CNCER: CONCEPTO Y GENERALIDADES.

(PARTE 1)
NEOPLASIA: es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento es
excesivo e incoordinado respecto al de los tejidos normales y contina
an despus de interrumpir el estmulo que indujo el cambio. Para el
origen de todas las neoplasias son bsicos los cambios hereditarios
(genticos) que permiten la proliferacin excesiva y no regulada, que
depende de estmulos reguladores del crecimiento fisiolgico.
En el lenguaje mdico habitual, una neoplasia con frecuencia se
denomina tumor, las neoplasias se dividen en benignas y malignas:
Se dice que un tumor es benigno cuando se considera que sus
caractersticas microscpicas y macroscpicas son relativamente
inocentes, que se mantendr localizado, no puede diseminarse a otros
lugares y puede extirparse con ciruga local; el paciente generalmente
sobrevive. Sin embargo, debe observarse que los tumores benignos
pueden producir masas no tan bien localizadas y, a veces, pueden
causar una enfermedad grave. En general, los tumores benignos se
denominan aadiendo el sufijo -oma al tipo celular del que se origina el
tumor ejemplo: Un tumor benigno que se origina en el tejido fibroso es
un fibroma
Los tumores malignos se conocen en conjunto como cnceres.
Maligno, aplicado a una neoplasia, es una lesin que puede invadir y
destruir estructuras adyacentes y extenderse a zonas alejadas
(metastatizar) para causar la muerte. No todos los cnceres siguen una
evolucin tan mortfera. Algunos son menos agresivos y se tratan
satisfactoriamente, pero el nombre maligno es una seal de alerta. Las
neoplasias malignas que se originan en el tejido mesenquimatoso o sus
derivados se denominan sarcomas. Un cncer que se origina en el tejido
fibroso es un fibrosarcoma, y una neoplasia maligna formada por
condrocitos es un condrosarcoma.
Todos los tumores, benignos y malignos, tienen dos componentes
bsicos: 1) la parnquima, formado por clulas transformadas o
neoplsicas, y 2) la estroma de soporte, derivado del husped y no
neoplsico, formado por tejido conjuntivo, vasos sanguneos y clulas
inflamatorias derivadas del husped. El parnquima de la neoplasia
determina, en gran medida, su comportamiento biolgico y es este
componente del que deriva el nombre del tumor. La estroma es
fundamental para el crecimiento de la neoplasia, dado que proporciona
el aporte sanguneo y la base para el crecimiento de las clulas
parenquimatosas. las clulas de la estroma y las neoplsicas sostienen
una especie de conversacin a dos bandas que influye enormemente en
el crecimiento del tumor.

METSTASIS: El trmino metstasis connota el desarrollo de

implantes secundarios discontinuos con el tumor primario, en tejidos
alejados. Las propiedades de invasin y, an ms, de metstasis,
identifican de forma inequvoca una neoplasia como maligna, como
ninguno de los dems atributos de un tumor. Sin embargo, no todos los
cnceres tienen la misma capacidad para metastatizar. En un extremo
se encuentran los carcinomas basocelulares de la piel y la mayora de
tumores primarios del sistema nervioso central que son muy invasivos
en el foco primario de origen, pero que raramente metastatizan, y en el
otro extremo, los sarcomas ostegenos (hueso) que normalmente ya
han metastatizado a los pulmones cuando se descubren por primera
vez.
Las neoplasias malignas diseminan por una de tres vas:
1) siembra en cavidades corporales
2) diseminacin linftica,
3) diseminacin hematgena.

CNCER DE PNCREAS
El adenocarcinoma ductal de pncreas o cncer de pncreas es un
tumor exocrino de muy mal pronstico con una incidencia prcticamente
similar a su mortalidad., Su supervivencia al cabo de 1 ao tras el
diagnstico es inferior al 20% y apenas llega al 5% a los 5 aos, este
tipo de cncer tiene predisposicin
de 1,5 a 2% por el gnero
masculino.
La inmensa mayora de los carcinomas son adenocarcinomas
ductales, parecindose en cierto grado al epitelio ductal normal, con
formacin de glndulas y secrecin de mucinas. Dos hallazgos son
caractersticos del cncer pancretico: es extremadamente invasivo
(incluso los cnceres pancreticos invasivos precoces invaden los
tejidos peripancreticos de forma extensa), y desencadena una reaccin
intensa no neoplsica del husped compuesta por fibroblastos, linfocitos
y matriz extracelular (respuesta desmoplsica).
Cerca del 70% de los tumores se localizan en la cabeza del
pncreas, 20% en el cuerpo y 10% en la cola

FACTORES DE RIESGO, EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGA:

FACTORES DE RIESGO:
-Su frecuencia se incrementa a partir de los 60 aos.
- El carcinoma del pncreas es ms frecuente en negros que en
blancos.

-El hbito de fumar aumenta el riesgo de padecer este tumor.

-El consumo de una dieta rica en grasas y protenas pueda
incrementar el riesgo.
-Hay una posible relacin entre el cncer de pncreas y la
exposicin a determinados compuestos qumicos derivados del petrleo
y pesticidas.
-Los pacientes con diabetes tipo 2 de larga evolucin tienen un
riesgo moderado de desarrollar cncer de pncreas.
-La obesidad.
-La pancreatitis crnica, y en mayor proporcin la pancreatitis
hereditaria, estn vinculadas a un incremento del riesgo.
-Por otra parte, se ha estimado que entre el 3%-5% de los
pacientes con cncer de pncreas tienen una predisposicin hereditaria
basada en una agregacin familiar.
-Asimismo, existen entidades como el sndrome de Peutz-Jeghers,
el cncer colorrectal hereditario no poliposis, la ataxia telangiectasia, el
cncer de mama familiar y un subgrupo de pacientes con melanoma
familiar atpico que destacan por su predisposicin a desarrollar este tipo
de cncer.
EPIDEMIOLOGIA
El carcinoma pancretico es la cuarta causa de muerte por cncer
en Estados Unidos, precedido tan slo por los cnceres de pulmn, colon
y mama. Aunque es sustancialmente menos frecuente que los otros tres
cnceres, el carcinoma pancretico es casi el nmero uno en la lista de
cnceres letales puesto que posee una de las tasas de mortalidad ms
elevadas. Cerca de 30.000 estadounidenses son diagnosticados de
cncer pancretico anualmente, y prcticamente todos fallecen por esta
causa. La tasa de supervivencia a los 5 aos es descorazonadora: menos
del 5%.
ETIOLOGA:
-Desconocida
-Hereditarios (mutaciones)
-Por factores de riesgo.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

-Sindrome pancreatobiliar de chauffard: se observa en los

tumores de la cabeza del pncreas y la ampolla de Vater. La ictericia,
sntoma dominante, es de tipo obstructivo y progresiva, se acompaa de
prurito intenso y colestasis heptica, adems de una vescula biliar
palpable e indolora (signo de courvoisier-terrier). En ocasiones la
vescula no se palpa.
-Sindrome Pancreatosolar: se presenta cuando el tumor se
ubica en el cuerpo del pncreas y se caracteriza por dolor, el cual, Suele
ser constante, localizado en la regin epigstrica y en ambos
hipocondrios y generalmente es transfixiante hacia la regin
dorsolumbar. Es de predominio nocturno, impide el sueo, empeora
despus de las comidas y tambin en la posicin de decbito supino.
Alivia al sentarse y al flexionar el cuerpo hacia delante. El dolor se debe
a invasin carcinomatosa del tejido perineural y a la compresin de
estructuras vecinas.
Cuando el dolor aparece tras las comidas puede estar ocasionado
por un aumento de la presin intraductal como consecuencia de la
obstruccin total o parcial del conducto pancretico por el propio tumor.
-Sindrome pancreatotumoral: es poco comn y se observa en
tumores que se localizan en la zona de la cola del pncreas. Se
caracteriza por una masa tumoral palpable en el hipocondrio izquierdo,
que puede acompaarse de hipersensibilidad en el mismo, y un soplo
abdominal a causa de la compresin de la arteria esplnica por el tumor.
-Prdida de peso. Es un hallazgo frecuente y es en parte debida a
la anorexia con disminucin del aporte calrico y a la sensacin de
saciedad precoz. Otro factor implicado es la diarrea con esteatorrea
como consecuencia de la malabsorcin motivada por la obstruccin del
conducto de Wirsung.
-Otros sntomas. La diabetes est presente en un tercio de los
pacientes con cncer de pncreas avanzado. En muchos pacientes, la
diabetes es de instauracin reciente y puede constituir la forma de
inicio. Las nuseas, los vmitos, la astenia y la anorexia aparecen en
fases avanzadas de la enfermedad y son ms frecuentes en presencia
de metstasis hepticas. La tromboflebitis migratoria, los trastornos
psiquitricos (ansiedad, depresin) y la hemorragia digestiva son
sntomas menos habituales.
-Materia fecal de color claro u orina de color oscuro.
-Dolor abdominal agudo, hematemesis, melena, fenmenos
tromboemblicos, hiperglicemia, poliartritis y ndulos cutneos.

-Con frecuencia se palpa una hepatomegalia debida a estasis

biliar, aunque tambin puede traducir la presencia de metstasis
hepticas.
-El signo de Courvoisier (distensin y palpacin de la vescula)
aparece en alrededor del 20% de los pacientes con obstruccin maligna
de la va biliar. En una proporcin ligeramente inferior de pacientes se
palpa una masa abdominal. La aparicin de ascitis y edemas indica
siempre enfermedad avanzada. La ascitis puede deberse a hipertensin
portal, secundaria a compresin o invasin de las venas porta y/o
esplnica o bien a diseminacin carcinomatosa peritoneal.

FISIOPATOLOGA:
Como todos los cnceres, el cncer pancretico es una
enfermedad gentica que se produce como consecuencia de mutaciones
heredadas o adquiridas de los genes asociados con el cncer. En un
patrn anlogo al observado en el cncer de colon, hay una acumulacin
progresiva de cambios genticos en el epitelio pancretico a medida que
evoluciona desde lesiones no neoplsicas y no invasivas en los
conductos pequeos y los dctulos hasta el carcinoma invasor -Las
lesiones precursoras se denominan neoplasias intraepiteliales
pancreticas (PanIN). La evidencia a favor de su relacin precursora
con la malignidad franca incluye el hecho de que a menudo se
encuentran adyacentes a los carcinomas infiltrantes y comparten una
serie de mutaciones genticas. Adems, las clulas epiteliales en la
PanIN muestran telmeros muy acortados, que potencialmente
predisponen a estas lesiones a acumular anomalas cromosmicas
adicionales en su camino de progresin hacia el carcinoma invasivo. Las
alteraciones moleculares ms frecuentes en la carcinognesis
pancretica afectan a K-RAS, p16, SMAD4 y p53:
El gen K-RAS es el oncogn ms frecuentemente alterado en el
cncer pancretico; est activado por una mutacin puntual en el 80 al
90% de los casos. Estas mutaciones alteran la actividad intrnseca de la
GTPasa de la protena K-RAS de manera que est constitutivamente
alterada. A su vez, K-RAS activa varias seales de transduccin
intracelular culminando en la activacin de los factores de transcripcin
FOS y JUN.
El gen p16 (CDKN2A) es el gen supresor tumoral ms
frecuentemente inactivado en el cncer pancretico, estando suprimido
en el 95% de los casos. La protena p16 tiene una funcin crtica en el
control del ciclo celular; su inactivacin elimina un punto de control
importante.

 El gen supresor tumoral SMAD4 est inactivado en el 55% de los

cnceres pancreticos. Codifica una protena que desempea una
funcin importante en la transduccin de seales en la va del receptor
del factor transformador del crecimiento (TGF) Su funcin normal ms
probablemente sea la de suprimir el crecimiento y favorecer la
apoptosis.
La inactivacin del gen supresor tumoral p53 ocurre en el 50 al
70% de los cnceres pancreticos. El gen p53 acta como un punto de
control del ciclo celular y como un inductor de apoptosis.
Se ha descrito la agregacin familiar en el cncer pancretico,
aunque en la actualidad se estn reconociendo cada vez ms sndromes
heredados que aumentan el riesgo de cncer pancretico. En concreto,
la pancreatitis familiar (relacionada con mutaciones en el gen del
tripsingeno PRSS1) incurre en un aumento.

NOTA: Le van a agregar esto antes de T1: Estadio 0 (carcinoma in

situ)
En el estadio 0, se encuentran clulas anormales en el
revestimiento del pncreas. Estas clulas anormales se pueden volver
cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. El estadio 0
tambin se llama carcinoma in situ.

COMPLICACIONES:
- la diabetes puede ocurrir como consecuencia del cncer
pancretico.

- Malabsorcin: con frecuencia, la malabsorcin causada por

insuficiencia exocrina contribuye a la desnutricin.
-Los carcinomas pancreticos a menudo se extienden a travs del
espacio
retroperitoneal,
atrapando
nervios
adyacentes
y,
ocasionalmente, invadiendo el bazo, las glndulas adrenales, la columna
vertebral, el coln transverso y el estmago. Los ganglios linfticos
peripancreticos, gstricos, mesentricos, omentales y portohepticos
estn frecuentemente afectados y el hgado a menudo est agrandado
por depsitos metastsicos. Las metstasis a distancia ocurren
principalmente en los pulmones y huesos.
-Disfuncin heptica.
-Muerte.

CNCER DE PULMN
CONCEPTO, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Es el tumor o tumores resultantes del crecimiento maligno de
clulas del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar. El CP al
igual que otras enfermedades malignas, es el resultado de la interaccion
de factores exgenos y endgenos que pueden comportarse tanto como
factores carcingenos (provocan la iniciacin mediante la mutagnesis)
o como factores promotores tumorales (que permiten el crecimiento
excesivo de clulas con lesiones genticas). Los factores carcingenos
iniciadores provocan cambios en el DNA nuclear y dan lugar a la clula
inicial; sobre ella actan los factores promotores que dan paso a la
expansin clonal selectiva y aparece la clula premaligna. La accin
continuada de los factores carcingenos sigue provocando cambios
genticos y da paso a la clula maligna (fase de conversin), donde ya
existe el tumor maligno que en algn momento comenzara a
manifestarse clnicamente. Hasta entonces han transcurrido las dos
terceras partes del tiempo de evolucin natural de la enfermedad. Por
ltimo, se desarrolla la etapa final de diseminacin metastsica ( fase de
progresin).
En este caso los factores endgenos (presencia de protoncogenes,
inactivacin de los genes supresores del tumor, alteracin de genes que
transcriben informacin a enzimas que metabolizan procarcingenos,
activan y desintoxican carcingenos) aunque por s mismos pueden
provocar la enfermedad, no resultan una causa epidemiolgicamente
importante. Entre los exgenos, es el estilo de vida y el hbito de fumar,
el factor de riesgo fundamental, pues aumenta en 13 veces la

posibilidad de sufrir CP en el fumador activo y 1,5 veces en aquellos con

exposicin pasiva pero prolongada al humo del tabaco. El riesgo al CP
disminuye al dejar de fumar aunque nunca al nivel del no fumador.
Hbitos exgenos que favorecen la aparicin de CP.
-Fumar.
-Exposicin ocupacional: hierro, arsnico, asbestos, uranio,
carbonos policclicos, exposicin a la combustin de monxido de
carbono, benzopirenos.
-Radiaciones.
-Dieta: dficit vitamina a, b y carotenos.
-presencia de cicatrices fibrosas
-enfermedades respiratorias crnicas.
-Altos niveles de contaminacin del aire.
-Altos niveles de arsnico en el agua potable.
-Radioterapia en los pulmones.
Otros factores de riesgo:
- Antecedentes familiares de cncer pulmonar.
-ms frecuente en hombres, que en mujeres, pero de igual manera
su incidencia es alta.

CARCINOMAS PULMONARES Y FISIOPATOLOGA

La mayora (cerca del 95%) de los tumores pulmonares primarios
surge de epitelio bronquial (carcinoma broncgeno). El 5% restante
forma un grupo que incluye tumores carcinoides bronquiales (tumores
neuroendocrinos), tumores glandulares bronquiales, fibrosarcomas y
linfomas.

Manifestaciones clnicas

ESTADIOS DE CNCER DE PULMN

COMPLICACIONES
El cncer de pulmn puede causar complicaciones, como:

-disnea
-hemoptisis
-Dolor.
-deficiencias neurolgicas
-engrosamiento en la punta de los dedos
-derrame pericrdico
-El derrame pleural puede ser resultado de la propagacin del
cncer fuera de los pulmones o en reaccin al cncer de pulmn en el
interior de los pulmones.
-metstasis El cncer de pulmn a menudo se disemina a otras
partes del cuerpo ms comnmente en el cerebro, los huesos, el
hgado y las glndulas suprarrenales. Esta propagacion pueden causar
dolor, nuseas, dolores de cabeza u otros signos y sntomas
dependiendo de qu rgano se ve afectado
-Muerte

CNCER DE MAMA
CONCEPTO, ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
El CM es una enfermedad heterognea causada por la progresiva
acumulacin de aberraciones genticas. En la actualidad, slo en el 10%
de los casos se identifican como mutaciones en la lnea germinal.
Existen mltiples factores que elevan el riesgo de desarrollarlo,
pero en el 50% de los casos no se identifican. Los reconocidos son:
-Edad: El cncer de mama es raro en mujeres menores de
30aos. La incidencia edad/especfica del CM aumenta agudamente
hasta la menopausia; luego, aunque mantiene su crecimiento, el
porcentaje de incremento disminuye aproximadamente en una sexta
parte.
-Predisposicin gentica. Las mutaciones genticas hereditarias
ms importantes son BRCA1 y BRCA2 (del 26% al 85% de las mujeres
portadoras desarrollan CM a lo largo de su vida). Corresponden al 10%
de los casos. Se analizan en personas con una historia familiar de CM
muy evidente.

-Cncer familiar. Comprende el 20% de los casos de CM. En

familiares de primer grado con CM se observa un aumento global del
riesgo de 1,5 veces. Al aumentar el nmero de familiares afectados y
con CM diagnosticado en la premenopausia, se eleva el riesgo. Los casos
aislados en mujeres posmenopusicas no significan riesgo hereditario.
-Factores hormonales. El desarrollo del CM se relaciona con las
hormonas reproductivas femeninas. Menarquia precoz, nuliparidad, edad
tarda en la primera gestacin y menopausia tarda elevan el riesgo; en
posmenopusicas, la obesidad y el tratamiento hormonal sustitutivo.
-Proliferaciones benignas. La hiperplasia ductal aumenta el riesgo
en 1,5-2 veces; la atipia ductal o la hiperplasia lobular, 4-5 veces.
-Factores ambientales. Aumentan el riesgo de CM: a) la
exposicin a las radiaciones (supervivientes de bombardeos atmicos,
personas que se someten a mltiples exmenes radiolgicos y mujeres
jvenes con linfoma de Hodgkin, tratadas mediante la tcnica mantle);
b) los metaanlisis de estudios epidemiolgicos prospectivos no han
confirmado el riesgo de dietas alejadas de la conocida como
mediterrnea.
-Otros factores de riesgo. La exposicin prolongada a estrgenos
exgenos en la posmenopausia, conocida como tratamiento de
sustitucin hormonal, evita o retrasa el comienzo de la osteoporosis. Sin
embargo, segn estudios recientes, el uso a relativamente corto plazo
de tratamiento hormonal con estrgenos ms gestgenos se asocia a un
aumento del riesgo de cncer de mama.
-Anticonceptivos orales. Tambin
aumentan el riesgo de cncer de mama.

se

ha

sospechado

que

-Las radiaciones ionizantes al trax aumentan el riesgo de cncer

de mama. La magnitud del riesgo depende de la dosis de radiacin, del
tiempo desde la exposicin y de la edad. Slo parecen estar afectadas
las mujeres irradiadas antes de los 30 aos, durante el desarrollo
mamario.
-Muchos otros factores de riesgo peor establecidos, como la
obesidad, el consumo de alcohol y una dieta rica en grasas, se han visto
implicados en el desarrollo del cncer de mama por estudios
poblacionales. La obesidad es un factor de riesgo reconocido en mujeres
posmenopusicas.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En un 50% de los casos, el CM se detecta en mujeres
asintomticas mediante mamografa. Cuando hay signos o sntomas, el

ms frecuente es la deteccin de un bulto en una mama (65%-76% de

los casos). Otros sntomas locales pueden ser dolor mamario, retraccin
cutnea o del pezn, emisin lquida sanguinolenta por el pezn,
ganglios en la axila o erosin o lesin eccematoide (enfermedad de
Paget), con costras, irritacin y retraccin del pezn.
Con frecuencia, el CM metastatiza a distancia. El factor predictivo
de M1 ms importante es la afeccin ganglionar axilar en el diagnstico.
Las metstasis pueden ser ganglionares a distancia, seas (50% de los
casos) o viscerales (las ms frecuentes, pulmonares, hepticas y en el
SNC).

TIPOS DE CNCER DE MAMA

El cncer de mama afecta a la mama izquierda ligeramente ms
que a la derecha. Alrededor del 4% de las mujeres con cncer de mama
tienen tumores primarios bilaterales, o tumores secuenciales en la
misma mama. Las localizaciones de los tumores dentro de la mama son:
Cuadrante superoexterno 50%
Parte central 20%
Cuadrante inferoexterno 10%
Cuadrante superointerno 10%
Cuadrante inferointerno 10%
Los cnceres de mama se clasifican en los que no han penetrado
la membrana basal limitante (no invasores) y los que lo han hecho
(invasores). Las principales formas de carcinoma de mama se clasifican
de la siguiente manera:
A.
No invasores: Hay dos tipos de carcinoma de mama no
invasor: CDIS (carcinoma ductal in situ) y CLIS (carcinoma lobulillar in
situ) Estudios morfolgicos han demostrado que ambos suelen
originarse en el conducto terminal de la unidad lobulillar. El CDIS tiende
a llenar, distorsionar y desplegar los lobulillos afectados, por lo que
parece afectar espacios tipo conducto. Por el contrario, el CLIS suele
expandirse, pero no altera la arquitectura lobulillar subyacente. Ambos
estn limitados por una membrana basal y no invaden la estroma ni los
canales linfovasculares.
1. Carcinoma ductal in situ (CDIS; carcinoma intraductal)
El CDIS se origina en las clulas que revisten los conductos
galactforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezn). Las
calcificaciones presentes, son resultado de desechos necrticos o de

material de secrecin calcificados. En la actualidad, el CDIS slo se

presenta raramente como una masa, palpable o detectable
radiolgicamente. Si se retrasa la deteccin, puede aparecer una masa
palpable o una secrecin por el pezn. Las clulas de los tumores mejor
diferenciados expresan receptores de estrgenos y, con menor
frecuencia, de progesterona. Algunas mujeres presentan metstasis a
distancia sin recidiva local; esos casos suelen tener CDIS extenso de alto
grado nuclear y es probable que tengan pequeas zonas de invasin no
detectadas. Al menos un tercio de las mujeres con pequeas reas de
CDIS de bajo grado nuclear no tratado acabarn desarrollando un
carcinoma invasor. Cuando aparece el carcinoma invasor, suele ser en la
misma mama y en el mismo cuadrante que el CDIS previo.
La enfermedad de Paget del pezn est causada por la extensin
de un CDIS por los conductos galactforos y a la piel contigua del pezn.
Las clulas malignas rompen la barrera epidrmica normal, lo que
permite que el lquido extracelular sea secretado a la superficie. El
aspecto clnico suele ser el de un exudado costroso sobre el pezn y la
piel de la arola.
2. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
El CLIS, es de bajo grado nuclear y, tiene un aspecto uniforme. Las
clulas son monomorfas, con ncleos blandos, redondeados y se
presentan en acmulos laxamente cohesivos en conductos y lobulillos.
Son frecuentes las vacuolas intracelulares de mucina (clulas en anillo
de sello). El CLIS es, casi siempre, un hallazgo incidental y, a diferencia
del CDIS, no forma masas y slo raramente se asocia con calcificaciones.
El CLIS es un marcador de aumento del riesgo de presentar cncer en
cualquiera de las mamas como un precursor directo de algunos
cnceres.
B.

Invasores (infiltrantes): los subtipos son:

1. Carcinoma ductal invasivo (no especificado de otra forma): es

un trmino usado para todos los carcinomas que no pueden ser
subclasificados y son sinnimos de carcinomas ductales. La mayora (del
70 al 80%) de los cnceres caen en este grupo. Este tipo de cncer suele
estar asociado con el CDIS. La mayora de los carcinomas ductales
produce una respuesta desmoplsica que sustituye a la grasa mamaria
normal y forma una masa dura, palpable. El aspecto microscpico es
bastante heterogneo, y vara de tumores con formacin de tbulos bien
desarrollada y bajo grado nuclear a tumores que consisten en lminas
de clulas anaplsicas. Los bordes del tumor suelen ser irregulares pero
en ocasiones son expansivos y circunscritos. Puede observarse invasin
de los espacios linfoglandulares o a lo largo de los nervios. Los cnceres
avanzados pueden causar hoyuelos en la piel, retraccin del pezn o

fijacin a la pared torcica. Alrededor de dos tercios expresan receptores

de estrgenos o de progesterona, y cerca de un tercio sobreexpresan
HER2/NEU.
Carcinoma inflamatorio. Est definido por la presentacin clnica
de una mama aumentada de tamao, tumefacta, eritematosa,
generalmente sin masa palpable. El carcinoma subyacente suele ser mal
diferenciado e invade el parnquima de forma difusa. El bloqueo de
numerosos espacios linfticos drmicos por el carcinoma produce el
aspecto clnico. La inflamacin verdadera es mnima o est ausente. La
mayora de estos tumores tienen metstasis a distancia y el pronstico
es muy malo.
2.
Carcinoma
lobulillar
invasivo:
Consta
de
clulas
morfolgicamente idnticas a las clulas del CLIS. Las clulas invaden la
estroma individualmente y se alinean a menudo en hileras o en cadenas.
En ocasiones rodean cinos o conductos cancerosos o de aspecto
normal, creando el llamado patrn en diana. Aunque la mayora se
presentan como masas palpables o densidades mamogrficas, un
importante subgrupo puede tener un patrn difusamente invasor sin
respuesta desmoplsica, y puede estar clnicamente oculto. Los
carcinomas lobulillares, con mayor frecuencia que los carcinomas
ductales, metastatizan al lquido cefalorraqudeo, superficies serosas,
tubo digestivo, ovario y tero, y mdula sea. Tambin son
multicntricos y bilaterales con mayor frecuencia. Casi todos estos
carcinomas expresan receptores hormonales, pero la sobreexpresin de
HER2/NEU es muy rara o est ausente. Estos tumores comprenden
menos del 20% de todos los carcinomas mamarios.
3. Carcinoma medular: Es un raro subtipo de carcinoma que
comprende menos del 1% de los casos. Clnicamente, pueden ser
confundidos con fibroadenomas. De manera invariable, hay un marcado
infiltrado linfoplasmocitario. No suele haber CDIS o es mnimo. Los
carcinomas medulares, o de tipo medular, se dan con mayor frecuencia
en mujeres con mutaciones de BRCA1, aunque la mayora de las mujeres
con carcinoma medular no son portadoras. Estos carcinomas carecen
uniformemente de receptores hormonales y no sobreexpresan
HER2/NEU.
4. Carcinoma coloide (carcinoma mucinoso): Tambin es un
subtipo raro. Las clulas tumorales producen abundantes cantidades de
mucina extracelular que disecciona la estroma circundante. Como los
carcinomas medulares, a menudo se presentan como masas bien
circunscritas y se les puede confundir con fibroadenomas
5. Carcinoma tubular: Se presentan raramente como masas
palpables pero representan el 10% de los carcinomas invasores menores

de 1 cm que se descubren en el cribado mamogrfico. Suelen estar

presentes como densidades mamogrficas irregulares. Las metstasis a
los ganglios linfticos son raras y el pronstico es excelente. Casi todos
los carcinomas tubulares expresan receptores hormonales, pero la
sobreexpresin de HER2/NEU es muy rara.
Caractersticas comunes a todos los cnceres invasores: la
progresin de la enfermedad produce ciertas caractersticas
morfolgicas locales: como una tendencia a adherirse a los msculos
pectorales o a la fascia profunda de la pared torcica, con la
consiguiente fijacin de la lesin, as como adherencia a la piel que lo
recubre, con retraccin o formacin de hoyuelos de la piel o del pezn.
La afectacin de las vas linfticas puede producir linfedema localizado.
En esos casos, la piel se engruesa alrededor de folculos pilosos
exagerados, una alteracin llamada peau dorange (piel de naranja).

FISIOPATOLOGA
Patogenia. Como pasa con todos los cnceres, la causa del
cncer de mama sigue siendo desconocida. Sin embargo, tres grupos de
influencias parecen ser importantes: 1) cambios genticos; 2) influencias
hormonales, y 3) variables ambientales.
-Cambios genticos. Adems de los que producen los bien
establecidos sndromes familiares mencionados anteriormente, tambin
se han implicado cambios genticos en la gnesis del cncer de mama
espordico. Como con la mayora de los dems cnceres, las mutaciones
que afectan a los protooncogenes y a los genes supresores de tumor en
el epitelio mamario contribuyen al proceso de transformacin
oncognica. Entre las mejor caracterizadas estn la sobreexpresin del
protooncogn HER2/NEU, que est amplificado en hasta el 30% de los
cnceres de mama invasivos. Este gen es un miembro de la familia del
receptor del gen del factor de crecimiento epidrmico, y su
sobreexpresin se asocia con un mal pronstico. De manera anloga,
tambin se ha publicado la amplificacin de los genes RAS y MYC en
algunos cnceres de mama humanos. Tambin pueden estar presentes
mutaciones de los bien conocidos genes supresores de tumor RB y p53.
Un gran nmero de genes, como el receptor estrognico, pueden ser
inactivados por hipermetilacin del promotor. Lo ms probable es que
estn implicadas mltiples alteraciones genticas adquiridas en la
transformacin secuencial de una clula epitelial normal en una clula
cancerosa. Un concepto importante que resulta de los anlisis genticos
de cnceres de mama es que son heterogneos a nivel molecular. La
determinacin del perfil de la expresin gnica puede estratificar el
cncer de mama en cinco subtipos: luminal A (positivo a receptores
estrognicos), luminal B (positivo a receptores estrognicos),
sobreexpresin de HER2/NEU (negativo a receptores estrognicos), tipo

basal (negativo a receptores estrognicos y a HER2/NEU) y tipo mama

normal. Estos subtipos son reproducibles y se asocian con diferentes
desenlaces.
-Influencias hormonales. Claramente, el exceso de estrgenos
endgenos o, ms precisamente, el desequilibrio hormonal, tiene una
funcin importante. Muchos de los factores de riesgo mencionados (vida
reproductiva larga, nuliparidad y edad avanzada al nacer el primer hijo)
implican una mayor exposicin a picos estrognicos durante el ciclo
menstrual (v. Tabla 19-4). Los tumores ovricos funcionantes que
elaboran estrgenos se asocian con cncer de mama en mujeres
posmenopusicas. Los estrgenos estimulan la produccin de factores
de crecimiento por las clulas epiteliales mamarias normales y por
clulas cancerosas. Se ha planteado la hiptesis de que los receptores
de estrgenos y de progesterona presentes normalmente en el epitelio
mamario, y a menudo en las clulas del cncer de mama, pueden
interaccionar con promotores del crecimiento, como el factor de
crecimiento y transformacin , el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas y el factor de crecimiento de los fibroblastos, elaborados por
las clulas del cncer de mama humano, para crear un mecanismo
autocrino de desarrollo tumoral.
-Variables ambientales. Las influencias ambientales son
sugeridas por la incidencia variable de cncer de mama en grupos
homogneos genticamente y por las diferencias geogrficas de
prevalencia, como se ha expuesto anteriormente. Otras importantes
variables ambientales son la radiacin y los estrgenos exgenos, antes
descritos.

Estadios
Estadios
0
I

II

Cncer de mama no invasivo o in situ

(carcinoma ductal, lobulillar y enfermedad
de Paget del pezn)
Ia. El tumor mide menos de 2 cm (T1), sin
ganglios afectados (N0) ni metstasis
(M0)
Ib. T1, con micrometstasis -N1mi(dimetro entre 0,2 mm y 2 mm y/o ms
de 200 clulas) en 1 a 3 ganglios axilares
o en la cadena mamaria interna,
detectados en la biopsia del ganglio
centinela. M0
IIa.
T1
con
ganglios
axilares
homolaterales afectados (N1) o tumor
entre 2 y 5 centmetros (T2) de dimetro
mayor, N0. Ambos, M0

III

IIb. T2, N1 o tumor de ms de 5 cm en su

dimetro mayor (T3), N0. Ambos, M0
IIIa. T1 o T2 con N2 (ganglios axilares fijos
o ganglios de la cadena mamaria interna
homolateral clnicamente afectados
mediante tcnicas de imagen, examen
clnico o macrometstasis diagnosticada
por puncin con aguja fina) o T3 N1 o
T3 N2, todos ellos, M0
IIIb. Cncer de mama de cualquier
tamao (T4), extendido a pared torcica o
a piel (ulceracin y/o ganglios satlite
homolaterales y/o edema, incluyendo la
piel de naranja) o carcinoma inflamatorio,
N0, N1 o N2. Todos, M0
IIIc. Cualquier tamao de tumor con N3
(afeccin de los ganglios homolaterales
subclaviculares o de la cadena mamaria
interna y axilares, o de ganglios
supraclaviculares). M0
IV Hay metstasis a distancia (M1)

IV
La ltima edicin del manual del American Joint Comit on Cancer
Staging introduce los
siguientes cambios: a) se han excluido la atipia ductal y la hiperplasia
lobular; b) se incluyen las micrometstasis (mi), pequeas
acumulaciones de clulas de no ms de 0,2 mm de dimetro y/o
acumulaciones de no ms de 200 clulas malignas; c) el estadio I ha
sido subdividido en IA y IB, caracterizado este por ganglios con
micrometstasis
(N1mi), y d) en el futuro, la clasificacin TNM tendr que tomar en
consideracin el estado de los receptores hormonales y otros datos
genticos y moleculares.
Estadios*

COMPLICACIONES
-Infeccin de la herida
-Necrosis del colgajo
-Edema del brazo

-Recurrencia local: es la aparicin

de una lesin en la mama que ya
se ha tratado por haber tenido
un cncer de mama.
-Metstasis