Neumona peditrica:

Inconsistencia entre las guas, evidencia

cientfica y la prctica clnica.
En los nios menores de dos aos de edad, el riesgo aumenta o no?
Recomendaciones de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Pediatra
(PIDS), la Sociedad Infecciosas de Amrica (IDSA) y la British Thoracic Society
(BTS).
La gran mayora de las infecciones en los nios en edad preescolar
especial en nios de dos aos de edad, son las infecciones virales.

y en

PIDS / IDSA
La terapia antimicrobiana no es requerida habitualmente para los nios en
edad preescolar, porque los patgenos virales son responsables de la gran
mayora de la enfermedad clnica (recomendacin fuerte, evidencia de alta
calidad).
BTS
Todos los nios con un diagnstico clnico claro de neumona deben recibir
antibiticos como la neumona bacteriana y viral no se puede distinguir de
forma fiable entre s.
Los nios <2 aos que presentaban sntomas leves de infeccin de las vas
respiratorias inferiores no suelen tener neumona y no necesitan ser tratados
con antibiticos, pero se deben revisar si los sntomas persisten. Una historia
de la vacunacin neumoccica conjugada da mayor confianza a esta decisin.

Sin embargo, la diferenciacin de viral frente a neumona bacteriana a menudo

no se logra fcilmente. Y, neumonas bacterianas y virales combinadas son en
realidad bastante comn en estos nios ms pequeos.

PIDS/IDSA

El objetivo de estas guas se define como la presencia de signos y sntomas de

la neumona en un nio previamente sano causado por una infeccin que ha
sido adquirida fuera del hospital.
En muchos nios con infecciones del tracto respiratorio bajo, se pueden
identificar 2-3 patgenos incluyendo las posibles combinaciones con de virus y
bacterias, volvindose difcil de determinar a un solo patgeno como
responsable.
BTS
Un tercio de los casos de NAC(8-40%) representan una infeccin mixta.
Mycoplasma no es inusual en nios de 1-5 aos.

Adems, la evidencia presentada sugiere que estos pacientes ms jvenes en

realidad presentan un mayor riesgo de hospitalizacin asociada a la morbilidad
y mortalidad por la enfermedad.

PIDS / IDSA
La neumona es la principal causa de muerte en nios en todo el mundo. Cada
ao, ms de 2 millones de nios menores de 5 aos mueren de neumona, lo
que representa 20% de todas las muertes en nios dentro de este grupo de
edad. Aunque es difcil de cuantificar, se cree que hasta 155 millones de casos
de neumona en los nios se producen cada ao en todo el mundo.
En Estados Unidos, las tasas de consulta ambulatoria de la NAC entre 19941995 y 2002 2003 fueron de aproximadamente el 8% de las consultas
ambulatorias de los Estados Unidos de 2 aos de edad se les dio el diagnstico
de neumona mientras que aproximadamente el 4% de las consultas
ambulatorias de los Estados Unidos de 3-6 aos de edad eran diagnosticado
con neumona.
La vacuna neumoccica claramente hace un gran trabajo en la reduccin de la
carga de la enfermedad en nuestra poblacin de pacientes ms vulnerables,
los nios pequeos. Sin embargo, no parece haber slo una modesta reduccin
de los ingresos para los mayores de la edad de 12 meses. No hay casi ningn
cambio en la tasa de admisin para aquellos entre 12 y 23 meses.

BTS

La incidencia de todas las causas y la neumona neumoccica en nios menoes

de 2 aos y la neumona neumoccica en nios de 2-4 aos disminuy en los
EE.UU. despus de la vacunacin neumoccica (PCV) se hizo universal. En el
Reino Unido, las tasas de ingreso para la neumona infantil se redujeron en un
19% entre 2006 y 2008 a 10.79 / 10.000 tras la introduccin de la vacuna
neumoccica conjugada (PCV7) para el programa nacional de inmunizacin
infantil.
El efecto es ms notable en el primer ao con una reduccin de 32,2%, y una
reduccin del 23,4% en los primeros 2 aos. Un estudio reciente de PCV11
encontr que, si bien el 34% de las neumonas confirmada radiolgicamente-se
impidiera en nios menores de 1 ao, slo haba una disminucin del 2,7% en
los mayores de 12-23 meses. En nios mayores de 2 aos slo hubo una
reduccin del 9,1%. Una revisin sistemtica Cochrane encontr una eficacia
de la vacuna PCV11 combinado para los de 27% para la reduccin de la
neumona radiolgicamente confirmada en nios menores 2 aos y 6% para la
neumona clnica.

Evidencia
S. pneumoniae es la causa bacteriana ms comn de neumona en la
infancia.
S.pneumoniae causa alrededor de un tercio de la neumona confirmada
radiolgicamente en nios menores de 2 aos.
Inconsistencias
Tanto las guias PIDS / IDSA y BTS parecen hacer hincapi en el papel de las
infecciones virales en nios menores de dos aos de edad. Las guias PIDS /
IDSA incluso afirman que la terapia antimicrobiana no es requerida
habitualmente
para los nios en edad preescolar con NAC, porque los
patgenos virales son responsables de la gran mayora de la enfermedad
clnica.
Sin embargo, la evidencia abrumadora es que a pesar de que las infecciones
virales son comunes, las infecciones bacterianas tambin son comunes como
son las coinfecciones virales y bacterianas.
La existencia de cooinfeccin bacteriana comn con los nios con neumona
viral complica su tratamiento. En los ltimos aos ha habido un aumento de la
disponibilidad de los paneles viral rpida. Algunos de estos paneles se centran
slo en un nico virus como la gripe, pero muchas pruebas para una amplia
variedad de patgenos virales.

La coexistencia comn de co-infeccin bacteriana debe causar un proveedor

para hacer una pausa antes de la retencin de los antibiticos en un nio con
un panel viral positivo, sobre todo si ese nio parece enfermo.
Ambas guas estn en contra de las radiografas de trax confirmatorias de
NAC. Sin embargo, ambas guas presentadas tambin claramente evidencia de
que el diagnstico clnico de neumona sin una radiografa es muy difcil. Si
bien hay indicios clnicos sugestivos de neumona, como aumento de la
frecuencia respiratoria y tos.

PIDS / IDSA
Las radiografas de trax de rutina no son necesarias para la confirmacin de la
sospecha
Las radiografas de trax, posteroanterior y lateral, deben ser obtenidos en
pacientes con sospecha o documentada hipoxemia o dificultad respiratoria
significativa y en aquellos con tratamiento antibitico inicial no verific la
presencia o ausencia de complicaciones de neumona, incluyendo DPPN,
neumona necrotizante, y neumotrax.
BTS
La radiografa de trax no debe considerarse como una investigacin de
rutina en nios cree que tienen neumona adquirida en la comunidad (NAC).
Los nios con signos y sntomas de la neumona que no son admitidos en el
hospital no deben tener una radiografa de trax.

PIDS / IDSA
La taquipnea es un signo clnico no especfico, pero puede representar un
indicador de angustia y / o hipoxemia respiratoria. '' La respiracin rpida
segn la percepcin de la madre '' se asoci estadsticamente con hipoxemia
en un estudio de nios con neumona.
Un aumento en la tasa respiratoria o taquipnea especfica de la edad se ha
relacionado con el fracaso del tratamiento en nios con neumona grave en el
mundo en desarrollo.
Aunque taquipnea en lactantes con neumona pueden correlacionarse con la
presencia de hipoxemia, taquipnea tambin puede ser causada por la fiebre,
deshidratacin, o una acidosis metablica concurrente. En un estudio de un
servicio de urgencias peditricas en

Boston de los nios

menores de 5 aos de edad que experimenta la
radiografa de trax para una posible neumona, las tasas respiratorias para
aquellos con neumona documentado no difiri significativamente de los de los
nios sin neumona. Sin embargo, los nios con taquipnea OMS definido, el
20% haba confirmado la neumona, frente al 12% sin taquipnea.
Para las regiones de escasos recursos del mundo, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) define la neumona principalmente como tos o dificultad
respiratoria y taquipnea ajustada por edad: (edad 2-11 meses,> 50 / min; 1-5
aos,> 40 / min;> 5 aos,> 20 respiraciones / min).
Por otra parte, la neumona grave se define como '' la tos o dificultad para
respirar ms uno de los siguientes:
Parte inferior del pecho en el dibujo, aleteo nasal, o gruidos '' neumona muy
grave se define como '' la tos o dificultad para respirar ms uno de los
siguientes: cianosis, dificultad respiratoria grave, incapacidad para beber o
vmitos todo, o letargo / inconsciencia / convulsiones. '' Estas definiciones de
los diversos niveles de gravedad y estudios para validar las intervenciones
para cada nivel de gravedad.

Inconsistencias
El diagnstico de la neumona sin una radiografa de trax en los nios es un
concepto extrao para la mayora de los mdicos. Mdicos experimentados
pueden diagnosticar la neumona de buen grado y sin una radiografa en
presencia de estertores o crepitantes en la auscultacin. Sin embargo, el
diagnstico de neumona basado en la frecuencia respiratoria y tos como se
describe en las directrices es una conjetura clnica en el mejor. Es muy comn
que un nio con una infeccin viral del tracto respiratorio superior que tiene
taquipnea grabado en triaje signos vitales, especialmente si el nio est
llorando o febril. Intuitivamente, parecera que ms del diagnstico y durante el
tratamiento de infecciones del tracto respiratorio simples mal diagnosticados
como neumona sera el resultado natural de este enfoque.
Tampoco est claro si los datos y guias para los pases con pocos recursos se
deben aplicar en las zonas donde las radiografas son obtenidas fcilmente. La
exposicin mnima de radiacin de una radiografa de trax se debe considerar,
pero es improbable que impidan que un clnico de conseguir una radiografa.
NEUMONIAS ATIPICAS Y PREESCOLARES

Ambas guas PIDS / IDSA y BTS reconocen que, contrariamente a las

enseanzas ltimos nios en edad preescolar en realidad estn infectadas con
relativa frecuencia con los patgenos responsables de las neumonas atpicas.
Sin embargo, aunque las guias reconocen estas infecciones como ser
sustancial, no parecen sus recomendaciones para abordar adecuadamente el
tratamiento de estas infecciones.
PIDS / IDSA
"La edad en la que uno debe empezar a considerar seriamente M. pneumoniae
como causa de la NAC no est bien definido. M. pneumoniae cada vez se
diagnostica serolgicamente como causa de IVRI en nios pequeos.

BTS
"Mycoplasma no es inusual en nios de 1-5 aos."
Un estudio de 154 nios por Michelow et al. encontraron que, como se ha
propuesto ms recientemente, nios en edad preescolar son las mismas
probabilidades que las personas en edad escolar tenga la neumona atpica. N
con macrlidos en comparacin con los no tratados. De los nios con
infecciones del tracto respiratorio inferior, debido a M. pneumoniae y / o C
pneumoniae evaluados como "fracasos clnicos ', el 83% no haban sido
tratados con macrlidos. "<Los antibiticos macrlidos se pueden aadir a
cualquier edad si no hay respuesta a la primera lnea

LA TERAPIA EMPRICA.
Los antibiticos macrlidos se deben utilizar si se sospecha ya sea por
micoplasma o neumona por clamidia o enfermedad muy grave.
Inconsistencias
Si bien ambos grupos reconocen que existe una creciente evidencia de que M.
pneumoniae y clamidia pneumoniae infecta un nmero considerable de nios
en edad preescolar, ambas guas tenan dificultad para dar recomendaciones
claras sobre cmo hacer frente a esta posibilidad muy real.
Durante aos, la enseanza ha sido que estos agentes infecciosos se
encuentran raramente en los lactantes y los nios pequeos. El reconocimiento
de que las infecciones por M. pneumoniae y clamidia pneumoniae son agentes
infecciosos relativamente comunes en los nios preescolares y lactantes es de
conocimiento relativamente reciente.
Por desgracia, parece que la mayor abundancia de evidencia de estas
infecciones en nios mayores y en la adolescencia sigue dominando estas

directrices. La falta de una fuerte evidencia de la efectividad del tratamiento y

herramientas de diagnstico para diferenciar la infeccin de otras infecciones
de las vas respiratorias inferiores en los nios ms pequeos se traduce en
pautas que no parecen.
CONCLUSIN
Si bien las directrices hacen hincapi en las infecciones virales en el ms
joven de los pacientes y los antibiticos de retencin, la evidencia muestra que
las infecciones bacterianas tambin son muy comunes y que la morbilidad y la
mortalidad de la neumona son mayores para los nios menores de dos aos de
edad.
Existe una fuerte evidencia de que confirman combinado de bacterias y
infecciones virales son comunes. Y, el mayor beneficio de la vacuna
neumoccica se produjo con menores dos aos de edad. Estas observaciones
sugieren fuertemente que los antibiticos de retencin no se debe efectuar
cuando el clnico puede estar seguro de que la condicin es ms consistente
con una infeccin viral de aislamiento. Desafortunadamente, no est claro en
este momento la forma de establecer este diagnstico.
Existencia de una infeccin viral no descarta coexistente infeccin
bacteriana. La cesacin de antibiticos no debe ser basado nicamente en un
panel viral positiva, especialmente si el nio parece enfermo.
Es muy difcil de realizar con precisin el diagnstico sin una radiografa de
trax. Si bien puede ser muy apropiado para no obtener una radiografa de
trax en lugares de bajos recursos, que temer que el diagnstico de la
neumona con slo la presencia de la tos y taquipnea dar lugar a un uso
excesivo aumento de los antibiticos. Debido a las radiografas de trax no ser
*Corresponding author
perfectamente
sensible
para la neumona, los mdicos todava pueden
Larry B. Mellick, MD,
MS, FAAP, FACEP
Professor
considerar
la diagnstico de neumona basado en el examen fsico resultados
Department of Pediatrics and
Emergency
Medicine
por s solos. Esto parece muy razonable que aparece en la mala los nios, pero
Georgia Regents University
se
debeGAhacer
raramente en los nios, as que aparecen para evitar el uso
Augusta,
30912, USA
E-mail: Lmellick@gru.edu
excesivo de antibiticos.
Article History

Received: September 15th, 2015

Accepted:
La prevalencia
la atpica de neumona es mayor lo que se pensaba en los
October 14de
th, 2015
Published: October 15th, 2015
nios
pequeos. Una revisin puso de manifiesto la incertidumbre acerca de si
Citation
los
Mellick
antibiticos
LB, McCollumdeben
D. Pediatric
ser utilizado rutinariamente en nios con neumona por
pneumonia guidelines: inconsistencies
micoplasma.
Eso
Parece razonable considerar el uso de antibiticos en
between guidelines,
scientific
evidence
and
clinical
practice.
Emerg
pacientes con sospecha
o confirmacin de M. pneumoniae o C. pneumoniae
Med Open J. 2015; 1(4): 105-108.
neumona,
pero
ms
evidencia
es, sin duda necesario.
doi: 10.17140/EMOJ-1-116
Copyright

2015 Mellick LB. This is an open

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Volume 1 : Issue 4
Article Ref. #: 1000EMOJ1116