Anamnesis Penderita Penyakit Saraf

Pengembangan pertanyaan untuk keluhan utama

Sejak kapan terjadi?
Sifat serta beratnya? (terjadi mendadak/tidak, hilang-timbul/terus
menerus, mengganggu aktivitas/tidak)
Lokasi serta penjalarannya?
Apakah berhubungan dengan waktu, kegiatan atau kebiasaan?
Keluhan lain yang ada hubungannya dengan keluhan utama?
Perjalanan keluhan (progresif): Pernahkah berobat sebelumnya dan
bagaimana hasilnya? (apakah menetap, bertambah berat, bertambah
ringan)
Apakah datang dalam bentuk serangan (pertama kali/kambuh)?
Penyakit lain yang pernah dialami? (jantung, hipertensi, dm, ginjal,
operasi, trauma)
Pengembangan pertanyaan untuk keluhan lain yang berhubungan dengan
keluhan utama
Nyeri Kepala, apakah nyeri kepala anda timbul secara mendadak, hilangtimbul, terus menerus? Dibagian mana? (seluruh kepala/sebagian),
bagaimana progresifnya: makin lama makin berat /sering?
Muntah, apakah disertai mual atau tidak? Berapa kali dan berapa
banyak? Apakah muntah muncul mendadak dan tiba-tiba (proyektil), isi
muntahan berupa apa? Warna muntahan?
Vertigo, apakah anda merasa diri anda berputar atau bergerak? Apakah
disertai rasa mual dan muntah? Apakah disertai tinitus (telinga
berdenging) pada satu telinga atau kedua telinga?
Gangguan penglihatan (visus), apakah ketajaman penglihatan anda
menurun (pada satu atau kedua mata)? Apakah anda melihat dobel
(diplopia)?
Saraf otak lainnya, adakah gangguan pada penciuman, pengecapan,
salivasi (pengeluaran air liur/ludah), lakrimalis (pengeluaran air mata), dan
perasaan di wajah? Adakah kelemahan pada otot wajah? Apakah pernah
bicara seperti cadel? Apakah pernah suara anda berubah menjadi serak,
mengecil bahkan menghilang? Apakah ada gangguan atau kesulitan
dalam mengunyah dan menelan makanan?
Fungsi luhur, bagaimana dengan daya ingat/memori anda? Apakah anda
pelupa? Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran anda? Atau
sukar memahami pembicaraan orang lain? Bagaimana dengan
kemampuan membaca? Apakah menjadi sulit saat membaca dan apakah
anda memahami apa yang anda baca? Bagaimana dengan kemampuan
menulis apakah berubah atau tidak?
Kesadaran, pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, merasa
lemah dan mau pingsan? Atau tidak mengetahui apa yang terjadi di
sekitar anda?
Motorik, adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah atau lumpuh
(tangan, lengan, kaki, tungkai)? Bagaimana sifatnya, hilang-timbul,
menetap atau berkurang? Apakah ada gangguan pada gerakan tubuh
anda? Atau gerakan tubuh yang tidak dapat anda kendalikan?

 Sensibilitas, adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian

tubuh/ekstremitas? Dimana tempatnya? Adakah rasa baal, kesemutan,
tertusuk, terbakar, keram? Adakah rasa tersebut menjalar?
Saraf Otonom, bagaimana saat BAK dan BAB (lancar/tidak, dapat
ditahan/tidak)?

Pada pasien dengan penyakit STROKE wajib untuk dinilai :

1.
2.
3.
4.
5.

Tekanan darah >200/110/<200/110

Waktu terjadinya serangan saat aktivitas/tidak beraktifitas
Sifat sakit kepala
Gangguan kesadaran dan berapa lama setelah onset
Muntah proyektil dan berapa lama setelah onset

Pemeriksaan Fisik Neurologi (Follow Up)

Status Interna & Neurologi :
Senin, 26 Sep O/
2016,
Jam:
05.30 WIB

Tekanan Darah:

Denyut Nadi:

Suhu:
Pernapasan:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : Kuantitatif: GCS: E; ,V; ,M; , Kualitatif:
Kepala: CA -/-, SI -/-, Pupil; isokor, diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+
Leher: >>KGB (-), >>Tiroid (-), Tortikolis (-)
Thorak: Simetris, retraksi -/-, Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Cor: S1S2 Reg, Murmur(-), Gallop(-).
Abdomen: datar, supel, BU (+), H/L ttb, NT (-)

++
+ + , CRT <2, Edema -/

Ekstremitas: akral hangat

Meningeal Sign: kaku kuduk(-), Brudzinski I (-), Kernig Sign

(-), Lasegue Sign (-), Brudzinski II (-)
Nervus Kranialis I-XII: DBN (penghidu, ref.cahaya,
penglihatan; gerakan bola mata, hitung jari, sensibilitas
wajah, otot pengunyah, mengerutkan dahi, menutup mata
+ tahanan, menggebungkan pipi, tersenyum, perasaan
lidah, pendengaran, suara serak/hilang/normal, menelan,
gerakan kepala dan leher, julurkan lidah)

Kekuatan Otot

Ref. Fis.

55
5/5 , Tonus

n
/n , Ref. Pat.

nn
/n , Sensibilitas

nn
/n ,

+
+

Susunan Saraf Otonom: BAB seperti biasa, BAK lancar

Columna Vertebralis: DBN