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Revisin
Folculo
S. aureus
ntrax
Forunculosis
Contenido
1.
~ 2~
1. Hidradenitis Supurativa
La hidrosadenitis supurativa (HS) es una enfermedad
inflamatoria crnica y recurrente que inicialmente se
presenta como ndulos subcutneos sensibles, que
pueden romperse espontneamente y confluir en la
profundidad de la dermis, formando extensas reas
inflamatorias.
Los
abscesos
son
profundos,
redondeados, exquisitamente dolorosos, a menudo
secretan un material purulento de mal olor y curan
finalmente con fibrosis, contracturas drmicas e
induracin cutnea.
El curso es insidioso, con severidad variable, se
desarrolla en hombres y mujeres sanos pospberes, en
especial en zonas intertriginosas. Son caractersticos
los comedones dobles, poliporosos, que se han descrito
en nios como precursores de HS. El proceso comienza
con oclusin folicular y ruptura de folculos, que se reepitelizan y dan lugar a trayectos fistulosos, que
pueden albergar material extrao y bacterias, y
confluir en grandes reas, con posibilidad de penetrar
hacia estructuras profundas y abrirse al exterior,
liberando secrecin purulenta maloliente y dejando
lceras de base limpia y bordes sobre-elevados. La
severidad de la HS es variable.
1.1
Epidemiologa
1.2
Clnica
~ 3~
horas antes de la ruptura. El promedio de
duracin es de 7 a 15 das. Pueden permanecer
cerrados y resolverse espontneamente o
mantenerse
silentes
con
recurrencias
inflamatorias. La evolucin ms frecuente es hacia
la formacin de abscesos con ruptura espontnea
o por incisin, que drenan un material purulento.
La ruptura de abscesos en estructuras vecinas es
excepcional. La repeticin de estos episodios
puede conducir a fstulas crnicas, lceras y
granulomas telangiectsicos.
Fig 4. Hidrosadenitis supurativa con grandes ndulos
inflamatorios perianales y glteos.
1.3
Estadios Clnicos
1.4
Manifestaciones Clnicas
1.5
Evolucin
~ 4~
1.9
1.6
Evaluacin clnica
1.7
Diagnstico
1.8
Diagnstico Diferencial
tardas
fstulas
deben
anales
diferenciarse de:
y vulvovaginales,
Factores predisponentes y
desencadenantes
~ 5~
inflamatorio. Ocasionalmente, en lesiones recurrentes
y destructivas extensas, puede haber contaminacin
por anaerobios.
Alteracin
morfolgica
glandular.
Las
alteraciones histolgicas en la HS demuestran una
alteracin de la queratinizacin en la zona infundibular
y oclusin, inflamacin y necrosis de las glndulas
sebceas y/o sudorparas como fenmeno secundario.
Puede haber apocrinitis en un 5% de pacientes.
Desregulacin de la respuesta inmune. La HS
aparece como una enfermedad autoinflamatoria
debida a un defecto de la inmunidad innata del folculo
piloso. La asociacin de HS y enfermedad de Crohn, el
buen resultado obtenido con terapias anti-TNF , el
incremento en la expresin de los receptores Toll like
2, adems de discretas alteraciones en las clulas NK,
relacionan defectos de inmunidad con HS.
Medicamentos. Esta asociacin es rara. Se ha
descrito en pacientes en tratamiento con litio y con el
uso de sirolims despus de transplantes renales.
Otros factores asociados. Ropas ajustadas,
friccin, desodorantes, productos de depilacin,
rasurado de las reas afectadas, calor, sudor y estrs
son factores desencadenantes y/o agravantes de HS.
1.10 Tratamiento
Existe una amplia gama de posibilidades de
tratamiento de la HS, segn la etapa en que se
encuentre.
SISTMICOS
Los antibiticos orales en tandas cortas pueden abortar
o al menos disminuir el dolor y la inflamacin,
evitando la evolucin hacia la formacin de abscesos.
Las tetraciclinas en dosis de 500 mg dos veces al da
son uno de los pilares; puede usarse minociclina y
doxiciclina.
Medidas generales
Aseo local suave, con jabn de limpieza y/o
antispticos.
Reduccin del traumatismo en reas afectadas, lo que
implica disminuir el calor, la humedad, la sudoracin y
la friccin. Evitar el sobrepeso y la obesidad, lo que
incluye dietas con carga glicmica baja, restriccin de
leche y lcteos. Evitar el cigarrillo y los productos que
remplazan a la nicotina. Recomendar la pertenencia a
grupos de referencia y soporte emocional al paciente y
los familiares.
Tratamiento mdico (Tabla 1)
TPICO
El fosfato de clindamicina al 1% tpico, dos veces al da
durante 12 semanas es eficaz en casos leves de HS, con
reduccin de pstulas y abscesos, pero no de ndulos.
Es tan efectivo como la tetraciclina oral en dosis de
500 mg dos veces al da. Otros tratamientos tpicos
incluyen el resorcinol al 10-15%, el cido fusdico y el
cido azelaico.
La terapia tpica es til en casos leves. La eficacia de
los corticoides tpicos es discreta.
INTRALESIONALES
Los corticoides se usan generalmente en combinacin
con otros frmacos. Se prescriben por va intralesional
u oral, y las dosis son variables. Son tiles en el manejo
precoz de las lesiones leves y ayudan a aliviar el dolor y
la inflamacin. Habitualmente se usa acetnido de
triamcinolona, 2-5 mg intralesional.
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metronidazol. Algunos autores recomiendan dapsona a
la dosis de 50-150 mg diarios, con las debidas
precauciones para su uso. Los antibiticos orales
deben utilizarse un mes antes de la ciruga para
prevenir complicaciones infecciosas, delimitar mejor
las lesiones y el rea de intervencin.
Los antiandrgenos son otra opcin teraputica. El uso
de acetato de ciproterona (100 mg) solo o asociado a
etinilestradiol (50 g) en mujeres afectadas tiene
resultados variables, y no se observan diferencias
significativas con anticonceptivos orales clsicos. La
finasterida a la dosis de 5 mg/d result efectiva en un
nmero limitado de pacientes. Combinar antibiticos y
antiandrgenos puede ser beneficioso.
Las sales de zinc a dosis altas (gluconato de zinc,
90mg/d, equivalentes a 45 mg de zinc al da) logran
remisiones completas en el 36% de los casos y parciales
en el 63,6%. Al disminuir la dosis de gluconato de zinc,
el cuadro vuelve a empeorar.
INMUNOSUPRESORES Y ANTIINFLAMATORIOS
Los corticosteroides sistmicos a dosis altas son tiles
para abortar lesiones agudas, aunque los beneficios
son transitorios. La ciclosporina es una buena
alternativa teraputica; se usan dosis entre 3 y 6
mg/kg/d durante 4-8 meses, que consiguen remisiones
parciales y respuestas moderadas. Acta, al parecer,
por su capacidad en suprimir la produccin de
citocinas y la activacin de las clulas T38. La
azatioprina a la dosis de 2,5 mg/kg/d produce mejoras
discretas. El metrotexato a la dosis de 12,5-15 mg a la
semana proporciona resultados limitados
2. Foliculitis
Otras terapias
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factores de riesgo de foliculitis. En condiciones
normales el brote evoluciona y cura en 7 a 10 das.
Foliculitis de la barba se produce principalmente
en el labio superior, predomina en varones con
exudado nasal crnico por sinusitis o fiebre de heno.
Imptigo de Bockhart o prurito de la barba es una
infeccin
estafiloccica
del
ostium
folicular
(superficial) que produce pstulas globulosas tensas,
dolorosas; la lesin se profundiza rpidamente
originando fornculos y costras amarillentas.
2.1
Clnica
2.2
~ 8~
Responde al tratamiento antifngico aunque las
recadas son frecuentes al suspenderse ste.
La foliculitis por gram negativos se presenta
como pstulas superficiales, generalmente en cara, y
en pacientes que estn en terapia antibitica
prolongada contra el acn.
Tinea barbae: es superficial y producida por
dermatofitos, tpicamente afecta la regin submaxilar o
el mentn y es unilateral.
Granuloma de Majocchi: es una foliculitis
profunda dermatofitica que suele presentarse en las
piernas de las mujeres.
Otras foliculitis infecciosas: Demodex, herpes,
varicela zster.
2.3
Foliculitis no infecciosas
Foliculitis
inducida
por
medicamentos:
inhibidores del receptor del factor de crecimiento
epidrmico; anticonvulsivantes.
Foliculitis decalvante del cuero cabelludo, causa
cicatrizacin con alopecia.
Foliculitis eosinoflica de Ofuji: es una erupcin
idioptica de pstulas, ppulas y placas estriles, que
afectan preferentemente a la cara, tronco y
extremidades de hombres (5:1) en La tercera y cuarta
dcadas de la vida. Se asocia, en muchos casos, con la
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana.
Se destaca por el prurito crnico. Podra deberse a una
hiperreactividad a hongos dermatofitos o saprfitos
tales como Pityrosporum ovale, en un sustrato
inmunolgico previamente alterado. Esta hiptesis
etiopatognica se apoya en una favorable respuesta a
los azoles.
Se describe una forma de foliculitis eosinoflica
necrotizante que difiere de la anterior por la
asociacin con atopa, y a la presencia de ulceracin,
formacin de ndulos, necrosis folicular y drmica, y
vasculitis eosinoflica. Se tratara de una respuesta de
linfocitos TH2 colaboradores a estmulos epicutneos
en pacientes con atopa.
Pseudofoliculitis o perifoliculitis de la barba:
caracterstica de personas con el pelo muy rizado. El
pelo atraviesa el folculo y provoca una reaccin de
cuerpo extrao con inflamacin. En cuadros
persistentes puede haber formacin de granuloma con
cicatriz.
Acn queloidalis: foliculitis y perifoliculitis.
2.4
Diagnstico
2.5
~ 9~
con clorohexidina, pueden estimular el drenaje de
la foliculitis extensa. Depilacin qumica que
rompe los puentes disulfuro del pelo. Deben
usarse cada dos a tres das para no producir
irritacin, en caso de ser necesario agregar
hidrocortisona.
Sulfuro de bario al 2% en polvo mezclado con
agua, la pasta se aplica por 3 a 5 minutos.
Tioglicolato de calcio en polvo, locin, crema o
pasta. Se deja actuar por 10 a 15 minutos, el olor
es muy desagradable y suelen agregarse fragancias
pero stas pueden desencadenar reacciones
alrgicas.
FOLICULITIS INFECCIOSA
2.6
Tratamiento
Otras terapias
~ 10~
3. Forunculosis
La forunculosis es una nodulacin inflamatoria que
involucra al folculo piloso con un pequeo absceso
que se extiende a travs de las capas de la dermis y es
causada por la bacteria gram positivo coagulosa
positivo
Sthaphilococcus Aureus (SA), y su variante
metiloresistente (MRSA).
3.3
Manifestaciones clnicas
3.1
3.4
Etiologa
3.2
Factores de Riesgo
Diagnstico
3.5
Tratamiento
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utilizando compresas calientes que promueven la
maduracin, drenaje y resolucin de furnculos
simples.
3.6
Forunculosis
Tratamiento
recurrente:
Manejo
4. ntrax
Un ntrax es una lesin inflamatoria mayor y ms
grave con una base ms profunda. Suele presentarse
como una entidad muy dolorosa en la nuca, la espalda
o los muslos. Con frecuencia, se manifiesta con fiebre y
malestar general, adems de que el paciente puede
tener un aspecto bastante enfermo. La zona implicada
est roja e indurada y pronto apareen mltiples
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pstulas en la superficie que secan externamente la
zona alrededor de los abundantes folculos pilosos. Con
rapidez, la lesin desarrolla un crter irregular
amarillo grisceo en el centro, el cual puede curarse
lentamente y cubrirse con tejido de granulacin,
aunque la zona puede permanecer con un tono
violceo oscuro durante un periodo prolongado. La
cicatriz permanente suele ser densa y fcilmente
visible.
El ntrax, infeccin cutnea por estafilococos, esta
formada por una agrupacin de fornculos con
extensin de la infeccin al tejido subcutneo. Las
lesiones presentan supuracin profunda, son de lenta
curacin y producen cicatrices. A veces se utiliza el
trmino ntrax para referirse al carbunco. Las dos
enfermedades tienen en comn las lesiones cutneas
como sntoma; sin embargo, al contrario que el ntrax
de origen foruncular, las lceras causadas por el
carbunco suelen ser indoloras
4.1
4.2
Causas
4.3
Sntomas
4.4
Prevencin
4.5
Tratamiento
4.6
Nuevas Terapias
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toxinas del ntrax podra aumentar la duracin del
tratamiento que se puede administrar. Un tratamiento
de combinacin que apunta tanto al crecimiento
bacteriano como a la produccin de toxinas sera ideal
y probablemente necesario para combatir eficazmente
esta bacteria armada.(6)
5. Bibliografas
(1) Goldsmith KGea. Fitzpatrick Dermatologa en
Medicina General. Octava ed. Mxico D.F.:
Panamericana; 2014.
(2) Dennis Wong SWaRA. Low-dose systemic
corticosteroid treatment for recalcitrant
hidradenitis suppurativa. Journal American
Academy of Dermatology. 2016 Noviembre;
75(5): p. 1059-62.
(3) Christina Fotiadou EVaDI. Spotlight on
adalimumab in the treatment of active
moderate-to-severe hidradenitis suppurativa.
Clinical,
Cosmetic
and
Investigational
Dermatology. 2016 Octubre;: p. 367-72.
(4) Jackson JD. Infectious Folliculitis. UpToDate.
2015 Octubre.
(5) Kristina Sophie Ible CBK. Recurrent
furunculosis - challenges and management: a
review. Clinical, Cosmetic and Investigational
Dermatology. 2014 Febrero;: p. 59-64.
(6) Breanne M. Head ERea. Alternative preapproved and novel therapies for the treatment
of anthrax. BMC Infectious Diseases. 2016.