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Autoras: Lic. Odalys Garca Arnao, * Dra. Ismary Alfonso Orta**, Dra. Marlene Garca
Orihuela ***, Lic. Lourdes Gonzlez Valcrcel****.
*
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Email. ogarnao@infomed.sld.cu
Calle G y 27, Vedado, Municipio Plaza de la Revolucin.
CP 10400.
geroinfo@infomed.sld.cu
Centro de Investigaciones sobre: Envejecimiento, Longevidad y Salud
Resumen.
Un Problema Relacionado con Medicamento (PRM) es cualquier evento de salud presente
en un paciente, producido o relacionado con su tratamiento frmaco teraputico y que
interfiere con los resultados de salud esperados. Es evidente la alta incidencia de
polifarmacia en la tercera edad y el riesgo de presentar PRM.
Realizamos un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo en adultos mayores
ingresados en el Hospital Universitario General Calixto Garca Iiguez con
polimedicacin, en un periodo comprendido entre mayo de l 2006 al 2007 con el objetivo
de determinar la incidencia de PRM en esta poblacin.
Se estudiaron 160 pacientes, encontrndose en 153 PRM. La mayor frecuencia incluyo
problemas de seguridad, debido fundamentalmente a: Interacciones Medicamentosas
Potenciales (IMP) y Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM), evidencindose la
necesidad del anlisis cuidadoso de los esquemas de tratamientos impuestos, con el fin de
minimizar los riesgos que la presencia de PRM representa para los mismos.
Palabras claves: Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), Interacciones Medicamentosas
Potenciales (IMP), Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM), Adultos mayores .
Introduccin.
El uso de medicamentos constituye en la actualidad una de las principales causas de
mortalidad en el mundo desarrollado, histricamente se han utilizado para salvar vidas y
prevenir enfermedades. Sin embargo la utilizacin inadecuada los est convirtiendo en un
importante problema de salud pblica (1). Se hace pues necesario poner mayor atencin a
su utilizacin y realizar un seguimiento frmaco teraputico de los tratamientos impuestos,
valorando riesgo-beneficio en el paciente.
El seguimiento frmaco teraputico, es una de las actividades esenciales en la atencin
farmacutica que se ha venido desarrollando mundialmente en los ltimos tiempos e
incluye: deteccin, prevencin y solucin de problemas relacionados con medicamentos
(PRM) (2). Es a travs de sta actividad que el farmacutico clnico se inserta en el equipo
de salud como especialista de medicamentos, para lograr un uso ms racional y seguro de
los mismos.
Se entiende por PRM cualquier problema de salud presente en un paciente, producido o
relacionado con su tratamiento frmaco teraputico y que interfiere con los resultados de
salud esperados (3).
Segn datos de las Naciones Unidas, aproximadamente del 15 al 17 % de la poblacin del
planeta es adulta mayor . El 15,9 % de la poblacin cubana es mayor de 60 aos de edad y
la expectativa de vida es de 77 aos. Conjuntamente con el envejecimiento se presenta la
aparicin de discapacidades y pluripatologa, pudiendo hacer ms compleja la teraputica
geritrica, asociada a comorbilidad y que condicionan la utilizacin de varios
medicamentos, a la polifarmacia (4) y estn altamente expuesto s a la aparicin de
problemas relacionados con la medicacin que comprometen el tratamiento teraputico e
interfieren real o potencialmente, con los resultados deseados. (5)
GEROINFO. RNPS. 2110. Vol. 3 No. 1. 2008
la
Objetivos especficos:
Mtodo.
Se realiz un estudio frmaco epidemiolgico de utilizacin de medicamentos (EUM),
descriptivo, transversal y retrospectivo, mediante la revisin de las Historias Clnicas (HC)
de pacientes mayores de 60 aos con polifarmacia, ingresados en el Hospital Calixto Garca
y el centro de Investigaciones sobre. Longevidad, Envejecimiento y Salud entre mayo
del 2006 a l 2007 para detectar y clasificar los PRM.
La variable principal fueron los PRM detectados y las 7 variables secundarias:
Caractersticas demogrficas.
Antecedentes patolgicos.
Impresin diagnstica.
Tipo de PRM.
Causas de PRM.
-Forma de evaluar la variable
PRM Tipo 2: El paciente usa medicamentos que no necesita: Se evalu de igual manera
que el anterior.
-Efectividad:
PRM Tipo 3: El paciente no responde al tratamiento: Se analiz si durante el perodo de
ingreso se necesito cambiar el tratamiento o la dosis por no haber logrado la esperada.
PRM Tipo 4: El paciente usa una dosis o pauta de tratamiento inferior a la que necesita:
Se evalu segn FNM 2006, G uas de tratamientos y literatura al respecto y el esquema de
tratamiento prescrito.
-Seguridad:
PRM Tipo 5: El paciente usa una dosis o pauta de tratamiento superior a la que necesita:
Se evalu de igual manera que el anterior.
PRM Tipo 6: El paciente sufre un efecto adverso o una Interaccin Medicamentosa
Potencial (IMP) provocado por un medicamento : Se evalu segn lo reportado en la
historia clnica sobre la aparicin de RAM, y las IMP y se evaluaron mediante el FNM
2006 y dems literatura (6, 7, 8, 9, 10), analizando toda la medicacin del paciente.
-Para identificar y clasificar cada PRM se procedi de la siguiente forma:
A. Los medicamentos deben ser necesarios. De lo contrario, puede que:
- El paciente no use un medicamento que necesita - PRM 1
- El paciente usa un medicamento que no necesita - PRM 2
B. Si el medicamento es necesario, debe ser efectivo, de lo contrario, esta inefectividad
puede que:
- No sea por problema de dosis ------------ PRM 3
GEROINFO. RNPS. 2110. Vol. 3 No. 1. 2008
Para realizar una correcta evaluacin de los PRM el farmacutico debe valorar los datos
generales del paciente, los medicamentos que est recibiendo o ha consumido,
cumplimiento de los tratamientos prescritos, automedicacin, anlisis complementarios,
hbitos txicos, alergias o hipersensibilidad a ciertos frmacos y/o alimentos, actividad
fsica y otros factores que modifiquen la relacin paciente / medicamento (11, 12).
Discusin.
En los servicios mdicos, los errores de medicacin constituyen un grave problema
sociosanitario y econmico que debe ser analizado en toda su complejidad. La
farmacoterapia es una parte esencial de la atencin mdica para muchos pacientes y es lo
que ms favorece al dao prevenible (11). Esto constituye una amplia repercusin en los
adultos mayores donde la teraputica se diferencia de las poblaciones ms j venes,
atribuibles en su mayora a los cambios producidos en el envejecimiento en el transcurso
de la vida (12).
Los Estudios de Utilizacin de Medicamentos (EUM) tienen por objeto examinar en que
grado se pueden transferir a la prctica habitual los conocimientos adquiridos en los
ensayos clnicos. Tambin son una forma de auditora teraputica, cuyo fin es identificar
reas de intervencin informativa, educativa o de otro tipo, para mejorar la calidad de la
teraputica, en la prctica clnica (13).
En esta investigacin realizamos uno de estos estudios con el objetivo de determinar los
Problemas Relacionados con Medicamentos que se presentan en los adultos mayores
ingresados en el Hospital Calixto Garca y que tenan una frmacoterapia caracterizada por
la polifarmacia.
pues las Historias Clnicas revisadas que fueron de pacientes que presentaban comorbilidad,
relacionada con polifarmacia. Esta condicin es muy habitual en los adultos mayores donde
la prevalencia de condicionantes crnicas se eleva.
El antecedente patolgico ms presente en la muestra estudiada fue la hipertensin arterial
(HTA), (61%), el segundo la diabetes mellitus (DM) (24,3%) y el tercer y cuarto lugar lo
ocuparon la cardiopata isqumica (CI) y la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
respectivamente (25,6% y 18,1%).
Esto se corresponde con la alta incidencia en esta poblacin y el hecho de que las
enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en el mundo.
Existen varios factores de riesgo asociados con la aparicin de enfermedad coronaria y
dentro de ellas se encuentra la edad, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, las
dislip idemias, el tabaquismo, la historia familiar de enfermedad cardiovascular de aparicin
temprana, el sexo masculino, la obesidad, y el consumo excesivo de alcohol (14). De ah
que estos factores de riesgo aparezcan con muchsima frecuencia en esta poblacin.
Con relacin a las impresiones diagnsticas, la tabla 2 muestra un total de 160 diagnsticos,
por lo que a cada paciente le corresponde una ID. Muchos de estos pacientes en el
transcurso de su ingreso hospitalario tienen descrito ms de una ID, para el presente
estudio, seleccionamos la ms primordial, desde el punto de vista del tratamiento frmaco
teraputico impuesto, especialmente aquel que llev a la polifarmacia, para llevar a cabo el
anlisis de los posibles PRM.
Las tres ID ms frecuentes fueron de causa infecciosa. Los adultos mayores son ms
propensos a las infecciones, estas se presentan de forma solapada, condicionado por el
proceso de inmunosenescencia, llevando a complicaciones multiorgnicas y deterioro de las
funciones vitales, incrementndose la mortalidad por esta causa (4).
GEROINFO. RNPS. 2110. Vol. 3 No. 1. 2008
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Las sepsis respiratorias fueron las de mayor frecuencia para un 27,5%. Comentario especial
que stas sepsis no aparecen clasificadas en infecciones de las vas respiratorias altas o
bajas lo cual debi reflejarse y tenerse en cuenta, pues se plantea que en dependencia del
tipo de infeccin respiratoria ser el tratamiento indicado e incluso si la infeccin
corresponde a las vas respiratoria s altas en un gran porciento su etiologa es
viral, tal
como se reporta en la literatura internacional (15). Las sepsis del parnquima pulmonar
son de etiologa en su mayora bacteriana.
Las segundas infecciones de mayor frecuencia fueron las del Tracto Urinario complicadas
(10,6%), lo que no nos alarmo si tenemos en cuenta que de estas infecciones son las
nosocomiales la ms frecuente y su etiologa es por Gram negativos (16). En este caso
tampoco se hace alusin, en la mayora de los casos, si la sepsis es alta o baja, dificultando
de igual manera el hacer una valoracin correcta de las prcticas de prescripcin.
Despus de las infecciones, las ID que con mayor frecuencia causaron el ingreso de los
pacientes, fueron las ECV (8.1) y los tumores malignos (7,5%), lo cual tiene una relacin
directa con la alta incidencia de stos eventos y la alta mortalidad que provoca en la
poblacin adulta mayor.
Como se aprecia en la tabla 3, en los tratamientos examinados se encontraron con mayor
frecuencia : 6 medicamentos implicados en la polifarmacia (25 %), seguido ambos con un
23,7%, para los tratamientos que involucran 5 y 7 medicamentos. No resulta para nada
despreciable el 12,5% de tratamientos que involucran 10 o ms medicamentos, situacin
alarmante pues mientras mayor numero de medicamentos se prescriban en los pacientes,
mayor riesgo de PRM.
Los medicamentos involucrados se muestran en la tabla 4. Entre los 160 pacientes
estudiados se consumieron un total de 1108 medicamentos.
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11
agentes
inmunomoduladores (L)
empleados
fueron
los
quimioterpicos.
Dentro del grupo M. (Aparato locomotor) se utilizaron los A INEs y los antigotosos.
Del N. (Sistema Nervioso Central), se emplearon antiepilpticos, antiparkinsonianos,
neurolpticos, ansiolticos, antidepresivos, hipnticos y sedantes.
No se utiliz ningn antiparasitarios, insecticidas o repelentes.
Del aparato respiratorio se utilizaron antiasmticos y antihistamnicos.
Y en el grupo S. (rgano de los sentidos), medicamentos oftalmolgicos.
El grupo utilizado con mayor frecuencia fue el del aparato cardiovascular, (30,6% del total
de frmacos) y especficamente los empleados para el tratamiento de la HTA. Dentro de
12
ellos fueron encontrados con una frecuencia mayor los diurticos, IECA y Beta
bloqueadores.
Este resultado se corresponde con la alta frecuencia de sta patologa como APP, y el
hecho de que para su tratamiento se necesitan la utiliza cin de medicamentos combinados.
El segundo grupo de medicamentos utilizados con mayor frecuencia fueron los
antimicrobianos, lo cual se corresponde con las ID encontradas.
justificada. Los otros 4 casos se correspondieron con duplicidades en las terapias, es decir,
utilizacin de ms de un medicamento injustificado y en ocasiones que se antagonizan para
tratar un mismo problema de salud.
PRM 3: El paciente no responde al tratamiento.
En este tipo de PRM se est tratando el problema de salud, pero por diferentes causas el
medicamento no logra solucionar dicho problema.
En este estudio se encontraron 8 problemas de este tipo (5,2 %), 3 de ellos fueron por una
seleccin inadecuada del frmaco y los otros 5 por uso de medicamentos poco efectivos
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atencin, pues esta poblacin tiene la funcin de sus rganos disminuida, por lo tanto el
metabolismo y eliminacin de los frmacos va a estar afectado. Esto implica que en
ocasiones, utilizando las dosis habituales, obtengamos una reaccin adversa por
sobredosificacin relativa; es decir, aunque la dosis sea la correcta en otros pacientes, para
ese anciano resultar una dosis superior a la que l pudiera metabolizar o eliminar.
En nuestro estudio encontramos 25 medicamentos sobredosificados, 18 de ellos fueron
antibiticos, especficamente la ceftriaxona, gentamicina y amikacina. Con relacin a estos
dos ltimos aminoglucsidos es importante valorar que son frmacos nefrotxicos y
ototxicos, que necesitan utilizar dosis precisas, determinadas el aclaramiento de creatinina
del paciente para minimizar su alta toxicidad; sin embargo, en pocas Historias Clnicas se
refleja el peso y el ajuste de la dosis se aclaramiento de creatinina..
Otros medicamentos encontrados con sobredosificacin sin comentario reflejado en
documentos consultados fueron:
14
en adultos mayores se
relacionan con los efectos txicos y las reacciones adversas; siendo los daos ms
representativos : los trastornos auditivos, el fallo renal (insuficiencia renal), la anemia y los
problemas digestivos coexistiendo las dos primeras los que ms representivas.
Las principales consecuencias encontradas de estas reacciones se muestran en el Tabla 8.
Los pacientes reciben de forma simultnea ms de un frmaco y un paciente hospit alizado
recibe una media de 5 frmacos. En este estudio analizamos especficamente los
tratamientos que tuvieran 5 o ms frmacos involucrados.
Las razones por las que se produce esta multiterapia son numerosas, un mismo paciente
puede presentar pluripato loga y cada una requerir uno o ms frmacos (13). El uso
adecuado de los frmacos y la monitorizacin estrecha de stos son esenciales en la
15
16
17
Conclusiones
El sexo predominante en la poblacin en estudio fue el femenino y el grupo etreo
el de 70-79 aos.
El APP ms frecuentes fue la HTA, seguido de la DM. El tercer y cuarto lugar lo
ocuparon la CI y la ICC.
Las impresiones diagnsticas que predominaron fueron las de causa infecciosa,
seguidos de ECV y tumores malignos.
La polifarmacia estuvo conformada en mayor medida por 6 frmacos, los cuales
pertenecieron fundamentalmente al grupo de medicamentos cardiovasculares y
antibiticos.
Se identificaron 153 Problemas Relacionados con Medicamentos, siendo los ms
numerosos los del Tipo 6, 2 y 5. La inmensa mayora de estos PRM constituyen
problemas de seguridad, creados por IMP y RAM.
Recomendaciones
1. Promover el trabajo del Farmacutico Clnico en las diferentes reas de atencin
que incluya adultos/as mayores para realizar una vigilancia activa sobre la
prevencin, deteccin y resolucin de PRM.
2. Continuar el estudio incluyendo el anlisis prospectivo de los casos.
3. Capacitar en temticas del envejecimiento a los profesionales de la salud vinculados
con la atencin a los adultos/as mayores e implicados en la prescripcin y
dispensacin de frmacos para favorecer la eficacia en la gestin de prescripcin de
medicamentos en esta etapa.
4. Desarrollar un sistema de vigilancia que permita monitorear las PRM en adultos
mayores para establecer programas de intervencin efectivos.
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Anexos.
No. de casos
99
39
41
29
18
15
14
11
9
7
6
5
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
341
19
ID
Sepsis respi ratoria
ITU complicada
Otras sepsis
Enfermedad cerebro vasculares (ECV)
Tumor maligno
Depresin
Trastornos gastrointestinales
EPOC
Ciruga
DM descompensada
Trastornos cognitivos
ICC descompensada
Trastornos de la marcha y el equilibrio
Epilepsia
Esquizofrenia
Epilepsia
Enfermedad de Parkinson
IM A
Miastenia grave
TOTAL
No. De casos
44
17
17
13
12
11
9
6
5
4
4
4
4
4
3
3
2
1
1
160
%
27,5
10,6
10.6
8.1
7,5
6,8
5,6
3,7
3,1
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
1,8
1,8
1,2
0,6
0,6
100
No. de casos
38
40
38
14
10
20
160
%
23,7
25,0
23,7
8,7
6,2
12,5
100
20
140
12,6
100
9,0
C. Aparato cardiovascular.
340
30,6
D. Dermatolgicos.
0,1
16
1,4
J. Antiinfecciosos va general.
232
20,9
0,7
M. Aparato locomotor.
88
7,9
106
9,5
R. Aparato respiratorio.
72
6,4
0,3
V. Varios
Total
1108
100
No.
0
31
8
4
25
85
153
%
0
20,2
5,2
2,6
16,3
55,5
100
21
No.
27
4
3
5
4
25
29
56
153
%
17,6
2,6
1,9
3,2
2,6
16,3
18,9
36,6
100
No. RAM
5
2
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
29
22
RAM
Confusin, Nuseas, Epigastralgia, Celulitis, Vasculitis, Prurito
Metronidazol
Sndrome emtico
Ceftazidima
Diarreas
Cefazolina
Vmito
Meropenem
Rash y prurito
Amikacina
Rash cutneo
Omeprazol
Leucopenia, diarrea
Imipramina
Constipacin
Clorodiazepxido
Constipacin
Cimetidina
Aumento de creatinina
Tioridazina
Bupivacaina
Hipotensin
Enalapril
Mareo
Metoclopramida
Reacciones extrapiramidales
Nitrosorbide
Mareo
Verapamilo
Mareo
Biomodulina T
Diarrea
Clortalidona
23
Consecuencia
No. de veces
que se
present
2
Amikacina + Furosemida
Amikacina + Cefazolina
11
Amikacina + Ceftriaxona
Gentamicina + Heparina
Gentamicina + Cefazolina
Gentamicina + Furosemida
Gentamicina + Ceftriaxona
Gentamicina + Cefotaxima
Azitromicina + Teofilina
Azitromicina + Digoxina
Ciprofloxacino + Fumarato
ferroso
Ciprofloxacino + Dipirona
Ciprofloxacino +
Glibenclamida
Vancomicina + Furosemida
Furosemida + digoxina
Dextropropoxifeno +
Nitrosorbide
Ranitidina + Ciprofloxacina
NTG + antidep. +
vasodilatador
Nitrosurbide + antihip. +
vasodilatador+ opiaceo
Bisacodilo + clortalidona
Enalapril + atenolol +
glibenclamida
Madopar + Tioridazina
Teofilina + Furosemida
Amikacina + Benadrilina
Clortalidona + Glibenclamida
Dexclorfeniramina +
24
Amitriptilina
Diazepam + Nitrazepam +
Medazepam
41,2%
58,8%
Masculino
Femenino
40
30
20
10
0
60-69
70-79
80-89
90 y ms
55,50%
50%
40%
30%
20,20%
16,30%
20%
10%
5,20%
0%
2,60%
Tip
o6
Tip
o5
Tip
o4
Tip
o3
Tip
o2
Tip
o1
0%
25
0,05%
0,95%
Estan presentes
No estan presentes
26
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