Bases de la ciruga endoscpica

Fecha de la ltima revisin: 18/09/2014

GUA

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

De qu hablamos?
Indicaciones y contraindicaciones
Complicaciones
ltimos avances
Bibliografa
Ms en la red
Autores

8.

Realizar comentarios o aportaciones

De qu hablamos?
Se define como la ciruga que se realiza a travs de puertas de entrada de pequeo tamao y se visualiza por
medio de una ptica conectada a un monitor. Cuando se lleva a cabo dentro del abdomen se conoce como
ciruga laparoscpica, del griego laparos, abdomen, y skopein,inspeccionar.
Inicialmente, la laparoscopia se utiliz para procedimientos diagnsticos mediante la inspeccin del abdomen,
hasta que el gineclogo Kurt Semm (Semm K, 1988) en 1982, realiz la primera apendicectoma
laparoscpica. Posteriormente, Eric Mhe (Mhe E, 1991) en 1985 y Philipe Mouret (Cuschieri A, 1991) en
1987 realizan las primeras colecistectomas laparoscpicas. Este procedimiento revolucion el mundo de la
ciruga, establecindose como gold estandard en 1992. Desde entonces, los avances tecnolgicos en imagen
e instrumentacin, amplian los procedimientos que se pueden realizar mediante este abordaje.
La laparoscopia ha condicionado un cambio drstico en la manera de operar, completamente diferente a la
ciruga convencional, dando lugar a un concepto ms amplio denominado ciruga mnimamente invasiva, para
realizar intervenciones mayores con menor agresin quirrgica y, por tanto, con mejor y ms rpida
recuperacin postoperatoria. Se fundamenta en la visin e instrumentacin de las vsceras abdominales por
medio de pequeos orificios inferiores a 1 cm de dimetro tras convertir una cavidad virtual, como es el
peritoneo, en un espacio real mediante la insuflacin de un gas. De aqu la necesidad de los siguientes
componentes tcnicos:

Sistema ptico (endoscopio): transporta una imagen clara y ntida, sin distorsionar los elementos.
Tienen un calibre muy pequeo de 5 o 10 mm y una longitud variable (30-45). Se conecta a una cmara
con una fuente de luz fria que trasmite la imagen a los monitores.
Insuflador de gas: el ms utilizado es el CO2 por ser incoloro, inerte, no inflamable, soluble en
plasma y fcilmente eliminado a travs de los pulmones (Cheng Y, 2013). El flujo de entrada del gas se
programa para conseguir una distensin y una presin abdominal constante.
Monitor de televisin: permiten al cirujano y al resto del equipo quirrgico visualizar la intervencin.
Tienen una visin bidimensional aunque recientemente se estn implementando pantallas de HD y 3D.
Trocares: son cilindros huecos de 5 o 10 mm de dimetro que atraviesan la pared abdominal y
conforman los puertos o puertas de entrada a la cavidad abdominal para introducir la ptica y los
instrumentos necesarios para la intervencin como pinzas, tijeras, grapadoras, etc.

El neumoperitoneo con CO2 es lo ms caracterstico del abordaje laparoscpico en comparacin con la ciruga
abierta y puede tener consecuencias sistmicas por un incremento prolongado de la presin intrabdominal
como hipercadnia, acidosis respiratoria, disminucin del filtrado glomerular, taquicardia, hipertensin vascular
sistmica y pulmonar con descenso del retorno venoso y del output cardaco (Neudecker J, 2002). Tambin, el
acceso inicial al interior de la cavidad peritoneal es diferente, bien a travs de una puncin percutnea o
mediante una pequea incisin o minilaparotoma que asegura la entrada a la cavidad (Hasson HM, 2000).
Las principales ventajas de la ciruga endoscpica derivan, por un lado, de la conservacin de la pared
abdominal y por otro, de la escasa manipulacin de las vsceras durante el acto operatorio. Adems, aporta
evidentes ventajas estticas minimizando el riesgo de cicatrices o queloides.
La ciruga abierta requiere una incisin grande que favorece el desarrollo de hernias y eventraciones y sobre
todo altera la funcionalidad de los msculos abdominales provocando dolor que limita tanto la deambulacin
precoz como la dinmica de los movimientos respiratorios.
Por otro lado, la ciruga convencional o laparotmica requiere una extensa manipulacin de las vsceras
abdominales con retractores para exponer el campo quirrgico con el consiguiente leo postoperatorio que
predispone a nuseas y vmitos que retrasan la tolerancia oral y el peristaltismo intestinal.
Tambin la laparoscopia mejora la seguridad del paciente al conseguir una visin ms ntida compartida por
todos los integrantes del equipo quirrgico por medio de monitores de alta resolucin.
Todas estas ventajas de la ciruga mnimamente invasiva se traducen en mejores resultados con menor
incidencia de complicaciones postoperatorias como infecciones de herida, hernias, fugas, hemorragias,
atelectasias o trombosis venosas as como una estancia hospitalaria ms corta y una recuperacin funcional
ms rpida (Neudecker J, 2002; Shabanzadeh DM, 2012; Schwenk W, 2005).
No obstante, la laparoscopia conlleva algunos inconvenientes relacionados tanto con el aprendizaje como con
el manejo de la tecnologa y de la instrumentacin necesaria. Este abordaje presenta, en comparacin con la
ciruga abierta, limitaciones como la prdida de la sensacin tctil o la profundidad del campo por la visin 2D
as como las dificultades relacionadas con el acceso inicial al peritoneo y con el manejo del neumoperitoneo.
Todos estos factores condicionan que todos los cirujanos tengan una curva de aprendizaje con una mayor
incidencia de complicaciones y del tiempo operatorio. Este periodo debe controlarse con una adecuada
formacin terica, entrenamiento (simuladores, ciruga experimental, etc.) y tutorizacin de la ciruga por
cirujanos ms expertos.
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Indicaciones y contraindicaciones
Desde que en 1992 se estableci que la colecistectomia laparoscpica era el procedimiento estndar para la
colelitiasis sintomtica, las indicaciones se han extendido de forma paralela a la innovacin tecnolgica y al
entrenamiento de los cirujanos tanto para las enfermedades benignas como malignas (tabla 1).
Tabla 1. Indicaciones actuales de ciruga laparoscpica.
Patologa

Benigna

Maligna

Urgente

Esofgica

Reflujo
gastroesofgico

Cncer de esfago

--

Achalasia
Hernia
paraesofgica
Gstrica

Obesidad Mrbida
Tumores GIST

Cncer de
estmago

Perforacin
gastroduodenal

Hgado-va
biliar

Colelitiasis
Coledocolitiasis
Quistes perifricos

Lesiones
perifricas

Colecistitis

Pncreas

Pseudoquistes

Tumores de cola

Pancreatitis
necrotizante

Bazo

PTI
Esplenomegalias

Patologa
hematolgica

--

Intestino
delgado

Divertculos

--

Isquemia segmentaria
Perforaciones
Bridas

Colon-recto

Plipos grandes
E. Crohn
Angiodisplasia

Cncer de colon
Cncer de recto

Apendicitis
Diverticulitis

Suprarrenal

Adenomas

--

Pared

Hernias bilaterales
Hernias recidivadas
Eventraciones

--

--

Otra

Biopsia de adenopatas

Lindafenitis

Estudios prospectivos han confirmado que la resecabilidad de los tumores malignos con criterios oncolgicos
por va laparoscpica aporta las mismas tasas de recurrencia y de supervivencia en comparacin con la
ciruga abierta. Igualmente, la obesidad, que inicialmente se consideraba una limitacin tcnica que dificultaba
el procedimiento, es actualmente una indicacin absoluta, de tal modo que la laparoscopia es actualmente el
abordaje de eleccin de la ciruga de la obesidad mrbida por sus excelentes resultados en esta poblacin
con una elevada comorbilidad preoperatoria y elevado riesgo quirrgico (Reoch, 2011).
Tampoco el embarazo supone una contraindicacin absoluta ya que permite el manejo del abdomen agudo en
gestantes en cualquier trimestre, con las mismas indicaciones que en no gestantes.
La laparoscopia tambin aporta ventajas en la ciruga de urgencia ya que la presencia de peritonitis no
aumenta la morbilidad postoperatoria, siendo actualmente el tratamiento de eleccin en los pacientes con un
abdomen agudo como apendicitis (con sobrepeso asociado), colecistitis o una perforacin de vscera hueca.
La obstruccin intestinal es una contraindicacin relativa pero el traumatismo abdominal severo con
inestabilidad hemodinmica es una contraindicacin absoluta.
A nivel de la tcnica quirrgica, slo se consideran contraindicaciones absolutas la sospecha de neoplasia de
vescula biliar, el carcinoma suprarrenal, las neoplasias de gran tamao que infiltren rganos vecinos o
aquellas que afectan el hgado o el pncreas salvo casos seleccionados segn la localizacin, tamao,
experiencia y formacin del cirujano en ciruga laparoscpica.
Los efectos cardiopulmonares del neumoperitoneo con CO2 que se han citado previamente, pueden limitar el
acceso laparoscpico en algunos pacientes con patologa pulmonar o cardiaca. Adems, estos efectos

dependen del ritmo de insuflacin, relajacin muscular, frmacos anestsicos empleados, volumen de
CO2 absorbido, posicin del paciente y reserva cardiorrespiratoria del paciente (Meininger D, 2008), de tal
modo que la preparacin previa a la ciruga, la valoracin preanestsica del paciente y los cuidados
intraoperatorios por un anestesilogo experto son fundamentales tanto para seleccionar los pacientes
candidatos como para la monitorizacin del proceso anestsico.
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Complicaciones
Como en cualquier procedimiento, es muy importante valorar y prevenir antes de la ciruga los factores de
riesgo asociados tanto mdicos como quirrgicos (ciruga abdominal previa, enfermedad plvica, distensin
abdominal, hernia diafragmtica, etc.) pero, como ya se ha mencionado, la frecuencia de las complicaciones
se relaciona directamente con la experiencia del cirujano y el nmero de procedimientos realizados por el
equipo (Birkmeyer JD, 2003). No obstante, cualquier procedimiento laparoscpico se puede convertir a ciruga
abierta en casos de complejidad, hallazgos inesperados (enfermedades tumorales o inflamatorias) o
presencia de una complicacin grave (hemorragia o perforacin), pues todas las intervenciones
laparoscopicas se realizan con anestesia general.
Las complicaciones se pueden clasificar segn el momento de aparicin en intraoperatorias y postoperatorias.
Las primeras son cada vez menos frecuentes (0.1-0.5%) y se relacionan con el acceso inicial a la cavidad
peritoneal por puncin directa (Hasson HM, 2000; Merlin TL, 2003) como las lesin vasculares (Nordestgaard,
1995), raras pero muy graves, o de vscera hueca (Ahmad G, 2008); las ms frecuentes son perforaciones de
intestino delgado durante la colocacin de los trocares o la manipulacin instrumental que se reparan sin
complicaciones si se diagnostican inmediatamente. Menos frecuentes son las lesiones vesicales por trcares
suprapbicos, aunque se previenen con una sonda de Foley preoperatoria.
La hemorragia puede suceder en cualquier procedimiento mayor pero, cuando es grave, es la causa ms
frecuente de conversin a ciruga abierta.
Otras complicaciones intraoperatorias menos graves son el enfisema subcutneo o mediastnico y tambin las
arritmias o la hipercadmia por una insuflacin inadecuada del gas.
Anteriormente se ha mencionado que la ciruga mnimamente invasiva reduce el riesgo de trombosis clnica
postoperatoria aunque la laparoscopia provoca una mayor tendencia a la hipercoagulabilidad y al estasis
venoso en MMII por el neumoperitoneo. Esta predisposicin se previene con protocolos de heparinizacin
subcutnea profilctica, medias de compresin elstica y sobre todo con la deambulacin precoz del paciente.
Las complicaciones postoperatorias relacionadas con la herida quirrgica como las infecciones y las
eventraciones de los orificios de los trcares son significativamente menos frecuentes que en ciruga abierta
sobre todo en los pacientes con factores predisponentes como DM2, EPOC, obesidad, etc. Un efecto colateral
muy frecuente asociado a los procedimientos laparoscopicos del abdomen superior es el dolor del hombro por
retencin intraabdominal de gas, distensin del diafragma e irritacin peritoneal, que tarda en desaparecer 244h y se trata con AINES.
Con respecto al abordaje laparoscpico de la patologa tumoral, una de las complicaciones que alarm
inicialmente a los cirujanos y onclogos fue la aparicin de metstasis cutneas a nivel de los puertos de
entrada al abdomen, muy raras en ciruga abierta. No se conoce muy bien la etiopatogenia de esos implantes,
aunque actualmente han desaparecido con una adecuada prevencin evitando la fuga de gas, fijando los
trcares y lavando con povidona yodada los puertos de entrada (Ramirez PT, 2003). Adems, el abordaje
laparoscpico debe mantener estrictamente los mismos principios oncolgicos que en ciruga abierta, con

especial precaucin en aquellas lesiones de gran tamao o infiltracin regional que pueden requerir una
reconversin a ciruga abierta para su correcta resecabilidad.
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ltimos avances
Se asocian al concepto de ciruga mnima invasiva descrita en la introduccin, para realizar procedimientos
ms simplificados o menos agresivos. Se describe la ciruga por puerto nico (SILS Single Incision
Laparoscopic Surgery, SPL Single Port Laparoscopy), la ciruga endoscpica transanal (TEM Transanal
Endoscopic Microsurgery), la ciruga robtica y la ciruga por orificios naturales (NOTES Natural Orifice
Translumenal Endoscopic Surgery).
El puerto nico es un abordaje laparoscpico a travs de una nica incisin, generalmente transumbilical, con
mejor resultado esttico pero con mayor dificultad y por tanto con un uso controvertido salvo para algunos
procedimientos como la colecistectoma (Rehman H, 2013).
El abordaje transanal es una alternativa para lesiones localizadas en los dos tercios proximales del recto
(hasta 20 cm del margen anal), evitando una ciruga abdominal compleja (Serra X, 2006). Est indicada en
lesiones benignas localizadas por debajo de la reflexin peritoneal (plipos grandes) y en cnceres que no
penetran ms all de la submucosa (Estadio Tis-T1N0) aunque sean muy extensos superficialmente. Como ya
se ha mencionado, los resultados dependen de la tecnologa disponible y de la experiencia del cirujano pero
las nuevas lneas de investigacin del cncer de recto van dirigidas hacia este abordaje una vez que el tumor
ha respondido al tratamiento neoadyuvante con quimioradioterapia.
La ciruga robtica permite a los cirujanos operar con mayor seguridad y ergonoma para realizar tcnicas
complejas (Gmez G, 2009) con mayor seguridad (anastomosis pequeas, prostatectomia) y menor ndice de
complicaciones (fuga, incontinencia) aunque requiere grandes inversiones. Ms controvertida y en fase de
desarrollo, est la ciruga abdominal por orificios naturales (NOTES), que a travs de la boca, ano o introito
vaginal perfora el estmago, el recto o el fondo vaginal para acceder a la cavidad peritoneal (Noguera JF,
2010).
Por ltimo, sealar los avances en las indicaciones de patologa ms compleja como la ciruga
hepatobiliopancrectica. Cada vez ms se realizan tcnicas como la lobectoma heptica izquierda, la
hepatectoma derecha o la pancreatectoma central mediante un abordaje mnimamente invasivo (Rotellar F,
2008 y 2012). Cabe descartar tambin las recientes publicaciones sobre transplante heptico de donante vivo
con un evidente beneficio para el donante respecto al abordaje laparotmico tradicional (Samstein B, 2013;
Rotellar F, 2013; Bueno A, 2014).
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Bibliografa

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surgical site infection in obese patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg.
2012;256(6):934-45. PubMed PMID: 23108128
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Ms en la red

Apendicectoma laparoscpica: www.youtube.com/watch?v=n4_2DDV_aTw

Ciruga baritrica laparoscpica: www.youtube.com/watch?v=Z6jBiVTXaWc
Colecistectoma laparoscpica: www.youtube.com/watch?v=n18zxNGJdLE
Hepatectoma laparoscpica: www.youtube.com/watch?v=l1gdkpbvcbQ
Laparoscopia (tcnicas quirrgicas): www.youtube.com/watch?v=-F2PTQ52d0o
Laparoscopia plvica disgnstica: www.youtube.com/watch?v=zmfOlrO95Oo
Manejo de quiste heptico simple: www.youtube.com/watch?v=77bYFos5pW0
Neoplasia de colon derecho: www.youtube.com/watch?v=eBgrb7B_Mxw www.youtube.com/watch?
v=hycQvTO0C24
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Autores
Alba Manuel Vzquez

Mdico Especialista en Ciruga General y Digestiva

Juan Carlos Ruiz de Adana

Mdico Especialista en Ciruga General y Digestiva

Hospital Universitario de Getafe. Getafe, Madrid.