PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las lesiones

nodulares
R. Navarro Tejedor
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Introduccin. Concepto
En este captulo nos introducimos en el diagnstico diferencial de los ndulos. Para ello, es conveniente tener claro qu
significa este concepto y saber su diferencia con otras lesiones elementales.

Ndulo
El trmino ndulo se refiere a una lesin slida, de bordes
bien delimitados, situada en hipodermis o en lmite dermohipodrmico, que evoluciona lentamente reabsorbindose o
ulcerndose en superficie, dejando una cicatriz residual, que
no suele apreciarse debido a la profundidad de la lesin. Son
lesiones ms palpables que visibles. La piel supraadyacente al
ndulo puede no distinguirse de la piel sana. En ocasiones
los ndulos confluyen o se extienden, dando lugar a placas
infiltradas en la hipodermis. Las caractersticas morfolgicas
y evolutivas que posteriormente veremos nos sirven para
orientar el diagnstico. Sin embargo, en ocasiones es necesario realizar una biopsia que deber ser profunda para que
incluya hipodermis y, en el caso de los fenmenos inflamatorios, ser de lesiones de corta evolucin, puesto que las lesiones ms evolucionadas presentan caractersticas similares en
estos procesos.

Tubrculo
Denominamos tubrculo a una lesin con las mismas caractersticas morfolgicas que el ndulo, pero ubicada en dermis,
por lo que la cicatriz, tras resolverse el proceso, es visible. Es
especfica de procesos inflamatorios crnicos. Para conocer
el color real de esta lesin que se modifica por la vascularizacin de la piel se realiza la vitropresin para comprimir los
capilares.

Tumor
Los tumores son lesiones slidas, de bordes bien definidos,
persistentes e independientes del tejido donde se localizan,

aunque los de carcter maligno pueden crecer indefinidamente llegando a infiltrar los tejidos circundantes. Ante la
duda sobre el origen benigno o maligno de la lesin, se realizar una biopsia directa o mediante puncin-aspiracin con
aguja fina (PAAF), dependiendo de su localizacin. No son
inflamatorios, pero pueden presentar reacciones de este tipo
o bien que la tumefaccin secundaria a un proceso inflamatorio simule una tumoracin; en estos casos se caracterizan
por ser calientes, eritematosos y dolorosos.

Quiste. Absceso
Las lesiones que poseen una pared, pero su contenido no es
slido, sino lquido o pastoso, se corresponden con quistes o
abscesos si son de origen infeccioso.
No obstante, en ocasiones es complicado, incluso para un
dermatlogo avezado, diferenciar clnicamente dichas lesiones elementales. Por ello, y para simplificar, agruparemos los
caracteres ms importantes a tener en cuenta sobre las lesiones nodulares para orientarnos al diagnstico de la patologa
subyacente:

Color
Puede orientarnos para el diagnstico o para conocer el estadio evolutivo de las lesiones. Por ejemplo, en el eritema
nudoso las lesiones iniciales presentan una coloracin eritematosa, mientras adquieren un tono pardo con el paso de los
das. En general, se pueden ver amarillentos como en la necrobiosis lipodica o en la sarcoidosis tras vitropresin, rosados o rojizos son los tubrculos sifilticos, pardos o del color
de la piel normal, por ejemplo en los lipomas.

Consistencia
1. Duros: suelen ser los ndulos de las paniculitis o los tubrculos de la sfilis terciaria.
2. Elstica: en el caso de los lipomas.
3. Blandos: como los mucoceles o los hemangiomas.
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Enfermedades de la piel (I)

Ndulos/tumoraciones en tronco y miembros

Mvil por
debajo
de la piel

Adheridos a la superficie

Color piel,
circunscrito,
compresible

Consistencia firme

Aumento
progresivo
de tamao

Lipoma

Tamao estable

Eritematoviolceos

Borde elevado
y ondulado

Color piel,
no translcido.

Color
piel grisceo,
translcido

Marrn. Signo
del hoyuelo +

Linfoma,
metstasis

Carcinoma
basocelular

Quiste
epidermoide

Hidrocistoma
apocrino

Dermatofibroma

Consistencia sea

Mltiples

nica, color
piel rosada

Pilomatricoma

Color piel
blanquecino

Manos, codos,
pies, orejas

Calcio visible
en radiografa
Calcinosis cutnea

Aumento de
cido rico
Tofo gotoso

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Diagnstico diferencial de ndulos en tronco y extremidades.

Sensibilidad

Nmero

1. Dolorosos: tpicamente en el eritema nudoso.

2. Asintomticos: no suelen presentar dolor lesiones de
tipo hemangiomatoso o dermatofibromas.

1. Uno o una pequea cantidad: los tumores suelen presentarse como lesiones nicas.
2. Mltiples: como en las paniculitis y las vasculitis.

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Protocolo diagnstico de las lesiones nodulares

Ndulos en miembros inferiores

Asociacin con fiebre y/o artralgias

Mltiples,
eritemato-violceos,
dolorosos

No asociacin sntomas sistmicos

Mltiples, eritematosos,
dolorosos

Uno o mltiples
ndulos, eritematosos,
dolorosos

Ppulas/ndulos mltiples,
eritematosos sobre
venas superficiales

Biopsia

Tromboflebitis superficial

Puede asociar livedo reticularis.

Diagnstico mediante biopsia
Eritema nudoso

Poliarteritis nodosa

Paniculitis

Granulomas
tuberculoides
+ vasculitis

Vasculitis nodular

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Diagnstico diferencial de ndulos en miembros inferiores.

Evolucin
1. Agudos: las lesiones del eritema nudoso desaparecen en
7-14 das.
2. Subagudos: la vasculitis nodular o la tromboflebitis.
superficial tardan semanas o meses en resolverse.
3. Crnicos: lesiones como los dermatofibromas, los oleomas o la esteatonecrosis permanecern aos o no se resolvern.
4. Crecimiento lento: suelen ser lesiones benignas, aunque tambin lesiones malignas como el epitelioma basocelular siguen este patrn.
5. Crecimiento rpido: cuando se trata de tumores habitualmente representa malignidad.
6. Gomas: son lesiones elementales que aparecen en infecciones crnicas, como en la tuberculosis, la sfilis terciaria
o las micosis profundas (por ejemplo, actinomicosis). Se trata
de lesiones que comienzan siendo un ndulo y evolucionan
en cuatro fases sucesivas: a) crudeza o de ndulo duro; b)
reblandecimiento: la lesin se torna eritematosa, blanda y
fluctuante; c) ulceracin central, y d) reparacin: da lugar a
una cicatriz deprimida.

Localizacin
Existen localizaciones tpicas de algunas patologas que, junto
con las caractersticas anteriores, nos orientarn al diagnstico:

1. La necrobiosis lipodica presenta ndulos que tienden

a coalescer formando placas amarillentas tpicamente en la
cara anterolateral de las piernas.
2. Mltiples ndulos eritematosos y dolorosos que regresan espontneamente en regin pretibial nos evocar que se
trate de un eritema nudoso.
3. Cuando veamos una paciente con ndulos eritematosos dolorosos, pero en regin posterior de la pierna y con
tendencia a ulcerarse que regresan dejando cicatriz, pensaremos en una vasculitis nodular o eritema indurado de Bazin.

Patologas asociadas y
sintomatologa sistmica
El eritema nudoso puede acompaarse de fiebre, mialgias y
mal estado general, o coincidir en brotes de enfermedad de
Crohn.
La necrobiosis lipodica es ms frecuente, aunque no exclusiva, de pacientes con diabetes mellitus.
El sndrome constitucional (prdida de peso, astenia)
puede estar presente en enfermos con tumores malignos.
Para simplificar an ms este tema tan complejo presentamos los siguientes algoritmos diagnsticos, tomando como
base la localizacin en tronco y extremidades o solo en las
extremidades, la movilidad o la adherencia a la superficie y la
asociacin o no a sntomas sistmicos (figs. 1 y 2).
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Enfermedades de la piel (I)

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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