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1. Introduo
As doenas do aparelho respiratrio motivam frequente observao mdica, especialmente
em idade peditrica. A sibilncia representa um sinal frequente de apresentao. Dado que
pode ocorrer de forma recorrente e prevalncia crescente, esta assume enorme relevncia e
impacto na famlia e na sociedade pelos custos inerentes.
A sibilncia constitui uma entidade prevalente em idade pr-escolar. At aos 3 anos de idade
30 a 50% das crianas tm pelo menos um episdio. Tende, no entanto, a remitir
espontaneamente na maioria dos casos at idade escolar. Porm, um grupo de doentes tem
ou vir a ter asma no futuro. Coloca-se, assim, a necessidade de estabelecer um diagnstico e
teraputica adequados de forma a reduzir a morbilidade associada a um incio precoce da
doena. So mltiplas as patologias que podem cursar com esta manifestao. A asma
constitui a causa mais frequente de doena crnica em idade peditrica. De acordo com o
estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) existem 12,9% de
crianas (6-7 anos) e 11,8% de adolescentes (13-14 anos) com asma ativa em Portugal.
2. Diagnstico
a. Definio
A Sibilncia constitui um sinal respiratrio inespecfico. classicamente definido como um som
musical de alta frequncia, audvel com ou sem estetoscpio (sibilo e pieira respectivamente),
predominante na expirao e resultante da obstruo do fluxo das vias areas. Em linguagem
comum utilizam-se termos como apito no peito ou gatinhos no peito.
Sibilncia recorrente define-se como a manifestao de 3 episdios de sibilncia nos 3
primeiros anos de vida ou 3 episdios no ltimo ano com resposta a broncodilatadores e
intervalos livres de sintomas independente da existncia de queixas de esforo.
b. Etiologia
As caractersticas anatmicas e funcionais das vias areas (menor calibre, elasticidade e
espessura) e dimenso de tecido linfide (anel linftico Waldeyer) condicionam esta
manifestao frequente na idade peditrica.
So inmeras as patologias que podero estar subjacentes. Quanto mais jovem a criana
maior o espectro de diagnstico diferencial. Esto listadas algumas das principais causas de
sibilncia na infncia de acordo com o grupo etrio (tabela 1).
Recm-nascido
Displasia Broncopulmonar
Pneumonia por aspirao
de mecnio
Anomalias congnitas v.a.
Cardiopatia congnita
Bronquiolte obliterante
Lactente
Pr-escolar/Escolar
Adolescente
Laringites de Repetio
Bronquiolte (ex: VSR,
rhinovirus)
DRGE
Obstruo
Mecnica
(vascular; fstula; hrnia)
Fibrose qustica
Patologia cardaca
Imunodeficincias
Tuberculose Pulmonar
Bronquiolte obliterante
Asma
Infees respiratrias baixas: 1)
viral (ex: rhinovirus; VSR); 2)
bacteriana tpica (ex: H. influenzae,
M. Catarrhalis, S. pneumoniae) ou
atpica (ex: M. pneumoniae, M.
tuberculosis)
Aspirao de corpo estranho
Fibrose qustica
Anomalias pulmonares congnitas
Discinsia ciliar primria
Asma
Infees respiratrias baixas: 1) viral; 2)
bacteriana tpica ou atpica (M.
pneumoniae, M. tuberculosis)
Fibrose qustica
Disfuno cordas vocais
Distrbio de ansiedade
Tabela 1. Causas de sibilncia recorrente em idade peditrica. V.a., vias areas; VSR, vrus sinccial
respiratrio; DRGE, doena do refluxo gastroesofgico.
c. Asma
i)
Definio
Doena inflamatria crnica das vias areas que, em indivduos susceptveis, origina episdios
recorrentes de pieira, dispneia, aperto torcico e tosse, geralmente associados a obstruo
generalizada mas varivel das vias areas, reversvel espontaneamente ou com teraputica.
Existem atualmente vrias classificaes com o intuito de sistematizar a
diversidade/heterogeneidade desta patologia e fornecer uma orientao teraputica. Estas
baseiam-se em fatores como: a idade de aparecimento (primeira infncia, idade pr-escolar,
escolar e adolescncia), gravidade (ligeira, moderada, grave), persistncia de sintomas
(intermitente, persistente), grau de controlo (controlada, parcialmente controlada e no
controlada) e possveis mecanismos fisiopatolgicos (fentipos).
A definio de asma at aos 5 anos por vezes complexa e controversa.
ii)
Fatores de risco
A asma a doena crnica mais prevalente na idade peditrica e tem incio habitualmente
antes dos 5 anos de idade. , no entanto, difcil o seu diagnstico at idade pr-escolar. Para
alm da escassez de evidncia cientfica, os sintomas de asma so variveis e inespecficos,
coexistindo frequentemente com outras doenas que se manifestam com sibilncia. Por outro
lado, a limitao do fluxo areo e a inflamao das vias areas, aspetos fisiopatolgicos
caractersticos da asma, no podem ser rotineiramente avaliados neste grupo etrio.
Uma vez que nestas crianas se observa maior morbilidade e pior controlo de sintomas
(sintomas noturnos, limitao de atividades, recursos ao servio de urgncia (SU),
hospitalizaes) em relao aos asmticos em idade escolar/adolescentes, julga-se que a
diferena reside na dificuldade em estabelecer o diagnstico de asma naquele grupo,
condicionando impacto negativo na adeso teraputica prolongada que a doena requer. Por
outro lado, nem todas as crianas que sibilam ou tossem tm asma sendo necessrio, nesses
casos, evitar teraputicas de asma prolongadas. Atualmente no existem meios de
diagnsticos precisos que permitam determinar se uma criana jovem com sibilncia
recorrente tem ou vir a desenvolver asma.
Foram identificados fatores de mau prognstico ou de risco para aparecimento e/ou
persistncia de sibilncia recorrente e possvel evoluo para asma como: o sexo masculino;
a histria familiar de asma; a histria pessoal de rinite alrgica e/ou eczema atpico; a
sensibilizao a alergnios inalantes e protenas do ovo; o valor elevado da IgE total srica;
incio de sintomas na primeira infncia; exposio tabgica; infeces virais associadas
entrada precoce nas creches e infantrios (ex: VSR, rinovrus, metapneumovrus, vrus
parainfluenza, influenza, adenovrus, bocavrus) e poluentes ambientais (no interior e exterior
dos edifcios). Por outro lado, foi desenvolvido um ndice preditivo de asma baseado na
presena de alguns fatores existentes at aos 3 anos de idade preditores de asma na idade
escolar. Considera-se um ndice positivo se sibilncia recorrente se associa pelo menos um
dos 2 critrios major (diagnstico mdico de asma parental e/ou eczema atpico <3 A ) ou 2
dos 3 critrios minor (rinite alrgica e/o sibilncia sem infeo e/ou eosinofilia perifrica
(4%). Uma criana com um ndice positivo tem 4 a 7 vezes maior risco de vir a ter asma em
idade escolar.
iii)
Diagnstico
Os sintomas tpicos de asma incluem episdios recorrentes de pieira, tosse, dispneia, opresso
torcica desencadeados pela exposio a diversos estmulos como infees respiratrias,
esforo (exerccio, choro, riso), irritantes (frio, fumo de tabaco) ou alergnios (caros, plenes,
epitlios de animais). Tipicamente agravam durante o perodo noturno ou incio da manh. A
histria pessoal de atopia (eczema atpico, alergia alimentar ou rinite alrgica) ou familiar de
asma ou doena atpica reforam o diagnstico. O exame objetivo do doente asmtico
poder no evidenciar alteraes de relevo, mas a presena de sibilos auscultao pulmonar,
ou sinais sugestivos de doena atpica como eczema atpico ou rinite alrgica so frequentes.
O estudo funcional respiratrio um instrumento importante para o diagnstico e
monitorizao da doena. Um resultado normal no exclui o diagnstico. Em crianas a partir
dos 5 anos (capazes de executar manobras necessrias) recomenda-se a realizao de
espirometria. Um valor de FEV1 <80% em relao ao valor previsto com reversibilidade psbroncodilatador 12%, 200 ml ou 10 % do valor previsto favorece o diagnstico. Em crianas
com menos de 5 anos tm-se utilizado mtodos que requerem menor colaborao
(oscilometria ou resistncia especfica de via area) que esto disponveis apenas em centros
especializados. A demonstrao da existncia de hiperreactividade brnquica atravs de
provas de provocao com metacolina, manitol ou exerccio aceite pela maioria das
guidelines em idade peditrica. A determinao da frao do xido ntrico no ar exalado
(FENO) identifica a existncia de inflamao eosinoflica da via area, com maior probabilidade
de resposta favorvel corticoterapia inalada, e sua monitorizao.
Os meios imagiolgicos devem reservar-se para avaliao de complicaes ou diagnstico
diferencial de asma.
consensual que numa criana com suspeita de asma se deve avaliar a existncia de atopia. A
identificao de sensibilizao alrgica especfica pode reforar o diagnstico de asma, indicar
desencadeantes evitveis e tem valor prognstico para persistncia da doena. Podem utilizarse mtodos in vitro e in vivo. A presena de eosinofilia (4%) no hemograma assim como um
valor elevado de IgE total, embora mtodos acessveis e classicamente associados doena
alrgica, so na realidade pouco sensveis e especficos. J os testes multialergnicos
(misturas de alergnios inalantes, alimentares ou ambos) constituem um mtodo sensvel de
rastreio de atopia. A IgE especfica constitui um marcador de sensibilizao alrgica. Poder,
no entanto, no ter relevncia clnica, i.e., ter IgE especfica detetvel sem sintomas com a
exposio. Dada a sua boa especificidade til no diagnstico e monitorizao sobretudo
quando a histria clnica sugestiva e no possvel realizar testes cutneos (ex: doena
cutnea extensa). Os testes cutneos (para alergnios inalantes ou alimentares) tendem a ser
um mtodo sensvel no diagnstico de doena alrgica.
Em crianas com menos de 5 anos com um diagnstico incerto sugere-se prova teraputica
com 2 agonistas de curta ao e corticoide inalado (CI). A melhoria marcada de sintomas e
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o reagravamento aps sua suspenso suportam o diagnstico. Uma prova negativa no exclui
o diagnstico por completo.
3. Gesto do quadro de sibilncia - Asma Brnquica
Atualmente a asma no tem cura e no exequvel a preveno primria. No entanto,
possvel atingir e manter o controlo na maioria dos casos por longos perodos. Uma vez
atingido possvel o doente prevenir a maioria das crises, evitar sintomas diurnos e noturnos e
manter-se fisicamente ativo. Dado o carter crnico e o curso varivel da doena, a estratgia
de interveno dever ter em conta a segurana e custo deste tratamento para atingir este
objetivo e incluir componentes essenciais como:
a. Educao e parceria mdico-doente
O plano de educao fornecido ao doente e familiares deve ser adequado ao seu contexto
sociocultural. fundamental transmitir informao essencial sobre a doena nomeadamente:
o seu carcter crnico e recidivante (e no como um acontecimento isolado); a necessidade
de teraputica a longo prazo mesmo na ausncia de sintomas.
Em cada consulta ou contacto com a equipa de cuidados de sade dever ser reforada a
necessidade de:
Cumprir a teraputica de acordo com plano escrito individualizado de tratamento;
Evitar fatores de risco;
Compreender a diferena entre teraputica de controlo e de alvio;
Monitorizar o seu estado atravs de identificao de sintomas e, se necessrio, atravs
da avaliao de DEMI (Dbito Expiratrio Mximo Instantneo) com o debitmetro;
Reconhecer os sinais de agravamento da asma e aes a tomar;
Procurar os servios de sade de acordo com indicaes do mdico.
A ao educativa inclui diversas metodologias tais como: contactos individuais (mdico,
enfermagem, psiclogo, fisioterapeuta, assistente social ou educador); demonstraes
prticas; fornecimento de material informativo (manuais de ajuda) /links de fontes de
informao, sesses de grupo, material audiovisual, grupos de apoio (ex: associaes de
doentes).
Atravs de um trabalho em equipa, o mdico deve com o doente estabelecer um plano escrito
de ao individualizado simplificado e adequado. Este dever incluir: medicao de preveno
diria e instrues especficas para identificao precoce e tratamento de exacerbaes de
asma.
b. Identificao e evico de fatores de risco - controlo de comorbilidades
Uma vez que os sintomas de asma podem ser desencadeados por uma multiplicidade de
estmulos especficos (alergnios) ou inespecficos (agentes infeciosos, poluentes, irritantes) a
sua evico tem efeitos benficos na atividade da doena.
Relativamente evico alergnica (estmulos especficos), e em particular dos alergnios
indoor, parece existir alguma ambiguidade e alguns guidelines recomendam precauo na
interpretao da evidncia e eficcia no comprovadas das estratgias de evico correntes
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para controlo da asma. Por outro lado, a evico absoluta inatingvel e envolve
frequentemente inconvenientes e custos considerveis para o doente/familiares. No entanto,
o doente poder beneficiar de algumas medidas ou cuidados bsicos, devendo nesse caso
mant-las (Tabela 2).
Agentes especficos (Alergnios)
Medidas
caros do p domstico
Animais de plos/pnas
Baratas
Fungos
Agentes inespecficos/agravantes
Evico / Tratamento
A casa deve, de preferncia, ser bem ventilada e arejada e, o quarto de dormir o local da
habitao mais protegido dado o longo perodo de permanncia habitual da criana. No que
concerne aos alergnios do exterior a evico mais difcil, restando e recomendando-se
apenas a permanncia indoor por perodos adequados.
Em relao aos agentes inespecficos vigorosas medidas de evico devem ser tomadas
quanto a fatores como a poluio indoor (fumo de tabaco) e outdoor ou irritantes. Destacamse igualmente as infees respiratrias frequentes associadas entrada precoce nas creches e
infantrios. Em crianas com um diagnstico mdico bem estabelecido de asma exacerbada
por frmacos (ex: antinflamatrios no esterides) dever aconselhar-se evico absoluta dos
mesmos.
A atividade fsica deve ser incentivada. Embora possa desencadear exacerbao de sintomas,
esta no dever ser evitada. Dever adequar-se a teraputica de forma a no existirem
limitaes da mesma.
A existncia de comorbilidades como outras patologias atpicas (rinite alrgica ou a dermatite
atpica), o refluxo gastro-esofgico ou cardiopatia podero agravar a doena ou dificultar o
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seu controlo. Como tal, fundamental a sua identificao e tratamento de acordo com os
guidelines existentes.
Os doentes com asma moderada a grave devem ser aconselhados a fazer a vacina da gripe
sazonal anulamente.
c. Avaliao e monitorizao
Para alcanar e manter o controlo clnico da asma recomenda-se um conjunto de parmetros
para avaliao das manifestaes clnicas/funcionais presentes bem como risco futuro. Esta
avaliao dever corresponder s ltimas 4 semanas que antecedem a consulta. Assim o nvel
de controlo clnico da asma pode ser classificado como Controlada, Parcialmente
controlada e No controlada (Tabela 3).
Caractersticas
Limitao de atividades
(corrida, esforo vigoroso, riso)
Sintomas noturnos/despertar
(pieira, tosse, dispneia)
Necessidade de medicao de
alvio
Controlada
Parcialmente Controlada
Nenhum ou at 2
vezes/semana)
>2 vezes/semana
Nenhuma
Qualquer limitao
No Controlada
3 caractersticas de asma
parcialmente controlada,
presentes em qualquer
semana
Nenhum
Qualquer sintoma
Nenhuma ou at2
vezes/semana)
>2 vezes/semana
Normal
Avaliao do risco futuro (de complicaes) - Agudizaes frequentes no ltimo anob, internamentos por asma, FEV1
baixo/declnio rpido da funo respiratria, exposio a fumo de tabaco, doses elevadas de medicao, risco de efeitos
secundrios, atividade ocupacional/laboral ou atopia.
Tabela 3. Nveis de controlo da asma. Por definio, uma agudizao, em qualquer semana, identifica
b
asma no controlada ; Qualquer agudizao implica reviso do tratamento de manuteno. Adaptado
de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2011).
Existem outros mtodos validados para avaliao do controlo clinico da asma (ex: ACT, ACQ,
CARAT).
A monitorizao contnua da doena permite manter o seu controlo com a dose mnima de
teraputica de forma a minimizar custos e a maximizar segurana.
Aps a primeira consulta o doente dever ser reavaliado regulamente. Caso ocorra uma
exacerbao dever agendar-se reobservao 2 a 4 semanas aps o evento.
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Figura 1. Tratamento da asma baseada no controlo. Degrau 3: em crianas com idade inferior a 4
anos, como primeira opo recomenda-se a duplicao da dose inicial de corticoide inalado (CI) ou a
**
associao dose inicial de CI um antileucotrieno; Omalizumab, pode estar indicado na asma grave
com idade superior ou igual a 6 anos. Adaptado de Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (2011).
Para cada degrau de tratamento deve prescrever-se teraputica de crise para alvio rpido
de sintomas sempre que necessrio. fundamental controlar a quantidade de medicao que
o doente utiliza, pois o seu aumento indica que a asma no est adequadamente controlada.
Os doentes com um diagnstico recente ainda no medicados devem iniciar tratamento no
degrau 2 ou no degrau 3 se muito sintomticos.
Para as crianas com idade inferior a 4 anos com sintomas persistentes recomenda-se que a
teraputica de manuteno se inicie com CI de baixa dose ou com antileucotrieno (em
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Portugal s esto disponveis os antagonistas dos recetores dos leucotrienos ou ARLT). No caso
de o controlo ser insuficiente recomenda-se ou a associao dos 2 frmacos ou o aumento da
dose de CI (Tabela 4).
Frmaco
Dose diria baixa
Dose diria mdia
Dose diria alta (ug)
(ug)
(ug)
Beclometasona
(dipropionato)
Budesonida
Fluticasona
(propionato)
100d-500
>500-1000
>1000-2000
200-500
(nebulizado)e
>400-800
>800-1600
100-250
>250-500
>500-1000
Tabela 4. Doses equipotentes estimadas de corticoides inalados. Em idade pr-escolar dose baixa
definida como a que no se associa a efeitos adversos observados em ensaios, incluindo os critrios de
e
segurana; Em nebulizador pneumtico (os nebulizadores ultrassnicos no permitem nebulizar
suspenses).
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A via inalatria representa uma via fundamental de teraputica porque permite maior
concentrao de frmaco na via area obtendo-se, assim, maior efeito teraputico, incio de
ao mais rpido, com menor dose e menor incidncia de efeitos sistmicos.
Existem essencialmente 3 grandes grupos de dispositivos inalatrios: nebulizadores, inaladores
pressurizados de dose calibrada (devem ser utilizados com ajuda inspiratria cmaras
expansoras) e dispositivos de p seco.
Os diferentes dispositivos condicionam diferentes padres de deposio ao longo da via area
e em particular no pulmo. Assim, e de acordo com o grupo etrio e capacidade de utilizao
dos diversos dispositivos, recomendam-se os seguintes dispositivos:
Crianas com menos de 4 anos inaladores pressurizados de dose calibrada
associados a cmara expansora com mscara facial adequada e a partir dessa idade
com pea bucal;
Crianas a partir da idade escolar inaladores de p seco; em alternativa inaladores
pressurizados associado a cmara expansora com pea bucal, essenciais quando se
administram elevadas doses de frmaco;
Em qualquer grupo etrio os nebulizadores devero ser considerados como opo de
segunda linha.
Para alm da idade do doente outros fatores devero ser tidos em conta no momento da
escolha do dispositivo: preferncia do doente, facilidade/correta utilizao do mesmo, custo,
disponibilidade do dispositivo e formulao do frmaco. A monitorizao da adeso
teraputica e a adequada tcnica inalatria so fundamentais para assegurar a eficcia do
tratamento
4. Abordagem das exacerbaes Asma Brnquica
Uma exacerbao corresponde um episdio de aumento progressivo de dificuldade
respiratria, tosse, pieira, opresso torcica, caracterizado por diminuio do dbito
expiratrio quantificvel atravs da funo pulmonar (PEF ou FEV1) sempre que possvel.
a. Tratamento em ambulatrio
Uma vez identificados sinais/sintomas precoces de uma exacerbao recomenda-se:
Colocar a criana em ambiente calmo;
200-300 ug de 2 agonistas de ao rpida de preferncia atravs de inalador
pressurizado em cmara expansora (pea bucal ou mscara facial);
Observar a criana por um perodo de 1 hora;
A indicao de utilizao de corticoide oral poder dar-se apenas e s em casos em que o
mdico esteja seguro que os pais/prestadores de cuidados os utilizaro apropriadamente.
b. Estimativa da gravidade
Dado o risco de vida associado a exacerbaes graves fundamental no descurar sinais ou
sintomas iniciais como os indicados na tabela 5.
Dispneia
Discurso
Grau de alerta
Frequncia
respiratria
Ligeira
Moderada
Grave
Emergncia
Ao andar
Tolera decbito
Mesmo em repouso
Curva-se para a frente
Recusa alimentar
(lactente)
Normal
Ao falar
Prefere estar sentado
Dificuldade na
alimentao, choro
fraco (lactente)
Frases curtas
Palavas
No reativo
Normal/Agitado
Geralmente agitado
Geralmente agitado
Obnubilado/confuso
Aumentada
Aumentada
Muito Aumentada
Diminuda
Idade/Normal <2 meses - <60/minuto; 2-12 meses <50/minuto; 1-5 anos <40/minuto; 6-8 anos <30/minuto
Uso de msculos
acessrios e tiragem
supra-esternal
Pieira
Pulso/minuto
Geralmente ausente
Frequente
Frequente
Moderada,
geralmente
expiratria
<100
Bem audvel
(expirao)
Ainda audvel
(inspirao e
expirao)
>120
Ausente
100-200
Bradicardia
Idade/Normal 2-12 meses <160/minuto; 1-2 anos <120/minuto; 2-8 anos <110/minuto
Pulso Paradoxal
Presente (20-40
mmHg)
13
PaO2 e/ou
PaCo2
Saturao O2%
Cianose
Normal
<45mmHg
60 mmHg
<45mmHg
>95%
91-95%
<90%
Ausente
Ausente
Possvel
Presente
Tabela 5. Gravidade das exacerbaes de asma. Adaptado de Global Strategy for Asthma
Taquipneia apesar de 3 administraes de 2 agonistas de curta ao (FR normal: 02 meses <60/m; 2-12 meses <50/m; 1-5 A<40/m; >6 A <30/m)
Incapacidade de falar, beber ou marcada dispneia;
Cianose;
Tiragem supra-esternal
Saturao de O2 em atmosfera ambiente <92%
Ausncia de superviso no domiclio ou incapacidade dos prestadores de cuidados em
administrar teraputica durante uma exacerbao
Est indicada a referenciao (programada) para consulta especializada os doentes:
Com asma grave, definida por critrios clnico e funcionais, mltiplos recursos a SU
e/ou internamentos no ltimo ano;
No controlados em 3 a 6 meses com medicao de degrau 3;
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Exacerbao Grave
Emergncia
Corticide sistmico EV
Reavaliar em 1 hora
Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
Reavaliar em 1 a 3 horas
Sintomas Graves
Internamento Hospitalar
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Agonistas
adrenrgicos
Frmacos
Posologia
Salbutamol
Procaterol
Anticolinrgicos
(sempre
associados a
adrenrgicos)
Brometo de Ipratrpio
pMDI: 20 ug/puff
Dose: <12 A 2-4 puffs/dose; > 12 A 4-6 puffs
Sol. Respiratria: 1 ampola 2 ml - 250 ug
Dose: <3 A - ampola (125 ug); 3-6 A 1 ampola (250 ug);
> 6 A 2 ampolas (500ug)
Frequncia: 20/20 min (1 h) - cada 1 -4h (se necessrio)
Corticoides
Prednisolona
Metilprednisolona
Outros
Aminofilina
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Durante a crise a criana pode e dever manter a teraputica de manuteno com CI e/ou
ARLT. Neste perodo no se recomenda a utilizao de teraputicas como: sedativos,
mucolticos, cinesiterapia respiratria ou sulfato de magnsio endovenoso em crianas <5 A.
e. Plano de alta
Aps o controlo da exacerbao com estabilizao clnica (doente capaz de deambular, beber e
comer sem dificuldades) poder ter alta para o domiclio. A famlia ou prestadores de cuidados
devero receber:
5. Sntese
A Sibilncia (Recorrente) /Asma Brnquica em idade peditrica so entidades
prevalentes e heterogneas;
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19