Pasanta de Enfermera Bsica

Licenciatura en Enfermera
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VALORACIN DE ENFERMERA
I.

Datos civiles del paciente

Identificacin del paciente: V.CH
Servicio: Clnica Mdica (Sala 3)
Unidad: 24
Lugar y fecha de nacimiento: 25/11/1990 Tacaitas- Aatuya- Dpto Taboada
Edad: 25 aos
Domicilio: Tacaita- Aatuya- Dpto Taboada
Estado Civil: Unin de Hecho
Nivel de Escolaridad: Primario Completo (hasta 7)
Ocupacin: Ama de casa
Grupo y factor sanguneo: no sabe y no figura en historia clnica
Fuentes de Informacin Primaria: V.CH (paciente) Secundaria: Historia Clnica

II.

Genograma

1Generacin
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2 Generacin

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3 Generacin
Referencias:
hombre
relacin distante

mujer

buena relacin
unin de hecho

muy buena relacin

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III.

a) Motivo de Consulta: Me dola mucho el abdomen, era un dolor muy fuerte, senta mucho
calor, temor y me temblaba el cuerpo, expresa

b) Informe de Admisin
La paciente V.CH es derivada del Hospital de Aatuya el da 02/11/2016, con diagnstico de
Pancreatitis Aguda. Fue trasladada en ambulancia desde el lugar antes mencionado hasta el
Hospital Regional de la Ciudad de Santiago del Estero. Ingresa por Guardia, en camilla, a las 22hs,
acompaada de su ta. El mdico ingresante fue el Dr Perez, Pablo. La misma se encontraba
ubicada en tiempo, espacio, persona y situacin. (La historia clnica no consigna registro de signos
vitales en el momento del ingreso).
Se detecta insatisfecha la necesidad de movilizacin y termorregulacin.
Estudios solicitados y realizados: Hemograma completo, Orina completo. Ecografa Abdominal.
Rx de trax. Tiene indicado:
-Control de signos vitales
-Dieta Completa Hiposdica
-Diclofenac 75mg
-Omeprazol 40mg c/24hs
-Hidratacin Parenteral
-Solucin Fisiolgica con Dextrosa 35 gotas/min
IV.

Historia de Salud- Enfermedad del paciente

a) Comportamientos saludables a lo largo de su vida: Manifiesta, consumir comida con poca

sal. Consume poca comida condimentada. Tiene el carnet de vacunacin completo. Consume
2 litros agua por da.
Sus actividades recreativas son: tomar mate con su marido, ver televisin, escucha msica
en su casa, juega con sus hijos en la plaza, expresa
b) Enfermedades anteriores: Tengo Chagas, me enfermo de gripe y resfri en el invierno.
Me resfro cuando cambia el clima. Tengo clculos en la vescula expresa
V.

Antecedentes de salud- enfermedad familiar

a) Comportamientos saludables en la familia: Manifiesta que sus hermanos e hijos
tienen carnet de vacunacin completo. Sus hermanos juegan al ftbol y salen a correr. Su
marido juega al futbol.
b) Enfermedades Anteriores: Su padre y su abuela son diabticos. Su padre fue operado
de cataratas. Su abuelo tiene Chagas. Su madre padece asma.

VI.

Estado Actual de Salud-Enfermedad

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En el da de la fecha, 09/11/2016, a las 14.45 hs, la paciente V.CH se encontraba en

decbito lateral. En el momento de la visita estaba durmiendo y se encontraba sola en su
unidad. Se la despert para realizarle control de signos vitales y entrevista. Se encontraba
orientada en tiempo, espacio, persona y situacin. Se la observ lcida, preocupada, abierta
al dilogo, predispuesta y colaboradora. Estaba atenta a la entrevista.
En cuanto a valores de signos vitales, presentaba:
P/A: 120/80mmHg, en posicin decbito dorsal
Temperatura Corporal (axilar): 36,6C
Pulsos Perifricos (caractersticas) : Fc: 63 lat/min - Rc: regular A:normal T:normal
Presencia de simetra bilateral en arteria radial de ambos miembros superiores, izquierdo:63
lat/min y derecho: 64 lat/min.
Pulso Apical: Fc: 63 lat/min Rc: regular.
Respiracin (caractersticas): Fr: 20 resp/min (inspiracin) , Rr: regular (inspiracin) A:
media- Carcter: normal- S:simtrica.

Necesidad de Descanso y Sueo

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La paciente V.CH manifiesta dormir entre las 22hs y 23hs, suele despertarse a las 3 hs am para ir
al bao. Tarda media hora en dormirse, una vez que concilia el sueo se despierta a las 6 hs am.
Cuando estaba en su casa se despertaba a las 8hs, desayunaba y comenzaba con los quehaceres
domsticos. A veces duerme siesta, aproximadamente dos horas, cuando lo hace le cuesta conciliar
el sueo de noche. Suele dormir en decbito ventral preferentemente. Entre sus rituales para dormir
refiere: tender la cama, colocarse crema corporal, ver televisin hasta dormirse. No utiliza pijama.
Utiliza una sola almohada. Duerme con su pareja y su hijo menor en la misma cama. Su cama es
dos plazas. Se tapa con sbanas aunque sea verano. Manifiesta sentir dolores en la espalda o
despertarse contracturada. No utiliza frmacos para dormir. Duerme con la luz apagada. En los
ltimos das se despertaba ms temprano de lo habitual debido a la interrupcin por procedimientos
teraputicos. Durante la noche, despus de levantarse para ir al bao se entretiene con el celular
hasta sentir sueo. Actualmente, manifestaba sentir preocupacin por la incertidumbre acerca de
su problema actual de salud, ya que expresa que los mdicos no le informan claramente el
procedimiento que se le va a realizar. En esta etapa de internacin cuando se despierta se baa
antes de desayunar. Comenta no tener pesadillas. En los ltimos das duerme entre 7 y 8 horas.
Expresa no tener hbitos txicos
Durante la observacin se constat los siguientes signos fsicos: no presenta enrojecimiento de la
esclertica, tiene apariencia vidriosa, ojeras y bosteza con frecuencia. Adopt otras posturas para
dormir, como decbito dorsal y lateral ya que tiene una va en el brazo izquierdo, no puede
colocarse en su postura habitual. No presentaba temblor en las manos. No se observ ptosis
palpebral
En cuanto a nivel de ansiedad/estrs, tiene una concentracin y atencin moderada. No
manifiesta temblor en las manos, confusin, incoordinacin. Tena falta de energa, dolor e
inquietud. Respuesta modera a estmulos.
Presentaba letargia. Duerme entre 7 y 8 horas. Se despierta para ir al bao a la madrugada.
Se queja verbalmente de sufrir dolor de espalda. Su expresin facial es de preocupacin y dolor,
actualmente el entorno es inadecuado debido al sonido (las personas que hablan, los ruidos
provenientes de la calle), la cama, el colchn y la luz de la habitacin.
Manifiesta no sentirse descansada y no sabe qu medidas adoptar para descansar.

Manifestaciones de Independencia
-Se duerme dentro de los 30min siguientes de
irse a la cama

Manifestaciones de dependencia
-Ojos con apariencia vidriosa, ojeras, bostezos
frecuentes

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-Segn su requerimiento de edad duerme

entre 7 y 9 horas
-Tiene periodo de descanso
-Emplea medios para descansar.
-No usa frmacos para dormir
-No tiene esclertica enrojecida, ptosis
palpebral
-Tiene concentracin y atencin moderada
-No presenta confusin e incoordinacin
-Respuesta moderada a estmulos
-No tiene pesadillas
-No tiene hbitos txicos

Nivel de Independencia: 4 (semidependiente)

Tipo de dependencia: Actual

-Falta de energa
-Expresin facial de dolor y preocupacin
-Quejas verbales de sentir dolor y
preocupacin
-Se despierta una vez durante la noche para
miccionar
-Se entretiene con el celular despus de ir al
bao
-Letargia
-Condiciones actuales inadecuadas del
entorno
-Sueo interrumpido por necesidad de
miccionar, condiciones de entorno y
procedimientos teraputicos
-No posee conocimientos de medidas para
descansar
-A veces duerme siesta, dos horas
aproximadamente

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Plan de Cuidados
Diagnstico
Insomnio
Relacionado con:
-Dficit de conocimiento para
adoptar posicin adecuada
para dormir y medidas para
descansar
-Dficit de fuerza secundario a
dolor y contractura
-Preocupacin
-Entorno hospitalario
-Sueo interrumpido por
procedimientos teraputicos
-Urgencia urinaria
Manifestado por:
-Se despierta con sensacin
de cansancio
-Ojos con apariencia vidriosa,
ojeras, bostezos frecuentes
-Falta de energa
-Expresin facial de dolor y
preocupacin
-Quejas verbales de sentir
dolor y preocupacin
-Sueo no reparador
-Despertarse demasiado
temprano

Objetivos
La paciente ser capaz de
recuperar su patrn normal de
descanso y sueo.

Resultados Esperados:
La paciente tendr las horas
necesarias de descanso y
sueo.
Manifestara tener un
descanso reparador

Acciones de Enfermera
-El estudiante de enfermera
realizar a la paciente un
masaje dorsal de tipo
relajante
-El estudiante de enfermera
estimular la evacuacin
antes de dormir
-El estudiante de enfermera
educar al paciente acerca de
posiciones adecuadas para
dormir
- El estudiante de enfermera
ensear tcnicas de
relajacin
- El estudiante de enfermera
controlar el entorno
hospitalario: cerrar las puertas
de la habitacin, tender y
cambiar la ropa de cama,
rotar el colchn, ventilar la
habitacin, pedir a los dems
pacientes mantener
conversaciones sin levantar la
voz, cerrar las ventanas
cuando necesite dormir,
controlar la iluminacin
- El estudiante de enfermera
sugerir al personal de turno
programar tratamientos e
intervenciones en horas de
vigilia del paciente
- El estudiante de enfermera
charlar con la paciente para
que pueda expresar
sentimientos y
preocupaciones
- El estudiante de enfermera
ayudar a la paciente a
ubicarlo en posiciones que

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faciliten su respiracin, eviten

contracturas y mitiguen el
dolor
- El estudiante de enfermera
instruir a la paciente a
acostarse y levantarse en
horas fijas y limitar la duracin
de las siestas
- El estudiante de enfermera
sugerir administrar
medicacin antes de dormir

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Necesidad de Evitar Peligros

La paciente V.CH manifiesta no ver con normalidad, no usa lentes. Escucha con normalidad, no
utiliza aparatos auditivos. Puede sentir estmulos fros y calientes. Puede diferenciar distintos
olores.
No tiene dificultades para realizar actividades de la vida: caminar, vestirse, baarse, alimentarse e ir
al bao. No realiza actividad fsica, no usa dispositivos para movilizarse. Conduce moto con
frecuencia, lo hace en distancias cortas, aproximadamente 1 km. No utiliza casco. Expresa que su
moto se encuentra en condiciones adecuadas: tiene espejos retrovisores, luces reglamentarias,
guio, freno, tiene la documentacin en regla. Las calles son de ripio. No sufri accidente reciente.
No usa medicacin. Muy pocas veces suele tener mareos.
Manifiesta haber tropezado hace tres meses con su hijo menor en brazos, a causa de una piedra
que estaba en la vereda, no la vio y cay, producindole una lesin en el tercio medio del miembro
inferior izquierdo. Actualmente tiene una cicatriz en esa zona, con signo de hiperpigmentacin y una
longitud de 4 cm aproximadamente. Expresa no haber tenido sntomas al caerse. La cada se
produjo cuando iba a realizar una compra.
Las reparaciones y mantenimiento en su hogar lo hace un albail de confianza. Afirma que su casa
es segura. Expresa que la nica modificacin a realizar en su hogar es colocar telgopor en el techo.
En caso de urgencia llama a su marido o algn familiar. No tiene conocimientos de los nmeros de
emergencia pblicos, como el 911 (SOS), 100 (bomberos), 101 (polica).
Su vivienda est construida con ladrillo y hormign, el techo es de chapa. Tiene tres puertas y tres
ventanas, manifiesta tener buena ventilacin. El bao se encuentra al lado de la vivienda, cuenta
con inodoro completo, ducha y pileta para lavarse las manos. Su vivienda cuenta con servicio de
electricidad y agua potable. No tiene gas natural, utiliza garrafa, no hay servicio de recoleccin de
residuos y no tiene cloacas. Manifiesta que las conexiones elctricas se encuentran en buen
estado, los cables se encuentran dentro de caos corrugados, en la parte de arriba de las paredes.
Los tomacorrientes se encuentran a la altura de 1.5m del piso. La basura es quemada en el patio
trasero de su casa. Tiene los patios desmalezados y no tiene recipientes que acumulen agua. A 500
metros de su vivienda hay un canal
Realiza limpieza diaria en su hogar, no anda descalza cuando lo hace. El suelo de su vivienda es
de mosaico.
Para combatir temperaturas extremas utiliza en verano ventilador de pie y aire acondicionado, en
invierno utiliza caloventor.

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No presenta alergia. Se siente contenida por sus familiares ms cercanos. Manifiesta sentir
preocupacin por la incertidumbre acerca de su problema actual de salud, ya que expresa que los
mdicos no le informan claramente el procedimiento que se le va a realizar. Siente temor a los
tratamientos y estudios que se le van a realizar. Extraa a sus hijos y su hogar.
En cuanto a su estado general de salud se observ: Tiene una alerta mental moderada, consciente.
Comprende claramente y sigui las instrucciones sin inconvenientes.
Se valor el alineamiento corporal de pie, sentado y acostado, de las cuales en dichas posiciones
se observ:
-De pie: se pidi a la paciente colocarse de pie y descalza. Observndola de frente se puedo
apreciar brazos a ambos lados, caderas y sus piernas no estaban derechas, ya que tena las
rodillas juntas. Luego se la observ de la parte lateral izquierda y se apreci, cabeza recta sin
flexionar, espalda recta y pies formando un ngulo recto con respecto a las piernas.
-Sentado: se pidi al cliente sentarse sobre una silla y se observ cabeza recta, espalda recta y
apoyada al respaldo de la silla, antebrazos apoyados sobre tercio superior de miembros inferiores y
muslo en posicin horizontal.
-Acostado: en posicin dorsal, se valor caderas derechas, espalda recta, cabeza recta y brazos
hacia ambos lados. En posicin lateral se observ ambos brazos hacia adelante, rodillas y caderas
flexionadas. La pierna de arriba flexionada ms que la de abajo. En posicin ventral, espalda recta,
cabeza hacia el costado, con la mirada al frente, brazos hacia ambos lados, piernas derechas.
En cuanto a la valoracin del equilibrio se le pidi a la paciente separar los pies, flexionar las
caderas y las rodillas hasta alcanzar una postura agachada, pudo realizar este ejercicio
La valoracin de la movilidad articular se le pidi realizar los movimientos suaves, lentos y
rtmicos como abduccin, aduccin, circunduccin, eversin, extensin, flexin, flexin lateral,
hiperextensin, inversin, rotacin, supinacin, dorsiflexin plantar, flexin plantar
Sus msculos son simtricos en cada parte del cuerpo. La paciente present tolerancia en la
mayora de los movimientos propuestos, excepto en los movimientos articulares del cuello y
hombro, cuya molestia fue manifestada verbal y gestualmente. No se evidenci presencia de
edema y enrojecimiento en las articulaciones.

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Manifestaciones de Independencia
-Realiza actividades diarias de la vida
-No utiliza frmacos
-Puede sentir los estmulos de frio y calor
-No es alrgica
-Los valores de los signos vitales se encuentra
dentro de los parmetros normales
-Se siente contenida por su familia

Manifestaciones de Dependencia
-Disminucin leve de la visin
-Falta de conocimiento en cuanto a la seguridad
-No utiliza casco

Nivel de Independencia: 3 (semindependiente)

Tipo de dependencia: Potencial
Plan de cuidados
Diagnstico
Alto riesgo de traumatismo
Factores de riesgo
-Disminucin leve de la visin
-Falta de educacin en
seguridad
-Condiciones inseguras de las
calles
-Desinters por el uso de
casco.

Objetivos
-La paciente ser capaz de
disminuir su exposicin a
riesgos potenciales.

Resultados Esperados
La paciente reconocer los
factores de riesgo para
prevenir futuras lesiones.

Acciones de Enfermera
-Educar a la paciente en
cuanto a la importancia del uso
de anteojos, de casco y
normas de seguridad, para
limitar el riesgo de su vida.
-Incentivar a la paciente a que
asista al oftalmlogo.