EMPIEMA PLEURAL

El empiema pleural se define como la presencia de pus o sus sucedneos (fibrina,

microorganismos, piocitos) en la cavidad pleural. Puede ser localizado (encapsulado) o
puede involucrar todo el espacio pleural.
Desde un punto de vista etiolgico, alrededor de 50% de los empiemas tienen su origen
en derrames paraneumnicos evolucionados, 25% son secundarios a procedimientos
quirrgicos y el 25% restante se deben a patologa de diferente origen: esofgica,
subdiafragmtica, traumtica, etc. El aumento significativo de infecciones anaerbicas y
el desarrollo de nuevas generaciones de organismos drogo resistentes han llevado a un
nuevo espectro de problemas. Los pacientes con SIDA han aumentado, as como el
nmero de pacientes en quimioterapia lo que ha modificado la historia natural del
empiema porque los pacientes ya no son capaces de producir la reaccin inflamatoria
que es fundamental para localizar el empiema y obliterar el espacio.
El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas pleurales y
su volumen no supera a los 10 ml. en el adulto sin enfermedad; su reabsorcin se realiza
va linftica.
Se consideran seis los mecanismos de produccin del derrame pleural:
1. Aumento de la presin hidrosttica,
2. Aumento de la presin negativa del espacio pleural,
3. Aumento de permeabilidad en la microcirculacin pleural,
4. Disminucin de la presin onctica,
5. Alteracin del drenaje linftico y
6. Movimiento de lquidos desde el peritoneo.
El derrame pleural paraneumnico es no complicado cuando no son purulentos, son
negativos para la coloracin Gram y cultivos y no se encapsulan en el espacio pleural.
Se considera complicado cuando el pH es menor de 7, glucosa menor de 40 mg % ,
LDH es mayor de 1000 UI / lt. El doctor Richard Light recomienda insercin del dren
torcico en un derrame paraneumnico cuando uno de los siguientes cuatro criterios son
encontrados:
1. Pus obtenido en la toracocentesis.
2. Coloracin Gram del lquido pleural es positivo para microorganismos.
3. Nivel de glucosa en lquido pleural es < 40 mg / %
4. pH del lquido pleural es < 7
El uso del nivel de pH y glucosa en lquido pleural son guas para la colocacin del dren
torcico solo en derrames paraneumnicos. Efusin pleural con otras causas, por
ejemplo neoplasias, tuberculosis, o enfermedad reumatoidea pueden tener glucosa y pH
bajo en lquido pleural pero la colocacin del dren pleural en esas condiciones no debe
ser dictado por el nivel de pH o glucosa.
El derrame paraneumnico es exudado. Se considera exudado cuando tiene uno o ms
de estas caractersticas:
1. Protenas Lquido Pleural / Plasma > 0.5
2. LDH LP / P > 0.6
3. LDH del L.P. es > 2/3 del lmite superior del LDH srico normal.
4. Protenas > 3 gr / 100 ml.
5. Densidad > 1016.
Valores menores de los mencionados son trasudados. 43 % de exudados son neoplasias.
50 % de trasudados son por ICC. Pacientes con insuficiencia cardiaca de larga
evolucin, usuarios de diurticos pueden tener valores falsamente elevados de protenas.

DIFERENCIAS ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS

CRITERIOS
TRASUDADO
EXUDADO
Afectacin directa de la NO
SI
pleura
Aumento presin hidrosttica Aumento
Etiologa
permeabilidad
capilar, disminucin presin capilares,
disminucin
onctica
plasmtica, clearance linftico
dificultad drenaje linftico
Protenas
Menor de 3 gr/100 ml
Mayor de 3 gr/100 ml
Diferencia albmina srica Mayor de 1.2 gr/dl
Menor de 1.2 gr/dl
con albmina L.P.
Colesterol
Menor de 60 mg/dl
Mayor de 60 mg/dl
Relacin bilirrubina L.P./P Menor de 0.6
Mayor 0.6
I.C.C. (80% son bilaterales), Enfermedades neoplsicas,
Causas
cirrosis, sndrome nefrtico, infecciosas,
infarto
mixedema, dilisis peritoneal, pulmonar, trauma torcico,
hipoproteinemia, sndrome de colagenopatas, enfermedad
Meiggs
G.I., terapia post radiacin,
Sndrome de Dressler
Densidad
Menor 1.016
Mayor de 1.016
pH
Neutro
Acido
FASES DEL EMPIEMA
La progresin de un derrame paraneumnico no complicado a un empiema se puede
producir a los pocos das de inicio del proceso. La American Thoracic Society (A.T.S.)
en 1962 dividi la formacin del empiema en tres fases, la progresin a travs de esas
fases ocurre en un periodo de tres a seis semanas:
I.- Exudativa: Las membranas pleurales se edematizan significativamente y descargan
un lquido exudativo fino; hay gran cantidad de neutrfilos, el recuento celular no est
muy aumentado. pH, LDH y glucosa normales. El lquido es claro y estril (derrame
pleural simple), de baja viscosidad. Los pacientes en estadio I pueden ser manejados
nicamente con antibiticos
II.- Fibrinopurulenta: Llamada tambin transicional. Puede aparecer a los diez das, si
el proceso evoluciona con depsitos de fibrina (ms sobre la pleura parietal que sobre la
visceral), invasin de fibroblastos; pH y glucosa disminuye, LDH aumenta. El lquido
es turbio o con pus franco. Hay tabicaciones del lquido con mltiples cmaras. Hay
aumento del metabolismo de la glucosa (derrame pleural complicado). El pH disminuye
antes que la glucosa y antes que los microbios sean visibles en la coloracin Gram, por
lo que constituye un indicador ms sensible; la disminucin del pH tambin se
correlaciona con el aumento del LDH. Pacientes con estado II requerirn un tubo de
toracostoma. El pulmn es an mvil y puede ser re expandido.
III.- Organizativa: Es la fase final. Aparece aproximadamente a la 3ra o 4ta semana.
Hay invasin de fibroblastos y formacin de colgeno sobre ambas pleuras, que forman
una corteza pleural, peel, limitando la funcin o perpetuando la infeccin
(paquipleuritis). En esta fase la reduccin del empiema no es posible a menos que se
libere el pulmn de esa corteza que lo atrapa. Las arteriolas infiltran el peel dentro de
seis semanas.

PATOGENESIS
Muchos pacientes con empiema tienen condiciones subyacentes como alcoholismo,
enfermedad pulmonar crnica, TBC inactiva, DM, usuarios de corticoides, neoplasias y
otras condiciones comunes predisponentes. Drogadictos, pacientes inmunosuprimidos,
con SIDA, son tambin de riesgo para neumonas aspirativas y otras infecciones
pulmonares; que llevan a destruccin del parnquima con contaminacin subsecuente
del espacio pleural.
ASPECTOS CLINICOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico es clnico, imgenes, laboratorio y de toracocentesis. Todo paciente que
se sospecha derrame paraneumnico debe ser sometido a toracocentesis a menos que el
derrame sea muy pequeo
El cuadro clnico est en relacin con la causa que produce el derrame paraneumnico o
empiema y con el tipo de germen. Cuando el derrame es secundario a neumona por
grmenes aerobios los sntomas son: dolor torcico, fiebre alta, tos, esputo purulento,
taquipnea, taquicardia, toxicidad. El dolor pleurtico tiene su origen en la pleura parietal.
Otros sntomas son malestar general, hiporexia, prdida de peso. Sntomas pueden
tambin variar con la causa del empiema porque un empiema secundario a absceso
subfrnico puede tener exclusivamente molestias abdominales. En pacientes
hospitalizados, debilitados, cirrticos los sntomas torcicos son pocos y no hay fiebre.
Ala inspeccin puede haber una retraccin unilateral del trax por engrosamiento de la
pleura, con disminucin de movilidad del hemitrax; a la palpacin, el frmito vocal
est disminuido; a la percusin, habr matidez, es decir, la resonancia est disminuida; a
la auscultacin, murmullo vesicular disminuido, soplo pleurtico: respiracin soplante y
egofona o pectoriloquia caprina: se transmiten los tonos ms altos y los que se
auscultan son sonidos intermitentes como el balido de una cabra. Es una variedad de
broncofona. Se aprecia con mayor facilidad si se le pide al paciente que diga la letra
iii algunos dicen la letra aaa- se escuchar como si fuera eee.
Diagnstico diferencial que debe ser siempre considerado es el infarto pulmonar. El
empiema debe ser diferenciado del absceso porque la insercin de un tubo en un
absceso causa empiema, neumotrax, fstula broncopleural y hemorragia.
En imgenes, la radiografa lateral es til para valorar el ngulo costofrnico posterior.
La clsica imagen de la mujer embarazada (en D invertida) es vista en la radiografa
lateral. La radiografa decbito lateral con rayo horizontal - sobre el lado afectado permite apreciar pequeas cantidades de derrame, porque el lquido por gravedad cae a
la parte dependiente del espacio pleural. Si la distancia entre el interior de la pared
torcica y la zona inferior del pulmn es menor de 10 mm. puede asumirse que el
derrame no es clnicamente significativo y no est indicada la realizacin de la
toracocentesis. Ocasionalmente se presenta con una tabicacin con nivel hidroareo,
difcil de distinguir de absceso pulmonar. Sirve tambin para distinguir si la coleccin
est libre (fase I) o est encapsulada (fase II) .
La ecografa torcica es til en caso de derrames pequeos o encapsulados. Intenta
clasificar los derrames en exudados y trasudados. La presencia en la ecografa de bandas
ecognicas o tabicaciones corresponde con un exudado. Si el derrame es anecoico,
puede corresponder con un trasudado. Puede distinguir entre lquido pleural,
engrosamiento pleural y consolidacin del parnquima. En manos experimentadas, es
tambin til para guiar la aspiracin con aguja de lquido pleural.
La Tomografa (TAC) no debe estar indicada en forma sistemtica en patologa pleural.
Los coeficientes de densidad de la TAC no permiten distinguir entre trasudados y

exudados y tampoco es muy exacto en definir la presencia de tabicaciones. Permitira

diferenciar empiema con colecciones hidroareas de absceso pulmonar. As tambin
consolidacin pulmonar de lquido pleural.
Broncoscopa debe ser realizada para descartar cuerpos extraos o tumor endobronquial,
especialmente si el paciente requiere ciruga.
El diagnstico de laboratorio tiene tres partes: microbiolgico, bioqumico y citolgico.
La neumona estreptoccica causa gran destruccin del pulmn y millares de pequeos
abscesos pulmonares van por los linfticos y liberan los estreptococos en el derrame en
grandes cantidades, convirtiendo al derrame en un empiema rpidamente. Los estudios
microbiolgicos incluyen coloracin Gram y cultivos. Streptococo pneumoniae serotipo
1, fue el germen aislado con mayor frecuencia, en aos recientes se ha encontrado
predominio de Stafilococo. Tambin se ha encontrado BGN en pacientes con terapia
antibitica previa. Cuando es por grmenes anaerobios, los sntomas son sub agudos,
despus de 10 das, hay factores de riesgo de aspiracin. En aproximadamente 50% de
los casos no se identifica el germen por inadecuadas tcnicas de cultivo. Tambin debe
ser enviado para cultivos de TBC, hongos y porque no, virus.
El estudio bioqumico considera los criterios de Light. Estos cambios pueden ser
detectados antes que los organismos sean detectados en la coloracin Gram o cultivo. El
diagnstico citolgico de empiema bacteriano no tuberculoso es cuando hay predominio
de polimorfonucleares en la frmula leucocitaria.
La toracocentesis constituye un procedimiento invasivo que se realiza bajo anestesia
local y que consiste en insertar una aguja en el borde superior del espacio intercostal
donde previamente hemos realizado el examen fsico, y obtenemos lquido purulento u
otras caractersticas macroscpicas compatibles con empiema.
Ningn estudio de imgenes sustituye al examen fsico y los resultados de la
toracocentesis.
MANEJO TERAPUTICO
Depende la causa, estado clnico, estado del pulmn subyacente, presencia o ausencia
de fstula broncopleural, estado clnico y nutricional del paciente. Los resultados del
cultivo y antibiograma determina el tratamiento especfico contra el germen causante.
Los objetivos del tratamiento son:
1. Control de la infeccin.
2. Drenaje oportuno, de ser necesario.
3. Expansin del pulmn.
La antibiticoterapia sistmica, tan pronto como se hayan obtenido muestras del lquido
pleural, esputo, sangre para estudios Gram, cultivo, antibiograma. Concentracin de
antibiticos en el espacio pleural infectado debe ser suficientemente alta para neutralizar
los microbios, lo que es posible durante la fase exudativa, pero menos probable durante
la fase fibrinopurulenta u organizativa. Los antibiticos deben ser continuados por dos a
cuatro semanas.
Neumona comunitaria: Cefalosporina de 2da. Generacin
Inhibidor Beta lactmico
Metronidazol o clindamicina para anaerobios
Neumona hospitalaria: Cefalosporina 3ra. Generacin o Imipenem
Aztreonam.

El drenaje precoz, es el gold standard en el manejo del empiema; con tubo grueso (32
Fr) para que no se obstruya, conectado a un sistema de aspiracin controlada a travs de
un nivel de agua, con presin negativa de 10 a 20 cm. de H 2O para facilitar la
reexpansin pulmonar hasta que el espacio est totalmente obliterado o cuando el gasto
pleural sea menor de 100 ml/da. En la fase fibrinopurulenta la colocacin del dren
(toracostoma) puede no ser eficaz porque solo logra evacuar el lquido sin extraer los
cogulos y depsitos de fibrina. Si el tubo no drena debe retirarse para evitar
contaminacin secundaria del espacio pleural.
Fibrinolticos.- Algunos recomiendan uso de fibrinolticos en derrames pleurales agudos
tabicados para inducir la lisis enzimtica de las adherencias. Entre los fibrinolticos
usados estn dosis nicas intrapleurales de estreptoquinasa (SK ): 250,000 U. diluidas
en 100 ml., o uroquinasa (UK): 100,000 U. Otros emplean uroquinasa dos veces al da
durante 3 das, usando una dosis de 40,000 unidades en 40 ml de suero fisiolgico a
travs del dren pleural. Algunos consideran que la uroquinasa puede ser el fibrinoltico
de eleccin dado el potencial de reacciones alrgicas con estreptoquinasa y el menor
costo de la uroquinasa. Los fibrinolticos estn contraindicados en caso de fstula
broncopulmonar.
Son indicados cuando la ciruga torcica video asistida (VATS) o la decorticacin
mediante toracotoma (peeling) constituye un alto riesgo.
Videotoracoscopa.- El debridamiento por videotoracoscopa (VATS) representa un
tratamiento adecuado para la segunda etapa del empiema, por lo que se debe considerar
a VATS una intervencin teraputica definitiva que garantiza la realizacin de la
evacuacin del pus, romper las loculaciones que contienen cogulos de fibrina y
membranas, reexpandir el pulmn, realizar biopsia de pulmn y pleura si fuera
necesario. Wakabashi en 1991 fue el primer cirujano que utiliz VATS para el drenaje de
un empiema. En pases desarrollados constituye la modalidad de eleccin para
diagnstico y tratamiento del empiema temprano. No es til en empiemas organizados.
Ventana torcica de Elloesser.- Es un drenaje abierto que es indicado solo cuando
cambios fibrticos han ocurrido dentro del espacio, es decir, en el empiema crnico..
Leo Eloesser lo describi en 1935 para el tratamiento de tuberculosis pleural. Se
construy como vlvula de una sola va, permita que salga el pus pero impeda la
entrada de aire. Debe ser realizado solo cuando suficientes adherencias se han formado
entre pleura parietal y visceral. Consiste en una incisin de piel en U (modificado en
1971, en U invertida por Symbas) con la reseccin de fragmentos de costillas de la
parte ms dependiente de la cavidad, dejando la pleura parietal con una amplia
comunicacin con el exterior permitiendo un mejor lavado y drenaje. El flap en lengua
se sella en la base de la cavidad del empiema. La cavidad es fcilmente lavada y
limpiada y los dressings son cambiados en tpicos de pacientes ambulatorios. Es til
cuando drenaje por mucho tiempo puede ser requerido. Con el tiempo algunas de estas
ventanas cierran espontneamente, ya sea por llenado del espacio con tejido de
granulacin o por completa reepitelizacin desde el flap de piel.
Decorticacin pulmonar (Peeling).- En 1901, Fowler seal que la decorticacin debe
realizarse a todos los pacientes con empiema no tuberculoso quienes podan tolerar el
procedimiento. El tiempo de la decorticacin en relacin al diagnstico de empiema
crnico permanece controversial. Si la decorticacin es realizada antes del crecimiento
significativo de tejido fibroso en el pulmn haya ocurrido, la pleura visceral no

necesitara ser removida, de tal manera que la probabilidad de injuria pulmonar es

minimizada. Consiste en la reseccin de la pleura engrosada (paquipleuritis) como un
intento de reexpandir el pulmn; procedimiento que se realiza bajo anestesia general
intubada y toracotoma amplia. Es muy trabajosa, y debe realizarse una diseccin
meticulosa del parnquima para que no haya fugas de aire y lograr una adecuada
reexpansin pulmonar.
COMPLICACIONES
Pueden ocurrir en cualquier momento durante el desarrollo del empiema, pero son ms
frecuentes durante la fase crnica.
Fstula broncopleural.- Es el empiema que corroe el bronquio ocasionando drenaje
espontneo de pus, causando bruscamente tos crnica con esputo mal oliente,
abundante.
Empiema necesitatis.- Es el empiema no detectado hasta que se presenta como absceso
subcutneo y drena espontneamente, erodando la pared torcica, generalmente cerca de
la quinta unin costocondral.
Empiema crnico.- Empieza aproximadamente seis semanas despus del principio de la
enfermedad aguda. Hay movimientos restringidos del hemitrax involucrado. Puede
ocurrir en pacientes anmicos, debilitados, ancianos. La fibrosis incrementada y el
tejido cicatrizal producirn fibrosis pulmonar. Pueden ocurrir calcificaciones en el tejido
fibroso y se puede formar hueso. Se pueden pinzar los espacios intercostales, alteracin
de la forma de las costillas, causando tambin dolor pleurtico severo y respiraciones
cortas.
Complicaciones raras incluyen osteomielitis de costillas o vrtebras, pericarditis,
abscesos mediastnicos o drenaje transdiafragmtico del empiema en la cavidad
peritoneal.
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