Anatoma y fisiologa venosa, TVP

Varices: El problema que genera y la importancia de solucionarlas, no es por cuestin

esttica si no que es por la consecuencia que produce. En EEUU la insuficiencia venosa
crnica era una de las causas mas altas de ausentismos laborales. Es por esta razn que
ahora contamos con soluciones ambulatorias para las ulceras venosas e incluso se hace
ciruga de prevencin.
TVP: El concepto que debe quedar claro es que la TVP no es importante, si no que evitar
el TEP es lo que importa. Debemos conocer su manejo cuando la terapia con heparina no
es eficaz o no se puede utilizar por contraindicacin.
Introduccin
- Las varices se describen desde la poca de los griegos
- Hasta el 20 % de la poblacin presenta varices sin cambios cutneos.
o No generando mayor molestia en los pacientes, por lo que no le toman
importancia
o Comienza a importarles cuando la hipertensin venosa en tanta que se
comienza a hiperpigmentar la piel, se genera una inflamacin crnica del
subcutneo y se produce la ulcera venosa.
- Se asocian a la enfermedad trombo embolica, es bastante frecuente que hagan una
tromboflebitis superficial de la varice por la estasis venosa. La varice puede tomar la
safena o una perforante transformando en una TVP.
Sistema venoso:
- La vlvula es lo mas importante de las venas*, es lo que permite que tengamos una
compartimentalizacin de la presin de la columna de sangre que va desde la punta
del pie hasta el corazn.
o Recordar: En el momento que comenzamos la bipedestacin necesitamos un
mecanismo en el cual la columna de sangre no nos transmitiera una presin enorme
a nivel del tobillo, funcin que adquirieron las vlvulas. Es por esto que las ulceras
venosas salen habitualmente en la regin perimaleolar, y no en el muslo.

La hipertensin venosa es lo que produce la ulcera venosa, mas

frecuentemente en la zona de mayor presin: Tobillos, mas
frecuentemente el maleolo interno. Cualquier her ida que se
presente en esta regin en ausencia de dolor es una ulcera
venosa hasta que se demuestre lo contrario.
La indemnidad valvular es lo que buscamos cuando estudiamos
a los pacientes con varices, es decir el reflujo sanguneo que se
puede determinar mediante el doppler.

Existen 2 sistemas:
Sistema venoso PROFUNDO: Cualquier cosa que este bajo la
fascia es una vena profunda, pegada sobre el hueso
Conformado por v. Tibiales,
Sistema venoso SUPERFICIAL: Cualquier cosa sobre la
fascia/aponeurosis es una vena superficial, en contacto con
la grasa. Conformado por la safena interna y la externa,
adems de las perforantes.
- Sistema de comunicacin entre ambos sistemas a travs de las
perforantes: Vasos de descongestin, el flujo va desde el
superficial al profundo. Existen mas de 120 perforantes entre
maleolo y la rodilla.
Fisiopatologa
Lo que importa es tener claro que las agruparemos
en dos grandes grupos.
- C1 a C3: No producen problemas importantes
- C4 a C6: Signos de hipertensin venosa crnica,
que ameritan pronta resolucin.
o Cambios cutneos: Hipodermatodistrofia,
que la grasa subcutnea se fibrosa
impidiendo la movilidad de la piel
(pegada al hueso); cambios en la
coloracin de la piel, la hemosiderina
hiperpigmenta la piel; Paciente con
antecedente de ulcera que haya sanado;
Paciente con ulcera activa.
Doppler: Lo primero que hay que buscar es a Mickey Mouse-> Vena
femoral comn, v. safena y la arteria femoral comn. Uno busca el cayado de
la safena.
Cuando uno hace la maniobra de aumentacin que es comprimir la
pantorilla para empujar la sangre y esperar a que vuelva o una valsalva lo
que vemos es el reflujo de la sangre en la zona.
Reflujo patolgico segn la sociedad americana debe ser > 0.5 segundos (un
poco exagerado segn el Dr.), si es > 1 segundo y tiene sntomas, tiene indicacin de
operarse.

Concepto de ciruga es: Todo paciente con sntomas o que desde el punto de vista esttico
no este conforme, con un reflujo > 1 segundo podra operarse. TODO PACIENTE C4 C6
TIENE QUE OPERARSE.

Sndrome de Klippel-Trenaunay, se caracteriza por:

-

Malformacin venosa mas frecuente que nos encontraremos.

Habitualmente se caracteriza por ausencia de la vena femoral y una vena

safena anmala que lleva todo el flujo (**porque si uno no sospecha al hacerle
el doppler se puede tomar la decisin de operar la varice dejando sin flujo
dicha extremidad)

Manchas color vino en la mitad del cuerpo asociado a varicosidades del brazo o piernas
en esa mitad del cuerpo.

Clnica de las varices

- Va desde las telangiectasias hasta el dao cutneo (ulcera venosa). La varice es
cuando se tiene una dilatacin mayor de las venas y que se logra ver una
solevantacion de la vena por sobre la piel.
- Etiologa: Primaria, secundaria (trauma, etc.), congnita
- Fisiopatologa:
o Reflujo: Vlvula defectuosa o porque el paciente presento una trombosis venosa,
el trombo se pego en la vlvula que es la zona en donde gx se generan los
trombos, porque es la zona de mayor turbulencia/donde la sangre tiende a
aconcharse coagulndose y quedando toda la vena trombosada. Al
reabsorberse el coagulo se fibrosa retrayendo la vlvula dejndola abierta.
o Obstructiva
o Mixta
- Tratamiento:
o Medico: Contencin con medias elasticadas, es mas paliativo que tratamiento.
o Ablacin endovascular: Con el ecgrafo localizamos la vena safena con un set de
micropuncion avanzamos una gua, ponemos una vaina que va por dentro de la
safena y con esto se obtiene un acceso libre para poder pasar el catter de laser
(emite luz potente que se logra ver por transluminacion de la piel). El doctor es
quien setea la potencia del laser y decide cuanto tiempo va a quemar el
filamento.
o Radiofrecuencia (mas nuevo) viene seteado a 120 . En el fondo se apreta un
botn y cuando se genera la coagulacin completa la maquina se detiene sola.
o Ambas requieren una anestesia tumecente o tumecencia, que en la vaina que va
en la safena se inyecta suero fisiolgico que puede ser con anestsico local (si se
quiere operar en la consulta) o solo con suero fisiolgico.

TEP

TAC:
Arteria pulmonar* -> Forma de Y
La arteria pulmonar se divide por
lbulos:
Pulmn derecho: Superior, medio
e inferior
Pulmn izquierdo: Superior e
inferior.
Si llega la embolia a una de esas arterias se denomina tromboembolismo LOBAR.
Cuando el trombo esta en una rama de la arteria lobar es un TEP segmentario, y si llega
aun mas lejos (arterias pequeitas) es subsegmentario .
Introduccin
- Incidencia anual de los gringos es de 0.1% de poblacin general
- Aumenta a 1% sobre 60 aos
- Mas del 50% es secundario a TVP.
- **A mayor edad, mayor riesgo.
- TTO de profilaxis de la enfermedad tromboembolica: Heparina sdica (5000 U c/ 12h,
dependiendo del paciente), HBPM* o nuevos anticoagulantes como:
o Pradaxa (inhibidor de la trombina) y Xarelto (inhibidor del factor Xa), dosis
nicas, no requieren control. Si se quiere controlar el pradaxa medir niveles de
trombina y el xarelto la actividad del factor X.
- Objetivo: Evitar el TEP.
- Cuando se tiene la trombosis consolidada hay que tratar de evitar la secuela: Sd. Postflebitico
Triada de Virchow: Factor procoagulante (trombofilias / TU ), cambios en la pared de los
vasos (dao epitelial), reduccin de la velocidad de flujo o estasis venoso.
Las causas son deducibles a partir de la triada de Virchow*
En ciruga de cadera se generan microdisrupciones del endotelio a nivel de la vena femoral, razn
por la cual se trombosan. Por esto las cirugas protsicas traumatolgicas tienen tanto ndice de
trombosis (no es por el reposo).

Un paciente normal operado puede tener un

riesgo de 15 40 % de desarrollar TVP sin
tratamiento profilctico, pero cuando se le suma adems del estrs quirrgico algn tipo
de inmovilidad o de dao endotelial inmediatamente sube el riesgo al doble.
Trombofilia: Son las mas frecuentes.
- Sospechar en TODO paciente:
o Menor de 40 aos c/ TVP: Trombofilia hasta que se demuestre lo contrario.
o Mayor de 40 aos: Es una neoplasia, hasta demostrar lo contrario* (porque es
raro que alguien debute con una trombofilia con esta edad). Podra ser una
enfermedad del mesnquima debutando pero tenemos la obligacin de
descartar la neoplasia.
Diagnostico TVP: Mezcla de examen fsico, laboratorio y ecografa.
Score de Wells: Probabilidad de TVP.

Dimero-D: Producto de degradacin de la fibrina detectados cuando el trombo, en un

proceso de coagulacin, es proteolizado por la plasmina. Puede estar presente en variadas

situaciones (hematomas etc.), por lo que no sirve para tomar decisiones cuando sale (+),
pero tiene un alto valor predictivo negativo (si sale negativo la probabilidad de que la
persona este formando cogulos es muy baja).
Si se tiene sospecha de trombosis el mtodo de confirmacin es mediante: Eco doppler
- Estudio imagenologico de eleccin
- No invasivo
- Ampliamente disponible
- TVP proximal: Muy buena sensibilidad (97-100%) y Especificidad (TVP que matan)
- Hay algunas lneas norteamericanas que en pacientes con TVP distales no las tratan,
ya que son tan pequeas que se reabsorben a la semana. Se les realiza un control
ecogrfico a la semana, si esta aumento de tamao se realiza tto, pero si se mantuvo
igual se le administra solo antiinflamatorios y AAS. PERO EN CHILE TODAS SE
ANTICOAGULAN.
PDP: SIGNOS ECOGRAFICO DE TVP:
- Compresibilidad venosa: Si la vena esta llena de
cogulos, no se comprime.
- Ecos intraluminales: Si no hay flujo no hay ecos.
- Color intraluminal: El color es un reflejo del flujo.
Cuando el trombo es fresco no se ve, porque tiene
casi la consistencia de la sangre (es como un gel).
Cuando es mas antiguo se pone mas blanquito. Es
por esto que en los informes pueden diferenciar entre
trombosis subaguda, aguda y antigua.
Paciente con score de Wells alto + Dimero-D alterado y ecografa que no confirma el
diagnostico, se hace una nueva ecografa, y si aun queda duda, se hace una flebografia

Flebografia
Indicaciones
o Teraputica Condicin en mujeres jvenes
que no tienen trombofilia y que hacen trombosis
venosa slo de la pierna izquierda, conocido
como el sndrome de May-turner, el que se
produce cuando la vena iliaca izquierda se
comprime por la arteria iliaca derecha. En algn
momento cuando la paciente tenga un pequeo
aumento de riesgo de hacer trombosis, como un
viaje en bus. Al ser jvenes y tener trombosis por
mecanismos mecnicos, se les hace una
trombolisis por catter, con una angioplastia con
stent para abrir la vena.
o Paciente con alta sospecha clinica y al menos 2
eco doppler negativos.
IMAGEN: Todo lo que hemos hablado. Si el dimero D
sale alto, debemos hacer ultrasonografia, y si sale (-),
repetimos eco o bien una flebografa.
Tratamiento de TVP:
La TVP se trata por el riesgo de TEP. PDP*
Heparina no fraccionada: HNF
o Penta sacarido que se une a la
antotrombina 3
o Potencia inhibicion trombina y factor Xa
o Requiere monitorizacion con TTPa
o Objetivo es 1.5 a 2.5 veces el valor basal
o Hemorragias en 7% de los casos
o Uso prolongado puede producir osteoporosis y tombocitopenia .
o USO: Darle 5.000 UI en bolo a todos los pacientes, para luego dejar la bomba de
infusin continua a 18UI/Kg hr.
o La mezcla es:
1 ampolla de heparina = 25.000U en 250cc de suero 100U por ml.
Si el paciente pesa 100 kilos, se le deben dar 1800U por hora, y queda a
18ml por hora.
o **rango de anticoagulacion entre 0.3 y 0.7
o **recomendacin TTPA entre 60 y 70, hasta 80 como tope mximo.
o Normograma de anticoagulacin olvdenlo, vale callampa, era para que las
enfermeras manejaran la heparina, inviable por las maquinas
Heparina de bajo peso molecular: HBPM.
o Se le calcula el peso al paciente y se puede administrar como profilaxis.
o Mejor biodisponibilidad
o Respuesta previsible.
o Administracin subcutnea 1 a 2 veces al dia
1 = profilaxis.

o
o

2 = tratamiento.
No requiere monitorizacin.
Mejor costo efectividad. (no necesita control de examenes, no necesitas la
bajada de suero, no necesitas a la enfermera para que tome la muestra, ni al
tecnlogo, etc.)

TACO
o Derivados cumarinicos
o Acenocumarol = Neo-sintrom = europea. El ms usado.
o Warfarina = americana. La mayora de los trabajos estn hechos con warfarina
porque a los gringos les encanta publicar.
o Reduce la recurrencia en 90%
o INR de 2.0 a 3.0
o Debe realizarse bajo covertura de heparina.
Porque warfarina/neosintrn disminuyen el efecto de los factores
anticoagulantes, como la protena C y protena S, lo que genera que en un
comienzo se produzca un estado protrombtico. La complicacin es la
trombosis cutnea inducida por Warfarina, en donde se necrosa la piel y el
paciente se muere.

Generalmente se hace un tratamiento de 7 das de heparina y luego se inicia

tratamiento con anticoagulantes orales y se da el alta. Neo-sintrom y warfarina: los
niveles plasmticos son variables, por lo cual los nuevos anticoagulantes orales son tan
buenos, mantienen una biodisponibilidad estable.

La Trombolisis y la trombectoma solo se usan en May-Turner o pacientes jvenes etc.

Contraidicaciones de terapia anticoagulante:

El Dr. opera a pacientes con plavix, aspirina, etc.
Cuando es ciruga de cavidades o grandes arterias
es ms complejo. Las cartidas la opera con
anticoagulacin.

Tratamiento a largo plazo: Lo que aparece ms abajo es su diapositiva, pero ya no es

tan as. Ahora todo es a los 3 meses. El Dr. a los 3 meses realiza una nueva ecografa, y ve
el grado de permeabilidad que tiene la vena.
Primera TVP con factor de riesgo transitorio
o 3 meses TACO, pero si la ecografa muestra que esta tapada la vena (se puede
reagudizar la TVP), se deja el tratamiento por mas tiempo.

Primera TVP con neo asociada

o 6 meses HBPM o taco
Primera TVP en contexto de trombofilia
o 6 meses TACO
Ac antifosfolipidos o homocigotos
o Terapia indefinida
TVP recurrente
o Depender de cada paciente
TVP idiopatica
o Mnimo 6 meses, evaluar caso a caso.

El tip mas importante para determinar la continuidad del tratamiento, es remitirse a la

triada de virchow.
Por ejemplo, si el paciente tiene una neoplasia operada, pero no fue R0, es mejor
mantener la Anticoagulacin. O bien, si el paciente tuvo una trombosis por trauma de la
ntima, se suspende al tiempo que est establecido sin mayor preocupacin.
TROMBOLISIS.
Dos indicaciones: En el May-Turner y cuando hay flegmasa. La flegmasa es cuando se
produce una trombosis tan violenta, que produce isquemia formndose una especie de Sd.
Compartimental.

Estreptoquinasa YA NO SE HACE
o 250000 unidades en 30 minutos
o 100000 unidades /hr por 24hr
Activador de plasminogeno tisular recominante (RTPA)
o Actilyse, nombre comercial.
o Primero una carga de 1 mg endovenoso, o 10 mg dependiendo del peso del
paciente, y luego se hace infusin continua.
o Se les debe medir el fibringeno constantemente, porque si baja mucho pueden
tener infartos cerebrales

TROMBECTOMIA:
Se hace por va percutnea.
Procedimiento: Es un cateter que se
introduce en la vena e infunde el
trombo
con
trombolitico,
se
esperan 10 minutos y despus se
hace andar la mquina, la cual le
dispara un chorro de agua a presin
y genera un efecto venturi, lo que
significa que resulta en una aspiracin.

PROS:
o Es super bueno, casi siempre destruye el trombo en su totalidad.
CONTRAS:
o Hay un margen de tiempo: 6 minutos.

Aparte de romper el trombo, rompe glbulos rojos hemoglobinuria dao

renal

Filtros de vena cava.

Hay de distintas formas, el ms comn tiene forma de tulipa (como
tulipn), la gracia es que la superficie de contacto con la cava es
pequea.
Caractersticas de un buen filtro:
o No trombogenico
o Eficiente de filtrado
o Biocompatible
o Fijacin segura en la cava (cardiocirugia si se pasa al corazn)
o Fcil de insertar por va percutnea
o Bajo costo.
o Extrable (ojala)
o Compatible con RMN, actualmente casi todos.
Indicaciones absolutas
o Paciente con contraindicacin para el uso de anticoagulantes.
o TEP recurrente a pesar de TACO bien llevada.
o Complicacin por TACO que fuerza su suspensin
Es raro ver una alergia, pero si podra haber un sangrado del tracto gastro
intestinal, por ejemplo, en pacientes que no le dejan profilaxis gstrica, se
ulceran.
o Si tenemos a un paciente con TVP, pero no podemos anticoagularlo (ej:
politraumatizado), le ponemos el filtro. Por ultimo despus se le saca.
Indicaciones Relativas
o Sd Wellens (Widowmaker): Trombo flotante en sector ileo cavo demostrado por
imgenes, y > de 3 cms.
o Embolia pulmonar sptica, raro.
o TEP crnico en paciente con cor-pulmonar o hipertensin pulmonar.
o Trombo ileofemoral que se propaga a pesar de TACO bien llevado
Complicaciones:
o Inmediatas: implante correcto (la punta que perfore la cava), neumotrax,
hematoma, embolia area, puncin carotidea, fistula arterio-venosa.
o Tempranas: trombosis sitio de insercin (rara).
o Tardas:
Sndrome post trombtico El ms frecuente (15-40%)
TVP recurrente 21%
Si le pusiste filtro es porque no lo puedes anticoagular, es decir,
iniciar el tratamiento de la TVP.
Trombosis de vena cava inferior (2-10%)
Cuando llega un trombo gigante y tapa el filtro, produciendo una
trombosis a distal. Al menos el filtro funcion para lo que fue creado
:3
Penetracin: puntas de fijacin que rompen la cava (0.3%)
Migracin: Si calculaste mal el filtro. La cava se mide con scanner
preoperatorio. (0.3%)
Los filtros miden entre 30 y 35 mm.

Recomendaciones
o Terapia inicial con HBPM.
o Iniciar TACO idealmente desde el primer da, cuando sean trombosis
pequeas.
o Mantener terapia con heparina al menos 5 das, para estabilizar el cogulo.
o Al imbricar (superponer tto Heparina y TACO), no suspender heparina hasta
INR > 2, por 2 das seguidos.
o Controlar plaquetas luego de 5 das de terapia con heparina.
o Controlar INR 2 veces por semana al inicio.
o Una vez INR estable, control cada 2 semanas.
o Paciente neoplsico tratarlo con HBPM.
o Paciente con primer episodio TVP con factor idioptico tratar por 6 meses
mnimo.
Ej: trombofilia o TU.

Se recomienda taco indefinido en:

o Deficiencia de antitrombina, deficiencia protena C, o S habitualmente se
mueren jvenes.
o Homocigoto para factor 5 de Leiden
o TVP recurrente.

Trombocitopenia inducida por heparina es super rara, hay algunos pacientes en los
cuales las superficies de antgenos en las plaquetas tienen una protena en comn con la
heparina, causando una reaccin cruzada malo, porque da infartos cerebrales y muerte.