PORTOFOLIO

Kasus 4 : Psikiatri
Topik : Gangguan Insomnia
Tanggal (Kasus) : 6 September 2016

Presenter : dr. Dian Mayapada

Pendamping : dr. Dalima
dr. Herlina

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Perempuan, 30 tahun, dengan keluhan susah tidur
Tujuan : Mewaspadai terapi farmako dan menganjurkan terapi non farmako pada pasien
Insomnia
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Os :

Nama : Ny. L Umur : 30 tahun Pekerjaan :

No. Reg :
Alamat : Mayang
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD H. A. Manap
Telp :
Terdaftar sejak : 6 September 2016
Data utama untuk bahan diskusi:

Gambaran klinis :
Keluhan utama : Susah tidur
Anamnesa:
Pasien wanita, wajah sesuai usia, tinggi sekitar 165 cm, kesan gizi cukup,
mengenakan kaos berkerahlengan pendek berwarna putih, bercelana panjang warna
coklat, serta sepatu, tampak cukup rapi. Saat pemeriksa menyapa pasien, pasien
menatap pemeriksa, menjawab salam dan membalas jabat tangan pemeriksa. Ketika
pemeriksa meminta ijin untuk bercakap cakap mengenai permasalahan pasien, pasien
mengijinkan. Pasien berbicara lancar, dapat menyebut waktu, dan tempat pemeriksaan
dengan benar.
Kesulitan tidur dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu, pasien kesulitan
memulai tidur dan saat terbangun pasien sering terjaga pada malam hari sampai pagi
hari. Pasien sudah mencoba memejamkan matanya namun tidak juga tertidur sehingga
pasien merasa lemas dan lesu dikeesokan harinya. Pasien merasa bahwa sulit tidur
dikarenakan pikiran pasien tentang tugas akhir kuliahnya yang tak kunjung selesai
karena harus membantu pekerjaan orangtua padahal waktu tenggat pengumpulan tugas
akhir semakin dekat.Sejak saat itu keluhan pasien merasa pusing dan terasa berat di
kepala.

Faktor Premorbid :
Pasien merupakanorang yang senang bergaul, mudah sekali berteman

Faktor Keturunan :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal - hal seperti pasien.

Faktor Organik
Tidak ditemukan

Faktor Pencetus
Stress pekerjaan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah sakit yang sampai MRS.

Riwayat Keluarga :
1. Ayah pasien, Tn. S, usia 55 tahun, pekerjaan sebagai tukang bakso.
Menurut pasien, ayah pasien adalahorang yang perhatian pada anaknya. 1
tahun terakhir tidak bisa bekerja karena terkena stroke .
2. Ibu pasien, Ny.R, usia 48 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga,ikut
membantu suami di warung. Ibu pasien merupakan orang yang sabar,
cenderung diam dan mengikuti perkataan suami.
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
3. Ny.P, kakak kandung pasien, usia 32 tahun, sudah menikah, sudah tidak
serumah dengan orangtua pasien, merintis usaha bersama dengan
suaminya, memiliki dua orang anak. Menurut pasien, kakak pasien
merupakan orang yang baik, terbiasa bekerja sejak kecil sayang terhadap
adiknya meskipun diungkapkan dengan sikap yang tegas.
4. Tn.A, adik kandung pasien, usia17 tahun. Menurut pasien, adik pasien
bahwa orangnya baik dan perhatian terhadap pasien.
Saat ini, pasien tinggal di rumah bertiga bersama ayah, ibu dan adiknya. Mengenai
perkawinan, ibu pasien berkata bahwa jarang ada masalah. Bila ada masalah selalu
dapat dibicarakan. Ayah lebih dominan dalam mengambil keputusan.

Riwayat Kelahiran :
Pasien adalah anak yang diharapkan, lahir dalam usia kehamilan 9 bulan, berat
lahir kurang lebih 3.300 gram, melahirkan di tempat bidan, proses kelahiran normal,
tidak sungsang, saat lahir langsung menangis, tidak kuning ataupun biru, tidak ada
trauma persalinan. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah sakit misalkan panas ataupun
bercak merah, tidak mengkonsumsi obat obatan atau jamu. Pasien minum ASI
hingga usia dua tahun.

Riwayat Perkembangan
:
Menurut pasien, perkembangannya sesuai dengan anak seusianya. Pasien
mulai berbicara, misalkan memanggil ibu atau ayah, saat usia 3 bulan. Pasien dapat
tengkurap sekitar usia tiga bulan. Pasien dapat duduk usia tujuh bulan. Pasien dapat
berjalan saat usia satu tahun. Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Saat kecil pasien
ingin dilayani terus, misal bila makan maka harus diambilkan. Bila tidak, pasien tidak
akan makan. Atau bila pergi ingin selalu diantar meskipun dekat.

Riwayat Pendidikan :
TK, SD, SMP, dan SMU ditempuh sesuai waktu. MasukTK saat usia 4 tahun.
Saat SD dan SMP, pasien merupakan salah satu siswa berprestasi. Setelah itu pasien
melanjutkan ke SMK dan termasuk siswa yang berprestasi. Sekarang kuliah di
universitas di tulunggagung dan sudah mulai memasuki semester akhir tetapi belum
selesai karena terbagi dengan tugas membantu orang tua.

Riwayat Perkawinan:
Pasien belum menikah

Riwayat Sosial
:
Pasien merupakan orang yang senang bergaul dan periang bila dirumah. Saat
di rumah, pasien banyak bercerita tentang teman kuliah serta kesulitan yang dihadapi
selama kuliah.Pasien biasa bepergian dengan temannya tapi belakangan ini tidak
dilakukan. Saat di rumah pasien juga bersosialisasi dengan orang sekitar rumah.

Riwayat Penggunaan Rokok, Alkohol, dan Zat Psikotropika

Pasien menyangkal penggunaan alcohol, merokok, atau zat psikotropika.

Pemeriksaan fisik
Vital sign : TD : 120/70 N : 80 x/menit RR : 20 x/menit t: 36,8C
Status Internistik:
Keadaan umum : baik
K/L : Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Thoraks: retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo : vesicular/vesicular, ronki -/-, wheezing -/Abdomen : soepel, bising usus (+) normal, hepar tak teraba, lien tak teraba
Extremitas : Akral dingin, kering, pucat, oedem (-), luka (-),CRT <2 detik
Status Neurologis
:
GCS
:456
Kaku Kuduk / Tanda Rangsang Meningeal : -/Nervus Cranialis
: Pupil bulatisokor 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Nervus Cranialis lain dalam batas normal
Sensorik danMotorik : Dalam batas normal
Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

: BPR +2/+2
TPR +2/+2
APR +2/+2
KPR +2/+2
: Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffmann Trommer (-/-)

Status Psikiatrik
:
Kesan umum:Pasien wanita, wajah sesuai usia, tinggi sekitar 165 cm, kesan

gizi cukup, mengenakan kaos berkerahlengan pendek

berwarna putih, bercelana panjang warna coklat, serta sepatu,
tampak cukup rapi. Saat pemeriksa menyapa pasien, pasien
menatap pemeriksa, menjawab salam dan membalas jabat
tangan pemeriksa. Ketika pemeriksa meminta ijin untuk
bercakap cakap mengenai permasalahan pasien, pasien
mengijinkan. Pasien berbicara lancar, dapat menyebut waktu,
dan tempat pemeriksaan dengan benar.
Kontak
:(+) verbal, relevan, lancar
Kesadaran
:Compos Mentis,
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik
Daya ingat baik
Mood/Afek
:Sesuai
Proses berpikir :
Bentuk pikiran: Realistik
Arus pikiran : Sesuai
Isi pikiran
: Baik, Waham(-)
Persepsi
: Halusinasi(-), Derelialisasi (-)
Fungsi kognitif :Dalam batas normal
Psikomotor :Baik
Kemauan
:Baik
Daftar Pustaka :
Maramis, Willy. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya:Airlangga University
Press.
Maslim, Rusdi. 2008. Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Unika Atma Jaya.
Hasil pembelajaran :
1. Dapat mengenali/diagnosis Insomnia
2. Mewaspadai terapi farmako dan menganjurkan terapi non farmako pada pasien Insomnia
3. Dapat melakukan follow up pada pasien Insomnia
SUBYEKTIF
Anamnesa:
Pasien wanita, wajah sesuai usia, tinggi sekitar 165 cm, kesan gizi cukup,
mengenakan kaos berkerahlengan pendek berwarna putih, bercelana panjang warna
coklat, serta sepatu, tampak cukup rapi. Saat pemeriksa menyapa pasien, pasien
menatap pemeriksa, menjawab salam dan membalas jabat tangan pemeriksa. Ketika
pemeriksa meminta ijin untuk bercakap cakap mengenai permasalahan pasien, pasien
mengijinkan. Pasien berbicara lancar, dapat menyebut waktu, dan tempat pemeriksaan
dengan benar.
Kesulitan tidur dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu, pasien kesulitan
memulai tidur dan saat terbangun pasien sering terjaga pada malam hari sampai pagi
hari. Pasien sudah mencoba memejamkan matanya namun tidak juga tertidur sehingga
pasien merasa lemas dan lesu dikeesokan harinya. Pasien merasa bahwa sulit tidur
dikarenakan pikiran pasien tentang tugas akhir kuliahnya yang tak kunjung selesai
karena harus membantu pekerjaan orangtua padahal waktu tenggat pengumpulan
tugas akhir semakin dekat. Sejak saat itu keluhan pasien merasa pusing dan terasa
berat di kepala.Pasien merupakanorang yang senang bergaul, mudah sekali berteman.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal - hal seperti pasien. Tidak ditemukan
faktor organikpada kasus ini. Faktor Pencetus yang dapat terjadi adalahstress
pekerjaan.Pasien tidak pernah sakit yang sampai MRS.
Riwayat keluarga pasien 5 anggota keluarga yang terdiri dari ayah ibu dan 3
saudara,yaitu:
Ayah pasien, Tn. S, usia 55 tahun, pekerjaan sebagai tukang bakso.
Menurut pasien, ayah pasien adalahorang yang perhatian pada anaknya.
1 tahun terakhir tidak bisa bekerja karena terkena stroke .
Ibu pasien, Ny.R, usia 48 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga,ikut
membantu suami di warung. Ibu pasien merupakan orang yang sabar,
cenderung diam dan mengikuti perkataan suami.
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
Ny.P, kakak kandung pasien, usia 32 tahun, sudah menikah, sudah tidak
serumah dengan orangtua pasien, merintis usaha bersama dengan
suaminya, memiliki dua orang anak. Menurut pasien, kakak pasien
merupakan orang yang baik, terbiasa bekerja sejak kecil sayang terhadap
adiknya meskipun diungkapkan dengan sikap yang tegas.
Tn.A, adik kandung pasien, usia 17 tahun. Menurut pasien, adik pasien
bahwa orangnya baik dan perhatian terhadap pasien.
Saat ini, pasien tinggal di rumah bertiga bersama ayah, ibu dan adiknya. Mengenai
perkawinan, ibu pasien berkata bahwa jarang ada masalah. Bila ada masalah selalu
dapat dibicarakan. Ayah lebih dominan dalam mengambil keputusan.
Pasien adalah anak yang diharapkan, lahir dalam usia kehamilan 9 bulan, berat
lahir kurang lebih 3.300 gram, melahirkan di tempat bidan, proses kelahiran normal,
tidak sungsang, saat lahir langsung menangis, tidak kuning ataupun biru, tidak ada
trauma persalinan. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah sakit misalkan panas ataupun
bercak merah, tidak mengkonsumsi obat obatan atau jamu. Pasien minum ASI
hingga usia dua tahun.
Perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya. Pasien mulai berbicara,
misalkan memanggil ibu atau ayah, saat usia 3 bulan. Pasien dapat tengkurap sekitar
usia tiga bulan. Pasien dapat duduk usia tujuh bulan. Pasien dapat berjalan saat usia
satu tahun. Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Saat kecil pasien ingin dilayani terus,
misal bila makan maka harus diambilkan. Bila tidak, pasien tidak akan makan. Atau
bila pergi ingin selalu diantar meskipun dekat.TK, SD, SMP, dan SMU ditempuh
sesuai waktu. MasukTK saat usia 4 tahun. Saat SD dan SMP, pasien merupakan salah
satu siswa berprestasi. Setelah itu pasien melanjutkan ke SMK dan termasuk siswa
yang berprestasi. Sekarang kuliah di universitas di tulunggagung dan sudah mulai
memasuki semester akhir tetapi belum selesai karena terbagi dengan tugas membantu
orang tua.
Pasien belum menikah dan pasien merupakan orang yang senang bergaul dan
periang bila dirumah. Saat di rumah, pasien banyak bercerita tentang teman kuliah
serta kesulitan yang dihadapi selama kuliah.Pasien biasa bepergian dengan temannya
tapi belakangan ini tidak dilakukan. Saat di rumah pasien juga bersosialisasi dengan
orang sekitar rumah.Pasien menyangkal penggunaan alcohol, merokok, atau zat
psikotropika.

OBYEKTIF
Pemeriksaan fisik
Vital sign : TD : 12/70 N : 80 x/menit RR : 20 x/menit t: 36,8C
Status Internistik:
Keadaan umum : baik
K/L : Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Thoraks: retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo : vesicular/vesicular, ronki -/-, wheezing -/Abdomen : soepel, bising usus (+) normal, hepar tak teraba, lien tak teraba
Extremitas : Akral dingin, kering, pucat, oedem (-), luka (-),CRT <2 detik
Status Neurologis
:
GCS
:456
Kaku Kuduk / Tanda Rangsang Meningeal : -/Nervus Cranialis
: Pupil bulatisokor 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
Nervus Cranialis lain dalam batas normal
Sensorik danMotorik : Dalam batas normal
Refleks Fisiologis
: BPR +2/+2
TPR +2/+2
APR +2/+2
KPR +2/+2
Refleks Patologis
: Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffmann Trommer (-/-)
Status Psikiatrik
:
Kesan umum:Pasien wanita, wajah sesuai usia, tinggi sekitar 165 cm, kesan
gizi cukup, mengenakan kaos berkerahlengan pendek
berwarna putih, bercelana panjang warna coklat, serta sepatu,
tampak cukup rapi. Saat pemeriksa menyapa pasien, pasien
menatap pemeriksa, menjawab salam dan membalas jabat
tangan pemeriksa. Ketika pemeriksa meminta ijin untuk
bercakap cakap mengenai permasalahan pasien, pasien
mengijinkan. Pasien berbicara lancar, dapat menyebut waktu,
dan tempat pemeriksaan dengan benar.
Kontak
:(+) verbal, relevan, lancar
Kesadaran
:Compos Mentis,
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik
Daya ingat baik
Mood/Afek
:Sesuai
Proses berpikir :
Bentuk pikiran: Realistik
Arus pikiran : Sesuai
Isi pikiran
: Baik, Waham(-)
Persepsi
: Halusinasi(-), Derelialisasi (-)
Fungsi kognitif :Dalam batas normal
Psikomotor :Baik

Kemauan
:Baik
Fungsi kognitif :Dalam batas normal
Psikomotor :Menurun
Kemauan
:Menurun

ASESSMENT
Dari hasil anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan pasien dengan
Axis I : F.51.0 Insomnia non organik
Axis II : Ciri Kepribadian terbuka
Axis III : Tidak ditemukan
Axis IV : Keluarga,Pendidikan
Axis V : GAF Scale 91-80
Diagnosis Insomnia non organikditegakkan dari:
Adanya keluhan susah tidur, pusing dan nyeri kepala
Didapatkan stressor yang menimbulkan keluhan
Tidak ada riwayat penggunaan obat obatan atau penyakit yang mendasari keluhan
pasien
Selain diagnosis, aspek lain yang dibahas dalam portofolio ini adalahMewaspadai
pemberian terapi farmako dan menganjurkan terapi non farmako pada pasien Insomnia, yaitu:
Non Farmakoterapi
a. Terapi Tingkah Laku
Terapi tingkah laku bertujuan untuk mengatur pola tidur yang baru dan mengajarkan
cara untuk menyamankan suasana tidur. Terapi tingkah laku ini umumnya
direkomendasikan sebagai terapi tahap pertama untuk penderita insomnia.
Terapi tingkah laku meliputi
-

Edukasi tentang kebiasaan tidur yang baik.

Teknik Relaksasi.
Meliputi merelaksasikan otot secara progresif, membuat biofeedback, dan latihan
pernapasan. Cara ini dapat membantu mengurangi kecemasan saat tidur. Strategi
ini dapat membantu Anda mengontrol pernapasan, nadi, tonus otot, dan mood.

Terapi kognitif.
Meliputi merubah pola pikir dari kekhawatiran tidak tidur dengan pemikiran yang
positif. Terapi kognitif dapat dilakukan pada konseling tatap muka atau dalam grup.
Kontrol stimulus
Terapi ini dimaksudakan untuk membatasi waktu yang dihabiskan untuk
beraktivitas.
Restriksi Tidur.

Terapi ini dimaksudkan untuk mengurangi waktu yang dihabiskan di tempat tidur
yang dapat membuat lelah pada malam berikutnya.
b. Gaya hidup dan pengobatan di rumah
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi insomnia :

Mengatur jadwal tidur yang konsisten termasuk pada hari libur

Tidak berada di tempat tidur ketika tidak tidur.

Tidak memaksakan diri untuk tidur jika tidak bisa.

Hanya menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.

Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca, latihan pernapasan
atau beribadah

Menghindari atau membatasi tidur siang karena akan menyulitkan tidur pada
malam hari.

Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti menghindari

kebisingan

Olahraga dan tetap aktif, seperti olahraga selama 20 hingga 30 menit setiap hari
sekitar lima hingga enam jam sebelum tidur.

Menghindari kafein, alkohol, dan nikotin

Menghindari makan besar sebelum tidur

Cek kesehatan secara rutin

Jika terdapat nyeri dapat digunakan analgesik

Farmaterapi
Pengobatan insomnia secara farmakologi dibagi menjadi dua golongan yaitu
benzodiazepine dan non-benzodiazepine.
a. Benzodiazepine (Nitrazepam,Trizolam,Alprazolam dan Estazolam)
b. Non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital)

Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur :

-

Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur)

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep inducing anti-insomnia yaitu
golongan benzodiazepine (Short Acting)
Misalnya pada gangguan anxietaS
Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke
proses tidur selanjutnya)
Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Prolong latent phase Anti-Insomnia, yaitu

golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetrasiklik)

Misalnya pada gangguan depresi
Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah
menjadi beberapa bagian (multiple awakening).
Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Maintining Anti-Insomnia, yaitu
golongan phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long acting).
Misalnya pada gangguan stres psikososial.

Pengaturan Dosis
-

Pemberian tunggal dosis anjuran 15 sampai 30 menit sebelum pergi tidur.

Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan
sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off (untuk mencegah

timbulnya rebound dan toleransi obat)

Pada usia lanjut, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahan-

lahan, untuk menghindari oversedation dan intoksikasi

Ada laporan yang menggunakan antidepresan sedatif

dosis kecil 2-3 kali

seminggu (tidak setiap hari) untuk mengatasi insomnia pada usia lanjut
Lama Pemberian
-

Pemakaian obat antiinsomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja, tidak lebih dari 2
minggu, agar resiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih dari 2 minggu dapat

menimbulkan perubahan Sleep EEG yang menetap sekitar 6 bulan lamanya.

Kesulitan pemberhetian obat seringkali oleh karena Psychological Dependence
(habiatuasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat
ditanggulangi.

PLAN
Diagnosis : Insomnia Non Organik
Terapi :
- Alprazolam 1x 0,5mg malam hari
Rencana : Konsultasi kepada Spesialis Jiwa untuk pengobatan lebih lanjut
Edukasi :
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita.
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai rencana diagnosis penyakitnya
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana penyakitnya
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai monitoring penyakitnya