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CONFERENCIA DE CONSENSO

Diagnstico y tratamiento antimicrobiano

de las otitis externas

150.106

Juan Lorente-Guerreroa, Francesc Sabater-Matab, Rafael Rodrguez-Martnezc,

Jordi Pou-Fernndezd, Javier Lpez-vilae y Emilio Garca-Criadof
a

Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona.
c
Centro de Salud de Torreblanca. Torreblanca. Castelln.
d
Serveis de Pediatria i Urgncies. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
e
Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca.
f
Centro de Salud de El Carpio. El Carpio. Crdoba. Espaa.
b

Introduccin
Otitis externa (OE) es un trmino que incluye la inflamacin
o infeccin del conducto auditivo externo o el pabelln auricular. Es un estado morboso que puede variar desde un
cuadro de molestias leves hasta una enfermedad grave y
potencialmente mortal en los casos de OE maligna.
La OE la describi por primera vez en 1844 Mayer1, que entonces le atribuy una etiologa fngica. No es hasta la Segunda Guerra Mundial cuando se investiga de nuevo esta
enfermedad, como consecuencia de la elevada incidencia
de OE que presentaron las tropas americanas en el Pacfico
Sur. Fue entonces cuando se descubri el origen bacteriano
del proceso.
Desde la antigedad se han utilizado mltiples tratamientos
para la OE. En el ao 1500 a.C. se utilizaban sustancias
como el aceite de oliva, grasa de ganso, plomo rojo, resina,
etc. Al inicio del siglo XX se populariz una combinacin a
partir de aguarrs alcanfor, mentol y azafrn.
La importancia del estudio y revisin de los tratamientos
para esta enfermedad se justifica, ms que por su gravedad, por su elevada incidencia. As, se calcula que entre un
3 y un 10% de la poblacin presentar una OE2.
En un reciente estudio3, en el que se evalu a 30.000 pacientes atendidos en un servicio de urgencias de otorrinolaringologa (ORL) hospitalario, en un perodo de 10 aos, el
6,92% presentaba OE. En el estudio se recoge que el 36%
de pacientes diagnosticados de OE se ve obligado a abandonar sus actividades diarias y laborales por un perodo medio de 4 das, y hasta un 21% debe permanecer en cama3,4.
En un estudio5 en el que se revisaron las visitas a dos servicios de consultas externas se observ que el 44% de los
episodios de OE se produca en pacientes menores de 18
aos. En este grupo de edad se describe un pico de incidencia de 7-12 aos6.
La necesidad de desarrollar una gua de consenso redactada por todos los profesionales que tratan frecuentemente la
OE viene impuesta por la prevalencia de esta enfermedad y
el hecho de que la asistencia del paciente afectado pueda
realizarla desde el otorrinolaringlogo de un servicio de ur-

Este documento de consenso ha sido avalado por la Sociedad Espaola de

Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa (SEORL), Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y
Atencin Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (SEUP), a las que pertenecen los autores.
Correspondencia: Dr. J. Lorente-Guerrero.
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Vall dHebron.
Passeig de la Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: j.lorentegerrero@telefonica.net

gencias hospitalario hasta el mdico rural, pasando por los

ambulatorios y consultas peditricas. Tambin ha influido la
falta de criterios en el diagnstico y tratamiento que hemos
observado a menudo como especialistas en la materia.
Definicin y clasificacin de las otitis externas. Etiologa
Las OE se pueden clasificar segn su etiologa en bacterianas, vricas y micticas. Las bacterianas son las ms frecuentes y representan, aproximadamente, el 80% de los casos7.
Cada tipo tiene unas caractersticas clnicas y diagnsticas
propias, as como un tratamiento especfico.
Dentro del grupo de las OE bacterianas se distinguen la OE
localizada aguda (fornculo del conducto auditivo externo
[CAE]), una infeccin que por lo comn se localiza en el tercio externo de la cara posteroinferior del CAE, y la OE difusa
(OED), odo del nadador u otitis de las piscinas, que es un
proceso inflamatorio, casi siempre de origen infeccioso, que
afecta a toda la piel del CAE y la capa externa del tmpano.
En un CAE normal los cultivos son estriles en un 30% de
los casos8,9. En cultivos realizados en CAE de voluntarios sanos crece ms de un microorganismo; Staphylococcus epidermidis es el ms frecuente, junto a diversas especies de
Corynebacterium10.
Los grmenes que con mayor frecuencia se aslan en los
cultivos de las secreciones del CAE son, en ms del 90% de
los casos, Pseudomonas aeruginosa, seguido de Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli y Enterobacter aerogenes. En ocasiones se trata de bacterias saprofitas del conducto, que se hacen patgenas por diversas
circunstancias10,11. El cultivo de la secrecin del CAE en pacientes con otitis media (OM) es con frecuencia polimicrobiano, con participacin de flora anaerobia en un 8% de stos12,13.
La OE mictica u otomicosis es una enfermedad que afecta
fundamentalmente al odo externo y muy raramente al odo
medio; constituye el 10-20% de las OE14. La presencia de
Candida albicans y Aspergillus spp. se ha asociado con el
uso de gotas ticas de fluoroquinolonas15. La otomicosis
maligna es muy rara. Se caracteriza por la aparicin de necrosis tisular que se extiende a la mastoides y a la base del
crneo. Suele deberse a una infeccin por Aspergillus spp.
y se observa en pacientes imnunodeprimidos16.
Fisiopatologa de la otitis externa: papel del cerumen
La configuracin anatmica del CAE le protege contra la penetracin de cuerpos extraos. Asimismo, el cerumen es un
eficaz medio protector del odo externo, debido al efecto impermeabilizante de los lpidos que contiene.
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LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS

En la composicin del cerumen, los lpidos representan entre

el 46-73% de su peso, pero adems contiene protenas,
aminocidos libres, as como iones de minerales bsicos17.
El anlisis qumico revela que el cerumen contiene, adems,
compuestos con actividad antibacteriana, como lisozima e
inmunoglobulinas18. Se ha demostrado que los cidos grasos
poliinsaturados tienen actividad antibacteriana in vitro.
Hay diferencias genticas en la composicin del cerumen,
con variaciones en la concentracin de inmunoglobulina y
lisozima18. Driscoll et al19 estudiaron el cerumen de pacientes diabticos y personas sanas; encontraron que en los primeros ste era mucho menos cido, lo que podra favorecer
la proliferacin bacteriana.
Muchos factores locales pueden obstaculizar las defensas
normales contra las infecciones. As, la humedad continua
del CAE tiende a eliminar el cerumen y a disolver algunos de
sus elementos ms hidrosolubles, con lo que crea un medio
favorable para el crecimiento bacteriano20. El contenido lipdico del cerumen tiende a impedir la humedad del CAE, lo
que evita la maceracin de su epitelio escamoso. Junto con
su pH cido inhibe el crecimiento de bacterias y hongos.
Para que los agentes infecciosos puedan producir OE es imprescindible la existencia de una lesin epidrmica previa.
Factores favorecedores
El conducto auditivo externo es una estructura bien protegida y que se limpia a s misma, pero varios factores, solos o
combinados, predisponen a que el CAE pueda presentar
OE. Entre los factores favorecedores de la OE, se incluyen
los especificados en la tabla 1.
El cerumen puede retirarse del CAE en las maniobras de
rascado o limpieza, lo que podra causar una lesin epidrmica, que facilitara la penetracin de las bacterias.
En un estudio21 realizado en nios de 3,5-12 aos se demostr que la utilizacin de torundas de algodn para limpiar el conducto auditivo fue el factor favorecedor de OE
ms frecuentemente encontrado (70% de los casos). El
TABLA 1
Factores que favorecen la aparicin de OE
Clima clido y hmedo
Humedad crnica en el conducto
Estenosis del conducto
Inmunodepresin
Susceptibilidad individual
Retencin de restos epidrmicos
Eliminacin de la secrecin ceruminosa de forma constante
(torundas de algodn)
Enfermedades dermatolgicas (dermatitis seborreicas y soriasis)
Traumatismos locales
Secundarias a una otitis media aguda o crnica supurada

bao en piscinas es el segundo factor en orden de frecuencia21,22. En este sentido, se cita la posibilidad de que las
aguas contaminadas con una elevada densidad de pseudomonas favorezca la aparicin de OE, aunque es un hecho
que no se ha podido demostrar23,24.
Clnica y diagnstico
Los sntomas fundamentales de la OED aguda son el prurito
y la otalgia, aunque este ltimo es el sntoma ms constante.
La intensidad de la otalgia es variable segn la fase evolutiva.
El dolor irradia hacia la sien y la mandbula, se exacerba al
mnimo contacto y a veces produce insomnio. La otalgia
puede aumentar con la presin del trago (signo del trago)
con la traccin delicada del pabelln hacia atrs o del lbulo
hacia abajo y con la masticacin. La hipoacusia es frecuente
como consecuencia de la estenosis del conducto y la acumulacin de secreciones. Algunos pacientes se quejan de
acfenos y sensacin de taponamiento debido al edema.
Son signos comunes, en la exploracin fsica, la presencia
de eritema y edema del conducto. En algunos pacientes se
observa secrecin (otorrea) purulenta y formacin de costras en la piel del conducto11.
En fases avanzadas de la OE, el dolor es intolerable y puede
aparecer con la masticacin, el bostezo y con cualquier movimiento de la piel y los tejidos blandos que rodean al pabelln auricular. Pueden aparecer fiebre y linfadenopatas en
las regiones preauricular, retroauricular y cervical anterior25.
Se pueden distinguir tres etapas evolutivas de la OED
(tabla 2).
La exploracin debe basarse en la otoscopia y los hallazgos
dependen del perodo en que se encuentre el paciente cuando acude a consulta. Suele ser dolorosa y a veces incluso imposible de realizar por el dolor intenso que causa, lo que impide al clnico observar la totalidad del CAE y el tmpano.
El diagnstico de la OED lo darn las manifestaciones clnicas, los antecedentes de bao o agresiones sobre el conducto y la otoscopia.
Hay que realizar el diagnstico diferencial con la OE localizada (fornculo), la OE eccematosa, el herpes zster tico, la
otomicosis, la otitis media (OM) aguda con reaccin inflamatoria del conducto que impide el examen del tmpano y con
la OE maligna. En relacin al diagnstico diferencial con la
OM aguda con supuracin, es importante contar con la ayuda de la timpanometra, que demuestra si hay perforacin
timpnica o no, ya que la supuracin impide la valoracin de
la membrana timpnica mediante otoscopia convencional.
Adems, el signo del trago es propio de la OE, no de la OM
aguda26.
Diagnstico microbiolgico. Toma de muestras

TABLA 2
Etapas evolutivas de la otitis externa difusa
Primer perodo

El sntoma ms llamativo suele ser el prurito, asociado o

no a un discreto dolor espontneo o causado al movilizar el pabelln auricular. Esto se traduce desde el punto
de vista objetivo en la existencia de un enrojecimiento
uniforme del CAE

Segundo perodo El dolor es ms intenso, ya que el proceso inflamatorio

aumenta considerablemente, lo que produce estenosis
del conducto. Adems, suele haber exudado, que cubre
la piel del conducto
Tercer perodo

508

Junto al dolor intenso y estenosis del conducto aparece

abundante exudado, que ocupa completamente la luz
estenosada del conducto, lo que hace que el paciente
refiera sensacin de taponamiento e hipoacusia

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Eventualmente puede ser necesario el diagnstico microbiolgico de las OE para decidir adecuadamente el mejor tratamiento; sin embargo, en Espaa slo se lleva a cabo en unidades de urgencia especializada o frente a casos recurrentes.
El mtodo empleado consiste en introducir una torunda de
algodn en el interior del CAE. El tamao de sta debe determinarse en funcin del grado de estenosis y el dolor que
origine la maniobra. La muestra debe trasladarse al laboratorio para su cultivo en placas de agar-sangre. En condiciones normales, los microorganismos ms comunes suelen
crecer en el cultivo en 2436 h. Se pueden obtener resultados a las 48 h de la toma de la muestra (tabla 3).
En aproximadamente un 80% de los casos y, en funcin de
las series estudiadas, los microorganismos ms comunes
son P. aeruginosa y S. aureus. Los trabajos que han compa-

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LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS

TABLA 3
Condiciones ptimas para la toma de muestras en el diagnstico microbiolgico del odo externo*
Muestra

Determinacin

Envases

Transporte
(tiempo y temperatura)

Conservacin
(tiempo y temperatura)

Odo externo

Bacterias/hongos

Torunda con medio de transporte

2 h (TA)

24 h (2-8 C)

TA: Temperatura ambiente.

*Tomado de Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Disponible en:
http://www.seimc.org/protocolos/microbiologia/cap1a.htm

rado la flora bacteriana aislada en los cultivos del OE segn

la estacin del ao han observado que se asla con ms frecuencia P. aeruginosa en verano y S. aureus en otoo-invierno8. Sin embargo, hay que tener presente que en un
30% de los cultivos no hay crecimiento de microorganismos
(falsos negativos).
Razones geogrficas y econmicas, la necesidad de prescribir tempranamente el tratamiento y los elevados ndices
asistenciales del sistema sanitario espaol hacen que la
toma de muestras para el diagnstico microbiolgico sea un
procedimiento poco habitual en nuestras consultas.
Tratamiento de la otitis externa
El tratamiento de la OE ha evolucionado de forma paralela a
los cambios experimentados por la terapia antibitica. Durante la primera mitad del siglo XX se utilizaron para su tratamiento mtodos no especficos que buscaban erradicar la infeccin del CAE y disminuir la otorrea mediante el uso de
agentes acidificantes y astringentes, como el acetato de aluminio, cido actico e hidrocortisona, alcohol boricado, glicerina ictamol o propilenglicol, administrados de forma tpica.
Todos ellos basaban su actividad bactericida en la acidificacin del CAE. La aparicin de resistencias bacterianas era
extremadamente rara27,28. Sin embargo, presentaban el inconveniente de su mala tolerancia y su potencial ototxico.
Posteriormente, con el inicio de la era antibitica, las infecciones tanto del odo externo como del medio presentaron un
cambio importante en su aproximacin teraputica. A pesar
de que se continuaban utilizando los agentes antes citados, la
eficacia del tratamiento antibitico tpico en el odo con otorrea era claramente superior a la de los remedios clsicos.
Como en cualquier otra enfermedad infecciosa, la decisin
de prescribir un antibitico o utilizar una determinada forma
de administracin obedece a criterios de seguridad, espectro de actividad, riesgo potencial de desarrollo de resistencias, coste, facilidad de aplicacin y satisfaccin del paciente con su uso.
El tratamiento de primera eleccin para la OED no complicada es el antibitico tpico27,29. El principio por el que el
tratamiento tpico es superior al sistmico es que con l se
consigue una alta concentracin de antibitico en el lugar
de la infeccin, lo que minimiza el riesgo de resistencias
bacterianas. Secundariamente se consigue una rpida disminucin cuantitativa de microorganismos, con disminucin
igualmente rpida de la sintomatologa y minimizacin del
riesgo de complicaciones locales30. Pese a ello, un 25% de
los pediatras utiliza la va sistmica para el tratamiento31. El
uso de antibiticos sistmicos debe reservarse para los casos en los que aparece un recrudecimiento de la clnica con
o sin refractariedad de la efusin tica o cuando la infeccin
se extiende al pabelln auricular (celulitis). En estos casos,
para la eleccin del antibitico debe tenerse en cuenta el
espectro microbiolgico de la enfermedad o el aislamiento
del patgeno. La va de administracin depender del estado general del paciente y, si existe, de su enfermedad de
base. El tratamiento por va oral puede hacerse con un anti-

bitico activo, como ciprofloxacino, frente a P. aeruginosa.

En casos graves o en aquellos con riesgo potencial de desarrollar una OE maligna (diabetes), puede estar indicado el
tratamiento por va parenteral.
En pacientes en los que hay un componente efusivo importante, la aspiracin mediante microcnula del contenido del
CAE puede facilitar la penetracin del tratamiento tpico
dentro del conducto y as actuar directamente sobre la pared inflamada32.
En los casos en los que el CAE se halla parcialmente obliterado, la introduccin de una lmina o cilindro de material
con capacidad de impregnacin y embebimiento dentro del
conducto, tipo Spongostan o Merocel, puede facilitar la
difusin del antibitico en toda el rea. En casos de obliteracin total pueden utilizarse glucocorticoides sistmicos de
accin rpida para intentar disminuir el componente inflamatorio y poder realizar el paso anterior o aplicar directamente el preparado sobre el odo afecto.
Actualmente, los preparados ms utilizados incluyen un aminoglucsido, como la gentamicina, tobramicina o neomicina,
asociado, a veces, a un antibitico peptdico como la polimixina B o E, con o sin glucocorticoides (hidrocortisona o dexametasona). El intervalo entre dosis es de 6-8 h y la duracin
del tratamiento debe ser de 7 das.
Los aminoglucsidos son antibiticos bactericidas que se
unen a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano y bloquean
la sntesis protenica. La absorcin sistmica es prcticamente nula cuando se aplican de forma tpica. Su espectro
antimicrobiano abarca a enterobacterias (incluida Proteus
spp.), P. aeruginosa y S. aureus. Neomicina no es activa frente a P. aeruginosa. Ningn aminoglucsido es activo frente a
estreptococos ni frente a microorganismos anaerobios. Presentan el inconveniente de su conocida ototoxicidad cuando
se administran por va endovenosa. Sin embargo, no se ha
demostrado ototoxicidad cuando se utilizan aminoglucsidos tpicos con integridad timpnica33. En presencia de
perforacin timpnica, la ototoxicidad es posible pero poco
frecuente y suele aparecer con tratamientos superiores a 14
das o tratamientos discontinuos33.
Otro inconveniente que pueden presentar es el fenmeno
de hipersensibilidad local, sobre todo en el caso de la neomicina, que aparece en un 5-15% segn diferentes estudios27,30,32. La hipersensibilidad a la neomicina es tan frecuente que si realizramos un estudio transversal en la
poblacin mediante el patch test para este antibitico, se
obtendran cifras de positividad en torno al 30%30,33,34. La
aparicin de flogosis con abundante descamacin drmica
sobre el CAE y parte del pabelln auricular debe hacernos
sospechar que se trata de una reaccin de hipersensibilidad
ms que de un fracaso del tratamiento.
Antibiticos peptdicos como las polimixinas actan formando poros en la pared de las bacterias gramnegativas, lo que
produce su lisis por efecto osmtico. Presentan una toxicidad superior a la de otras alternativas cuando se administran por va parenteral, por lo que se emplean preferentemente como preparados tpicos. Su espectro de actividad
incluye enterobacterias (excepto Proteus) y P. aeruginosa.
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LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS

De la misma forma que los aminoglucsidos, las polimixinas

pueden producir reacciones de hipersensibilidad local27.
El uso de corticoides tpicos asociados a estos preparados
parece acelerar la curacin clnica y disminuir la intensidad
de los sntomas27,30,35.
Desde que las fluoroquinolonas fueron introducidas en los
aos 80 para su uso sistmico, sus indicaciones han ido en
aumento. En los aos 90, las fluoroquinolonas tpicas empezaron a utilizarse en el tratamiento de la efusin tica.
Desde entonces se consideran el tratamiento de primera
eleccin por va tpica para las otitis infecciosas tanto de
odo externo como medio27,33,36,37.
Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa II, enzimas implicadas en la sntesis del ADN bacteriano.
Tienen actividad bactericida, concentracin dependiente,
seguida de efecto postantibitico. En el caso de ciprofloxacino, su espectro abarca a todas las enterobacterias y P. aeruginosa. Cuando se emplea por va tpica tambin es activo
frente a cocos grampositivos, incluido S. aureus. Este amplio
espectro de accin hace a ciprofloxacino el candidato idneo
para el tratamiento tpico de la OE no complicada.
El preparado ms utilizado es el ciprofloxacino al 0,3% con
o sin glucocorticoides (fluocinolona e hidrocortisona). El intervalo entre dosis es de 8 h y la duracin del tratamiento es
de 7 das. Las ventajas e inconvenientes de su uso en asociacin con los glucocorticoides son superponibles a los
preparados anteriormente citados. Su adecuacin al espectro etiopatognico de la enfermedad, su posologa (3 veces
al da frente a las 4 veces de los preparados con aminoglucsidos), su buena tolerancia en aplicacin sobre el odo
patolgico (acidificacin minimizada) y la ausencia o baja
frecuencia de reacciones de hipersensibilidad hacen que
sea el preparado de referencia o de primera eleccin en el
tratamiento de la OE. Si adems se asocian glucocorticoides, las ventajas clnicas son an ms llamativas.
Los preparados con quinolonas no se han asociado a ototoxicidad evidente en ninguna publicacin. Las reacciones locales no suelen pasar de un leve prurito o escozor y son poco
frecuentes28. La seguridad de ciprofloxacino tpico se hace
extensible tambin a la poblacin peditrica, dado que la absorcin en el CAE e incluso en la mucosa del odo medio, en
casos de perforacin timpnica, es prcticamente nula38-40.
En un estudio prospectivo y aleatorizado41, en el que se
compar el tratamiento tpico con ciprofloxacino al 0,3%
con o sin hidrocortisona frente a polimixina B con neomicina e hidrocortisona en ms de 700 pacientes, se observ
que la pauta con ciprofloxacino era ms efectiva que la
combinacin de aminoglucsido, polimixina y glucocorticoides. Adems, ciprofloxacino asociado a corticoides mejor
ms rpidamente la sintomatologa que ciprofloxacino solo.
Un estudio aleatorizado de 3 brazos42, en grupos paralelos y
multicntrico reciente ha evaluado la eficacia y seguridad
de ciprofloxacino tpico (0,3%), ciprofloxacino con dexametasona (0,1%) y la asociacin de neomicina, polimixina B e
hidrocortisona en 909 pacientes. La conclusin es que las
tasas de curacin clnica y microbiolgicas de los dos grupos tratados con ciprofloxacino son superiores a la combinacin de aminoglucsido, polimixina y glucocorticoide tras
7 das de tratamiento. Los distintos frmacos se toleraron
bien y los efectos adversos fueron mnimos.
Con respecto al grado de cumplimiento del tratamiento con
ciprofloxacino tpico al 0,3% y al grado de satisfaccin de los
pacientes, queda reflejado, en sendos trabajos, un grado de
satisfaccin muy elevado para el producto por su fcil aplicacin, con un grado de cumplimiento elevado tanto en poblacin adulta como en la peditrica. Falta, sin embargo, un grupo control en ambos trabajos que confirme los resultados43,44.

510

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Durante mucho tiempo ha habido dudas sobre la posibilidad de que las quinolonas presenten efectos secundarios
en la edad peditrica (tromboembolismo, trastornos psiquitricos, musculoesquelticos o artralgias), pero actualmente
hay suficientes series de nios tratados que avalan su seguridad45,46. El uso tpico, adems, no ha presentado ningn
efecto adverso importante47,48.
Una condicin especial es la OE localizada o el fornculo de
CAE. El tratamiento debe realizarse mediante terapia antibitica tpica y sistmica activa frente a S. aureus. Puede
emplearse cloxacilina o la asociacin de amoxicilina con
cido clavulnico. En pacientes adultos alrgicos a betalactmicos, una fluocinolona oral, cido fusdico o clindamicina
pueden ser una buena alternativa. A diferencia de otras colecciones purulentas, no debe desbridarse de forma sistemtica, excepto en casos en los que realmente el componente inflamatorio y de fluctuacin sean evidentes.
Las OE de etiologa mictica representan aproximadamente
un 10% de casos. Su incidencia es mayor en zonas con alta
humedad ambiental33,49,50. Pueden presentarse de forma
primaria oportunista tras tratamientos con antibiticos tpicos. A falta de preparados antimicticos en preparacin tpica tica, antispticos como el alcohol boricado, si se toleran
bien, son una opcin buena y eficaz32.
Segn los resultados obtenidos en los diferentes estudios
anteriormente citados, en los que se muestra mejora clnica
superior con las pautas que asocian glucocorticoides tpicos, es de esperar que la clnica est dominada por el dolor
de tipo somtico en relacin con la inflamacin del conducto, tanto en su parte cartilaginosa como sea. Por ello, el
tratamiento debe ir encaminado a disminuir la inflamacin.
Fluocinolona es un glucocorticoide con actividad antiinflamatoria moderada de contrastada eficacia y seguridad que
ha sido ampliamente usado de forma tpica. Recientemente, fluocinolona en gotas ticas ha sido aprobada por la FDA
(Food & Drug Administration) en el tratamiento del eccema
de la otitis externa51.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en dosis estndar suelen ser efectivos en la mayora de los casos de OE. El
uso de glucocorticoides sistmicos se reservar para los casos clnicamente graves.
En la tabla 4 se resume la actitud teraputica que se sigue
en la actualidad.
Complicaciones de la otitis externa
Generalmente, la OE tiene una evolucin benigna. Sin embargo, es importante que el clnico no menosprecie esta infeccin, porque pueden presentarse complicaciones graves,
sobre todo en pacientes diabticos o inmunodeprimidos.
Las complicaciones de la OE varan desde afecciones leves de
las estructuras locales a la OE necrosante, con posible riesgo
para la vida del paciente. Entre las complicaciones se cuentan
la estenosis del conducto, la perforacin de la membrana timpnica, la diseminacin regional de la infeccin en forma de
celulitis del pabelln auricular, pericondritis y parotiditis y progresin a OE maligna u osteomielitis de la base del crneo.
La OE maligna es una infeccin progresiva y que afecta al
CAE, tejidos circundantes y la base del crneo. Est producida fundamentalmente por P. aeruginosa52,53. Aparece en
pacientes con las defensas inmunitarias disminuidas, sobre
todo pacientes ancianos diabticos (90%), generalmente
dependientes de la insulina y mal controlados, pero hay formas en el adulto joven y el nio. La OE media (OEM) no
coincide necesariamente con un perodo de hiperglucemia.
La respuesta inmunitaria de los pacientes diabticos est alterada debido a mala migracin, menor quimiotaxis y fago-

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LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS

TABLA 4
Pautas de tratamiento recomendadas para la otitis externa
Entidad patolgica

Otitis externa difusa (OED)

Tratamiento de eleccin

Alternativa teraputica

Tratamiento tpicoa con ciprofloxacino 0,3%,

4-6 gotas/8 h durante 7 dasb, asociado o no
a glucocorticoides (fluocinolona
o hidrocortisona)c

Tratamiento tpicoa con aminoglucsido

(gentamicina, tobramicina o neomicina)d
con polimixina B o E, 4-6 gotas/4-6 h durante 7 das, asociado
o no a glucocorticoides (fluocinolona o hidrocortisona)c
Acidificantes del medio (cido actico o alcohol boricado)e

Otitis externa localizada (OEL)

Tratamiento tpico con ciprofloxacino 0,3%,

4-6 gotas/8 h durante 7 das, asociado o no
a glucocorticoides (fluocinolona o hidrocortisona)c
+
tratamiento sistmico con un betalactmico
(cloxacilina o la asociacin de amoxicilina
con cido clavulnico)

Tratamiento tpico con ciprofloxacino 0,3%, 4-6 gotas/8 h

durante 7 das, asociado o no a glucocorticoides
(fluocinolona o hidrocortisona)c
+
tratamiento sistmico con cido fusdico o clindamicina

La va sistmica est indicada en casos rebeldes, cuando haya afectacin del pabelln auricular y en la infeccin recidivante. El tratamiento de eleccin es ciprofloxacino 500 mg/12h. En
nios puede emplearse un betalactmico con actividad frente a P. Aeruginosa.
En pediatra se recomiendan dosis de 2-3 gotas (cada 8 h durante 7 das).
c
La asociacin de un glucocorticoide est indicada en caso de inflamacin (edema) importante del conducto auditivo externo.
d
Riesgo de toxicidad en presencia de perforacin timpnica.
e
Posible intolerancia local.
b

citosis defectuosa de los leucocitos polimorfonucleares, que

causan una disminucin de la respuesta del husped a P.
aeruginosa. Tambin se ha demostrado que el cerumen de
los pacientes diabticos tiene un pH elevado en comparacin con el de individuos sanos, lo que nos ayudara a explicar la mayor incidencia de OE en diabticos. Otras afecciones que predisponen a la aparicin de OEM son: leucemia,
sida, tratamientos con quimioterapia o con corticoterapia en
dosis altas y la hipogammaglobulinemia.
En los pacientes con sida la mayor parte de los casos se deben a P. aeruginosa, pero se han descrito casos aislados
producidos por Aspergillus spp.
La OEM en nios diabticos o con otros trastornos que cursan con inmunodepresin tiene una presentacin clnica diferente a los adultos, ya que stos tienden a tener un inicio
y una respuesta ms lentos y progresivamente ms insidiosos. Los nios con OEM pueden estar ms graves en la presentacin inicial con fiebre, leucocitosis y bacteriemia por P.
aeruginosa. La membrana timpnica y el odo medio estn
afectados con ms frecuencia en nios, que presentan ms
comnmente parlisis del nervio facial54.
P. aeruginosa es el patgeno ms comn en la OEM. Tambin se ha informado que Aspergillus spp. produce OEM,
por lo comn en los pacientes inmunodeprimidos, y generalmente se diagnostica mediante biopsia quirrgica o en
las necropsias. La presentacin clnica de la OEM producida
por Aspergillus spp. es algo diferente de la producida por P.
aeruginosa. La causada por el hongo suele comenzar en el
odo medio o la mastoides, y no en el conducto auditivo externo52,55. El tratamiento ms adecuado para la OEM producida por Aspergillus spp. es anfotericina B o voriconazol en
perodos prolongados.
El tratamiento se basar en un control estricto de la diabetes, administracin de antibiticos por va parenteral y gotas
ticas (activas frente a P. aeruginosa).
Debe realizarse una aspiracin y limpieza del CAE hasta
que desaparezca el tejido de granulacin, tomar muestras
para cultivo y solicitar antibiograma. Hay que evitar los frmacos que puedan producir complicaciones como ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Ciprofloxacino es una quinolona que se ha utilizado sola y
en combinacin con otros antibiticos para tratar la OEM.
Este antibitico tiene una importante actividad in vitro contra P. aeruginosa y penetra de modo eficaz en el hueso56. La
duracin media del tratamiento de ciprofloxacino, tanto por
va sistmica como local, es de 9 semanas. Se ha asociado

rifampicina con ciprofloxacino para prevenir el desarrollo de

resistencia en pseudomonas. El tratamiento antibitico ha
mejorado considerablemente el pronstico de las OEM.
Chandler57 refiere una mortalidad del 46% en el perodo del
tratamiento quirrgico frente al 20% para el tratamiento medicamentoso.
Como criterio de curacin, no hay que basarse slo en la
desaparicin de la otorrea, de la otalgia y del tejido de granulacin del CAE, sino en una serie de datos clnicos, gammagrficos y radiolgicos.
Se ha utilizado oxgeno hiperbrico como tratamiento coadyuvante en casos refractarios de OEM58. El tratamiento quirrgico suele ser decepcionante y consiste en el desbridamiento quirrgico del tejido afectado, que puede incluir
mastoidectoma radical, parotidectoma total, escisin del
cndilo y rama ascendente de la mandbula.
Prevencin de la otitis externa
La prevencin debe incluir la informacin al paciente sobre
los factores de riesgo que favorecen la aparicin de OE,
como evitar la manipulacin de la piel del conducto, la limpieza demasiado enrgica y el rascado con cuerpos extraos, ya que pueden producir laceracin del conducto, que
es el primer paso para la inoculacin y extraccin de la barrera protectora de cerumen contra las infecciones. En pacientes con eccema de CAE que presentan prurito, el tratamiento con medicamentos tpicos con bajo pH, con o sin
esteroides, es el ms eficaz.
En los nios, los dos factores que ms favorecen la aparicin de OE son la higiene agresiva del odo y el bao en piscinas. Adems de aconsejar a las madres que eviten manipular o hurgar en los odos de sus hijos para limpiarlos es
recomendable aconsejar a los nios, sobre todo en casos
recurrentes, un correcto secado, con toalla, de los odos al
salir del bao en las piscinas. En algunos casos es aconsejable el empleo de gotas acidificantes como prevencin (cido brico o cido actico al 2%)6,23.
Criterios de derivacin al otorrinolaringlogo
El pediatra visita a la mayora de los nios con OE (57%) y
hasta un 93% el conjunto de pediatras, mdicos de familia y
servicios de urgencias. Slo un 7% aproximadamente llega
al otorrinolaringlogo23,31,40. Ello da idea de que habitualmente es un proceso benigno que evoluciona favorablemente.
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LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS

Sin embargo, hay algunas situaciones en las que la colaboracin del especialista es necesaria: dudas en el diagnstico,
imposibilidad de ver el tmpano, mala evolucin (sin mejora
con 7 das de tratamiento local), presencia de complicaciones
(OE con fiebre, que requerir cultivo y probablemente tratamiento parenteral) y necesidad de toma de muestras. En
todos estos casos ser necesario remitir al paciente al otorrinolaringlogo.
Desde la atencin primaria debera plantearse la derivacin
al otorrinolaringlogo en los casos de OE que presenten59:
Edema importante del conducto auditivo externo que limite la aplicacin y, por ello, la penetracin de gotas tpicas.
El nivel especializado podra, ante esta situacin, colocar
gasa de bordes o sistemas tipo pope otowick, que aseguran
la llegada de la medicacin al odo.
Una importante celulitis subcutnea, que dificulte el diagnstico diferencial con una mastoiditis, habida cuenta de la
peligrosidad y complicaciones respecto a morbimortalidad
de ambas.
Fiebre termometrada, ya que sta puede asociarse a un
proceso de OM supurada.
Un fracaso del tratamiento tras 10 das de cualquier OE.
Ante una sospecha de OE maligna en paciente con diabetes o inmunodepresin.
Ante pacientes que presenten OE en el postoperatorio de
ciruga otolgica.
Conclusiones
Tras revisar las distintas cuestiones que se plantearon durante la actividad de consenso sobre el diagnstico y tratamiento antimicrobiano de las OE se pueden emitir las siguientes recomendaciones:

1. En la prctica clnica habitual no es necesario disponer de

cultivo de la secrecin del CAE para el tratamiento de la OE.
2. El tratamiento de primera eleccin es ciprofloxacino tpico, por su mejor tolerancia, cmoda dosificacin, ausencia
de efectos secundarios y capacidad de sensibilizacin, respecto a las terapias anteriormente utilizadas.
3. El tratamiento analgsico concomitante (paracetamol,
AINE) es fundamental.
4. El tratamiento por va oral se reservar para los pacientes
que desarrollen alguna complicacin o con mala respuesta
al tratamiento tpico. Se utilizar un antibitico activo frente
al germen ms comnmente aislado en los cultivos (P. aeruginosa).
5. La duracin del tratamiento ms coste-efectiva es de 7 das.
6. La derivacin al otorrinolaringlogo se realizar en los casos seleccionados.
7. Es importante educar a los pacientes sobre los factores
favorecedores de la OE.
Agradecimiento
Este artculo ha sido revisado por el Dr. Josep Mensa Pueyo, del
Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clnic i Provincial de Barcelona.

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FE DE ERRATAS
En el trabajo Derivacin sin visita desde los servicios de urgencias hospitalarios: cuantificacin, riesgos y grado de satisfaccin, de
O. Mir et al (Med Clin [Barc]. 2006;126:88-93), ha aparecido un error en las figuras. El texto y el orden de los pies de figura son correctos, pero no el contenido de las figuras, que est intercambiado.
En el artculo Prevencin y control de las nuseas y los vmitos inducidos por quimioterapia (Med Clin [Barc]. 2006;126:143-51)
aparecen dos errores. En primer lugar, el nombre correcto del segundo autor debe ser Jaime Feli-Batlle y no Jaime Feli-Batle.
Por otro lado, en la tabla 3, en el apartado Retardada (das 2-5), donde pone 1) Antagonistas de la 5-TH3 v.o. + dexametasona
8 mg/da cada 3 das + aprepitant 80 mg/da cada 2 das debe poner 1) Dexametasona 8 mg/da cada 3 das + aprepitant
80 mg/da cada 2 das.
En el trabajo La amenaza de una pandemia humana por gripe aviar, de J. Vaqu-Rafart (Med Clin [Barc]. 2006;126:183-88), han
aparecido dos errores. Donde pone La inefectividad de la gripe... (pg. 185, segundo prrafo, lnea 19, columna izquierda), debera
aparecer La infectividad de la gripe.... Por otro lado, en la misma pgina, en la lnea 6, columna derecha, donde dice ncleos goticulares (= 5 m), debe decir ncleos goticulares ( 5 m).

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