally, some conclusions of special relevance for professional psychologists are drawn.

INTRODUCCIN
Desde una perspectiva macro de carcter poltico, los
estudios de evaluacin de programas de intervencin o
tratamiento son una importante herramienta en la toma
de decisiones sobre la financiacin e implantacin de dichas estrategias en los mbitos social y sanitario. Hay
una serie de razones para que esto sea as. La evaluacin de un programa supone la clarificacin de los supuestos que lo sostienen (qu objetivos persigue?, con
qu eficacia?, a qu costo?), permite justificar las decisiones que se tomen para su financiacin e implantacin
y ayuda de forma sustancial en su mejora, mediante la
identificacin de los elementos que son prescindibles,
mejorables o que resulta necesario incorporar (Fernndez Ballesteros, 1995). Todas estas razones son esenciaCorrespondencia: Jos Ramn Fernndez Hermida. Facultad de
Psicologa. Plaza Feijoo s/n 33003. Oviedo. Espaa.
E_Mail: jrhermid@correo.uniovi.es

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les para una poltica asistencial responsable que deba

moverse en un marco de escasez de recursos en el que
el ciudadano delega en el Estado la responsabilidad de
velar por el eficacia y bondad de los tratamientos o intervenciones que se ponen a su disposicin.
Desde una perspectiva profesional, de carcter micro, estos trabajos de investigacin son una demanda
directa de nuestro cdigo deontolgico y de nuestra tica como profesionales. El artculo 18 del Cdigo Deontolgico del COP advierte que ....el/la Psiclogo/a no
utilizar medios o procedimientos que no se hallen suficientemente contrastados, dentro de los lmites del conocimiento cientfico vigente, un texto que obliga a la
actualizacin profesional y a la utilizacin de los mejores medios o procedimientos disponibles para el ejercicio teraputico. La misma exigencia puede verse en el
informe sobre Terapias Validadas Empricamente
(Chambless et al., 1996) que ha redactado el grupo de

JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Y ROBERTO SECADES VILLA

trabajo de la Divisin 12 de la APA (Divisin de Psicologa Clnica) cuando dice que los psiclogos clnicos deben tener siempre presente su responsabilidad tica
fundamental de usar, siempre que sea posible, intervenciones que funcionen y que puedan ser sometidas al escrutinio cientfico. Todo ello nos lleva a que los
psiclogos clnicos deben elegir el mejor tratamiento o
intervencin de entre los que se encuentren disponibles
para el caso concreto que estn tratando, y que dicha
eleccin debe hacerse sobre la base del conocimiento
cientfico existente en ese momento. Los programas de
valoracin de tratamientos son una va esencial para alcanzar ese tipo de conocimiento y los profesionales deben de estar suficientemente familiarizados con sus
caractersticas bsicas y con los resultados que se obtienen en ellos.
A continuacin se mencionarn brevemente algunos de
los elementos bsicos del diseo de un estudio de valoracin de tratamientos en el mbito de las drogodependencias.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS PROGRAMAS
DE EVALUACIN DE TRATAMIENTOS EN
DROGODEPENDENCIAS
Por dificultades inherentes al estudio de un rea tan
compleja como sta, la investigacin de los programas
de tratamiento se cie mayoritariamente a un modelo
pre-experimental o cuasi-experimental, de carcter longitudinal retrospectivo (el ms frecuente) o prospectivo
(el ms indicado). Esta estrategia presenta mltiples problemas que afectan tanto a la validez interna y externa
de las variables estudiadas. Algunos de dichos problemas tienen que ver con la naturaleza de los grupos de
estudio (no se puede aleatorizar la asignacin de los sujetos), con los indicadores estudiados (de difcil parametrizacin y medida) y con la generalizacin de los
resultados (los estudios enfocan los tratamientos como
una caja negra). Sin embargo, presentan algunas ventajas incuestionables como acercar la investigacin al mbito natural donde se desarrolla el trabajo teraputico,
alejndose de la artificialidad experimental, as como su
relativa facilidad de acceder a grandes volmenes de informacin, lo que les ha convertido en una antesala
esencial de los estudios de valoracin ms sofisticados
del futuro.
Adems de los problemas planteados, este tipo de estudios no forman un todo compacto, que permita la comparacin uniforme de los distintos programas
teraputicos frente a una serie nica de objetivos o metas. Existen dos grandes apartados a la hora de clasificar los tratamientos para drogodependientes. Por un
lado estn los tratamientos que persiguen la abstinencia
(con mayor o menor extensin o intensidad) y, por otro

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lado, se encuentran los llamados programas para la reduccin del dao, que persiguen prioritariamente reducir las consecuencias indeseables que para la salud o
para el orden social tiene el consumo (o una forma determinada de consumo) de algunas substancias psicotropas. Esta disparidad de objetivos supone que la
evaluacin de determinadas estrategias de tratamiento o
programas teraputicos debe tener muy en cuenta los
objetivos primordiales que se persiguen en cada caso y
como consecuencia el mtodo de investigacin as como
los criterios de xito o fracaso pueden variar sustancialmente.
En todo caso, si intentamos extraer los elementos que
conforman el denominador comn en este tipo de investigacin encontraremos que, tal y como se ha mencionado en otro lado (Fernndez Hermida & Secades Villa,
1999), este tipo de trabajos se atiene al siguiente esquema bsico (sin perjuicio de que el diseo se pueda complicar en la medida que lo demande los objetivos de
investigacin que se persiguen):
1.- Seguimiento de una cohorte de pacientes con recogida de datos pre y post-tratamiento. Existe una
gran variabilidad en la amplitud de los estudios,
tanto en lo que se refiere al nmero de los datos recogidos y frecuencia de obtencin, nmero de tratamientos que se analizan, variedad de centros de
tratamientos en los que se obtiene la informacin,
amplitud del seguimiento, nmero de sujetos en la
muestra, etc.
2.- Medicin de las variaciones habidas en una serie
de variables entre las fases pre y post-tratamiento.
Las variables que se recogen con ms frecuencia
son aqullas a las que se dirige de forma directa o
indirecta el tratamiento y son las siguientes: consumo de las drogas diana del programa, actividad
delictiva y actividad productiva (trabajo y/o estudio). Este apartado tiene su variante en el caso de
los estudios que evalan la eficacia de los tratamientos de reduccin del dao (mantenimiento con
metadona o LAAM), en los que no hay fase posttratamiento, sino que la recogida de datos se realiza al cabo de un tiempo de haber ingresado en el
programa teraputico. Adems, en la evaluacin
de este tipo de tratamientos se aaden a los anteriores indicadores algunos tales como la retencin
en el programa o la reduccin en la morbilidad relacionada con las drogas (p.ej.: reduccin de contagio del VIH o de la hepatitis B va consumidores
de droga que se inyectan o que tienen prcticas sexuales de riesgo) que son objetivos fundamentales
que se persiguen con la actividad teraputica y que
avalaran la bondad de su aplicacin.
3.- Utilizacin de algn tipo de grupo control o testigo.

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LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS.

IMPLICACIONES PROFESIONALES PARA LOS PSICLOGOS

Dada la dificultad de asignar los pacientes a grupos de tratamiento al azar, usualmente se recurre a
utilizar como grupo testigo al formado por los
pacientes que no han completado el tratamiento,
abandonndolo antes de su finalizacin o bien que
no lo han iniciado aunque lo han solicitado.
4.- Comparacin de los resultados pre-post intervencin habidos en el grupo de tratamiento con los
que se obtienen por la evolucin natural del grupo control o testigo.
A partir de este diseo metodolgico (con sus variantes) se han realizado mltiples estudios que han arrojado
algunos resultados de gran inters. En el siguiente apartado se pasa revista brevemente a algunos de los trabajos ms representativos y posteriormente se analizarn
algunas de las conclusiones ms relevantes.
LOS ESTUDIOS ESPECFICOS
En el campo de las drogodependencias, la valoracin de
los distintos tratamientos se vienen realizando desde
principios de los aos setenta, cuando la intervencin
dej de ser algo anecdtico para convertirse en una
prioridad con una importante partida en el presupuesto
sanitario. El boom del consumo de drogas en los aos
sesenta dio paso a un fenmeno social y sanitario de
gran magnitud que afect primariamente a Estados Unidos y que posteriormente se traslad a Europa. El incremento de drogodependientes y de las consecuencias del
consumo (o de la ilegalizacin del mismo, aunque esta
es otra historia) as como la delincuencia y la transmisin de determinadas enfermedades infecciosas (hepatitis B y SIDA) ha aumentado la presin sobre las
autoridades polticas y sanitarias, que deben tomar decisiones sobre los programas de tratamiento a implantar,
las lneas de investigacin que se deben apoyar y las
pautas de intervencin social que se deben seguir para
prevenir el consumo y reducir las consecuencias indeseables que se derivan del uso de las drogas. En este contexto, los grandes estudios nacionales de evaluacin de
tratamientos han surgido en USA casi al mismo tiempo
que el problema comenz a adquirir una dimensin importante (Dwyane Simpson, 1993).
El primero de esos estudios fue el programa DARP Drug Abuse Reporting Program - (Simpson & Sells,
1982; Simpson, Joe & Bracy, 1982; Simpson & Sells,
1990). Con un formato de estudio longitudinal, este programa se inici a principios de los aos setenta y se ha
extendido por un perodo de veinte aos comprendidos
desde la inicial recogida de datos hasta la aparicin de
las ltimas publicaciones de explotacin de los mismos.
Amparados en el desarrollo de este programa, se han
publicado ms de 150 estudios con diversos objetivos
que tienen como muestra inicial alrededor de 44.000 in-

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gresos habidos en 52 dispositivos asistenciales localizados a lo largo de Estados Unidos. Desde un punto de vista sinttico, los estudios del DARP han analizado las
caractersticas de los sujetos que se han sometido a tratamiento, han descrito los distintos tratamientos y han
comprobado lo que suceda a los pacientes durante y
despus de dichos tratamientos. Los trabajos especficos
de seguimiento (realizados sobre una submuestra de
6.042 sujetos) se llevaron a cabo a los 6 y 12 aos despus de haber recogido los primeros datos, comparando
los resultados de los pacientes que terminaron los tratamientos con los de aqullos que no los completaron y
que constituan el grupo control. Tambin se analizaron las diferencias entre las distintas modalidades de
programas de tratamiento que entraron en el anlisis y
que fueron las siguientes: mantenimiento con metadona,
comunidad teraputica, programas de desintoxicacin
ambulatoria y centros de da libres de droga.
El segundo de los grandes estudios norteamericanos es
el TOPS - Treatment Outcome Prospective Study - (Hubbard et al., 1989). El TOPS tiene el mismo propsito y sigue en lneas generales las directrices metodolgicas del
DARP pero su mbito temporal son los aos ochenta.
Adems de los objetivos del DARP, se propuso estudiar
la evolucin del patrn de uso de las drogas, el fenmeno de la comorbilidad, el impacto de la coercin legal
en los resultados teraputicos y la relacin costo-efectividad en los diversos tratamientos. En esta ocasin se
cuenta con una muestra inicial ms reducida (11.000
pacientes) y se establece un patrn de seguimiento ms
cercano al final del tratamiento (3, 6 y 12 meses despus del alta) con una muestra final de 3.475 sujetos.
Los resultados que se obtienen al analizar la efectividad
de los tratamientos confirman y se mantienen en la misma lnea que el DARP, que se comentarn ms adelante
en el apartado de resultados.
El tercer gran estudio de seguimiento es el programa
DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study) que tuvo
su arranque a principios de los 90 y cuyas primeras publicaciones aparecieron a finales de esa dcada (Joe,
Simpson & Broome, 1999; Grella, Hser, Joshi & Anglin,
1999). En esta ocasin, hay algunos elementos importantes del escenario que han cambiado. Los programas
de tratamiento tienen que afrontar que el patrn de uso
de las drogas est cambiando, con un crecimiento espectacular de la cocana y una reduccin de los opiceos. Adems, la poblacin de adictos est envejeciendo y
los servicios sanitarios y sociales estn disminuyendo su
cobertura como consecuencia de la ola conservadora
norteamericana y la consiguiente reduccin del gasto social. Ante esta situacin, las preguntas que se formulan
son distintas. Ya no se plantea slo si los programas son
efectivos sino si pueden ser ms efectivos gastando me-

JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Y ROBERTO SECADES VILLA

nos, es decir, se interrogan sobre las cualidades y los

componentes que debe tener un paquete de tratamiento
para aumentar su efectividad conteniendo sus costos. En
este sentido, alguna de las respuestas que se daban en
los anteriores estudios se analizan bajo otra luz. As, por
ejemplo, la relacin entre mayor duracin del tratamiento y mejor resultado teraputico se empieza a cuestionar
por aqullos que afirman que muy probablemente los
pacientes con mejor pronstico son los que permanecen
ms tiempo en el tratamiento, por lo que la interpretacin de los resultados empricos debe variar (McLellan,
Belding, McKay, Zanis & Alterman, 1997). Urge encontrar los principios activos esenciales que garantizan el
xito en la actividad teraputica. Por otra parte, el envejecimiento de la poblacin de adictos, aumenta el inters
de preguntas de la ndole cmo afectan los intentos anteriores de tratamiento en la probabilidad de xito de los
futuros? tienen los tratamientos efectos acumulativos?,
que ya haban sido exploradas, en cierta medida, en los
estudios anteriores. Por ltimo, y esto es un hecho que
resulta evidente con la lectura de los primeros trabajos
de investigacin que han sido publicados, el tratamiento
de la cocana adquiere una relevancia notable, por mor
del cambio de los patrones de uso de las drogas en los
aos 90.
Frente a este despliegue norteamericano, la investigacin europea ha sido mucho ms parca en sus posibilidades y en su repercusin. No ha habido ninguna
entidad supra-estatal europea que se haya propuesto un
gran estudio continental con miles de sujetos, a la manera en la que se ha llevado a cabo en Estados Unidos,
comparando distintos tipos de tratamiento en diferentes
lugares (multimethod multisite). Los pocos trabajos de
investigacin que se han publicado se han dirigido a la
valoracin de algn programa concreto en un pas concreto, e incluso, en una especfica localidad o centro. Un
ejemplo de esta dispersin se encuentra en un reciente
artculo de recopilacin de los trabajos de evaluacin
europeos de programas de tratamiento en Comunidades
Teraputicas (Broekaert, Raes, Kaplan & Coletti, 1999).
En dicho trabajo, citando una referencia anterior (Hartnoll, 1995), se afirma que a diferencia de los Estados
Unidos, la investigacin sobre drogas en Europa se ha
llevado de forma independiente en cada de uno de los
pases y se ha diseado con criterios ad hoc. En este
sentido, la metodologa, instrumentos y muestras de estudio son muy diversos y la comparacin de los resultados
inter-estudios se hace muy compleja. Aun as, y en el
campo concreto de la evaluacin de los tratamientos que
se llevan a cabo en las Comunidades Teraputicas, el
mencionado artculo hace inventario de las investigaciones realizadas en lo que el autor define como corriente
principal (main stream) de investigacin del continente

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y saca unas conclusiones generales de los resultados que
se han obtenido. Se mencionan trabajos realizados en
Alemania, Italia, Holanda, Noruega, Suecia, Suiza, Reino Unido y Blgica. De forma significativa, Espaa no
aparece, y no por causa de que el autor haya tenido
una laguna en su informacin, sino porque apenas ha
existido ese tipo de investigacin en nuestro pas (Fernndez Hermida & Secades Villa, 1999). Recientemente,
se ha publicado un amplio estudio de evaluacin del
programa teraputico de Proyecto Hombre en Asturias
(Fernndez-Hermida, Secades-Villa, Magdalena-Benavente & Riestra del Rosal, 1999), que puede equipararse
a los que se realizan en otros pases europeos y que
puede marcar el inicio de una investigacin sistemtica
de la eficacia de los tratamientos libres de drogas para
drogodependientes en Espaa.
Esta ausencia de grandes trabajos de investigacin
promovidos por organismos gubernamentales que puedan orientar el tratamiento o la prevencin de las drogas
en Europa, hace que la repercusin de los estudios europeos sea ms limitada y que, a diferencia de en Estados
Unidos (Dwyane Simpson, 1993), la investigacin pueda
tener poca influencia en la poltica seguida con la financiacin e inclusin de nuevos tratamientos en el marco
sanitario.
LOS RESULTADOS
Un conjunto de resultados que se repite en todos los
grandes estudios mencionados (DARP, TOPS, DATOS) es
que los tratamientos funcionan, cuando se aplican con
tiempo suficiente, siendo por regla general mejores que
el no tratamiento o la mera cura de desintoxicacin.
Por funcionar se entiende que se reduce el consumo de
las drogas diana, se reduce la actividad criminal y se
mejora el funcionamiento laboral y social. La expresin
tiempo suficiente hace referencia al hallazgo por excelencia de que hay una consistente correlacin positiva
entre el tiempo que lleva el sujeto en el tratamiento y las
posibilidades de xito del mismo (Dwyane Simpson,
1993), medidos ambos (obviamente) en los trminos que
define el propio programa teraputico.
Cuando la eficacia de los tratamientos se ha analizado
(TOPS DATOS), adems, mediante una metodologa
de comparacin de los costos y los beneficios de los mismos (eficiencia), los resultados vuelven a ser muy favorables para el conjunto (Flecther & Battjes, 1999). As, por
ejemplo, en un trabajo de evaluacin de tratamientos
para pacientes con adiccin a la cocana (Flynn, Kristiansen, Porto & Hubbard, 1999) se investig la eficiencia de los distintos programas (residenciales o
ambulatorios) comparando sus efectos econmicos en
trminos de reduccin del delito con el costo del tratamiento. Se utiliz como ndice final de eficiencia la ra-

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LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS.

IMPLICACIONES PROFESIONALES PARA LOS PSICLOGOS

zn entre ambas cantidades. Los resultados indican que

la razn oscila entre 1.33 y 3.26 dependiendo del tipo
de programa (residenciales no residenciales), las caractersticas de la poblacin tratada (con muchos o pocos problemas legales) y el algoritmo de clculo. Para
entender estos resultados hay que tener en cuenta que
una razn mayor que 1 indica que los beneficios del tratamiento son superiores a los costos que genera.
Estos resultados pueden producir una cierta perplejidad. Si se tiene en cuenta que en los grandes estudios de
evaluacin se incluyen los tratamientos con metadona,
los centros ambulatorios libres de droga, las comunidades teraputicas y las unidades hospitalarias, todo ello
sin perjuicio de que no se garantiza en absoluto la coherencia de la estrategia teraputica dentro de cada modalidad, cmo es posible que todo funcione cuando
los medios empleados son tan diversos?. Una explicacin lgica es que hay principios efectivos de cambio
que son comunes y que, tal y como se evaluaron los tratamientos, es imposible afinar ms a la hora de determinar cules son esos principios. Es evidente que la
comparacin de diversos grupos de tratamiento en el
contexto de la prctica clnica real no se puede realizar
bajo las mismas premisas que rigen la interpretacin en
el caso de asignacin aleatoria de los sujetos a grupos a
los que se aplica una intervencin teraputica bajo un
exigente control experimental (control de los procedimientos, control de las expectativas del terapeuta y del
cliente, etc.). En la prctica clnica esta asignacin se hace teniendo en cuenta la oferta teraputica disponible,
las expectativas del paciente y las apreciaciones clnicas
del terapeuta, que, a su vez se guiarn por determinados parmetros asociados a la efectividad teraputica,
tales como las caractersticas del paciente, la gravedad
del problema adictivo, la potencia relativa de la intervencin, la duracin y el contenido del tratamiento, junto con el curso previsible y el contexto del mismo
(Waltman, 1995). En estas condiciones ya hay una cierta adecuacin entre el tratamiento y el paciente que facilitar la existencia de resultados positivos en todos los
grupos. Adems, la prctica clnica real deja mucho
margen para la parte artstica de la terapia (por lo
general no hay modalidades teraputicas qumicamente
puras) con lo que es posible que, en muchos casos, se
utilicen principios de tratamiento ms comunes de lo
que sugieren las diferentes etiquetas de cada modalidad. Esta es una dificultad general para los estudios
que evalen la eficacia de las terapias psicolgicas (Botella, 2000).
Sin embargo, si prestamos algo ms de atencin a los
resultados que se han venido obteniendo en estas ltimas
dcadas, tanto dentro de los grandes trabajos de investigacin norteamericanos como en otros muchos trabajos

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ms especficos americanos y europeos principalmente,

se pueden entresacar una serie de principios generales
que definen el tratamiento efectivo. Estos principios, que
han sido publicados por el NIDA (National Institute on
Drug Abuse de Estados Unidos) y recogidos en su integridad por la Asociacin Psiquitrica Americana, pueden verse en el cuadro 1 y nos servirn de base para
pasar revista a alguno de los hallazgos ms relevantes
que deben ser comentados.
Una caracterstica principal que emerge del anlisis de
los tratamientos en drogodependencias es la diversidad.
Diversidad en los tipos de tratamiento, en los objetivos,
en las condiciones de acceso a los mismos, en los componentes que deben formar parte de una modalidad de
tratamiento, en la duracin de la intervencin, etc. Este
resultado apunta a la idea de que el tratamiento debe
ajustarse al paciente y no el paciente al tratamiento, y
que este ajuste debe ser artesano o ajustado al caso.
No estamos diciendo que los tratamientos no deban tener unas pautas definidas por la buena prctica teraputica, sino que el paciente debe disponer de los
recursos necesarios dentro del plan teraputico para
Cuadro 1
Principios del Tratamiento Efectivo
(traducido del texto publicado en NIDA, 1999)
1.- Ningn tratamiento en particular es apropiado para todos los individuos
2.- El tratamiento necesita ser fcilmente accesible
3.- El tratamiento efectivo atiende a mltiples necesidades del individuo
4.- El plan de tratamiento individual debe ser evaluado continuamente
y modificado en la medida en que sea necesario para asegurarse
de que dicho plan tiene en cuenta las necesidades cambiantes de
la persona
5.- La permanencia en el tratamiento durante un tiempo adecuado es
critico para la efectividad del tratamiento
6.- El consejo psicolgico (individual o en grupo) y otras terapias
conductuales son componentes crticos para el tratamiento efectivo de la drogadiccin
7.- La medicacin es un elemento importante para el tratamiento de
muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el consejo psicolgico y otras terapias conductuales
8.- Los individuos que son adictos o que abusan de las drogas y que
presentan adems trastornos mentales deberan tener tratamiento
para ambos trastornos de una forma integrada
9.- La desintoxicacin mdica es slo el primer paso del tratamiento
de la adiccin y por s misma es poco efectiva para cambiar el uso
de las drogas a largo plazo
10.- El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo
11.- El uso posible de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente
12.- Los programas de tratamiento deberan proveer la evaluacin de
una posible infeccin por VIH/SIDA, Hepatitis B y C, Tuberculosis y por otros agentes infecciosos, adems de consejo psicolgico
para ayudar a los pacientes a cambiar o modificar las conductas
que les ponen a ellos mismos o a los otros en riesgo de infeccin
13.- Recuperarse de la adiccin a las drogas puede ser un proceso a largo plazo y requiere frecuentemente mltiples episodios de tratamiento

JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Y ROBERTO SECADES VILLA

afrontar las alteraciones bio-psico-sociales asociadas

con la adiccin. Los principios del 1 al 4 del Cuadro 1
hacen referencia a esta necesidad.
La diversidad de los tratamientos y de las intervenciones, como concepto, se apoya en la realidad compleja
de la drogodependencia y se opone a la simplificacin
explicativa de la etiologa de la adiccin a las drogas y
a su consiguiente reduccionismo teraputico. Esta actitud
simplista y reduccionista parece estar cobrando fuerza
en nuestro pas. Baste con un pequeo vistazo a la evolucin de los dispositivos asistenciales para el tratamiento de los drogodependientes entre 1996-1998, segn los
datos suministrados por el Plan Nacional sobre Drogas
en sus memorias publicadas. Segn esos datos (Cuadro
2), los nicos dispositivos que estn teniendo un importante crecimiento dentro de la red financiada por la Administracin pblica son los Centros de Dispensacin de
Metadona, mientras que los Centros Ambulatorios, Unidades Hospitalarias y Comunidades Teraputicas permanecen prcticamente estancados (Plan Nacional sobre
Drogas, 1997, 1998 y 1999).
Adems, es necesario tener en cuenta que el mayor incremento de Centros de Dispensacin de Metadona se
ha producido por la incorporacin de las farmacias en
algunas Comunidades Autnomas al censo de centros
de tratamiento. Con estos datos podemos afirmar que
se est potenciando la diversidad en la oferta teraputica tal y como preconiza la mejor prctica apoyada por
la investigacin? Creemos que no. El hecho de que los
Centros de Dispensacin de Metadona se limiten a dar
Cuadro 2
Nmero de centros de tratamiento en Espaa dependientes o
subvencionados por la Administracin Pblica distribuidos por tipo
ao. Fuente Plan Nacional sobre Drogas

Nmeros de Centros

1996

1997

1998

C. Metadona

U. Hospitalarias

Ambulatorios

C. Teraputicas

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esa sustancia agonista (o el LAAM) y a hacer algn control sobre el consumo concurrente de sustancias psicotropas puede ser til en la consecucin de ciertos objetivos
asociados a las polticas de reduccin del dao. Pero
deja fuera aspectos esenciales en el tratamiento de la
drogodependencia, tales como el tratamiento psicoteraputico, que no deben, en ningn caso, quedar excluidos de la financiacin pblica. Se argumentar que esos
recursos existen y es verdad, pero su disponibilidad no
va en aumento lo que puede suponer una barrera muy
importante para su uso.
Una de las razones para privilegiar los Centros de Dispensacin de Metadona se centra en el hecho de que
determinado tipo de pacientes no quiere o tiene muchas
dificultades para abandonar el consumo de opiceos
por lo que es imprescindible ofrecerle un sustitutivo que
favorezca la retencin en el programa de tratamiento
con el fin de aminorar los riesgos asociados al consumo
y aumentar las posibilidades de integracin social y de
abandono final del hbito. Tal y como se aprecia, en el
principio quinto del Cuadro 1, la retencin es un ingrediente esencial en todo tratamiento, ya que para que se
produzca alguna mejora es necesario que obren sobre
el sujeto los principios activos que incorpora la terapia.
Sin embargo, la idea de mejorar la retencin debe de
estar matizada por la consecucin de las finalidades del
tratamiento. Dicho de otra manera, no tiene sentido retener a alguien en tratamiento si no se consigue alguno de
los objetivos que se persiguen. Algunos estudios apuntan
a que en los tratamientos con sustitutivos este riesgo puede estar presente. Por ejemplo, en un trabajo reciente
(Maddux, 1997) se hace un recorrido sobre las innovaciones actuales que mejoran la retencin en los programas de mantenimiento con metadona. Una vez
analizados los resultados, se encuentra que se mejora la
retencin de los pacientes si stos no pagan por el servicio, pueden auto-regularse la dosis de metadona dentro
de unos lmites ms altos que los que asignaran los
mdicos - , tienen la posibilidad de poder prescindir del
consejo psicolgico y tienen un fcil acceso al programa, sin tiempos de espera para exmenes mdicos y
evaluaciones psico-sociales. Estupendo. Pero a dnde
nos lleva esta poltica de favorecer la retencin reduciendo las exigencias del programa? Desde nuestro punto de
vista, a cuestionarnos la utilidad de dichos programas
como estrategias teraputicas para pasar a definirlos como estrategias polticas de control de los inconvenientes
que se generan con la prohibicin de determinadas drogas. Si la respuesta asistencial consiste en suministrar
simplemente una droga con efectos parecidos no iguales - a los opiceos prohibidos, qu sentido tiene la resistencia a suministrar o ayudar a que se suministren de
forma controlada la propia herona, que es lo que pre-

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LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS.

IMPLICACIONES PROFESIONALES PARA LOS PSICLOGOS

fieren los adictos? En cierta medida, esta idea es la que

se apunta a largo plazo cuando se enfoca el problema
de la adiccin desde el ngulo de una poltica consecuente de reduccin del dao (Lennings, 2000).
Para algunos responsables sanitarios, la discusin sobre
la necesidad de potenciar las estrategias de reduccin del
dao frente a las que buscan la abstinencia, se sustancia,
en ltimo trmino, en la superioridad de aqullas en la
consecucin de algunos objetivos de gran importancia para la poltica anti-droga. En un reciente trabajo (Lennings,
2000), se hace una valoracin de la estrategia seguida
mayoritariamente en Australia de primar los programas
de reduccin del dao (mantenimiento con metadona y
campaas para un uso ms adecuado de las drogas y de
intercambio de jeringuillas), comparando los resultados
obtenidos en una serie de objetivos, con aqullos conseguidos en una parte del pas (el Territorio del Norte) que
nunca sigui esta poltica y ha mantenido un criterio ms
abierto a la hora de promocionar los diferentes tipos de
tratamiento. Los objetivos que sirven de criterio para la
comparacin son los siguientes: 1) Tasa de retencin, 2)
Reduccin de los delitos asociados con las drogas, 3) Reduccin en la morbilidad asociada con las drogas, 4) Incremento de la integracin social de los adictos (medido
en trminos de empleo, estabilidad familiar y reduccin
del uso de los servicios sociales, de salud y psiquitricos) y
5) Reduccin del uso de drogas, particularmente en su forma inyectable dentro de la poblacin joven. Reconociendo
las muchas dificultades para interpretar cabalmente los resultados obtenidos, lo que sera muy prolijo de relatar
aqu, stos apuntan globalmente a que no hay una clara
superioridad de una estrategia sobre la otra. Ambas fracasan en alcanzar resultados significativos en algunos de
los objetivos, mientras que en otros casos no parece clara
la relacin entre la estrategia elegida y los buenos resultados obtenidos. La nica excepcin clara sera la tasa de
retencin, claramente mayor en el caso de los tratamientos
de mantenimiento con metadona, aunque no es nada fcil
interpretar este dato ya que los criterios de mantenimiento
de los pacientes en tratamiento pueden ser radicalmente
distintos entre los dos enfoques. El autor concluye advirtiendo de la necesidad de propiciar la diversidad y la amCuadro 3
Tratamientos apoyados por la evidencia emprica
(Traducido de Society of Clinical Psychology, 2000)
1.- Alcoholismo: El Tratamiento con Exposicin a Pistas, la Aproximacin de
Refuerzo Comunitario, El Proyecto CALM y el Entrenamiento en Habilidades Sociales
2.- Abuso y dependencia de la cocana: la Terapia Conductual y la Terapia Cognitivo-Conductual de Prevencin de Recadas
3.- Abuso y la dependencia de la herona: la Terapia Dinmica Breve y la Terapia Cognitiva
4.- Abuso y la dependencia de los tranquilizantes menores: la Terapia CognitivoConductual.

52

plitud en la oferta de tratamientos para encontrar mejores

soluciones futuras. Una reflexin con la que estamos de
acuerdo y que nos lleva a tener una sana preocupacin a
la vista de la tendencia predominante actual que se esta
siguiendo por parte de las Administraciones Pblicas en el
tratamiento de drogas en Espaa.
Los principios 6, 7 y 9 del tratamiento efectivo segn el
NIDA, adoptan un punto de vista comn. El ncleo del
problema adictivo es un trastorno psicolgico, en el que
hay importantes componentes biolgicos que hay que
tratar, pero en el que el abordaje psicolgico es crtico
en el largo plazo. En este mismo sentido se orientan las
recomendaciones para el tratamiento de los trastornos
debidos al uso de substancias de la Asociacin Psiquitrica Americana. En esas recomendaciones se dice textualmente que y traduzco los tratamientos
psicosociales son componentes esenciales de un programa comprehensivo de tratamiento y que los tratamientos farmacolgicos son beneficiosos para pacientes
seleccionados (American Psychiatric Association,
2000b). No se puede ser ms claro. Sin embargo, no
cualquier intervencin psicolgica est justificada.
De acuerdo otra vez con la Asociacin Psiquitrica
Americana (American Psychiatric Association, 2000a),
los tratamientos psicosociales que gozaran de una confianza ms alta para el tratamiento del alcoholismo seran los de orientacin conductual y para los trastornos
por uso de cocana y opioides, las terapias conductuales
y las cognitivoconductuales. Otros tratamientos con
otras orientaciones (psicodinmicas, de auto-ayuda, sistmica) tambin pueden resultar tiles en algunos casos,
pero se les asigna un nivel de confianza menos elevado.
Segn la Sociedad de Psicologa Clnica (Divisin XII de
la APA) los tratamientos que estn apoyados por la evidencia emprica seran los que aparecen reflejados en el
Cuadro 3.
Salvo en lo referente a la Terapia Dinmica Breve, el
conjunto de la intervenciones que se recomiendan para
el caso de la intervencin en drogodependencias se encuentran en el marco de la Terapia CognitivoConductual, un mbito en el que se mueven la mayora de los
psiclogos clnicos espaoles.
Con el mismo nimo de orientar a la prctica clnica
desde los resultados de la investigacin, el NIDA, en el
trabajo antes mencionado (NIDA, 1999), enumera las
siguientes aproximaciones psicoteraputicas que estn
fundamentadas cientficamente:
1.- La Prevencin de Recadas: Se agrupan bajo este
epgrafe un conjunto de estrategias teraputicas de
carcter cognitivo-conductual (Marlatt & Gordon,
1985) inicialmente diseadas para la prevencin
del fenmeno de la recada en el mbito del alcoholismo pero que posteriormente se ha aplicado a

JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Y ROBERTO SECADES VILLA

cualquier otro campo adictivo, con especial incidencia en el abuso y dependencia de la cocana.
2.- La Psicoterapia Expresiva de Apoyo: De especial inters en el mbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmente con pacientes que
presentan problemas de salud mental combinados
con el patrn adictivo. Enmarcada en el campo de
las terapias dinmicas breves (Luborsky, 1984), esta aproximacin teraputica presta especial atencin al anlisis de la relacin entre sentimientos
conducta y drogas.
3.- El Consejo Individualizado. Aunque nunca muy
bien definido, el Consejo Individualizado agrupa
una serie de estrategias psicolgicas y sociales de
diversa ndole y de difcil etiquetado pero que mayoritariamente podran estar inscritas dentro del
mbito de la modificacin de conducta, con especial hincapi en los problemas derivados o asociados al consumo de drogas. As por ejemplo, hace
nfasis en el establecimiento de metas a corto plazo, elabora estrategias de afrontamiento adecuadas a los problemas asociados con la abstinencia
y orienta al paciente hacia los servicios comunitarios ms adecuados para cubrir sus carencias mdicas, sociales, econmicas, de empleo, etc. La
potencia de un buen consejo psicolgico se ha
puesto de manifiesto en un estudio recientemente
publicado en el que se comparaba su eficacia frente a psicoterapias ms estructuradas como la cognitivo-conductual o la psicoterapia dinmica breve
en pacientes adictos a la cocana pero que no presentaban trastornos psicopatolgicos asociados de
importancia. Los resultados del Consejo Individualizado fueron significativamente superiores a la hora
de conseguir la abstinencia de los pacientes, ya
que segn los autores, entre otras razones, se centraba ms en conseguir ese objetivo y menos en
otros aspectos colaterales, que abordan generalmente las terapias ms estructuradas (Crits-Christoph et al., 1999). Algo que es perfectamente
concordante con un principio del tratamiento en
drogas que se ha titulado Menos es ms (Waltman, 1995) y que afirma que el xito de un tratamiento est muy relacionado con guardar la
debida proporcin entre la cantidad de terapia suministrada y la gravedad del problema al que nos
enfrentamos. Ms tratamiento puede originar menos retencin y no mejora la eficacia.
4.- La Terapia de Incremento Motivacional. Es una tcnica de consejo psicolgico que busca incrementar
la motivacin del paciente para que abandone las
drogas. Bsicamente busca utilizar los recursos intelectuales del paciente o los elementos de su entor-

A Fondo
no que faciliten el cambio deseado hacia la abstinencia. El mtodo bsico es la entrevista. En un importante trabajo seminal sobre este tipo de
intervencin (Miller & Rollnick, 1991) se han recopilado un conjunto de estrategias para motivar a
los pacientes que se resumen en el acrnimo ABCDEFGH (en ingls) y que son, de forma abreviada,
las siguientes: (A) Dar consejo de abandonar las
drogas, (B) Explorar los obstculos que impiden dicho abandono y ayudar a encontrar caminos alternativos para vivir sin ellas, (C) Ofrecer al adicto la
posibilidad de elegir entre un conjunto de enfoques
y mtodos teraputicos, (D) Mantener consciente al
paciente de las consecuencias negativas del consumo y como stas afectan a su vida, (E) Practicar la
empata, (F) Darle feedback al paciente de la discrepancia existente entre su estado actual y su estado ideal, (G) Clarificar los fines del paciente,
acentuando aquellos aspectos positivos de su vida
que puede perder como consecuencia del uso continuado de las drogas y (H) Practicar una intervencin activa del terapeuta en el tratamiento del
paciente, mediante el consejo, la instruccin del
paciente sobre el fenmeno de la adiccin y el uso
de tcnicas conductuales tales como el modelado,
el role-playing y el entrenamiento en habilidades
de afrontamiento.
5.- Terapia Conductual para Adolescentes. Es una estrategia teraputica que se basa ampliamente en
principios de la Terapia de Conducta tales como el
Control Estimular, Modelado de Conductas y Reforzamiento Contingente (Azrin, Donahue, Besalel,
Kogan & Acierno, 1994; Azrin et al., 1996). En esta aproximacin teraputica para los adolescentes
con problemas de drogas se tiene una especial
atencin a los mecanismos de control social, implicando en el proceso teraputico a la familia o a
otras personas significativas para el paciente.
6.- Terapia Familiar Multidimensional para Adolescentes. Al igual que en el caso anterior, este enfoque
teraputico est pensado especialmente para adolescentes con problemas con las drogas. Pero a diferencia de la Terapia Conductual para
Adolescentes, su foco se centra en las relaciones familiares, ya que el problema adictivo es visto como
el producto de una red de influencias, en la que la
red familiar tiene un papel clave (Diamond & Liddle, 1996; Schmidt, Liddle & Dakof, 1996).
7.- Terapia Multisistmica. Enfoque teraputico intensivo dirigido a adolescentes con problemas de drogas y una conducta antisocial marcada (Henggeler,
Shoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham,
1998).

53

A Fondo

LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS.

IMPLICACIONES PROFESIONALES PARA LOS PSICLOGOS

8.- Terapia Combinada de tipo Conductual y de Reemplazo de la Nicotina para la Adiccin a la Nicotina. Esta es una estrategia teraputica que utiliza el
soporte de los parches o los chicles de nicotina, en
adictos al tabaco, de forma combinada con estrategias conductuales tales como el Entrenamiento en
Habilidades de Afrontamiento a situaciones de riesgo para el consumo (Hughes, 1991; American Psychiatric Association, 1996; Secades Villa, Dez
Alvarez & Fernndez Hermida, 1999). Como su
propio nombre indica, su mbito de aplicacin se
reduce a los pacientes adictos al tabaco.
9.- Uso de vales (vouchers) para el refuerzo de la
conducta adecuada. Este tipo de estrategia, de
orientacin claramente conductual, consiste bsicamente en reforzar la conducta objetivo (en cada
caso y en cada momento teraputico) con vales que
son canjeables por bienes que son compatibles con
una vida libre de drogas. Este enfoque, inspirado
en la Economa de Fichas, se asocia, segn los casos, con un variado tipo de terapias de consejo psicolgico, conductuales y farmacolgicas de apoyo.
El objetivo en ocasiones es potenciar una participacin positiva del paciente en el proceso teraputico,
en otras busca facilitar la consecucin de objetivos
que mejoren las perspectivas de xito, tales como
la integracin familiar, la conducta responsable socialmente, la disminucin del consumo de drogas
ilegales (Silverman et al., 1996), etc.
Una de las ms tiles asociaciones de este tipo de
incentivo se ha realizado con una terapia multimodal, denominada CRA (Community Reinforcement Approach Aproximacin de Refuerzo
Comunitario). Mencionada explcitamente en este
listado del NIDA, el CRA (Sisson & Azrin, 1989)
puede considerarse como uno de los programas
de tratamiento mejor evaluados (Allen & Mattson,
1993). Es un programa que se aplica en grupo o
individualmente y tanto con pacientes ambulatorios como hospitalizados. Se dirigi inicialmente a
pacientes alcohlicos, aunque posteriormente se
ha aplicado con xito a otro tipo de pacientes,
como heroinmanos y cocainmanos (Higgins et
al., 1995).
10.- El modelo Matrix. sta es una aproximacin teraputica mnibus, especialmente diseada para jvenes adictos a los estimulantes. Agrupa
componentes teraputicos muy variados, pero en
los que priman las terapias conductuales (prevencin de recadas), los enfoques psico-educativos, y
las estrategias de auto-ayuda, sin dejar de lado el
consejo psicolgico individual y de grupo (Rawson
et al., 1995).

54

La comparacin de las recomendaciones formuladas

por las dos entidades anteriores (APA y NIDA), ofrece
un panorama clarificador de las tendencias ms claras
que marca la investigacin. En primer lugar, no parece
haber lugar a dudas de que la intervencin psicolgica
es til y recomendable en el tratamiento de los drogodependientes. Existen algunos enfoques teraputicos que
ya han sido validados empricamente y que gozan del
estatuto de recomendados por dichas entidades. En segundo lugar, el tratamiento psicolgico es central en el
tratamiento de las adicciones y por lo tanto su utilizacin
es recomendable en todas las modalidades de tratamiento. Las recomendaciones del NIDA apuntan claramente a esta idea cuando engloban la intervencin
psicolgica dentro de una matriz de intervenciones de
otro tipo, bien sean farmacolgicas, bien sean sociales.
Por ltimo, la orientacin dominante en el conjunto de
las intervenciones psicolgicas recomendadas tiene un
claro matiz cognitivo-conductual, con algunas excepciones en el campo de la terapia familiar y el caso especfico, dentro de las psicodinmicas, de la Psicoterapia
Expresiva de Apoyo.
La medicacin puede ser un elemento importante del
tratamiento, pero especialmente cuando se combina con
la intervencin psicolgica. El frmaco ayuda en el proceso de cambio mediante la facilitacin de la intervencin psicolgica. En ausencia de sta, los efectos
conseguidos por la medicacin podran encuadrarse en
dos categoras. Por un lado, el frmaco facilitara la integracin social, de un forma no directiva - natural - si
hay una disposicin en el ambiente y en el paciente a
seguir ese camino, o bien, el frmaco confirmara la actitud bsica del paciente de dependencia de la qumica para poder vivir (estar en el mundo). No es extrao
que de forma reiterada la literatura haya encontrado
ms eficaces los tratamientos combinados que los unimodales.
Un dato que de forma reiterada ha venido a confirmar
la investigacin es el que aparece reflejado en el principio 10 del NIDA, que dice que el tratamiento no necesita
que sea voluntario para ser efectivo. Este es un asunto
peculiar con notables implicaciones. Por lo general, se
ha venido a convenir que el deseo de cambio del paciente es esencial para el xito de la terapia, de forma
que se llega a afirmar que es ms importante la motivacin del adicto que los propios componentes del tratamiento (Miller, 1985). Sin embargo, en una muy reciente
revisin de estudios, que analizan la eficacia de los tratamientos en los que los sujetos no son voluntarios, se
viene a concluir claramente que la obligatoriedad del
tratamiento para sujetos no motivados es fundamental
para los resultados teraputicos (Miller & Flaherty,
2000). Estos hallazgos aparentemente contradictorios

JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA Y ROBERTO SECADES VILLA

sobre la naturaleza de la relacin entre xito teraputico

y motivacin del paciente, pueden resumirse en la siguiente afirmacin: Si el tratamiento es voluntario, entonces la motivacin de cambio del sujeto es esencial,
pero si el tratamiento es obligatorio es posible modificar
la motivacin del sujeto para abandonar las drogas.
Como se ha dicho anteriormente, esta idea tiene notables implicaciones, sobre todo cuando nos referimos a la
oportunidad de canjear tratamiento por penas, en drogodependientes que cumplen condena por delitos vinculados con el consumo de drogas.
Finalmente, el ltimo principio que recoge el NIDA es
que el proceso de tratamiento puede tener un plazo largo y requerir frecuentemente mltiples episodios de tratamiento asociados a cada una de las recadas. En este
principio se recogen dos ideas bsicas. La primera es el
concepto de la adiccin como trastorno especialmente
resistente al cambio. La segunda es el concepto de recada, una idea esencial en el tratamiento de pacientes
adictos.
El cambio asociado al tratamiento est ntimamente
vinculado con el concepto de motivacin, para el que
existen enfoques teraputicos especficos, tal y como se
ha reseado anteriormente. Un anlisis en profundidad
de dicho concepto en el mbito del tratamiento de las
drogodependencias se sale de los propsitos de este trabajo. Sin embargo, el concepto de recada tiene algunas
connotaciones que son interesantes para el anlisis que
venimos efectuando.
Por lo general, se ha venido a considerar que la recada es la expresin del fracaso teraputico. Como su propio nombre indica, la recada supone una vuelta al
estado anterior al tratamiento, bien sea en lo que se refiere al consumo o a cualquiera de los objetivos que se
persiguen, por lo que no es extrao que este concepto
sirva de contraste para valorar la eficacia de la intervencin. Sin embargo, los estudios de evaluacin de los tratamientos tambin han demostrado que las recadas
constituyen un fenmeno comn en todas las adicciones,
y que, ms que un simple indicador, deben ser tratadas
como un evento probable que surge en el curso de la
evolucin de los pacientes adictos. En este sentido, se ha
advertido que los procesos psicolgicos que operan en el
cambio que acaece en el tratamiento son distintos que
los que operan en el mantenimiento de dicho cambio, lo
que conduce a que deben afrontarse con una perspectiva diferenciada (Echeburua Odriozola & Corral Gargallo, 1986). Dicho con otras palabras, las recadas no son
un fenmeno que deba llevar a la depresin teraputica sino que deben ser afrontadas como un problema
frecuente en el tratamiento de las adicciones, al que hay
que dar una respuesta. En nuestra opinin, ste es el
espritu que subyace al texto del NIDA.

A Fondo
Desde esta perspectiva, todo programa de tratamiento
en este mbito de las drogodependencias debera incorporar un protocolo de actuacin para la Prevencin de
Recadas que anticipase las dificultades que el paciente
se va a encontrar para mantener los cambios comportamentales conseguidos en el tratamiento una vez que
vuelva a su entorno natural (Wallace, 1992).
CONCLUSIONES E IMPLICACIONES PROFESIONALES
Desde la perspectiva de la Psicologa profesional hay algunas consecuencias que se pueden deducir de los dicho hasta este momento. Estas consecuencias son de diverso orden,
pero todas ellas se encuentran perfectamente relacionadas.
La primera consecuencia es la abrumadora evidencia
de que la intervencin psicolgica es esencial para el
tratamiento de las drogodependencias. Si se pretende
producir una modificacin del patrn adictivo en un drogodependiente, la indicacin ms eficaz es el tratamiento combinado (frmacos psico-social) en forma
siempre adaptada al caso individual. Como se ha dicho
anteriormente no hay ningn tratamiento que sea vlido
para todos los casos, pero en lneas generales todos los
tratamientos funcionan por lo que parece que hay que
estar atento a satisfacer las necesidades de cada sujeto
con la oferta que produzca cada uno de los tratamientos. Diversidad y ajuste de los tratamientos al individuo
desde una ptica bio-psico-social del proceso adictivo.
Esa sera la idea bsica actual.
La segunda consecuencia es que no debemos dar la espalda a las recomendaciones que surgen de la evaluacin de los tratamientos y que por lo tanto, la
intervencin psicoteraputica de eleccin debe estar
guiada por lo que informa la evidencia emprica publicada o si se prefiere, el estado del arte. Tanto la APA
(Asociacin Psicolgica Americana), la Asociacin Psiquitrica Americana, como el NIDA han confeccionado
listas de tratamientos con soporte emprico. Es evidente
que ese tipo de recomendaciones no es esttica y evolucionar en consonancia con la investigacin que se vaya
produciendo, pero no hay razn alguna para aplicar a
los pacientes un tratamiento del que, en el mejor de los
casos, desconocemos sus resultados.
En inters de los pacientes, los psiclogos debemos reclamar que las autoridades sanitarias conozcan con mayor profundidad el debate que se est produciendo en la
comunidad cientfica sobre los tratamientos en drogodependencias. No es justificable que la ignorancia pueda
ser la coartada para no introducir cambios en los programas de reduccin de dao que permitan (no obliguen) el acceso de los pacientes al tratamiento
psicolgico, o para dificultar la atencin de aqullos para los que el acceso a la terapia puede ser un buen sustituto de una condena intil.

55

A Fondo

LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS.

IMPLICACIONES PROFESIONALES PARA LOS PSICLOGOS

En nuestra opinin, la escasa atencin que han recibido hasta ahora los estudios de evaluacin de programas
en el contexto europeo y espaol debe empezar a cambiar. Por razones sanitarias, polticas, sociales y econmicas, la Administracin Pblica slo debera financiar
aquellos tratamientos que cumplan unos requisitos de eficacia y eficiencia, en estudios debidamente controlados.
Como ya se advirti anteriormente este tipo de estudios
apenas existe en nuestro entorno. Por ah se puede comenzar.
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