ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIAS

Mdulo I

Introduccin
Introduccin a las enfermedades neurodegenerativas
Mecanismos implicados en la neurodegeneracin
Clasificacin de las enfermedades neurodegenerativas
Diagnstico de las enfermedades neurodegenerativas
Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia
Principales enfermedades neurodegenerativas

Enfermedad de Alzheimer

Demencia frontotemporal

Afasia progresiva primaria

Demencia con cuerpos de Lewy

Atrofia cortical posterior

Esclerosis lateral amiotrfica

Enfermedades prinicas

Deterioro cognitivo de origen vascular

Causas reversibles de deterioro cognitivo
La valoracin neuropsiquitrica en las demencias
Seguimiento
Tratamiento
El informe neuropsicolgico
Aspectos legales

Introduccin

Este material pretende ser el principal recurso de aprendizaje de la

asignatura Envejecimiento y demencias del mster universitario de Neuropsicologa.
Est dividido en dos bloques. En la primera parte se exponen los contenidos tericos

principales de la asignatura. En ella el estudiante dispondr del material necesario

para introducirse en el estudio de la materia, desarrollndose los aspectos ms
importantes de esta (metodologa de instruccin programada a travs de la lectura de
la documentacin). A lo largo de esta primera parte se exponen una serie de casos
clnicos que conducen a preguntas que se recomienda que el estudiante intente
desarrollar por su parte con ayuda del manual y bsquedas bibliogrficas
(metodologa de aprendizaje basado en problemas y estudio de casos). Es importante
que el estudiante realice los informes y saque sus propias conclusiones a partir de los
estudios neuropsicolgicos presentados (metodologa learning by doing). En la
segunda parte aparecen las respuestas a cada una de las preguntas, con comentarios y
nuevos contenidos tericos surgidos a partir del anlisis de cada uno de los casos.
Por ltimo, al final del manual el alumno dispone de un cuestionario tipo test con el
que poder realizar una autoevaluacin.

I. Introduccin a las enfermedades neurodegenerativas

En los ltimos aos se ha producido un importante envejecimiento de la poblacin, y
las perspectivas actuales estiman que el nmero de adultos mayores de 65 aos seguir
incrementndose en las prximas dcadas. La edad, a su vez, es el principal factor de
riesgo para el desarrollo de demencia, por lo que se calcula que en los prximos aos su
prevalencia en la poblacin general aumentar de manera importante.

Tradicionalmente, la demencia se diagnosticaba en fases avanzadas, cuando la trada

afasia-apraxia-agnosia estaba establecida. El diagnstico, adems, se basaba en
distinguir aquellas causas tratables (dficits vitamnicos, lesiones estructurales, etc.) de
las no tratables (neurodegenerativas). En los ltimos aos, sin embargo, se ha intentado
llegar a un diagnstico cada vez ms precoz y se ha profundizado en la distincin entre
las diferentes enfermedades neurodegenerativas con el fin de poder intervenir desde el
punto de vista teraputico y social. Surgen por ello los conceptos de dficit o deterioro
cognitivo leve o de fase prodrmica con el fin de identificar pacientes en riesgo o en
fases muy iniciales de enfermedades neurodegenerativas y, especialmente, de la

enfermedad de Alzheimer. Estas entidades se incluyen como un continuo entre el

envejecimiento normal y la fase de demencia establecida, en la que existe un deterioro
evidente de la funcin del individuo.
En la actualidad, los tratamientos utilizados en las demencias y otras enfermedades
neurodegenerativas son de carcter sintomtico, es decir, consiguen una mejora clnica
pero no intervienen en el curso de la enfermedad. Sin embargo, conforme avanza el
conocimiento acerca de la fisiopatologa de las enfermedades neurodegenerativas se
estn desarrollando nuevas dianas teraputicas y nuevos frmacos. Estos tratamientos
pretenden modificar el curso de la enfermedad, y se postula que tendran su principal
beneficio en fases iniciales, previamente al desarrollo de la muerte neuronal.
Aunque la va final de todas estas enfermedades es la neurodegeneracin y la muerte
neuronal, tanto los hallazgos anatomopatolgicos como los mecanismos moleculares y
fisiopatolgicos son diferentes entre las distintas entidades. Se ha identificado, adems,
una asociacin preferencial entre las diferentes formas clnicas y la anatoma patolgica.
Dicho de otro modo, aunque las manifestaciones clnicas dependen de la topografa
lesional, cada entidad fisiopatolgica tendra una cierta predileccin topogrfica y, por
lo tanto, un modo de manifestarse clnicamente de manera ms frecuente. Aunque son
habituales los casos mixtos y las descripciones de histologas atpicas, estas
asociaciones han permitido identificar una serie de entidades clnico-patolgicas a partir
de las cuales se basa la clasificacin actual de las demencias y las enfermedades
neurodegenerativas.
A lo largo de la asignatura, abordaremos las principales enfermedades
neurodegenerativas, haciendo especial nfasis en el diagnstico y en las caractersticas
clnicas y neuropsicolgicas de cada una de ellas.

II. Mecanismos implicados en la neurodegeneracin

Las enfermedades neurodegenerativas incluyen un grupo de trastornos que producen
un deterioro gradual y progresivo de una o varias partes del sistema nervioso. Tienden a
afectar, cada una de ellas, a partes especficas con mayor intensidad, especialmente en
las fases iniciales. Adems, se inician de manera insidiosa, de modo que al principio los
sntomas pueden ser mnimos o incluso inexistentes; despus de este periodo

asintomtico o prodrmico, la enfermedad sigue un curso progresivo que suele abarcar

varios aos.
En los ltimos aos se han descrito una serie de protenas, normales en el sistema
nervioso, pero que en el caso de patologa se presentan agregadas de manera anmala.
Se trata de protenas como la amiloide, la sinuclena, la ubicuitina o la huntingtina, por
ejemplo. La neurodegeneracin, por lo tanto, est asociada con frecuencia al acmulo
de agregados proteicos insolubles. En general, el acmulo de dichas protenas se ha
relacionado con la causa de la enfermedad. Asimismo, se han encontrado mutaciones
genticas que seran directamente responsables de la acumulacin de dichas protenas,
por lo que se sugiere que a su vez seran capaces de conducir a la neurodegeneracin en
un buen nmero de casos. Por ejemplo, en los casos familiares de enfermedad de
Alzheimer por mutacin de la protena precursora del amiloide APP o de presenilina 1 y
2 se produce un incremento de A-beta42/43 o A total, que conduce a su acmulo y
agregacin por un desequilibrio entre su produccin, agregacin y eliminacin. Algunas
protenas, tambin conocidas por ser factores de riesgo de la enfermedad, como la
apolipoprotena E, participan en la regulacin de la agregacin.
Una vez formados los agregados, seran capaces de inducir la produccin de
radicales libres y estrs oxidativos a travs de diferentes mecanismos, como la unin a
metales (como el hierro, el cobre o el zinc), la unin a receptores (RAGE, receptores de
glutamato), etc. La acumulacin de radicales libres producira la disfuncin de las
mitocondrias, un elemento fundamental para la supervivencia neuronal debido a su
papel en la regulacin del metabolismo, la apoptosis y la generacin de radicales libres.
Adems, tambin se producira una activacin de la microgla, que sera la causante de
la neuroinflamacin. Las placas seniles y neurticas en la enfermedad de Alzheimer, por
ejemplo, se acompaan de respuesta inflamatoria por la microgla y astrocitos activados,
que producen mediadores inflamatorios, citoquinas y sustancias que pueden ser a su vez
neurotxicos. Tambin se ha planteado que no seran los propios agregados en forma de
placa los txicos, sino otras protenas, como los oligmeros A dentro de la cascada
amiloide. En conjunto, todo ello al final conducira a la muerte neuronal, bien por
apoptosis o bien por necrosis y, por lo tanto, a la neurodegeneracin y a la prdida de
sinapsis. En la enfermedad de Alzheimer, un hecho que se cree fundamental es la
activacin, va A, de la conversin desde un estado normal a un estado txico mediante
la hiperfosforilacin y acmulo (podis ver la figura 1).

Figura 1
III. Clasificacin de las enfermedades neurodegenerativas
Las enfermedades neurodegenerativas se han definido a partir de la descripcin de
unas caractersticas clnicas asociadas a la observacin de unas alteraciones
anatomopatolgicas ms o menos especficas.
En la anatoma patolgica se ha prestado especial atencin al depsito de una serie
de protenas filamentosas. De este modo, las enfermedades se han clasificado en
taupatas, alfa-sinucleinopatas, enfermedades prinicas y proteinopatas TDP-43 o FUS
(podis ver la tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de las enfermedades neurodegenerativas segn la protena
filamentosa acumulada.

Taupatas

Enfermedad de Alzheimer (*)

Degeneracin frontotemporal
Degeneracin corticobasal
Parlisis supranuclear progresiva

Alfa-sinucleinopatas

Demencia con cuerpos de Lewy

Enfermedad de Parkinson
Atrofia multisistmica

Proteinopatas TDP-43

Degeneracin frontotemporal
Esclerosis lateral amiotrfica
Demencia frontotemporal-ELA

Enfermedades prinicas

Enfermedad de Cretzfeldt-Jakob
Insomnio familiar fatal
Enfermedad de Gerstmann-Strussler-Sheinker

(*) En la enfermedad de Alzheimer existe un depsito tanto de beta-amiloide como de tau.

En algunos casos, puede observarse cierta superposicin tanto desde el punto de vista
clnico como patolgico.
Por ejemplo, algunos pacientes debutan con un cuadro de alteracin comportamental
compatible con una demencia frontotemporal variante conductual, y en el curso de la
enfermedad, desarrollan una esclerosis lateral amiotrfica. Esto se justifica por que
ambos fenotipos pueden ser causados por proteinopatas TDP-43. Por el contrario,
pacientes con un diagnstico anatomopatolgico de parlisis supranuclear progresiva
pueden presentarse clnicamente como un sndrome de parlisis supranuclear progresiva
tpico (parlisis de la mirada vertical, cadas, parkinsonismo, etc.), pero otros, como
afasia progresiva primaria no fluente o como un sndrome corticobasal, por ejemplo.
Esto tambin puede justificarse por ser sndromes clnicos frecuentemente ligados a
las taupatas (podis ver la figura 2).

Figura 2
Es importante distinguir, por lo tanto, entre los sndromes clnicos y los cuadros
anatomopatolgicos desde un punto de vista terminolgico. Si bien las diferentes
enfermedades se han definido a partir de la descripcin de una serie de signos y
sntomas con una fisiopatologa e histopatologa concretas, en los ltimos aos se ha
observado que en algunos casos la correlacin clnica-anatoma patolgica no es
perfecta. Por este motivo, surgen los trminos demencia frontotemporal para referirse al
cuadro clnico en oposicin al de degeneracin frontotemporal para referirse al
diagnstico patolgico; sndrome corticobasal frente a degeneracin corticobasal;
demencia tipo Alzheimer frente a enfermedad de Alzheimer, etc.
De todo ello se deprende que es relevante conocer no solo los sndromes clnicos,
sino tambin la fisiopatologa y anatoma patolgica de las enfermedades
neurodegenerativas, con el fin de poder comprender adecuadamente la presentacin
clnica y la evolucin a lo largo del tiempo de los pacientes (podis ver la figura 3).

Figura 3
Desde un punto de vista clnico, las demencias se han clasificado en corticales,
subcorticales y crtico-subcorticales. En la tabla 2 se muestran las diferencias clnicas
principales entre los dos primeros grupos. En el grupo de las demencias corticales se
incluyen aquellos cuadros en los que las manifestaciones clnicas responden
principalmente a la lesin de la corteza cerebral; entre las subcorticales, aquellas
producidas por lesin de los circuitos frontoestriatales; y en las crtico-subcorticales,
cuando existen los dos tipos de manifestaciones clnicas. Entre las corticales, se incluye
la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Entre las
subcorticales, destacan la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la
demencia vascular y la parlisis supranuclear progresiva, y entre las crticosubcorticales, la degeneracin corticobasal y la demencia con cuerpos de Lewy. Esta
clasificacin, sin embargo, tiene menos inters actualmente debido al perfeccionamiento
en la descripcin clnica y las tcnicas diagnsticas.

Tabla 2. Diferencias entre el deterioro cognitivo cortical y subcortical

IV. Diagnstico de las enfermedades neurodegenerativas

El diagnstico de las enfermedades neurodegenerativas es eminentemente clnico. Es
importante tener en cuenta que las enfermedades en el sistema nervioso central pueden
dar tres tipos de manifestaciones clnicas:

neurolgicas,
cognitivas
conductuales.
Con manifestaciones estrictamente neurolgicas nos referimos, por ejemplo, a

parkinsonismo, temblor, prdida de fuerza, ataxia, etc. Entre las manifestaciones

cognitivas pueden encontrarse la prdida de memoria, dificultades para encontrar
palabras, etc. Y, entre las manifestaciones conductuales o neuropsiquitricas, la
presencia de apata, depresin, desinhibicin, etc.
La valoracin de los pacientes debe abordar, por lo tanto, cada una de estas
dimensiones mediante, respectivamente, la exploracin neurolgica, la evaluacin
neuropsicolgica y la valoracin neuropsiquitrica. El diagnstico correcto solo ser
posible tras su integracin.
Dada la predileccin que las diferentes enfermedades neurodegenerativas muestran
por determinadas topografas en sus fases iniciales, es fundamental conocer el sntoma
inicial. De esta manera, en muchos casos una prdida de memoria progresiva sugerir
una enfermedad de Alzheimer; un cambio en la conducta o la personalidad, una
demencia frontotemporal variante conductual; una dificultad para encontrar palabras,
una afasia progresiva primaria, etc. Del mismo modo, una evaluacin cognitiva

realizada de manera precoz en la evolucin de la enfermedad aportar mucha ms

informacin al diagnstico que si se realiza en una fase tarda. Conocer las funciones
cognitivas afectadas y las preservadas, los sntomas presentes y ausentes en el debut,
ayuda a determinar qu regiones estn afectadas y cules han sido respetadas, siendo
esta una informacin fundamental y necesaria para el diagnstico. Conforme las
diferentes enfermedades neurodegenerativas evolucionan, en ciertos aspectos tienden a
confundirse clnicamente, ya que desembocan en una demencia global.
En el diagnstico es fundamental, por lo tanto, una evaluacin cognitiva.
Dependiendo de los casos, esta requerir ser de mayor o menor extensin. La
evaluacin neuropsicolgica se inicia con una herramienta de cribado. En esta fase, la
informacin que suele obtenerse es de tipo dicotmico (normal frente a patolgico) y, en
general, no permite un diagnstico. Su objetivo es detectar (posibles pacientes
afectados) y excluir (aquellos no afectados). Son tests habitualmente breves, y que
permiten una cuantificacin global. Los tests de cribado pueden clasificarse en dos
tipos:
1) Los generales, que evalan diversos dominios cognitivos, entre los que se encuentran
el MMSE, Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Rowland Universal Dementia
Assessment Scale (RUDAS), o Addenbrookes Cognitive Examination III (ACE-III);
2) los especficos de memoria, como el Memory Impairment Screen (MIS), Fototest,
Test Your Memory (TYM).
Otro test utilizado, que no es especfico de dominio, es el test del reloj. Aunque cada
test tiene unas particularidades, tambin tienen aspectos en comn, sobre todo aquellos
tems que son especialmente sensibles al deterioro cognitivo y esencialmente a la
enfermedad de Alzheimer, como son la orientacin temporal (presente en el MMSE,
MoCA, ACE-III, RUDAS, etc.), el recuerdo de palabras o la fluencia semntica de
animales.
Por otra parte, cada uno de los tests presenta unas caractersticas que lo hacen ms o
menos aplicable a ciertas situaciones.
Por ejemplo, los tests especficos de dominio de memoria, como el MIS, son de gran
utilidad en el cribado del paciente que consulta por fallos de memoria y en el que se

sospecha enfermedad de Alzheimer, pero sern de poca o menor utilidad en el paciente

que consulta por otros sntomas, como lenguaje o trastornos de conducta.
En este sentido, otros tests como el ACE-III aportan una informacin ms completa
de diferentes dominios cognitivos (atencin, memoria, fluencias, lenguaje y praxis
constructiva y visuoespacial), por lo que pueden ser de mayor utilidad en casos de
sospecha de deterioro cognitivo no-Alzheimer. Tambin es importante el momento de la
enfermedad en el que se administre el test: el clsico MMSE, por ejemplo, es til para el
cribado de demencia, pero su rendimiento diagnstico es mucho menor cuando se busca
detectar fases ms iniciales como la de deterioro cognitivo leve (GDS-3, CDR 0,5). En
la tabla 3 se describe la utilidad de cada uno de los tests en las diferentes situaciones:
cribado de demencia, cribado de fases precoces y diagnstico diferencial.
Tabla 3. Utilidad de los tests de cribado en las diferentes situaciones

Otro aspecto que en ocasiones determina qu test se debe administrar es el tiempo

disponible. Aunque los tests de cribado generalmente son todos cortos, el tiempo de
administracin vara desde los 3 a los 15-20 minutos segn cada test y tambin segn el
tipo de paciente (podis ver la figura 4).

Figura 4. Tiempo de administracin de los principales tests de cribado utilizados en

nuestro medio

Como decamos, desde un punto de vista terico los tests de cribado no permiten en
s mismos un diagnstico y deberan ser la primera fase de la exploracin cognitiva. Sin
embargo, en la prctica clnica habitual, en muchas ocasiones son el primer y ltimo test
neuropsicolgico administrado. Esto ocurre especialmente en los casos en los que el
paciente acude en una fase ya evolucionada a la consulta, donde el diagnstico es
evidente incluso sin la realizacin de exploracin cognitiva.
Por ejemplo, ante una paciente de 83 aos, con 12 aos de escolaridad, que consulta
por un cuadro progresivo de 2 aos de evolucin de prdida de memoria, comentarios
repetitivos, fallos en la cocina, errores en el uso del dinero y con menor iniciativa para
la higiene, la administracin de un MMSE con 20/30 en el que se observa
desorientacin temporoespacial, dificultad en el clculo e incapacidad para recordar las
tres palabras, puede ser suficiente para el diagnstico desde un punto de vista clnico.
En este sentido, la identificacin de los tems de cada test de cribado en los que el
paciente ha fallado tambin puede ser til para tener una aproximacin, en determinados
casos, a qu dominios cognitivos pueden estar afectados. En la prctica clnica, una
evaluacin neuropsicolgica detallada se recomienda en los siguientes casos:

El test de cribado es normal pero existe afectacin funcional.

El test de cribado es normal o anormal pero existen datos que hacen sospechar
que este se encuentra limitado (bajo nivel escolar, alto nivel escolar, signos o

sntomas que hacen dudar de la normalidad cognitiva).

El test de cribado es anormal, pero no existe afectacin funcional.

Casos de deterioro cognitivo atpico, para los que no existen tests de cribado
desarrollados y en los que el perfil cognitivo es fundamental para la delimitacin
del cuadro clnico.

Por ejemplo, en la afasia progresiva primaria, en la que las alteraciones del lenguaje
son diferentes segn cada variante; o cuando se plantea el diagnstico diferencial entre
enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal variante conducta.
***Puntos clave

La valoracin del estado de nimo y de la personalidad es muy importante en los

pacientes con quejas subjetivas de memoria sin repercusin funcional, dado que
estas se correlacionan ms frecuentemente con el estado afectivo que con la

ejecucin de los tests de memoria.

La congruencia o no entre la informacin aportada por el paciente y el familiar
es relevante clnicamente, ya que nos informa acerca del grado de anosognosia
de los dficits. En las demencias, es frecuente un cierto grado de anosognosia.
En la depresin se produce la situacin contraria, en la que el paciente magnifica
los dficits.
El siguiente paso en la evaluacin neuropsicolgica es la evaluacin bsica o

general, mediante la que se evalan los principales dominios cognitivos y se obtiene un

perfil. Este perfil nos ayudar en el diagnstico de cada enfermedad, ya que cada una, al
afectar a topografas determinadas, tendr un perfil cognitivo ms o menos especfico o
sugerente (podis ver la tabla 4). En este punto resulta controvertido si se deben utilizar
bateras fijas. Las bateras fijas tienen la ventaja de que realizan una exploracin
sistemtica y ordenada, y permiten obtener datos de los distintos dominios cognitivos
con los que realizar un perfil y buscar disociaciones. Adems, el administrar siempre
una misma batera permite adquirir experiencia y extraer ms informacin de su
administracin. Sin embargo, suelen ser largas y muchas veces dejan de lado ciertas
funciones poco frecuentes pero que en un paciente concreto pueden ser importantes.
Por ejemplo, la prosopagnosia o memoria semntica en una sospecha de demencia
frontotemporal.
Por tanto, como resultado, muchas veces se sobreexplora e infraexplora a cada
paciente (se sobreexploran varias funciones que posiblemente no eran necesarias, y se

infraexploran otras). Posiblemente lo mejor es el trmino medio: utilizar unos tests

comunes en todos los casos y posteriormente individualizar en funcin de la sospecha y
los hallazgos.
Ejemplos de bateras generales son el Test Barcelona, el examen cognitivo de
Cambridge o la CERAD.
Tabla 4. Perfiles cognitivos en las principales enfermedades neurodegenerativas

Finalmente, la exploracin especfica incluye un conjunto de tests seleccionados con

el fin de explorar una patologa o grupo de patologas concretas, como la enfermedad de
Alzheimer, los trastornos del lenguaje, etc. En nuestro medio, un buen ejemplo es el
conjunto de tests conormalizados en el proyecto NEURONORMA, que incluye la
mayora de los tests neuropsicolgicos de referencia para las diversas funciones
cognitivas, y es de gran utilidad en el mbito del estudio del deterioro cognitivo y las
demencias, pero tambin en otras situaciones como esclerosis mltiple, epilepsia, etc.
Es fundamental la valoracin del estado funcional, que nos informa de la repercusin
que tienen los sntomas y dficits en las actividades de la vida diaria, bsicas e
instrumentales (podis ver la tabla 5). Es importante tener en cuenta la repercusin en la
vida diaria que tienen los dficits cognitivos, y no tanto otros factores como los fsicos o
emocionales, debido a que en la poblacin anciana con frecuencia existen
comorbilidades o situaciones que puedan sugerir una mayor afectacin funcional de la
que realmente existe.
Por ejemplo, como consecuencia de problemas osteoarticulares el paciente puede no
salir a comprar y no usar el dinero.

Tabla 5. Actividades de la vida diaria (bsicas y complejas)

Actividades bsicas

Actividades complejas

Higiene personal y aseo

Manejo de finanzas personales

Vestido

Cocinar

Comer

Realizar tareas domsticas

Uso del retrete, control de esfnteres

Comprar

Movilidad personal

Conducir

Sueo y descanso

Manejar la medicacin
Uso de telfono

Una vez se dispone de toda la informacin clnica (anamnesis, exploracin

neurolgica, evaluacin cognitiva y conductual, evaluacin funcional) es necesario
realizar una prueba de imagen. Tradicionalmente la realizacin de una prueba de imagen
(habitualmente TC craneal) estaba destinada a descartar lesiones estructurales (tumores
cerebrales, hemorragias intracraneales, etc.). Es decir, a descartar una serie de causas
secundarias de deterioro cognitivo que requieren un tratamiento especfico y pueden ser
eventualmente tratables. Estas causas se estudiarn ms adelante en esta misma
asignatura. Sin embargo, con mayor frecuencia, en la prueba de imagen estructural no
suelen encontrarse estas patologas. Esto sugiere que, ante una clnica compatible,
estaremos ante un paciente con una enfermedad neurodegenerativa. En estas
enfermedades se produce atrofia cerebral, pero en la mayora de casos no suele ser lo
suficientemente evidente en las fases iniciales como para que la imagen estructural
permita una confirmacin diagnstica con la suficiente certeza. Sin embargo, s que
pueden observarse algunos signos (como la atrofia temporal medial en resonancia
magntica) que pueden ayudar en la valoracin conjuntamente con el resto de
elementos. Asimismo, la neuroimagen estructural, sobre todo la resonancia magntica,
es de gran utilidad para la deteccin de lesiones vasculares.
Existen asimismo pruebas de neuroimagen funcional y molecular. Entre ellas,
destacan la SPECT de perfusin y especialmente la tomografa por emisin de

positrones con el trazador fluorodeoxiglucosa (PET-FDG), que prcticamente ha

sustituido a la primera. En la PET-FDG se valora el metabolismo cerebral. Este es una
medida de la funcin sinptica y, en las enfermedades neurodegenerativas, permite
detectar las regiones alteradas. Las alteraciones en el metabolismo cerebral aparecen de
manera temprana en las enfermedades neurodegenerativas, por lo que permiten un
diagnstico precoz. Asimismo, el patrn de metabolismo cerebral es diferente entre las
enfermedades, por lo que tambin es til en el diagnstico diferencial. Recientemente se
han aprobado para uso clnico trazadores PET que permiten la deteccin del depsito de
la protena amiloide y estn en investigacin trazadores para otras protenas como la tau.
Sin embargo, dado su elevado coste, la PET todava no est disponible para su uso
generalizado, por lo que, hoy en da, en la prctica clnica las pruebas ms utilizadas son
las de neuroimagen anatmica. Igualmente, se han desarrollado otros biomarcadores,
como la determinacin en lquido cefalorraqudeo de protenas (amiloide, tau), pero
tampoco se realizan de manera generalizada y su uso se destina sobre todo a
investigacin.
Tabla 6. Principales topografas afectadas en las fases iniciales

En resumen, el diagnstico de las enfermedades neurolgicas cognitivas se realiza

siguiendo, en primer lugar, un diagnstico sindrmico de acuerdo con el fenotipo
clnico del paciente y la evaluacin cognitiva. Este diagnstico sindrmico permite
determinar las posibles topografas afectadas (diagnstico topogrfico, podis ver la
tabla 6). En el diagnstico de la topografa, hoy en da, son de utilidad las pruebas de
neuroimagen estructural y funcional, que permiten detectar las regiones atrofiadas o
hipometablicas, respectivamente. De acuerdo con la topografa afectada y debido a que
cada enfermedad tiene una predileccin por una o unas regiones concretas del sistema
nervioso, podemos plantear cul es la patologa que presenta el paciente. Nuevamente,
las nuevas tcnicas de imagen PET o los nuevos marcadores en lquido cefalorraqudeo

pueden ayudarnos a confirmar la enfermedad subyacente debido a la deteccin de una

serie de protenas ms o menos especficas de cada entidad (podis ver la figura 5).

Figura 5
V. Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia
Con el paso de los aos, los rganos y sistemas del cuerpo humano presentan
alteraciones, anatmicas y funcionales, que forman parte del envejecimiento. El cerebro
tambin sufre estos procesos, y como consecuencia de ello, la reduccin de tamao
cerebral y los primeros signos de atrofia empiezan a observarse a partir de los 40-50
aos de edad.
Desde un punto de vista cognitivo, tambin ocurren cambios. Con la edad, suele
observarse un peor rendimiento cognitivo en ciertas tareas, especialmente en los tests de
memoria y la velocidad psicomotora. El enlentecimiento psicomotor es uno de los
cambios ms destacados, por lo que algunos autores han propuesto que podra ser una
causa que explicara gran parte de los cambios observados. Otros aspectos, como las
capacidades verbales, suelen mantenerse. Los fallos de memoria son frecuentes con el
envejecimiento, y tambin una leve dificultad para encontrar algunas palabras,
especialmente nombres propios. El rendimiento en los tests de memoria disminuye con
el paso de los aos, si bien el reconocimiento parece preservado, lo cual puede ayudar a

diferenciar de los trastornos hipocmpicos (en los que el dficit de memoria es

consecuencia de las dificultades en la consolidacin y el almacenamiento y, por lo tanto,
no mejora con el reconocimiento).
Respecto al lenguaje, el vocabulario suele mantenerse, si bien algunos estudios han
encontrado un cierto empeoramiento en la denominacin por confrontacin visual;
asimismo, las fluencias verbales suelen ser menores en la edad avanzada,
probablemente porque intervienen otros factores en su ejecucin adems del puramente
lingstico.
Respecto a las funciones perceptivas, el reconocimiento de formas bsicas est
preservado, mientras que el de formas complejas y la integracin visuoespacial
disminuyen. Del mismo modo, los ancianos suelen tener mayores dificultades en las
tareas de praxis constructiva compleja. Por ltimo, tambin existe un cierto deterioro en
funciones atencionales (evidenciadas en tareas de atencin dividida, por ejemplo) y
ejecutivas, con menor flexibilidad mental y mayores dificultades en la formacin de
conceptos y en el pensamiento abstracto. Todos estos cambios que suceden con el
envejecimiento remarcan la importancia de disponer de datos normativos ajustados por
edad para los diferentes instrumentos utilizados en el diagnstico de las patologas
cognitivas.

Puntos clave

Durante el envejecimiento se observa un declinar de algunas funciones

cognitivas, que se manifiesta en la evaluacin neuropsicolgica como un
menor rendimiento.

El declinar se observa con mayor intensidad en algunos mbitos cognitivos

(por ejemplo, memoria y velocidad de procesamiento) que en otros (por
ejemplo, lenguaje).

Este hecho hace necesario disponer de datos normativos ajustados por edad
para los diferentes tests neuropsicolgicos que se emplean.

No recordar lo que se iba a hacer al llegar a una habitacin o nombres propios

de persona es frecuente con la edad, y habitualmente no son sntomas

clnicamente significativos.

El concepto de deterioro cognitivo leve se refiere a un estado intermedio entre el

envejecimiento normal y la demencia. Los individuos con deterioro cognitivo leve
muestran un rendimiento cognitivo inferior al esperado para su edad, pero son
independientes en sus actividades cotidianas y no cumplen los criterios de demencia.
Diferentes estudios han estimado la tasa de progresin desde deterioro cognitivo leve a
demencia. Los hallazgos varan en cada estudio y dependiendo de la poblacin y los
instrumentos de medida utilizados, situndose desde el 6 al 19% al ao. De todos estos
estudios se desprende que el deterioro cognitivo leve es una situacin de riesgo de
desarrollar demencia.

Los criterios diagnsticos utilizados en los ltimos aos han ido variando. Los ms
utilizados fueron los de Petersen y otros (1999):

Quejas subjetivas de memoria.

Trastorno de la memoria objetivado con tests neuropsicolgicos (-1,5

desviaciones estndar por debajo de la normalidad).

Funcin cognitiva general normal.
Rendimiento normal en las actividades de la vida diaria.
Ausencia de demencia.

Los criterios revisados del NIA y la Alzheimers Association (2011) incluyen:

Cambio en la cognicin reconocida por el propio individuo o informadores.

Trastorno objetivo en uno o ms dominios cognitivos.
Independencia en actividades funcionales. Pueden existir con frecuencia leves
problemas en actividades complejas, como pagar, preparar la comida, comprar
en una tienda. Pueden tener ms dificultades, ser menos eficientes y realizar ms
errores que en el pasado. Aunque mantienen su independencia funcional en el
da a da con mnima ayuda o asistencia.

No dementes. Los cambios cognitivos deben ser lo suficientemente leves como

para que no haya evidencias de afectacin significativa en la funcin social u
ocupacional.

En la prctica habitual, el clnico debera diagnosticar deterioro cognitivo leve en

aquellos pacientes que ni presentan una demencia inicial ni tienen una cognicin normal
para la edad. A continuacin, se muestra la clasificacin en varios subtipos, segn el
dominio o dominios cognitivos afectados (podis ver la figura 6). A partir de cada
subtipo, se podra inferir una posible etiologa.

Figura 6
Se trata de un trmino muy aplicado hoy en da en la prctica clnica. Sin embargo,
el concepto de deterioro cognitivo leve tiene algunas limitaciones importantes.
1) En primer lugar, el diagnstico depende en gran medida de qu tests
neuropsicolgicos utilicemos, qu datos normativos, cmo de exhaustivo sea el
cuestionario de actividad funcional, etc.
Por ejemplo, si los pacientes solo son estudiados con un test de cribado como el
MMSE, muchos podrn ser catalogados como deterioro cognitivo leve, pacientes que

probablemente con un estudio neuropsicolgico ms exhaustivo podran discriminarse

entre aquellos completamente normales de aquellos con un perfil sugerente de una fase
inicial de la enfermedad de Alzheimer.
Del mismo modo, algunos cuestionarios de actividad funcional pueden ayudar a
detectar un mayor grado de limitacin de las actividades de la vida diaria que el
obtenido en la consulta con una anamnesis semiestructurada.
2) En segundo lugar, de acuerdo con los ltimos criterios diagnsticos, la
diferenciacin entre deterioro cognitivo leve y demencia inicial puede ser difcil, al
permitirse cierto grado de limitacin en las actividades de la vida diaria.
3) En tercer lugar, se trata de un trmino que en cierta manera podramos decir que
es un cajn de sastre, ya que puede incluir mltiples situaciones diversas (pacientes
que se mantendrn estables, pacientes con depresin subyacente, pacientes con deterioro
cognitivo vascular, pacientes con enfermedad de Alzheimer en fase muy inicial, etc.) y,
en cierto modo, lleva a una indefinicin en el diagnstico: desde pacientes que no
progresarn a otros que s lo harn. Hoy en da, en nuestra opinin, existen mltiples
tcnicas diagnsticas (neuropsicolgicas, de imagen, etc.) que permiten una mejor
clasificacin de los pacientes, contestando as con mayor precisin a una de las
preguntas que motiva a los pacientes o sus familiares a ir a la consulta: esto es
Alzheimer?.
Por todo ello, recientemente la tendencia, en los casos con sospecha de enfermedad
de Alzheimer, es sustituir el trmino deterioro cognitivo leve por enfermedad de
Alzheimer prodrmica cuando se dispone de una confirmacin por el fenotipo clnico o
por los biomarcadores, y el trmino deterioro cognitivo leve se limita a individuos sin
una enfermedad diagnosticable.
El concepto de demencia ha ido evolucionando a lo largo de los aos, con diferentes
definiciones segn los autores u organismos. Sin embargo, en todas las definiciones se
destaca el carcter adquirido de la demencia, la causa orgnica, el deterioro de mltiples
funciones cognitivas, la ausencia de afectacin del nivel de consciencia y la incapacidad
funcional. Los criterios diagnsticos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
de la Organizacin Mundial de la Salud en su 10. versin (CIE-10, ao 1992) y por la
Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV, ao 1994) definen la demencia por el

desarrollo de mltiples dficits cognitivos con interferencia funcional que se

manifiestan por la alteracin o el deterioro de la memoria y al menos de otro de los
dominios cognitivos (lenguaje, praxis, gnosis, funcin ejecutiva). Una de las
limitaciones de estos criterios fue la necesidad de afectacin de la memoria para
diagnosticar demencia, lo que puede excluir del diagnstico a muchos pacientes con
enfermedades neurodegenerativas distintas a la enfermedad de Alzheimer.

Por todo ello, los criterios se han modificado actualmente, requirindose dos
dominios cognitivos afectados, sin ser necesaria la prdida de memoria. Ejemplo de ello
es el concepto de demencia planteado por la Sociedad Espaola de Neurologa (ao
2002), que defina esta como un sndrome plurietiolgico, que implica un deterioro
intelectual respecto a un nivel previo, por lo general crnico, pero no necesariamente
irreversible ni progresivo; este deterioro intelectual implica una afectacin de las
capacidades funcionales del individuo suficiente como para interferir en sus actividades
sociolaborales.
***Puntos clave

El concepto de demencia incluye:

Es adquirida.
Estn afectadas mltiples funciones cognitivas.
No existe alteracin del nivel de alerta.
Existe repercusin funcional en las actividades de la vida diaria.
Mltiples causas pueden conducir a la demencia.
La demencia debe distinguirse del sndrome confusional agudo o delirium. El

delirium es una entidad diferente, cuya caracterstica principal es la alteracin en la

atencin, de curso agudo o subagudo, con fluctuaciones a lo largo del da y que suele
darse por una enfermedad mdica reversible. Ocurre en un alto porcentaje de pacientes
hospitalizados. Las alteraciones cognitivas suelen empeorar a lo largo del da, siendo
mximas a ltima hora de la tarde y durante la noche. Pueden aparecer alucinaciones,
alteraciones en el ritmo sueo-vigilia y a veces sintomatologa autonmica (taquicardia,
hipertensin arterial). El paciente suele oscilar desde un estado hipoactivo a hiperactivo,
existiendo pacientes en los que puede predominar uno u otro estado (sndrome
confusional hiperactivo, hipoactivo o mixto). Los factores de riesgo son la edad

avanzada y las alteraciones cognitivas de base. Por este motivo, es conveniente que los
pacientes que presentan un sndrome confusional durante un ingreso hospitalario por
otro motivo sean evaluados posteriormente por si existe una alteracin cognitiva
subyacente, que en ocasiones puede estar en una fase incipiente. Las causas ms
frecuentes de delirium son las infecciones sistmicas, como las urinarias o las
respiratorias, alteraciones inicas, enfermedad renal, heptica y el uso de medicamentos.
Ante un cuadro de delirium no explicado deben descartarse tambin infecciones del
sistema nervioso central y crisis epilpticas parciales complejas o lesiones ocupantes de
espacio (por ejemplo, hematoma subdural).
***Puntos clave

El concepto de delirium o sndrome confusional agudo incluye:

Inicio agudo y curso fluctuante
Inatencin como caracterstica clnica principal
Pensamiento desorganizado
Alteracin del nivel de alerta

VI. Principales enfermedades neurodegenerativas

1.-Enfermedad de Alzheimer

Caso 1

Varn de 72 aos, sin antecedentes personales de inters, que

consulta por fallos de memoria de un ao de evolucin. Segn sus
familiares, repite algunas cosas, olvida las citas de los mdicos, tiene
que apuntarlo todo. El paciente minimiza los sntomas. Sigue
llevando su propio negocio (una tienda). No tiene antecedentes
familiares de enfermedades neurolgicas. Niega sntomas
depresivos.

La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de demencia. Su incidencia y

prevalencia aumenta con la edad, siendo los casos de inicio antes de los 60-65 aos solo
un 1-6% del total. El inicio de la enfermedad es insidioso, siendo la manifestacin

clnica ms frecuente el trastorno en la memoria episdica. Este trastorno mnsico sigue

un gradiente temporal (conocido como ley de Ribot), en el que los recuerdos ms
antiguos estn ms preservados, mientras que los ms recientes son los que ms
afectados se encuentran. Progresivamente, el trastorno de la memoria afecta al
funcionamiento de la vida diaria del individuo, limitando las capacidades para la
realizacin de las actividades avanzadas, instrumentales y bsicas de la vida diaria a lo
largo de un periodo de tiempo que suele abarcar entre ocho y doce aos. A lo largo de la
enfermedad, van apareciendo otros sntomas y dficits tanto cognitivos como
conductuales. En el lenguaje se observa una anomia creciente, con dificultades para
encontrar palabras, y un empobrecimiento semntico y finalmente gramatical. Aparecen
tambin dficits visuoespaciales, con desorientacin, dificultades en reconocer objetos
(agnosia). Tambin se observan dficits ejecutivos y prxicos. Por lo tanto, el dficit de
memoria inicial conduce finalmente a un estado de demencia global (afasia-apraxiaagnosia). Los sntomas conductuales tambin son frecuentes (apata, depresin,
irritabilidad, agitacin).
Desde un punto de vista neuropsicolgico, el primer cambio que se produce es la
alteracin de la memoria episdica. Por este motivo, los tests de memoria que incluyen
una lista de palabras que el paciente debe ir aprendiendo en sucesivos ensayos (como el
Free and Cued Selective Reminding Test, por ejemplo) son los ms tiles para el
diagnstico de las fases ms iniciales, empezndose a deteriorar antes de que exista una
alteracin funcional evidente. En las pruebas de memoria suele observarse una curva
plana de aprendizaje, un recuerdo diferido muy pobre y con frecuencia se pueden
observar repeticiones e intrusiones durante el recuerdo. Cuando se realiza una tarea de
reconocimiento o se aportan claves para mejorar la recuperacin, no suele existir un
beneficio, lo que revela que existe una alteracin en la consolidacin y el aprendizaje de
la memoria. Es recomendable evaluar tanto la memoria verbal como la visual. El dficit
de memoria alcanza pronto el suelo durante la historia natural de la enfermedad, por
lo que los tests de memoria son de gran utilidad para el diagnstico, pero no as para el
seguimiento. Por esto ltimo, otras tareas como la fluencia verbal, la denominacin o la
praxis constructiva se correlacionan mejor con el estadio clnico.
Posteriormente, empiezan a afectarse los otros dominios cognitivos. De este modo,
existe desorientacin primero temporal, y luego tambin espacial. Aparecen asimismo
dficits atencionales, como en la atencin dividida (que puede evidenciarse, por

ejemplo, en el test Trail Making Test), con dificultades tambin en la memoria de

trabajo, lo que a su vez contribuye a magnificar el dficit de aprendizaje. Tambin existe
un dficit ejecutivo en estadios iniciales, con dificultades en la planificacin, el
razonamiento, la resistencia a la interferencia, la secuenciacin y el pensamiento
abstracto. Desde el punto de vista del lenguaje, se observa principalmente una
desintegracin de la memoria semntica, lo que puede observarse en la evocacin
categorial (por ejemplo, fluencia de animales en un minuto) y la denominacin por
confrontacin visual. Existen tambin dificultades visuoespaciales y alteracin de la
praxis constructiva, as como de la praxis gestual.
Las alteraciones de conducta son muy frecuentes y aparecen en muchos pacientes en
algn momento de la evolucin. Es frecuente una reagudizacin de rasgos de
personalidad previos, aspecto diferencial con la demencia frontotemporal, en la que
suele existir un cambio claro en la personalidad del paciente. La apata es el sntoma
ms frecuente, con prdida de inters, pasividad y menor espontaneidad e iniciativa.
Tambin son frecuentes la agitacin, la irritabilidad, el negativismo, las ilusiones e
incluso las alucinaciones. Un subgrupo de pacientes tambin muestran sntomas
depresivos.
La evolucin clnica de la enfermedad de Alzheimer se ha dividido en una serie de
fases. Existen dos escalas que han gozado de una mayor aceptacin en la valoracin del
grado evolutivo de la enfermedad. La primera de ellas es la Global Deterioration Scale
(GDS, de Reisberg), que sigue el modelo retrogentico de la enfermedad de Alzheimer.
Este modelo plantea que durante la enfermedad de Alzheimer se va produciendo una
degeneracin con una prdida de capacidades que sigue el orden inverso al que sigue el
nio durante el desarrollo normal. La segunda es la Clinical Dementia Rating, que
evala la repercusin funcional en seis mbitos (memoria, orientacin, juicio y
resolucin de problemas, capacidad en la comunidad, capacidad en casa y aficiones, y
cuidado personal).
En los ltimos aos se han descrito otras formas de presentacin clnica, adems de
la enfermedad de Alzheimer tpica, caracterizada por el dficit mnsico que acabamos
de describir. De este modo, destacan dos variantes: la variante del lenguaje (afasia
progresiva primaria, variante logopnica) y la variante visuoespacial (atrofia cortical
posterior). Dado que se trata de formas de presentacin diferentes, y que pueden formar

parte de otro diagnstico diferencial, se describirn ms adelante. Asimismo, se sugiere

tambin la posibilidad de otras dos formas atpicas de presentacin, una que simula una
variante conductual de la demencia frontotemporal (variante frontal de la enfermedad de
Alzheimer) y otra que simula una degeneracin corticobasal, si bien estas dos variantes
seran menos frecuentes y son ms discutidas en la literatura. En cualquier caso, estas
variantes demuestran que la enfermedad de Alzheimer puede ser clnicamente
heterognea y que, aunque su forma de presentacin ms habitual es el dficit de
memoria episdica, tambin puede debutar con otra sintomatologa (dificultad para
encontrar palabras, dificultades visuoespaciales, etc.).
En la neuroimagen estructural (tomografa computerizada o resonancia magntica) se
suele observar una atrofia generalizada, que suele ser ms marcada en regiones
temporales mediales. De hecho, se ha propuesto una escala visual de medicin de la
atrofia temporal medial (escala de Scheltens) que punta de 0 a 4 el grado de atrofia en
funcin de tres variables: la amplitud de la cisura coroidea, del asta temporal y el
tamao del hipocampo. Esta escala se ha sugerido incluso como marcador de riesgo de
progresin desde fases iniciales. En las pruebas de neuroimagen estructural tambin
pueden observarse lesiones vasculares coexistentes, que pueden aadir una mayor
gravedad a la enfermedad en caso de estar presentes.
Las pruebas de neuroimagen funcional de medicina nuclear (SPECT, PET) aportan
con frecuencia mayor informacin, aunque no se recomiendan como rutina. En fases
iniciales puede observarse una hipoperfusin o hipometabolismo en cngulo posterior y
en la regin parieto-temporal. Recientemente, se han aprobado para uso clnico
trazadores PET que permiten el estudio del depsito de amiloide. Se trata de los
radiotrazadores 18F-florbetapir, 18F-florbetaben y 18F-flutemetamol, que son
equivalentes al ligando Pittsburgh B (PiB) utilizado durante aos en investigacin. Estos
trazadores permiten detectar el depsito de amiloide fibrilar con una alta correlacin con
la anatoma patolgica. La interpretacin de las imgenes suele ser de forma
dicotmica, de tal manera que los estudios se clasifican en positivo (presencia de
depsito significativo de amiloide) o negativo (ausencia de depsito significativo de
amiloide). La prueba tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnstico de
enfermedad de Alzheimer, de tal manera que la ausencia de depsito de amiloide
(estudio negativo) prcticamente descarta la enfermedad. Sin embargo, un estudio

positivo no necesariamente confirma el diagnstico, dado que existen estudios positivos

entre sujetos cognitivamente sanos, especialmente en el rango de mayor edad.
***Puntos clave

La EA es la enfermedad neurodegenerativa ms frecuente.

La manifestacin clnica ms frecuente de debut es el trastorno en la memoria

episdica.
La alteracin neuropsicolgica ms precoz es un dficit de memoria de
consolidacin y almacenamiento (perfil hipocmpico). Posteriormente, aparecen

dficits en otros dominios cognitivos.

En algunos casos puede presentarse como un trastorno del lenguaje progresivo
(variante logopnica de la afasia progresiva primaria) o como un trastorno
visuoespacial (atrofia cortical posterior).
Desde un punto de vista gentico, la enfermedad de Alzheimer es de herencia

compleja. Se han encontrado una serie de factores de riesgo, entre los cuales el ms
importante es el genotipo ApoE. El alelo psilon 4 (ApoEe4) supone un riesgo de
presentar la enfermedad de un 10% en heterocigosis, y de un 33% en homocigosis; por
el contrario, los portadores del alelo ApoEe2 tienen menos riesgo. Asimismo, se han
asociado otros genes, como PICALM, CLU, CR1, BIN1 o TREM2, pero que
generalmente suponen un incremento del riesgo discreto.
En algunos casos, poco frecuentes, se observa un patrn de herencia autosmico
dominante. Se han descrito en estos casos principalmente mutaciones de 3 genes, que
explican especialmente casos de inicio precoz (menores de 65 aos). Por orden de
frecuencia se encuentra, en primer lugar, la presenilina 1, que suele presentarse con una
enfermedad de Alzheimer clnicamente similar a la espordica, con una edad de inicio
entre 30 y 60 aos. En segundo lugar, el gen APP, tambin de inicio presenil, y, en tercer
lugar, la presenilina 2, con una penetrancia incompleta y una edad de inicio ms
variable.
Generalmente, en la enfermedad de Alzheimer familiar se recomienda el estudio
gentico en aquellos casos en los que existan dos o ms familiares de primer grado
afectados con una edad de inicio menor de 65 aos. En estos casos est recomendada la
secuenciacin, por este orden, de los genes de la presenilina 1, APP y presenilina 2. En
estos momentos, no se recomienda realizar estudio gentico al resto de casos familiares.

Hay que tener en cuenta, por otra parte, que el riesgo de enfermedad de Alzheimer en
casos de un familiar de primer grado afectado es de en torno al 18%, frente a un 10% en
la poblacin general.

Caso 1

En la evaluacin neuropsicolgica (cinco aos de escolaridad,

diestro) se observan los siguientes resultados: MMSE 27/30
(orientacin 8/10, falla da del mes y mes; memoria 2/3); ACE-III
73/100 (atencin 16/18, memoria 16/26, fluencia 5/14, lenguaje
22/26, visuoespacial 14/16). Boston Naming Test: 29/60 (beneficio
con claves fonmicas 11/31); span verbal directo 4, span verbal
inverso 3; span visual directo 4, span visual inverso 4; Trail Making
Test A 118 segundos; Trail Making Test B 120 segundos; Symbol
Digit Modalities Test 13; figura de Rey-Osterrieth: construccin de
tipo IV a la copia, con exactitud de 15 puntos en 380 segundos;
memoria a tres minutos 6 puntos; a treinta minutos 4 puntos,
reconocimiento 20 puntos; Free and Cued Selective Reminding Test
(recuerdo libre en primer ensayo 3; recuerdo libre total 5; recuerdo
total 13; recuerdo diferido libre 0; recuerdo diferido total 2);
Judgment Line Orientation 18 puntos; Visual Object Space
Perception Battery (subtest decisin de objetos 14 puntos; siluetas
progresivas 13 puntos; discriminacin de posicin 20 puntos;
localizacin del nmero 10 puntos); evocacin categorial siete
animales en un minuto; evocacin formal siete palabras por p en un
minuto; torre de Londres total correctos 0.

Se realiza resonancia magntica cerebral en la que no se observan

alteraciones estructurales. El paciente es diagnosticado de
enfermedad de Alzheimer. Se realiz un estudio de PET con
trazadores de amiloide (figura 7), que se consider positivo,
compatible con un depsito significativo de amiloide.

Figura 7. PET con trazador de amiloide

En condiciones normales, debe observarse la captacin del trazador en la sustancia blanca, pero menor en la
sustancia gris. En este caso, la captacin en sustancia gris iguala o supera a la de la sustancia blanca, por lo que se
considera un estudio positivo.

Caso 1. Preguntas

Realizad un informe neuropsicolgico a partir de los

resultados de la evaluacin cognitiva del caso. Recordad
incluir un resumen y la conclusin.

En qu fase de la enfermedad de Alzheimer se encuentra el

paciente? Haced una tabla con las fases siguiendo la escala
GDS y el tiempo medio que suele durar cada fase.

El paciente recibe tratamiento con inhibidores de

colinesterasa. Un ao ms tarde, presenta un episodio brusco

de hemiparesia izquierda y hemianopsia izquierda. En la

tomografa computerizada se observa una hemorragia
intraparenquimatosa parieto-occipital derecha. Cul es la
etiologa ms probable de la hemorragia?

2.- Demencia frontotemporal

Caso 2

Varn de 61 aos, que consulta por alteraciones de conducta de cinco

aos de evolucin, de curso progresivo. Viva solo, por lo que su
familia no sabe precisar el inicio. Le encuentran desinhibido. Tiene
poca iniciativa para hacer cosas (si no le decimos nada, se quedara
en el silln sentado). En casa lleg a tener catorce perros y dos
hurones, tena su vivienda totalmente descuidada. Han tenido que
ingresarle en una residencia, ya no era capaz de vivir solo (no
controlaba el dinero, haba perdido la higiene, etc.). Ha perdido la
capacidad de empata. Come a atracones, con preferencias por el
dulce. Tambin presenta desinhibicin desde el punto de vista
sexual. El paciente niega los sntomas y no es consciente de la
enfermedad.

La demencia frontotemporal es la tercera causa ms frecuente de demencia

neurodegenerativa, tras la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de
Lewy. En edad presenil, es la segunda causa ms frecuente de demencia tras la
enfermedad de Alzheimer. Existe cierta confusin terminolgica acerca de qu se
incluye bajo el trmino demencia frontotemporal. En un principio, se engloban una serie
de sndromes clnicos que son consecuencia de la neurodegeneracin de los lbulos
frontal y/o temporal, en general como resultado de una atrofia ms o menos focal. En
funcin de los sntomas predominantes, se distingue la variante conductual de la
demencia frontotemporal, la afasia progresiva no fluente y la demencia semntica (o
afasia progresiva primaria semntica). Sin embargo, en los ltimos aos, la afasia
progresiva no fluente y la demencia semntica tienden a incluirse bajo la clasificacin
de las afasias progresivas primarias, que las veremos en el siguiente apartado. Aqu, por
lo tanto, nos centraremos en la variante conductual.

Desde un punto de vista clnico, el sntoma principal es el cambio en la personalidad,

la conducta y las emociones. Estos sntomas son consecuencia de la afectacin
prefrontal y/o temporal anterior. Son frecuentes los sntomas de apata, desinhibicin,
prdida de empata, conductas perseverantes o compulsivas, hiperoralidad y cambios en
la dieta. En algunos pacientes, el cuadro clnico conductual se solapa con alteraciones
del lenguaje, que pueden ser similares a la afasia progresiva no fluente o a la afasia
semntica; as como dficits ejecutivos.
Existe un subgrupo de pacientes que desarrollan sntomas motores durante la
evolucin de la enfermedad. En este sentido, la DFT se asocia, por un lado, a
parkinsonismos atpicos como la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin
corticobasal; y, por otro, a la esclerosis lateral amiotrfica. Aproximadamente un 15%
desarrollan una esclerosis lateral amiotrfica.
En funcin de qu regin se encuentre ms afectada, la enfermedad puede tener
manifestaciones clnicas diferentes. Existen pacientes en los que predomina la apata y
la inhibicin por afectacin predominante de la regin frontal mesial, mientras que en
otros predomina la desinhibicin por afectacin orbitomedial. En este sentido, algunos
autores han tratado de definir subvariantes dentro de la demencia frontotemporal
variante conductual, teniendo en cuenta la sintomatologa, los hallazgos de la
neuroimagen y las posibles asociaciones genticas o histopatolgicas. Estas
subvariantes todava deben validarse en estudios longitudinales, pero desde este punto
de vista podran distinguirse al menos tres variantes segn en qu regin se encuentren
ms alteraciones: temporal anterior dominante, temporo-fronto-parietal y frontal
dominante. En todas existen alteraciones claras de conducta, si bien la forma frontal
dominante es la que parece tener un mayor riesgo de desarrollar ELA y PSP; la temporal
anterior se ha relacionado con mutaciones de MAPT, y cuando afecta al lado derecho
suele incluir hiperreligiosidad, prosopagnosia, desorientacin espacial, personalidad
obsesivo-compulsiva y una mayor afectacin de memoria que ejecutiva; y la forma
fronto-parieto-temporal se ha asociado especialmente a mutaciones en la progranulina
(podis ver la figura 8).

Figura 8. PET/TC con 18F-flurodeoxiglucosa. Se observa un hipometabolismo frontal

bilateral y temporal anterior
Desde un punto de vista neuropsicolgico, las alteraciones cognitivas pueden
aparecer posteriormente a las conductuales. Esto es debido a que la enfermedad tiende
en algunos casos a iniciarse en regiones orbitomediales y no dorsolaterales. Y es para la
deteccin de la funcin prefrontal dorsolateral para la que la mayor parte de los tests de
funcin ejecutiva estn diseados. En algunos casos existen problemas de colaboracin
en las pruebas cognitivas, aunque, en nuestra experiencia personal, la exploracin
neuropsicolgica puede completarse en prcticamente todos los pacientes. En algunos
casos, las alteraciones son ms de carcter semiolgico que psicomtrico. En este
sentido, algunas pruebas como los patrones alternantes grficos, la triple maniobra de
Luria, la inhibicin del error semntico o la conducta durante la exploracin cognitiva
pueden proporcionar ms datos para el diagnstico que la puntuacin en tests concretos
de funcin ejecutiva. Los pacientes suelen estar orientados y los principales dficits
suelen ser ejecutivos y/o lingsticos. Otras funciones cognitivas, como las funciones
perceptivas y la memoria, suelen estar ms conservadas.

Figura 9. Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, por un paciente con DFT

La exactitud podra ser apropiada, pero la planificacin de la copia es incorrecta y se observan varias
perseveraciones.

Aunque tradicionalmente se ha considerado que la memoria se encuentra

relativamente intacta en la DFT, cada vez existen ms evidencias de que en la DFT
tambin existe en un porcentaje significativo de pacientes una alteracin clara de la
memoria que, incluso, en algunos casos muestra un perfil hipocmpico.
Como se ha comentado, la mayor parte de los tests de funcin ejecutiva clsicos
(TMT, Stroop, test de torres como la de Londres o Hanoi, Wisconsin Card Sorting test,
etc.) suelen relacionarse con la regin frontal dorsolateral. Esto hace que en algunos
pacientes, en fases iniciales, puedan no observarse alteraciones. Por ello, en los ltimos
aos se ha tratado de desarrollar tests de cognicin social, teora de la mente y
reconocimiento de emociones, que podran ser tambin de utilidad para el diagnstico.

***Puntos clave

La DFT es una enfermedad neurodegenerativa muy compleja y heterognea,

producida por una afectacin relativamente selectiva de los lbulos frontal y/o

temporal, simtrica o asimtrica.

Las manifestaciones clnicas ms habituales incluyen: cambios de personalidad,
apata, cambios en la conducta alimentaria, conductas motoras aberrantes o

estereotipadas y trastornos del lenguaje.

Una evaluacin neuropsicolgica (incluso extensa) normal no descarta el
diagnstico. Un dficit ejecutivo aislado, en ausencia de otros sntomas o

dficits cognitivos, no es especfico de DFT.

Cualquier cuadro tpico de DFT puede ser el modo de inicio de un
parkinsonismo plus (especialmente, parlisis supranuclear progresiva) o de una
enfermedad de motoneurona.

Respecto a la gentica de las degeneraciones lobares frontotemporales, se han

hallado varios genes involucrados. Hasta en un 10% de los casos de DFT, se
puede observar un patrn de herencia autosmico dominante segn algunos
estudios. Algunos trabajos han tratado de relacionar ciertas manifestaciones
clnicas o alteraciones en la imagen con determinados genotipos. Entre los genes
ms relevantes destacan:

1) El gen MAPT, que se observa en un 6% de las DFT familiares, especialmente en

formas asociadas a parkinsonismo (taupatas) y que suelen debutar como un
trastorno de conducta, donde predomina la desinhibicin.

2) La progranulina, que supone en torno al 5-10% de las formas familiares, y que

tiene la ventaja de que pueden determinarse los niveles sanguneos de
progranulina.

3) La expansin del hexanucletico GGGGCCC en el cromosoma 9 (C9ORF72),

que explica el 12-29% de los casos familiares, especialmente asociados a
enfermedad de motoneurona; otros genes suelen ser mucho menos frecuentes,
como TARDP, FUS (tambin asociado a enfermedad de motoneurona, excepcional
en una DFT aislada); SQSTM1, etc.

Caso 2

En la exploracin neurolgica no se observan alteraciones

significativas, salvo la presencia de reflejos primitivos
(palmomentoniano, grasping, hociqueo y glabelar). En la
evaluacin neuropsicolgica se mantiene colaborador, realizando
comentarios inoportunos y conductas inapropiadas durante la
evaluacin, como conductas de utilizacin (coge el bolgrafo,
coloca las cosas en la mesa) y conductas motoras repetitivas (da
golpes con el pie en el suelo constantemente). Se observa lo
siguiente (61 aos, ocho aos de escolaridad, diestro, obrero en
fbrica): MMSE 25/30; orientacin 35/35; lenguaje espontneo
fluente, con un adecuado contenido informativo; Boston Naming
Test 44; span verbal directo 4, span verbal inverso 2; span visual
directo 3, span visual inverso 1; Trail Making Test parte A 100
segundos, parte B no consigue acabar la prueba; Stroop parte A 50,
parte B 35, parte C 8; figura compleja de Rey: realiza una
construccin de tipo IV con exactitud de 16 puntos; memoria a tres
minutos de la figura de Rey 10 puntos, a treinta minutos 10 puntos,
reconocimiento 18 puntos; Free and Cued Selective Reminding Test
(recuerdo libre primer ensayo 3; recuerdo libre total 11; recuerdo
total 34, recuerdo diferido libre 5, recuerdo diferido total 14); Visual
Object and Space Perception Battery (decisin de objeto 15, siluetas
progresivas 14, discriminacin de posicin 16); evocacin
categorial siete animales en un minuto, evocacin formal tres
palabras por p en un minuto; no es posible administrar la torre de
Londres (no respeta las reglas, violaciones continuas que obligan a
suspender su administracin); en la repeticin del error semntico
manifiesta la conducta de la verdad en todas las frases; persevera en
patrones alternantes grficos y bucles (podis ver la figura 10); no
es capaz de realizar la triple maniobra de Luria, y persevera en
eltapping; la ejecucin de la praxis gestual a la imitacin y a la
orden es normal.

Figura 10. Patrones alternantes y bucles grficos

Se observa una perseveracin tanto con la mano derecha (bucles, arriba) como con la mano izquierda
(bucles, abajo). Asimismo, fenmeno de closing-in o aproximacin al modelo en la copia de los patrones
alternantes.

Caso 2. Preguntas

Qu son los reflejos primitivos y qu significado tienen?

Qu es la triple maniobra de Luria?

Realizad un informe neuropsicolgico a partir de los

resultados de la evaluacin cognitiva del caso. Recordad
incluir un resumen y la conclusin.

Qu datos existen en el perfil cognitivo que orientan a una

demencia frontotemporal y van en contra de una enfermedad

de Alzheimer?

Qu tests de cribado creis que resultan ms tiles en la

demencia frontotemporal variante conductual?

Qu diferencias conductuales existen entre la demencia

frontotemporal variante conductual y las enfermedades
psiquitricas?

3.-Afasia progresiva primaria

Caso 3

Mujer de 68 aos con antecedentes de hipertensin arterial, diabetes

mellitus y obesidad. Consulta por un cuadro de dos aos de
evolucin de dificultades para encontrar palabras. La paciente viene
sola a la consulta, y segn refiere vive sola y sigue haciendo su vida
normal, sin fallos en sus actividades habituales.

La afasia progresiva primaria (APP) es un sndrome clnico caracterizado por un

deterioro del lenguaje progresivo de etiologa neurodegenerativa, en ausencia de otras
alteraciones cognitivas o conductuales. Se trata de un cuadro que puede ser tambin el
origen de varias enfermedades neurodegenerativas. Actualmente, se reconocen tres
variantes que tienen una semiologa y topografa diferentes. Cada una de las cuales,
adems, se asocia de forma preferencial a una histopatologa y a una evolucin
diferente.
La alteracin del lenguaje debe ser la principal manifestacin clnica durante las
fases iniciales de la enfermedad, y se justifica la alteracin en las actividades de la vida
diaria nicamente por la afasia.
En el ao 2011 se public un documento de consenso en el que se reconocan las
siguientes variantes: agramatical o no fluente, semntica y logopnica o fonolgica.

La variante agramatical se caracteriza por presentar un lenguaje poco fluente,

laborioso, con agramatismo, parafasias fonticas y dificultad en la comprensin de
estructuras sintcticas complejas. El lenguaje conversacional, generalmente, est ms
afectado que la denominacin por confrontacin visual, debido a la afectacin
gramatical y a la hipofluencia. Puede existir apraxia orofacial, y algunos de los
pacientes presentan un componente (que puede incluso predominar sobre el trastorno
del lenguaje propiamente dicho) de apraxia del habla. Cuando existe una apraxia del
habla, debe sospecharse el inicio de un parkinsonismo atpico. En algunos pacientes,
puede coexistir una disartria espstica, siendo en este caso altamente sugerente del
inicio de una enfermedad de motoneurona. La topografa, que puede observarse
mediante TC o RM (atrofia) o PET-FDG (hipometabolismo), es frontal izquierda. En
estudios patolgicos, la variante agramatical se ha asociado de forma ms frecuente con
taupatas.
La variante semntica se caracteriza por un lenguaje fluente, incluso hiperfluente,
con un dficit en el conocimiento semntico de las palabras. Esto hace que, en general,
el lenguaje espontneo pueda tener una apariencia en fases iniciales relativamente
normal, mientras que en la denominacin por confrontacin visual se ponen de
manifiesto graves dficits. Los pacientes suelen realizar preguntas acerca del significado
de las palabras: Qu es?. El discurso progresivamente va estando vaco en
significado,

con

circunloquios

parafasias

semnticas.

La

repeticin

est

caractersticamente preservada. En algunos casos asocian agnosia visual asociativa. La

topografa es temporal anterior izquierda, siendo caracterstico un grado importante de
atrofia, que incluso supera el hipometabolismo. En estudios patolgicos, esta variante se
ha asociado con proteinopatas TDP-43.
La variante logopnica se caracteriza por un lenguaje cuya fluencia puede ser
variable segn el grado de anomia. Existen frecuentes pausas para encontrar palabras,
pero es gramaticalmente correcto y sin alteraciones en la articulacin. La comprensin
de palabras tambin es normal. Existen errores fonolgicos, con parafasias fonmicas
especialmente con la repeticin. La repeticin revela un dficit sublxico, con alteracin
en la repeticin de logotomos, elementos sin significado, as como frases largas. La
topografa es tmporo-parietal izquierda. En estudios patolgicos y mediante
biomarcadores de LCR y PET con trazadores de amiloide, esta variante se ha asociado

con enfermedad de Alzheimer. De hecho, hoy en da se considera una de las posibles

formas de presentacin de la enfermedad de Alzheimer.
***Puntos clave

La APP es un sndrome clnico caracterizado por el deterioro progresivo del

lenguaje de etiologa neurodegenerativa.

Se reconocen tres variantes: agramatical o no fluente, semntica y logopnica.
Cada variante se asocia a una semiologa y topografa diferenciadas.
Cada variante se asocia de manera preferente (aunque no exclusiva) a una
histopatologa concreta.

Caso 3

En la evaluacin neuropsicolgica (diez aos de escolaridad, diestra,

lengua materna castellana) se muestra vigil y colaboradora. MMSE
26/30 (orientacin 10/10; memoria 0/3); ACE-III 50/100 (atencin
18/18, memoria 5/26; fluencia 3/14; lenguaje 10/26; visuoespacial
14/16). Lenguaje espontneo fluente, en ciertos momentos vaco de
contenido, gramaticalmente correcto. Boston Naming Test: 7 tems
correctos; se dan 53 pistas fonmicas, beneficindose de 4; se
presentan 49 elecciones mltiples, respondiendo correctamente a 21.
Repeticin slabas, pares de slabas, logotomos, pares mnimos,
palabras y frases: normal. Pirmides y palmeras: 36 (69%) correctas.
Span verbal directo 6, inverso 3; span visual directo 5, inverso 4;
trail making test A 62 segundos, B 188 segundos; SDMT 32 tems
correctos, con 3 errores. Figura compleja de Rey: realiza una
construccin de tipo I con una exactitud de 32 puntos y un tiempo de
262 segundos; memoria a tres minutos 16,5 puntos, a treinta minutos
15,5 puntos; reconocimiento 18 puntos. Free and Cued Selective
Reminding Test: recuerdo libre primer ensayo 2; recuerdo libre total
2; recuerdo total 3; recuerdo diferido libre 0; recuerdo diferido total
0. Visual Object Space Perception Battery: decisin de objeto 13
puntos, siluetas progresivas 13 puntos, discriminacin de posicin 19
puntos, localizacin del nmero 6 puntos; alternancia grfica no
persevera; bucles normal; evocacin categorial tres animales en un
minuto; evocacin formal doce palabras por p en un minuto con una
intrusin; evocacin de acciones 6 en un minuto; torre de Londres 2
movimientos correctos. En la figura 11 se muestran la TC y la RM
craneales de la paciente.

Figura 11. TC (dos imgenes axiales superiores izquierdas) y RM (resto de imgenes) del caso 3
Se observa una atrofia marcada de la regin temporal anterior izquierda.

Caso 3. Preguntas

Realizad un informe neuropsicolgico a partir de los

resultados de la evaluacin cognitiva del caso. Recordad
incluir un resumen y la conclusin.

Qu variante de afasia progresiva primaria tiene la paciente?

Qu tests son especialmente tiles para explorar la memoria

semntica?

Qu posibles evoluciones tiene cada una de las diferentes

formas de afasia progresiva primaria?

Qu diferencias lingsticas se encuentran entre las tres

formas de afasia progresiva primaria? Haced una tabla
comparativa.

4.- Demencia con cuerpos de Lewy

Caso 4

Varn de 81 aos, sin antecedentes de inters, que consulta por

cuadro de un ao y medio de evolucin de prdida de memoria.
Pregunta y repite las mismas cosas, progresivo. Se hallaron unos
niveles de vitamina B12 bajos, por lo que recibi tratamiento sin
mejora. Su mujer refiere que desde hace aos grita y escenifica los
sueos por la noche. Se realiza un estudio neuropsicolgico en el que
se observa un dficit de consolidacin de memoria verbal y un
estudio de PET-FDG en el que se observa un hipometabolismo
parieto-temporal bilateral. Funcionalmente no existen claras
alteraciones. Sin embargo, dado el cuadro clnico se inicia
tratamiento con rivastigmina.

La demencia con cuerpos de Lewy es una de las causas ms frecuentes de demencia,

si bien su prevalencia es variable entre los diferentes estudios y se sugiere que en la
prctica clnica se encuentra infradiagnosticada. Se considera la segunda causa ms
frecuente de demencia neurodegenerativa tras la enfermedad de Alzheimer en mayores
de 75 aos. Es importante su diagnstico y distincin de otras formas de deterioro
cognitivo, ya que se asocia a un deterioro funcional ms rpido que en la enfermedad de
Alzheimer y presenta frecuentes alteraciones conductuales que pueden ser ms difciles
de manejar debido a la hipersensibilidad a los neurolpticos que presentan estos
pacientes.
Desde un punto de vista neuropatolgico, la demencia con cuerpos de Lewy
comparte caractersticas de la enfermedad de Parkinson idioptica y la enfermedad de
Alzheimer. La degeneracin neuronal es ms marcada en las reas temporales, nsula,
cngulo anterior y lbulo frontal. Aparece en un porcentaje elevado de casos una
histopatologa similar a la de la enfermedad de Alzheimer, con placas neurticas y
ovillos neurofibrilares, a la que se suman los cuerpos de Lewy, que aparecen en la
sustancia negra (como en la enfermedad de Parkinson), en reas paralmbicas y a lo
largo del crtex cerebral.

Clnicamente, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy pueden debutar de
forma heterognea. En algunos pacientes, el primer sntoma es un parkinsonismo que es
seguido precozmente por deterioro cognitivo; en otros, el primer sntoma es el deterioro
cognitivo; y en otros pacientes, el primer sntoma es de tipo neuropsiquitrico.

Existen una serie de caractersticas clnicas que, aunque no especficas de la demencia

con cuerpos de Lewy, se encuentran en un gran nmero de pacientes y deben hacer
sospechar el diagnstico (podis ver la tabla 7).
Tabla 7. Caractersticas clnicas sugerentes de demencia con cuerpos de Lewy

Fluctuaciones cognitivas

Alucinaciones visuales

Parkinsonismo

Trastorno de conducta del sueo REM

Hipersensibilidad a neurolpticos

Las fluctuaciones cognitivas se traducen en que el paciente presenta das buenos y

das malos, o momentos del da buenos y momentos malos. Estas fluctuaciones se
refieren a marcadas diferencias en la atencin y el nivel de alerta, oscilando entre
momentos en los que el paciente se encuentra con un buen nivel de atencin y con un
nivel cognitivo prximo a la normalidad en fases iniciales, y momentos en los que el
paciente presenta somnolencia diurna con alteraciones de la percepcin. Estas
fluctuaciones no tienen desencadenantes conocidos y tienden a ser poco predecibles. Se
ha sugerido que podran estar relacionadas con un dficit de acetilcolina, aunque la
fisiopatologa de las fluctuaciones no est bien comprendida. Si bien las fluctuaciones
pueden aparecer tambin en la enfermedad de Alzheimer, las fluctuaciones en la
demencia con cuerpos de Lewy tienen una amplitud mucho mayor. En la enfermedad
de Alzheimer, en cambio, estas pueden ser ms predecibles (cambios de residencia o
rutina, por ejemplo).
Las alucinaciones visuales suelen ser complejas y con frecuencia en forma de
animales (por ejemplo, pequeos animales) o personas (caras de personas, nios). Se

asocian al dficit de acetilcolina y suelen predecir una mejor respuesta a los inhibidores
de colinesterasa. En ocasiones, los pacientes pueden referir una sensacin de
presencia, en lugar de alucinaciones visuales bien formadas.
El parkinsonismo es otra caracterstica tpica. Est presente en un 25-50% de los
pacientes en el momento del diagnstico y la mayora desarrollan signos parkinsonianos
durante el curso de la enfermedad. Habitualmente, el parkinsonismo es ms simtrico y
axial, con menos temblor, y mayor inestabilidad de la marcha e hipomimia facial que en
la enfermedad de Parkinson espordica.
El trastorno de conducta del sueo REM es una parasomnia que se caracteriza por la
ausencia de atona muscular durante la fase REM del sueo. Esto conduce a la presencia
de actividad motora durante el descanso nocturno, de tal manera que los pacientes
escenifican los sueos. Se considera un marcador de patologas relacionadas con la
sinuclena y, por lo tanto, aparece caractersticamente en la enfermedad de Parkinson, en
la demencia con cuerpos de Lewy y en la atrofia multisistmica. El trastorno de
conducta del sueo REM puede presentarse desde aos antes del inicio de los otros
sntomas.
La hipersensibilidad a neurolpticos significa la aparicin de una reaccin adversa
grave a neurolpticos, con un deterioro significativo de la enfermedad al recibirlos por
primera vez o al incrementar la dosis. Sin embargo, la tolerancia a neurolpticos no
excluye el diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy.
Otras manifestaciones clnicas que pueden apoyar el diagnstico incluyen las cadas
de repeticin, la disfuncin autonmica, ilusiones o alucinaciones en otras modalidades
sensoriales aparte de la visual, depresin y alteraciones del nimo.
Desde un punto de vista neuropsicolgico, suele existir un dficit ejecutivo y
atencional asociado a afectacin visuoespacial y perceptiva, con una menor afectacin
de la memoria. En este sentido, los pacientes muestran dificultades en tareas
visuoespaciales como la discriminacin de formas y tamaos, la identificacin de letras
fragmentadas, de figuras entrecruzadas (tipo Poppelreuter), etc. Existe una mayor
afectacin de la praxis constructiva, tanto en la evocacin como en la copia. As como
en la enfermedad de Alzheimer la afectacin de la praxis constructiva es paralela al
nivel de deterioro cognitivo global, en la demencia con cuerpos de Lewy se observa una

mayor afectacin desde fases ms iniciales. Existen tambin dficits en atencin

dividida y focalizada. Respecto a la memoria, existe un respeto relativo de las fases de
consolidacin y almacenamiento en comparacin con la enfermedad de Alzheimer.
En la neuroimagen estructural (TC, RM) no suelen observarse alteraciones
significativas, salvo signos de atrofia. Los estudios de medicina nuclear, en cambio,
aportan en muchas ocasiones informacin relevante para el diagnstico. En este sentido,
la SPECT con 123I-ioflupano permite confirmar la existencia de un parkinsonismo con
la existencia de una reduccin de la captacin de los transportadores de dopamina en los
ganglios basales. Asimismo, en la PET con 18F-fluorodeoxiglucosa suele observarse un
hipometabolismo parieto-temporo-occipital. En este sentido, en un paciente para quien
se plantea el diagnstico diferencial entre enfermedad de Alzheimer y demencia con
cuerpos de Lewy, la existencia de un hipometabolismo occipital o de una reduccin de
captacin de transportadores de dopamina sugerir el diagnstico de demencia con
cuerpos

de

Lewy.

Asimismo,

la

escintigrafa

cardaca

con

123-yodo-

metayodobenzilguanidina puede mostrar una reduccin en la captacin en comparacin

con la enfermedad de Alzheimer y tambin puede ayudar en el diagnstico.

Caso 4

Tras iniciar el tratamiento, se observa una importante mejora.

Sin embargo, durante el siguiente ao de seguimiento,
presenta fluctuaciones cognitivas importantes, camina algo
ms lento. En ocasiones dice que hay gente en casa. Cree
tambin que tiene varias casas. Y confunde a su esposa con su
madre, ya fallecida. Sin embargo, maneja el dinero
correctamente, mantiene bien su higiene personal y maneja
sus medicaciones.

Caso 4. Preguntas

Realizad un informe neuropsicolgico a partir de los

resultados de la evaluacin cognitiva del caso.

Recordad incluir un resumen y la conclusin.

Cul es la primera posibilidad diagnstica teniendo en

cuenta el perfil cognitivo y la evaluacin
neuropsicolgica realizada en primer lugar?

Cul es el diagnstico final ms probable del

paciente?

Cmo se explican las similitudes neuropsicolgicas

que pueden existir entre la enfermedad de Alzheimer y
la demencia con cuerpos de Lewy?

En qu consiste el trastorno de conducta del sueo

REM?

Por qu en la demencia con cuerpos de Lewy es ms

frecuente que en la enfermedad de Alzheimer observar
una respuesta a inhibidores de colinesterasa?

5.-Atrofia cortical posterior

La atrofia cortical posterior es un sndrome clnico caracterizado por un dficit
visuoespacial y/o visuoperceptivo progresivo, de etiologa neurodegenerativa. Este
fenotipo clnico se ha vinculado especialmente con la enfermedad de Alzheimer, y suele
ser una de las formas de presentacin en pacientes jvenes (50-60 aos), especialmente
mujeres. Existe una afectacin desproporcionada de las funciones visuoespaciales y
perceptivas, con dficits leves en memoria y funcin ejecutiva. En muchos pacientes
tambin se encuentran ciertos trastornos del lenguaje en forma de dificultad para
encontrar palabras, con un fenotipo similar a la afasia logopnica.
Inicialmente, los pacientes suelen quejarse de ver mal, lo que hace que en muchas
ocasiones el diagnstico se demore, al centrarse los estudios en el mbito de la
oftalmologa. Tienen dificultades para juzgar las relaciones espaciales, lo que hace que
tengan dificultad en localizar objetos en el espacio y en conducir, as como facilidad en
perderse durante la lectura, etc. Habitualmente, la afectacin de la va dorsal del
procesamiento visual (va del where) suele ser mayor que la afectacin de la va ventral
(what).

Desde el punto de vista neuropsicolgico, los dficits ms prominentes son los

visuoespaciales y visuoperceptivos. Pueden observarse sntomas o signos pertenecientes
a los sndromes de Balint (simultagnosia, apraxia oculomotora, apraxia ptica) y de
Gerstmann (acalculia, agrafia, agnosia digital, confusin derecha-izquierda). La
afectacin de la praxis constructiva es uno de los hallazgos ms llamativos en una
exploracin bsica (podis ver la figura 12). Tambin suele existir apraxia gestual.

Figura 12. Apraxia constructiva, con signos de negligencia visuoespacial izquierda

Debe hacerse diagnstico diferencial con la degeneracin corticobasal, en la que

tambin pueden existir sntomas visuoespaciales prominentes en fases iniciales.

En la neuroimagen se observa un patrn de atrofia que afecta a las partes posteriores del
cerebro, particularmente los crtex occipital, parietal y temporal. Habitualmente, la
afectacin parieto-occipital suele ser ms marcada que la temporal, debido al mayor
compromiso de la va dorsal. Estos hallazgos tambin pueden confirmarse mediante
SPECT de perfusin o PET-FDG (podis ver la figura 13).

Figura 13. PET/TC con 18F-flurodeoxiglucosa. TC (izquierda), PET/TC (centro) y PET

(derecha)

Se observa un hipometabolismo parieto-temporo-occipital bilateral.

6.- Esclerosis lateral amiotrfica

La esclerosis lateral amiotrfica es una enfermedad neurodegenerativa, rpidamente
progresiva, que afecta principalmente al sistema motor, en concreto a las motoneuronas
superiores e inferiores. A lo largo de la evolucin se produce una prdida progresiva de
la funcin motora que termina afectando a la musculatura bulbar, con disfagia, disartria
e insuficiencia respiratoria. Segn su forma de inicio, en algunos pacientes se observa
nicamente afectacin de la motoneurona inferior (forma espinal), la musculatura
bulbar (forma bulbar, de peor pronstico) o la motoneurona superior e inferior (forma
combinada). En algunos casos, solo afecta a la motoneurona superior (esclerosis lateral
primaria) y parece darse una evolucin ms lenta. Sin embargo, con la evolucin las
formas clnicas se solapan. La esperanza de vida media es de 3 a 5 aos. Inicialmente,
se consider que la ELA era una enfermedad exclusivamente motora. No obstante, en
los ltimos aos, se ha observado que hasta un 30% de los pacientes presentan
trastornos cognitivos, y en un 10% de los casos, cumplen criterios de demencia. Desde
un punto de vista cognitivo, lo ms frecuente es la disfuncin ejecutiva y atencional.

Tambin pueden observarse alteraciones en las fluencias, el lenguaje, la cognicin

social y la memoria verbal. No suelen existir alteraciones visuoperceptivas. Debido al
solapamiento con la DFT, habitualmente tiende a considerarse un continuo, donde
existen pacientes con solo DFT, pacientes con DFT que desarrollan ELA, pacientes con
ELA que presentan sntomas de DFT y pacientes que solo presentan sntomas motores
durante la enfermedad.
Se han ensayado mltiples tratamientos para la esclerosis lateral amiotrfica, siendo
el riluzole el nico que demostr un beneficio que, de cualquier modo, es modesto.

Puntos clave

En la demencia con cuerpos de Lewy el perfil cognitivo suele mostrar un

dficit ejecutivo y atencional asociado a afectacin visuoespacial y perceptiva,
con una menor afectacin de la memoria.

En la atrofia cortical posterior el dficit visuoespacial, visuoperceptivo y de la

praxis constructiva es prominente. Se pueden observar tambin dficits menos
marcados en lenguaje y memoria.

En la esclerosis lateral amiotrfica se puede observar en los casos con

afectacin cognitiva un dficit en los dominios cognitivos de lenguaje, fluencia
verbal, funcin ejecutiva, cognicin social y memoria, mientras que las
capacidades visuoperceptivas estn preservadas. En algunos casos pueden
existir alteraciones conductuales.

7.-Enfermedades prinicas
Las enfermedades prinicas son un grupo de patologas neurodegenerativas
producidas por un procesamiento alterado de la protena prinica. Esta protena puede
ser transmitida y presenta un largo periodo de incubacin. Existen formas espordicas,
heredadas y adquiridas. La ms frecuente es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que
suele ser espordica. Se produce una demencia rpidamente progresiva con un deterioro
cognitivo que evoluciona en semanas. La edad de inicio es entre los 45-75 aos, con un
pico entre los 60-65. Es caracterstico que el paciente empeore cada da o cada pocos
das. Tambin aparecen con frecuencia mioclonias, que pueden desencadenarse con
estmulos acsticos y tctiles, y tambin aparecer de forma espontnea. Tambin suelen
aparecer con la evolucin signos extrapiramidales, piramidales, cerebelosos, visuales y
mutismo. La progresin clnica es hacia el mutismo acintico y finalmente al estupor,

coma y fallecimiento en menos de 1 ao desde el inicio. La enfermedad no dispone hoy

en da de tratamiento. Son pacientes que suelen ingresar en la hospitalizacin de
Neurologa, y raramente puede realizarse una evaluacin neuropsicolgica amplia.