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Revisin de la literatura corriente a travs de: Ago 2016 | Este tema ltima
actualizacin: Ago 03 de 2015.
INTRODUCCIN - La displasia broncopulmonar (DBP), tambin conocida como
enfermedad pulmonar crnica neonatal (EPC), es una causa importante de morbilidad
respiratoria en recin nacidos prematuros. Cuidado del da a da se dirige
principalmente hacia la mejora de los sntomas, con muchas intervenciones comunes
que tienen poco impacto en el resultado a largo plazo. La mayora de los pacientes
con TLP mejoran gradualmente a medida que se produce la curacin y el crecimiento
pulmonar contina, pero el tiempo necesario para la mejora vara ampliamente. La
direccin tambin est dirigida a minimizar una lesin mayor, proporcionando un
entorno ptimo para apoyar el crecimiento y la recuperacin, y las complicaciones
asociadas con la deteccin de displasia broncopulmonar.
La gestin de la DBP se revisa aqu. Patognesis y las caractersticas clnicas, el
pronstico y las posibles estrategias para prevenir la DBP se analizan por separado.
RESPIRATORIA SOPORTE - Cuidado respiratorio es de apoyo y deben minimizar
lesiones adicionales.
La ventilacin mecnica - En pacientes con establecido displasia broncopulmonar
(DBP) que requieren ventilacin mecnica, pequeos volmenes corrientes son
preferibles para evitar una lesin mecnica adicional. Sin embargo, la dilatacin de la
va area y el espacio muerto al aumento de la relacin volumen corriente con
ventilacin mecnica crnica en extremadamente bajo peso al nacer (EBPN) [ 1 ], y los
nios con displasia broncopulmonar severa pueden requerir volmenes corrientes ms
altas para mantener una ventilacin eficaz. En particular, los bebs con broncomalacia
pueden requerir un uso prolongado, as como los niveles ms altos de presin positiva
al final de la espiracin (PEEP) entablillar abiertas las vas respiratorias. En general,
sobre la base de nuestra experiencia clnica, el mantenimiento de una PEEP de 5 a 7
cm H 2 O minimiza atelectasia, y los contadores el desarrollo de edema pulmonar en
nios con DBP. Se necesita una duracin inspiratoria ligeramente prolongada de 0,4
0,5 segundos a veces para promover la inflacin pulmonar uniforme en pacientes que
desarrollan obstruccin de las vas desigual.
La evaluacin continua de los infantes dependientes del ventilador incluye la oximetra
de pulso continuo para monitorear la oxigenacin, y toma de muestras de gases en
sangre intermitente para controlar el pH y la PaCO 2 . La frecuencia del monitoreo
depende del estado clnico del paciente. PaCO 2 niveles entre 55 y 65 mmHg se
toleran siempre que el pH se mantiene en el rango normal (07.03 a 07.04). En los
pacientes con enfermedad grave, PaCO 2 valores de hasta 70 mmHg se pueden tolerar
en ocasiones para evitar una mayor escalada de la asistencia respiratoria.
Con el crecimiento y la mejora de la situacin clnica, deben hacerse intentos
peridicos para destetar lentamente soporte de ventilador segn la tolerancia. Los
bebs que pueden mantener aceptables PaCO 2niveles, con un apoyo mnimo
ventilador y sin aumento del esfuerzo respiratorio o taquipnea pueden ser destetados a
la presin positiva continua en la va area y luego a oxgeno suplementario solo.
La aspiracin se asocia con lesin traqueal y bronquial. La aspiracin se limita a
solamente cuando se necesita, y la garanta de que el paso del catter de aspiracin
no va ms all de la punta distal del tubo endotraqueal ( "aspiracin calibrado") se
recomienda para evitar lesiones y proteger la mucosa de las vas respiratorias.
Ventilacin prolongada y la traqueotoma - Adems de la lesin pulmonar
permanente, ventilacin prolongada y la intubacin pueden estar asociados con la
estenosis subgltica adquirida y la lesin de laringe, especialmente en los lactantes
que requieren mltiples intubaciones. El momento y las indicaciones de la colocacin
de traqueotoma en los recin nacidos que requieren ventilacin adecuada crnica
sigue siendo mal definidos, como la informacin se basa en datos retrospectivos
[ 2,3 ].
En un estudio de cohortes multicntrico de 8683 nios nacidos a <30 semanas de
gestacin y que sobreviven a por lo menos 36 semanas, la traqueostoma se realiz
en un 3,5 por ciento (n = 304) [ 3 ].Despus del ajuste para posibles factores de
confusin, de resultado primaria de muerte o deterioro neurolgico (NDI) fueron ms
frecuentes entre los que recibieron la traqueostoma (odds ratio 3,3, IC del 95% 02/04
a 04/06 [OR]). Sin embargo, el riesgo de muerte solo fue menor en el grupo de nios
que se sometieron a la traqueostoma (OR 0,4, IC 95% 0,3-0,7). El resultado
compuesto de muerte o NDI antes de los 120 das de vida fue menor en el grupo de
traqueotoma (OR 0,5, IC 95% 0,3-0,9).
Predictores de la traqueotoma se observaron en un estudio multicntrico ms
pequeo de 868 recin nacidos (edad gestacional media de 26 semanas) con displasia
broncopulmonar grave, en la que el 12 por ciento de la cohorte fue sometido a
traqueotoma (n = 104) [ 2 ]. Estos incluyen la presencia de clnica
pulmonar hipertensin / cor pulmonale, la ventilacin mecnica en curso, edad en el
momento de la remisin, y el aumento de la edad gestacional al nacer. El inesperado
hallazgo de un aumento de la edad gestacional como predictor puede reflejar la
muerte antes de la remisin de la traqueotoma de los recin nacidos ms inmaduros o
diferente fisiologa subyacente en posteriores bebs de gestacin con enfermedad
grave.
Estos resultados sugieren que la traqueostoma anteriormente en los pacientes que
requieren ventilacin prolongada puede ser beneficioso. En nuestra prctica, por lo
general comienzan a considerar la traqueostoma en los bebs que son la edad de 40
a 42 semanas postmenstrual y que se espera que an se necesitan asistencia
respiratoria. Sin embargo, es que se necesita ms clara informacin para determinar el
momento ptimo y las indicaciones de traqueotoma en los bebs con displasia
broncopulmonar.
Oxgeno - El oxgeno suplementario se utiliza para asegurar la oxigenacin tisular
adecuada y evitar la hipoxia alveolar, lo que aumenta la resistencia vascular pulmonar,
que puede conducir al desarrollo de cor pulmonale [ 4,5 ]. Hipoxemia tambin puede
aumentar la resistencia de las vas respiratorias en los bebs con DBP [ 6,7 ].
Sin embargo, los aumentos en las concentraciones de oxgeno inspirado, incluso los
pequeos cambios, pueden tener un impacto negativo en el curso clnico, como el
aumento del riesgo de retinopata del prematuro o exacerbacin de la inflamacin
pulmonar o edema pulmonar.
Por lo tanto, el uso de oxgeno suplementario es un reto en recin nacidos prematuros
con displasia broncopulmonar, debido a las necesidades que compiten de evitar tanto
la hipoxia y la exposicin a un exceso de oxgeno.
La determinacin del intervalo ptimo de saturacin de oxgeno para los recin
nacidos prematuros que reciben oxgeno suplementario es un rea activa de
investigacin en curso. Directrices para los objetivos de saturacin de oxgeno dirigida
continan evolucionando con la acumulacin de nuevas pruebas. Los desafos,
incluyendo una descripcin de los datos disponibles en la determinacin de los niveles
objetivo de oxgeno se analizan por separado.
Con base en la evidencia, se recomienda un rango objetivo de oxgeno de saturacin
del 90 al 95 por ciento de los recin nacidos prematuros. Una vez que un beb con
displasia broncopulmonar llega a trmino y logra vascularizacin de la retina madura
(como se documenta mediante un examen oftalmolgico), recomendamos oxgeno
suplementario para mantener la SpO 2 valores de 95 por ciento o mayor [8 ]. Mayor
discusin sobre el uso de oxgeno y el impacto en la hipertensin arterial pulmonar se
incluyen a continuacin.
NUTRICIN - Nutricin se proporciona para satisfacer las crecientes necesidades
energticas totales de nios con displasia broncopulmonar (DBP) y asegurar el
crecimiento adecuado. Necesidades totales de energa en algunos lactantes pueden
aumentar a 150 kcal / kg por da, y la ingesta de protenas de 3,5 a 4 g / kg se necesita
por da. Debido a que la ingesta de lquidos se limita con frecuencia, los nutrientes
deseados pueden necesitar ser contenida en un volumen reducido de alimentacin.
Recomendamos nios con DBP reciben leche humana fortificada que se complementa
para satisfacer sus necesidades de crecimiento adecuado debido a los beneficios
intrnsecos de la leche humana. Si la restriccin de lquidos por debajo de 150 ml /
kg se necesita, disponible comercialmente fortificante de leche humana se puede
aadir para aumentar la densidad calrica de 24, 27, o 30 kcal / oz . Una opcin
alternativa que consideramos es alternar alimenta entre la leche humana fortificada y
la frmula para prematuros con una densidad de nutrientes superior.
En el tratamiento nutricional de los nios con displasia broncopulmonar, la consulta
regular con un nutricionista peditrico con experiencia en el manejo de estos nios con
enfermedades crnicas es muy til.La consulta con un mdico con experiencia (en el
trabajo y / o terapeuta del habla) es til para evaluar y gestionar las dificultades de
alimentacin a menudo se presentan en estos recin nacidos.
Nos reservamos un curso ms largo de furosemida para los infantes dependientes del
ventilador con displasia broncopulmonar grave que tuvieron una respuesta positiva a
corto plazo a la furosemida durante una exacerbacin aguda, o como un ensayo en
nios que permanecen inestable despus de la restriccin de lquidos modesto y la
administracin de diurticos tiazdicos diarias . La duracin de la terapia de la
furosemida es dependiente de la respuesta del individuo. Sin embargo, evitamos el
uso crnico de furosemida, si es posible, debido a sus potenciales complicaciones de
la ototoxicidad y nefrocalcinosis.
Electrolitos sricos se deben medir uno o dos das despus de iniciar el tratamiento
con diurticos, con un aumento de la dosis de diurticos, y al menos semanalmente
con el uso crnico. Suplementos de electrolitos deben ser administrados a compensar
el aumento de la prdida urinaria. Generalmente comenzamos con 2 a 4 mEq / kg por
da de cloruro de potasio , y ajustar segn sea necesario.
Por lo general seguimos tratamiento con diurticos, hasta los bebs ya no son
dependientes de la PEEP continuas y tienen un requerimiento de oxgeno
suplementario mnimo. Las estrategias de destete incluyen la disminucin de la dosis
de diurtico diaria de una manera paso a paso cada 3 a 4 das, o no el ajuste de la
dosis para el crecimiento. Electrolitos sricos se deben seguir como cloruro de
potasiosuplementos disminuyen.
BRONCODILATADORES - administracin inhalada o subcutnea de agonistas beta2 (por ejemplo, albuterol o levalbuterol ) de forma aguda disminuye la resistencia de
las vas respiratorias y aumenta el cumplimiento [ 16,18,19 ]. Los cambios en la
gestin neonatal (es decir, el uso de surfactante, la terapia glucocorticoide prenatal, y
la ventilacin mecnica menos agresivo), sin embargo, han reducido el riesgo de
lesiones de las vas respiratorias, lo que resulta en un menor nmero de episodios
clnicos de la enfermedad reactiva de las vas en los lactantes con displasia
broncopulmonar (DBP) y la reduccin del uso de agonistas beta-2 durante el curso
hospitalario temprano. Estos agentes tambin han conocido los efectos adversos de la
taquicardia y la hipertensin, y posiblemente arritmias. Como resultado,
nosotros norecomendamos rutina o crnica uso de broncodilatadores inhalados B2
en los bebs con displasia broncopulmonar debido a la falta de evidencia de eficacia a
largo plazo y sus efectos adversos conocidos.
En el nico ensayo disponible que examin los resultados clnicos, los
broncodilatadores inhalados no afectaron el curso del TLP. En este estudio, 173 nios
nacidos antes de las 31 semanas de gestacin y dependientes del respirador a los 10
das de edad fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento durante 28 das
en uno de cuatro grupos: placebo y placebo, salbutamol y el placebo,beclometasona y
placebo, o salbutamol y beclometasona [ 20 ]. No hubo diferencias significativas entre
los grupos en cuanto a la supervivencia, el desarrollo y la severidad de la displasia
broncopulmonar, o la duracin de la asistencia respiratoria o la terapia de oxgeno.
Sin embargo, en algunos nios con displasia broncopulmonar grave ( tabla 1 ),
especialmente los bebs de ms edad que permanecen dependientes del respirador,
grave de los nios con displasia broncopulmonar grave, examinamos a los nios en
situacin de riesgo con un ecocardiograma para evaluar la presin arterial pulmonar
en base a los siguientes criterios: edad gestacional menor de 32 semanas y una de las
siguientes condiciones en 36 a 37 la edad gestacional corregida semanas (PMA):
En funcin de la ventilacin asistida
Exigir oxgeno suplementario mayor que una FiO 2 del 30 por ciento para
mantener la saturacin de oxgeno adecuada mayor que el 92 por ciento
tensin de dixido de carbono (PaCO 2 ) superior a 60 mmHg
Otras evaluaciones ecocardiogrficas dependen de los resultados del estudio inicial y
subsiguiente estado pulmonar del paciente. Los pacientes con displasia
broncopulmonar grave y continua dependencia de asistencia respiratoria y oxgeno
suplementario, y que no tienen HAP son examinados mensualmente. La patognesis,
historia natural y el tratamiento de la HAP asociada con TLP se tratan en otro lugar.
La presin arterial sistmica - La hipertensin arterial sistmica es comn en nios
con DBP [ 26-28 ]. Por lo general, es un hallazgo transitorio en el primer ao de vida y
dura aproximadamente cuatro meses [ 26,29-32 ]. Cerca de la mitad de los pacientes
con TLP habr recibido tratamiento mdico para el control de la presin arterial.
La patognesis de la hipertensin es incierto y puede ser causada por el aumento de
los niveles de catecolaminas, angiotensina, o de la hormona antidiurtica, o alterado
regulacin neurohumoral [ 33 ]. La hipertensin tambin est asociada con el
tratamiento con glucocorticoides.
En nuestra prctica, la presin arterial se controla al menos semanalmente en los
nios que permanecen hospitalizados y en cada visita ambulatoria despus de la
descarga. Si se eleva la presin arterial, una evaluacin para determinar la causa
subyacente debe ser realizada. Elevaciones persistentes pueden requerir tratamiento.
Desarrollo - Resultado del desarrollo neurolgico es peor en los nios con displasia
broncopulmonar que en los lactantes afectados de similar edad gestacional y el peso
al nacer. Evaluacin del desarrollo debe comenzar durante la estancia hospitalaria del
beb y continuar despus se descarga el infante.
Visin y audicin - exmenes de la vista en serie se realizan en muy bajo peso al
nacer (peso al nacer inferior a 1.500 g) recin nacidos para detectar retinopata del
prematuro y otros trastornos oculares.
La deteccin de la discapacidad auditiva se debe hacer antes de la descarga, o antes
de los tres meses de edad corregida si todava hospitalizados, para permitir la
intervencin temprana por un audilogo, si es necesario.
La hipertrofia ventricular izquierda - la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) puede
estar asociada con BPD, aunque la incidencia de esta complicacin es incierto y
probablemente pequea. Los pocos informes publicados incluyen datos de resultados
de la autopsia y de cateterizacin cardaca, as como algunas observaciones
familias. El cuidado del graduado de NICU incluyendo aquellos con TLP se examina
por separado.
Atencin pulmonar - La funcin pulmonar a menudo permanece anormal durante el
primer ao y los nios requieren un seguimiento y apoyo teraputico. Muchos nios
siguen necesitando oxgeno suplementario despus del alta [ 37 ]. Criterios de alta
para la oxigenacin incluyen tener un requerimiento de oxgeno estable con medidas
medias de oximetra de pulso de 95 por ciento o ms y sin episodios frecuentes de
desaturacin.
Se deben hacer arreglos para el equipo necesario para el cuidado del hogar y apoyo
de enfermera, si es necesario. La educacin de los padres sobre el uso de este
equipo debe comenzar mucho antes de la descarga anticipada. En casos raros, los
nios que permanecen dependientes del respirador durante perodos prolongados son
dados de alta a un centro de atencin continuada o en el hogar de la ventilacin
mecnica.
Prevencin de la infeccin por VRS - insuficiencia respiratoria severa puede ocurrir
en pacientes con TLP que desarrollan la infeccin por el virus sincitial respiratorio
(VSR). La profilaxis debe estar provistos de palivizumab para bebs menores de dos
aos de edad que han requerido tratamiento mdico para el TLP dentro de los seis
meses de la estacin del VRS.
Nutricin - Los padres deben ser instruidos en la preparacin de la alimentacin con
suplementos de nutrientes. La vigilancia del crecimiento y la nutricin despus del alta
de la unidad neonatal de cuidados intensivos se discuten en otro lugar.
Neurodesarrollo - Dado que los bebs con displasia broncopulmonar corren el
riesgo de trastornos del neurodesarrollo, los mdicos de atencin primaria deben estar
familiarizados con los requisitos de su estado y la envan a los pacientes elegibles
para los programas de intervencin temprana tan pronto como sea posible tras el alta
hospitalaria. Tras la remisin, los mdicos de atencin primaria deben de seguimiento
con la familia para asegurarse de que el beb est recibiendo servicios apropiados
especficos para las necesidades de desarrollo del nio. Adems, los bebs de muy
bajo peso al nacer (peso al nacer por debajo de 1500 g) deben tener examen de la
vista de seguimiento.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El manejo de nios con displasia
broncopulmonar establecida (BPD) incluye lo siguiente:
En los pacientes que requieren ventilacin mecnica:
Se recomienda pequeo volumen tidal de ventilacin para minimizar la
lesin pulmonar mecnica ( Grado 1B ). Se aconseja la orientacin presin
parcial de dixido de carbono (PaCO 2 ) entre 55 y 65 mmHg, siempre y
cuando el pH se mantiene en el rango normal (es decir, 7.3 hasta 7.4)
( Grado 2C ).
GRFICOS
Definicin de la displasia broncopulmonar: Los criterios de
diagnstico
Edad de gestacin
<32 semanas
32 semana
Punto
momento de la
ocurra primero
evaluacin
El tratamiento con oxgeno> 21 por ciento por lo menos durante 28 das ms
DBP leve
DBP moderada
primero
displasia
broncopulmon
ar grave
DBP: displasia broncopulmonar; CPAPN: presin positiva continua nasal; PMA: la edad gestacional
corregida; PPV:. Ventilacin con presin positiva
* Una prueba fisiolgica que confirma que la necesidad de oxgeno en el punto temporal de
evaluacin est an por definir. Esta evaluacin puede incluir una gama de oximetra de pulso de
saturacin.
DBP generalmente se desarrolla en los recin nacidos tratados con oxgeno y ventilacin con
presin positiva para la insuficiencia respiratoria, sndrome de dificultad respiratoria con mayor
frecuencia. La persistencia de las caractersticas clnicas de la enfermedad respiratoria (taquipnea,
retracciones, estertores) se consideran comunes a la amplia descripcin de la DBP y no se han
incluido en los criterios de diagnstico que describen la gravedad del TLP.Los recin nacidos
tratados con oxgeno> 21 por ciento y / o presin positiva para la enfermedad no respiratoria (por
ejemplo, la apnea central o parlisis diafragmtica) no tienen DBP a menos que tambin
desarrollan la enfermedad del parnquima pulmonar y presentan caractersticas clnicas de la
insuficiencia respiratoria. Un da de tratamiento con oxgeno> 21 por ciento significa que el beb
recibi oxgeno> 21 por ciento durante ms de 12 horas de ese da. El tratamiento con oxgeno>
21 por ciento y / o presin positiva a las 36 semanas de EPM, o con 56 das de edad postnatal o
de descarga, no debe reflejar un evento "aguda", sino que debe reflejar la terapia diaria habitual
del lactante durante varios das que preceden y siguen 36 semanas de EPM, 56 das de edad
postnatal, o descarga.
Reproducido con permiso de: Jobe AH, displasia broncopulmonar E. Bancalari. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163: 1723. Copyright 2001 Sociedad Torcica Americana.
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