PORTOFOLIO

Kasus 3 : Kegawatdaruratan Medik

Topik : CKS GCS 11
Tanggal (Kasus) : 27 September 2016
Tanggal Presentasi :

Presenter : dr. Siti Annisa Nurfathia

Pendamping : dr. Dalima
dr. Herlina

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang wanita, 42 tahun, mengalami penurunan kesadaran setelah
kecelakaan lalu lintas
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis dan penatalaksanaan Cedera Kepala
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Os :

Nama : Ny. S Umur : 42 tahun Pekerjaan : PNS

No. Reg :
Alamat : Mayang Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD H. A. Manap
Telp :
Terdaftar sejak : 27 September 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Cedera Kepala Sedang GCS 11
2. Riwayat Pengobatan :
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : 6. Lain-lain : Daftar Pustaka:
1. Riyanto, Budi. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala. Available from
http://www.kalbe.co.id/files/cdk
2. Medline
Plus.
Head
Injury.
Available
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000028.htm

from

3. American College Surgeon. Advanced Trauma Life Support Edisi Ketujuh. United
States of America, 2004. p: 167-185.
Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Gambaran Klinis Cedera Kepala

2. Mengetahui Penatalaksanaan Cedera Kepala

1. Subjektif
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak pagi ini SMRS, penderita yang sedang berjalan kaki ditabrak oleh motor dari
arah belakang. Penderita terjatuh dengan kepala bagian dahi samping kanan membentur
aspal, kehilangan kesadaran (-), muntah (+), perdarahan THT (-). Kepala sakit (+)
2. Objektif
Survey Primer
A: Baik
B: RR = 20x/menit
C: TD = 130/90 mmHg
N = 80x/menit
D: GCS (E2M5V4) = 11, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Survey Sekunder
Regio Temporal Dextra
Inspeksi

: tampak hematoma ukuran 3 cm

Regio Orbitalis Superior Dextra

Inspeksi

: tampak hematoma ukuran 5 cm

Regio Zygomatica Dextra

Inspeksi

: tampak hematoma ukuran 5 cm

Keadaan Spesifik
Leher : Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O. Pembesaran KGB (-).
Thorax :
Pulmo:
I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar,

retraksi (-).
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, nyeri tekan tidak
Ada.
P : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok di dada (-).
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea sternalis, batas
jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra
A : HR = 80 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

: Cembung, lemas, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, lien dan hepar tak teraba,
BU (+) N

Ekstremitas : Edema pretibial (-/-), akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Darah Rutin
Hemoglobin
: 12,3 g/dl

(P: 12-16 g/dl)

Hematokrit

: 38 vol%

(P: 37-43 vol%)

Leukosit

: 7.700/mm3

(5.000-10.000/ mm3)

Laju Endap Darah

: 60 mm/jam

(P: <15 mm/jam)

Trombosit

: 281.000/mm3

(200.000-500.000/ mm3)

Hitung Jenis

: 0/4/1/78/15/2

Pemeriksaan Kimia Klinik

BSS
: 237 mg/dl
Ureum

: 33 mg/dl

(15-39 mg/dl)

Creatinin

: 1,0 mg/dl

(P: 0,6-1,0 mg/dl)

Protein total

: 6,7 g/dl

(P: 6,0-7,8 g/dl)

Albumin

: 3,6 g/dl

(3,5-5,0 g/dl)

Globulin

: 3,1 g/dl

Na

: 142 mmol/l (135-155 mmol/l)

: 3,4 mmol/l

Ro Cranium Ap/Lat

(3,5-5,5 mmol/l)

: Fraktur (-)

3. Assessment
Seorang wanita usia 42 tahun, masuk rumah sakit karena penurunan kesadaran setelah
kecelakaan lalu lintas. Dari anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa pagi hari SMRS,
penderita yang sedang berjalan kaki ditabrak oleh motor dari arah belakang. Akibatnya,
penderita terjatuh dengan kepala bagian dahi samping kanan membentur aspal. Penderita
mengalami muntah (+), kehilangan kesadaran (-), perdarahan THT (-). Kepala sakit (+)
Gambaran klinis dari riwayat perjalanan penyakit penderita di atas memberi gambaran
bahwa kepala penderita mengalami benturan dari arah lateral kanan terhadap aspal. Benturan
terjadi secara tiba-tiba menyebabkan suatu trauma langsung pada kepala. Trauma yang
dialami secara tiba-tiba pada kepala tersebut mengakibatkan penekanan yang sangat kuat
sehingga menimbulkan muntah yang merupakan efek dari peningkatan tekanan intrakranial.
Pada pemeriksaan fisik survey primer didapatkan airway baik, breathing dan
circulation dalam batas normal. Penilaian airway dalam keadaan baik didasarkan pada tidak
terdapat tanda obstruksi jalan nafas dimana pasien dapat berbicara dengan lancar. Tandatanda objektif untuk menilai jalan nafas yaitu pada look, dimana penderita tidak gelisah yang
menunjukkan kesan bahwa pasien tidak mengalami hipoksia, tidak mengalami sianosis pada
daerah kuku dan sekitar mulut, dan tidak bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak
dada paradoks. Sedangkan pada listen tidak ditemukan suara berkumur (gurgling) yang
menunjukkan adanya lendir, muntahan, darah, dan lain-lain di dalam mulut), tidak ditemukan
snoring (suara mendegkur menunjukkan adanya sumbatan jalan nafas atas dimana lidah
jatuh ke posterior pharynx), crowing atau stridor (bersiul menunjukkan adanya sumbatan di
saluran nafas bawah terutama pada bronkus akibat adanya benda asing), hoarness (suara
parau menunjukkan sumbatan pada laring yang biasa terjadi akibat edema laring). Pada

airway juga diperhatikan stabilitas tulang leher dan segera dilakukan pemberian oksigen
dengan sungkup muka atau kantung nafas. Pada penilaian Breathing dilakukan pemeriksaan
berupa look yaitu tidak ditemukan tanda-tanda seperti sianosis, luka tembus dada, fail chest,
gerakan otot nafas tambahan, pada feel tidak terlihat pergeseran letak trakea, patah tulang iga,
emfiema kulit, dan dengan perkusi tidak ditemukan hemotoraks dan atau pneumotoraks,
sedangkan pada listen tidak didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas menurun, dan
dinilai frekuensi pernapasan yang berada dalam batas normal (RR normal pada orang dewasa:
16-20 kali/menit). Pada Circulation dinilai tekanan darah dan frekuensi nadi yang dalam
batas normal. Setelah ABC dalam keadaan stabil, maka dilakukan penilaian Disability berupa
penilaian menurut Glasgow Coma Scale (GCS) didapatkan nilai Eye = 2, nilai Motorik = 5,
dan nilai Verbal = 4 sehingga jumlanya 11, pemeriksaan fungsi pupil meliputi simetrisitas dan
reaksi pupil terhadap cahaya untuk menilai masih utuhnya fungsi otak tengah dan N.III,
didapatkan pupil isokor dan refleks cahaya +/+, berarti fungsi pupil penderita masih baik.
Pada survey sekunder, ditemukan hematoma ukuran 3 cm di regio temporal dextra
yang terjadi akibat adanya benturan langsung kepala bagian samping kanan ke aspal. Selain
itu, ditemukan pula hematoma ukuran 5 cm di regio orbitalis superior dextra yang terjadi
akibat dahi bagian kanan penderita membentur aspal, dan hematoma ukuran 5 cm di regio
zygomatica dextra.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain Ro cranium AP/lateral dimana
tidak ditemukan tanda fraktur. Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan hasil dalam batas
normal kecuali nilai LED 60 mm/jam.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang kasus ini dapat
didiagnosis dengan Cedera Kepala Sedang GCS 11.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini adalah, pertama dengan memberikan
O2 sungkup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam darah menuju ke otak sehingga
mencegah hipoksia pada otak. Pemberian IVFD ditujukan untuk membuka jalur intravena,
sehingga dapat dengan mudah memasukkan obat melalui parenteral. Analgetika diberikan
untuk mengurangi nyeri yang timbul akibat benturan. Pemberian antibiotik dilakukan untuk
mengatasi infeksi terutama karena adanya hematom pada regio temporal dextra, regio
orbitalis superior dextra, dan regio zygomatica dextra.
Prognosis penderita ini adalah Quo ad vitam dan Quo ad functionam dubia ad bonam.

Quo ad vitam penderita ini dubia ad bonam, artinya jika penderita ini tidak mendapat
penanganan yang tepat dan cepat maka keadaan penderita dapat semakin memburuk yang
akan meningkatkan kemungkinan mortalitasnya akibat cedera otak sekunder, tetapi
sebaliknya jika penderita mendapat tindakan life saving yang cepat dan tepat maka
kemungkinan mortalitasnya dapat ditekan. Sedangkan Quo ad functionam penderita ini
adalah dubia ad bonam, artinya jika penderita ini tidak mendapat penanganan dini cepat maka
kemungkinan pemulihan fungsi akan menurun akibat sequele pasca trauma kepala, sedangkan
jika penanganannya cepat maka sequele pasca trauma kepala dapat ditekan seminimal
mungkin.
4. Plan
Diagnosis :
Cedera Kepala Sedang GCS 11
Penatalaksanaan :
o MRS observasi 24 jam
o O2 sungkup 10 L/menit
o IVFD RL gtt xx/m drip ketorolac 1 amp
o Cefotaxim 1gr/12 jam (IV)
o Ondansentron 1a/8jam (IV)
o Pantau Kesadaran /4jam
Saran :
- Konsultasi dengan dokter Sp.B
- Rencanakan CT-Scan dan rujuk karena tidak tersedia alat tersebut
Prognosis :
Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam