artigo de reviso

Principais distrbios tireoidianos e suas abordagens

na ateno primria sade
Main thyroid disorders and their approaches in primary health care
Anderson Soares da Silva1, La Maria Zanini Maciel2, Luane Marques de Mello3,
Patrcia Kunzle Ribeiro Magalhes4, Altaclio Aparecido Nunes1

Resumo
As doenas da tireoide so comuns no contexto da assistncia primria em sade e o mdico generalista tem sua disposio no Sistema
nico de Sade (SUS) testes sensveis e especficos para o diagnstico, alm de alternativas teraputicas eficazes para o tratamento dos seus
distrbios mais prevalentes. Objetiva-se com esta reviso apresentar os principais aspectos do diagnstico e tratamento das doenas da tireoide, com um enfoque voltado para o mdico que atua na ateno primria. Como os sinais e sintomas relacionados s disfunes da tireoide
so variados e pouco especficos, aliar histria clnica, o exame fsico adequado e alguns exames complementares (dosagens hormonais e
de anticorpos, ultrassonografia, cintilografia, captao de iodo radioativo e a puno aspirativa com agulha fina), permite-se chegar a uma
concluso diagnstica satisfatria na maioria dos casos. O tratamento do hipotireoidismo pode ser perfeitamente manejado pelo generalista
e consiste na reposio com hormnio sinttico. Casos de tireotoxicose secundria s tireoidites tambm podem ser perfeitamente conduzidos por estes profissionais, pois a maioria dos pacientes requer apenas prescrio de anti-inflamatrios e betabloqueadores. Contudo,
aconselhvel que os portadores de doena de Graves, bcios uni ou multinodulares txicos, ou ndulos malignos sejam encaminhados a
um especialista experiente. Concluindo, quando adequadamente treinados, os profissionais de sade que trabalham na ateno primria tm
totais condies de reconhecer e manejar de maneira correta as principais disfunes tireoidianas.
Unitermos: Doenas da Tireoide, Medicina de Famlia, Ateno Primria Sade.
abstract
Thyroid diseases are common in the context of primary health care and the general practitioner has at his disposal in the Unified Health System (SUS) sensitive and
specific tests for the diagnosis, as well as effective alternative therapies for the treatment of its most prevalent disorders. Our aim in this review is to present the main
aspects of diagnosis and treatment of thyroid diseases, with a focus on the physician who works in primary care. As the signs and symptoms related to thyroid dysfunction are varied and not specific enough, combining the clinical history, appropriate physical examination and a few complementary tests (hormonal and antibodies levels,
ultrasound, scintigraphy, uptake of radioactive iodine, and fine needle aspiration), allows to reach a satisfactory diagnostic conclusion in most cases. The treatment of
hypothyroidism can be perfectly handled by general practitioners and consists of synthetic hormone replacement. Cases of thyrotoxicosis secondary to thyroiditis can also
be perfectly conducted by these professionals, as most patients require only prescription of anti-inflammatory drugs and beta blockers. However, patients with Graves
disease, toxic uni- or multinodular goiters, or malignant nodules should be forwarded to an experienced specialist. In conclusion, if properly trained, health professionals
working in primary care are fully able to recognize and properly handle the major thyroid dysfunctions.
Keywords: Thyroid Diseases, Family Medicine, Primary Health Care.

1
2
3
4

Professor Doutor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
Livre-Docente. Profa. Associada do Departamento de Clnica Mdica FMRP-USP Diviso de Endocrinologia.
Professora Colaboradora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
Mdica Assistente, disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.

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Introduo
As doenas da tireoide so comuns no contexto da assistncia primria em sade, encontrando-se no conjunto das 25 condies mais frequentemente diagnosticadas
por mdicos de famlia americanos (1). De fato, ao longo
de sua prtica clnica, o Mdico Generalista deparar-se-,
muito provavelmente, com pessoas portadoras de doenas
tireoidianas clinicamente evidentes ou, mais ainda, portadoras apenas de alteraes laboratoriais sugestivas de condies subclnicas (hipo ou hipertireoidismo subclnicos).
Hipotireoidismo
Epidemiologia

Mundialmente, o principal distrbio da tireoide o bcio endmico (ou bcio carencial), contudo, a principal disfuno hormonal tireoidiana o hipotireoidismo primrio,
que se caracteriza pela diminuio da produo e secreo dos hormnios tireoidianos (HT). O hipotireoidismo
uma doena comum, afeta mais as mulheres do que os
homens e torna-se mais frequente com o avanar da idade.
Um dos estudos prospectivos mais bem conduzidos sobre
a epidemiologia das doenas da tireoide, realizado na cidade inglesa de Whickham, constatou, ao final de 20 anos
de acompanhamento, uma incidncia mdia anual de 4,1
casos/mil entre as mulheres e de 0,6 casos/mil nos homens (2). No Brasil, um estudo transversal realizado em
So Paulo verificou que 6,6% dos indivduos adultos analisados apresentavam a doena (3).
De maneira geral, as causas de hipotireoidismo podem
ser classificadas de acordo com a origem: hipotireoidismo
primrio, quando a disfuno tem origem na prpria tireoide; hipotireoidismo secundrio, quando a etiologia hipofisria, levando a uma diminuio na secreo do Hormnio
Estimulador da Tireoide ou Tireotrofina (TSH); e o hipotireoidismo tercirio, quando houver qualquer alterao na secreo do Hormnio Liberador de Tireotrofina (TRH). As
duas ltimas condies costumam ser agrupadas em hipotireoidismo central e respondem por menos de 5% dos casos.
Alm disso, de acordo com o grau da disfuno tireoidiana,
o hipotireoidismo primrio pode ser divido em subclnico
e declarado. Na primeira situao, a falncia da glndula
mnima (ocorre uma discreta diminuio dos HT), porm,
as concentraes dos mesmos situam-se dentro da faixa de
normalidade, no entanto, devida elevada sensibilidade hipofisria, ocorre elevao discreta do TSH. J no hipotireoidismo declarado, existe uma diminuio mais acentuada da
produo hormonal pela tireoide, com consequente reduo
dos HT (abaixo da faixa de normalidade) e elevao do TSH.
O hipotireoidismo pode ter diversas causas (Tabela
1), sendo a tireoidite de Hashimoto, ou tireoidite crnica
autoimune, a etiologia mais comum em adultos residentes
em reas suficientes em iodo. uma doena autoimune,
tanto humoral quanto celular, tendo como alvo a glndula
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tireoide. Apresenta algumas peculiaridades como: susceptibilidade gentica com agregao familiar, intenso infiltrado
inflamatrio linfo-monocitrio do parnquima tireoidiano
e presena de autoanticorpos dirigidos contra antgenos
tireoidianos, principalmente a tireoglobulina (Tg), a peroxidase (TPO) e o receptor de TSH. As mulheres so cerca
de sete vezes mais afetadas que os homens e o pico de
incidncia encontra-se entre os 40 e 60 anos.
tabela 1 Causas de hipotireoidismo de importncia para o generalista
Grupo de Causas
Hipotireoidismo Primrio (95% dos casos)
Tireoidite de Hashimoto
Ps-radioiodoterapia (Doena de Graves)
Ps-cirurgia (tireoidectomia)
Deficincia de iodo alimentar
Frmacos (p. ex., amiodarona, ltio, interferon)
Tireoidite ps-parto
Doenas infiltrativas (p. ex., amiloidose, sarcoidose)
Hipotireoidismo Secundrio/Tercirio
Neoplasias do hipotlamo ou hipfise
Ps-radioterapia da cabea
Necrose hipofisria (Sndrome de Sheehan)

Outros tipos de tireoidites autoimunes, como a tireoidite ps-parto (tambm conhecida como tireoidite linfoctica) e a tireoidite de De Quervain (ou tireoidite subaguda)
podem resultar em um estado transitrio de hipotireoidismo (cerca de 1 ano), tipicamente precedido de um perodo
de tireotoxicose, pela destruio dos folculos tireoidianos
e consequente liberao de HT. A tireoidite ps-parto a
mais comum, chegando a afetar cerca de 5 a 7 por cento
das purperas nos primeiros meses ps-parto. Quanto
tireoidite subaguda, a principal causa de dor na glndula,
devido ao processo inflamatrio que se instala (acredita-se
que o gatilho seja uma infeco viral de vias areas superiores). Ambas possuem timo prognstico, evoluindo para o
estado de eutireoidismo em 75 a 85% dos casos (4).
A ingesto de alguns medicamentos como ltio e amiodarona ou alimentos que contenham iodo podem levar a quadros de hipotireoidismo transitrio ou at mesmo permanente,
mormente em indivduos suscetveis (moradores de pases com
maiores concentraes de iodo alimentar, portadores de doena
autoimune da tireoide ou aqueles que tenham sido submetidos
a radioiodoterapia). Acredita-se que tal mecanismo se d pela
inibio, tanto da sntese, quanto da excreo do hormnio tireoidiano por esses indutores.Tambm, o interferon ou as interleucinas, utilizadas no tratamento de indivduos com hepatite
viral (B e C) e tumores malignos, podem causar hipotireoidismo
via induo de autoanticorpos contra a tireoide (5).
Avaliao
Histria clnica

Raramente o clnico deparar-se- com quadros tpicos

(fcies infiltrada, rouquido, letargia, ganho de peso, pele seca
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ou intolerncia ao frio), ensinados nas salas de aula das escolas mdicas ou enfermarias de hospitais universitrios. Pelo
contrrio, na maioria das vezes, devido evoluo insidiosa
da doena, o mdico encontrar pacientes com queixas inespecficas, tais como: ganho de peso (moderado), constipao
intestinal ou sensao de parestesia (Tabela 2). Alm da instalao lenta e progressiva da doena, muito provavelmente
contribuem para a dificuldade diagnstica o amplo leque de
condies mdicas ou de vida (separaes, falecimentos na
famlia, etc.) capazes de simular as manifestaes do hipotireoidismo ou at mesmo a prpria diminuio da capacidade
de reconhecimento pelo paciente de que algo no est bem.
Portanto, a maneira como o hipotireoidismo se manifesta
clinicamente depende tanto da durao e do grau de diminuio do hormnio tireoidiano circulante (abrupto, aps a
remoo cirrgica da glndula, ou paulatino, tpico das tireoidites autoimunes), quanto da presena de outras condies
(menopausa, depresso, fibromialgia, etc.) comuns na faixa
etria em que a doena mais frequente.
tabela 2 Sintomas mais comuns relacionados ao hipotireoidismo
Sudorese diminuda
Rouquido
Parestesia
Pele seca
Constipao intestinal
Diminuio da acuidade auditiva
Ganho de peso
Fonte: Zulewski H, Mller B, Exer P et al.(6)

Ademais, algumas situaes requerem maior ateno do

mdico, devendo o hipotireoidismo sempre fazer parte do
diagnstico diferencial em situaes como as que se seguem:
l
crianas com atraso no desenvolvimento puberal, retardo no crescimento sseo e baixo rendimento escolar (7);
l
mulheres em idade frtil com oligomenorreia, amenorreia ou dificuldade de engravidar, aquelas com
menorragia ou metrorragia, nos casos de hiperprolactinemia e naquelas com sndrome do climatrio (8);
l
em idosos, os sintomas clssicos (ganho de peso, parestesia, intolerncia ao frio) podem estar ausentes e quando presentes (p.ex., sensao de cansao ou fraqueza),
podem ser confundidos com sinais ou sintomas de outras doenas prevalentes nesta faixa etria (9).
Por fim, importante que o profissional esteja atento a algumas situaes onde maior o risco de desenvolvimento de
hipotireoidismo: purperas; pessoas com histria familiar de
doena autoimune da tireoide ou histria patolgica pregressa
de irradiao da cabea e/ou pescoo, ou radioterapia/cirurgia da glndula; portadores de outras doenas autoimunes (p.
ex., insuficincia adrenal, anemia perniciosa, diabetes mellitus
tipo 1, doena celaca, vitiligo, sndrome de Sjgren).
Exame fsico

Os principais sinais presentes no doente com hipotireoidismo esto descritos na Tabela 3 e so compatveis
com as duas principais alteraes induzidas pela diminui382

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o/ausncia dos HT: interferncia no metabolismo geral

do organismo, levando diminuio da fase de relaxamento dos reflexos osteotendneos (ROT), bradicardia, hipertenso, e acmulo de glicosaminoglicanas no interstcio tecidual, responsvel pelo aspecto infiltrado e plido da pele,
queda dos pelos/cabelo, edema, etc.
tabela 3 Sinais mais comuns relacionados ao hipotireoidismo
Atraso na Fase de Relaxamento dos ROT*
Edema periorbital
Pele infiltrada
Pele fria
Letargia
Fonte: Zulewski H, Mller B, Exer P et al.(6)

Em relao ao exame da tireoide, o aumento da glndula (bcio) pode ou no estar presente. No caso da tireoidite
de Hashimoto, ela est aumentada difusamente em 90%
dos casos, apresentando uma consistncia firme (semelhante de uma borracha escolar), irregular e indolor
palpao. Na tireoidite ps-parto, a maioria dos doentes
apresenta um bcio pequeno, firme e indolor. J a tireoidite
subaguda caracteriza-se por um quadro de dor intensa na
glndula, associado a febre e mal-estar geral.
Exames complementares

A confirmao laboratorial se faz pela dosagem de TSH

e de tiroxina livre (T4L) no plasma. No hipotireoidismo primrio declarado ocorre elevao do TSH com diminuio
do T4L, enquanto na forma subclnica s detectado um aumento discreto de TSH (geralmente at 20 mUI/L), com o
T4L ainda dentro da faixa de normalidade. O hipotireoidismo
central caracterizado por uma diminuio no T4L associada
a uma concentrao de TSH inapropriadamente no elevada.
Pode-se tambm requisitar a dosagem de anticorpos antitireoidianos: antiperoxidase (anti-TPO, antigamente chamados de antimicrossomais) e antitireoglobulina (anti-Tg),
pois, quando presentes em altas titulaes no plasma, principalmente o anti-TPO (positivo em 80 a 100% dos casos de
tireoidite de Hashimoto), reforam bastante a possibilidade de
tireoidite autoimune (10). Alm de possurem valor diagnstico, tambm apresentam valor prognstico, como no caso do
hipotireoidismo subclnico: quanto maior a titulao plasmtica, maior o risco de evoluir para hipotireoidismo declarado.
Uma vez que os sinais e sintomas do hipotireoidismo
so frequentemente enganosos, deve-se estar sempre atento a algumas alteraes laboratoriais que podem ser a chave
para o diagnstico como anemia normocrmica normoctica, hipercolesterolemia (presente em cerca de 4 a 14%
dos hipotireoideos), hiponatremia, hiperprolactinemia, hipoglicemia e elevao da creatininofosfoquinase, sobretudo, a frao MM (11).
Tratamento

O tratamento do hipotireoidismo declarado constitui-se na reposio com HT sinttico, a levotiroxina sdica.

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Trata-se de uma medicao efetiva, que requer apenas uma

tomada ao dia e apresenta baixa incidncia de efeitos colaterais. Vale frisar que as apresentaes farmacuticas existentes no mercado so equivalentes, no se devendo formular esse frmaco em farmcias de manipulao. A dose
de manuteno em adultos situa-se em torno de 1,6 g/
kg e deve ser atingida de maneira escalonada, de acordo
com a idade e condies mrbidas associadas: indivduos
com menos de 60 anos e sem comorbidades iniciar com
50g/dia (em indivduos mais jovens, pode-se iniciar com
a dose plena); aqueles com mais de 60 anos e/ou doenas
associadas iniciar com 25 g/dia (aqui, os incrementos
na dose devem ser feitos com parcimnia 12,5 a 25 g a
cada 2 semanas).
importante considerar que pacientes com sndrome
de m absoro ou cirurgia de by-pass do intestino podem
apresentar prejuzo na absoro da levotiroxina. Este fato
tambm acontece quando do uso concomitante de algumas medicaes: ferro, carbonato de clcio, suplementos
minerais, hidrxido de alumnio, inibidores da bomba de
prtons (omeprazol, pantoprazol) e sucralfato. Por outro
lado, h certos frmacos que aceleram o seu metabolismo:
rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, podendo ser necessrio o ajuste da dose de manuteno.
Quanto ao hipotireoidismo subclnico, o tratamento
ainda encontra recomendaes divergentes na literatura.
Contudo, consenso tratar indivduos com TSH superior
a 10 mUI/L e grande risco de evoluo para hipotireoidismo declarado (presena de anticorpos antitireoidianos).
Aqueles com TSH inferior a 10 mUI/L s devem receber
tratamento nas seguintes condies: dislipidemia associada, risco cardiovascular aumentado, presena de sintomas
de hipotireoidismo, bcio, gestantes e mulheres infrteis
que queiram engravidar (12).
Dicas

Abaixo, seguem algumas orientaes quanto monitorizao do tratamento com levotiroxina:

l
tomar o medicamento pela manh, em jejum (aguardar 1/2 hora antes do caf), ingerido com bastante
gua 1 copo pelo menos;
l
ajustar a dose em 25g por vez (ajustes menores, por
exemplo: 12,5g em idosos ou pacientes com problemas cardacos);
l
requisitar novo TSH em 4 a 6 semanas a cada ajuste
de dose;
l
pacientes que apresentam valores aumentados de
TSH podem no estar tomando a levotiroxina de maneira adequada; reforar o uso correto da medicao
e repetir a dosagem de TSH em 2 meses. Caso os valores de TSH permaneam elevados, reajustar a dose;
l
aps atingir o controle adequado (TSH normal), dosar o TSH anualmente, ou antes, se o paciente apresentar sintomas ou em mulheres que desejam engravidar ou estejam grvidas;
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l
coronariopatas

ou portadores de outras doenas cardiovasculares devem ser tratados de maneira conservadora (tolerando-se nveis sricos de TSH um pouco
acima do valor de referncia), a fim de se evitar induzir um quadro de hipertireoidismo iatrognico;
l
alertar o paciente sobre a demora na melhora dos sintomas clnicos (3 a 6 meses, aps a normalizao do
TSH).
Quando encaminhar

Embora a maioria dos mdicos generalistas esteja apta

a diagnosticar e tratar pessoas com hipotireoidismo, em algumas situaes aconselhvel encaminhar o doente a um
especialista (13):
l
crianas e adolescentes;
l
gestantes ou mulheres no perodo ps-parto;
l
ausncia de melhora clnica a despeito da prescrio
correta da levotiroxina;
l
portadores de doena cardiovascular ou gravemente
enfermos;
l
uso concomitante de drogas como ltio, amiodarona
ou anticonvulsivantes (fenitona e carbamazepina);
l
alteraes estruturais da glndula: bcios volumosos,
ndulos;
l
hipotireoidismo grave, levando ao mixedema;
l
hipotireoidismo central.
Tireotoxicose
Epidemiologia

Na literatura, podem-se encontrar os termos hipertireoidismo e tireotoxicose empregados como sinnimos,

porm, conceitualmente, o primeiro se refere ao aumento da produo de hormnios pela tireoide e o segundo
refere-se ao quadro clnico decorrente da exposio dos
tecidos-alvo ao excesso de HT (seja por dano, hiperfuno
da glndula ou por ingesto de HT). Somente em raras ocasies o hipertireoidismo no leva tireotoxicose, como no
caso da resistncia aos hormnios tireoidianos, em que os
tecidos-alvo no so capazes de responder ao seu estmulo.
Tal como o hipotireoidismo, o hipertireoidismo tambm pode ser subdividido em declarado e subclnico. Na
primeira condio, ocorre aumento das concentraes dos
HT e supresso do TSH, enquanto o subclnico definido
como concentrao suprimida de TSH com valores normais de HT, na ausncia de doena hipofisria ou hipotalmica.
Quanto epidemiologia desta condio, segundo o j
citado estudo prospectivo sobre a epidemiologia das doenas tireoidianas (Whickham Survey), a incidncia mdia
nas mulheres foi de 0,8 casos por mil/ano, sendo insignificante nos homens (2). Estudos de prevalncia demonstram
que a presena de hipertireoidismo situa-se em torno de 2 a
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3% das mulheres e 0,2% dos homens (14), sendo essas taxas semelhantes no Brasil (3). H tambm diferenas quanto prevalncia das principais causas de hipertireoidismo
em relao suficincia de iodo na dieta (reas carentes de
iodo apresentam maior nmero de indivduos com bcio
multinodular em relao doena de Graves) e quanto
idade (bcio multinodular mais comum em idosos).
Didaticamente as causas de tireotoxicose podem ser divididas em dois grandes grupos: 1) endgenas decorrentes do aumento da produo hormonal pela tireoide, ou da
destruio do tecido tireoidiano por processo inflamatrio,
com a liberao do HT na corrente sangunea; 2) exgenas
relacionadas ao uso de certas medicaes. A maioria dos
casos de tireotoxicose por hipertireoidismo pertence a trs
etiologias principais: doena de Graves, bcio multinodular e adenoma txico, com uma pequena contribuio das
tireoidites. As demais causas podem ser vistas na Tabela 4.
tabela 4 Causas de tireotoxicose de importncia para o generalista
Grupo de Causas
Endgenas
Doena de Graves
Bcio Nodular Txico (uni ou multinodular)
Tireoidites
Subaguda (Granulomatosa ou De Quervain)
Autoimunes (Hashimoto, atrfica, ps-parto)
Estmulo da tireoide pela gonadotrofina corinica humana (bHCG)
Mola hidatiforme
Coriocarcinoma
Struma ovarii (produo ectpica de HT)
Induzida por excesso de iodo
Medicamentos (amiodarona, contraste)
Ps-dose teraputica com iodo radioativo
Suplementos nutricionais
Induzida por excesso de TSH
Tumores hipofisrios produtores de TSH
Resistncia aos hormnios tireoidianos
Cncer folicular tireoidiano (raramente)
Exgenas
Iatrognica- excesso de ingesto de HT (levotiroxina, alimentos
contendo HT)
Factcia

A principal causa de hipertireoidismo a doena de

Graves (60 a 80% dos casos), caracterizando-se por ser uma
disfuno autoimune causada pela existncia de anticorpos
IgG estimuladores do receptor do TSH, que mimetizam o
efeito da tireotrofina produzida pela hipfise, estimulando o aumento de volume e a funo da tireoide. Alm de
sua caracterstica clssica (hipertireoidismo), a doena de
Graves frequentemente est associada orbitopatia autoimune infiltrativa (orbitopatia de Graves) e mais raramente,
dermopatia ou mixedema pr-tibial (15). Alguns autores
relatam a possibilidade de estmulos ambientais (eventos
estressantes de vida, infeces virais) poderem desencadear a produo dos anticorpos pelo organismo (16). Vale
salientar que o termo doena de Graves e hipertireoidismo no so sinnimos, pois, alguns pacientes apresentam
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manifestaes oculares sem hipertireoidismo e, conforme

j explicitado, existem outras causas de hipertireoidismo
que no a doena de Graves.
O bcio multinodular txico a segunda causa mais comum de hipertireoidismo, manifestando-se pela presena
de um ou mais ndulos autnomos hiperfuncionantes. A
evoluo de um bcio difuso para um bcio multinodular
atxico e deste para um bcio multinodular txico gradual (geralmente muitos anos) e depende em grande parte
da quantidade diria de iodo ingerido na dieta (em reas
carentes de iodo, chega a ser 10 vezes mais comum). Acomete mais indivduos acima de 60 anos e mais comum
em mulheres (17).
O adenoma txico causa hipertireoidismo por mecanismo semelhante ao do bcio multinodular (produo de
HT pelas clulas foliculares independente da regulao do
TSH). A diferena que no bcio multinodular txico as
alteraes genticas responsveis pelo automatismo so na
maioria indeterminadas, enquanto que no adenoma txico
o crescimento e a diferenciao celular das clulas foliculares so secundrios a uma mutao no gene que expressa
o receptor de TSH. Sua prevalncia aumenta com a idade,
tambm mais comum em mulheres e geralmente desenvolve autonomia quando o ndulo atinge dimetro > 3 cm,
e semelhana do anterior, apresenta maior prevalncia em
reas com carncia de iodo alimentar.
Outras causas no incomuns de hipertireoidismo so
aquelas induzidas por drogas, sendo a de maior importncia, pela frequncia de seu uso, a amiodarona. Aproximadamente 37% da estrutura qumica deste antiarrtmico
composta por iodo, o que se traduz em uma liberao diria deste composto no organismo da ordem de 75 a 225
mg (correspondente dose de manuteno de 200 a 600
mg/dia de amiodarona). Portanto, ao redor de 3% dos
pacientes que usam este frmaco podem se tornar hipertireoideos, basicamente por meio de dois mecanismos: a)
o excesso de iodo contido na amiodarona induz a sntese
de HT (efeito semelhante ao fenmeno de Jod-Basedow
hipertireoidismo induzido pela ingesto de iodo), especialmente em pacientes com uma doena subjacente da
tireoide (p. ex., doena de Graves ou bcio uni ou multinodular txico latente); b) ao txica direta da amiodarona,
levando destruio das clulas foliculares e consequentemente liberao de HT na circulao (18). Devido sua
complexidade (p. ex., descontinuar ou no a amiodarona),
geralmente estes casos requerem a opinio de um endocrinologista experiente.
Avaliao
Histria clnica

Os sintomas clssicos de tireotoxicose so: hiperatividade, perda de peso, sudorese excessiva, irritabilidade e
palpitaes (Tabela 5). Contudo, usualmente, as manifestaes clnicas surgem de maneira insidiosa, influenciadas
pela idade do doente (geralmente os quadros so menos
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floridos nos idosos), etiologia e durao da doena, grau

de excesso de HT circulante e presena de comorbidades
(p.ex., doena coronariana, insuficincia cardaca ou transtorno psiquitrico).
tabela 5 Sintomas mais comuns nos quadros de tireotoxicose
Irritabilidade/nervosismo, hiperatividade
Intolerncia ao calor, sudorese aumentada
Palpitao
Cansao, fraqueza
Perda de peso com aumento do apetite
Diarreia
Poliria
Oligomenorreia, perda de libido
Fonte: Jameson JL, Weetman AP(19)

No obstante, ao realizar a entrevista do paciente, o generalista deve estar atento aos seguintes fatores de risco associados ao desenvolvimento de hipertireoidismo: a) pessoais sexo feminino, disfuno tireoidiana prvia, uso de
medicamentos (amiodarona, citocinas, ltio) ou compostos
que contenham iodo, tabagismo (risco maior para oftalmopatia), puerprio, fator estressante ambiental (separao,
morte, etc.); b) familiares doenas da tireoide, doenas
autoimunes (miastenia gravis, diabetes mellitus tipo 1, insuficincia adrenal primria) (17-20).
Exame fsico

Os achados do exame fsico mais comuns no indivduo com tireotixicose esto descritos na Tabela 6. Na doena de Graves, a maioria dos indivduos apresenta uma
tireoide difusamente aumentada (usualmente 2 a 3 vezes
o tamanho normal), lisa, firme e indolor. Pode-se encontrar tambm a presena de frmito e sopro nos bcios
de maior volume. J aqueles com bcio multinodular, o
exame da glndula revela um aumento difuso e irregular,
com a presena de ndulos de diversos tamanhos em sua
superfcie. No adenoma txico, o achado caracterstico
a presena de um ndulo unilateral, firme, bem definido,
normalmente > 3 cm.
Em relao aos olhos, pode ocorrer retrao das plpebras superiores e/ou inferiores, que frequente em todas as formas de tireotoxicose, independente da sua causa.
Tambm comum o atraso palpebral. Estas manifestaes
oculares parecem ser resultantes do aumento do tnus
adrenrgico e devem ser diferenciadas da orbitopatia infiltrativa que ocorre apenas na doena de Graves. A orbitopatia de Graves um achado frequente cerca de 70% dos
doentes apresentam manifestaes subclnicas da doena
quando submetidos a exames de ultrassonografia ou tomografia computadorizada (21). uma doena autoimune,
onde linfcitos T circulantes dirigidos contra o antgeno
das clulas foliculares tireoidianas reconhecem um antgeno semelhante em tecidos orbitrios, com consequente infiltrao da rbita por clulas T ativadas, liberao de
citocinas (interferon-gama, interlucinas e fator de necrose
tumoral-beta), estimulao da expresso de protenas imunomoduladoras e produo de molculas glicosaminoglicaRevista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (4): 380-388, out.-dez. 2011

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nas pelos fibroblastos orbitrios. Devido inflamao e ao

acmulo destas molculas glicosaminoglicanas (principalmente cido hialurnico) nos msculos extraoculares e tecidos adiposo e conectivo retro-orbitrios, ocorre aumento
do volume dos mesmos, elevao da presso retrobulbar,
com edema e hiperemia conjuntival, exoftalmia, alterao
da motilidade muscular, diplopia e, em casos graves, disfuno do nervo ptico (15, 21).
A dermopatia da doena de Graves (mixedema pr-tibial) caracteriza-se por uma leso nodular ou em placa,
eritemato-infiltrada (aspecto semelhante ao de uma casca
de laranja), localizada geralmente na regio tibial anterior
ou dorsal do p. um achado bem menos frequente (menos de 5% dos casos) e praticamente est associado orbitopatia.
Por fim, o quadro clnico dos indivduos com bcio uni
ou multinodular txico bem menos flagrante que aquele
dos pacientes com doena de Graves, pelo fato de haver
menor quantidade de HT circulante nos casos de doena
nodular e por ser mais prevalente em faixas etrias mais
tardias.
tabela 6 Sinais mais comuns nos quadros de tireotoxicose
Taquicardia, fibrilao atrial
Tremor de extremidades
Bcio
Pele quente e mida
Fraqueza muscular, miopatia proximal
Retrao palpebral
Ginecomastia
Fonte: Jameson JL, Weetman AP(19)

Exames complementares

Tal como no hipotireoidismo, a confirmao diagnstica tambm se faz pelas dosagens de TSH e HT (usualmente T4L), que na forma declarada da doena encontram-se,
respectivamente diminuda (normalmente < 0,1 mIU/L)
e elevada. J no hipertireoidismo subclnico, a concentrao srica de TSH encontra-se suprimida (abaixo de 0,3
mIU/L) e os valores de HT esto dentro da faixa de normalidade.
Uma causa rara de tireotoxicose o hipertireoidismo
induzido por TSH devido a um adenoma produtor de TSH
ou resistncia aos hormnios tireoidianos; nestes casos, o
paciente apresenta concentrao de TSH normal ou elevada, apesar das altas concentraes de HT (22).
A dosagem dos anticorpos antirreceptores do TSH
(TRAb) representa um recurso auxiliar para o diagnstico
diferencial das causas de hipertireoidismo (esto presentes
em mais de 90% dos pacientes com doena de Graves), mas
a sua utilidade diagnstica limitada, pois, a anlise dos sinais
e sintomas, aliada constatao da hiperfuno da glndula
pelo TSH/T4L, torna a determinao dos anticorpos TRAb
desnecessria na maioria dos casos. H, no entanto, algumas
situaes nas quais se justificaria a determinao deste anticorpo: 1) em pacientes eutireoideos com oftalmopatia de
Graves; 2) para avaliar o risco de hipertireoidismo neonatal
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em mes com doena de Graves; 3) para analisar a probabilidade de recidiva em pacientes com doena de Graves aps
a suspenso do tratamento clnico (17).
O exame de captao de iodo radioativo (I123 ou I131),
outrora usado como recurso diagnstico, perdeu espao
para as tcnicas mais modernas de dosagem de TSH ultrassensveis e de anticorpos. No obstante, ainda solicitado
quando a histria clnica, o exame fsico e as dosagens hormonais no conseguem definir a etiologia da tireotoxicose,
tais como: destruio de folculos tireoidianos por neoplasias, tireoidites autoimunes, radiao ou tireotoxicose factcia (nestes casos, a captao de iodo radioativo encontra-se
suprimida), e como recurso auxiliar no clculo da dose de
I131 a ser empregado na radioiodoterapia.
Nos indivduos com suspeita de doena nodular e que
apresentam tireotoxicose, a cintilografia da tireoide est
formalmente indicada, visando o diagnstico diferencial
entre bcio multinodular (neste caso, a concentrao de radioistopo se distribui de maneira heterognea) e adenoma
txico (revela um ndulo nico hiperfuncionante, com o
restante da glndula hipofuncionante).
Tratamento

O tipo de tratamento vai depender de vrios fatores, tais

como: a causa e a gravidade da doena, a idade do paciente,
o tamanho do bcio, preferncias regionais, custo, doenas
associadas e a preferncia do paciente. Alm desses fatores,
cabe ao mdico generalista considerar o encaminhamento
desses pacientes para profissionais ou servios com maior
experincia no tratamento de doenas da tireoide (tal fato
vai depender da segurana em lidar com pacientes com hipertireoidismo, da estrutura e organizao do sistema de
sade local, etc.).
Como terapia adjuvante ao controle dos sintomas adrenrgicos (palpitaes, tremores, nervosismo), so usados
frmacos betabloqueadores (propranolol, atenolol) em
doses progressivamente maiores at a melhora dos sintomas (p. ex., 80 a 120 mg de propranolol/dia). No caso das
tireoidites, muitas vezes so os nicos medicamentos utilizados para o controle da curta fase de hipertireoidismo
caracterstica desse grupo de doenas.
Quando a escolha for o uso de drogas antitireoidianas,
tem-se disposio no Brasil as seguintes: propiltiouracil
e metimazol. Estas tionamidas agem basicamente bloqueando a oxidao e organificao do iodo na tireoide, suprimindo assim a sntese do hormnio pela glndula. O
propiltiouracil prescrito em altas doses tambm possui
uma ao perifrica, bloqueando a converso da tiroxina
em triiodotironina (efeito desejvel nos casos de hipertireoidismo grave). Apesar de ambas serem efetivas, a recomendao atual que se d preferncia ao metimazol,
devido sua comodidade posolgica (uma tomada ao dia),
menor custo e menor incidncia de efeitos colaterais (raros,
em doses menores que 20 mg/dia). A dose inicial de 15 a
30 mg/dia, devendo ser reajustada de acordo com as dosa386

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gens de TSH/T4L (em geral, atinge-se controle satisfatrio

com 6 a 12 semanas de tratamento). Importante salientar
que o melhor parmetro laboratorial de controle do hipertireoidismo so os nveis de T4L e T3L, visto que as dosagens de TSH podem permanecer suprimidas por vrios
meses, mesmo quando os pacientes tornam-se eutireoideos
(14). Aps 12 a 18 meses de tratamento clnico, a droga
antitireoidiana deve ser suspensa e os ttulos de TSH/T4L
acompanhados a intervalos regulares. A remisso do hipertireoidismo conseguida em at 50% dos pacientes com
doena de Graves, havendo maiores chances de retorno
dos sintomas aps a suspenso do tratamento em pessoas
com bcios volumosos, longo tempo de doena e nveis
muito elevados de T3 (17). Caso haja recidiva da doena,
o melhor a fazer encaminhar o paciente para tratamento
definitivo (normalmente a radioiodoterapia).
O uso do iodo radioativo (I131) primeira opo para o
tratamento da doena de Graves nos Estados Unidos e em
alguns pases da Europa. Tambm opta-se por esse tipo de
teraputica nos casos de bcio multinodulares ou adenoma
txico. Por causar destruio celular e atrofia da glndula,
a maioria dos pacientes torna-se hipotireoideo ao final de
1 ano da radioiodoterapia (fato este que precisa ser informado ao paciente). uma terapia de baixo custo, eficaz,
de fcil administrao e segura, no havendo evidncias de
que esteja associada a maiores ndices de cncer da tireoide
ou outras neoplasias (14).
O tratamento cirrgico empregado apenas em casos
bem selecionados (e.g. bcios muito volumosos, presena
de ndulos malignos, falha do tratamento clnico em gestantes durante o ltimo trimestre). A tcnica mais usada
a tireoidectomia subtotal, devido a menor chance de complicaes.
Quanto ao tratamento dos quadros de tireotoxicose
que acompanham as tireoidites, conforme j mencionado,
a maioria dos casos no necessita de tratamento especfico,
apenas o uso de betabloqueadores na fase inicial. No caso
da tireoidite subaguda, para o controle da dor, podem ser
prescritos analgsicos comuns (paracetamol), anti-inflamatrios no hormonais ou at mesmo esteroides por via oral
(prednisona 20 a 40 mg/dia, com retirada gradual).
O tratamento do hipertireoidismo subclnico ainda
que controverso, encontra consenso entre os especialistas nas seguintes situaes: idosos (> 60 anos), mulheres
na ps-menopausa, evidncia de doena cardaca (p. ex.,
fibrilao atrial recente, insuficincia cardaca, doena arterial coronria), indivduos com osteoporose, e naqueles
com TSH inferior a 0,1 mU/L (23).
Dicas
l
Para

a confirmao diagnstica de hipertireoidismo

prefervel utilizar as dosagens sricas de T4L (eventualmente T3L), pois, condies que afetam as concentraes
das globulinas ligadoras dos hormnios tireoidianos podem afetar as dosagens de T3 e T4 totais (Tabela 7);
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s vezes, nos estgios iniciais de tireotixicose, o cl-

nico pode deparar-se com a seguinte situao: TSH

suprimido, T4L normal e T3L aumentado (quadro conhecido como tireotoxicose por T3);
aconselhvel a realizao de um hemograma e dosagens de enzimas hepticas e bilirrubinas (29) antes
do incio da medicao antitireoidiana. Entretanto,
no h necessidade de submeter o paciente anlise
seriada dos granulcitos, mas sim, orientar quanto
necessidade de interrupo do tratamento e procura
imediata de assistncia mdica, caso apresente dores
de garganta, febre ou outro sinal de imunossupresso;
durante o primeiro trimestre da gestao e na lactao, a droga de escolha deve ser o propiltiouracil.
tabela 7 Circunstncias associadas a alteraes da ligao dos ht
globulina carreadora
Aumentam Diminuem
Doena Heptica Hipoproteinemia
Linfoma
Sndrome Nefrtica

Gravidez Desnutrio Grave

Infeco pelo HIV Enteropatia Perdedora de Protena
Anticoncepcionais Hormonais
Andrgenos
Anfetaminas
Salicilatos

Amiodarona Furosemida

Propranolol
Altas doses de Glicocorticoides
Herona Fenitona
Fonte: Fischbach, F

Quando encaminhar

Conforme j mencionado, a menos que o generalista

seja bastante experimentado no manejo de indivduos com
hipertireoidismo (declarado e subclnico), aconselhvel
o encaminhamento desses pacientes a especialistas habilitados. Seria interessante que, em comum acordo com o
endocrinologista, o paciente j saia da consulta com o generalista medicado (betabloqueadores e talvez tionamidas),
para se ganhar tempo no controle dos sintomas, evitando-se tambm complicaes relacionadas doena.
Ndulos tireoidianos
O principal desafio do mdico generalista frente a um paciente com suspeita de ndulo tireoidiano excluir neoplasia
maligna, pois, apesar da maioria dos casos ser benigna, de
5% a 10% deles so carcinomas de tireoide. A melhor forma
de determinar o risco de malignidade na doena nodular tireoidiana aliar uma avaliao clnica criteriosa realizao
de dosagem de TSH, ultrassom e classificao citolgica por
meio da puno aspirativa com agulha fina (PAAF).
Epidemiologia

Ndulos tireoidianos palpveis constituem um achado

clnico comum, apresentando uma prevalncia de 4 a 7%
nas mulheres e 1% nos homens, podendo chegar a 67%
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dos casos, quando considerados achados acidentais em estudos ultrassonogrficos (25).

Histria clnica

A anamnese e exame fsico devem ser realizados de maneira a buscar os principais fatores de risco para o cncer
de tireoide, quais sejam (26):
l
anamnese: irradiao de cabea ou pescoo quando
criana, ou irradiao total recebida (p. ex., preparao
para transplantes de medula), histria familiar de cncer
de tireoide (parentes de 1 grau) ou neoplasia endcrina
mltipla, queixas de mudanas na voz, tosse e crescimento rpido do ndulo;
l
exame fsico: fixao ao tecido subjacente (verificar mobilidade deglutio), adenomegalia regional ipsilateral,
paralisia de corda vocal ipsilateral.
Exames complementares

A dosagem do TSH sanguneo deve ser realizada em

todos os pacientes, visando descartar possvel hipertireoidismo. Nas situaes em que o TSH estiver diminudo ou
suprimido com T3L e T4L aumentados, praticamente est
descartado cncer, pois, a maioria dos pacientes com neoplasia maligna da tireoide eutireoideo (27).
O exame ultrassonogrfico tambm deve fazer parte da
anlise, pois, alm da sua finalidade diagnstica (sensibilidade de 97%), pode auxiliar tanto na terapia (p. ex., injeo de
etanol), quanto no monitoramento dos ndulos. Apresenta
limitao na diferenciao entre ndulos benignos e malignos,
contudo, pode fornecer alguns achados que so sugestivos
de malignidade como hipoecogenicidade, microcalcificaes,
margens irregulares e hipervascularizao intranodular (26).
A PAAF o exame tido como padro ouro para se diferenciar ndulos benignos de malignos (acurcia ainda
maior quando guiada pelo ultrassom). Est indicada em todos os ndulos acima de 1 cm de dimetro, naqueles com
caractersticas de malignidade ao exame ultrassonogrfico
(independente do tamanho), ou quando da presena de fatores de risco para cncer de tireoide na histria clnica.
Tratamento

Para os casos que em que a PAAF indicar malignidade

ou suspeita de malignidade, o tratamento primrio a remoo cirrgica da glndula (total ou parcial). Nos indivduos com bcio multinodular atxico, deve-se puncionar
apenas os ndulos maiores ou iguais a 1 cm, ou menores,
caso possuam critrios de malignidade ditados pelo ultrassom. J aqueles com resultado benigno da citologia obtida
pela PAAF, aconselha-se acompanhamento clnico com realizao de novo exame de ultrassom a cada 12 a 18 meses
(intervalos maiores se ndulo permanecer estvel). Deve-se repetir PAAF apenas se houver aumento de 20% ou
mais do ndulo.
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Quando encaminhar

Indivduos sem fatores de risco clnico ou ultrassonogrfico para cncer de tireoide, que apresentam ndulos
palpveis com as mesmas caractersticas por anos, ou com
ndulos no palpveis assintomticos, recm-descobertos
por exame de imagem do pescoo, podem ser perfeitamente acompanhados pelo generalista. Contudo, seguem algumas situaes que merecem encaminhamento a especialista
habilitado, segundo o grau de prioridade (28):
l
no urgente: quando avaliao inicial demonstrar
TSH diminudo ou suprimido;
l
urgente (espera permitida de 2 semanas): mudanas
na voz ou rouquido sem causa aparente, ndulo tireoidiano em crianas, surgimento de adenopatia cervical (regio cervical profunda ou supraclavicular),
crescimento rpido e assintomtico da tireoide em
um perodo de semanas (apresentao rara).
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* Endereo para correspondncia
Anderson Soares da Silva
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo
(FMRP/USP)
Av. Bandeirantes, 3900 Hospital das Clnicas
14.049-900 Ribeiro Preto, SP Brasil
( (16) 3602-2567
: assilva@usp.br
Recebido: 18/5/2011 Aprovado: 23/5/2010

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