Professional Documents
Culture Documents
1
IdentitasPasien
Nama
:Tn.D
Umur
:25tahun
JenisKelamin
:Lakilaki
TanggalLahir
:Sleman,06Juli1991
Pekerjaan
:
Alamat
:PerumahanBumirejoIndah,RT:004/RW:014,Bumirejo,Kec
MUNGKID
Agama
:Kristen
Bangsa
:Indonesia
RuangPerawatan
:Cempaka
TanggalMasuk
:07November2016
TanggalPemeriksaan :08November2016
3.2
Anamnesis(Tanggal28Juli2015)
KeluhanUtama
Nyeripadadubursejakkuranglebih7jamsebelummasukRumahSakit
RiwayatPerjalananPenyakit
Pasienmengatakankuranglebih2tahunyanglalumerasakanterdapatbenjolan
pada dubur, awalnya benjolan dapat masuk sendiri secara spontan. Namun beberapa
bulansetelahnya(pasienlupajelasnya)pasienmengakubejolansudahtidakdapatmasuk
sendiridenganspontan,tetapimasihbisadimasukkankedalamanusdenganbantuanjari.
PasienmengakukeluhanbenjolandisertaidenganBAByangbercampurdarah,
terkadangdarahkeluarbersamafesesdanterkadangdarahmenetessetelahfeseskeluar.
Pasienlupasejakkapanmulaikeluardarah,namunkeluhandirasakanhilangtimbul.
Selain itu pasien juga mengaku beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
merasagataldisekitaranus.PasienmengakuBABtidakteraturdanseringmengedan
yangkerasjikasedangBAB
Saatinipasienmerasanyeriberatdisekitaranus,benjolankeluarmembesar,dan
sudahtidakdapatdimasukkandenganjari.
RiwayatPenyakitDahulu
Riwayatpenyakitdarahtinggi,kencingmanis,penyakitjantung,dankeganasan
disangkal.
RiwayatPenyakitdalamKeluarga
Riwayatpenyakitdengankeluhanyangsamadalamkeluargadisangkal.Riwayat
keganasanpadakeluargadisangkal.
RiwayatGayaHidup
Pasien mengaku tidak suka mengkonsumsi makanan berserat minum sedikit.
Pasientidakseringmengangkatangkatbebanberat.PasienmenggunakanWCjongkok
dirumahnya.
3.3
PemeriksaanFisik
a. StatusGeneralis
1. KeadaanUmum :TampakSakitSedang
a) Kesadaran
:ComposMentis
b) TekananDarah:130/80mmHg
c) Nadi
:96x/menit
d) Pernapasan
:20x/menit
e) Suhu
:37C
f) SpO2
:98%
2. Kepala
Conjungtiva Anemis (/), Sklera Ikterik (/), Pupil isokor (+), Refleks
Cahaya(+/+)
3. Leher
PembesaranKGB(),PembesaranTiroid(),JVP52cmH2O
4. Thorax
a) Pulmo :
Simetris,Retraksi(),Vesikuler(+/+)N,Rh(/),Wh(/)
b) Cor
IctusCordistidakterlihat,BJI&II(+)N,Murmur(),Gallop()
5. Abdomen
Datar,Lemas,NyeriTekan(),Tympani,BisingUsus(+)N
6. EkstremitasAtas
AkralHangat(+/+),Edema(/),CRT<2detik
7. EkstremitasBawah
AkralHangat(+/+),Edema(/),CRT<2detik
b. StatusLokalis
RegioAnorectal
Inspeksi
:Tampakmassamenutupilubanganus,warnahiperemis.
Palpasi
:Massaterabapadatkenyaldantidakdapatdidorongmasukke
dalamanus,permukaanlicin.
Gambar8.Benjolanpadaanus
3.4
PemeriksaanPenunjang
Laboratorium(08November2016)
DarahRutin
o Hemoglobin
:13,6g/dl
(N:1214g/dl)
o Leukosit
:10.700/mm3
(N:5.00010.000/mm3)
o Trombosit
:241.000/mm3
(N:150.000400.000/mm3)
o Hematokrit
:39,4%
(N:4048%)
o BT
:330
(N:16)
o CT
:12
(N:1015)
3.5
DiagnosisBanding
HemoroidEksterna
ProlapsRecti
CaRecti
PolipAnus
3.6
DiagnosisKerja
HemoroidInternaDerajatIV.
3.7
Penatalaksanaan
(KonsuldrDadiyaSpB)
a. Medikamentosa
-
IVFDRL20tpm
Inj.Ceftriaxone1x1gr(preOp)
Inj.Ketorolac2x30mg/IV
b. ProOperasi(PersetujuanKeluarga)
Hemoroidektomidipilihuntukpenderitayangmengalamikeluhanmenahundan
padapenderitahemoroidderajatIIIatauIV.Prinsipyangharusdiperhatikanpada
hemoroidektomiadalaheksisihanyadilakukanpadajaringanyangbenarbenar
berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang
normaldengantidakmengganggusfingteranus.
c. Edukasi
-
Perubahanpolahidupdenganmakanmakananyangmengandungseratsetiap
hari, seperti sayurandanbuahbuahan. Jugaminum airputihsetidaknya8
gelasperhari,sertalebihbanyakberaktivitas/bergerak.
3.8
Kurangimengangkatbebanberat
FollowUp
Tanggal
FollowUp
8November2016
S/pasienpreopsdenganbenjolandianus,keluhannyeridisekitar
anus,BAB()
O/TD
:110/60mmHg
Nadi
:74x/menit
RR
:20x/menit
T
:37C
Status Lokalis : Terdapat benjolan pada anus (tidak dapat
dimasukkan)
A/HemoroidInternaderajatIV
P/
IVFDRL20tpm
- PersetujuanKeluarga
- KonsulAnestesi
- PreOpCeftriaxone1gr
9November2016
S/Nyerisekitarlukaoperasi,BAB()
O/TD
:110/70mmHg
Nadi
:76x/menit
RR
:18x/menit
T
:36,8C
Statuslokalis:Lukatertutupperban,rembesandarah()
A/PostOpHemoroidektomiH+1
P/
Afftampon
- IVFDRL20tpm
- Inj.Ketorolac3x1amp(IV)
- Inj.AsamTranexamat3x1amp(IV)
- Inj.Ceftriaxon1gr(IV)
10November2016
S/KeluhanBerkurang,BAB()
O/TD
:110/70mmHg
Nadi
:69x/menit
RR
:20x/menit
T
:36,4C
Statuslokalis:Lukatertutupperban,Rembesandarah()
A/PostophemoroidektomiH+2
P/
- RencanaPulanghariini
ObatPulang
- Asammefenamat3x1tab
- Cefixim2x1tab
3.9
Prognosis
Quoadvitam
:Bonam
Quoadfunctionam
:Bonam
Quoadsanationam
:Dubia
3.10DokumentasiOperasi
PascaOperasi