Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la

Salud (PAPPS): objetivos y caractersticas de la prevencin

clnica.
Merc Marzo.
Coordinadora del grupo de prevencin del cncer del PAPPS. Tcnico de Salud.
Servicios Centrales Coorporativos del Institut Catal de la Salut (ICS).

La prevencin primaria permite prevenir o detener el proceso de enfermedad en sus

etapas ms tempranas (promocin de estilos de vida ms sanos, inmunizacin o
quimioprevencin). La prevencin secundaria (el cribado), a partir de la deteccin de
los factores de riesgo asintomticos (p.e. tensin arterial elevada) y de la
enfermedad antes de que sta se manifieste clnicamente (p.e. cncer de mama),
permite ofrecer tratamientos en fases ms tempranas de la historia natural de la
enfermedad y reducir la morbimortalidad.
Los profesionales de atencin primaria tienen un importante papel en prevencin,
sobretodo en las intervenciones de prevencin primaria, que como el consejo
antitabaco y las inmunizaciones, han demostrado ser mucho ms coste-efectivas
que los cribados. En las consultas de atencin primaria se ofrecen vacunas, se
detectan factores de riesgo modificables (p.e. tensin arterial y colesterol elevados),
se aconseja a los pacientes sobre hbitos de vida saludables (dejar de fumar,
reducir el consumo de alcohol, practicar ejercicio fsico), se aconseja a las personas
sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones (p.e. tratamiento hormonal), se
solicita pruebas de cribado para la deteccin precoz de algunas enfermedades (p.e.
cncer de crvix), se informa y ayuda a las personas en la decisin de participar en
los programas de cribado (p.e. programa poblacionales de cncer de mama y de
cncer colorrectal), se identifica a la poblacin con mayor riesgo de padecer una
enfermedad y se les ofrece un mayor seguimiento y vigilancia (p.e. personas con
poliposis adenomatosa familiar y cncer colorrectal). Todo profesional debera tener
confianza en que las intervenciones de prevencin que ofrece a las personas son
apropiadas y que sus conocimientos acerca de ellas estn actualizados. Es muy
importante clarificar hasta que punto las recomendaciones que ponemos en prctica
conllevan ms beneficio que riesgo.
Ofrecer intervenciones de prevencin no es un tema fcil y existen diversas barreras
que se deben afrontar. En muchas ocasiones existen dificultades para identificar qu
intervenciones de prevencin son eficaces. Asimismo, las diferentes organizaciones
y sociedades cientficas recomiendan pautas de prevencin muchas veces
contradictorias y ello desconcierta. Otro elemento a tener en cuenta es el poco
tiempo que los profesionales de atencin primaria pueden dedicar a las actividades
preventivas. Asimismo, no podemos olvidar que a pesar de que las personas estn
mejor informadas, los mensajes y la informacin que llegan a la poblacin, son a
menudo inconsistentes y, en ocasiones, con otros intereses (comerciales o de otro
tipo), que hacen que las personas demanden tambin intervenciones que no han
mostrado ser efectivas.
Por otro lado, no siempre existe acuerdo en que prevenir es mejor que curar, incluso
a pesar de las evidencias disponibles. En un artculo titulado quin necesita
cuidados en salud - los sanos o los enfermos?, el punto de vista de los autores, es
que el exceso de confianza en la medicina preventiva, nos hace dao y miserables.
En este artculo los autores concluyen que 1). A medida que ms personas se

exponen a la actual atencin mdica, ms personas se sienten enfermas; 2) No se

tienen suficientemente en cuenta los efectos negativos de ser etiquetado persona de
riesgo; 3) Es ms fcil ganar dinero ofreciendo intervenciones a la mayora de
personas sanas que ofreciendo intervenciones a una minora de personas enfermas;
4) Los impuestos sobre los frmacos utilizados en prevencin vendidos en pases
ricos, podran ser utilizados para financiar frmacos para los pases pobres.

HISTORIA DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Las primeras referencias en la literatura mdica en cuanto a la idea de realizar
exmenes de salud peridicos en la poblacin adulta datan del siglo XIX. A
principios del siglo XX, los resultados de un estudio desarrollado por la Metropolitan
Life Insurance mostraron que las personas que se realizaban exmenes anuales de
salud presentaban menor mortalidad de la esperada. Sobre la base de estos
resultados la American Medical Association recomend un examen fsico anual a
todas las personas mayores de 35 aos. Durante varias dcadas diversos grupos
abogaron por realizar exmenes de salud y prueba de cribado (anlisis de sangre y
orina, radiografas de trax, electrocardiogramas), a pesar que en aquellos aos no
se dispona de informacin cientfica para justificar tales intervenciones.
En la dcada de los 70 se realiz la primera revisin acerca de la evidencia cientfica
sobre la eficacia del cribado en diversas enfermedades. Esta revisin fue publicada
en un Journal Family Practice en el ao 1975 y a partir de esta revisin empezaron a
aparecer dudas acerca de las intervenciones que se realizaban en la consulta en
ausencia de evidencias.
La Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) fue creada en el ao
1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las diez provincias
de Canad. En 1979, la CTFPHC public el primer informe a partir de criterios de
revisin sistemtica para identificar los niveles de evidencia y la fuerza de las
recomendaciones para una amplia variedad de servicios preventivos. La CTFPHC,
en el desarrollo de su metodologa, contempl el peso de la evidencia cientfica para
hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de
prevencin en las personas asintomticas
El primer informe de la CTFPHC, revis la evidencia cientfica para 78 condiciones
potencialmente prevenibles y lleg a la conclusin que el chequeo anual debera
abandonarse y ser sustituido por una serie de paquetes de proteccin de salud
especficos para cada edad, los cuales se deberan implementar en el curso de una
visita mdica realizada con cualquier otra finalidad.
En 1984, el Servicio de Salud Pblica del Departamento de la Salud Pblica de
EEUU, estableci la United Service Preventive Task Force (USPSTF) para seguir el
sistema propuesto por la CTFPHC y proponer una revisin extensa de las
intervenciones clnicas preventivas. La USPSTF se encarg de revisar las
evidencias cientficas y de elaborar recomendaciones para los profesionales
sanitarios, sobre aquellas intervenciones que sistemticamente se deberan ofrecer
en las consultas.
El panel de los 20 miembros expertos de la USPSTF incluy a 14 mdicos, un
dentista, una enfermera, un investigador de servicios en salud, un educador
sanitario, un economista y un socilogo. En contraste con otros grupos de expertos,
como el del American Cancer Society, el panel de la USPSTF, integraba a mdicos

generales con experiencia en la metodologa e investigacin, facilitando as que los

mdicos revisaran un amplio nmero de temas
A partir de estas revisiones se publicaron una serie de artculos y se elabor la
primera gua de Servicios Clnicos Preventivos de la USPSTF, que se edit en el ao
1989. La gua revis las evidencias para 169 pruebas de cribado, intervenciones de
consejo, inmunizaciones, y quimioprevencin, clasificando las recomendaciones en
una escala sobre un total de 5 niveles (A a E) para reflejar la calidad de la evidencia
que las soporta y teniendo en cuanta la poblacin infantil, los adultos y los mayores
de edad.
La publicacin de la Gua de la USPSTF tuvo sus efectos tanto sobre la medicina
preventiva como sobre la medicina basada en la evidencia. La Gua utiliz una
metodologa consistente e hizo nfasis sobre la perspectiva de los profesionales de
atencin primaria. Se dispuso de una gua de referencia nica en la cual los clnicos
y planificadores de salud, podan consultar acerca de las evidencias para los
servicios preventivos de salud. El hecho que algunas evidencias disponibles no
apoyaban determinados intervenciones preventivas que estaban en boga, conllev
fuertes crticas, pero a la vez ayud a establecer la credibilidad de la USPSTF entre
el pblico ms escptico. La ausencia de evidencias en determinadas reas,
promovi la creacin de una agenda para la investigacin, con la finalidad de
establecer las lneas futuras para establecer su efectividad.
La publicacin de la gua aceler la tendencia de pasar del mtodo tradicional de
consenso de expertos, al mtodo de desarrollar recomendaciones a partir de un
enfoque sistemtico, con una revisin sistemtica de las evidencias y sealando las
recomendaciones que se derivan directamente de la calidad de las evidencias.
Actualmente la AHRQ convoca a la USPSTF para hacer revisiones de evidencia
cientfica de una amplia serie de servicios clnicos preventivos, desarrolla
recomendaciones para los profesionales sanitarios y proporciona el soporte
administrativo, tcnico, de investigacin y diseminacin. La USPSTF est apoyada
por un centro de Evidence-based Practice Center (EPC) y bajo el contrato con
AHRQ, este centro de EPC hace revisiones sistemticas en temas especficos de
prevencin clnica y sirve de base para las recomendaciones de la USPSTF. La
USPSTF revisa la evidencia, estima la magnitud de los beneficios y riesgos (daos)
para cada intervencin, consensa acerca de los beneficios netos para cada
intervencin preventiva y emite las recomendaciones. Los informes preliminares son
revisados por expertos del mbito de la salud pblica, la epidemiologa, la promocin
de salud, y la educacin sanitaria. Las principales sociedades cientficas de Atencin
Primaria y los Servicios de Salud Pblica, contribuyen con su conocimiento al
proceso de evaluacin, revisin por pares de los documentos preliminares, y
diseminan el trabajo del USPSTF a sus miembros.
La ltima publicacin, The Guide to Clinical Preventive Services Recommendations
of the U.S. Preventive Services Task Force es de 2008

Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS)

El PAPPS es un proyecto de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria (semFYC) que pretende promover las actividades preventivas en los
centros de salud. En el ao 1986, el laboratorio PENSA solicit a la revista de
Atencin Primaria un proyecto de trabajo en el que participaran profesionales de
Atencin Primaria. En respuesta a esta propuesta y utilizando como informacin de
base el protocolo de actividades preventivas elaborado en 1986 por la Unidad
Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Barcelona - realizado con un
esquema similar a los programas de prevencin y promocin de la salud
desarrollados por la CTFPHC y la USPSTF - se presentaron las lneas conceptuales
del PAPPS.
Estas lneas conceptuales fueron desarrolladas posteriormente por un grupo de
trabajo de profesionales de la Unidad Docente de Barcelona, de la Sociedad
Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria y del Instituto Municipal de Salud
Pblica de Barcelona. Este grupo fue el responsable de organizar el primer
Workshop del PAPPS en el que participaron mdicos de familia, profesionales de
enfermera, pediatras y especialistas de salud pblica de diferentes zonas del estado
espaol.
Desde su creacin, el PAPPS defini los siguientes objetivos:
1. Estimular la calidad asistencial en los centros de atencin primaria
promoviendo la integracin de un programa de actividades preventivas y de
promocin de la salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en
las consultas de Atencin Primaria.
2. Detectar las dificultades que genera su implantacin as como identificar las
necesidades de personal e infraestructura precisas para llevarlo a la prctica.
3. Generar recomendaciones peridicas de prioridades y mtodos preventivos en
base a la evidencia cientfica, datos de morbimortalidad, los recursos disponibles
y los resultados de las evaluaciones de las actividades preventivas de los
equipos de atencin primaria.
4. Promover la formacin e investigacin sobre la prevencin en atencin
primaria, realizando proyectos especficos relacionados con el programa.
Las recomendaciones del PAPSS se estructuran en tres bloques: las relacionadas
con el adulto, con la infancia y adolescencia y con la prevencin de la salud mental
(ver tabla 1).
El PAPPS est coordinado por el Organismo de Coordinacin, compuesto por los
responsables autonmicos, los coordinadores de los grupos de trabajo, un miembro
de la junta permanente de la semFYC, un representante del Ministerio de Sanidad y
Consumo perteneciente a la Subdireccin General de Salud Pblica y
Epidemiologa, y por personas vinculadas a las actividades del PAPPS.
Las funciones del Organismo de Coordinacin son las de coordinar el conjunto de
actividades realizadas por los miembros del PAPPS, planificar actividades en
colaboracin con otras instituciones, buscar fuentes de financiacin y gestionar los
recursos, difundir el programa, establecer relaciones con otros grupos de trabajo
nacionales o del extranjero (las relaciones institucionales se establecen a travs de
la semFYC), evaluar el programa, mantener la coordinacin con los responsables
autonmicos, preparar las reuniones y crear un fondo documental.

En cada autonoma hay uno o dos responsables (segn criterios de dispersin

geogrfica o nmero de centros), que son los encargados de coordinar a los
responsables de cada Equipo de Atencin Primaria (EAP) adscrito al PAPPS en su
comunidad, as como de organizar las actividades docentes o relaciones con las
administraciones locales, entre otras funciones.
Los grupos de trabajo del PAPPS son grupos estables constituidos por un equipo
reducido de expertos que se responsabilizan de la revisin y actualizacin de las
recomendaciones del programa en las diferentes actividades. Estos Grupos realizan
reuniones de trabajo y una vez al ao se renen de forma simultnea en la
denominada Reunin Anual. En ella exponen sus proyectos de trabajo y dan a
conocer los cambios que pueden producirse en las recomendaciones que realizan.
En sus reuniones son invitados representantes de otros grupos de trabajo de
semFYC para procurar el acuerdo entre grupos y as homogeneizar las
recomendaciones.
Los miembros de los grupos de trabajo tambin suelen colaborar en representacin
del PAPPS en la preparacin de recomendaciones que hacen las administraciones
sanitarias y otras sociedades cientficas.
La relacin de los actuales grupos del PAPPS es la siguiente:

Prevencin de las enfermedades cardiovasculares.

Prevencin del cncer.
Prevencin de las enfermedades infecciosas.
Educacin sanitaria y promocin de la salud.
Prevencin de los trastornos de la salud mental.
Prevencin y promocin de la salud en la infancia y la adolescencia.
Prevencin en el anciano
Prevencin en la mujer
Evaluacin.

El PAPPS genera recomendaciones peridicas de prioridades y mtodos

preventivos en base a las evidencias cientficas, la morbilidad de nuestro pas, los
recursos disponibles y los resultados de la evaluacin de las actividades preventivas
de los equipos de atencin primaria. Estas recomendaciones se renuevan cada dos
aos y aparecen publicadas en un suplemento especial de la revista Atencin
Primaria, coincidiendo con la celebracin de los congresos de la semFYC.
Actualmente, se est trabajando en la elaboracin del suplemento para el ao en
curso 2009. Estas recomendaciones y los diversos materiales producidos por los
grupos de trabajo se pueden consultar en la web (http://www.papps.org).
Tras los 20 aos transcurridos desde la creacin del PAPPS, ste es sin duda el
programa con ms trayectoria de semFYC y a lo largo de todos estos aos ha
contribuido de forma decisiva a la racionalizacin de las actividades de promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad que se llevan a cabo en las consultas de los
centros de salud espaoles, no solamente en las de los mdicos de familia si no
tambin en las de pediatra y enfermera.
El programa PAPPS se encuentra actualmente en un momento importante de
progreso; en el inicio de una nueva etapa que ha de venir definida por la
modernizacin en profundidad de sus herramientas de comunicacin e interaccin
con los profesionales y con los ciudadanos (portal WEB) y por la instauracin de un
modelo de adscripcin individual al programa.

Hasta hoy el PAPPS ha intentado y conseguido que los centros de salud, las
estructuras de gestin de la atencin primaria y los responsables polticos de las
CCAA, visualizaran el programa como un instrumento til para la mejora de la
calidad de la atencin de salud que recibe el ciudadano. No es necesario insistir en
el hecho de la gran implantacin del PAPPS en el conjunto del estado. Partiendo de
esta base, en el Organismo de Coordinacin Estatal se plante hace ahora ms de
un ao la necesidad de avanzar ms en el servicio al profesional individual,
proporcionndole herramientas de motivacin y facilitacin para la aplicacin en su
consulta de las actividades de promocin y prevencin y, al mismo tiempo, permitirle
interactuar a travs del nuevo portal WEB con los distintos componentes del
programa.
El inicio de la adscripcin individual no significa que vaya a abandonarse la de cada
centro/equipo. Los dos mecanismos de adscripcin van a convivir ya que persiguen
objetivos diferenciados. La adscripcin del centro est dirigida esencialmente a
garantizar la homogeneidad de las actuaciones y la cohesin en el seno de los
equipos y a facilitar su evaluacin por las estructuras de gestin en el marco de las
direcciones por objetivos. La adscripcin individual pretende profundizar, como
decamos, en la motivacin y en la facilidad de interaccin de cada profesional con
los instrumentos del PAPPS.
Tambin de forma progresiva y a medida que la disponibilidad de recursos lo
permita, vamos a introducir otros cambios en el PAPPS, entre la introduccin en el
portal WEB de un rea propia de acceso para los ciudadanos y la potenciacin de
actividades formativas sobre promocin y prevencin.
Este futuro estar ligado, lgicamente, al de las actividades de promocin de la
salud y prevencin de la enfermedad en el mbito de la atencin individual y
comunitaria, actividades que constituyen uno de los pilares del cambio de nuestra
atencin primaria. El futuro es muy esperanzador y lo ser ms si somos capaces de
contribuir decisivamente a la creacin de un organismo estatal que tenga la
autoridad y el prestigio cientfico necesarios para homogeneizar las actividades y su
evaluacin, al estilo de los existentes en otros pases. Tambin hemos de seguir
poniendo nfasis en la necesidad de priorizar las actividades de promocin de la
salud desde una perspectiva comunitaria, evitando la medicalizacin excesiva de la
vida de las personas.
El PAPPS y semFYC han introducido el nuevo enfoque GRADE Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (short GRADE)
Working Group para graduar los niveles de evidencia y fuerza de recomendacin.
GRADE es una propuesta internacional iniciada en el ao 2000 con el objetivo de
abordar las deficiencias de los sistemas de clasificacin. Personas de las diferentes
instituciones que han desarrollado estas clasificaciones y/o elaboran guas de
prctica clnica (GPC) y recomendaciones han creado el grupo de trabajo GRADE.
El sistema GRADE, el cual persigue hacer juicios ms coherentes y que la
comunicacin de dichos juicios pueda respaldar opciones mejor fundamentadas en
la atencin sanitaria. Este sistema para guiar los juicios complejos equilibra la
necesidad de sencillez con la necesidad de considerar de forma global y
transparente todos los aspectos importantes.

AVANCES EN EPIDEMIOLOGA EN EL CONTEXTO DE LA PREVENCIN

Tipos de estudios: evolucin de los diseos

El desarrollo de la epidemiologa moderna guarda relacin con los primeros estudios

de casos y controles, que mostraron la asociacin de tabaco y cncer de pulmn y
con los estudios de cohortes sobre la mortalidad en los mdicos britnicos con
relacin a los hbitos del tabaco. Estos estudios realizados por Doll y Hill, fueron
publicados en la dcada de los aos 50.
Desde un punto de vista cronolgico y sobretodo en prevencin primaria, las
primeras evidencias provinieron de estudios de comparaciones, estudios de
tendencia y estudios ecolgicos. Posteriormente y hasta muy recientemente, gran
parte de los resultados disponibles durante los ltimos 30 aos han sido la de los
estudios de casos y controles. stos estudios aunque fciles de realizar, en general
presentan sesgos de seleccin y de memoria. En la ltima dcada, los estudios
prospectivos de cohortes han aportado importantes resultados. No obstante, los
estudios de cohortes no siempre guardan relacin con el tiempo de exposicin,
pueden presentar errores de medicin (por ejemplo la validez de los cuestionarios) y
tambin presentar factores de confusin.
Los Ensayos Clnicos Aleatorios (ECA) son los estudios ideales para testar las
hiptesis, pero en el mbito de la prevencin son difciles de realizar. En el mbito
de la prevencin primaria, muchos de ellos se han diseados para estudiar un
determinado efecto protector. Aun disponiendo de ECA, los resultados de estos
estudios por ejemplo en los estudios sobre factores de riesgo, pueden verse
influenciados por el momento en que se realiza el estudio (edad de la poblacin,
periodo de seguimiento) y sus resultados no siempre son fciles de interpretar (p.e.
la dieta presenta un elevado nmero de nutrientes). Asimismo, tambin puede haber
interaccin entre diferentes factores de riesgo ya sea la dieta, estilos de vida,
factores genticos, etc.
Por otro lado, tambin se disponen de ECA para evaluar los tests de cribado,
algunos de los cuales se disearon hace ya muchos aos (p.e. el primer estudio de
deteccin de cncer mamario con asignacin al azar, el Health Insurance Plan of
Greater New York (HIP), comenz en 1963). Estos ECA requieren un seguimiento a
largo plazo y un nmero importante de personas y por tanto, pueden haber
problemas de cumplimiento y/ o de contaminacin en el grupo control. Por ejemplo la
eficacia del PSA en el cribado del cncer de prstata medida en trminos de
reduccin de la mortalidad supone un seguimiento ms all de 8-10 aos. Asimismo,
como el PSA es una prueba ampliamente extendida, muchos participantes del grupo
control de los estudios actualmente en marcha tambin se realizan dicha prueba.
Otro tema a tener en cuenta es la mejor calidad de los estudios disponibles. En este
sentido la declaracin CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) y de
STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) es muy significativa.
Por tanto, en este momento y hasta que no se dispongan de nuevas evidencias
avaladas por estudios que da a da van mejorando su calidad, en prevencin, la
mejor evidencia disponible proviene de una cuidadosa y crtica evaluacin de todas
las formas de evidencia disponibles. Las debilidades de los estudios descriptivos

hacen que sus resultados no siempre se puedan reproducir a partir de otros diseos
de estudio. Asimismo los estudios de cohortes no siempre han podido confirmar los
resultados de los estudios de casos y controles y en la literatura cientfica
disponemos de varios ejemplos de resultados contradictorios. (p.e. dieta rica en
grasa y el cncer de mama; cncer de colon e ingesta de frutas y vegetales; cncer
de pulmn e ingesta de frutas y vegetales). Estas contradicciones tambin se han
observado entre los resultados que provienen de estudios prospectivos y los ECA
(p.e. tratamiento hormonal en la prevencin de algunas afecciones crnicas en las
mujeres postmenopusicas)
Por otro lado, no es razonable esperar que los profesionales sanitarios y los propios
pacientes, que quieren informacin vlida sobre prevencin se pongan a escrutar
toda la evidencia relevante existente en los estudios originales; stos, adems, son
demasiado numerosos y dispersos. La mayora de profesionales debemos confiar en
las revisiones sistemticas de la investigacin original como una va para hacer
frente a la sobreabundancia de informacin que necesita ser contrastada.
Enfoque actual de las actividades de prevencin primaria

Durante las dos ltimas dcadas se han desarrollado algunas estrategias

preventivas que han podido ser evaluadas desde el punto de vista de la disminucin
de la incidencia y de la mortalidad. De los resultados de estos estudios se puede
concluir que cualquier medida de mejora de la salud que implique la modificacin de
hbitos personales, sociales y productivos, es compleja. De hecho, y pese al
empeo puesto por ciudadanos, profesionales, instituciones y gobiernos, el control
sobre ciertos hbitos (p.e. tabaco) es extremadamente difcil. Incluso desalentador,
si se tiene en cuenta los datos disponibles sobre la magnitud del problema y el dao
real que produce. As pues, reconociendo la dificultad que entraa, se precisa en
todo momento de un enorme esfuerzo y seriedad en la evaluacin y actualizacin de
las estrategias ms idneas que habrn de ser abiertas y multisectoriales, y en
constante cambio y evaluacin.
Tradicionalmente las estrategias de prevencin primaria han partido del principio de
riesgo: es decir, de la consideracin de las diferentes cantidades o concentraciones
de agentes o factores de riesgo a partir de las cuales podran ser considerados
como peligrosos y, por tanto evitables. Los estudios actuales indican que la
prevencin primaria implica la determinacin de las causas (determinantes del
riesgo) entre aquellos factores que, a partir de los estudios epidemiolgicos, han
mostrado asociacin con el desarrollo de la enfermedad (factores de riesgo). A la
hora de definir polticas y estrategias preventivas para las diversas enfermedades el
principio de precaucin ha de pasar por delante del principio de riesgo. Ello significa
que el reconocimiento de la incertidumbre cientfica sobre los efectos que cierto nivel
de exposicin produce no debe traducirse en una conducta expectante, sino en una
conducta de valoracin del riesgo potencial y por tanto merecedora de acciones
preventivas.
Este cambio de planteamiento conduce a una serie de principios operativos ya
recogidos en normativas comunes para pases desarrollados, especialmente para
los agentes contaminantes y el tabaco. Asimismo, a la hora de transmitir la
informacin a la poblacin general y disear estrategias preventivas de carcter
individual, la mayora de los agentes implicados estn de acuerdo tambin en la
necesidad de clarificar hacia qu factores de riesgo es necesario dirigir los esfuerzos
ms vigorosos, y hacia cules debemos tener una actitud menos determinante,

evitando de ese modo la diseminacin de medidas de escasa eficacia o ineficacia

probada que saturan a la poblacin.
Cribados poblacionales versus case finding

La prevencin secundaria (cribados) tiene por objetivo la deteccin de la enfermedad

antes de que sta se manifieste clnicamente, con la finalidad de poder ofrecer un
tratamiento precoz que permita mejorar su pronstico. La probabilidad de xito
puede aumentar y, algunas veces de manera sustancial. si la enfermedad se detecta
en un estadiaje precoz.
La aplicacin de un cribado en el mbito poblacional siempre proporciona mejores
resultados que una estrategia de cribado individual (case-finding), como se ha
demostrado para determinadas neoplasias (p. e, cncer de mama, cncer
colorrectal). No obstante, un programa de cribado poblacional es una actuacin de
salud pblica y, por tanto, ste debe estar priorizado como objetivo sanitario en los
planes de salud de las diferentes comunidades autnomas. Un programa de cribado
poblacional ser beneficioso si se aplica de forma sistemtica, abarca a toda la
poblacin diana y es de calidad.

Las nuevas tecnologas disponibles

En los ltimos aos, debido al creciente inters por la prevencin y la deteccin

precoz de enfermedades, se aboga por la incorporacin de nuevas tecnologas. Por
un lado, estas nuevas tecnologas vienen condicionada por el mejor conocimiento de
la historia natural de la enfermedad (p.e. test ADN para la deteccin del Virus
Papiloma Humano (VPH) y otras nuevas tecnologas mdicas disponibles (p.e:
tomografa computarizada de haz de electrones, tomografa computarizada
helicoidal y la colonoscopia virtual).

EL IMPACTO DE LA PREVENCIN EN NUESTRA SOCIEDAD

En los ltimos aos, el impacto de la medicina preventiva y de la medicina basada

en la evidencia ha cambiado dramticamente. Las recomendaciones del CSPTF,
USPSTF, del PAPPS y de los diversos organismos que elaboran guas de prctica
clnica y recomendaciones de calidad, son referentes para muchos planificadores de
salud. A pesar que las recomendaciones de prevencin en un principio iban dirigidas
a los profesionales de atencin primaria, las evidencias que las soportan han
facilitado que los gobiernos, planes de salud, sociedades cientficas y otras
instituciones prioricen las intervenciones de prevencin y las incluyan dentro de sus
servicios bsicos, ya sea a travs del sistema pblico o a travs de los seguros de
asistencia mdica.
El Cdigo Europeo Contra en Cncer es un ejemplo de recomendaciones dirigidas
de forma amplia a toda la poblacin de todos los estados miembros de la Unin
Europea (25 en la actualidad). El cncer es la causa ms frecuente de muerte
prematura y evitable en la Unin Europea, constituye un problema importante de

salud pblica. Para hacerle frente se promulg una serie de recomendaciones que,
si se siguen, pueden en numerosos casos reducir la incidencia del cncer y tambin
la mortalidad por esta causa. Las recomendaciones del Cdigo Europeo contra el
cncer tambin deberan, si se siguen, permitir mejorar otros aspectos de la salud.
Ninguna recomendacin destinada a reducir la incidencia del cncer debe ser causa
de un mayor riesgo para otras enfermedades. El actual cdigo europeo, el de 2003,
revisado por un grupo de expertos procedente de toda Europa se presenta en la
tabla 2.
Al mismo tiempo, la sociedad da ms valor a las intervenciones de prevencin y
stas han pasado a ser un bien preciado, que compite en el mercado, y en
consecuencia su coste aumenta. Las recomendaciones de prevencin se desarrollan
en un contexto de mayor inters por la promocin de la salud y los estilos de vida
sanos (dietas bajas en caloras, promocin del ejercicio fsico, reduccin del peso),
ya sea a travs de campaas educativas promocionadas por las instituciones
pblicas o por las propias casas comerciales. As mismo, los nuevos test de cribado
y las pruebas especficas promocionadas o bien por las diversas organizaciones o
incluso por famosos, hace que los pacientes demanden intervenciones de
prevencin a sus mdicos.
Por otro lado, las personas, ya sea a travs de Internet o de otras tecnologas de la
informacin, estn ms informados y conocen ms las diferentes opciones acerca de
los cuidados en prevencin. Este mayor acceso a la informacin, potencialmente
hace a las personas ms conocedores de los temas y tambin que puedan tomar
decisiones ms informadas.
OTROS ELEMENTOS PARA EL DEBATE
tica y prevencin
Las decisiones sobre que intervenciones /prestaciones sanitarias se tienen que
asumir desde una perspectiva pblica afecta a muchas personas y es una cuestin
de justicia distributiva. A propsito de las recientes discrepancias en la vacunacin
frente al Virus Papiloma Humano (VPH) posiblemente la decisin ha sido o bien
poco discutida o quizs muy mal discutida. La perspectiva tica es fundamental a la
hora de priorizar intervenciones. Hablar desde una perspectiva tica es hablar de
justicia y equidad. Toda priorizacin conlleva una distribucin de recursos que
siempre son escasos.
Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el
individuo
Como se suele suponer que las intervenciones preventivas tienen pocos riesgos, la
investigacin sobre sus efectos negativos es escasa, tal como pone de manifiesto
una revisin de la literatura mdica espaola. Esos estudios analizan efectos a corto
plazo (como falsos positivos de los cribados), pero no tratan efectos a largo plazo de
las medidas poscribado (p. ej., frmacos preventivos) ni efectos negativos ms
intangibles (como la medicalizacin). Se produce una expansin acrtica de la
medicina preventiva: continas propuestas de nuevos cribados (incluidas las
preenfermedades y los factores de riesgo) y vacunas. El balance entre beneficios y
riesgos de esta expansin es, como mnimo, dudoso.
En este proceso la industria farmacutica desempea un papel clave, pero tambin
hay que revisar cmo actan otros agentes: profesionales y autoridades sanitarias,
medios de comunicacin y sociedad en general. Resaltamos sobre todo el papel de

10

la profesin mdica, pues sin ella no sera posible definir nuevas enfermedades y
preenfermedades ni recomendar el uso de nuevas intervenciones preventivas.
La profesin mdica tiene el prestigio suficiente ante el resto de los agentes para
liderar cualquier cambio. Previamente las sociedades cientficas deberan tener un
debate interno sobre su papel actual en la adopcin de nuevas intervenciones
preventivas, sus relaciones con la industria y sus conflictos de inters. Algunas
asociaciones mdicas ya estn adoptando un enfoque ms crtico y analizando el
impacto de sus propias recomendaciones preventivas sobre la medicalizacin de la
vida.
Es necesario analizar de forma continuada los efectos adversos de las medidas
preventivas implantadas en la prctica y establecer mecanismos para la evaluacin
crtica del balance beneficios- riesgos-costes de las nuevas intervenciones
preventivas antes de incluirlas en la cartera de servicios. En la prctica clnica
cotidiana habra que fomentar la participacin de las personas en las

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elaboracin de recomendaciones y guas de prctica clnica. Aten Primaria.
2007;39(9):457-60

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Tabla 1. Programa de actividades preventivas y de promocin de la salud (PAPPS)

Subprograma del adulto. Paquete mnimo
Deteccin de la HTA.
Deteccin del tabaquismo
Deteccin del consumo excesivo de alcohol
Subprograma infantil. Paquete mnimo
Cribado del hipotiroidismo y la fenilcetonuria congnitos
Promocin de la lactancia materna y supervisin de la alimentacin durante el primer ao
de vida
Prevencin del embarazo y las ETS en adolescentes
Antropometra seriada
Deteccin temprana del retraso psicomotor
Prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante
Cribado de la enfermedad luxante de la cadera en neonatos y lactantes
Cribado de la criptorquidia
Promocin de la salud bucodental
Cribado de anomalas oculares
Cribado de la hipoacusia
Vacunaciones sistemticas
Prevencin de accidentes
Prevencin del tabaquismo activo y pasivo
Prevencin del consumo del alcohol
Prevencin del riesgo cardiovascular en la infancia
Deteccin los malos tratos y/o la falta de cuidados del nio
Vacunaciones en grupos de riesgo
Subprograma de salud mental. Infancia y adoloescencia
Atencin a la mujer y el nio durante el embarazo y el puerperio
Embarazo en la adolescencia
Hijos de familias monoparentales
Antecedentes de patologa psiquitrica en los padres
Retraso escolar / trastorno en el desarrollo del lenguaje.
Deteccin precoz de los trastornos de ansiedad o depresin
Prevencin del suicidio

Subprograma de salud mental. Adulto

Prdidas de funciones psicofsicas: Atencin al paciente y sus familiares
Cuidado del paciente terminal y su familia
Prdida de un familiar o allegado
Jubilacin (preparacin de la red social tras la jubilacin)
Cambios frecuentes de domicilio en ancianos
Deteccin precoz de los trastornos de ansiedad o depresin
Prevencin del suicidio

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Tabla 2. Cdigo Europeo contra el Cncer, 2003

Estilos de vida

No fume; si fuma, djelo lo antes posible. Si no puede dejar de fumar, nunca fume en presencia de
no fumadores.

Evite la obesidad.

Realice alguna actividad fsica de intensidad moderada todos los das.

Aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5 raciones al da.
Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal.

Si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduacin, modere el consumo a un
mximo de dos consumiciones o unidades diarias, si es hombre, o a una, si es mujer

Evite la exposicin excesiva al sol. Es especialmente importante proteger a nios y adolescentes.

Las personas que tienen tendencia a sufrir quemaduras deben protegerse del sol durante toda la
vida.

Aplique estrictamente la legislacin destinada a prevenir cualquier exposicin a sustancias que

pueden producir cncer. Cumpla todos los consejos de salud y de seguridad sobre el uso de estas
sustancias. Aplique las normas de proteccin radiolgica.
Programas

Las mujeres a partir de los 25 aos deberan someterse a pruebas de deteccin precoz del cncer
de cuello de tero.
Las mujeres a partir de los 50 aos deberan someterse a una mamografa para la deteccin
precoz de cncer de mama.
Los hombres y las mujeres a partir de los 50 aos deberan someterse a pruebas de deteccin
precoz de cncer de colon.
Participe en programas de vacunacin contra el virus de la hepatitis B.

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