3.

1
IdentitasPasien
Nama
:Tn.D
Umur
:25tahun
JenisKelamin
:Lakilaki
TanggalLahir
:Sleman,06Juli1991
Pekerjaan
:
Alamat
:PerumahanBumirejoIndah,RT:004/RW:014,Bumirejo,Kec

MUNGKID
Agama
:Kristen
Bangsa
:Indonesia
RuangPerawatan
:Cempaka
TanggalMasuk
:07November2016
TanggalPemeriksaan :08November2016
3.2
Anamnesis(Tanggal28Juli2015)
KeluhanUtama
Nyeripadadubursejakkuranglebih7jamsebelummasukRumahSakit
RiwayatPerjalananPenyakit
Pasienmengatakankuranglebih2tahunyanglalumerasakanterdapatbenjolan
pada dubur, awalnya benjolan dapat masuk sendiri secara spontan. Namun beberapa
bulansetelahnya(pasienlupajelasnya)pasienmengakubejolansudahtidakdapatmasuk
sendiridenganspontan,tetapimasihbisadimasukkankedalamanusdenganbantuanjari.
PasienmengakukeluhanbenjolandisertaidenganBAByangbercampurdarah,
terkadangdarahkeluarbersamafesesdanterkadangdarahmenetessetelahfeseskeluar.
Pasienlupasejakkapanmulaikeluardarah,namunkeluhandirasakanhilangtimbul.
Selain itu pasien juga mengaku beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
merasagataldisekitaranus.PasienmengakuBABtidakteraturdanseringmengedan
yangkerasjikasedangBAB
Saatinipasienmerasanyeriberatdisekitaranus,benjolankeluarmembesar,dan
sudahtidakdapatdimasukkandenganjari.
RiwayatPenyakitDahulu
Riwayatpenyakitdarahtinggi,kencingmanis,penyakitjantung,dankeganasan
disangkal.
RiwayatPenyakitdalamKeluarga
Riwayatpenyakitdengankeluhanyangsamadalamkeluargadisangkal.Riwayat
keganasanpadakeluargadisangkal.

RiwayatGayaHidup
Pasien mengaku tidak suka mengkonsumsi makanan berserat minum sedikit.
Pasientidakseringmengangkatangkatbebanberat.PasienmenggunakanWCjongkok
dirumahnya.
3.3

PemeriksaanFisik
a. StatusGeneralis
1. KeadaanUmum :TampakSakitSedang
a) Kesadaran

:ComposMentis

b) TekananDarah:130/80mmHg
c) Nadi

:96x/menit

d) Pernapasan

:20x/menit

e) Suhu

:37C

f) SpO2

:98%

2. Kepala

Conjungtiva Anemis (/), Sklera Ikterik (/), Pupil isokor (+), Refleks
Cahaya(+/+)
3. Leher

PembesaranKGB(),PembesaranTiroid(),JVP52cmH2O
4. Thorax

a) Pulmo :
Simetris,Retraksi(),Vesikuler(+/+)N,Rh(/),Wh(/)
b) Cor

IctusCordistidakterlihat,BJI&II(+)N,Murmur(),Gallop()
5. Abdomen

Datar,Lemas,NyeriTekan(),Tympani,BisingUsus(+)N
6. EkstremitasAtas

AkralHangat(+/+),Edema(/),CRT<2detik
7. EkstremitasBawah

AkralHangat(+/+),Edema(/),CRT<2detik

b. StatusLokalis
RegioAnorectal
Inspeksi

:Tampakmassamenutupilubanganus,warnahiperemis.

Palpasi

:Massaterabapadatkenyaldantidakdapatdidorongmasukke

dalamanus,permukaanlicin.

Gambar8.Benjolanpadaanus

3.4
PemeriksaanPenunjang
Laboratorium(08November2016)
DarahRutin

o Hemoglobin

:13,6g/dl

(N:1214g/dl)

o Leukosit

:10.700/mm3

(N:5.00010.000/mm3)

o Trombosit

:241.000/mm3

(N:150.000400.000/mm3)

o Hematokrit

:39,4%

(N:4048%)

o BT

:330

(N:16)

o CT

:12

(N:1015)

3.5
DiagnosisBanding
HemoroidEksterna
ProlapsRecti
CaRecti
PolipAnus
3.6
DiagnosisKerja
HemoroidInternaDerajatIV.
3.7

Penatalaksanaan
(KonsuldrDadiyaSpB)
a. Medikamentosa
-

IVFDRL20tpm

Inj.Ceftriaxone1x1gr(preOp)

Inj.Ketorolac2x30mg/IV

b. ProOperasi(PersetujuanKeluarga)
Hemoroidektomidipilihuntukpenderitayangmengalamikeluhanmenahundan
padapenderitahemoroidderajatIIIatauIV.Prinsipyangharusdiperhatikanpada
hemoroidektomiadalaheksisihanyadilakukanpadajaringanyangbenarbenar
berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang
normaldengantidakmengganggusfingteranus.
c. Edukasi
-

Perubahanpolahidupdenganmakanmakananyangmengandungseratsetiap
hari, seperti sayurandanbuahbuahan. Jugaminum airputihsetidaknya8
gelasperhari,sertalebihbanyakberaktivitas/bergerak.

Perbaikan pola defekasi dengan menghindari mengedan yang terlalu

kuat/berlebihan.

3.8

Kurangimengangkatbebanberat

FollowUp

Tanggal

FollowUp

8November2016

S/pasienpreopsdenganbenjolandianus,keluhannyeridisekitar
anus,BAB()
O/TD
:110/60mmHg
Nadi
:74x/menit
RR
:20x/menit
T
:37C
Status Lokalis : Terdapat benjolan pada anus (tidak dapat
dimasukkan)
A/HemoroidInternaderajatIV
P/
IVFDRL20tpm
- PersetujuanKeluarga
- KonsulAnestesi
- PreOpCeftriaxone1gr

9November2016

S/Nyerisekitarlukaoperasi,BAB()
O/TD
:110/70mmHg
Nadi
:76x/menit
RR
:18x/menit
T
:36,8C
Statuslokalis:Lukatertutupperban,rembesandarah()
A/PostOpHemoroidektomiH+1
P/
Afftampon
- IVFDRL20tpm
- Inj.Ketorolac3x1amp(IV)
- Inj.AsamTranexamat3x1amp(IV)
- Inj.Ceftriaxon1gr(IV)

10November2016

S/KeluhanBerkurang,BAB()
O/TD
:110/70mmHg
Nadi
:69x/menit
RR
:20x/menit
T
:36,4C
Statuslokalis:Lukatertutupperban,Rembesandarah()
A/PostophemoroidektomiH+2
P/
- RencanaPulanghariini
ObatPulang
- Asammefenamat3x1tab
- Cefixim2x1tab

3.9

Prognosis

Quoadvitam

:Bonam

Quoadfunctionam

:Bonam

Quoadsanationam

:Dubia

3.10DokumentasiOperasi

PascaOperasi